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Manejo de líquidos y electrolitos
Dr Horta U 2005
HGM
Cozumel
Manejo de líquidos y electrolitos
objetivos
• Conocer y recordar la importancia del manejo exacto de los líquidos y electrolitos del paciente que lo requiera
Dr Horta U 202
HGM
Peso atómico: es la relación del peso entre el
átomo
Unidad atómica:
es el HidrógenoAbc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• H Peso atómico 1 valencia 1
• Na Peso atómico 23 valencia 1
• Cl Peso atómico 35 valencia 1
• K Peso atómico 39 valencia 1
• Ca Peso atómico 40 valencia 2
• O2 Peso atómico 16 valencia 2
• C Peso atómico 12 valencia 4
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
Iones más usados
• H con peso molecular de 1
• Na con peso molecular de 23
• Cl con peso molecular de 35
• K con peso molecular de 39
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Osmol “ osM ” Es la unidad de presión osmótica.
• Presión osmótica de una solución en la que hay disuelta una molécula gramo de una substancia no disociable.
• Miliosmol “ mosM” unidad mil veces menor.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Equivalente “Eq” Es la unidad de actividad química resultante de dividir el peso atómico por la valencia
• Miliequivalente “mEq” Es la unidad mil veces menor
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• El agua entra en nuestro organismo en dos formas:
1.- Líquidos 2 .- Formando parte de los alimentos
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Agua endógena en el organismo
a) Productos de oxidación final
100 g. de H.C. 55 ml. de H20
100 g. de G. 107 ml. de H20
100 g. de P. 4 ml. de H20
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
b) Al renovarse los tejidos
cuando hay destrucción
normalmente, la cantidad de agua
es pequeña. 300 ml en 24 hs.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
Manejo de líquidos y electrolitos
vía ml/ día
IngresosBebida 1200
En los alimentos 1000
Producida metabolicamente 350
Total 2550
EgresosPérdidas insensibles ( piel y pulmón )
900
Sudor 50
Heces 100
Orina 1500
Total 2550
Vías normales de ganancias y pérdida de agua en el adulto
El cloro y el sodio ingresan al organismo:
a) Sal
b) Componente de los alimentos
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
Ingresos
2 500 ml de agua
198 mEq de cl. 4 g. alimentos
12 g. Na cl.
214 mEq de Na. 8 g. de sal
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
Egresos
1000 ml. De agua se elimina por pulmones y piel.
1 200 a 1 500 ml. se elimina por la orina
200 ml de agua por heces
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
El agua se puede calcular en un 60 % del peso corporal de un individuo de 70 Kg. alrededor de 40 L. de agua
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Tanto los ingresos como los egresos estan en equilibrio dinámico con nuestro organismo y cualquier alteración que se produzca se traduce como enfermedad.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• A nivel intracelular, la cantidad de agua es de
2/3 del total del agua del organismo alrededor de 28 L. En un individuo de 70 Kg.
• Total:
Cl 280 mEq 10 mEq/l.
Na 560 mEq 20 mEq/l.
K 3,250 mEq 116 mEq/l.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Compartimento extracelular• El agua constituye 1/3 de agua total del
organismo, 14 L. En un individuo de 70 kg.• Total: Cl 1,220 mEq. 110 mEq/l.
Na 1,540 mEq. 140 mEq/l. K 55 mEq. 5 mEq/l.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Compartimento intravascular• Total:
Cl 250 mEq. 100 mEq/l.
Na 355 mEq. 142 mEq/l.
K 10 mEq. 4.5 mEq/l.
Manejo de líquidos y electrolitos
Abc de los transtornos
electrolíticos E.Rotellar
• Principios básicos de la distribución de volumen
• El 60 % del peso corporal es agua• El % exacto depende de la edad y cantidad de
agua• Los infantes tienen % elevado de agua• Obesos % bajo de agua
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Distribución de líquidos en el organismo
• El agua corporal total es de 60 % del peso
• 2/3 de agua son intracelular• 1/3 de agua es extracelular
1/4 intravascular
3/4 intersticial
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Una persona de 70 Kg tiene 42 L. de agua corporal total.
