Manajemen Nasal Fraktur

Brian Rubinstein , MD , MS , E. Bradley Kuat , MD

Arch Fam Med . 2000; 9:738-742 .

ABSTRAK

Tulang hidung adalah tulang yang paling sering patah di dalam tubuh . Diagnosis yang akurat dan intervensi bedah yang tepat adalah kunci dalam pengelolaan patah tulang hidung . Sementara cedera ini tidak mengancam jiwa , salah urus patah tulang hidung dapat menyebabkan cacat baik estetika dan fungsional . Sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik yang cermat memadai untuk diagnosis patah tulang hidung . Sastra di lapangan tidak mendukung penggunaan film x - ray untuk membantu dalam diagnosis . Mayoritas cedera terlihat setelah edema signifikan menjadi hadir dan tidak dapat secara akurat berkurang pada saat itu . Oleh karena itu, dengan pengecualian patah tulang terlalu pengungsi , patah tulang terbuka , dan hematoma septum , kebanyakan patah tulang hidung harus definitif dirawat setelah 3 sampai 10 hari setelah pembengkakan telah diselesaikan . Artikel ini akan meninjau struktur anatomi hidung yang bersangkutan , karakteristik patofisiologi fraktur hidung , teknik diagnostik , modalitas pengobatan , dan kontroversi umum yang terkait dengan patah tulang hidung .

PENDAHULUAN

Piramida hidung terdiri dari tulang tipis yang terletak menonjol di bagian tengah wajah . Akibatnya, tulang hidung adalah tulang yang paling sering patah di dalam tubuh . Trauma tumpul seperti kecelakaan kendaraan bermotor , cedera olahraga , dan altercations fisik adalah penyebab paling umum dari patah tulang hidung . Diagnosis yang akurat dan intervensi bedah yang tepat adalah faktor kunci dalam pengelolaan patah tulang hidung . Sementara cedera ini tidak mengancam jiwa , salah urus patah tulang hidung dapat menyebabkan kedua cacat kosmetik dan fungsional .

ANATOMI HIDUNG

Tulang hidung yang dipasangkan mendukung bagian atas piramida hidung . Setiap tulang nasal lateral berartikulasi dengan proses frontal rahang atas dan proyek anterior ke garis tengah . Superior , tulang hidung tebal dan mengartikulasikan dengan tulang frontal . Inferior , tulang hidung menjadi tipis , dan mengartikulasikan dengan kartilago lateralis atas ( Gambar 1 ) . Akibatnya , sebagian besar patah tulang hidung terjadi di bagian bawah dari hidung tulang.1 posterior septum terdiri dari vomer dan pelat tegak lurus dari tulang ethmoid dan diposisikan di garis tengah mendalam untuk tulang hidung . Sayangnya , tulang-tulang ini tipis dan memberikan sedikit dukungan kepada bagian atas hidung ( Gambar 2 ) .

Gambar 1 . Anatomi hidung . Hubungan antara tulang hidung , tulang rawan , dan septum . Dicetak ulang dengan izin dari THT - Bedah Kepala dan Leher . Ed 3 . Copyright 1998 , Mosby - Year Book Inc

Gambar 2 . Anatomi septum hidung . 1 , tulang frontal , 2, tulang hidung , 3 , pelat tegak lurus dari ethmoid tersebut; 4 , vomer , 5 , tulang palatine , 6 , puncak hidung rahang , dan 7 , tulang rawan segi empat . Dicetak ulang dengan izin dari THT - Bedah Kepala dan Leher . Ed 3 . Copyright 1998 , Mosby - Year Book Inc

Bagian bawah hidung didukung oleh 2 kartilago atas lateral, 2 kartilago lateral yang lebih rendah , dan tulang rawan segi empat ( Gambar 1 andFigure 2 ) . Kartilago lateralis atas memiliki artikulasi berserat dengan tulang hidung superior , tulang rawan segi empat medial , dan kartilago lateralis inferior yang lebih rendah . Konfigurasi sayap camar ini memberikan dukungan penting untuk " katup internal hidung , " wilayah resistensi terbesar terhadap aliran udara inspirasi . Kartilago lateral yang lebih rendah terdiri dari medial dan lateral dalam krura konfigurasi yang sama sayap camar ( Gambar 1 ) . Ada lampiran berserat untuk kartilago lateralis superior atas , dan satu sama lain medial . Semakin rendah kartilago lateral tebal dan mendefinisikan kontur ujung hidung dan lubang hidung . Bertindak tulang rawan berbentuk segi empat sebagai " tiang tenda , " memberikan dukungan untuk ujung hidung dan dorsum ( Gambar 1 ) .

