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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA
VENOSA
MARCO ANTONIO OVIEDO ORTIZ
Barquisimeto, Enero 2006
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA
VENOSA
Trabajo presentado para optar al grado de especialista en Cirugía General
Por: MARCO ANTONIO OVIEDO ORTÍZ
Barquisimeto, Enero 2006
MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA VENOSA
Por: MARCO ANTONIO OVIEDO ORTÍZ
Trabajo de grado aprobado
______________________________ ______________________________
Dr. Ramón Santos Monasterios Dr. Luis Ramírez
______________________________
Dr. Manuel Guerrero
Barquisimeto, de Marzo de 2006
DEDICATORIA
A Margarita, la Madre, la flor que no se marchita.
A Baudilio, el Padre, el Guerrero, el Maestro.
A Victoriana, el alma gemela, el ángel guardián, el dulce consuelo.
A Juan, mi cómplice, mi compañero.
A Mayu, Gabriela y Juan Marco. Mi esperanza, mi responsabilidad, mi sueño.
A Josi. Mi amanecer, mi inspiración, mi música y mi caricia.
Y además…
…Al mendigo ulceroso de la calle, que invita a cambiar de acera
…a la madre y a la abuela, con deberes, sin derechos cuyos días
el dolor vuelve una larga espera.
…a aquel que de pié labora y el sufrir la tarde aleja
…a la joven sin romance, que sin lucir un vestido, ni corretear por la playa,
lleva por grillo una venda.
A aquel que ha cambiado sus tristezas, por sonrisas y alegrías
de una mejor vida nueva.
A ti, Ramón Santos, Cirujano, Profesor, Músico, Poeta.
A ti, Ramón, Padre, Tutor, amigo
A ti, Maestro.
A ti.
AGRADECIMIENTO
Señor, no soy digno de todo lo que me has dado.
Por todo ello hoy te doy infinitas gracias.
Gracias te doy por mis enemigos; al querer ser digno de ellos me hiciste fuerte,
Gracias te doy por mis amigos, por no poder ser digno de ellos me hiciste humilde,
Gracias te doy por la vida, por su fragilidad y belleza quiero cuidarla,
Gracias te doy por la muerte, por su fuerza y poder quiero vencerla,
Y además, te doy gracias, encarecidamente, por las personas
Que en este tránsito me han hecho ver,
Que la certeza nace de la duda,
De la ignorancia nace el conocimiento,
Que el perdón te hace libre, y el rencor esclavo
Que la estupidez y el ego van juntitos, de la mano
Que el mejor día es hoy, y que el peor, no ha llegado.
Te doy gracias, por mis hermanos, padres y abuelos, por mis hijos. Por mis amores y
decepciones. Por mis guerras, mi paz, mis sueños y pesadillas.
Además, les agradezco:
A ti, Muñeca. Porque siempre has estado. Siempre.
A Carmine Pascuzzo
A Amadeo Díaz
A Doña Rosa, Ana, y Margid
A Liseth
A José Antonio, Beto, Mary, Beatríz y Manuel
A Tiziana
A Lázaro, Marcial, Franc y Hideki (Alá tenga compasión de estos infieles)
A mis profesores (Que Dios los bendiga)
A las camareras, camilleros y enfermeras
A los bachilleres
Y por supuesto, Gracias a ti Maestro. No tengo como pagarte.
INDICE
Págs. DEDICATORIA iv
AGRADECIMIENTO v INDICE DE CUADROS vii INDICE DE GRAFICOS viii
RESUMEN ix INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del problema 3 Objetivos Generales 4 Específicos 5 Justificación e Importancia 5 Alcance y limitaciones 7
II MARCO TEÓRICO Antecedentes 8 Bases teóricas 10 Bases legales 14
III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación 17 Población y Muestra 17 Diseño de Investigación 18 Técnicas e Instrumentos de Recolección
de Datos 19
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los datos
21
IV RESULTADOS 25 V DISCUSIÓN 47 VI CONCLUSIONES 50 VII RECOMENDACIONES 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
54
ANEXOS A. Curriculum Vitae del Autor 57
INDICE DE CUADROS
Cuadro Título Págs. 1 Registro Clínico 20 2 Registro de Incapacidad 21 3 Otros Antecedentes Clínicos 38 4 Variables Asociadas con el Tiempo de
Curación de la lesión en los Pacientes del Estudio
43
5 Variables Asociadas con el Grado de Variación del registro Clínico
44
6 Variables Asociadas con la Curación de la Lesión en los Pacientes del Estudio
44
7 Variables Asociadas con Tiempo de Curación en los Pacientes del Estudio
45
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico Título Págs. 1 Edad de los pacientes del estudio 25 2 Sexo de los pacientes del estudio 26 3 Tiempo de evolución previa de la lesión
en los pacientes del estudio 27
4 Extremidad afectada en los pacientes del estudio
28
5 Diámetro de la lesión en los pacientes del estudio
29
6 Registro de Incapacidad Inicial de los pacientes del estudio
30
7 Registro Clínico Inicial de los pacientes del estudio
31
8 Resultados del Cultivo Bacteriano de la Lesión en los pacientes del estudio
32
9 Indice de Masa Corporal en los pacientes del estudio
33
10 Antecedente de Hipertensión Arterial en los pacientes del Estudio
34
11 Hábito tabáquico en los pacientes del estudio
35
12 Uso de Anticonceptivos Orales en pacientes del Estudio
36
13 Antecedente de Multiparidad en Pacientes del Estudio
37
14 Curación en los Pacientes del Estudio 39 15 Tiempo de Curación en los Pacientes del
Estudio 40
16 Mejoría del Registro de Incapacidad en los Pacientes del Estudio
41
17 Variación del Registro Clínico en los Pacientes del Estudio
42
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POST-GRADO DE CIRUGÍA GENERAL MANEJO AMBULATORIO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA
VENOSA Autor: Marco Antonio Oviedo Ortiz
Tutor: Ramón Antonio Santos Monasterios
RESUMEN
Se estudiaron 48 pacientes en la Unidad de Cirugía Vascular de la clínica Razzetti de Barquisimeto entre Abril del 2003 y Agosto del 2005, portadores de úlcera venosa diagnosticada por clínica, doppler y pletismografía. Escogieron una de dos opciones terapéuticas; manejo conservador (35) o quirúrgico (13). Fueron estudiadas las variables edad, sexo, índice de masa corporal, miembro afectado, tiempo de evolución, cultivo positivo y diámetro de la úlcera; además de los antecedentes co-mórbidos: HTA, DM, flebovalvulopatía, anquilosis de la articulación tibio-tarsiana, hábito tabáquico, bipedestación, uso de ACO y multiparidad, y su relación con el tiempo y probabilidad de curación en cada grupo. El registro clínico para úlcera venosa (0-18), y el registro de incapacidad (0-3) fueron determinados para evaluar severidad del cuadro, evolución y mejoría. En el grupo médico se practicó necrosectomía, irrigación con NaCl 0.9%, se aplicaron apósitos especiales y vendaje elastocompresivo, cambio de cura (5-6 días), sin complicaciones. En el grupo de tratamiento quirúrgico se practicaron Linton + safenectomía (76,9%) safenectomía (15,38%) y Dodd Cockett + safenectomía (7,69%) complicación: Hematoma (1 paciente). En controles subsecuentes se determinaron registros clínico y de incapacidad, y el costo/tratamiento. Se encontró un promedio de edad de aparición diez años menor al promedio mundial. Ambas modalidades terapéuticas fueron eficaces, curación global del 85,42%, en 59,54 ± 17,98 días. En el grupo quirúrgico la curación fue mayor (92,31%).en menor tiempo (52,83 ± 17,37 días). El costo fue mayor para el tratamiento quirúrgico (192%). Los análisis de regresión mostraron que con evolución corta ambos tratamientos son iguales, pero con más de tres semanas más eficaz es el tratamiento quirúrgico (mejoría 100%, médico 57,14%). Los factores más importantes para evolución tórpida fueron: Diámetro de la úlcera, afectación del MII, tabaquismo, tiempo de evolución prolongado, IMC > 30, HTA. Otros factores no fueron significativos. El seguimiento ulterior debe despejar dudas sobre recidivas.
Palabras Clave: Ulcera venosa, severidad clínica, antecedentes personales,
procedimientos quirúgicos.
INTRODUCCIÓN
El estudio de la patología vascular es complejo y extenso, debido a la gran
cantidad de síndromes descritos tanto para los sistemas arterial y linfático como
venoso. La patología venosa ha sido particularmente estudiada y con los avances
técnicos y el desarrollo de los estudios fisiológicos se ha encontrado que el sistema
venoso es más complejo de lo que se pensaba en un principio; 4 sistemas venosos
fueron inicialmente descritos para el miembro inferior y ahora se sabe que existen 16,
cada uno con características especiales (Santos et al, 1995). Sus interrelaciones son
con otros derivados del mesodermo (osteoarticular, muscular, linfático); es por ello
que el enfoque de esta patología debe ser multidisciplinario, requiriendo el concurso
del cirujano vascular/flebólogo, el traumatólogo ortopedista, el nutricionista, el
internista, el fisiatra y la enfermera profesional, que generalmente lleva la
responsabilidad de las curas sucesivas a las cuales son sometidos la mayoría de los
pacientes (Mayberry et al, 1992).
Las várices han sido el producto del cambio en la locomoción de nuestros
ancestros primates al adoptar la postura erguida. La gravedad, y una serie de factores
genéticos y ambientales son los responsables de la incompetencia valvular que al
final las produce (NICOLAIDES, AN, 2000). Si bien la mortalidad por esta patología
es prácticamente despreciable, comporta una importante morbilidad, impactando
negativamente la calidad de vida debido entre otros factores al dolor, el edema e
incluso la estética resultante de la cicatrización de las lesiones (mayor prevalencia en
pacientes del sexo femenino). En casos avanzados, la fibrosis “en polaina” limita la
dorsiflexión del pié; los signos y síntomas empeoran y puede producirse una
extremidad en “cuello de botella” que por compresión extrínseca ocluye el flujo
arterial.