28 L. Intracelular 3.5 L. Intravascular ( plasma)
10.5 L. Intersticial (glándulas salivales, líquido pancreático, humor acuoso, LCR.TGI. L.bronquial S. genitourinario )
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrolitos
• La distribución entre el líquido del espacio intracelular y del intersticial dependen:
• Presión oncótica de las proteinas plasmáticas
• Presión hidrostatica en los vasos sanguineos
• Permeabilidad de las paredes vasculares
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
La ley de Starling señala que (Pc-Pli) es igual a la presión hidrostática y , a la oncótica.
El tamaño del poro de la membrana está representado por y el flujo linfático que lleva el líquido
Intersticial y la albúmina al volumen circulante es Q linfa.
(c- li) -
Critical care clinics V 8,#2
April 1992
Moléculas
de agua
Partículas
coloidles
Equilibrio de las fuerzas hidrostática y oncótica en el sector microvascular.
La acumulación de líquido interstical produce incremento del flujo linfático Critical care clinics V 8,#2
April 1992
Microvaso
Area
perimicrovscular
Vaso linfático
• Soluciones intravenosas• Sol. Glucosada al 5% 50 g. de dextrosa• Sol.salina 0.9% ó
fisiológica 9 g. ClNa =3.6 g Na = 154 mEq
• Sol.salina 0.45 % ó 1/2 4.5 ClNa = 1.8 g.
Na = 77 mEq
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Ringer lactado 130 mEq Na, 4 mEq K 111 mEq de cl. Y 27 mEq de lactato.• Dextrosa 2.5%, 5%, 10%• Cloruro de Na 0.45%, 0.9%, 3%, 5%• Plasmalite A• Solución ringer• Acetato de ringer• Lactato de ringer
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Soluciones coloides
• Fracción de proteína plasmática
• Albúmina 5%, 25%
• Almidones
Hetaalmidón 6%
Pentalmidón 10%
• Dextran 40 ,70
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Gelatinas (haemaccel)
• Productos sanguíneos:
Concentrado de células rojas (PG)
Plasma fresco congelado
Crioprecipitados
Substitutos sanguíneos
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Un líquido isotónico es un líquido que no causa cambios en el volumen celular.
• Las soluciones isotónicas administradas I.V.permanecen en el espacio intravascular por periodos prolongados ( horas a días )
• Se requieren 4 veces más el déficit vascular. ( ejm. sol.salina normal, lactato de ringer.)
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• La dextrosa 5% se comporta al principio como isotónica, al metabolizarse deja agua que no es isotónica, distribuyéndose a través de los líquidos corporales.
• 2/3 partes entran a la célula originando edema celular
• 1/3 parte queda extracelular• La concentración sérica de Na disminuye cuando
se agrega agua.
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivos. 1991:3 ps.315- 28
Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Agua corporal total(60% del peso corporal) 42 L.
Agua
intracelular
(2/3del agua Corporal total) 28 L.
Agua extracelular(1/3 del agua corporal
total) 14 L.
Agua extravascular(3/4 del agua extracelular
10.5 L.
Agua intravascular(1/4 del agua extracelular
3.5 L.Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrolitos
Manejo de líquidos y electrolitos
1000 ml de Solución glucosada al 5%
Agua corporal total 1000 ml.
AguaIntracelular
666 ml.
Agua Extracelular
333 ml.
AguaExtravascular
250 ml.
Agua intravascular
83 mlCritical care med. 1992 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrolitos
AguaIntracelular
0 ml.
Agua Extracelular
1000 ml.
AguaExtravascular
750 ml
Agua intravascular
250 ml.
1000 ml. De solución salina equilibrada o 0.9 %Agua corporal total
1000 ml.
Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrólitos
1000 ml. De solución de ClNa al 3%Agua corporal total
1000 ml.
AguaIntracelular- 1500 ml
Agua Extracelular
2 500 ml
AguaExtravascular
1 875 ml.
Agua intravascular
625 ml.
