Manejo quirrgico del Sndrome del compartimento abdominal.Dr. J. Fernando Prez. Cirujano. EPHPO

Sistema Integrado AbdominalLaparostomas de re-evaluacin o Second Look.Infeccin Abdominal Grave.Isquemia mesentrica.Hipertensin Intraabdominal.Sndrome Compartimental AbdominalCiruga de control de daos del trauma.

Seleccin del paciente.Incapacidad para hemostasia.Lesin vascular +/- rgano slido +/- vscera huecaLesin de venas importantes.Evitar procedimientos que consuman tiempo.Necesidad de control no quirrgico de otras lesiones.Incapacidad para aproximar la incisin.Relook directo.Disminucin de la reserva fisiolgica:T < 34CpH> 7.2Lactato > 5 mmol/lTP> 16 segAPTT > 60 segTransfusin de ms de 10 concentrados de hematesTAS 60 min.

Bolsa de Bogot.

Laparostoma.

Terapia asistida por vaco. VAC.

Condiciones para cierre del abdomenEstabilidad del paciente.Cantidad de sangre perdida.Volumen de lquidos administrados.Grado de contaminacin intraperitoneal.Estado nutricional.

+= beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado; +/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= tcnica que facilita el beneficio2 Kaplan et al, 2005; Otros Beneficios, de Acuerdo con el Consenso

TcnicaControla contenido abdominalConsigue cierre cutneoConsigue cierre de fasciaRetirada activa de exudadoCuantificacin de prdida de lquido del 3er espacioPreparacin lecho de la herida (perfusin de bordes)Control de infeccionesManejo en UCI optimizadoBolsa de Bogot+-------Parche Wittmann+++-----Malla prosttica+-(+)-----Mtodo del Vacuum Pack+-+/-+/-+/-+/-+/--V.A.C. Therapy++++++++

RINPULMNFavorece la recuperacin de la actividad de Sistema Urinario y Respiratorio.

Respuesta fisiolgicaAbdomenPlasmaReduccin significativa de los niveles de TNF-

*Respuesta histolgicaIntestino normal: Epitelio y vellosidades intactas. Sin edema visibleDrenaje pasivo: prdida de capa epitelial de las vellosidades, capilares congestivos, edema, clulas linfoides infiltradas isquemia + shock sptico TPN: sin dao en epitelio de vellosidades, edema mnimo e infiltracin linfoide mnimaIntestino normal: tbulos renales normales, sin signos de edemaDrenaje pasivo: prdida de barrera epitelial, degeneracin tubular y edema tisular. TPN: dao de la barrera epitelial mnimo, lesin tubular menos pronunciada, y reduccin del edema

Beneficios clnicos de ABTheraTMProteccin de vsceras y contenido abdominal:Ayuda a aislarlas del exteriorLas separa de la pared abdominalProporciona tensin interna homognea que ayuda a minimizar la retraccin de la fascia y facilita su cierre definitivoElimina el material infeccioso del abdomenReduccin del edema:Elimina mediadores que provocan inflamacin local y sistmica permite la restauracin de la fisiologa normal.Mayor control de la prdida de fluido del tercer espacio Podemos estimar el volumen del fluido eliminado gracias al contenedor grande graduado de 1 litroEsta eliminacin de fluido libera presin sobre las vsceras y ayuda a la aproximacin de bordesPermite un acceso rpido para volver a entrar y no requiere suturas para su colocacin

*Ms efectivo en conseguir el cierre de fascia.Porcentaje ms alto de cierre de pared abdominal.Ms rpido en el cierre de pared abdominal* Evidence Level II (SIGN)Ventajas clnicas y econmicasMejora la calidad de la cicatrizacin de heridas

*Ventajas clnicas y econmicasReduce los tiempos de tratamiento en UCI y hospitalario.Reduce la formacin de fstulasReduccin de Incidencia de SCA, Sndrome de Distrs Respiratorio Adquirido y SepsisAsociado con un ratio de mortalidad ms reducidoEfectivo en la reduccin de complicaciones y manejo de infecciones * Evidence Level II (SIGN)

*Ventajas clnicas y econmicasReduce los costes de hospitalizacin.Coste-Efectivo* Evidence Level II (SIGN)

El uso de TPN en abdomen abierto se asocia con una reduccin de la disfuncin multiorgnica tras una herida infectada.