Es necesario difundir el conocimiento de la patología venosa, poco estudiada en el
pensum de pregrado, puesto que es función del médico general educar a la población
para prevenir estos trastornos (Bozzo, G., 2004). La prevención comienza
fomentando estilos de vida más saludables, invocando principios elementales de
salud: Evitar el sedentarismo y el hábito tabáquico, mantenerse dentro del peso ideal,
seguir una dieta balanceada, limitar el consumo de sal. Es igualmente responsabilidad
del médico diagnosticar y tratar oportunamente estos pacientes y dependiendo del
nivel de competencia referir al especialista; los diferentes tratamientos que hay
actualmente permiten alterar el curso natural de la enfermedad, evitando o
minimizando las secuelas y complicaciones (KURZ, x. et al, 1999).
El presente trabajo, plantea la identificación de los factores de riesgo para la
evolución del paciente afectado de úlcera venosa; se intenta estructurar un protocolo
coherente y lógico en el manejo de esta patología, buscando beneficiar a todos
aquellos que por cumplir sus deberes de madre, padre o trabajador(a) deben
penosamente tolerar estas lesiones que limitan e impiden una independencia y
bienestar adecuados.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
La insuficiencia venosa es una causa importante de morbilidad en Venezuela y el
mundo, encontrándose una alta prevalencia entre los 25 y 45 años de edad. Se calcula
que el 44% de las mujeres y el 32% de los varones padecen esta afección. De ellos,
entre un 10-15% se corresponde con formas moderadas a graves (Santos et al). Las
várices se pueden clasificar en : 1) Várices esenciales, 2) Post-trombóticas, 3) Por
aplasia del sistema profundo, y 4) Por fístula arteriovenosa. El primer grupo tiene una
etiología multifactorial y comporta la mayoría de los casos observados en la práctica
clínica, conllevando secuelas, complicaciones y costos que la convierten en una
enfermedad discapacitante y a la vez onerosa para el paciente (Ramelet y Monti,
1992). En diferentes estudios, se ha estipulado que el costo promedio de tratamiento
por paciente al mes en el estadio más avanzado (úlcera venosa) puede ascender a
3000 dólares (Rubio-Terrés, C., Domínguez-Gil, H., 2005). En los últimos tiempos se
ha preconizado el uso de la terapia elasto-compresiva en el tratamiento de la úlcera
venosa (Pietravallo, 1999) reservando los procedimientos quirúrgicos para pacientes
con lesiones ya cicatrizadas o recidivadas resistentes al tratamiento conservador
(Bozzo, G., 2004). La terapéutica moderna fomenta en lo posible el tratamiento
ambulatorio en sus diferentes modalidades, por su menor costo y la menor
incomodidad para el paciente (Ramelet y Monti, 1992).
Hay controversia acerca de la eficacia en las dos modalidades de tratamiento
aceptadas actualmente para la úlcera venosa: Tratamiento médico y quirúrgico. En la
mayoría de los estudios disponibles se trata extensamente la epidemiología de la
úlcera venosa (Brand, FN, Dannenberg AL, Abbott, RD, Kannel, WB, 1996) pero no
se han enfocado en la influencia de determinados factores epidemiológicos sobre la
evolución de estas lesiones ante las modalidades terapéuticas planteadas.
En el presente estudio se pretende estudiar la evolución de los pacientes afectados
por úlcera venosa activa siguiendo dos opciones terapéuticas posibles: Manejo
médico y quirúrgico (y sus respectivas complicaciones) y evaluar el efecto de las
variables sexo, edad, tiempo de evolución, diámetro de la úlcera, IMC, tabaquismo,
uso de ACO, horas promedio de bipedestación sobre la probabilidad y tiempo de
curación de las lesiones, remisión o no síntomas asociados.
.
Objetivos
Generales
(a) Seleccionar de un grupo de pacientes con úlceras en los miembros
inferiores aquellos cuya patología derive de enfermedad venosa, mediante historia
clínica detallada y laboratorio vascular.
(b) Determinar el efecto del tratamiento médico (farmacoterapia,
elastocompresión, apósito local) en la evolución de la úlcera venosa activa,
mediante dos escalas de severidad de la enfermedad.
(c) Determinar el efecto del tratamiento quirúrgico indicado en cada caso
(Safenectomía, intervenciones de Linton y Cockett, uso de injertos) en la
evolución de la úlcera venosa activa, mediante dos escalas de severidad de la
enfermedad.
d) Determinar la influencia de diferentes variables y antecedentes co-mórbidos
en la evolución, probabilidad y tiempo de curación de la úlcera.
e) Determinar los costos en cada grupo sometido a las modalidades
terapéuticas objeto de estudio.
Específicos
(a) Evaluar mediante interrogatorio, clínica y laboratorio vascular (Eco doppler,
pletismografía) pacientes afectados con úlceras en los miembros inferiores y
determinar si son lesiones de etiología venosa.
(b) Practicar en los pacientes seleccionados afectados de úlcera venosa toma de
cultivos, cura local + desbridamiento quirúrgico + colocación de vendajes
elastocompresivos, de acuerdo al caso.
(c) Practicar en aquellos pacientes que no tengan contraindicación y previo
consentimiento el procedimiento quirúrgico más adecuado para su patología venosa
específica.
(d) Realizar el seguimiento de la lesión mediante la escala de registro clínico e
incapacidad, evaluando los síntomas y parámetros objetivos de la extremidad y de la
lesión.
(e) Establecer mediante los datos obtenidos la frecuencia de afectación por edad,
sexo, extremidad (derecha, izquierda, bilateral) e influencia de antecedentes co-
mórbidos y personales relacionados (tiempo de evolución, diámetro de la lesión,
IMC, tabaquismo, bipedestación, presencia o no de gérmenes asociados) con el
tiempo de curación de la lesión y mejoría de los signos y síntomas.
(f) Establecer la probabilidad de curación ante las variables objeto de estudio en
cada grupo de tratamiento.
(g)Calcular en promedio el costo de cada modalidad de tratamiento por paciente y
por mes.
Justificación e importancia
La obtención de resultados favorables en las modalidades de tratamiento
planteadas puede permitir acortar el tiempo de curación para que el paciente se
reincorpore de manera satisfactoria y rápida a sus actividades habituales y
disminuyan los costos en el manejo de esta patología; en los casos de más tórpida
evolución las infecciones recurrentes, el dolor, el edema, la claudicación venosa y la
fibrosis de la articulación tibio-astragalina producen una limitación funcional
importante y pueden generar altos costos. Todos estos factores merman
progresivamente la capacidad del paciente de una vida normal durante meses e
incluso años, con complicaciones médicas y quirúrgicas importantes como lesiones
nerviosas por elastocompresión crónica, isquemia distal por fibrosis, dermatitis
atópica crónica por hilos de látex (NICOLAIDES, AN., 2000) Si el paciente se
encuentra en edad productiva y la discapacidad que la úlcera venosa genera es
importante, la patología termina afectando negativamente a todo el grupo familiar
(KURZ, X., KAHN, S. 1999); en consecuencia se hace imperioso encontrar un
protocolo de manejo estándar que permita utilizar racionalmente los recursos en
función de lograr resultados más satisfactorios para el médico y el paciente en un
menor tiempo y abaratar los costos de atención para pacientes afectados con úlcera
venosa; todo ello redundará en suma en una mejoría en su calidad de vida.
Por otro lado, la identificación de los factores que retrasan la curación de la úlcera
y pueden influir negativamente en su evolución permite sustentar medidas
terapéuticas preventivas que instauradas en el momento preciso permitan mejores
resultados y eviten las complicaciones que de esta patología se derivan.
ALCANCE Y LIMITACIONES
El estudio persiguió estandarizar un protocolo de manejo de la úlcera venosa
basado en datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, abarcando la gama
completa de posibilidades de enfoque de esta patología en particular. Se considera
esencial precisar en nuestro medio los factores que puedan afectar el tiempo de
curación para eliminar o limitar los deletéreos y promover los que influyen
positivamente en la curación y mejoría de los pacientes. En la mayoría de los estudios
sólo se plantea la identificación epidemiológica de los factores que producen la
enfermedad venosa. El aporte más significativo del presente estudio es la
identificación de los factores que alteran el curso de la enfermedad y si el tratamiento
quirúrgico, en general más costoso y radical, tiene buen resultado como terapia inicial
comparado con el tratamiento médico.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de esta patología y disminuir
los costos y el tiempo de curación para una incorporación pronta del paciente a sus
actividades habituales fue el objetivo original de la investigación. Durante la misma
no se documentaron recidivas; ello no implica necesariamente que no puedan ocurrir
fuera del período de estudio. Tampoco puede extrapolarse a pacientes de todos los
estratos sociales ya que la población seleccionada pudo acceder al medio privado y
tuvo las posibilidades económicas de cumplir con los tratamientos indicados,
sometiéndose en forma estricta al protocolo de curas y tratamiento instaurados,
siguiendo con regularidad los controles; la colaboración fue esencial. En los pacientes
seleccionados las técnicas quirúrgicas se restringieron debido a que se encontró
insuficiencia del sistema perforante en casi todos los casos; en ningún paciente se
evidenciaron trastornos locales severos que pudieran limitar los procedimientos
practicados, en otros casos más crónicos algunas técnicas como la ligadura de
perforantes pueden ser técnicamente difíciles debido al edema, dermatoesclerosis y
otros trastornos concurrentes.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Los primeros intentos por detener los trastornos tróficos observados en la
enfermedad varicosa comienzan con Wayne Babcock, quien en 1907 logró
exitosamente la extracción de la safena con un fleboextractor; este procedimiento se
ha difundido y es la base del tratamiento quirúrgico, interrumpe los fenómenos
hidrostáticos que conllevan a la formación de la úlcera por fenómenos
inmunológicos. Después vinieron los aportes realizados por linton y Cocket quienes
diseñaron técnicas para ligar solamente las venas comunicantes o perforantes y así
respetar la circulación a través de las venas principales (Pietravallo, 1999).
