Management im Gesundheitswesen - download.e … · Die Idee für das Buch hatte Herr Dr. med. Thomas Hopfe, ehemaliger Leiter Fachbuch ... Miriam Blümel, Cornelia Henschke, Karin

Management im Gesundheitswesen

Reinhard BusseJonas SchreyöggTom Stargardt (Hrsg.)

Management im GesundheitswesenDas Lehrbuch für Studium und Praxis

3. , vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Mit 114 Abbildungen

1 23

ISBN-13 978-3-642-34794-8 ISBN 978-3-642-34795-5 (eBook)DOI 10.1007/978-3-642-34795-5

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Springer Medizin

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Planung: Ulrike Hartmann, Heidelberg Projektmanagement: Dr. Ulrike Niesel, Heidelberg Lektorat: Martina Kahl-Scholz, Möhnesee Projektkoordination: Eva Schoeler, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Herstellung: medionet Publishing Services Ltd., Berlin

Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier

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HerausgeberProf. Dr. Reinhard BusseFG Management im GesundheitswesenTechnische Universität Berlin

Prof. Dr. Jonas SchreyöggHamburg Center for Health EconomicsUniversität Hamburg

Prof. Dr. Tom StargardtHamburg Center for Health EconomicsUniversität Hamburg

V

Vorwort zur 3. Auflage

Management im Gesundheitswesen stellt einen ebenso faszinierenden wie herausfordernden Aufgabenbereich dar, dessen Relevanz über die letzten Jahre stark zugenommen hat. Unab-hängig davon, in welchem der unterschiedlichen Sektoren im Gesundheitswesen man tätig ist, ob in Krankenversicherungen, Krankenhäusern, Arztpraxen, Ärztenetzen, der Integrier-ten Versorgung oder der Arzneimittelindustrie – immer wieder und immer öfter wird man mit Problemen konfrontiert, zu deren Lösung spezifisches Managementwissen von zentraler Bedeutung ist. Das wachsende Interesse an diesem Fach – z. B. widmen sich immer mehr Studiengänge und Weiterbildungsangebote dieser Thematik – ist daher auch nicht verwun-derlich.

Das vorliegende Buch soll als Grundlagenwerk für die Lehre an Universitäten, Fachhoch-schulen und anderen Bildungseinrichtungen sowie zur betriebsinternen Weiterbildung in al-len Sektoren des Gesundheitswesens dienen. Es schließt eine Lücke in der deutschsprachigen Literatur, indem es die wichtigsten Aspekte des Managements aller wesentlichen Sektoren im Gesundheitswesen umfassend abdeckt, d. h. der Kostenträger, der Leistungserbringung und der pharmazeutischen Industrie. Die Herausgeber sehen sich in der Konzeption dieses Lehr-buches bestätigt, da die 1. Auflage bereits innerhalb von zwei Jahren vergriffen war. Hierfür sei vor allem auch den Lehrenden gedankt, die dieses Buch in ihren Veranstaltungen einset-zen bzw. darauf verweisen.

Auch die 2. Auflage war schnell vergriffen und wurde nachgedruckt. Für die vorliegende 3. Auflage wurde das Buch substanziell überarbeitet, aktualisiert und erweitert. Es wurde au-ßerdem eine Reihe von Kapiteln durch vollständig neue Kapitel mit neuen Autoren ersetzt: 2.7.1, 2.7.2, 3.5, 3.6, 3.7.1, 4.3, 6.7.

Bei der Erstellung der 3. Auflage dieses Buches sind wir von einer Reihe von Personen tat-kräftig unterstützt worden. Für die Unterstützung bei der Umsetzung sind die Herausgeber Frau Ulrike Hartmann, Programmplanerin im Bereich Fachbuch Medizin und Gesundheit des Springer-Verlages, zu Dank verpflichtet. Ein besonderer Dank gebührt den zahlreichen Autorinnen und Autoren aus Wissenschaft und Praxis, die durch ihre vielfach umfassen-den Überarbeitungen die 3. Auflage dieses Buches erst ermöglicht haben. Für ihren Beitrag zur Überarbeitung und technischen Bearbeitung seien Katja Sudmann, Kathrin Roll, Ivonne Jahn, Lisa Altekrüger, Martin Götz und Christian Mathes, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter am Hamburg Center for Health Economics (HCHE) der Universität Hamburg, herzlich ge-dankt. Darüber hinaus verdanken wir aufmerksamen und kritischen Lesern viele wertvolle Hinweise, die Berücksichtigung in der 3. Auflage gefunden haben.

Wir wünschen dem Werk auch in der 3. Auflage eine weite Verbreitung und freuen uns weiterhin über Anregungen und Kritik.

Berlin und Hamburg, Oktober 2012 Reinhard BusseJonas SchreyöggTom Stargardt

VII

Vorwort zur 1. Auflage

Während »Management im Gesundheitswesen« in den angelsächsischen Ländern als eta-bliertes Lehr- und Forschungsgebiet gilt, hat es hierzulande erst in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Zunehmend widmen sich mehr Studiengänge und Weiterbildungs-angebote dieser Thematik. Ein umfangreiches deutschsprachiges Lehrbuch zu diesem Gebiet fehlte jedoch bislang. Es existieren zwar diverse Lehrbücher zur Gesundheitsökonomik aus volkswirtschaftlicher Perspektive und zu ausgewählten Problemen des Managements in leis-tungserbringenden Einrichtungen des Gesundheitswesens. Keines dieser Lehrbücher deckt jedoch die wichtigsten Aspekte des Managements aller wesentlichen Sektoren im Gesund-heitswesen umfassend ab, d.h. der Zahler, der Leistungserbringer und der Industrie. Das vorliegende Buch soll diese Lücke schließen und soll mit seinem systematischen Aufbau als Grundlagenwerk für die Lehre an Universitäten, Fachhochschulen und anderen Bildungsein-richtungen sowie zur betriebsinternen Weiterbildung in allen Sektoren des Gesundheitswe-sens dienen. Es richtet sich primär an Studierende der Wirtschaftswissenschaften, der Me-dizin und an Teilnehmer von postgradualen Studiengängen sowie an weiterbildungsinteres-sierte Führungskräfte, die sich mit dem Themengebiet näher befassen wollen.

Die Idee für das Buch hatte Herr Dr. med. Thomas Hopfe, ehemaliger Leiter Fachbuch Medizin und Gesundheit des Springer Verlages. Für die Unterstützung bei der Umsetzung sind die Herausgeber Frau Ulrike Hartmann, Programmplanerin im Bereich Fachbuch Me-dizin und Gesundheit des Springer-Verlages, zu Dank verpflichtet. Sehr dankbar sind die He-rausgeber außerdem den zahlreichen hochkarätigen Autoren aus Wissenschaft und Praxis, die trotz der restriktiven Vorgaben der Herausgeber, Beiträge verfasst und so dieses Werk erst ermöglicht haben. Unser besonderer Dank gilt unseren Kollegen Dipl.-Kff. Armgard Hesse, Dipl.-Vw. Tom Stargardt, Dr. med. Susanne Weinbrenner MPH, Dipl.-Kfm. Oliver Tiemann und Markus Wörz M.A., die die erste Fassung des Manuskriptes gründlich und kritisch gele-sen haben. Für die sorgfältige Manuskripterstellung und technische Bearbeitung sei Alexan-der Lindenbach, Thorsten Herold, Miriam Blümel, Cornelia Henschke, Karin Seidenschnur, Ahmed Cöllü, Patricia Meirelles, Monika Knaden und Bettina Arndt gedankt.

Wir wünschen dem Werk eine weite Verbreitung und freuen uns über Anregungen und Kritik.

Berlin, im Juni 2006 Reinhard BusseJonas SchreyöggChristian Gericke

Die Herausgeber

Professor Dr. med. Reinhard Busse, MPH FFPHInhaber des Lehrstuhls für Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin, Associate Director for Re-search Policy des European Observatory on Health Systems and Policies sowie Fakultätsmitglied der Charité – Universitätsmedizin Berlin

4 Medizinstudium in Marburg mit Aufenthalten an der Harvard Medical School und der University of London

4 Master of Public Health an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH)

4 mehrere Jahre klinische und wissenschaftliche Tätigkeit an der FU Berlin, der MHH und Forschungsaufenthalt an der London School of Economics

4 1999 Habilitation für Epidemiologie, Sozialmedizin und Ge-sundheitssystemforschung an der MHH

4 1999 bis 2002 Leiter des Madrider Zentrums des European Ob-servatory

4 Editor-in-Chief des Journals „Health Policy“ seit 2011

Professor Dr. rer. oec. Jonas SchreyöggInhaber des Lehrstuhls für Management im Gesundheitswesen am Hamburg Center for Health Economics der Universität Hamburg und affiliiert an der Stanford University

4 Studium der Betriebswirtschaftslehre 4 2001-2003 wissenschaftlicher Mitarbeiter und Promotion am

Fachgebiet Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomie der TU Berlin

4 2004-2006 wissenschaftlicher Assistent am Fachgebiet Ma-nagement im Gesundheitswesen der TU Berlin

4 2006-2007 Harkness Fellow an der Stanford University 4 2007-2008 Juniorprofessur an der TU Berlin; 2008 Habilitation 4 2009-2010 Professor für Health Services Management an der

Fakultät für Betriebswirtschaft der Ludwig-Maximilians-Uni-versität München, Arbeitsgruppenleiter am Helmholtz Zent-rum München

IX Die Herausgeber

Professor Dr. rer. oec. Tom StargardtInhaber des Lehrstuhls für Health Care Management am Hamburg Center for Health Economics der Universität Hamburg

4 Studium der Volkswirtschaftslehre 4 2005-2008 wissenschaftlicher Mitarbeiter und Promotion am

Fachgebiet Management im Gesundheitswesen der TU Berlin, davon ein Jahr Stipendiat in der Abteilung Global Outcomes Research, Reimbursement and Health Technology Assessment von Merck, Sharp und Dohme, New Jersey, USA

4 2009-2010 Postdoktorand am Fachgebiet Health Services Ma-nagement der Ludwig-Maximilians-Universität München und stellvertretender Arbeitsgruppenleiter am Helmholtz Zentrum München

4 2010-2012 Juniorprofessor an der Universität Hamburg

Autorenverzeichnis

Behrens, Andreas, Dr.Techniker KrankenkasseBramfelder Str. 14022305 Hamburg

Behrens-Potratz, Anja, Prof. Dr.Leibniz FachhochschuleExpo Plaza 1130539 Hannover

Boutellier, Roman, Prof. Dr.ETH ZürichLehrstuhl für Technologie- und InnovationsmanagementKreuzplatz 5CH-8032 Zürich

Brüggemann, FrankNovitas BKK - Die Präventionskasse47050 Duisburg

Buchner, Florian, Prof. Dr., MPHFachhochschule KärntenProfessur für Gesundheits-ökonomieHauptplatz 12A-9560 Feldkirchen

Büchner, Vera Antonia, Dipl.-Kffr. (Int.)Hamburg Center for Health EconomicsUniversität HamburgFachbereich für BetriebswirtschaftslehreLehrstuhl für Management im GesundheitswesenEsplanade 3620354 Hamburg

Busse, Reinhard, Prof. Dr., MPHTechnische Universität BerlinFakultät Wirtschaft und ManagementFachgebiet Management im Gesundheitswesen (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)Straße des 17. Juni 135, Sekr. H8010623 Berlin

Dietrich, Martin, Prof. Dr.Universität des SaarlandesLehrstuhl für BWL, ins.Management des Gesundheits-wesensCampus66123 Saarbrücken

Engelke, Dirk-R.DRK Kliniken BerlinEinrichtungen der DRK-Schwesternschaft BerlinBrabanter Straße 18–2010713 Berlin

Erdweg, AnneOptimedis AGBorsteler Chaussee 5322453 Hamburg

Festel, Gunter, Dr.Festel CapitalSchürmattstraße 1CH–6331 Hünenberg

Fleßa, Steffen, Prof. Dr.Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldRechts- und Staatswissenschaftli-che FakultätLehrstuhl für Allgemeine Betriebs-wirtschaftslehre und Gesundheits-managementFriedrich-Loeffler-Straße 7017487 Greifswald

Gibis, Bernhard, Dr., MPHKassenärztliche BundesvereinigungDezernat 4 Verträge und VerordnungsmanagementHerbert-Lewin-Platz 210623 Berlin

Graf, Alexander, Dr.Geschäftsfeld StandortpolitikIHK Hochrhein-BodenseeE.-Fr.-Gottschalk-Weg 179650 Schopfheim

Greiner, Wolfgang, Prof. Dr.Universität BielefeldFakultät für Gesundheitswissen-schaftenGesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement (AG5)Universitätstraße 2533615 Bielefeld

Güntert, Bernhard, Prof. Dr. MHAPrivate Universität für Gesundheits wissenschaften,Medizinische Informatik und Technik (UMIT)Institut für Management und Ökonomie im Gesundheits wesenEduard-Wallnöfer-Zentrum 1/G3A–6060 Hall in Tirol

Haßel, Sylke, Dr.McKinsey & Company, Inc.Sophienstraße 2680333 München

Helmig, Bernd, Prof. Dr.Universität MannheimFakultät für Betriebswirtschafts-lehreLehrstuhl für Allgemeine BWL, Public & Nonprofit ManagementL 5, 4 am Schloss68161 Mannheim

Henrici, Alexander, Dr.Intendis GmbHHead of Finance & AdministrationMax-Dohrn-Straße 1010589 Berlin

Hildebrandt, HelmutOptimedis AGBorsteler Chaussee 5322453 Hamburg

XIAutorenverzeichnis

Hinz, Vera, Jun.-Prof. Dr.Hamburg Center for Health EconomicsUniversität HamburgFachbereich für BetriebswirtschaftslehreLehrstuhl für Management im GesundheitswesenEsplanade 3620354 Hamburg

Hodek, Jan-Marc, Dipl.-Ök.Universität BielefeldFakultät für Gesundheitswissen-schaftenAG Gesundheitsökonomie und GesundheitsmanagementUniversitätsstraße 2533615 Bielefeld

HR-Team Sanofi-Aventis Deutschland GmbHIndustriepark Hoechst65926 Frankfurt am Main

Jürgens, JosefParacelsus-Kurfürstenklinik BremenIn der Vahr 6528329 Bremen

König, Birgit, Dr.Allianz Private Krankenversiche-rungs-AktiengesellschaftFritz-Schäffer-Straße 981737 München

Kopetsch, Thomas, Dr.Kassenärztliche BundesvereinigungReferat Bedarfsplanung, Bundesarzt register und Datenaustausch der KBVHerbert-Lewin-Platz 210623 Berlin

Kötter, Paul M.Kienbaum Management Consultants GmbHHuman Resource ManagementPotsdamer Platz 810117 Berlin

Krukemeyer, Manfred G., Dr.Paracelsus Kliniken Deutschland GmbHSedanstr. 10949076 Osnabrück

Molter, Nadine, Dipl-Kffr.Universität des SaarlandesLehrstuhl für BWL, ins.Management des Gesundheits-wesensCampus66123 Saarbrücken

Moos, Gabriele, Prof. Dr.RheinAhrCampus RemagenFachbereich Betriebs- und SozialwirtschaftSüdallee 253424 Remagen

Mühlbacher, Axel C., Prof. Dr.Hochschule NeubrandenburgFachbereich Gesundheit, Pflege, ManagementInstitut für Gesundheitsökonomie und MedizinmanagementBrodaer Straße 217033 Neubrandenburg

Nederegger, Georg, Dr.McKinsey & Company, Inc.Sophienstraße 2680333 München

Pawlu, Christian, Dr.McKinsey & Company, Inc.Sophienstraße 2680333 München

Peters, Kay, Prof. Dr.Universität HamburgSVI-Stiftungsprofessur Marketing und DialogmarketingInstitut für Marketing und MedienEsplanade 3620354 Hamburg

Pogonke, Marc-AndrèParacelsus-Kliniken-Deutschland GmbHSedanstrasse 10949076 Osnabrück

Reinert, AndreasGSB Deutsche Gesundheitssystem-beratung GmbHWiesenkamp 22 a22359 Hamburg

Roth, Monika, Dr.Gesundes Kinzigtal GmbHStrickerweg 3d77716 Haslach

Schlösser, Rico, Prof. Dr.Fachhochschule StralsundZur Schwedenschanze 1518435 Stralsund

Schmidt-Rettig, Barbara, Prof. Dr.Fachhochschule OsnabrückFakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenCaprivistraße 30A49076 Osnabrück

Schöffski, Oliver, Prof. Dr., MPHUniversität Erlangen-NürnbergFachbereich Wirtschafts-wissenschaftenLehrstuhl für Gesundheits-managementLange Gasse 2090403 Nürnberg

Schreyögg, Jonas, Prof. Dr.Hamburg Center for Health EconomicsUniversität HamburgFachbereich für Betriebs-wirtschaftslehreLehrstuhl für Management im GesundheitswesenEsplanade 3620354 Hamburg

Sohn, Stefan, Prof. Dr.Hochschule Konstanz (HTWG)SG GesundheitsinformatikBrauneggerstr. 5578462 Konstanz

XII Autorenverzeichnis

Stargardt, Tom, Prof. Dr.Hamburg Center for Health EconomicsUniversität HamburgFachbereich für SozialökonomieLehrstuhl für Health Care ManagementEsplanade 3620354 Hamburg

Steimle, Tim, MBATechniker Krankenkasse Fachbereich ArzneimittelBramfelder Straße 14022305 Hamburg

Ter Haseborg, Fokko, Prof. Dr.Albertinen-Diakoniewerk e. V.Süntelstraße 11a22457 Hamburg

Tiemann, Oliver, Dr.Malteser Deutschland GmbHKalker Hauptstraße 22-2451103 Köln

Verheyen, Frank, Dr.Wissenschaftliches Institut derTechniker Krankenkasse für Nutzen Und Effizienz im Gesund-heitswesen (WINEG)Bramfelder Straße 14022305 Hamburg

Voss, Hanswerner, Dipl.-Ing.GCN HealthNet GbREnglbergweg 63a84036 Landshut

Wallwiener, Christian, Dr.McKinsey & Company, Inc.Sophienstraße 2680333 München

Wasem, Jürgen, Prof. Dr.Universität Duisburg-Essen, Campus EssenFachbereich Wirtschaftswissen-schaftenAlfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl fürMedizin-ManagementSchützenbahn 7045127 Essen

Weber, Wolfgang, Dipl.-Kfm.Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurtam MainTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main

Weinbrenner, Susanne, Dr., MPHDeutsche Rentenversicherung BundGeschäftsbereich 0400Ruhrstraße 210704 Berlin

Winter, Christoph, Dr. PHEUREGIO-KLINIK Grafschaft Bentheim Holding GmbHAlbert-Schweitzer-Str. 1048527 Nordhorn

Zastrau, RalfAlbertinen-KrankenhausSüntelstraße 11a22457 Hamburg

Zerres, Michael, Prof. Dr.Universität HamburgFakultät Wirtschafts- und SozialwissenschaftenFachbereich SozialökonomieVon-Melle-Park 920146 Hamburg

XIII

Inhaltsverzeichnis

1 Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch 1Reinhard Busse und Jonas Schreyögg

1.1 Was ist das Gesundheitswesen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Was bedeutet Management? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Wie kann Management im Gesundheitswesen wissenschaftlich

eingeordnet werden? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.4 Warum ist Management im Gesundheitswesen praktisch relevant? . . . . . . . 71.5 Wie ist dieses Buch aufgebaut? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 Leistungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen –

Einführung und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Reinhard Busse

2.2 Leistungsmanagement von Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Jonas Schreyögg und Reinhard Busse

2.3 Leistungsmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Reinhard Busse, Oliver Tiemann und Jonas Schreyögg

2.4 Leistungsmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . 77Bernhard Gibis

2.5 Leistungsmanagement in der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 106Jonas Schreyögg, Susanne Weinbrenner und Reinhard Busse

2.6 Leistungsmanagement in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Tom Stargardt und Jonas Schreyögg

2.7 Fallstudien zum Leistungs management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Helmut Hildebrandt, Anne Erdweg, Monika Roth, Tim Steimle und Frank Verheyen

3 Kundenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1653.1 Kundenmanagement im Gesundheitswesen –

Einführung und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Jonas Schreyögg

3.2 Kundenmanagement in Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Anja Behrens-Potratz und Michael Zerres

3.3 Kundenmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Bernd Helmig, Vera Hinz und Alexander Graf

3.4 Kundenmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . 200Susanne Weinbrenner

3.5 Kundenmanagement in der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 210Martin Dietrich und Nadine Molter

3.6 Kundenmanagement in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Kay Peters

3.7 Fallstudien zum Kunden management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Fokko ter Haseborg, Andreas Reinert, Ralf Zastrau, Sylke Haßel, Georg Nederegger, Christian Pawlu und Christian Wallwiener