Por ello, es muy importante su colocacin en las 1as 48h, ya que los resultados son ms prometedores

Estudio preclnico de respuesta inflamatoria usando TPN en abdomen abierto*Conclusiones: TOMA EL CONTROL PRONTO

*Sistema Integrado Abdominal ABTheraTM

Mecanismo de accin de ABTheraTM

Modo de uso de ABTheraTMManejo de la lmina protectora visceral

Modo de uso de ABTheraTMObjetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vscerasColocacin de la lmina protectora visceral

Modo de uso de ABTheraTMAdaptacin del tamao de la lmina visceral

Modo de uso de ABTheraTMAplicacin del apsito de espuma

Modo de uso de ABTheraTMAplicacin de la lmina selladora

Modo de uso de ABTheraTMAplicacin de la almohadilla y conexin con la unidad teraputica

*Caso de ABTheraTM

ReferenciasWorld Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) http://www.wsacs.org/consensus.phpBanwell P, Teot L, 1st International Focus group meeting, Topical Negative Pressure (TNP) Therapy, London 2003Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, Ivatury RR, Demetriades D, Moore FA, Miller P, Nicholas J, Henry S, Guidelines for the Management of the Open Abdomen, Supplement to Wounds: A compendium of clinical research and pratice, October 2005 Kriwanek A, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P, Schwarzmaier A, Redl E, Long-term outcome after open treatment of severe intra-abdominal infection and pancreatic necrosis, Arch Surg. 1998; 133:140-144Ridley S, Morris S. Anaesthesia. 2007 Jun;62(6):547-54. Cost effectiveness of adult intensive care in the UK. VAC Clinical Guidelines. A reference source for clinicians, Revised edition 2007 MEP Ltd on behalf of KCI Europe Holding BVKaplan M, Negative pressure wound therapy versus VAC pack a two year study of patients at high risk for ACS. Abstract presentation. First International World Congress on Abdominal Compartment Syndrome. Australia. December 6-8. 2004,Kaplan M, Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome, Ostomy Wound Management, Vol.50, issue 11a (Suppl), November 2004Wild T, Stortecky A, Stremitzer S, Lechner P, Humpel G, Glaser K, Fortelny R, Karner J, Sautner T, Abdominal Dressing ein neuer Standard in der Behandlung des offenen Abdomens infolge sekundrer Peritonitis?, Zentralbl Chir 2006; 131: S111-S114Swan M, Banwell PE, Topical Negative Pressure: advanced management of the open abdomen, Oxford Wound Healing Society, 2003*

* Muchas gracias por su atencin.

Esta tabla describe los beneficios de distintas tcnicas en el manejo del AA, de acuerdo con el panel de consenso. Dicho panel, revis literatura actualizada sobre varias tcnicas utilizadas para el manejo del abdomen abierto, en base a estudios hitricos, y estudios no-randomizados pero controlados.La preparacin del lecho de la herida, supone aporte sanguneo apropiado a los bordes de la herida, para as asegurar ms posibilidades de cierre por segunda intencin viable lo antes posible.El manejo optimizado en UCI, supone tambin la movilizacin del paciente. En este contexto, la terapia V.A.C. es la nica que permite que el paciente sea posicionado en prono. Adems, se consigue una estabilizacin de la pared abdominal, lo que puede ser importante en caso de necesitar RCP.

Ms efectivo en conseguir el cierre de fascia.Kaplan et al. mostraron en el documento de consenso una recopilacin de datos, comparando distintos mtodos de tcnicas de CTA. La recopilacin consisti en 2080 pacientes. El porcentaje total de todas estas tcnicas en combinacin lleva a un 43% de cierre de fascia. Cmo se puede ver, la terapia V.A.C. es ms efectiva en conseguir el cierre de fascia en comparacin con la media. Un anlisis estadstico (Fishers exact test) fu realizado con la diferencia de cierre de fascia entre la terapia V.A.C. y la tcnica del pack de aspiracin. La diferencia es significativa. No hay anlisis estadstico disponible en papel para las otras tcnicas de CTA.Los se recojen de literatura publicada (controles histricos y estudios controlados no randomizados).Los pacientes (n) que alcanzaron cierre de fascia por cada tcnica CTA (clculos basados en la cantidad de supervivientes): Polipropileno: n=44Poliglactin/Poliglicolic: n=129Bolsa de Bogot: n= 48Vacuum pack: n=143V.A.C. Therapy: n=181