Mayberry y cols. (1992) estructuraron un protocolo fundamentalmente médico en
el tratamiento de la úlcera venosa, teniendo una alta tasa de recidivas al cabo de 1 año
de tratamiento, lo cual pudiera explicarse por los defectos anatómicos demostrables
que son susceptibles de corrección quirúrgica y empeoraran progresivamente
(Rheman, A., et al, 1998). El trabajo de Szendro en 1992 marcó una pauta en el
tratamiento de la insuficiencia venosa al demostrar un incremento en el tono venoso y
en la velocidad del flujo centrípeto al utilizar terapia elastocompresiva en pacientes
con várices; este método de tratamiento se ha convertido en el “Gold estándar” para
el manejo conservador de la úlcera venosa, está indicado como terapia básica para
paliar los síntomas, mejorar la circulación previo a la cirugía y en pacientes muy
ancianos, debilitados o en quienes no es viable el tratamiento quirúrgico por diversas
causas. Esta medida ha demostrado su utilidad incluso en pacientes con
microangiopatía diabética asociada (Belcaro et al; 1992). Con el tiempo se produjo un
sincronismo en el manejo de la úlcera venosa, aunando el manejo médico con el
quirúrgico; la tendencia fue dejar el tratamiento quirúrgico sólo para aquellos casos
que no respondieran al manejo conservador. Ello provocó complicaciones como las
cicatrizaciones viciosas en “cuello de botella”. Los datos disponibles, sobre todo de
autores extranjeros, pone de manifiesto que el tratamiento quirúrgico tanto en fase
activa como cicatrizada, sigue siendo el más eficaz (Simkin, 1991).
En el país, la patología ulcerosa por várices ha sido poco estudiada, y los autores
en la materia se limitan a muy pocos nombres (Santos, et al, 1995). Debido a esto, se
consideró necesario elaborar un estudio completo de la úlcera venosa en la región
Centroccidental, abarcando toda la gama de aspectos (epidemiológico,
microbiológico, clínico, médico, quirúrgico) que son necesarios para lograr pautas
concretas de manejo y tratamiento.
Bases Teóricas
El sistema vascular comprende una compleja de red de canales derivados del
mesodermo y de acuerdo a su composición histológica y fisiología se han dividido en
arterias, venas y linfáticos. Su función es transportar hacia los tejidos nutrientes y
oxígeno, extrayendo moléculas producto del catabolismo y degradación celulares y
CO2. Las venas puede decirse que son vasos elásticos cuya función es retornar la
sangre de los tejidos al corazón, y que debido a su baja presión y a lo delgado de sus
paredes son capaces de almacenar sangre en cantidad variable (vasos de
capacitancia). El flujo sanguíneo es el volumen de sangre que pasa por un punto
determinado en una unidad de tiempo; en una persona adulta en reposo equivale
aproximadamente a 5000 ml/min; se denomina también gasto cardíaco. La ley de
OHM establece: “el flujo a través de un vaso sanguíneo es directamente proporcional
a la diferencia de presión entre los extremos del vaso (fuerza impulsora) e
inversamente proporcional a la resistencia vascular, que comprende aquellos factores
que dificultan el paso de la sangre a través del vaso”:
P1-P2 Q= R
En un individuo de pié, se produce una columna líquida dentro de los vasos
venosos por debajo de la aurícula derecha ejerciendo la misma una presión (presión
hidrostática) que es mayor en el punto más declive de dicha columna; en el caso del
miembro inferior dicho punto sería aproximadamente en el tobillo. Dicha presión
normalmente se disipa porque existen válvulas venosas intercaladas cada 2,54 cms
aproximadamente en estos vasos (Skandalakis, 2004). La presión que se genera sobre
cada válvula es sucesivamente mayor conforme aumenta la distancia con respecto al
corazón. Si una válvula falla, la presión en aquella inmediatamente inferior aumenta
significativamente. Diferentes factores favorecen o dificultan el retorno venoso, con
lo que la presión hidrostática dentro de las venas puede ejercer su efecto en menor o
mayor cuantía. Entre los factores que dificultan el retorno venoso, tenemos:
1. La presión intraabdominal (PIA): En sujetos obesos, ascíticos,
embarazadas o traumatizados el retorno venoso se dificulta al superar la
PIA la presión de colapso de las venas
2. El Vis a Fronte: Comprende la energía generada por la presión arterial que
fluye en dirección contraria al retorno venoso
3. La viscosidad sanguínea
4. Entre los factores que favorecen el retorno venoso están:
5. La presión negativa intratorácia (mecanismo de fuelle aspirante)
6. El sistema de válvulas venosas que se ocluyen cuando la sangre tiende a
refluir por efecto de la gravedad
7. La contracción de las bombas venosas músculo-articulares de la
pantorrilla: Está conformado por los músculos sóleo, gastrocnemio, tendón
de Aquiles, articulación tibio-astragalina y venas del pié; con la marcha
inducen un bombeo retrógrado de sangre hacia el corazón.
8. El Vis a tergo arterial: El resabio de la circulación arterial (onda elástica
propagada) que va en sentido contrario al flujo arterial y en la misma
dirección que el retorno venoso.
9. El vaciamiento de la suela venosa de Lejars en el pié con la marcha
En el miembro inferior, las patologías descritas se originan en los sistemas
venosos: 1) Superficial, de localización supraaponeurósica, donde drenan los
tegumentos superficiales y 2) Profundo, de localización subaponeurósica, el cual
drena el 90% del retorno venoso. Existe una comunicación entre los sistemas
superficial y profundo, las venas perforantes o comunicantes, cualquiera de las cuales
puede ser asiento de insuficiencia y en consecuencia de úlcera. (Pietravallo, 1999). El
defecto principal en las várices consiste en una pérdida de la competencia valvular
(defectos en el colágeno, agenesia congénita, efecto hormonal, incremento sostenido
de la presión intraabdominal) que conlleva a un incremento en la presión hidrostática
en la porción más declive de la pierna. El efecto final es la contracción de los
esfínteres precapilares de la microcirculación (Ramelet y Monti, 1992). El flujo lento
resultante en el territorio con la dilatación correspondiente incrementa la
extravasación de glóbulos rojos, que al liberar la hemoglobina durante su lisis
producen los cambios tróficos cutáneos característicos de la patología venosa
(hiperpigmentación, dermatoesclerosis) cuya denominación clínica es dermatopatía
hemosiderótica, puesto que en la histología se evidencian macrófagos cargados de
hemosiderina (Callam et al, 1987). Cuando la causa de la hiperpresión persiste, los
esfínteres precapilares se hipertrofian, cerrando los lechos capilares para evitar la
presión. Esto disminuye progresivamente el flujo de salida del territorio capilar, y
enlentece el desplazamiento de los neutrófilos adosados a endotelio (fenómeno de
rolling) con la subsecuente liberación de gránulos contentivos de enzimas (elastasa,
colagenasa) y de radicales libres, lo cual en último término produce la ulceración en
la extremidad afectada (Whiston et al, 1993 y 1994). Los mediadores inflamatorios
como bradikininas y otros autacoides son inducidos por el reclutamiento constante de
neutrófilos activados al lecho de la úlcera; esto perpetúa el proceso inflamatorio en
forma local y el depósito de colágena resultante aumenta progresivamente
provocando la fibrosis no sólo de la piel sino también de la articulación tibio-
astragalina y del tendón de Aquiles, con disfunción de la bomba muscular de la
pantorrilla (Scott et al, 1989).
Puesto que la pérdida de la piel expone el tejido estéril al ambiente, se produce una
sobreinfección y en algunos casos colonización bacteriana; el germen causal puede
ser flora comensal de la piel (cocos) gérmenes gram negativos (Klebsiella, E. Coli) o
gérmenes oportunistas como hongos, Serratia o Pseudomonas, dependiendo del
tiempo de evolución de la lesión, la antibioticoterapia que haya recibido previamente
el paciente y la contaminación local que sufra la úlcera (Santos y cols., 1995).
Con el advenimiento de la modernas técnicas bioquímicas y los avances
farmacológicos se pudo elucidar que el trastorno inmumológico es, como ya se dijo,
secundario al fenómeno hidrostático. El efecto de algunos flavonoides cuya función
principal es la regulación inflamatoria en diferentes fases del proceso es el pilar
fundamental de la paliación en términos farmacológicos para estos pacientes, siendo
evidente la mejoría de los síntomas (Friesenecker et al, 1994). Se suman a estos
fármacos los esteroides tópicos y los AINES con efecto directo sobre los neutrófilos,
como el Nimesulide (Goodman y Gillman, 2001)
Sin embargo, el tratamiento definitivo debe incluir la eliminación de las presiones
que tienden a “alimentar” el lecho ulceroso; para ello se han diseñado diferentes
técnicas no quirúrgicas y quirúrgicas. Entre las primeras tenemos el vendaje
elastocompresivo, cuya función es colapsar la columna líquida para disipar las
presiones que genera. Generalmente se usan para el manejo de la úlcera activa las
vendas descartables confeccionadas en material sintético que incluye hilos de látex
natural (Coban®, Vetrap®) reservando para la profilaxis y los pacientes con
insuficiencia pero con piel indemne las medias elastocompresivas que vienen con
diferentes grados y niveles de compresión (sural, crural).
En cuanto a las opciones quirúrgicas que se encuentran disponibles, básicamente el
tratamiento está destinado a interrumpir el sistema venoso superficial principal y sus
colaterales; eliminar las venas perforantes que comunican los sistemas superficial y
profundo y cubrir los defectos de piel sobre el lecho ulceroso para proteger el tejido
de las infecciones (injertos cutáneos en sus diferentes modalidades). Los injertos
normalmente se reservan para pacientes con lesiones mayores de 5 cm2, localizadas
sobre articulaciones, en lesiones con profundidad que sobrepase la dermis o en
aquellos con problemas de epitelización.
Para evitar los epónimos, desde un punto de vista práctico las técnicas para
interrumpir el reflujo venoso pueden desglosarse de la siguiente forma:
a)Tratamiento del cayado de la safena: Se extirpa el vaso desde la región inguinal,
con disección del tejido celular subcutáneo para exponer las tributarias
correspondientes que se seccionan. Se hacen incisiones secundarias hasta exponer la
desembocadura de la safena en la femoral, donde se pinza y se liga por transfixión.
b) Safenectomía: Se practica insertando un guiador elástico (fleboextractor) a
través de dos incisiones en el trayecto del vaso, en sus porciones distal y proximal.