4 Finanzmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2554.1 Finanzmanagement im Gesundheitswesen –

Einführung und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Jonas Schreyögg und Reinhard Busse

XIV Inhaltsverzeichnis

4.2 Finanzmanagement in Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Florian Buchner und Jürgen Wasem

4.3 Finanzmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Oliver Tiemann und Vera Antonia Büchner

4.4 Finanzmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Wolfgang Greiner und Jan-Marc Hodek

4.5 Finanzmanagement in der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Axel Mühlbacher

4.6 Finanzmanagement in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Gunter Festel und Roman Boutellier

4.7 Fallstudie zum Finanzmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . 328Manfred Georg Krukemeyer, Josef Jürgens und Marc-Andrè Pogonke

5 Personalmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3355.1 Personalmanagement im Gesundheitswesen –

Einführung und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Tom Stargardt und Oliver Tiemann

5.2 Personalmanagement in Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Paul M. Kötter und Andreas Behrens

5.3 Personalmanagement in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Dirk-R. Engelke, Barbara Schmidt-Rettig, Christoph Winter

5.4 Personalmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen . . . . . . . . . . . . . . . . 365Thomas Kopetsch

5.5 Personalmanagement in der Integrierten Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 376Bernhard Güntert

5.6 Personalmanagement in der Arzneimittelindustrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383HR – Team Sanofi Aventis, Frankfurt

5.7 Fallstudie zum Personalmanagement in Krankenversicherungen: Führungskräfteentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Birgit König

6 Informationsmanagement und Controlling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3956.1 Informationsmanagement und Controlling im Gesundheits wesen –

Einführung und methodische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Jonas Schreyögg

6.2 Informationsmanagement und Controlling in Krankenversicherungen . . . . . 399Gabriele Moos und Frank Brüggemann

6.3 Informationsmanagement und Controlling in Krankenhäusern . . . . . . . . . . 415Steffen Fleßa und Wolfgang Weber

6.4 Informationsmanagement und Controlling in Arztpraxen und Ärztenetzen . . 432Stefan Sohn, Oliver Schöffski und Hanswerner Voss

6.5 Informationsmanagement und Controlling in der Integrierten Versorgung . . . 440Axel Mühlbacher

6.6 Informationsmanagement und Controlling in der Arzneimittelindustrie . . . . 454Alexander Henrici

6.7 Fallstudie zum Controlling in Krankenhäusern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Rico Schlösser

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

I1 11

Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und BuchReinhard Busse und Jonas Schreyögg

1.1 Was ist das Gesundheitswesen? – 2

1.2 Was bedeutet Management? – 3

1.3 Wie kann Management im Gesundheitswesen wissenschaftlich eingeordnet werden? – 4

1.4 Warum ist Management im Gesundheitswesen praktisch relevant? – 7

1.5 Wie ist dieses Buch aufgebaut? – 7

R. Busse et al. (Hrsg.), Management im Gesundheitswesen,DOI 10.1007/978-3-642-34795-5_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

2 Kapitel 1 · Management im Gesundheitswesen – eine Einführung in Gebiet und Buch

1Das Lehr- und Forschungsgebiet »Management im Gesundheitswesen« hat in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung gewonnen. Es besteht in vielen Berei-chen des Gesundheitswesens ein großer Bedarf nach Fach- und Führungskräften für das Management im Gesundheitswesen, die über eine interdisziplinäre Ausrichtung verfügen und mit den speziellen institu-tionellen Gegebenheiten des Gesundheitswesens ver-traut sind. Bevor wir uns den einzelnen Komponenten des Fachgebietes »Management im Gesundheitswe-sen« sowie seiner Relevanz für Wissenschaft, Wirt-schaft und Arbeitsmarkt zuwenden, sollen zunächst seine beiden Hauptbestandteile – »Gesundheitswe-sen« und »Management« – definiert werden.

1.1 Was ist das Gesundheitswesen?

Eine gängige Definition für Gesundheitswesen bzw. Gesundheitssystem – die praktisch synonym verstan-den werden – als »Gesamtheit des organisierten Han-delns als Antwort auf das Auftreten von Krankheit und Behinderung und zur Abwehr gesundheitlicher Gefahren« ist breit und konsensorientiert, aber wenig operationalisiert (vgl. Schwartz und Busse 2012). Die-sem eher weiten Begriff steht in der Literatur häufig ein enges Verständnis von Gesundheitswesen als »Ge-sundheitsversorgung« (Health Care) im Sinne von systems of individual arrangements and social institu-tions through which health services of a personal na-ture are provided, organized, financed and controlled gegenüber (vgl. Myers 1986). Diese Definition ist be-einflusst von einer traditionellen Auffassung von ei-nem Gesundheitswesen, in dem die persönliche Ver-sorgung durch Heilberufe im Vordergrund stand.

Auf dieser Betrachtung von Gesundheitsversor-gung beruht auch die zumeist gebrauchte institutio-nelle Gliederung des Gesundheitswesens. Dazu kom-men – insbesondere beim deutschen Gesundheitssys-tem – der Einfluss von historischen Entwicklungen und sozialrechtliche Abgrenzungskriterien. Im Mittel-punkt dieser Gliederung stehen die Teile des Gesund-heitssystems, in denen die ärztlichen Dienstleistungen dominieren und an denen sich auch wesentliche Kapi-tel in diesem Buch orientieren:

4 Stationäre Versorgung in Krankenhäusern (ein-schließlich Vorsorge- und Rehabilitationseinrich-tungen),

4 Ambulante ärztliche Versorgung, di in Deutsch-land fast ausschließlich durch niedergelassene Ärzte, international häufig aber auch durch Poli-kliniken in Krankenhäusern erfolgt,

4 »Integrierte Versorgung«, die sich über diese bei-den Sektoren hinweg erstreckt.

Im Bereich der ambulanten Versorgung gibt es dar-über hinaus eine Vielzahl anderer, nicht-ärztlicher Erbringer persönlicher Gesundheitsdienstleistungen. Dazu zählen Krankengymnasten, Logopäden, Ar-beits- und Beschäftigungstherapeuten etc. Deren Leis-tungen werden in Deutschland ärztlicherseits – in der Sprache des Sozialgesetzbuches – als »Heilmittel« ver-ordnet. Als Krankenpflege im engeren Sinne wird die Pflege in (noch) ärztlich dominierten Behandlungs- und Überwachungsbereichen bezeichnet. Sie wird er-gänzt durch die nicht-ärztlich supervidierte Pflege wie häusliche Krankenpflege oder sonstige Pflegeformen in offenen oder geschlossenen Einrichtungen (Sozi-alstationen, freie Pflegedienste, Heimpflege). Ange-sichts etablierter Werke zum Pflegemanagement (vgl. etwa BALK und Eisenreich 2002; Kerres und Seeber-ger 2005) wird in diesem Buch auf den Pflegebereich weitgehend verzichtet.

Zu den wesentlichen Gesundheitsbereichen, bei denen Waren im Mittelpunkt stehen – wobei ihre Ab-gabe und ihr angemessener Einsatz auch immer mit professionellen Dienstleistungen verbunden sind –, zählen die Arzneimittelversorgung und die Hilfsmit-telversorgung. Wir konzentrieren uns in diesem Buch auf die Arzneimittelindustrie, wodurch die Relevanz der Medizintechnikindustrie keineswegs unterschätzt werden sollte.

Weitere, nicht immer klar abgrenzbare dienstlei-stende oder industrielle Bereiche sind z. B. rein sozi-alversicherungsrechtlich tätige Gutachterdienste, prä-ventive Dienste, Hersteller medizinisch-technischer Produkte, das Laiensystem, Wohlfahrtsverbände, Ret-tungsdienste etc. Diese werden im vorliegenden Buch nur am Rande behandelt.

Ebenfalls vor allem historisch gewachsenen Struk-turen folgt die Finanzierung von Gesundheitsleistun-gen. Neben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit ihren noch rund 145 Einzelkassen zählen die Private Krankenversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung, die gesetzliche Unfallversiche-rung, die gesetzliche Pflegeversicherung, die Arbeitge-ber, die öffentlichen Haushalte und die privaten Haus-halte zu den Ausgabenträgern im Gesundheitswesen. Diese Vielzahl der Ausgabenträger und die finanziel-len Beziehungen zwischen diesen erschweren oft eine funktionale und simultane Betrachtung von Leistung und Finanzierung. Dies ist in anderen Gesundheitssy-stemen mit anderen Grundstrukturen wie staatlichen Gesundheitssystemen (z. B. Großbritannien, Schwe-

31.2 · Was bedeutet Management?

1

den, Spanien) oder auch sog. marktorientierten Syste-men (z. B. USA) jedoch nicht einfacher.

In der international vergleichenden Gesundheits-systemforschung hat sich für die vergleichende Dar-stellung und Analyse von Gesundheitssystemen das Dreieck etabliert (. Abb. 1.1), um das herum die we-sentlichen Akteure angeordnet sind: die Bevölkerung in ihren Rollen als Versicherte bzw. Patienten, die Leistungserbringer (in Form von Arztpraxen, Kran-kenhäusern, Netzwerken der Integrierten Versorgung [IV], Apotheken etc.) und – als dritte Partei – die Zah-ler bzw. Finanzintermediäre, in unserem System zu-meist in Form von gesetzlichen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen. Zwi-schen diesen Akteuren bestehen unterschiedliche, aber klar definierte Beziehungen: die Behandlung zwischen Patient und Leistungserbringer, der Versi-cherungsvertrag zwischen Versichertem und Kran-kenversicherer und der Versorgungs- und Vergü-tungsvertrag zwischen dem Krankenversicherer und dem Leistungserbringer.

Alle Akteure und die Beziehungen zwischen ih-nen unterliegen der Regulierung durch Gesetze, Ver-ordnungen, Richtlinien, Rahmenverträgen etc. Die Regulierung ist im Gesundheitswesen notwendiger-weise ausgeprägter als in anderen Sektoren, da hier wirtschaftspolitische Ziele wie die Förderung unter-nehmerischen Handelns mit Zielen der Sozialpolitik und der Bevölkerungsgesundheit (z. B. Zugang zur Versorgung, effektive und qualitativ hochwertige Ver-

sorgung) zu berücksichtigen sind, die sich oftmals wi-dersprechen (Saltman und Busse 2002).