PATOFISIOLOGI DARI HIDUNG PATAH TULANG

Trauma gangguan tulang hidung dan kartilago dapat menyebabkan deformitas dan saluran napas eksternal obstruksi signifikan . Jenis dan tingkat keparahan fraktur nasal tergantung pada kekuatan , arah , dan mekanisme cedera . Sebuah benda kecil dengan kecepatan tinggi dapat memberikan kerusakan sebanyak objek yang lebih besar pada kecepatan rendah . Trauma nasal lateral adalah yang paling umum dan dapat menyebabkan fraktur satu atau kedua tulang hidung . Hal ini sering disertai dengan dislokasi septum hidung off puncak rahang atas ( Gambar 3 , A dan B ) . Dislokasi septum dapat mengakibatkan dorsum S - berbentuk hidung , ujung asimetri , dan obstruksi jalan napas . Trauma frontal langsung ke hidung sering mengakibatkan depresi dan pelebaran dorsum nasal dengan terkait sumbatan hidung ( Gambar 3 , C ) . Cedera yang lebih parah dapat menyebabkan kominusi dari seluruh piramida hidung ( Gambar 3 , D ) . Jika cedera ini tidak didiagnosis dengan benar dan diperbaiki , pasien akan memiliki outcome.2 kosmetik dan fungsional miskin

Gambar 3 . Patofisiologi trauma hidung . A , trauma nasal lateral dengan patah tulang hidung terisolasi . B , patah tulang hidung Bilateral dengan dislokasi septum . C , trauma frontal dengan dorsal widening. D , fraktur hidung dihaluskan . Dicetak ulang dengan izin dari Bedah Kepala dan Leher - Otolaryngology.Copyright 1993, Lippincott Williams & Wilkins .

DIAGNOSIS

Diagnosis yang akurat patah tulang hidung tergantung pada riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik . Sebuah sejarah lengkap meliputi penilaian terhadap ( 1 ) kekuatan , arah , dan mekanisme cedera , (2 ) adanya epistaksis atau rhinorrhea cairan serebrospinal , (3 ) riwayat fraktur hidung sebelumnya atau operasi , dan ( 4 ) obstruksi hidung atau deformitas nasal eksternal setelah cedera . Pemeriksaan fisik yang paling akurat bila dilakukan sebelum edema pasca trauma . Pemeriksaan membutuhkan pencahayaan yang memadai ( lampu atau otoscope ) , instrumentasi ( spekulum hidung ) , dan hisap (sebaiknya Frasier - type) . Pemeriksaan hidung internal yang sangat penting . Semua gumpalan harus

lembut disedot dan pendarahan kecil harus dikontrol dengan baik 4 % kokain atau 0,25 % semprot Neo - Synephrine atau solusi. Setiap laserasi mukosa , gangguan septum , atau hematoma septum harus didokumentasikan . Hematoma septum memerlukan evakuasi segera dan drainage.Examination hidung eksternal dapat mengungkapkan luka , stepoffs tulang , atau gangguan tulang rawan . Palpasi tulang hidung dapat mengungkapkan mobilitas atau krepitus , menunjukkan patah tulang hidung . Setelah anestesi yang memadai dengan larutan kokain 4 % , " bimanual " palpasi dapat dilakukan dengan menempatkan jari eksternal pada tulang hidung dan hemostat melalui Naris pada permukaan internal dari tulang hidung . Ecchymosis periorbital , epiphera , atau diplopia harus meningkatkan kecurigaan untuk cedera orbital terkait .