Luego se procede a la tracción que secciona por arrancamiento las colaterales
venosas. El sangrado post-operatorio con hematomas secundarios es frecuente, y
debido a ello se han diseñado otras técnicas que tienden a preservar lo más posible las
venas, limitándose a aquellas afectadas.
c) Ligadura de las colaterales accesorias: Todas ellas son afluentes de las safenas
interna y externa. Se practica a través de pequeñas incisiones en el trayecto de los
vasos mencionados, es laboriosa y puede demorar. Si son demasiado pequeñas para
insertarles fleboextractores se procede a ligarlas a través de la piel con un punto que
abarca en forma global piel, celular subcutáneo y la vena. Con una gasa enrollada se
procede a exprimir la vena que se liga en otros puntos hasta provocar su colapso y
degeneración.
d) Resección de comunicantes y perforantes: Se localizan estos vasos por
palpación y sobre ellas, previamente marcadas con tintura especial se hacen las
incisiones correspondientes para luego disecar y ligar.
e) Cura Hemodinámica conservadora: Persigue eliminar sólo las perforantes
insuficientes localizándolas con Doppler; luego se marcan y se ligan haciendo
incisiones mínimas.
f) Grapado por vía endoscópica: A través de una pequeña incisión se introduce un
endoscopio y se grapan con clips las perforantes insuficientes (Raivio, P., MD,
Perhoniemi, V., MD., PhD, 2002)
Bases legales
Las leyes que sustentan la realización de trabajos científicos se originan, en
principio, en la constitución nacional. El artículo 98 establece la libertad para la
creación y divulgación de las obras de interés científico y cultural; en los artículos
109 y 110 se manifiestan tanto la autonomía universitaria para la investigación
(estudiantes, egresados, personal docente) como el reconocimiento por parte del
estado de la actividad científica como un tema de interés público, teniendo en cuenta,
no obstante, la observancia en el cumplimiento ético y legal de los principios que
deben regir esta actividad. De manera específica la investigación clínica se encuentra
regulada en los aspectos legal y ético, por la ley de ejercicio de la medicina y el
código de deontología médica.
La ley de ejercicio de la medicina en su Capítulo II (artículos 103-112) y el código
de Deontología Médica en su Capítulo Cuarto (artículos 191-206) establecen aquellas
limitaciones para los estudios clínicos en ciertos pacientes y bajo ciertas condiciones.
En el presente estudio se llevaron a cabo dos modalidades terapéuticas plenamente
aceptadas por la comunidad médica para la úlcera venosa, cuyas complicaciones son
conocidas y fueron explicadas al paciente antes del inicio del mismo; el mismo con la
información suministrada optó por aquella más acorde a sus condiciones,
posibilidades y expectativas. En este caso, el consentimiento es similar al que
normalmente se obtiene al practicar intervenciones quirúrgicas y tratamientos
estándar, ya que el objetivo del estudio fue comparar dos modalidades terapéuticas
reconocidas para una patología e identificar la influencia de diferentes factores en la
evolución registrada.
En el artículo 109 de la ley de ejercicio de la medicina se establece que “…el
método que implica simultáneamente investigación científica y procedimiento
terapéutico sólo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el
paciente…” en este punto cabe resaltar que se esperaba de acuerdo a las estadísticas
disponibles que el resultado de cada modalidad de tratamiento sería exitosa en un
porcentaje mayor al 75%, evidentemente beneficioso.
Debe comentarse asimismo que la privacidad e identidad de los pacientes
estudiados se preservó en todo momento, y que en su totalidad fueron adultos
mentalmente sanos, no sometidos a ningún tipo de régimen jerárquico, carcelario u
otro que pudiera afectar su participación libre y voluntaria. Tampoco participaron en
el estudio mujeres embarazadas.
Como se establece en el artículo 202 y debido al carácter epidemiológico en
algunos aspectos del presente trabajo no se hizo esencial el consentimiento individual
(excepto en el aspecto terapéutico comentado anteriormente). En virtud de lo antes
expuesto, se considera que el presente trabajo está apegado a la ley, a las normas de la
bioética, y no fueron violentados los derechos de los pacientes.
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Este estudio tuvo como características fundamentales las de ser Explicativo,
Experimental, Longitudinal y Prospectivo, por lo que se corresponde entonces a un
diseño clínico de tipo experimental (Calva-Mercado, 2000; Lozano-León y Dennis-
Verano, 2001; Ruiz-Morales, 2001), también conocido como ensayo clínico
controlado o experimento clínico; las estrategias de este tipo de estudio están
diseñadas para evaluar la eficacia de un tratamiento en el ser humano. La frecuencia
de un determinado evento clínico (o desenlace) en un grupo de enfermos tratados con
la terapia a prueba se compara con la de otro grupo que recibe un tratamiento control
(Calva-Mercado, 2000; Lozano-León y Dennis-Verano, 2001; Ruiz-Morales, 2001).
Considerando la forma de muestreo utilizada, el diseño de esta investigación,
según algunos autores, podría ser considerado más correctamente como de tipo cuasi-
experimental o pseudo-experimental (Hernández-Ávila y col, 2000; Lozano-León y
Dennis-Verano, 2001).
Población
La población estuvo compuesta por todos los pacientes portadores de úlceras en
miembros inferiores que acudieron tanto a la consulta de Cirugía del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda” como a la Unidad de Cirugía General y
Vascular de la Clínica Razzetti de Barquisimeto.
Muestra
La muestra fue de tipo no probabilística de conveniencia (Ardila-Montealegre y
Rodríguez-Malagón, 2001), seleccionada de los pacientes que acudieron a las
consultas mencionadas entre Abril de 2003 y Agosto del 2005.
Fueron seleccionados aquellos pacientes con diagnóstico de úlcera por
insuficiencia venosa en fase activa, clínicamente y por Laboratorio Vascular, sin
importar otros trastornos concomitantes. Se excluyeron los pacientes con úlceras de
otra etiología.
Diseño de la Investigación
A todo paciente se le elaboró historia clínica detallada, que incluyó antecedentes
de flebovalvulopatía, trombosis venosa, hábito tabáquico, diabetes, hipertensión. En
pacientes del sexo femenino se incluyó paridad y uso de anticonceptivos orales.
Posteriormente se practicó un examen físico detallado donde se incluyó peso y
talla, con cálculo del índice de masa corporal.
Luego, se le practicó a cada paciente Eco doppler (ultrasonido/color focalización
digital gala MEDISON modelo SA 68 00) y pletismografía (Pletismógrafo Strain
Gauge SPG 16 con sensores de volumen SG 24 y fotopletismógrafo ppg con LED de
fotopulso PH 77) para valorar incompetencia valvular; en el caso de la pletismografía
se consideró insuficiente el sistema valvular cuando la repleción del volumen venoso
se produjo en menos de 20 segundos luego del vaciamiento forzado. Una vez
diagnosticado el paciente se tomó muestra para cultivo y antibiograma (Culturette®).
La limpieza de la lesión (necrosectomía con bisturí y tijeras quirúrgicas) se practicó
en presencia de detritus, lavando posteriormente con solución salina 0.9% y se cubrió
con apósitos adecuados (Flexidress®, Adaptic®, Melolin®, Nu-gel®, Actisobrb®).
En todos los pacientes se practicó vendaje elastocompresivo hasta la rodilla: Primero
se colocó un vendaje simple y posteriormente un vendaje elastocompresivo (Coban®,
Vetrap®) según la técnica estándar. De acuerdo a los hallazgos clínicos y los
síntomas referidos por el paciente se le asignó a cada uno un puntaje inicial de
registro clínico y de incapacidad.
Una vez que el paciente hubo escogido la modalidad terapéutica de su preferencia,
en el caso del grupo de manejo médico se asignó cita con cambios de cura cada seis
días aproximadamente; en cada control se determinó puntaje de registro clínico y de
incapacidad, siendo tratados con AINES de acuerdo a los síntomas y con
flebotónicos.
En cuanto al grupo de tratamiento quirúrgico se decidió el procedimiento más
adecuado de acuerdo al laboratorio vascular y la clínica de la lesión; se completó
preoperatorio previamente (Hematología, glicemia-Creatinina, TP y TPT, VIH-
VDRL, examen de heces y orina, Rx de tórax). En todos los pacientes se solicitó
valoración cardiovascular.
Para los procedimientos quirúrgicos se utilizó anestesia conductiva, no se requirió
otra modalidad anestésica; se practicaron intervenciones de Linton modificado +
safenectomía magna (76,9%) safenectomía magna (15,38%) y operación de Dodd
Cockett + safenectomía (7,69%). Los pacientes fueron intervenidos en centros
privados y el Hospital “Luis Gómez López”. Fueron egresados con venda
elastocompresiva, AINES, antibióticos y flebotónicos, teniendo como máximo un día
de hospitalización. Se evaluó el resultado post-operatorio de acuerdo a los puntajes
asignados mediante las tablas de registro clínico e incapacidad en controles sucesivos
semanales.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
A cada paciente se le elaboró una historia clínica estándar, documentando al
interrogatorio datos de identificación, nombre, edad, sexo, horas de bipedestación
promedio al día, tiempo de evolución de la úlcera (en días), la presencia o no de
hábito tabáquico, HTA, TVP y DM; los pacientes fueron pesados, tallados y se
calculó IMC al inicio del tratamiento. Posteriormente se practicó un examen físico
detallado para determinar número (única, múltiple) y tamaño (cms.) de la lesión,
afectación (derecha, izquierda, bilateral) además de la presencia o no de edema,
pigmentación, lipodermatoesclerosis.
La evolución fue seguida mediante el registro clínico de la enfermedad venosa,
una escala de 0 a 18 puntos (mayor puntaje mayor severidad) donde se tomaron en
cuenta elementos subjetivos (síntomas) y objetivos (hallazgos al examen físico). El
mismo se registró en forma seriada para determinar la condición del paciente antes,
durante y después del tratamiento indicado en cada grupo (ver Cuadro 1).