1.2 Was bedeutet Management?

» Im Mittelpunkt des Managements steht der Mensch. Die Aufgabe des Managements besteht darin, Menschen in die Lage zu versetzen, gemeinsam Leistungen zu erbringen. … Genau darum geht es in jeder Organisation, und es ist der Grund dafür, dass das Management ein so entscheidender Faktor ist. Heute arbeitet praktisch jeder von uns für eine gemanagte Einrichtung, die einem wirtschaftlichen Zwecke dienen kann oder nicht. … Unsere Fähigkeit, zum Wohlergehen der Gesellschaft beizutragen, hängt nicht nur von unseren persönlichen Fähigkeiten ab, sondern auch vom Management der Organisationen, für die wir tätig sind. (Drucker 2002, S. 27) «Trotz der großen Bandbreite an Managementdefini-tionen, ist vielen Managementlehrbüchern gemein, dass in der Regel zunächst eine Trennung von zwei unterschiedlichen Managementbegriffen vorgenom-men wird.

Management – Management im institutionellen Sinne ist eine Beschreibung einer Gruppe von Personen innerhalb einer Organisation, die mit Anweisungsbefugnissen betraut ist. Demgegenüber befasst sich Management im funktio-

Arztpraxen

Zahler(Krankenversicherungen)

Versicherte/Patienten

Kranken-häuser

Pharma-hersteller/ApothekenIV

Versicherungs-vertrag

Versorgungs- und Vergütungsvertrag

Behandlung Leistungs-erbringer

Regulierung

. Abb. 1.1 Vereinfachte Darstellung von Akteuren und ihren Beziehungen im Gesundheitswesen


1

nalen Sinne, unabhängig von bestimmten Personen, mit Handlungen die zur Steuerung von Prozessen in Unter-nehmen dienen (Macharzina und Wolf 2010, Steinmann und Schreyögg 2005).

Die klassischen Funktionen von Management nach Koontz und O’Donnell umfassen dabei Planung, Or-ganisation, Personaleinsatz, Führung sowie Kontrol-le eines Unternehmens (vgl. Koontz und O’Donnell 1955). Sie sind als Querschnittsfunktionen zu sehen, die zu den Sachfunktionen eines Unternehmens – insbesondere die Produktion, aber auch Einkauf, Fi-nanzierung oder Vertrieb – in einem komplementä-ren Verhältnis stehen. Managementfunktionen fallen somit zwischen den Sachfunktionen und innerhalb einzelner Sachfunktionen an. Die erfolgreiche Wahr-nehmung der Managementfunktionen erfordert be-stimmte Fähigkeiten bzw. Schlüsselkompetenzen von den »Managern«. Im Rahmen von empirischen Studi-en haben sich drei Schlüsselkompetenzen herauskris-tallisiert. Dazu zählt:1. Technische Kompetenz: Diese beschreibt die Fä-

higkeit , Wissen, Techniken und Methoden auf den konkreten Kontext anzuwenden.

2. Soziale Kompetenz: Sie umfasst einsbesonde-re Kooperationsbereitschaft und interkulturelles Verstehen.

3. Konzeptionelle Kompetenz: Diese Schlüssel-kompetenz ermöglicht, komplexe Sachverhalte schnell zu strukturieren und in konkrete Hand-lungsanleitungen zu transformieren (Steinmann und Schreyögg 2005).

1.3 Wie kann Management im Gesundheitswesen wissen-schaftlich eingeordnet werden?

Während es in der klassischen Managementlehre eher um die Vermittlung von sozialer und konzeptioneller Kompetenz geht, will das Fach »Management im Ge-sundheitswesen« die Fundamente für eine technische Kompetenz zur Lösung von Problemen in Unterneh-men oder Organisationen des Gesundheitswesens legen. Im Unterschied zu den klassisch betriebswirt-schaftlichen Fächern, die die technische Kompetenz für die einzelnen Sachfunktionen in Betrieben ver-mitteln, ist das Fach »Management im Gesundheits-wesen« institutionell ausgerichtet. Es bezieht sich auf alle Sach- und Managementfunktionen, die in – und zwischen – Organisationen des Gesundheitswesens zu erfüllen sind. In . Abb. 1.2 ist diese institutionelle Ausrichtung des Faches dargestellt (in Anlehnung an Steinmann und Schreyögg 2005).

Um den Gegenstand von Management im Ge-sundheitswesen noch klarer herauszuarbeiten, er-scheint es sinnvoll, das Verhältnis zwischen »Manage-ment im Gesundheitswesen« und Gesundheitsökono-mie als wirtschaftswissenschaftlicher Teildisziplin zu beleuchten. In . Abb. 1.3 sind die Teilgebiete der Ge-sundheitsökonomie und die sie beeinflussenden Wis-senschaftsdisziplinen vorgestellt (vgl. Busse 2006). Ul-rich (2012) gibt einen Überblick zur Entwicklung der Gesundheitsökonomie in Deutschland.

SachfunktionenÖFFENTLICHE VERWALTUNG

Einkauf Produktion VerkaufPlanungOrganisationKontrolle

Sachfunktionen

Management-funktionen

ENERGIEWESEN

Sachfunktionen

Management-funktionen

VERKEHRSWESENEinkauf Produktion Verkauf

PlanungOrganisationKontrolle

SachfunktionenGESUNDSHEITSWESEN Einkauf Produktion Verkauf

PlanungOrganisationKontrolleManagement-

funktionen

. Abb. 1.2 Institutionelle Ausrichtung von Manage-ment im Gesundheits-wesen

51.3 · Wie kann Management im Gesundheitswesen wissenschaftlich eingeordnet werden?

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. Abb. 1.3 Teilgebiete der Gesundheitsökonomie und sie beeinflussende Wirtschaftsdisziplinen


1In der Gesundheitsökonomie als Teilgebiet der

Volkswirtschaftslehre geht es zunächst um den Ge-sundheitsmarkt, der in der Regel synonym zu Ge-sundheitssystem und Gesundheitswesen verwendet wird, das Gleichgewicht dieses Marktes und die Be-ziehungen der Akteure untereinander (vgl. Breyer et al. 2004; Folland et al. 2006). Das Dreieck (CDE) in . Abb. 1.3 entspricht dabei dem Dreieck in . Abb. 1.1 und veranschaulicht die Hauptakteure dieses Marktes und deren Beziehungen. Der Bedarf und die Präferen-zen der Individuen (B) artikulieren sich in der Nach-frage (C) nach Gesundheitsleistungen und induzieren somit das Angebot an persönlichen Dienstleistungen durch Ärzte etc. und Produkten der Arzneimittel- und Medizintechnikindustrie (D). Das Angebot bedarf wiederum einer Finanzierung und Vergütung, d. h. einer Dienstleistung, die von Individuen nachgefragt (C) und von Krankenversicherungen angeboten wird (E). Ein weiteres Gebiet der Gesundheitsökonomie beschäftigt sich mit der Planung, Steuerung und Kon-trolle (Regulierung) des Gesundheitsmarktes (G) (vgl. z. B. Breyer 2012; Henke 1997; Rice 2004).

Neben dem Gesundheitsmarkt und seiner Regu-lierung ist auch die Frage nach der (ökonomischen) Bewertung von Krankheit und Gesundheit zum Ge-genstand der Gesundheitsökonomie geworden (vgl. Guggenmoos-Holzmann et al. 1995; Bullinger und Kirchberger 1998) (B). Dabei ist die Gesundheitsöko-nomie auf Vor- und Zuarbeiten sowie eine enge Ko-operation mit anderen wissenschaftlichen Disziplinen angewiesen; genannt seien hier die Epidemiologie, die Psychologie (aus der heraus z. B. die meisten Ins-trumente zur Messung von Lebensqualität entwickelt wurden) und die Soziologie. In enger Anlehnung an dieses Feld sind die mikroökonomische Evaluation der medizinischen Versorgung (F) und die (makro-ökonomische) Evaluation des Gesundheitssystems (H) als stark wachsende Forschungsfelder zu nennen.

Die Determinanten von Gesundheit und Krank-heit (A) beeinflussen sowohl die Bewertung von Krankheit und Gesundheit (B) als auch die Nachfra-ge nach Gesundheitsleistungen (C). Die Frage nach den Determinanten von Gesundheit und Krankheit (A) repräsentiert einen wichtigen und traditionellen Forschungsbereich der Gesundheitsökonomie. Unter anderem wird dabei der Einfluss von Demographie auf die Gesundheitsausgaben nach wie vor kontrovers diskutiert (Felder 2012).

Die mikroökonomische Evaluation der medizi-nischen Versorgung, häufig als gesundheitsökonomi-sche Evaluation bezeichnet, ist international wesent-lich von der Arzneimittelindustrie mit entwickelt und

geprägt worden, da sich staatliche Auflagen, solche Evaluationen durchzuführen, initial auf Arzneimittel konzentrierten. Im Kontext von Health Technology Assessment (vgl. Leidl et al. 1999) ist aber schnell klar geworden, dass die gleiche Notwendigkeit auch bei präventiven Maßnahmen, diagnostischen Verfahren (z. B. in der Bildgebung), therapeutischen Prozeduren, organisatorischen Einheiten und ganzen Program-men und Subsystemen besteht. Angesichts zuneh-mender Komplexität der zu bewertenden Leistungen ist die Multidisziplinarität in diesem Forschungs-bereich besonders ausgeprägt. Neben Betriebs- und Volkswirten, Medizinern und Psychologen werden zunehmend auch Medizininformatiker und Medizi-nethiker in Forschungsteams zur gesundheitsökono-mischen Evaluation integriert (zur gesundheitsöko-nomischen Evaluation vgl. Schöffski und Schulenburg 2011; Drummond et al. 2005; Schreyögg & Stargardt 2012).

Die Evaluation des Gesundheitssystems widmet sich der Frage nach gerechter und effizienter Vertei-lung von Lasten und Nutzen des gesamten Gesund-heitssystems (H). Dieses relativ junge Gebiet, das auch Gesundheitssystemforschung genannt wird, integriert insbesondere Ansätze aus der Finanzwissenschaft als Gebiet der Volkswirtschaftslehre, der Epidemiologie sowie den Politik- und Verwaltungswissenschaften. Der internationale Vergleich von Gesundheitssyste-men bildet einen Schwerpunkt dieser Forschungsrich-tung (Schwartz und Busse 2012).

Im Unterschied zur Gesundheitsökonomie be-schäftigt sich Management im Gesundheitswesen im engeren Sinne mit den Sach- und Management-funktionen solcher Organisationen, die Produkte und Dienstleistungen bereitstellen, um die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen zu befriedigen (D+E). Dies umfasst gesetzliche und private Krankenversi-cherungen, Krankenhäuser, Pflegeheime, Arztpraxen, Ärztenetze, Netzwerke der Integrierten Versorgung, Unternehmen der Arzneimittel- und Medizintechni-kindustrie u. v. m. In einer breiter angelegten anglo-amerikanisch geprägten Definition umfasst der Ge-genstand von Management im Gesundheitswesen nicht nur die Sach- und Managementfunktionen in-nerhalb der Organisationen des Gesundheitswesens, sondern auch die staatliche Planung, Steuerung und Kontrolle dieser Organisationen, d. h. die Manage-mentfunktionen von Verbänden der Selbstverwal-tung oder des Staates und deren Implikationen für das Handeln von Organisationen (vgl. Palfrey et al. 2004). Hier besteht eine Schnittmenge mit dem traditionel-

71.5 · Wie ist dieses Buch aufgebaut?

1

len volkswirtschaftlichen Gebiet der Ordnungspolitik (vgl. Oberender 1992).

In diesem Buch soll die Definition von Manage-ment im Gesundheitswesen im engeren Sinne zu-grunde gelegt werden. Dennoch ist für Manager des Gesundheitswesens wichtig, sich auch mit den Ord-nungsfunktionen des Staates auseinanderzusetzen, nicht zuletzt deshalb, weil einige der heutigen Funk-tionen des Staates (z. B. Krankenhausplanung) in Zu-kunft u.U. von den Krankenhäusern – d. h. den Kran-kenhausmanagern – selbst erledigt werden müssen.

1.4 Warum ist Management im Gesundheitswesen praktisch relevant?

Um die Relevanz eines Sektors beurteilen zu können, sollte man zunächst Beschäftigtenzahlen und Umsatz betrachten. Allerdings sollte das Gesundheitswesen nicht nur an seiner wirtschaftlichen Relevanz, son-dern mindestens ebenso an seinem Beitrag zur Bevöl-kerungsgesundheit gemessen werden (vgl. Schwartz und Busse 2003; vgl. auch 7 Kap. 2.1).

In verschiedenen Studien wurde, je nach Abgren-zung, eine Beschäftigung von ca. 4,1–4,8 Mio. für ge-sundheitsrelevante Bereiche in Deutschland berechnet (Böhm & Afentakis 2009; Breyer et al. 2001; Destatis 2011) – mit weiterhin steigender Tendenz, wie Daten des statistischen Bundesamtes zeigen. Demnach ist mehr als jeder neunte Erwerbstätige in Deutsch-land in gesundheitsrelevanten Bereichen tätig. Allein zwischen 2000 und 2010 konnte ein starker Zuwachs von ca. 700.000 sozialversicherungspflichtig Beschäf-tigten in den Gesundheitsberufen verzeichnet werden (Destatis 2011). Eurostat berechnete im Jahr 2003 im Rahmen der Labour Force Survey, dass in der EU-15 ein Anteil von 8,8 % (9,3 % in der EU-25) an allen Be-schäftigten im Gesundheitswesen tätig ist. Demnach wäre in der EU ca. jeder elfte Erwerbstätige in ge-sundheitsrelevanten Bereichen tätig (Buchegger und Stoeger 2003). In den USA war im Jahre 2006 ca. je-der zehnte Erwerbstätige in gesundheitsrelevanten Bereichen tätig. Das Gesundheitswesen ist mittlerwei-le der größte Wirtschaftszweig in den USA. Es wird bis 2016 erwartet, dass die Beschäftigungszahl um ein Fünftel zunehmen wird. Das Gesundheitswesen wäre damit der Wirtschaftszweig mit den größten Beschäf-tigungszuwächsen in den USA (US Department of La-bor 2009).

Aufgrund der zunehmenden Wettbewerbsori-entierung vieler Bereiche des Gesundheitswesens in Deutschland, wird in den nächsten Jahren, gerade in den Managementbereichen, ein Beschäftigungs-wachstum erwartet. Die Beschäftigten sind sowohl in den Dienstleistungsbereichen, insbesondere in Kran-kenhäusern, Pflegeheimen, Krankenkassen und pri-vaten Krankenversicherungen, als auch in der Indus-trie, insbesondere bei Herstellern von Arzneimitteln und Medizintechnik, angestellt. Zukünftig wird ein Beschäftigungswachstum in den klassischen Dienst-leistungsbereichen, z. B. in Pflegeheimen, infolge der demografischen Entwicklung, aber auch durch neue Formen der Versorgung, z. B. Integrierte Versorgung und Ärztenetze, sowie durch neu geschaffene Indust-rien, z. B. der Gen- oder Biotechnologieindustrie, er-wartet.

Nun zum Umsatz des Gesundheitswesens, der oftmals nur als konsumtive Ausgabenbelastung für Arbeitgeber, Arbeitnehmer, Staat und Patienten be-trachtet wird – obwohl seit einigen Jahren auch zu-nehmend Stimmen zu hören sind, die diese Sichtweise korrigieren wollen (vgl. Henke et al. 2002): Nach der Abgrenzung des Statistischen Bundesamtes betragen die Gesundheitsausgaben in Deutschland pro Jahr rund € 287 Mrd., d. h. € 3510 pro Kopf oder rund 11,6 % des Bruttoinlandsproduktes (Stand 2010).

Beide Faktoren – Beschäftigungsrelevanz und Umsatz – machen das Gesundheitswesen zum wirt-schaftlich wichtigsten Sektor, der zunehmend spezi-fisch qualifizierte Manager benötigt. Dazu möchte das vorliegende Buch einen Beitrag leisten.

1.5 Wie ist dieses Buch aufgebaut?

Nach dieser Einführung orientieren sich die folgen-den Kapitel dieses Buches an den wesentlichen Sach-funktionen der Organisationen des Gesundheitswe-sens, seien sie profitorientiert, gemeinnützig oder öf-fentlich. Vor den Bereichen »Kundenmanagement«, »Finanzmanagement« und »Personalmanagement« bildet das »Leistungsmanagement« einen Schwer-punkt dieses Buches. Dieser Teil bündelt die klassisch betriebswirtschaftlichen Sachfunktionen Forschung, Entwicklung, Leistungserstellung (Fertigung bzw. Produktion) und Vertrieb. Er nimmt deshalb einen größeren Umfang als die anderen ein. Ergänzt werden diese Teile durch das im Gesundheitswesen immer wichtiger werdende Querschnittsthema »Informati-onsmanagement und Controlling«.


1

Alle Bereiche folgen einer einheitlichen Struktur, wobei zunächst eine Einführung in sektorenüber-greifende gesetzliche, strukturelle und methodische Grundlagen gegeben wird. Es folgen dann jeweils fünf Kapitel zu den speziellen Anforderungen und ihrer praktischen Umsetzung für Akteure in ausgesuchten Sektoren. Als wesentliche Akteure wurden Kranken-versicherungen, Krankenhäuser, Arztpraxen und Ärztenetze und die Arzneimittelindustrie ausge-wählt. Um innovative Entwicklungen auf der Leis-tungserbringerseite zu berücksichtigen, wurden au-ßerdem Netzwerke zur Integrierten Versorgung als sektorenübergreifender Bereich aufgenommen. Alle Teile schließen mit ein oder zwei Fallstudien, die zu der jeweiligen Sachfunktion des Kapitels und einem ausgewählten Akteur Bezug nimmt. Die Fallstudien sollen ausgewählte Aspekte vertiefen, die den Rah-men der sektorenspezifischen Unterkapitel sprengen würden, und als Material für Unterricht bzw. Selbst-studium dienen.

In . Tab. 1.1 wird der matrixorientierte Aufbau der Buchteile verdeutlicht. Es bleibt dem Leser über-lassen, ob er eine horizontale, d. h. nach Sachfunktio-nen orientierte, oder eine vertikale, d. h. nach Akteu-ren bzw. Sektoren orientierte, Vorgehensweise wählen möchte.

Literatur

BALK (Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Krankenpflege-personen) und Eisenreich T (2002) Handbuch Pflegema-nagement. Erfolgreich führen und wirtschaften in der Pflege. 2. Aufl. Luchterhand, Neuwied

Böhm K, Afentakis A (2009) Beschäftigte im Gesundheitswe-sen. Reihe »Gesundheitsberichterstattung des Bundes«. Heft 46. Robert Koch-Institut, Berlin

Breyer F (2012) Implizite versus explizite Rationierung von Gesundheitsleistungen. Bundesgesundheitsblatt 55:652–659

Breyer F, Grabka M, Jacobs K, Meinhart V, Ryll A, Schulz E, Spieß KC, Wagner GG (2001) Wirtschaftliche Aspekte der Märk-te für Gesundheitsleistungen. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie, Ber-lin

Breyer F, Zweifel P, Kifmann M (2004) Gesundheitsökonomik. Springer, Berlin Heidelberg New York

Buchegger R, Stoeger K (2003) Health as a growth factor, a comparative analysis. Institute for Health Systems Re-search at the University of Linz, Linz

Bullinger M, Kirchberger I (1998) SF-36 Fragebogen zum Ge-sundheitszustand. Hogrefe, Göttingen

Busse R (2006) Gesundheitsökonomie – Ziele, Methodik und Relevanz. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsfor-schung – Gesundheitsschutz 49(1): 3–10

Drucker PF (2002) Was ist Management? Das Beste aus 50 Jah-ren. Econ, München

. Tab. 1.1 Aufbau des Buches nach Sachfunktionen und Akteuren/Sektoren mit Angabe der Kapitelnummern

Sachfunk-tionen

Einführung Akteure/Sektoren Fall-studien

Kranken-versiche-rungen

Kranken-häuser

Arztpraxen und Ärzte-netze

Integrier-te Versor-gung

Arznei-mittel-industrie

2. Leistungs-management

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

3. Kunden-management

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

4. Finanzma-nagement

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

5. Personal-management

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

6. Informations-management und Controlling

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

9 1Wie ist dieses Buch aufgebaut?

Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL (2005) Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs. 3. Aufl. Oxford University Press, Oxford

Felder S (2012) Gesundheitsausgaben und demografischer Wandel. Bundesgesundheitsblatt 55:614–623

Folland S, Goodman AC, Stano M (2006) The Economics of Health and Health Care, 5. Aufl . Prentice Hall, Upper Sadd-Aufl. Prentice Hall, Upper Sadd-le River

Henke K-D (1997) Die Zukunft der Gesundheitssicherung. Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik 216(4–5): 478–497

Guggenmoos-Holzmann I, Bloomfield K, Brenner H, Flick U (1995) Quality of Life and Health. Blackwell, Berlin

Henke K-D, Cobbers B, Georgi A, Schreyögg J (2006) Berliner Gesundheitswirtschaft. Perspektiven für Wachstum und Beschäftigung. Nomos, Baden-Baden

Kerres A, Seeberger B (2005) Gesamtlehrbuch Pflegemanage-ment. Springer, Berlin

Koontz H, O’Donnell C (1955) Principles of management: an analysis of managerial functions. McGraw Hill, New York

Leidl R, Graf v.d. Schulenburg J-M, Wasem J (Hrsg) (1999) An-sätze und Methoden der ökonomischen Evaluation – eine internationale Perspektive. Schriftenreihe «Health Tech-Schriftenreihe «Health Tech-nology Assessment”, Band 9. Nomos, Baden-Baden

Macharzina K, Wolf J (2010) Unternehmensführung. 7. Aufl. Gabler, Wiesbaden

Myers BA (1986) Social Policy and the Organization of Health Care. In: Last JM (ed.). Maxcy-Roseau Public Health and Preventive Medicine. Appleton-Century-Crofts, Norwalk, S 1639–1667

Oberender P (1992) Ordnungspolitik und Steuerung im Ge-sundheitswesen. In: Andersen HH, Henke K-D, Graf v.d. Schulenburg J-M (Hrsg) Basiswissen Gesundheitsökono-mie. Band 1: Einführende Texte. Edition sigma, Berlin, S 153–172

Palfrey C, Thomas P, Phillips C (2004) Effective Health Care Man-agement. Blackwell, Oxford

Rice T (2004) Stichwort: Gesundheitsökonomie – Eine kritische Auseinandersetzung. KomPart Verlagsgesellschaft, Bonn

Saltman RB, Busse R (2002) Balancing regulation and entrepre-neurialism in Europe’s health sector: theory and practice. In: Saltman RB, Busse R, Mossialos E (eds) Regulating En-trepreneurial Behaviour in European Health Care Systems. Buckingham, Open University Press, S 3–52

Schöffski O und Graf v. d. Schulenburg J-M (Hrsg) (2011) Ge-sundheitsökonomische Evaluationen. 4. Aufl. Springer, Berlin

Schreyögg J, Stargardt T (2012) Gesundheitsökonomische Eva-luation auf Grundlage von GKV Routinedaten. Bundesge-sundheitsblatt 55:668–676

Schwartz FW, Busse R (2012) Denken in Zusammenhängen – Gesundheitssystemforschung. In: Schwartz FW, Walter U,

Siegrist J, Kolip P, Leidl R, Dierks ML, Busse R, Schneider N (Hrsg) Das Public Health Buch, 3. Aufl., Urban & Fischer, München, S. 555–582

Statistisches Bundesamt (2011) Genesis Online Datenbank. Gesundheitspersonalrechnung. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden

Ulrich V (2012) Entwicklung der Gesundheitsökonomie in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 55:604–613

U.S. Department of Labor (2009) The 2008–09 Career Guide to Industries: Healthcare. http://www.bls.gov/oco/cg/cgs035.html (download 13.10.2009)

I11 211

Leistungsmanagement2.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen –

Einführung und methodische Grundlagen – 12 Reinhard Busse

2.2 Leistungsmanagement von Krankenversicherungen – 23 Jonas Schreyögg und Reinhard Busse

2.2.1 Gesetzliche und strukturelle Rahmenbedingungen – 232.2.2 Praktische Umsetzung – 32

2.3 Leistungsmanagement in Krankenhäusern – 51 Reinhard Busse, Oliver Tiemann und Jonas Schreyögg


2.4 Leistungsmanagement in Arztpraxen und Ärztenetzen – 77 Bernhard Gibis


2.5 Leistungsmanagement in der Integrierten Versorgung – 106 Jonas Schreyögg, Susanne Weinbrenner und Reinhard Busse


2.6 Leistungsmanagement in der Arzneimittelindustrie – 128 Tom Stargardt und Jonas Schreyögg


2.7 Fallstudien zum Leistungs management – 1492.7.1 Fallstudie zum Leistungs management in der Integrierten

Versorgung – 149 Helmut Hildebrandt, Anne Erdweg und Monika Roth

2.7.2 Fallstudie zum Leistungs management von Kranken kassen im Arzneimittelbereich am Beispiel der Techniker Krankenkasse – 158 Tim Steimle und Frank Verheyen

R. Busse et al. (Hrsg.), Management im Gesundheitswesen,DOI 10.1007/978-3-642-34795-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

12 Kapitel 2 · Leistungsmanagement

2

2.1 Leistungsmanagement im Gesundheitswesen – Einführung und methodische Grundlagen

Reinhard Busse

Der ungewöhnliche Begriff »Leistungsmanagement« ist erklärungsbedürftig. Das Konzept stellt die klas-sisch betriebswirtschaftliche Sachfunktion »Produk-tion« in den Mittelpunkt, beinhaltet in Teilen aber Forschung, Entwicklung und Vertrieb (vgl. 7 Kap. 1). Die Anwendung im Gesundheitskontext muss einige Besonderheiten berücksichtigen, die in der folgenden Einführung kurz vorgestellt werden.

Produktion – Unter Produktion versteht man allgemein die Transformation von Inputs (sog. Produktionsfaktoren) in Outputs, mit denen am Absatzmarkt eine Nachfrage bedient wird.

Die originäre Funktion des Gesundheitswesens und damit seiner einzelnen Institutionen ist die Produk-tion von Gesundheit, d. h. den betroffenen Unterneh-men (z. B. Krankenhäuser, Arztpraxen, Hersteller von Arzneimitteln) kommt die Aufgabe zu, Produkte und Dienstleistungen zu erbringen, die einen Beitrag für die Wiederherstellung oder Aufrechterhaltung der Gesundheit leisten. Die Erfüllung dieser Funktion bzw. das Ergebnis des Transformationsprozesses bein-haltet eine Mengen- und eine Qualitätskomponente.

Die klassische Produktionstheorie stellt die Op-timierung der Mengen an eingesetzten Produktions-faktoren und erzeugten Produkten in den Mittelpunkt des Interesses. Qualität spielt hier eine geringere Rol-le, d. h. sie wird neben den Mengen nicht als gleich-wertige Dimension des Outputs berücksichtigt, son-dern lediglich als Nebenbedingung verwendet. Im Gesundheitskontext ist die Qualität der Leistungen von besonderer Relevanz und stellt eine eigene Out-putdimension dar, die unabhängig von der Menge zu optimieren ist. Dies gilt insbesondere für die Leis-tungsbereiche, in denen der Patient als Kunde Teil des Transformationsprozesses ist. Hier gilt in den meisten Fällen, dass die durch den Leistungsprozess erzeugten Veränderungen am Patienten irreversibel sind; z. B. kann bei fehlerhaften operativen Eingriffen der Aus-gangszustand des betroffenen Patienten nicht wieder hergestellt werden, physische und psychische Spuren bleiben. Daher gibt es eine Vielzahl von gesetzlichen Vorgaben, die die Bedeutung der Qualität unterstrei-chen und der Qualitätssicherung dienen.

Aus dem Rationalitätsprinzip der Betriebswirt-schaftslehre lässt sich eine zentrale Anforderung an die Güte des Transformationsprozesses ableiten. Rati-onales Verhalten bedingt, dass die eingesetzten Inputs möglichst optimal ausgenutzt werden. In einem nach betriebswirtschaftlichen Maßstäben geführten Unter-nehmen wird versucht, mit gegebenen Ressourcen ei-nen möglichst maximalen Output (Maximalprinzip) oder einen gegebenen Output mit einem minimalen Ressourcenverbrauch zu erstellen (Minimalprinzip).

Die Erfüllung der Rationalität ist daher eine Opti-mierungsaufgabe und lässt sich als Quotient aus Out-puts und Inputs ausdrücken, der maximiert werden soll. Diesen Quotienten bezeichnet man als Effizienz. Die effiziente Gestaltung des Transformationsprozes-ses ist für profit- und nicht profitorientierte Organi-sationen im Gesundheitswesen gleichermaßen er-strebenswert. Eine Erhöhung der Effizienz kann den Gewinn bzw. die Rentabilität steigern oder finanziel-le Spielräume für Unternehmen schaffen, die andere Zielsetzungen verfolgen (z. B. Erfüllung eines öffent-lichen Interesses oder einer christlichen Mission, Be-darfsdeckung, Image). Darüber hinaus induziert z. B. das derzeit für die stationäre Versorgung eingesetz-te Vergütungssystem nach Diagnosis related Groups (DRG) eine sog. Yardstick-Competition, d. h. es wer-den explizit Anreize für eine ständige Steigerung der Effizienz gesetzt (vgl. Shleifer 1985, 7 Kap. 2.3).

Zusammenfassend muss sich die Güte des Leis-tungsmanagements daran bemessen, wie groß der Bei-trag zur Erfüllung der Funktion und der individuellen Unternehmenszielsetzungen ist, d. h. die Optimierung des Mengen- und Qualitätsportfolios muss diesen Zielen dienen. Darüber hinaus ist das Effizienzkriteri-um sowohl auf die Erreichung der Unternehmensziele als auch auf die Funktionserfüllung anzuwenden. Mit einer Erhöhung der Effizienz des Transformationspro-zesses können die Unternehmensziele besser erreicht, die Funktion stärker wahrgenommen und im Ergeb-nis auch die gesellschaftliche Akzeptanz verbessert werden (für eine ausführliche Abgrenzung vgl. Fleßa 2010).