Porcentaje ms alto de cierre de pared abdominal.La terapia V.A.C. consigue un porcentaje ms alto de cierre primario de la pared abdominal que la tcnica del vacuum pack (parche Latex).Este estudio es un estudio retrospectivo a lo largo de 2 aos, con pacientes que tuvieran un alto riesgo de padecer o padecan SCA, y su intestino abierto > 48 hs.En total, se incluyeron 19 pacientes, 11 de los cuales con terapia V.A.C., y el resto en el grupo control.No existen datos de relevancia estadstica ni desviaciones estandar dsiponibles..

Reduce los Dias de UCI, Ventilador y Estancia HospitalariaLa terapia V.A.C. reduce significativamente los dias de UCI, de ventilador, y de hospitalizacin, comparado con la tcnioca del vacuum pack (parche de Latex).Este estudio fu a lo largo de 2 aos, de forma retrospectiva, incluyendo pacientes que tenan un alto riesgo de padecer o padecan SCA, y su intestino expuesto >48 horas.En total, se incluyeron 19 pacientes, de los cuales 11 eran el grupo de la terapia V.A.C., y 8 los del grupo control.

Reduce la Formacin de FstulasKaplan et al. mostraron en el documento de consenso una compilacin de datos, comparando varias tcnicas de CTA. Dicha compilacin incluye un total de 2080 pacientes. El porcentaje total de formacin de fstulas en total lleva a un 14% de incidencia. Como se puede ver, la terapia V.A.C. reduce la formacin de fstulas. Se hizo una anlisis estatstico (Fishers exact test) para la diferencia en cierre de fascia con la terpia V.A.C. y la tcnica del vacuum pack. La diferencia es significativa. No hay datos de significancia estatstica o derivaciones estnda disponibles para la comparacin con otras tcnicas de CTA.

Reduccin de Incidencia de SCA, Sndrome de Distrs Respiratorio Adquirido y SepsisLa terapia V.A.C. est relacionada con la reduccin de la incidencia de SCA, SDRA y sepsis, en comparacin con la tcnica del vacuum pack (parche Latex).

Asociado con Niveles de Mortalidad ms BajosKaplan et al. muestran en su estudio que los ratios de mortalidad se situan en el 40%. Como podemos ver, la terapia V.A.C. reduce el ratio de mortalidad comparado con la media de todas las terapias. No hay data de significancia estatstica ni desviaciones estndar disponibles.Los datos de derivan de literatura publicada (controles histricos y estudios controlados no controlados).Pacientes fallecidos (n) por cada tcnica CTA:Polipropileno: n=46Poliglactina/Poligliclica: n=279Bolsa de Bogot: n= 293Vacuum pack: n=110V.A.C. Therapy: n=99

En un estudio retrospectivo controlado del manejo de pacientes con laparostomia tras peritonitis, se encontr un nivel significativamente ms bajo para la terapia V.A.C. con el Abdominal Dressing System. Este fu un estudio multicntrico con 62 pacientes, en 4 departamentos clnicos de Austria. Los datos se recogieron entre 2001 y 2005.27 pacientes fueron tratados convencionalmente (al aire), 19 con la terapia V.A.C. Estndar, y 19 con el sistema V.A.C. Abdominal Dressing.When we look at the clinical and economical benefits V.A.C. Therapy has in patients with an open abdomen, the benefits can be distributed into 3 different topics.First V.A.C. Therapy improves the quality of wound healing, by for example being more effective in achieving fascial and abdominal wall closure and a faster time for achieving abdominal wall closure. This will be shown in the coming slides.Secondly V.A.C. Therapy is effective in reducing complication and managing infections. And thirdly V.A.C. Therapy is cost-effective