Cuadro 1
Registro Clínico
Adicionalmente se determinó la incapacidad del paciente con la escala que se
presenta a continuación, la cual va de 0 a 3 (mayor puntaje mayor severidad)
asociando el uso de ayuda ortésica como bastón, muletas, andadera (ver Cuadro 2):
Dolor 0= No 1= Moderado, No requiere analgésicos
2 =Severo,necesita analgésicos
Edema 0= No 1 = Benigno/Moderado 2 = Severo
Claudicación venosa 0= No 1 = Benigno/Moderado 2 = Severa
Pigmentación 0= No 1= Localizada 2 = Extensiva
Lipodermatoesclerosis 0= No 1 = Localizada 2 = Extensiva
Ulcera – Medida 0= No 1 = < 2 cms de diámetro 2 = > 2 cms
Ulcera – Duración 0= No 1 = < 3 meses 2 = > 3 meses
Ulcera – Recurrencia 0= No 1 = Una vez 2 = Más de una vez
Ülcera – Cantidad 0= No 1 = Una vez 2 = Más de una vez
Cuadro 2
Registro de Incapacidad
En la historia clínica se documentó cada cita (con fecha) y los puntajes respectivos
de cada escala, las complicaciones que se encontraron y el resultado del cultivo en
cada caso. En base a las fechas y el número de controles se calculó el tiempo de
curación (epitelización completa de la lesión) en días, declarando una lesión como no
curada al transcurrir más de 180 días sin completarse la misma.
En base al monto de cada cura (venda simple, elastocompresiva, apósito en cms.)
sumado al del tratamiento farmacológico por paciente y por mes se calculó el
promedio del costo del tratamiento médico. En el grupo quirúrgico se hizo un cálculo
similar en base a los gastos de intervención por paciente; dividido entre el número de
individuos se obtuvo el costo promedio de esta modalidad terapéutica (ver
resultados).
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos
En primer lugar, se presentaron los datos descriptivamente, en tablas y gráficos,
por medio del uso de proporciones, promedios (con respectiva desviación estándar) o
medianas (con respectivo intervalo intercuartilar), según el tipo de variable. Los
análisis descriptivos se realizaron tanto globalmente como discriminados para cada
grupo de estudio.
0 Asintomático
1 Sintomático, puede trabajar sin ayuda de aparatos
2 Puede Trabajar máximo 8 horas sólo con ayuda de aparatos
3 Incapaz de Trabajar aún con ayuda de aparatos
Luego del análisis descriptivo, se plantearon dos tipos diferentes de modelos de
regresión múltiple, para determinar la asociación de las variables independientes con
el resultado clínico:
1. Modelo de Regresión Lineal Múltiple: En este caso, los parámetros de
resultado clínico a estudiar fueron el Tiempo de Curación de la Úlcera y el Grado de
Variación del Registro Clínico (número de unidades de disminución). Este es un
modelo de tipo aditivo, que permite conocer la influencia de ciertas variables sobre
un efecto que pueda medirse de manera cuantitativa (Guyatt y col, 1995; Healy,
1995a). De este análisis se derivaron coeficientes (β) que indican la variación del
resultado clínico en función de las variables consideradas (Guyatt y col, 1995; Healy,
1995a). Cuando este parámetro resultó significativamente mayor que 0, la variable se
asoció a un número mayor de días para la Curación de la Úlcera y/o para un mayor
Grado de Variación del Registro Clínico; un coeficiente menor que 0 (negativo)
menor número de días para la Curación de la Úlcera y/o un menor Grado de
Variación del Registro Clínico; finalmente, cuando el coeficiente no difirió
significativamente de 0, se consideraró que la variable no ejerció influencia sobre el
número de días para la Curación de la Úlcera y/o sobre el Grado de Variación del
Registro Clínico. La Regresión Lineal Múltiple aportó también el Coeficiente de
Determinación (r2), que resume la importancia global de las variables incluidas sobre
cada resultado (Guyatt y col, 1995; Healy, 1995a).
2. Modelo de Regresión Logística Múltiple: Los datos Clínicos estudiados
fueron Curación de la Úlcera y Mejoría del Registro de Incapacidad (Sí o No, en
ambos casos). Es un modelo multiplicativo o exponencial, que permitió la obtención
de un parámetro conocido como Razón de Probabilidades (RP; “Odds Ratio” en
inglés); este parámetro indica la posibilidad de que ocurra un evento determinado
(Abraira, 2001; García-García, 2000; Healy, 1995b). Básicamente, cuando el valor de
RP es mayor que la unidad para una variable dada, se concluye que es mayor la
probabilidad de Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad; si la
RP es menor que la unidad, se concluye que la variable se asocia a menor
probabilidad de Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad;
cuando la RP no resultó significativamente diferente de la unidad para una variable
dada, se concluyó que la misma no se asoció a cambios en la probabilidad de
Curación de la Úlcera y/o Mejoría del Registro de Incapacidad.
Tanto los resultados concernientes a las RP como a los coeficientes β fueron
expresados con los correspondientes Intervalos de Confianza de 95% (IC 95 %). En
ambos tipos de modelo se incluyeron al principio todas las variables consideradas,
descartándose una por una aquellas que no mostraron el nivel de significación
requerido; esto se conoce como proceso de eliminación hacia atrás (Guyatt y col,
1995; Healy, 1995a; Healy, 1995b).
Codificación de las Variables Dependientes
El Tiempo de Curación de la úlcera se expresó en días. Aunque es una apreciación
cualitativa, el Registro Clínico tiene un valor numérico de 0 a 18, por lo que esta
variable se trató como cuantitativa. El Grado de Variación se calculó restando al
Registro Clínico Inicial el Registro Clínico Final.
Para los modelos logísticos se requieren resultados dicotómicos, por lo que la
Curación de la Úlcera se consideró como presente o Ausente. A pesar de que el
Registro de Incapacidad es una apreciación cualitativa (parecida al Registro Clínico),
su poca variación (0 a 3) determina que se tome como variable dicotómica,
asumiendo o no la mejoría (disminución del Registro de Incapacidad).
Codificación de las Variables Independientes
Para cada caso, las variables cuantitativas se tomaron con sus valores respectivos
(Edad en años, Tiempo Previo de Evolución en días, Diámetro de la Úlcera en
centímetros; Índice de Masa Corporal en kilogramos/metros2), mientras que las
variables categóricas se consideraron como mudas (“dummy variables”), asumiendo
un valor de 1 ante la presencia de una determinada característica (tratamiento médico,
sexo masculino, lateralidad izquierda de la úlcera, positividad del cultivo,
tabaquismo, uso de ACO) y un valor de 0 al estar presente la característica contraria
(tratamiento quirúrgico, sexo femenino, lateralidad derecha de la úlcera, negatividad
del cultivo, no uso de ACO).
Los factores considerados (condiciones clínicas, antecedentes) fueron:
Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Tabaquismo, Anquilosis de la articulación
tibio-tarsiana, Miasis, y Multiparidad.
Como el tiempo de evolución previa fue diferente para cada grupo, al análisis se
agregó como variable independiente un término de interacción entre el tipo de
tratamiento y el tiempo de evolución previa.
Para procesar los datos, se utilizaron los programas GraphPad Prism, versión 3.01;
el programa Microsoft ® Excel 2002; y el programa Statistix, versión 1.0. En los
análisis de asociación se aceptó significancia estadística para valores de p iguales o
menores a 0,05.
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Características de los Grupos de Estudio
Se muestran las características generales de los pacientes de estudio.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Grupo
Edad (años)
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 1. Edad de los pacientes del estudio.
Se muestran los datos correspondientes a la edad de los pacientes. Se constató que el
promedio global de edad fue igual a 50,85 ± 13,80 años; siendo de 44,38 ± 9,79 y
53,26 ± 14,41 para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico, respectivamente.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
10
20
30
Femenino
Masculino
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 2. Sexo de los pacientes del estudio.
Se constató un porcentaje global del sexo femenino de 60,42 % (39,58 % sexo
masculino), acorde con el porcentaje discriminado, que resultó 61,54 % para el grupo
de tratamiento quirúrgico y 60,0 % para el grupo de tratamiento médico (38,46 % y
40,0 % de pacientes de sexo masculino, respectivamente).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos
60
120
180
240
300
360
420
0
Grupo
Evolución Previa (días)
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 3. Tiempo de Evolución Previa de la lesión en los pacientes del estudio.
El promedio global de duración fue de 134,9 ± 103,6 días y de 245,9 ± 122,4 y 93,71
± 55,60 días para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico, respectivamente.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
4
8
12
16
20
24
28
32
Lado Izquierdo
Lado Derecho
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 4. Extremidad afectada en los pacientes del estudio.
Se constató un predominio neto de localización izquierda (64,58 % contra 35,42 % en
el lado derecho), que se repitió tanto en el grupo de tratamiento quirúrgico (69,23 %
contra 30,77 % en el lado derecho) como en el de tratamiento médico (62,86 % contra
37,14 % en el lado derecho).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0
1
2
3
4
5
6
7
Grupo
Diámetro de la Lesión (centím
etros)
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 5. Diámetro de la lesión en los pacientes del estudio.
El diámetro promedio global fue de 2,88 ± 1,39 centímetros y de 4,23 ± 1,36 y
de 2,37 ± 1,02 centímetros para los grupos de tratamiento quirúrgico y
médico. Esto implica un rango aproximado de áreas de lesión de 0,38 a 29,22
cm2.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
4
8
12
16
20
24
28
32
RI 0
RI 1
RI 2
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 6. Registro de Incapacidad Inicial de los pacientes del estudio.
Hubo un predominio evidente de Registros Nivel 1, de forma global (64,58 %
contra 22,92 de Nivel 0 y 12,50 % de Nivel 2) e individualmente en los grupos
(tratamiento quirúrgico: 76,92 % contra 23,08 % de Nivel 2; tratamiento
médico: 60,00 % contra 31,43 de Nivel 0 y 8,57 % de Nivel 2).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Grupo
Registro Clínico (Unidades)
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 7. Registro Clínico Inicial en los pacientes del estudio.