Es sei bereits an dieser Stelle angemerkt, dass die »Leistungen« der einzelnen Akteure bzw. Sektoren un-terschiedlich ausfallen. Während auf die Arzneimittel-industrie (7 Kap. 2.6) am ehesten betriebswirtschaftli-che Erkenntnisse nur mit geringen Einschränkungen übertragen werden können – dies gilt beispielsweise für das Technologieportfolio nach Pfeiffer –, gilt für die direkt am Patienten tätigen Leistungserbringer (Krankenhäuser, Arztpraxen, Integrierte Versorgung; 7 Kap. 2.3-2.5) das oben Gesagte, dass nämlich die

132.1 · Leistungsmanagement im Gesundheitswesen – Einführung und methodische Grundlagen

2

Produktion von Gesundheit im Mittelpunkt steht. Dabei ist das Zusammenspiel von leistungserbringen-der Person (oft der Arzt), leistungserbringender Ins-titution und bestimmter Technologie entscheidend. Der Technologiebegriff sollte dabei breit verstanden werden, d. h. er schließt einfache und komplexe pro-fessionelle Dienstleistungen ebenso ein wie Produkte (z. B. Arzneimittel). Krankenversicherungen, insbe-sondere die gesetzlichen Krankenkassen, hingegen erbringen Gesundheitsleistungen nicht direkt an ih-ren Versicherten, sondern haben die Aufgabe, über ihr Versorgungs- und Vergütungsmanagement die Leistungserbringer so zu steuern, dass diese Leistun-gen am Patienten möglichst qualitativ hochwertig zu einem akzeptablen Preis erbringen. Neben diesem im Gesundheitssystemdreieck (vgl. 7 Abb. 1.1) rechts angeordneten Handlungsfeld bedeutet Leistungsma-nagement von Krankenversicherern allerdings auch Tarifmanagement gegenüber ihren derzeitigen und ggf. zukünftigen Versicherten. Das Tarifmanage-ment sollte mit dem Versorgungs- und Vergütungs-management möglichst eng koordiniert sein (7 Kap. 2.2). Aufgrund der besonderen Bedeutung wird die Schnittstelle des Leistungsmanagement zur Qualität im Rahmen dieses Einführungskapitels detailliert be-trachtet. In diesem Zusammenhang werden Ansätze vorgestellt, die eine Optimierung der Qualität unter-stützen. Weitere Ausführungen zur Optimierung von Effizienz und Mengen liefern die einzelnen Teilkapitel zu den verschiedenen Sektoren.

Die Kapitel in diesem Teil fallen besonders lang aus – nicht nur, weil dem Leistungsmanagement die zentrale Stellung für Management im Gesundheitswe-sen zukommt, sondern auch, weil es die jeweils ersten in ihrem vertikalen Strang sind. Dadurch sind in den 7 Kap. 2.2-2.6 Beschreibungen des jeweiligen Sektors hinsichtlich regulatorischer Rahmenbedingungen und Akteure enthalten, die auch für die folgenden Teile 3 bis 6 von Bedeutung sind. Ergänzt werden die-se Kapitel durch zwei Fallstudien, eine zum Leistungs-management in der Integrierten Versorgung (7 Ab-schn. 2.7.1) und eine zum Leistungsmanagement von Krankenkassen im Arzneimittelbereich (7 Abschn. 2.7.2).

Modell zur Beurteilung der Produktion von GesundheitUm die Produktion von Gesundheit im Gesundheits-wesen analysieren zu können, ist das statische Dreieck (vgl. 7 Abb. 1.1) nicht geeignet. Es bedarf vielmehr eines Modells, dass verdeutlicht, wie aus Humanres-sourcen, Technologien und finanziellen Ressourcen

in Form von organisatorischen Strukturen (wie Kran-kenhäuser oder Arztpraxen) mittels Leistungen für Patienten gesundheitsrelevante Ergebnisse erreicht werden, d. h. wie die Gesundheit der Bevölkerung er-halten bzw. verbessert wird.

Das in . Abb. 2.1 dargestellte Modell greift dabei die Donabedian’sche Trias von Struktur, Prozess und Ergebnis (»outcome«) zur Beurteilung von Qualität im Gesundheitswesen auf.

» Structure describes the physical, organizational, and other characteristics of the system that provides care and of its environment. Process is what is done in caring for patients. Outcome is what is achieved, an improvement usually in health but also in attitudes, knowledge, and behaviour conductive to future health. (Donabedian 1966) «Auf der linken Seite finden sich die Inputs, d. h. ei-nerseits die Gesundheit der Bevölkerung bzw. eines Einzelnen vor dem Kontakt mit dem Leistungser-bringer (und nach dem Zugang als Patient) und an-dererseits die genannten drei Arten von Ressourcen, die notwendig sind, um die Strukturen des Gesund-heitswesens vorzuhalten. Im Zentrum des Modells stehen die Prozesse, d. h. die am Patienten erbrachten Leistungen. Die Output-Seite zerfällt in zwei nachein-ander geschaltete Elemente, die Ergebnisse direkt am Ende eines Prozesses (intermediäre Outcomes) und das mittel- bis langfristige zuschreibbare gesundheit-liche Resultat (Outcome). Erst das letztere liefert für die Beurteilung, ob die Produktion »erfolgreich« war, die entscheidenden Bewertungskriterien. (Das Modell berücksichtigt zusätzlich, dass neben dem Gesund-heitswesen auch andere gesellschaftliche Bereiche wie die Umwelt einen Einfluss auf die Schaffung von Ge-sundheit haben.)

Entlang des Modells von links nach rechts las-sen sich wesentliche Maßnahmen anordnen, die das Leistungsmanagement auf der Ebene von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen maßgeblich beeinflussen (. Tab. 2.1).

Strukturqualität als Voraussetzung der LeistungserbringungWie erwähnt, können Leistungen im Gesundheits-wesen als Zusammenspiel von Arzt, Institution und Technologie verstanden werden. Für alle drei gibt es mehrere Hürden, an denen ihre Eignung für die Leis-tungserbringung festgemacht und/oder überprüft wird, d. h., an denen sie potenziell vom Gesundheits-wesen ferngehalten werden können – weswegen wir von strukturbezogener Qualitätssicherung sprechen:


2

4 Erlaubnis, im Gesundheitssystem tätig zu werden/eingesetzt zu werden (Marktzutritt)

4 Aufnahme in das System der Gesetzlichen Kran-kenversicherung (oder äquivalentes System im Ausland)

4 Auflagen an die Abrechenbarkeit von Leistungen zu Lasten der GKV

Leider ist die genutzte Terminologie bezüglich dieser verschiedenen Hürden alles andere als einheitlich; so kann eine »Zulassung« sich auf die erste oder auch die zweite Hürde beziehen. Dies gilt auch für die Begrif-fe »Zertifizierung« und »Akkreditierung«, die keine sektorenübergreifende einheitliche Bedeutung haben und je nach Kontext unterschiedlich benutzt werden.

Auf der ersten Stufe geht es darum, die grund-sätzliche Eignung der Person, der Institution oder der Technologie für die Gesundheitsversorgung festzu-stellen. Dabei werden je nach Sektor gewisse Anfor-derungen gestellt, die es zu erfüllen gilt (vgl. 7 Kap. 2.3, 2.4 und 2.6). Dabei werden in der Regel keine Ver-gleiche mit bereits vorhandenen Leistungserbringern oder Produkten gefordert, d. h. Arzneimittel müssen

ihre Wirksamkeit nur gegenüber Plazebo (also einer Scheinbehandlung) unter Beweis stellen.

Auf der zweiten Stufe – also dem Zugang zur GKV – wird bei den Leistungserbringern neben zu-sätzlich zu erfüllenden Anforderungen (wie etwa ei-ner abgeschlossenen Facharztweiterbildung) auch geprüft, ob die entstehenden potenziellen Kapazitä-ten zur Leistungserbringung für die Versorgung der Versicherten bzw. der Bevölkerung auch notwendig sind. Hierfür hat sich der Begriff »Bedarfsplanung« eingebürgert; dafür werden im ambulanten Sektor die Regeln in Form von Richtlinien vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vorgegeben und auf Lan-desebene umgesetzt (vgl. 7 Kap. 2.4 und 6.4). Für den Krankenhaussektor fällt diese Rolle den Bundeslän-dern zu, die sie in Form der Krankenhauspläne aus-füllen (vgl. 7 Kap. 2.3). Analog sollte man den Zugang von Technologien zum Leistungskatalog werten, d. h. in die Gesamtheit der zu Lasten der GKV abrechen-baren Leistungen bzw. Produkte. In vielen Industrie-ländern werden Arzneimittel auf dieser Stufe verglei-chend evaluiert – und oft wird nur das effektivste oder das kosteneffektivste in den Leistungskatalog aufge-nommen (Zentner et al. 2005).

Direkte Ergebnisse: Mortalität,Komplika-tionen …

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Human-ressourcen

Ernährung/Landwirtschaft

Andere Politikbereiche

Gesundheitswesen

. Abb. 2.1 Input-Struktur-Prozess-Ergebnis-Modell der Produktion von Gesundheitsleistungen mit Ansatzpunkten wesentli-cher qualitätssichernder Ziele und Maßnahmen


2

Was bezüglich Arzneimittel oft als »Nutzenbewer-tung« firmiert, wird technologieübergreifend interna-tional als »Health Technology Assessment« (HTA) bezeichnet. Im Kontext von HTA werden medizini-sche Technologien sehr breit definiert als Arzneimit-tel, Medizinprodukte, Prozeduren, Organisations- und Supportsysteme (z. B. Telematik) zur Erbringung

medizinischer Leistungen. Der Technologiebegriff setzt dabei die systematische Anwendung wissen-schaftlichen und anderen organisierten Wissens auf praktische Problemstellungen voraus.

In sog. HTA-Berichten werden Sicherheit, Wirk-samkeit, Kosten und Kosten-Wirksamkeit der Tech-nologie unter Berücksichtigung sozialer und ethi-

. Tab. 2.1 Wesentliche Ansätze des Leistungsmanagements unter Gesichtspunkten der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität

Leistungserbringende Person (z. B. Arzt)

Leistungserbringende Institution (z. B. Kranken-haus)

Technologie (vgl. auch . Tab. 2.2)

Struktur

Erlaubnis, tätig zu werden/eingesetzt zu werden (Marktzutritt)

Approbation Konzession (bei privaten Krankenhäusern)

Zertifizierung (Medizinpro-dukte), Zulassung bzw. Re-gistrierung (Arzneimittel)

Aufnahme in GKV-Sys-tem (Kriterien/Verfahren)

Zulassung als Vertragsarzt (Abgeschlossene Weiterbil-dung und Niederlassungs-möglichkeit laut Bedarfs-planung)

Zulassung (Aufnahme in Krankenhausplan oder Ab-schluss eines Versorgungs-vertrags mit Krankenkassen)

Aufnahme in/Ausschluss aus Leistungskatalog (Health Technology Assess-ment)

Auflagen an GKV-Abre-chenbarkeit

5 Notwendigkeit der Beteiligung an externer Qualitäts-sicherung

5 Notwendigkeit eines internen Qualitätsmanagements 5 Offenlegung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisda-

ten 5 Notwendigkeit der regelmäßigen Fortbildung

Beschränkung auf spezifi-sche Indikation/Patienten/Leistungserbringer

Mindestmengenregelung für Technologieanwendung pro Leistungserbringer und Jahr

6Prozess

Indikationsstellung (Wird das Angemessene/Notwendige/Richtige gemacht?)