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• Soluciones hipotónicas tienen uso específico en anormalidades que se presentan:
• Hipoglucemia• Hipernatremia primaria (diabetes insípida)
relacionada a pérdida urinaria de agua libre• Otros estados de agua libre intracelular y
extracelular estan disminuidas como deshidrataciones crónicas
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical care med. 1992Vol.8 :2 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrolitos
Como calcular el déficit o exceso de agua
Na ideal – Na real
Na idealx 0.6 x Kg = L. de agua.
Critical care med. 1992Vol.8 :2 ps.235 - 53
• Ejercicios• Na de 140 mEq/l cambia a 130 mEq/l en un
paciente de 70 Kg 10/140 x 0.6 x 70 Kg. = 3 L.
• Peso de 69 a 65 Kg. incremento de Na 140 mEq/l a 145 mEq/l tendra una pérdida de 1.5 L. de agua.
( 5/140 x 0.6 x 69 ) y además 2.5 L.de volumen salino
Manejo de líquidos y electrolitos
Clin. Med. N.A.vol.2 1981Ps.269 –88Crit.care.med. 1988
• Indicación de las soluciones hipertónicas
• Resucitación
• Quemaduras
• Disminución del edema de la herida
• Disminución de edema periférico
• Choque hemorrágico
• Trauma
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical care med. 1992Vol.8 :2 ps.235 - 53
• Indicación de las soluciones hipertónicas
• Cirugia
• Lesión craneal
• Incremento en la función cardiáca
• Disminuye las resistencias periféricas
• Disminuye la presión intracraneal
• Hiponatremia (-100 mEq).
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical care med. 1992Vol.8 :2 ps.235 - 53
Complicaciones de las soluciones hipertónicas• Leve efecto inotrópico• Vasodilatación sistémica• Vasodilatación pulmonar• Aumenta la osmolaridad sérica• Aumenta los niveles de Na+ y cl-
• Acidosis metabólica• Hiperkalemia
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical care med. 1992Vol.8 :2 ps.235 - 53
• El desiquilibrio hidroelectrolítico es por 4 problemas:
1. Deplesión de volumen (salino)
2. Exceso de volumen
3. Deplesión de agua
4. Exceso de agua
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
• 1. Deplesión de volumen salino• Ocurre cuando el líquido del volumen extracelular
esta reducido• Tubo digestivo ( SNG. diarrea)• Fase poliúrica ( IRA. diuréticos,diabéticos)• Sudoración excesiva• Quemaduras (S. Lyell )• Hemorragias
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Diagnóstico:
• Pérdida de peso
• Pérdida de volumen
• Taquicardia
• Vasoconstricción
• No ingurgitación yugular
• TA y PVC bajas(10 mmHg)
Manejo de líquidos y electrolitos
Crtiical care med. 1988 ps.284 - 93Critical care med. 1992 ps.235 - 53
Manejo de líquidos y electrolitos
Alteraciones hidroelectrolíticas
Todos los procesos metabólicos complejosde la vida tienen lugar en el agua,el solventeUniversal.
Dr Horta
Cozumel
Manejo de líquidos y electrolitos
La comprensión y el manejo de losproblemas hidroelectrolíticos en el enfermo crítico constituye la piedra angular en el éxito de su tratamiento.
Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitosAgua extracelular (mEq/l aproximados)
PlasmaCationes Aniones154 mEq 154 mEq
Na+ 140
K+4
Mg++ 3
Calcio++5
Cl-103
HCO3 – 27
HPO4- - 2
SO4- -1Ac.Org.-
5
Proteinas –16
Agua intersticialCationes Aniones154 mEq 154 mEq
Na+145
K+4
Mg ++2
Calcio++ 3
Cl-115
HCO3-30
HP4--2SO4-- 1
Ac.org.--5Proteinas 1Dr. Horta UCI 202
HGM OD
Manejo de líquidos y electrolitosAgua Intracelular (mEq / L aproximados)
Cationes Aniones205 mEq 205 mEq
Cl- 2
Na + 10
HCO3- 8
K + 160
HP04-- 140
Mg++ 35
Proteina-
55
Dr. Horta UCI 202HGM OD
Manejo de líquidos y electrolitosMecanismos reguladores del agua corporal
Hemodinámica hidroelectrolítico
Respuesta Taquicardia
Resist.sist.