La mediana global de Registro Clínico fue de 9, con un Intervalo
Intercuartilar de 8 a 16. Las medianas para los grupos quirúrgico y médico
fueron iguales a 11 (Intervalo Intercuartilar: 10 a 13) y 9 (Intervalo
Intercuartilar: 7 a 10) respectivamente.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
Cultivo Positivo
Cultivo Negativo
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 8. Resultados del Cultivo Bacteriano de la Lesión en los pacientes del estudio.
Se encontró positividad para la mayoría de los pacientes (87,50 % contra 12,50 % de
cultivos negativos), reflejada también en los grupos discriminados (tratamiento
quirúrgico: 84,62 % de positividad contra 15,38 % de negatividad; tratamiento
médico: 88,57 % de positividad contra 11,43 % de negatividad). Las bacterias con
mayor reporte fueron S. pyogenes (n = 13; 27,08 %) y P. aeruginosa (n = 10; 20,83
%). Hubo igual número de reportes de E. coli y S. aureus (en cada caso: n = 6; 12,50
%).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Grupo
Índice de Masa Corporal (Kg/m2 )
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 9. Índice de Masa Corporal en los pacientes del estudio.
El promedio general de este parámetro fue de 29,95 ± 7,44 Kg/m2; siendo
respectivamente de 30,72 ± 6,13 ± y 29,67 ± 7,94 Kg/m2 para los grupos de
tratamiento quirúrgico y médico.
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
5
10
15
20
25
30
35 Presente
Ausente
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 10. Antecedente de Hipertensión Arterial en los pacientes del estudio.
Hubo un total de 11 pacientes con ese antecedente, lo que determinó una frecuencia
general de 22,92 %. La frecuencia por grupo fue igual a 15,38 % para los pacientes
con tratamiento quirúrgico (n = 2) y de 25,71 % para los de tratamiento médico (n =
9).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
Presente
Ausente
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 11. Hábito Tabáquico en los pacientes del estudio.
En total, 15 pacientes reportaron fumar (31,25 %), de los cuales 3 fueron del grupo de
tratamiento quirúrgico (frecuencia de 23,08 %) y 12 del grupo de tratamiento médico
(frecuencia de 34,29 %).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Presente
Ausente
Grupo
Núm
ero de Pacientes
* Se consideran solamente pacientes del sexo femenino
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 12. Uso de Anticonceptivos Orales en pacientes del Estudio*.
Un total de 16 pacientes reportaron el consumo de Anticonceptivos Orales, con una
frecuencia global de 55,17 %. De ellas, 10 pertenecían al grupo de tratamiento
médico (frecuencia de 47,61 %) y 6 al grupo de tratamiento quirúrgico (frecuencia de
75,00 %).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
4
8
12
16
20
24
Presente
Ausente
Grupo
Núm
ero de Pacientes
* Se consideran solamente pacientes del sexo femenino
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 13. Antecedente de Multiparidad en pacientes del Estudio*.
Un total de 22 pacientes reportaron este antecedente, con una frecuencia global igual
a 75,86 %. De estas 22 pacientes, 15 pertenecían al grupo de tratamiento médico
(frecuencia de 71,43 %) y 7 al grupo de tratamiento quirúrgico (frecuencia de 87,50
%).
Cuadro 3
Otros Antecedentes Clínicos.
Antecedente Tratamiento
Quirúrgico
Tratamiento
Médico Ambos Grupos
n % n % n %
Diabetes mellitus 0 0 2 5,71 2 4,17
Anquilosis 0 0 3 8,57 3 6,25
Miasis 0 0 1 2,86 1 2,08
Val. Cong. 1 7,69 5 14,29 6 12,50
Fuente: Historias Clínicas
Se muestran los datos de ciertos antecedentes que resultaron de baja frecuencia en
esta investigación, pero que fueron considerados también en los modelos de regresión
múltiple.
Resultado Clínico del Tratamiento
Los cuatro gráficos que se presentan a continuación muestran, de manera
descriptiva, el resultado clínico del tratamiento realizado en los pacientes del estudio.
Durante el tratamiento en el grupo de manejo médico no se documentaron
complicaciones; en el grupo quirúrgico hubo como complicación hematoma post-
operatorio en un paciente (7,69%).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
6
12
18
24
30
36
42
No Curación
Curación
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 14. Curación en los pacientes del estudio.
Se obtuvo la curación en 41 de los 48 pacientes estudiados (85,42 %). Al discriminar
la frecuencia por grupo, se observa que fue mayor para el grupo de tratamiento
quirúrgico (12/13; 92,31 %) que para el de tratamiento médico (29/35; 82,86 %).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos0
28
35
42
49
56
63
70
77
84
91
Grupo
Tiem
po de Curación (Días)
* Se excluyen pacientes que no presentaron curación durante el tiempo de estudio
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 15. Tiempo de Curación en los pacientes del estudio *.
El promedio general fue de 59,54 ± 17,98 días, y fue mayor para el grupo de
tratamiento médico (62,31 ± 17,78 días) que para el de tratamiento quirúrgico (52,83
± 17,37 días).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos Grupos0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
Ausencia de Mejoría
Mejoría Presente
Grupo
Núm
ero de Pacientes
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 16. Mejoría del Registro de Incapacidad en los pacientes del estudio.
De los 48 pacientes del estudio, 33 (68,75%) presentaron mejoría en el Registro de
Incapacidad. Al discriminar esta frecuencia por grupo, se observó que fue menor para
los pacientes con tratamiento médico (20/35; 57,14 %) que para aquellos de
tratamiento quirúrgico (13/13; 100 %).
Tto. Quirúrgico Tto. Médico Ambos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Grupo
Variación de Registro Clínico (Unidades)
Fuente: Historias Clínicas
Gráfico 17. Variación del Registro Clínico en los pacientes del estudio *.
Se muestran los datos correspondientes con la Variación del Registro Clínico de los
pacientes, en su totalidad y por grupos. En el total, la mediana de mejoría
(disminución del Registro Clínico) fue de 6 unidades con un Intervalo Intercuartilar
entre 5 y 7. Las medianas para los grupos de tratamiento quirúrgico y médico
resultaron muy semejantes, siendo respectivamente 7 (Intervalo Intercuartilar: De
5,5 a 8,5 unidades) y 6 (Intervalo Intercuartilar: De 5 a 7 unidades).
Variables Asociadas con el Resultado Clínico del Tratamiento
Los cuadros que se incluyen en este apartado muestran los resultados de los
análisis explicativos; se pondera el valor de las variables de investigación (Curación
de la Úlcera, Tiempo de Curación, Grado de Variación del Registro Clínico, y
Mejoría del Registro de Incapacidad) como determinantes de los resultados clínicos
en las dos modalidades terapéuticas
Cuadro 4
Variables asociadas con el Tiempo de Curación de la Lesión en los pacientes del
estudio.
Variable Coeficiente (β) IC 95 % p
Constante -11,07 -19,88 a -2,257 0,2172
Tiempo de Evolución (d) 0,068 0,042 a 0,094 0,0126
Diámetro de la Lesión (cm)
11,32 9,345 a 13,30 < 0,0001
Tratamiento Médico 41,31 35,34 a 47,29 < 0,0001
Tabaquismo 10,37 6,44 a 14,29 0,0121
Se muestran las variables que se relacionaron significativamente con el tiempo
de curación entre los pacientes del estudio. Se determinó que tanto el Tratamiento
Médico como el Tabaquismo son factores que aumentan el tiempo de curación (en
relación con el Tratamiento Quirúrgico y la ausencia de tabaquismo). Además, se
observó que cuanto mayor es el tiempo de evolución o el diámetro inicial de la
lesión, mayor es el tiempo de curación.
En la regresión practicada se obtuvo un valor de r2 ajustado de 0,63; lo que
implica que un 63 % de las diferencias en el tiempo de curación podrían ser
explicadas por las variables incluidas en el modelo, quedando un 37 % que debe
explicarse por otros factores.
Cuadro 5
Variables asociadas con el Grado de Variación del Registro Clínico.
Variable Coeficiente (β) IC 95 % p
Constante 7,922 6,586 a 9,258 < 0,0001
Afectación Izquierda -1,332 -2,494 a -0,170 0,0221
Tratamiento Médico -1,513 -2,764 a -0,263 0,0297
Dos variables se asociaron menor Variación del Registro Clínico (menor
mejoría): Localización izquierda de la lesión y Tratamiento Médico. Ambas
disminuyeron menos el Registro Clínico con respecto al Tratamiento Quirúrgico.
En la regresión practicada se obtuvo un valor de r2 ajustado igual a 0,1465, que
implica que 14,65 % de las diferencias en mejoría del Registro Clínico podrían
explicarse por las variables citadas; más del 80 % debe explicarse por otros
factores.
Cuadro 6
Variables asociadas con la Curación de la Lesión en los pacientes del estudio.
Variable RP* IC 95 % p
Evolución Previa (días) 0,98 0,97 a 0,99 0,0238
Interacción UTM/EP ** 0,97 0,94 a 0,99 0,0041
* Razón de Probabilidades ** Uso de Tratamiento Médico/Evolución Previa
Se muestran las variables que se relacionaron significativamente con el tiempo
de curación entre los pacientes del estudio. La posibilidad de curación fue menor al
haber mayor tiempo de evolución previa. Igualmente, el término de interacción
entre el Uso de Tratamiento Médico y el Tiempo de Evolución Previa se asoció a
disminución en la posibilidad de curación.
El significado real de este término de interacción es: Cuando el tiempo de
evolución es corto, hay poca diferencia entre tratamiento médico y quirúrgico.
Cuando el tiempo de evolución es largo, la diferencia es mayor a favor del
tratamiento quirúrgico. Por ejemplo, cuando la lesión tiene menos de una semana, el
tratamiento médico tiene una probabilidad de curación de 80 - 97 % con respecto al
tratamiento quirúrgico; si la evolución es mayor a tres semanas, la posibilidad de
curación con tratamiento médico no supera el 50 % de la que se obtiene con
tratamiento quirúrgico. Solo una variable se asoció significativamente con la
posibilidad de mejoría del Registro de Incapacidad, y fue el Diámetro de la Lesión
[(Razón de Probabilidades= 2,12; IC 95 % = 1,12 a 4,02)].