Ex-ante: 5 Leitlinien 5 Disease Management-Programme 5 Clinical Pathways/Behandlungspfade

Ex-post: 5 Utilization Review/Überprüfung der Indikationsstellung

Prozessqualität (Wird es richtig/gut gemacht?)

Überprüfung der Leitlinienbefolgung z. B. hinsichtlich Dokumentation, Einhalten von Zwischenschritten

6Ergebnis

Kurzfristig 5 Parameter: Intraoperative/stationäre Letalität/Mortali-tät, Komplikationsraten

5 Methodik: Benchmarking, league tables …

(Forschungsergebnisse, die bei zukünftigen Entschei-dungen zum Leistungskata-log berücksichtigt werden können)Langfristig (Was nutzt es

dem Patienten?) 5 Parameter: Überleben, Lebensqualität, Ereignisfrei-

heit … 5 Methodik: Benchmarking, league tables …


2

scher Effekte sowie organisatorischer Implikationen dem Nutzen gegenüber gestellt (Details zu Konzepten, Methoden und Praxis von HTA s. Perleth et al. 2008).

Health Technology Assessment (HTA) in DeutschlandDas Ergebnis eines HTA-Berichts sollte eine fundierte Basis für eine Entscheidungsfindung über die Nut-zung der Technologie sein. In Deutschland wird HTA vor allem für Beschlüsse zur Kostenübernahme von neuen Technologien in den Leistungskatalog der GKV eingesetzt.

Die Entwicklung von HTA in Deutschland be-gann 1995, als das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) den Auftrag erteilte, eine »Bestandsaufnah-me, Bewertung und Vorbereitung der Implementati-on einer Datensammlung ‚Evaluation medizinischer Verfahren und Technologien‘ in der Bundesrepublik« vorzunehmen. Den ersten politischen Niederschlag fand die daraus resultierende Arbeit bereits 1997 im GKV-Neuordnungsgesetz, als dem damaligen Bun-desausschuss der Ärzte und Krankenkassen der Auf-trag erteilt wurde, nicht nur neue, sondern auch be-reits existierende Leistungen bzw. Technologien zu evaluieren. Vor 1997 war außerdem das Zustandekom-men seiner Entscheidungen über Technologien ver-deckt geblieben. Nur die Entscheidungen selbst wur-den veröffentlicht. Die Arbeit des Bundesausschusses war immer stärker als willkürlich und interessengelei-tet angeprangert worden. Im Mittelpunkt der 1998 in Kraft getretenen Richtlinien zur Beurteilung von Un-tersuchungs- und Behandlungsmethoden stand dabei die gesetzliche Forderung, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen einer Methode, sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkas-sen erbrachten Methoden, nach dem Stand der wis-senschaftlichen Erkenntnisse zu überprüfen ist (De-tails zu diesen Richtlinien: Busse und Riesberg 2005, S. 180ff).

Gemeinsamer Bundesausschuss mit zentraler Rolle für GKV-Leistungsmanagement (aktuali-siert nach Busse und Riesberg 2005, S. 54ff )Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsge-setzes 2004 sind die früheren Bundesausschüsse der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen, der Krankenhausausschuss und der Koordinie-rungsausschuss zum Gemeinsamen Bundesaus-schuss (G-BA) zusammengefasst. Das Plenum

des G-BA besteht seit 2008 aus 5 Mitgliedern des GKV-Spitzenverbands und 5 Vertretern der Leistungserbringer (2 der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, 1 der Kassenzahnärztli-chen Bundesvereinigung und 2 der Deutschen Krankenhausgesellschaft) sowie aus 3 neutralen Mitgliedern (einschließlich des Vorsitzenden). Außerdem sind 5 Vertreter maßgeblicher Orga-nisationen, die zur Vertretung der Belange von chronisch Kranken und Patienten formal akkre-ditiert sind, Mitglied, jedoch ohne Stimmrecht.Der G-BA erlässt nach Maßgabe des Sozialge-setzbuches V (SGB V) Richtlinien für nahezu alle Versorgungsbereiche der GKV. Alle Richtlinien werden direkt vom Plenum beschlossen, insbesondere die Geschäftsordnung oder die Verfahrensrichtlinie zur Bewertung von Techno-logien zum Ein- oder Ausschluss aus dem GKV-Leistungskatalog. Andere werden von einem der 9 Unterausschüsse des G-BA vorbereitet und dann vom Plenum verabschiedet.Die 9 Unterausschüsse beschäftigen sich im Einzelnen mit:1. Arzneimittel (Richtlinien zur Arzneimittel-

versorgung und zu Schutzimpfungen)2. Qualitätssicherung (in allen Sektoren, ins-

besondere stationäre, vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Versorgung)

3. Disease Management-Programme4. Ambulante spezialfachärztliche Versor-

gung5. Methodenbewertung (Bewertung neuer

Leistungen in allen Sektoren, insbesondere im vertragsärztlichen Sektor)

6. Veranlasste Leistungen (z. B. Richtlinien zur Rehabilitation, Palliativversorgung, Hilfsmit-tel, Heilmittel, Krankentransport, Häusliche Krankenpflege, Soziotherapie)

7. Bedarfsplanung (der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung)

8. Psychotherapie9. Zahnärztliche Behandlung (insbesondere

Richtlinien zur zahnärztlichen und kieferor-thopädischen Behandlung, Festzuschüsse)

Die Richtlinien des G-BA sind für die Akteure der GKV auf Bundes- und Landesebene ebenso wie für einzelne Leistungserbringer und GKV-Versicherte gesetzlich bindend; gegen sie kann allerdings Wi-derspruch bei Sozialgerichten eingelegt werden. Die


2

Richtlinien befassen sich damit, den Leistungskatalog zu definieren oder zu gewährleisten, dass GKV-Leis-tungen angemessen, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden.

Mit der GKV-Reform 2000 wurde das HTA-Man-dat auf den stationären Sektor ausgeweitet und dem Deutschen Institut für Medizinische Dokumen-tation und Information (DIMDI) der Auftrag erteilt, ein HTA-Informationssystem einzurichten und zu betreiben. Allerdings wurde der Krankenhaussektor vom Gesetzgeber anders behandelt: Alle Leistungen können erbracht werden, solange sie nicht als nicht erforderlich aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen sind (»Verbotsvorbehalt«). Im ambulanten Sektor – einschließlich ambulanter Leistungen im Kranken-haus – gilt hingegen der »Erlaubnisvorbehalt«, d. h. nur solche Leistungen dürfen zu Lasten der GKV er-bracht werden, die in den Leistungskatalog aufgenom-men worden sind (. Tab. 2.2).

Über diese fehlende Gleichbehandlung von am-bulantem und stationärem Sektor bei der Einführung von Technologien in den Leistungskatalog der gesetz-lichen Krankenkassen wurde lange diskutiert. Seit Oktober 2005 gilt eine neue Verfahrensordnung des nunmehr Gemeinsamen Bundesausschusses, die un-ter Beibehaltung der Vorbehalte den Evaluationspro-zess vereinheitlicht.

Die nunmehr sektorenübergreifende Verfahrens-ordnung regelt die allgemeinen Entscheidungsverfah-ren, die Bewertung von Methoden und Leistungen, die Verfahren für Richtlinienbeschlüsse und Empfeh-lungen sowie die Zusammenarbeit mit dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits-wesen (IQWiG). Folgende Gesichtspunkte verleihen ihr besondere Bedeutung:

4 Erstmalig sektorenübergreifende, einheitliche Beurteilung des Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit

4 Sektorenübergreifende, einheitliche Grundsät-ze und Verfahren der Beurteilung wissenschaftli-cher Unterlagen

4 Im Mittelpunkt steht der patientenbezogene Nutzen (nicht z. B. Investitionsentscheidungen des Krankenhauses oder Umsatzerwartungen von Vertragsärzten).

4 Das Verfahren beinhaltet immer eine umfassende wissenschaftliche Recherche und Auswertung.

4 Die Kriterien zur Bewertung werden sektoren-übergreifend angewendet und detailliert beschrie-ben.

4 Durch die zusammenfassende Darstellung aller Beratungsunterlagen und Beratungsprozesse im

Abschlussbericht besteht Transparenz für die Öf-fentlichkeit.

4 Durch die klare Offenlegung von Mängeln im Nutzenbeleg überprüfter medizinischer Methoden werden notwendige klinische Studien gefördert.

Qualitätsmanagement, Qualitäts-berichte und weitere Auflagen zur StrukturqualitätssicherungIn Deutschland sind spätestens seit Beginn der 2000er Jahre die Zeiten vorbei, dass eine abgeschlossene Facharztweiterbildung ausreichte, ungeprüft das wei-tere berufliche bzw. ärztliche Leben über tätig zu sein. Vorbei auch die Zeiten, dass Krankenhäuser lediglich zugelassen und in den Krankenhausplan aufgenom-men zu sein brauchten, um die ihnen notwendig und sinnvoll erscheinenden Maßnahmen durchführen zu dürfen. Schritt für Schritt hat der Gesetzgeber die An-forderungen an die Qualitätssicherung erhöht. Die meisten dieser Verpflichtungen, die in den 7 Kap. 2.3 und 2.4 im Detail für die jeweiligen Sektoren darge-stellt werden, sind – zumindest derzeit noch – ein-deutig strukturbezogen. So verpflichtet § 135a SGB V Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsor-geleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen »sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern«. Der Fokus bei diesen externen Qualitätssicherungs-maßnahmen liegt in der standardisierten Erhebung und Auswertung von patientenbezogenen Daten, die Rückschlüsse auf die ablaufenden Prozesse und ggf. Ergebnisse liefern. Dazu zählen für den stationären Bereich insbesondere die Analysen des Institutes für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA) als dafür vom G-BA be-auftragter Institution nach § 137a SGB V.

§ 135a verpflichtet die oben genannten Leistungs-erbringer zusätzlich, »einrichtungsintern ein Qua-litätsmanagement einzuführen und weiterzuent-wickeln«. Das hier genannte Qualitätsmanagement fokussiert in aller Regel auf Strukturen und Abläufe innerhalb der Organisation und weniger (bzw. gar nicht) auf die am Patienten erbrachten Leistungen und die dabei erzielten Ergebnisse. In Deutschland besteht für die Leistungserbringer bezüglich des genutzten Qualitätsmanagementsystems Wahlfreiheit und dem-entsprechende Vielfalt. Oftmals wird für den Prozess der (Selbst-)Evaluation, d. h. ob eine Einrichtung die Anforderungen des gewählten Qualitätsmanagement-systems erfüllt, der Begriff »Akkreditierung« ver-


2

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