Penggunaan radiografi untuk diagnosis patah tulang hidung masih kontroversial . Beberapa penulis telah mengutip kebutuhan untuk dokumentasi medikolegal patah tulang hidung . Namun, penelitian sebelumnya telah menunjukkan sensitivitas yang buruk dan spesifisitas radiografi dalam mendiagnosis patah tulang hidung . Untuk menentukan apakah radiografi yang membantu, Delacey et al ( 1977) 3 terakhir 100 pasien dengan cedera hidung yang dirawat di bagian gawat darurat . Penelitian tersebut membandingkan film x - ray normal dengan film x - ray pasien dengan patah tulang hidung dikenal . Para penulis menyimpulkan bahwa tidak ada keberhasilan diagnostik dalam hidung film x - ray karena tingginya insiden " kelainan tulang " ditemukan pada biasa films.3 x - ray Mayell et al ( 1973) terakhir 107 pasien dengan patah tulang hidung dan menyimpulkan bahwa bahkan jika film hidung x - ray negatif untuk kelainan , ini tidak mengubah pengelolaan hidung klinis retak , juga bukan membantu dalam mayoritas reductions.3 Clayton dan Lesser3 disajikan sebuah studi prospektif dari 54 pasien dengan patah tulang hidung . Pasien dinilai secara klinis , radiografi , dan di bawah anestesi untuk mengkorelasikan kebutuhan film x - ray dalam pengelolaan patah tulang hidung . Radiografi tidak ditemukan berguna dalam pengelolaan rutin patah tulang hidung dan tidak mempengaruhi fraktur treatment.1 Nasal dapat secara akurat didiagnosis dengan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik . Sastra di lapangan tidak mendukung penggunaan film x - ray rutin untuk diagnosis patah tulang hidung .

PENGOBATAN

pemilihan waktu

Tujuan pengobatan utama dalam pengelolaan patah tulang hidung adalah untuk membangun kembali fungsi premorbid dan penampilan kosmetik hidung . Ada beberapa kontroversi mengenai waktu yang paling tepat pengobatan . Penilaian patah tulang hidung yang paling akurat segera setelah cedera , sebelum ada edema jaringan yang signifikan . Sayangnya , pasien jarang dievaluasi ini dengan cepat . Edema jaringan lunak biasanya masker ringan sampai patah tulang hidung moderat dan membuat pengurangan tertutup langsung sulit. Oleh karena itu , sebagian besar pasien harus dievaluasi dalam 3 sampai 4 hari . Jika pembengkakan berlanjut, masuk akal untuk menguji kembali pasien dalam 3 sampai 4 hari . Pengurangan tertutup dalam waktu 7 sampai 10 hari dapat accomplishedunder anestesi lokal . Penundaan lebih lama dari 7 sampai 10 hari menghasilkan penyembuhan tulang yang lebih besar dan meningkatkan kebutuhan potensial untuk osteotomi bedah . Penyembuhan tulang dapat terjadi lebih cepat pada populasi anak . Cedera yang lebih parah seperti patah tulang terbuka , hematoma septum , dan luka-luka dengan deformitas eksternal kotor memerlukan intervensi bedah segera .

Sebuah usaha harus dilakukan untuk mengurangi pembedahan patah tulang hidung dikenal kapanpun pembengkakan dan edema memungkinkan untuk diagnosis yang akurat dan pengurangan . Hal ini dapat dilakukan segera jika cedera parah , namun ringan sampai sedang patah tulang lebih mudah dinilai dan akurat berkurang 3 sampai 10 hari setelah cedera . Tergantung pada tingkat kenyamanan dan pengalaman , ditutup pengurangan patah tulang hidung tidak rumit dengan anestesi lokal baik dalam lingkup dokter keluarga . Untuk sedang sampai patah tulang complexnasal , patah tulang terbuka , atau hematoma septum , konsultasi bedah harus dicari . Sementara sebagian besar patah tulang hidung dapat dikelola melalui pengurangan tertutup , beberapa luka mungkin akhirnya membutuhkan reduksi terbuka melalui septorhinoplasty . Hal ini biasanya dilakukan pada 6 sampai 12 bulan setelah bekas luka pasca trauma telah melunak .