Cuadro 7
Variables asociadas con Tiempo de curación en los pacientes del estudio.
Variable Coeficiente Error Estándar
T de student
p VIF
Tratamiento Médico
40,88 5,75 7,10 0 2,5
HTA 8,21 4,20 1,96 0,0586 1
Tabaquismo 9,542 3,801 2,51 0,168 1
Diámetro/cm de úlcera
11,33 1,90 5,95 4,02 0,0213
Se muestran las cuatro variables asociadas significativamente con el tiempo de
curación. El coeficiente indica, en días, el tiempo probable de curación cuando la
variable considerada se encuentra presente. Por cada centímetro de diámetro de la
úlcera se suman 11 días al tiempo de curación. El tratamiento médico per se, aumenta
el tiempo de curación 41 días. La asociación del hábito tabáquico e HTA lo
aumentan 10 y 8 días respectivamente.
Costos
El costo global para el grupo de tratamiento médico fue aproximadamente
16.800.000Bs por mes, con un costo por paciente mensual de 480.000Bs, incluyendo
medicamentos e insumos para curas con apósitos hidrocoloides y venda
elastocompresiva descartable.
El costo del tratamiento quirúrgico fue de 11.980.800Bs por mes, con un costo por
paciente mensual de 921.600Bs, es decir, un 192% mayor al tratamiento médico.
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
Los datos generales obtenidos tienen buena concordancia con la bibliografía
existente; no obstante, el promedio de edad fue diez años inferior al descrito para la
población mundial (50,85 ± 13,80 años). Del resultado global, puede decirse que
probablemente haya factores genéticos y ambientales involucrados. En el San Diego
Study, se determinó que la incidencia de enfermedad venosa severa depende en parte
de la ascendencia (San Diego Study, 1999) con predominio de la enfermedad en
pacientes blancos no hispánicos. En los pacientes estudiados y en la población
venezolana en general hay un alto nivel de mestizaje, pudiéndose caracterizar nuestro
pool genético como multirracial. En otros estudios referidos a la influencia de
factores ambientales, pareciera que más de ocho horas promedio al día de
bipedestación y una temperatura elevada en el ambiente laboral son factores de
riesgo que incrementan la incidencia y gravedad de la enfermedad venosa hasta 2,5
veces (Collerigde, et al. 1998). En nuestro caso, los pacientes precisaron con poco
detalle el número de horas de bipedestación; este parámetro no fue evaluado en
forma totalmente confiable, y en los análisis de regresión no se encontró relación
con la evolución descrita. En vista de nuestro clima tropical, y la escasa regulación
en los ambientes de trabajo en Venezuela, quizá el exponerse a altas temperaturas
por tiempo prolongado explique la edad promedio de aparición de las úlceras en
nuestra población. Por otro lado, se observó en el grupo de tratamiento quirúrgico
una edad promedio de aparición de la enfermedad todavía menor (44,38±9,79).
Esto puede deberse, entre otras causas, a que los pacientes que optaron por la
intervención quirúrgica en su mayoría fueron pacientes en edad productiva, con
edades inferiores al promedio; al inicio del estudio todos los pacientes fueron
informados de que esta modalidad terapéutica tiene una menor tasa de recidivas
(Raivio P., et al, 2002) quizá, con una expectativa de vida productiva mayor,
optaron por una solución más radical pero definitiva. En el grupo de manejo médico
ingresaron pacientes con un promedio de edad superior al de manejo quirúrgico
(53,26±14,41) es posible que aparte de aceptar un tratamiento más conservador por
su edad, se hallan visto limitados por el costo del tratamiento quirúrgico. Hubo
predominancia del sexo femenino (60,42%) y afectación izquierda (64,58%) con lo
que se refirma el papel de las hormonas en la génesis de la enfermedad. La
afectación izquierda quizá se deba a la eficiencia en la bomba muscular de la
pantorrilla del lado derecho. Sería conveniente practicar estudios de
electromiografía para corroborar dicha hipótesis. La positividad del cultivo en
87,5% de la muestra considerada no se encontró significativamente relacionada con
alteración en el tiempo de curación o con el resultado terapéutico obtenido en cada
grupo. En la actualidad, se sabe que la positividad en el cultivo no necesariamente
indica infección (Bozzo, G., 2004).
Pudo observarse que aproximadamente el 60% de la muestra presentó alteración
en el IMC, encontrándose sobrepeso u obesidad de grado leve a moderado. Esto
concuerda con la bibliografía mundial; para prevenir la enfermedad venosa hay que
mantenerse dentro del peso ideal (Brand, FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel
WB, 1988). En los análisis de regresión por cada 1,69 de incremento en el IMC por
encima de lo normal, se predice un incremento en el tiempo de curación de 9,5 días
aproximadamente.
El resultado terapéutico de las intervenciones mostró una alta tasa de curación
para los dos grupos. En el grupo quirúrgico se encontró una tasa de curación mayor,
y en menor tiempo (ver resultados); a pesar de que el costo fue mayor en este
estudio, sería conveniente comparar los grupos nuevamente al cabo de cierto
tiempo, a ver si las recidivas pueden variar la balanza costo-eficacia (Rubio-Terrés,
C., Domínguez –Gil, H. 2005).
La mayoría de los estudios clínicos disponibles hasta el momento se enfocan en
los factores de riesgo para la enfermedad venosa (Brand, FN, Dannenberg AL,
Abbott RD, Kannel WB, 1988/ San Diego Study, 1999) para nuestro conocimiento,
hasta la fecha este es el primer estudio que ha reportado factores de riesgo en la
evolución de la enfermedad ulcerosa venosa. Adicionalmente, el modelo de
regresión por etapas en base a los datos obtenidos permitió calcular el tiempo
probable de curación en presencia de ciertas variables, como tratamiento médico,
hipertensión arterial, tabaquismo y diámetro de la lesión, factores que se asociaron
a aumento en los días de curación; son parámetros sencillos, fácilmente medibles y
que en la práctica pueden dar una orientación pronóstica para la curación (Rubio-
Terrés, C., Domínguez –Gil, H. 2005).
En cuanto al registro de incapacidad (RI) quizá parezca paradójico que a mayor
diámetro de lesión mayor mejoría; sin embargo, es lógico pensar que la mejoría
ocurre mientras más grave se encuentre el paciente. Consideramos que los
resultados obtenidos permitirán instaurar un protocolo actualizado, coherente,
multidisciplinario y adaptado a las condiciones de nuestro medio para el manejo de
la úlcera venosa activa, con beneficio y satisfacciones tanto para los médicos como
para los pacientes.
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
• El promedio de edad de la muestra estudiada fue diez años inferior al descrito
para la población mundial (50,85 ± 13,80 años) es posible que haya factores
genéticos y ambientales involucrados.
• Las dos modalidades terapéuticas fueron eficaces, mostrando una tasa de
curación elevada para ambos grupos (global 85,42%) el grupo de tratamiento
médico tuvo un 82,86%, comparado con éste, la curación en el grupo
quirúrgico fue mayor (92, 31%).
• El tiempo promedio global de curación fue de 59,54 ± 17,98 días, en el grupo
de tratamiento quirúrgico fue menor (52,83 ± 17,37 días) que en el grupo de
tratamiento médico (62,31 ± 17,78 días).
• El tiempo de evolución previo de la úlcera fue un factor importante en el
tiempo de curación y la respuesta terapéutica; las lesiones con menor tiempo
de evolución respondieron por igual al tratamiento médico o quirúrgico, las
úlceras con más tiempo (promedio de tres semanas) respondieron mejor al
tratamiento quirúrgico.
• Los cultivos fueron positivos en el 87,5% de los pacientes. Las bacterias
aisladas con mayor frecuencia fueron Streptoccocus Pyogenes (27,08%),
Pseudomonas aeruginosa (20,83%), E. Coli y S. Aureus (ambos 12,5%). Sin
embargo, no se encontró relación estadística con la evolución ni los resultados
obtenidos.
• La mejoría en el Registro Clínico fue del 100% para el grupo de tratamiento
quirúrgico, sólo de un 57,14% para el de tratamiento médico.
• El diámetro de la úlcera tuvo una relación directa con la mejoría en el registro
de incapacidad; a mayor diámetro el paciente mejoró más.
• La evolución fue peor en los casos con afectación del miembro inferior
izquierdo, en los pacientes con hábito tabáquico, y en aquellos con tiempos de
evolución previa más largos.
• El tratamiento quirúrgico de entrada fue más eficaz, pero un 192% más
costoso; los estudios ulteriores donde se documenten las recidivas deberán
dilucidar la relación costo-beneficio.
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
• Es imperioso difundir la patología venosa para el pregrado, médicos de
medicina familiar y general; en vista de que el tiempo de evolución se
relacionó con tiempos de curación más prolongados la dilación en el
diagnóstico sólo favorece la aparición de complicaciones, pérdida de tiempo y
aumento en los costos. Muchos pacientes son tratados empíricamente, y por el
desconocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, reciben
inadecuadamente antibióticos, AINES, ungûentos, con los problemas que esto
genera.
• Debe educarse a la población general para evitar el cigarrillo; es un elemento
nocivo en muchos aspectos, y en el caso de la úlcera venosa repercute
negativamente en su evolución, retrasando la curación hasta diez días.
• Otra medida educativa importante es el control del peso, manteniendo el IMC
lo más cercano posible a los valores normales. La relación encontrada indica
que cada 1,69 unidades por encima de lo normal retrasa la curación hasta
nueve días.
• El tratamiento quirúrgico debe ser la modalidad terapéutica de elección para la
úlcera venosa de primera aparición en pacientes con más de tres semanas de
evolución y en edad productiva; demostró ser superior en cuanto a curación,
disminución de síntomas y mejoría de los parámetros clínicos de severidad de
la enfermedad. El seguimiento ulterior permitirá dilucidar si las recidivas
justifican esta aseveración.
• Debe optarse por la modalidad conservadora cuando el paciente tenga menos
de tres semanas de evolución, y presente condiciones médicas u otras que
puedan ser factores de riesgo para la resolución quirúrgica.
• La continuación del presente trabajo añadiendo más pacientes puede aportar
datos adicionales a fin de incrementar la relevancia estadística del mismo.