Capacit.venosa
Sed
Retención de
Na y H20
Comienzo Minutos Horas
Activadores Catecolaminas
Angiotensina II
HAD.
Catecolaminas
Aldosterona
HAD.
Inactivadores Prostaglandinas
Atriopéptido
Prostaglandinas
Atriopéptido
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitosHiponatremia
Determinar osmolaridad plasmática
Normal(280 –285)
Baja(< 280 )
Alta( > 285)
Medir glucemiaLípidos
proteínas
Medir glucemiaValorar volumenLíquido extrac.y Na en orina
Hiponatremiahipovolémica
Hiponatremiahipervolémica
Hiponatremianormovolémica
TaquicardiaHipotensión Edema Sin hallazgos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitosFármacos que desarrollan hiponatremia
isovolémica
• Hipoglucemiantes ( cloropropamida y tolbutamida)
• Antineoplásicos (ciclofosfamida y vincristina)
• Sedantes (barbitúricos,morfina)
• Psicotropos (tioridazina,amitriptilina)
• Otros: (indometacina,aspirina ,acetaminofen y clofibrato). Cuidados intensivos
R.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitos
• Causa de hiponatremia con osmolaridad normal• Estados: hiperproteinémicos
- Macroglobulinemia
- Mieloma múltiple• Hiperlipémicos:
- Hiperlipoproteinas sec.a DM T II
- Uso de anticonceptivos
- Alcoholismo Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Mieloma múltipleDefinición:Es una neoplasia de células plasmáticasGamopatia monoclonal
osteoblastos
Causa de hiponatremia con osmolaridad normal
• Estados• Hiperproteinémicos: - Macroglobulinemia - Mieloma múltiple• Hiperlipémicos:• Hiperlipoproteinemias Sec. a DMT II - Uso de amticonceptivos• - Alcoholismo
Manejo de líquidos y electrolitos
MO. infiltración de célulasplasmáticas
• La reducción de sodio sérico se calcula:
• Lípidos plasmáticos mg/ dl X 0.02
• Proteínas plasmáticas + 8 gs./dl X 0.25
• Se obtiene el descenso del sodio en mEq/l
Manejo de líquidos y electrolitos
• Tratamiento de la Hiponatremia isotónica
(280 – 265)
• Tratar la enfermedad de fondo
• No diuréticos
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de hiponatremia hipertónica+285
• Reposición del déficit de agua
• Volumen ( 6 –7 L ) Solución isotónica
• Corrección de glucemia
• Control de la ( PVC. PCP ) ICC, IR A/C
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
-280• Hiponatremia hipovolémica soluciones
fisiológicas al o.9%
• Hiponatremia hipervolémica sodio < 120 mEq/l solución salina hipertónica corregir a 2 mEq /l x hora ( 125 – 130 )
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
• Síndrome inapropiado de la hormona antidiurética (SIAHD)
• Restrición de líquidos 800 – 1000 ml/ 24 hs.
• Ingesta de sodio normal
• Solución salina hipertónica ( 3 % )
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitos
Hipernatremia
Pérdida de H2O y Na
Hipovolemia(Na total bajo)
Pérdidas renales
Orina isoo hipertónica
Pérdidasextrarenales
Orina hipertónica
Pérdidas de H2O
Normovolemia(Na total normal)
Orina,hipo.Iso, hiper
Orinahiper
Aporte Na
Hipervolemia( Na total alto)
Orina Iso ,hiper
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
(Con Na > 20 mEq) (Na < 10 mEq) (Na variable) (Na variable) (Na > 20 mEq)
• Tratamiento de la hiponatremia con sodio corporal bajo
• Estabilizar el vólumen circulante con solución salina o expansores del plasma
• Normalizar la hemodinamia
• Hipernatremia con salina 0.45 % o glucosa al 5%.
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de la hipernatremia con contenido normal de sodio
• Déficit de agua con solución glucosada al 5%
• Déficit de agua se calcula:
Na. real – Na. ideal x 0.6 x kg. = Ls.
Na. ideal
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de la hipernatremia con alto contenido de sodio
• Diuréticos
• Diálisis peritonesl o Hemodialisis en (IR)
• Eliminar el exceso de Na con solución glucosada al 5%
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Cozumel
Manejo de líquidos y electrolitos
Liquidos y electrolitosGuía para su uso en clínica Abbott
Manejo de líquidos y electrolitos
Liquidos y electrolitosGuía para su uso en clínica Abbott
NEJM agosto 98
Manejo de líquidos y electrolitos
Lancet p. 352 July. 1998
Sodio 136 - 145 mEq/l
Potasio 3.5 - 5 mEq/l
Calcio 4.3 – 5.3 mEq/l
Magnesio 1.5 – 2.5 mEq/l
Cloruro 100 - 106 mEq/l
Fosfatos 2.6 –3.2 mEq/l
Bicarbonato 24 - 31 mEq/l
Manejo de líquidos y electrolitos
HGM:ODUCI 202
Clin.Med.N.A.V:51984Arritmias,II
EKG normal
Manejo de líquidos y electrolitos
Potasio total del organismoVarones: 48 mEq/kg
Potasio dieta50 – 100 mEq
K extracelular( 2% total)
3.8 – 5mEq/l> Acidosis< Alcalosis
K intracelular( 98 % total)
135- 155 mEq/l
Excreción k
HecesSudor
10 mEq/día
Orina40 – 90 mEq/día
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Causas de hiperpotasemia
• Aumento de aporte Suplemento de k• Desplazamiento del k hacia el
espacio extracelulr Acidosis metabólica o
respiratoria Necrosis hística:
Rabdomiolisis,quemaduras,necrosis tumoral
hemólisis masiva
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta UCI HGM
S. Lyell
Causas de hiperpotasemia
• Parálisis periódica hiperkaliémica
• Fármacos betabloqueadores, succinilcolina,
clorhidrato de arginina, fármacos inductores de hemólisis etc.
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Causas de hiperpotasemia
• Disminución de la excreción renal de K
• IRC, IRA,• Déficit de mineralocorticoides: Enf. de Addison. Hipoaldosteronismo
hiporreninémico• Fármacos: Heparina,AINES,ciclosporina diuréticos
retenedores de K Drogas nefrotóxicas
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitos
HiperkalemiaGluc. 86 mg/ dl
Ur. 490 mg/dl
Cr. 28 mg/dl
Na 145 mEq
K 8.7 mEq
Cl 106 mEq
Neumonitis Urémica
Hiperkalemia
Manifestaciones clínicas
• Neuromuscular:
parálisis ascendente
parálisis flácida
disartria,disfagia, debilidad
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Hiperkalemia
Cuadro clínico
• Respiratorio
Paro respiratorio
• Circulatorio
Hipotensión,arritmia
paro cardiocirculatorio
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Hiperkalemia Cuadro clínico• Gastrointestinal Ileo,náuseas, vómito,dolor abdominal• SNC. Síncope por bradiarritmias o asistolia• S. Endocrino. Parálisis enf. de Addison• S.Urinario. Síndrome Urémico
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Alteraciones EKG por Hiperkalemia• Ondas T acuminadas, angostas y altas
• Trastornos de la conducción AV
• Desaparición de la onda P
• Ensanchamiento del intervalo QRS
• Taquicardia o fibrilación ventricular
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Alteraciones EKG por Hiperkalemia
Manejo de líquidos y electrolitos
Medicina intensiva Carlos Lovesio 1981 ps.375
Grado 1: Intoxicación miocárdica leve o moderada ondas T acuminadas y de voltaje aumentado,estrechamiento del QRS K = 5 a 7 mEq
Grado II . Intoxicación miocárdica severa, ligero ensanchamiento del QRS y desnivel negativo del segmentoST. II a sin modificaciones del espacio PR. II b con modificación del espacio PR alargamiento, marcapaso errante desaparición de la onda P,conducción sinoventricular.El segmento ST aparece infradesnivel y la onda T parece nacer de la onda S. K = 8 a 9 mEq
Grado III Intoxicación miocárdica máximacomplejos ventriculares muy ensanchadosausencia de onda P, arritmias venticularesprefibrilación auricular. K = 11 mEq
Tratamiento de la hiperpotasemia
• Gluconato de calcio al 10%• (10 a 20 ml en 15 a 20 minutos)• Bicarbonato de Na (acidosis)• Solución glucosada la 10% 500 ml más dos frascos de dextrosa al 50% más 20 unidades de insulina rápida todo para 12 hs.• Hemodialisis o diálisis peritoneal
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Manejo de líquidos y electrolitos
Tratamiento de la hiperpotasemia
• Suspender las fuentes de potasio Ingreso oral o intravenoso Drogas con potasio• Remoción de tejido necrótico o traumatizado• Infusión de calcio: antagonista fisiológico del potasio• Infusión de bicarbonato: correción de la acidosis
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Tratamiento de la hiperpotasemia• Infusión de solución salina hipertónica: corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos cardiotóxicos del
potasio• Infusión de glucosa – insulina promueve el ingreso del
potasio a la célula• Remoción del potasio: Hemodialisis Expanción de volumen y diurético en paciente sin oliguria Administración de resinas de intercambio y sorbitol• Marcapaso cardiáco en presencia de arrtimias por
hiperpotasemia
Manejo de líquidos y electrolitos
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Cozumel
Hipopotasemia
• Con niveles disminuidos de potasio sérico se ven los siguientes cambios:
• 1.- Depresión del segmento ST y aplanamiento de la onda T.
• 2.- Prolongación de la repolarización con ondas U verticales, grandes, que se observan mejor en las derivaciones V2-4 este dato es idéntico al producido por la quinidina
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kalocitopeniaClin.Med.N.A:V 5 / 86 ps.1077
K 1.3 mEq
Y
K 2.3 mEq
K 4.4 mEq
Criterios elecrtocardiográficos de kalocitopenia
• Surawicz y cols. Onda U mayor de 1 mm.
Onda U mayor que la onda T ( medida en la misma derivación).
Depresión del segmento ST mayor de 0.5 mm
• Weaver y Burchell Relación T:U menor o igual a 1
Onda U mayor a 0.5 mm. en D11 y mayor de 1mm. en V3
Depresión del segmento ST igual o mayor de 0.5 mm.
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Tratamiento de la hipopotasemia
• 1-2 mEq/dl
• Solución glucosada al 5% 100 ml. Más 40 mEq de Kcl para una hora
• Control EKG y ES cada 4 a 6 Hs
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• 1 a 3 mEq/dl 100 mEq de K / día más pérdidas• 3 a 3.5 mEq/dl 1 mEq de K / kg de peso en 24 Hs.
• El K no debe ser administrado superior a 10 mEq / hora.
• Monitoreo c/12 –24 Hs EKG y ES
Tratamiento de la hipopotasemia
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Metabolismo del calcio
• Adulto normal 1000 –1400 gs. de Ca++
99% Esta en el esqueleto
1% En tejidos blandos
Espacio extracelular
40% unido a proteínas
5 –10% esta unido a (bicarbonto,
citrato, ó fosfato)
50% calcio libre o iónico
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Calcio total de 8.5 a 10 mg/dl
• pH alcalino – Aumenta la unión Ca++ con proteínas
• pH en 0.1 altera el Ca++ unido a proteínas 0.17 mg/dl variando el Ca++ sérico.
• Na bajo ( 120 mEq aumenta el calcio)
• Na alto ( 155 mEq disminuye el calcio)Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
• Neoplasias
• Hiperparatiroidismo primario
• Otras endocrinopatías
• Sobredosis de vitaminas
• Hipercalcemia idiopática de la infancia
• Enfermedades granulomatosas
• Fracaso renal
• Síndrome de leche y alcalinos
• Inmovilización
• Diuréticos tiazídicos
• Ingestión de litio
• Regímenes de hiperalimentación
• Aumento de proteínas séricas
Causas de hipercalcemia
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Tratamiento de la hipercalcemia
• Disminuir la absorción intestinal de fosfato
• Glucocorticoides
• Mitramicina
• Fluidoterapia
• Diuréticos (furosemida)
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Causas de hipercalcemia
• Hipoalbuminemia
• Hipoparatiroidismo
• Pseudohipoparatiroidismo
• Hipoparatiroidismo idiopático
• Hipomagnesemia
• Déficit de vitamin D
• Insuficiencia renal
• Hiperfosfatemia• Pancreatitis aguda• Transfución rápida de
sangre citratada• Síndrome del hueso
hambriento• Fármacos• Intoxicación por
etilenglicol• Rabdomiolisis.
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Tratamiento para la hipocalcemia
• 200 a 300 mg de gluconato de calcio IV
• Gluconato de calcio al 10% 10 ml
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Metabolismo del fosforo
P042- 700 – 800 gm.• 4.0-7.1 (en niños)
• 2.7-4.5 mg/dl (adultos)
• Util en el metabolismo de las grasas,proteínas y HC
• ATP Fosfocreatina
• Contracción muscular
• Funciones neurológicas
• 2-3 DPG Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
2.-Aumento de aporte de fósforo
• Enemas y laxantes• Fosfato IV• Vitamina D
Causas de hiperfosfatemia
1.-Disminución de la excreción renal
• Insuficiencia renal• Hipoparatiroidismo• Hipertiroidismo• Acromegalia • Difosfatos• Calcinosis tumoral
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3.- Salida de de fosfato del interior celular
• Acidosis
• Quimioterapia
• Rabdomiolisis
• Sepsis
• Hipertermia maligna
• Hepatitis fulminante
• Hipotermia severa
• Hemólisis
Causas de hiperfosfatemia
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Tratamiento de la hiperfosfatemia
• Diuresis
• Hemodialisis (IR)
• Gluconato de calcio 1g. IV c/8 hs.
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Causas de hipofosfatemia
1.-Desviaciones trancelulares
• Recuperación de mal nutrición
• Sobrecarga de hidratos de carbono
• Recuperación de hipotermia
• Recuperación de quemaduras
• Alcalosis aguda
• Alcoholismo
• Cetosis diabética
• Sepsis
• Pancreatitis aguda
• Fallo hepático gudo
• Envenenamiento por salicilatos
• Síndrome del hueso hambriento
• Esteroides anabolizantes
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11.-Pérdidas gastrointestinales
• Mala absorción• Vómitos • Diarrea• Aspiración prolongada por
SNG• Resinas quelantes de
fosfatos• Déficit de vitamina D
111.-Fármacos• Esteroides anabolizantes• Antiácidos• Calcitonina • Corticoides• Diuréticos• Epinefrina• Glucagón• Insulina • Bicarbonato sódico• Diuresis salina• Salicilatos • Paracetamol
Causas de hipofosfatemia
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IV Pérdidas renales• Tubulopatías• Hiperparatiroidismo• Hipomagnesemia• Hipocalcemia• Acidosis
• Embarazo
• Deficiencia o resistencia a vitamin D
• Síndrome de Reye
• Recuperación de fracaso renal agudo
• Postrasplante renal
• Diuréticos
V Miscelánea
• Hemodiálisis
• Fluidoterapia pobre en fosfatos
Causas de hipofosfatemia
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Tratamiento de la hipofosftemia
• 0.10- 0.17 mEq/kg de fosfato
• 3.12 – 5.31 mg /kg cada 12 hs.IV
• 1-3 g. / día
• 1.0 mg / dl en 36 hs
• 0.24 mEq/kg (7.5 mg 7kg) c/6 hs.
• NPT 450mg por cada 100 calorias
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Magnesio
Mg
Manejo de líquidos y electrolitos
• El magnesio ( Mg ) es el segundo catión intracelular de importancia y el cuarto en abundancia en todo el cuerpo .
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
• Un adulto de 70 kg requiere 200 mg de Mg.
• ( 3.0 mg /kg al día) a 300 mg ( 4.3 mg/kg al día y 150 mg más si es mujer y está embarazada o amamanta)
• 350 mg en el hombre y 300 mg en mujeres
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
• El Mg es un cofactor metabólico en más de 300 reacciones enzimáticas, como utilización de energía,como proteína y síntesis de ácidos nucléicos
• Se requiere en la reacción de transferencia en el fosfato celular.
• ( Bomba de N – K ATP [ N-K ATP-asa] bomba de Ca-ATP-asa bomba de protón)
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
• La absorción de Mg. es a nivel de intestino delgado en yeyuno e íleon (24 a 76 % )
• El Riñón regula el balance de Mg.
absorbiendo en 60 a75 % en segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical Care cl.
1991 vol 7
Cl. Med. Urgencias
Vol 4 1989
• Homeostasis del Mg en el cuerpo humano
• 250 – 400 mg/Kg Tejido humano
• 60 % En el hueso (mineral)
• 40 % Intracelular (hepático
y muscular )
• .3 % Suero
Manejo de líquidos y electrolitos
Cl. Med. Urgencias
Vol 4 1989
Magnesio• 0.8 y 1.20 mmol /l (2.43 mg) (2.00mEq)
• 30 % ligado a proteínas
• 15 % Unido Aniones plasmáticos
• 55 % (0.4 – 0.6 mmol/l ) en forma
ionizada de Mg.
• El Mg. Extracelular = Mg ionizado del suero a una
concentración de 0.50 mmol/l.
Manejo de líquidos y electrolitos
Critical Care cl.
1991 vol 7
Causas de hipomagnesemia
• 1.- Pérdidas gastrointestinales
Absorción disminuida
Mala absorción
Diarrea crónica
Abuso de laxantes
Reacciones intestinales extensas
Fistulas
Hipomagnesemia primaria
Succión prolongada por SNG
Déficit de vitamina C
Manejo de líquidos y electrolitos
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• Aporte disminuido
Ayuno
Malnutrición
Nutrición parenteral total
Fluidoterapia IV prolongada
Postoperatorio
11.- Pérdidas Inducidas por fármacos
Diuréticos
Aminoglucósidos
Anfotericina B
Cis- platino
Carbencilina
Manejo de líquidos y electrolitos
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Datos frecuentes
Contracción muscular
y temblor.
Debilidad muscular
Signo de Chvostek +
Delirio leve o moderado
Parestesias
Arritmias ventriculares
Apatia depresión
Datos infrecuentes
Vértigo,nistagmus,
ataxia.
Movimientos
atetósicos y
coreiformes
Tetania
Convulsiones
Coma
Manejo de líquidos y electrolitosClínica de la defiencia de Mg
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Tx hipomagnesemia1. Sulfato de magnesio 1-2 mEq / L en solución glucosada 10 gr. el primer día 6 gr. En 2 a 5 días posteriores2.- Arritmias 2 gs en un minuto3.- Perfusión 10 gs. En 500 ml en 5 Hs.
4.- NPT 10 a 15 mEq/día
Manejo de líquidos y electrolitos
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• Manifestaciones Cls.• Nivel normal Cambios EKG• Aumento del PR,QRS ST.• Bradicardia• Hipotensión• Somnolencia• Insuficiencia respiratoria• Bloqueo cardiáco• Parálisis respiratoria• Paro cardiáco
• [ Mg] en sangre mg/ml• 1.7 - 2.4
• 4 – 6
• 4 – 7• 5 – 7• 6 – 8• 10 – 12• 15• 18• 15 -24
Manejo de líquidos y electrolitosHipermagnesemia
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• Suspender el magnesio
• Toxicidad cardiáca 5 a 10 mEq de Ca
• Solución salina
• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis
• Diuréticos
Manejo de líquidos y electrolitosTratamiento de la Hipermagnesemia
Cuidados intensivosR.J. Hinestal ps.689-711Dr Horta
Cancún