View
75
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
infeksi
Citation preview
1
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI
CIMAHI
Nama Penderita : Tn. Abdul Cholik Ruangan: XI No.Cat.Med: 01206981
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun Agama: Islam
Jabatan/Pekerjaan: Tentara Bangsa : Indonesia
Nama & Alamat Keluarga : Asrama Brigif 15 Kujang II Cimahi Tengah
Dikirim Oleh : Poliklinik Interne Tgl. Dirawat : 12 Maret 2015 Jam : 14.40
Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 13 Maret 2015
Tgl. Keluar :
Keadaan waktu pulang :
Penderita meninggal pada tgl : Jam :
Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : Suspek Malaria Tertiana
Co-Ass : Suspek Malaria Tertiana + ISK
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Panas badan
ANAMNESA KHUSUS :
Pasien datang dengan keluhan panas badan ssejak 4 hari yang lalu, panas badan
mendadak tinggi, naik turun, pasien mengatakan panas badan terjadi pada hari pertama
dan kedua kemudian pada hari ketiga tidak ada panas badan dan hari keempat panas
timbul kembali. Panas badan didahului dengan menggigil 15-30 menit kemudian demam
2
selama ± 2 jam , lalu setelah demam pasien berkeringat banyak hingga basah dan
kemudian suhu badan pasien menurun.
Keluhan disertai lemah badan. Keluhan panas badan diawali nyeri kepala, nyeri
otot dan sendi yang tidak begitu hebat, menurunya nafsu makan, mual tanpa muntah.
Keluhan tidak disertai mata kuning. BAK berwarna kuning keruh, tidak ada nyeri saat
BAK.
Pasien tidak bepergian ke daerah endemis malaria seperti pantai selatan maupun
Indonesia bagian timur dalam 1 bulan terakhir. Penderita pernah pergi dinas ke Papua
namun sudah 5 bulan yang lalu. Rekan kerja yang tinggal satu asrama dengan pasien ada
yang mengalami hal serupa dan diketahui baru datang dinas dari Papua.
Panas badan tidak disertai penurunan kesadaran. Tidak ada penurunan volume air
kemih. Tidak terjadi perubahan warna air kemih menjadi merah kehitaman.
Keluhan tidak disertai adanya mimisan, gusi berdarah, dan bintik merah pada kulit.
Keluhan tidak disertai nyeri otot dan sendi hingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan
tidak batuk lama, penurunan berat badan, dan adanya kontak dengan penderita batuk
lama.
Pasien sudah mengobati keluhan nya dengan membeli obat penghilang pegal yang
dibeli sendiri oleh pasien di apotek yaitu obat tablet berwarna putih hijau yang diminum 3
kali sehari setelah makan.
Keluhan seperti ini sudah 2 kali dialami pasien yaitu pada bulan Desember 2013
dan Januari 2014, pasien dirawat di RS Dustira dan didiagnosis menderita malaria oleh
dokter yang merawatnya.
Keluuarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
3
Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Ada
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : Tidak ada
Nafsu makan : Tidak ada
Berat badan : Tidak ada
Keluhan organ kepala :
Penglihatan : Tidak ada
Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut : Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan :
- Makanan : Tidak ada
- BAB : Tidak ada
- Haid : Tidak
Perasaan tumor di perut: Tidak ada
4
Muntah-muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi pada ani : Tidak ada
Perubahan dalam BAK: Tidak ada
Perubahan dalam BAB: Tidak ada
Perubahan dalam haid : Tidak
Keluhan tangan dan kaki :
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Ada
Kesemutan/baal : Tidak ada
Patah tulang : Tidak ada
Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Luka/bekas luka : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Keluhan-keluhan lain :
Kulit : Tidak ada kelainan
Ketiak : Tidak ada keluhan
Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin :
1. Haid : Tidak
2. DM : Tidak ada
3. Tiroid : Tidak ada
4. Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
a. Gizi :kualitas : Cukup
kuantitas : Cukup
b. Penyakit menular : Tidak ada
c. Penyakit turunan : Tidak ada
d. Ketagihan : Tidak ada
e. Penyakit venerik : Tidak ada
5
B. STATUS PRAESEN S
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadarannya : Compos Mentis
Watak : Kooperatif
Kesan sakit : Sakit sedang
Pergerakan : Tidak terbatas
Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi badan : 174 cm
Berat badan : 69 kg (IMT = 22,8 kg/m2)
Keadaan gizi :
- Gizi kulit : Cukup
- Gizi otot : Cukup
Bentuk badan : Atletikus
Umur yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Tidak ada ptechie
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah kanan : 120/80 mmHg kiri : 120/80 mmHg
Nadi kanan : 96 x/menit, regular, equal, isi cukup
kiri : 96 x/menit,regular, equal, isi cukup
Suhu : 36,6 FC
6
Keringat dingin : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe : Abdominothorakal
Frekwensi : 20 x/menit
Corak : Normal
Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Tidak ada suara nafas tambahan
II. PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris, facia flushing -
- Palpasi : Tidak ada kelainan
2. Muka :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris
Kelopak mata : Tidak ada kelainan
Kornea : jernih
Refleks kornea : +/+
Pupil : Bulat, isokor
Reaksi konvergensi : +/+
7
Lensa mata : Jernih
Sklera : Ikterik -/-, scleral injection -/-
Konjungtiva : Anemis -/-, conjungtival injection -/-
Iris : Tidak ada kelainan
Pergerakan : Normal ke segala arah
Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Pendengaran : Tidak ada kelainan
5. Hidung :
Inspeksi : Tidak ada kelainan, epistaksis (-)
Sumbatan : Tidak ada
Ingus : Tidak ada
6. Bibir :
Sianosis : Tidak ada
Kheilitis : Tidak ada
Stomatitis angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
7. Gigi dan gusi :
Gigi : Tidak ada kelainan
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8
X = tanggal = caries
Gusi : Tidak ada perdarahan
8. Lidah :
Besar : Normal
Bentuk : Normal
Pergerakan : Normal ke segala arah
Permukaan : Basah, bersih
9. Rongga mulut :
Hiperemis : Tidak ada
Lichen : Tidak ada
Aphtae : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
10. Rongga leher :
Selaput lendir : Tidak ada kelainan
Dinding belakang pharynx : Intak, tenang
Tonsil : T1- T1, tenang
Leher :
1. Inspeksi :
- Trakea : Tidak ada deviasi
- Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar
- Pembesaran vena : Tidak ada
- Pulsasi vena leher : Tidak ada
2. Palpasi :
9
- Kel. getah bening :Tidak teraba
- Kel. Tiroid : Tidak teraba
- Tumor : Tidak ada
- Otot leher : Tidak ada kelainan
- Kaku kuduk : Tidak ada
Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5 + 1 cmH2O (normal)
Hepato Jugular Reflux : Tidak ada
Ketiak :
Inspeksi :
- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
- Tumor : Tidak ada
Palpasi :
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Tumor : Tidak ada
Pemeriksaan Thorax :
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum : Simetris
Sela iga : Normal, sela iga tidak melebar ,tidak menyempit
Sudut epigastrium : < 90°
Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
10
Tumor : Tidak ada
Ictus cordis : Tidak terlihat
Pulsasi lain : Tidak ada
Pelebaran vena : Tidak ada
Palpasi :
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan
Mammae : Tidak ada kelainan
Sela iga : Normal, sela iga tidak melebar, tidak menyempit
Paru- paru : Kanan Kiri
- Pergerakan : Simetris kanan = kiri
- Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri
Ictus Cordis : Tak teraba
- Lokalisasi : -
- Intensitas : -
- Pelebaran : -
- Thrill : -
Perkusi :
Paru-paru :
Suara perkusi : Kanan Kiri
Perkusi perbandingan : Sonor Kanan = Kiri
Batas paru-hepar : ICS V Linea midclavicularis dextra
Peranjakan : Satu sela iga
Jantung :
11
Batas atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV Linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Paru-paru :
Suara pernafasan pokok : Kanan Kiri
VBS kanan = kiri
Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)
Wheezing (-) (-)
Vokal Resonansi : Normal kanan = kiri
Jantung :
Irama : Murni Regular
Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
T1 > T2 A2 > P2
A1< A2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bisik gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Tidak ada kelainan
Kulit : Tidak ada kelainan
12
Muskulator : Tidak ada kelainan
Palpasi : Kanan Kiri
Sela iga : Normal ,tidak melebar, Normal ,tidak
melebar,
tidak menyempit tidak
menyempit
Muskulatur : Tidak ada kelainan Tidak ada
kelainan
Vocal Fremitus : Normal kanan = kiri
Perkusi : Kanan Kiri
Perkusi perbandingan : sonor sonor
Batas bawah : Vertebra Th X Vertebra Th
XI
Peranjakan : Satu sela iga Satu sela iga
Auskultasi :
Suara pernafasan : Vesikuler, Kanan = Kiri
Suara tambahan : Ronkhi (-) (-)
Wheezing (-) (-)
Vokal resonance : Normal, Kanan = Kiri
Abdomen :
Inspeksi :
Bentuk : Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
13
Kulit : Tidak ada kelainan
Umbilicus : Tidak menonjol
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak ada
Venektasi : Tidak ada
Auskultasi
Bising usus : 21 x/menit
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi
- Suara perkusi : Tympani
- Ascites : Tidak ada
- Pekak samping : Tidak ada
- Pekak pindah : Tidak ada
- Fluid Wave : Tidak ada
Palpasi :
- Dinding perut : Lembut
- Nyeri tekan lokal : Suprapubis (-)
- Nyeri tekan difus : Tidak ada
- Nyeri lepas : Tidak ada
- Defence Musculair : Tidak ada
Hepar :
Teraba/tidak teraba : Tidak teraba
Besar : -
14
Konsistensi : -
Permukaan : -
Tepi : -
Nyeri tekan : -
Lien :
Pembesaran : Tidak teraba
Konsistensi : -
Permukaan : -
Incissura : -
Nyeri tekan : -
Ruang Traube : Kosong
Tumor/massa : Tidak teraba
Ginja l : Tidak teraba, Nyeri tekan : -/-
Ballotement ginjal : -/-
CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/-
Lipat paha :
Inspeksi : Tumor : Tidak ada
Kel.getah bening : Tidak terlihat membesar
Hernia : Tidak ada
Palpasi : Tumor : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak teraba
Hernia : Tidak ada
Pulsasi A. femoralis : Teraba
Auskultasi :
A. femoralis : Ada
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
15
Sakrum : Tidak ada kelainan
Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas (anggota gerak): atas bawah
Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pergerakan : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kulit : akral hangat, CRT<2 detik akral hangat, CRT<2
detik
Ptechie - Ptechie -
Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
Palmar eritem : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema (pitting) : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : Ada Ada
Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada kelainan
Neurologik :
16
Refleks fisiologik : KPR : +/+
APR : +/+
Refleks patologik : -/-
Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik : +/+
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH (Tgl. 12 Maret 2015)
Hb : 15,0 gr/dL
Leukosit : 19,7 ribu/mm3
Eritrosit : 5.0 jt/mm³
Ht : 42, 5 %
Trombosit : 214/mm3
MCV : 85,0 %
MCH : 29,9 %
MCHC : 35,2 %
RDW : 14,9 %
Hitung jenis
- Segmen : 81,2 %
FESES (Tidak diperiksa)
MAKROSKOPIS
Warna :
Konsistensi :
Lendir :
Darah :
MIKROSKOPIS
Sisa makanan :
Amilum :
Leukosit :
Eritrosit :
Lemak :
Serat otot :
Telur cacing :
URINE (Tidak diperiksa)
Warna : kuning
Kekeruhan : keruh
Bau : amoniak
Berat Jenis : 1,015
Reaksi :
Albumin :
Reduksi :
Urobilin : 0,3
Bilirubin : -
Sedimen
Leukosit : 10-15
Eritrosit : 5-10
Kristal : -
Bakteri : +
17
- Limfosit : 10,1 %
- Monosit : 5,3 %
- Basofil : 0
- Eosinofil : 2
Malaria / DDR : -
IV. RESUME
Seorang laki-laki usia 36 tahun. Pekerjaan tentara, sudah menikah, datang dengan
keluhan utama demam.