• En nuestro Hospital Central Universitario no se intervienen de rutina
pacientes afectados con patología venosa en sus diferentes grados de
severidad; al proveer a la comunidad de este servicio pueden abaratarse los
costos de la modalidad quirúrgica de tratamiento, único inconveniente
encontrado como limitante, dadas las otras ventajas que reflejan los resultados
obtenidos. Además, mejorar la capacitación en la cirugía vascular periférica
de los cirujanos en formación puede fomentar el tratamiento precoz en los
diferentes centros de atención pública de la región.
.
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ANEXOS
CURRICULUM VITAE
Datos Personales
Apellidos: Oviedo Ortiz
Nombres: Marco Antonio
Edad: 35ª.
Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto, 12 de Mayo de 1970.
Dirección: Urb Río Lama, Manzana B, casa del centro, sin número.
Telf (celular): 0416-7507257
Estudios Realizados
Universitarios
� Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Post-grado Universitario
de Cirugía General, cargo ganado por concurso ocupando el 2do lugar.
Desde el 2001 con fecha de culminación el 14/03/2006, en la actualidad
cursando el cuarto año.
� Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Lapso 89-97. Título
obtenido: Médico Cirujano.
� Colegio Universitario “Fermín Toro”. Básico de la Carrera de Medicina.
Lapso 88-89.
Secundaria
� Instituto Diocesano Barquisimeto, Lapso 83-87. Título Obtenido: Bachiller
en Ciencias.
Primaria
Colegio “San Vicente de Paúl”. Lapso 75-83
Ejercicio Profesional.
Cargos Desempeñados.
� Residencia Universitaria de Cirugía General, cursando en la actualidad el
cuarto año.
� Residencia asistencial de Cirugía con programación docente, cargo
ganado por concurso, Hptal “Dr. Pastor Oropeza Riera”. Barquisimeto, Estado
Lara. Del 15/12/99 al 14/12/2001.
� Internado Rotatorio con programación Docente Hptal Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Estado Lara, cargo
ganado por concurso. Del 16/09/97 al 15/09/99.
Preparadurías
� Asistente de Investigación III, cargo ganado por concurso. Contrato por el
Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCLA. 01/01/96 al
31/12/96.
� Asistente de Investigación II, cargo ganado por concurso. Contrato por el
Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCLA. 01/01/95 al
31/12/95.
� Asistente de Investigación I, cargo ganado por concurso. Contrato por el
Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCLA. 01/01/93 al
31/12/94.
� Preparador Docente de Bioquímica I. Desde Septiembre del 91 a
Septiembre del 92.
Trabajos de Investigación
Publicaciones
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Centroccidental de Venezuela. Revista de Ginecología y Obstetricia de
Venezuela, volumen 58, número 4, Diciembre del 99, págs. 221-228.
� Comparación del efecto de Zinc y Cobre sobre la unión de [3H]-QNB al
RCM Humano. Boletín Médico de Post-grado, Volumen XIV, número 4,
Octubre-Diciembre del 98. Págs. 207-215.
� Informe Técnico Administrativo del Distrito Sanitario número 2, La
Pastora, Estado Lara, Enero-Abril del 97.
� Unión de [3H]-QNB al RCM humano en presencia de diferentes buffers.
Boletín Médico de Post-grado, volumen XXII, número 1, Enero-Marzo del
96. Págs 42-52.
� Perfil de la Unión de [3H]-QNB y [3H]-NMS al RCM de Corteza Frontal
Humana. Acta Científica Venezolana: 47 sup 1, 1996. Neurociencias. Pág.
195.
� Caracterización Cinética Preliminar de Galamina sobre la unión de [3H]-
QNB al Receptor Colinérgico Muscarínico de Corteza Frontal Humana.
Acta Científica Venezolana: 47 sup 1, 1996. Neurociencias. Pág. 194.
� Factores Asociados con el control prenatal realizado en embarazadas de la
Región Centroccidental de Venezuela. Efectos de la edad materna, paridad,
procedencia e ingresos sobre el tipo de control prenatal. Acta Científica
Venezolana: 47 sup 1, 1996.Medicina. Pág. 134.
� Efecto Cooperativo Homotrópico: Un modelo cinético alternativo. Libro de
resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito,
Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 35.
� Efecto de diferentes drogas sobre aprendizaje, almacenaje y memoria. Libro
de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito,
Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 35.
� Efecto de la desnutrición temprana sobre aprendizaje, memoria y RCMs en
ratas. Libro de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional,
FELSOCEM, Quito, Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 33.
� Unión de Agonistas y Antagonistas al RCM humano en presencia de Cobre.
Libro de resúmenes, VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM,
Quito, Ecuador. Vol. Unico, 20/08/93. Pág. 34.
Trabajos presentados.
� Hernia de pared abdominal post-traumática: A propósito de un caso. VII
Congreso Venezolano de Residentes de Cirugía. VI Jornadas de Egresados del
HCUAMP. Barquisimeto, 2 al 5 de Noviembre 2005.
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Agosto de 1993.
� Efecto de la desnutrición temprana sobre aprendizaje, memoria y RCMs en
ratas. VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador.
20 de Agosto de 1993.
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VIII Congreso Científico Internacional, FELSOCEM, Quito, Ecuador. 20 de
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Cerebro Humano. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de
Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.
� Efecto de Cobre sobre la unión de [3H]-QNB y Carbacol al RCM de
Cerebro Humano. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de
Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.
� Un factor endógeno soluble provoca reducción de número y afinidad de
sitios de unión para antagonistas muscarínicos en el RCM de CFH. II
Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto,
Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.
� Aprendizaje y Memoria son protegidos en diferentes estados de desnutrición
en Ratas. Adaptación del Sistema Colinérgico. II Congreso Científico
Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al
15 de mayo de 1993.
Condecoraciones y Premios.
� 1er Lugar en Flebología, con el trabajo titulado: Ulcera Venosa, su manejo
ambulatorio. Clínica Razetti, Unidad de Cirugía Vascular, Barquisimeto,
Estado Lara, Venezuela. X Congreso Panamericano y IV Congreso
Venezolano de Flebología y Linfología. Margarita, 29 de Mayo al 1ero de
Junio del 2002.
� Reconocimiento por excelencia en Rendimiento Académico. Vice-
Rectorado de la UCLA. Lapso II- 1995. Barquisimeto 30 de Junio de 1997.
� Diploma por Méritos Académicos. Decanato de Medicina. Barquisimeto, 21
de Noviembre de 1996.
� Segundo lugar en Ciencias Básicas, con el trabajo titulado: Caracterización
Cinética Preliminar de Galamina sobre la unión de [3H]-QNB al Receptor
Colinérgico Muscarínico de Corteza Frontal Humana. V Congreso Científico
Venezolano de Estudiantes de Medicina. Universidad de Carabobo, Valencia.
Del 5 al 8 de Junio de 1996.
� Reconocimiento por Méritos en Actividades de Investigación. Comité
Ejecutivo Estudiantil de la UCLA/ Vicerrectorado Académico. Barquisimeto,
Febrero de 1996.
� Orden José Félix Rivas en su Segunda Clase. Ministerio de la Familia.
Caracas, 12 de Febrero de 1995.
� Reconocimiento por Actividades de Investigación. Vicerrectorado Académico
de la UCLA. Barquisimeto, Enero 31 de 1995.
� Reconocimiento a Méritos en Investigación. Comité Estudiantil de la UCLA.
Barquisimeto, 21 de Noviembre de 1994.
� Beca Honorífica por el Trabajo titulado: Efecto de diferentes drogas sobre
aprendizaje, almacenaje y memoria. VIII Congreso Científico Internacional
FELSOCEM. Quito, 22 de Agosto de 1993.
� Segundo lugar en Ciencias Básicas. Trabajo titulado: Factor endógeno
soluble de CFH provoca reducción del número y afinidad de sitios de unión
para antagonistas muscarínicos en el RCM. II Congreso Científico
Venezolano de Estudiantes de Medicina. Barquisimeto, 12 al 15 de Mayo de
1993.
� Tercer lugar en Ciencias Básicas. Trabajo titulado: Aprendizaje y Memoria
son protegidos en diferentes estados de desnutrición en Ratas. Adaptación del
Sistema Colinérgico. II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de
Medicina. Barquisimeto, Edo. Lara. Del 12 al 15 de mayo de 1993.
Cursos y Congresos:
� Curso Básico de Cirugía Laparoscópica. Universidad Centroccidental
“Lisandro Alvarado”. Coordinación del Post-Grado de Cirugía General.
HCUAMP. Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Laparoscópica. 24
de Abril al 29 de Mayo del 2004.
� I Congreso Panamericano de Investigación Quirúrgica. Maracay, 3 al 5 de
Junio 2004.
� X Congreso Panamericano y IV Congreso Venezolano de Flebología y
Linfología. Margarita, 29 de Mayo al 1ero de Junio del 2002.
� V Jornadas Científicas “Dr. Juan Bautista Rojas Hernández”. Hospital
general Dr. “Pastor Oropeza”. Barquisimeto, 15 al 17 de Noviembre del 2000.
� Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzado. Asociación
Cardiovascular Centroccidental, Barquisimeto, 11 al 12 de Enero de 1997.
� XLVI Convención Anual de AsoVAC. UCLA-UPEL-UNEXPO.
Barquisimeto, 17 al 22 de Noviembre de 1996.
� V Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Universidad
de Carabobo. Valencia, 5 al 8 de Junio de 1996.
� VIII Congreso Científico Internacional FELSOCEM. Quito, Ecuador. 20 de
Agosto de 1993.
� Curso de Actualización en Diabetes Mellitus. Universidad Centroccidental
“Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, 24 de Julio de 1993.
� II Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. Decanato de
Medicina UCLA. Barquisimeto 12 al 15 de Mayo de 1993.
� Curso de Semiología Cardiovascular. Sociedad Venezolana d Cardiología
Regional. 8 de Mayo de 1993.
� IX Jornadas Venezolanas de Alergia e Inmunología. Barquisimeto 7 al 9 de
Noviembre de 1991.
� Curso sobre traumatismo Craneoencefálico y Raquimedular. Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, 8de Junio de 1991.