anestesi

Pengurangan patah tulang hidung dapat dilakukan dengan anestesi lokal atau umum , tergantung pada preferensi dokter bedah . Masak et AL4 - 5 melakukan penelitian prospektif acak dari 50 pasien dengan patah tulang hidung , membandingkan hasil pengurangan tertutup di bawah lokal vs anestesi umum . Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara kelompok perlakuan untuk patensi jalan napas atau results.4 kosmetik Keuntungan dari anestesi lokal termasuk mengurangi biaya , fleksibilitas yang lebih besar dalam waktu prosedur , dan penghapusan risiko yang terkait dengan anesthesia.5 umum Namun , pengobatan anak-anak , muda dewasa , atau pasien cemas mungkin memerlukan anestesi umum . Para penulis menganjurkan penggunaan anestesi lokal bila memungkinkan .

teknik

Pengurangan patah tulang hidung dapat dicapai dengan baik teknik terbuka atau tertutup . Sebagian besar patah tulang hidung dapat dikelola secara memadai dengan reduksi tertutup . Saraf supratrochlear , saraf infraorbital , dan dorsum nasal yang dibius dengan 1 bagian 1 % lidokain hidroklorida 100.000 bagian epinefrin . Empat persen larutan kokain ( on - 0.5x3.0 cm pledgets kapas ) digunakan untuk anestesi intranasal . Banyak ahli bedah juga menggunakan sedasi intravena atau analgesia sebagai tambahan untuk anestesi lokal .

Instrumentasi sering diperlukan sebagai bantuan dalam pengurangan . Tulang hidung tertekan distabilkan antara lift Boies intranasal dan jari eksternal . Lift mengurangi tulang hidung tertekan sebagai ibu jari berlawanan menekan tulang hidung kontralateral ke posisi yang benar ( Gambar 4 ) . The Walsh dan Asch forsep juga dapat digunakan untuk mengurangi fraktur septum dan dislokasi . Splints eksternal dan packing hidung yang umum digunakan pasca operasi . Splints dapat berkontur dengan hidung eksternal dan harus disimpan di tempat selama 7 sampai 14 hari . Materialsinclude plester umum paris , aluminium , dan splints plastik panas - lunak . Dengan tulang hidung yang sangat mobile, kasa jalur berlapis antibiotik dapat ditempatkan intranasal untuk menstabilkan penurunan. Kasa dikemas tinggi ke depan hidung di bawah tulang hidung , dan harus disimpan di tempat selama 4 sampai 7 hari . Pasien harus diberikan antibiotik oral sementara packing berada dalam place.6

Gambar 4 . Pengurangan patah tulang hidung menggunakan lift Boies . Lift ditempatkan di bawah tulang hidung tertekan , mengangkatnya ke posisi sementara ibu jari berlawanan tekanannya pada tulang kontralateral . Dicetak ulang dengan izin dari THT - Kepala dan Leher Surgery.1 3rd ed . Copyright 1998 , Mosby - Year Book Inc

RINGKASAN

Singkatnya , sejarah menyeluruh dan pemeriksaan fisik yang cermat memadai untuk diagnosis patah tulang hidung . Sastra dalam lapangan tidak mendukung penggunaan film x - ray untuk membantu dalam diagnosis . Mayoritas cedera terlihat setelah edema yang signifikan hadir dan tidak dapat dikurangi secara akurat . Oleh karena itu, dengan pengecualian patah tulang terlalu pengungsi , patah tulang terbuka , dan hematoma septum , kebanyakan patah tulang hidung harus definitif dirawat dalam 3 sampai 10 hari setelah pembengkakan telah diselesaikan . Beberapa cedera mungkin memerlukan reduksi terbuka melalui septorhinoplasty . Hal ini paling efektif dilakukan pada 6 sampai 12 bulan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman . Pasien harus ditindaklanjuti selama 6 sampai 12 bulan setelah operasi untuk memastikan bahwa hasil yang memadai diperoleh .