Pada anamnesis lebih lanjut keluhan demam dirasakan 4 hari sebelum masuk
rumah sakit, mendadak tinggi, naik turun, demam bersifat periodik. Demam didahului
dengan menggigil 15-30 menit (periode dingin) kemudian demam (periode panas) selama
± 2 jam , lalu setelah demam pasien berkeringat banyak (periode berkeringat) hingga
basah dan kemudian suhu badan pasien menurun. trias gejala malaria.
Keluhan disertai malaise. Demam diawali cephalgia, mialgia, artralgia, anoreksia,
nausea tanpa vomit. Keluhan tidak disertai mata ikterik.
Pasien tidak bepergian ke daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir. Adanya
rekan kerja yang tinggal satu asrama dengan pasien ada yang mengalami hal serupa dan
diketahui baru datang dinas dari daerah endemis malaria.
18
Demam tidak disertai adanya penurunan kesadaran. Tidak terjadi penurunan
jumlah urine.Tidak terjadi perubahan warna urin menjadi merah kehitaman.
Keluhan tidak disertai adanya perdarahan. BAK berwarna keruh, tidak ada disuri.
Keluhan tidak disertai athralgia dan mialgia hingga pasien tidak bisa berjalan. Keluhan
tidak disertai batuk lama, penurunan berat badan, dan adanya kontak dengan penderita
batuk lama.
Pasien sudah mengobati keluhannya dengan analgetik. Riwayat malaria (+).
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : Kesadaran : Komposmentis, Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Vital sign : TD: 120/80 mmHg, N: 96x/ menit reic, R: 20x / menit, S: 36,6 oC (normal)
Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :
Kepala : fascia flushing –
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, scleral injection -/-,
conjungtiva injection -/-
THT : Epistaksis (-)
Mulut : Perdarahan gusi (-)
Leher : KGB tidak teraba
Thoraks : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) 21 x/menit, nyeri tekan suprapubis (-).
Hepatosplenomegali (-)
Ruang Traube kosong, Nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, ptechie -/-
19
Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan :
Darah Rutin : Leukositosis, tidak terdapat anemia dan trombositopenia
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL : 1. Suspek Malaria tertiana + ISK
2. DHF + ISK
DIAGNOSIS KERJA : Suspek Malaria Tertiana + ISK
USUL PEMERIKSAAN :
1. Darah : Bilirubin total dan indirect
2. Fungsi hati : SGOT dan SGPT
3. Fungsi ginjal : Ureum dan kreatinin
4. Pemeriksaan SADT
5. Pemeriksaan apus darah tebal
6. Pemeriksaan Rapid Diagnostic Test (DDR)
7. Pemeriksaan USG Abdomen
PENGOBATAN :
Nonfarmakologi :
- Bed rest
- Perbanyak minum air putih 1,2 L/ hari
- Jangan menahan kencing
Farmakologi:
1. Infus RL, BB = 69 kg, 20 kg pertama = 1500 cc, sisa = 49 kg x 20 cc = 980 cc,
= 1500 cc + 980 cc = 2480 cc /72 = 34 gtt/menit
20
2. Paracetamol 3 x 500 mg
3. Hari 1-2 : Klorokuin 250 mg 4 tablet + primakuin 15 mg 1 tablet,
Hari 3 : Klorokuin 250 mg 1 tablet + primakuin 15 mg 1 tablet
Hari 4-14: Primakuin 15 mg 1 tablet
4. Cotrimoxazole 480 mg 2 x 1 tablet
PROGNOSA : Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia