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CONDUCTA ANTE LABOR NORMAL Y PARTO
Dr. José Rafael Olmedo FloresMédico Residente
Ginecología y Obstetricia
Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
INTRODUCCIÓNUno de los diagnósticos precisos más importantes en obstetricia es el de trabajo de parto; si se diagnostica de modo equívoco pueden realizarse intervenciones inapropiadas o a la inversa, si no se diagnostica, pueden lesionarse feto o lactante por complicaciones inesperadas.
IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos regularesSon gradualmente cortasGradualmente aumentan de intensidadHay dilatación cervicalMalestar en espalda y abdomen y no cede frente a sedación.
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IDENTIFICANDO LA LABOR DE PARTO
Contracciones ocurren a intervalos irregularesLos intervalos se conservan prolongadosLa intensidad se mantiene sin cambiosEl cuello no se dilataEl malestar ocurre sobre todo en la parte baja del abdomen y suele aliviarse con la sedación.
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HISTORIA CLÍNICA
Como todo en medicina una buena historia clínica con un examen físico completo nos da más del 75% del diagnóstico.
Inicio, duración, frecuencia de las contracciones.
Salida de líquido. Sangrado Transvaginal. Movimientos fetales Alergias maternas Ingesta de medicamentos Ultima ingesta de alimentos. Revisión de laboratorios
prenatales e historia incluyendo edad, paridez y peso de los niños anteriores.
EXAMEN VAGINAL
EXAMEN VAGINAL
Cuando la longitud del cérvix es reducido para la mitad, esta 50% borrado.
BORRAMIENTO CERVICAL
EXAMEN VAGINAL
Cuando el cervix comienza a adelgazarse y se hace adyacente al segmento uterino inferior, esta completamente o 100% borrado
BORRAMIENTO CERVICAL
EXAMEN VAGINALDILATACIÓN CERVICAL
EXAMEN VAGINALDILATACIÓN CERVICAL
EXAMEN VAGINALPOSICIÓN DEL CERVIX
EXAMEN VAGINALESTACIÓN
SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP
EXAMEN VAGINALDurante la exploración ginecológica se debe realizar la pelvimetría clínica determinando:
MANEJO DURANTE EL PRIMER PERÍODO
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Temperatura: C/4h si no hay RPM, si hay datos de ruptura hay que medirla C/hora ya que puede ser el primer signo de infección. Si el tiempo de RM es >18h se recomiendo uso profilactico de antibiotico contra estreptococo del grupo B.
Pulso materno, presión arterial -> el objetivo es vigilar por cifras tensionales elevadas y buscar datos que nos lleven a pensar en deshidratación. Se deben medir cada 2h
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Enemas y trocotomía genital: No existe evidencia que sugiera que el uso de estas practicas tenga algun beneficio sobre los resultados maternos-neonatales. No disminuyen el riesgo de infección.
Alimentación durante el parto: El parto requiere una buena cantidad de energía que puede ser suministrada por la vía oral, la alimentación debe estar sujeta a los eventos fisiologicos que ocurran en ese momento y se debe respetar la desición de la madre sobre ingerirlos o no.
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Posición materna y movilización durante el parto: La posición supina
durante el primer periodo afecta el flujo del espacio intervelloso, puede haber compresión aorto-cava y disminuir el aporte de sangre al feto.
MONITORIZACIÓN DEL PROGRESO DEL PARTO
Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal – “Piedra angular de la sobrevivencia fetal” Auscultación Intermitente: 30 min/15 min Monitorización electronica continua durante la labor de
parto – Solo esta indicado en pacientes de alto riesgo, su desventaje es que pueden haber intervenciones innecesarias debido a que presenta una especificidad de 99% Sensibilidad de 11%, Valor predictivo negativo 92%.
Partograma Debe ser realizado a todas las pacientes ya que nos
permite evaluar de forma rapida la evolución del trabajo de parto, ayuda a tomar decisiones ante anomalias de la labor. Es una herrmienta efectiva, factible y de bajo costo.
INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL
LABOR ANORMAL: Puede ser debido a alteraciones en las 3 P’s (Poder, Pasajero, pasaje) por: Inadecuadas contracciones uterinas o en el pujo,
esfuerzo materno (Poder)Proporciones anormales o producto
macrosomico (Pasajero)Pelvis no favorable (Pasaje)
INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL
USO DE OXITOCINA Es el unico medicamente aprobado por la FDA para
la conducción de la labor de parto. Dosis iniciales recomendadas es de 0.5 a 4 mIU/min
con un incremento de 1 a 2 mIU/min cada 20 a 30 min y debe haber una dilatación de por lo menos 1cm/h en la fase activa para que se demuestre que la dosis de oxitocina es la adecuada.
INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL
Analgesia/Anestesia No hay ninguna evidencia que recomiende el uso de
sustancias analgesicas durante el parto, sean o no derivadas de los opiaceos, para disminuir el dolor del mismo.
El uso de analgesia epidural ha demostrado disminución del dolor durante el parto sin cambios en los resultados maternofetales y con aparición de algunos efectos adversos como hipotensión materna, se asocia tambien a prolongación del 1º y 2º periodo, aumento del uso de oxitocina y costos intrahospitalarios.
INTERVENCIONES EN LABOR ANORMAL
Amniotomía Utilizado como método mecánico para disminuir el tiempo de
parto de 60 min a 120 min y tambien disminuye el uso de oxitocina.
No debe hacerse de forma temprana porque esto se asocia a la aparición de desceleraciones tempranas y variables.
Ventajas – permite la detección temprana de líquido meconial y se puede realizar monitorización fetal interna.
Monitoreo de las contracciones uterinas Colocación de cateter para medir la presión intrauterina, provee
información sobre la frecuencia e intensidad de las contracciones
MANEJO DURANTE EL SEGUNDO PERÍODO
IDENTIFICANDO EL 2do PERIODO
El segundo periodo inicia con la dilatación completa del cervix.
Aparecen los esfuerzos de pujo, de forma intermitente y con cada contracción.
Las membranas, si estan integras, tienden a romperse espontaneamente.
En ocasiones se observa el vértice de la presentación en el introito vaginal.
EL ESFUERZO MATERNO / PUJO
Cuidados Perineales
EPISIOTOMÍA MEDIAL
Es la más utilizada en Estados Unidos Esta más asociada a riesgo de extensión y daño a musculo
y esfínter anal. Sus ventajas incluyen menor perdida sanguínea y fácil
reparación
EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL
Es una incisión del al menos 45º desde la fosa vestibular Es la menos utilizada en Estados Unidos pero la preferida en
el resto del mundo. Está menos asociada a extensión
de la episiotomía y/o desgarros Su desventaja es la posibilidad de
mayor sangrado y difícil reparación
PARTO INSTRUMENTADO
MANEJO DURANTE EL TERCER PERÍODO
TERCER PERÍODOEn promedio dura 10 minutos y es considerado
prolongado si tarda más de 30 minutosLos principales riesgos para la madre en este
período son: La hemorragia y la retención placentaria
Existen factores de riesgo que predisponen a que este riesgo ocurra por ejemplo: Multiparidad Polihidramnios Embarazo Multiple Parto prolongado Parto instrumentado
TERCER PERÍODOUso profiláctico de oxitócicos
El uso de estos farmacos es útil en el tercer período ya que disminuye altamente el grado de hemorragia postparto.
Manejo activo del tercer periodo Se refiere al uso combinado de oxitocicos conjunto a la tracción
del cordon umbilical de forma controlada. Los metaanalisis han demostrado que el manejo activo reduce
los riesgos maternos de hemorragia postparto. Se ha demostrado que hay menor sangrado (>500cc) (Odds
ratio 0.34, I.C 95% 0.28-0.41) .
TERCER PERÍODO Manejo del cordón umbilical
Hay que manejar con precuación el cordon umbilical con el fin de evitar su ruptura y controlar la tracción para no producir una inversión uterina
Se puede utilizar la maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas.
Tiempo para ligadura del cordón umbilical Se debe esperar 1 minuto antes de hacer la compresión y corte
del cordón.
Cuidados de la Placenta Se refiere a la revisión sistemática de la placenta con el fin de
detectar anomalías que nos hagan sospechar de retención de restos en cavidad, esto con el fin de evitar revisiones innecesarias a las pacientes. Se deben buscar infartos, hematomas, inserción anómala del cordón, vasculatura.
CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS APROPIADAS PARA UTILIZAR EN EL PARTO NORMAL
Para una mejor comprensión, las practicas usuales en la atención del parto normalse han de clasificar en 4 categorías dependiendo de su utilidad, la probabilidad de que causen daño, la efectividad, y el uso.
CATEGORÍA -A- Técnicas que han demostrado ser de utilidad y deben ser estimuladas y
recomendadas
Definir bien el personal y el sitio para la atención del parto y hacerlo conocer a la paciente Evaluar el riesgo de la paciente para definir el nivel de atención Monitorización adecuada física y emocional de la paciente durante todo el proceso Ofrecer líquidos orales suficientes durante el trabajo de parto y el expulsivo Respetar la elección del sito de atención del parto escogido por la madre. Suministrar la atención que la paciente solicite. Usar el partograma. Manejo Activo del tercer periodo del parto Evitar la posición supina durante el parto. Contacto precoz piel a piel, madre-niño Examen de rutina de la placenta y las membranas Lactancia precoz en la primera hora postparto.
CATEGORÍA -B-Técnicas que son claramente inutiles, no beneficas y deben
evitarse:
Enema de rutina Resurado genital de rutina Líquidos IV de rutina Posición supina de rutina Examen rectal Revisión de cavidad de rutina Uso de oxitocina intramuscular Amniotomía temprana para acortar la duración del parto Esfuerzos de pujo innecesarios durante el segundo período
CATEGORÍA -C-Técnicas de las cuales no hay suficiente evidencia para ser recomendadas y que deben ser usadas con precaución mientras no haya más investigaciones sobre ellas.
Amnitomía de rutina durante el primer periodo del partoPresión sobre el fondo del útero durante el expulsivoPinzamiento rápido del cordón umbilicalManipulación del feto en el momento del expulsivoEstimulación del pezón para aumentar las contracciones
uterinas durante el primer período del parto.
CATEGORÍA -D- Técnicas inapropiadas y frecuentemente usadas
Restricción de líquidos o alimentos durante el parto. Drogas sistémicas para prevenir el dolor Analgesia epidural de rutina Monitorización electrónica continua de la FCF de rutina Uso de máscara y guantes estériles en el control del parto Repetir los tactos por varios observadores Episiotomía de rutina Cateterización vesical de rutina Hacer pujar a la madre antes que la presentación estñe descendida o la
dilatación sea incompleta Operación cesárea no identificada claramente Revisión de cavidad de rutina después del parto Ser muy estricto en los tiempos de duración de los periodos sin salirse de los
términos permisibles.
BIBLIOGRAFÍA1. WILLIAMS OBSTETRICS, 23ª Edición. Sección
IV. Trabajo de parto y parto normales. Cap. 11. El Parto. Pág. 225-267
2. RODRIGO CIFUENTES, B. MD, Ginecología y Obstetricia basada en las nuevas evidencias 2da edición. 2009. Atención del parto normal. Cap. 5
3. López-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. New England Journal of Medicine 1992; 326: 450-454
