CASE REPORT

DEMAM LAMA E.C MALARIA

Oleh:Intan Putri Prayitno (0918011118)Nabila Putri Astrini (0918011065)Rahma Putri Kinasih (0918011127)

Pembimbing:Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAMRSUD DR.H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG23 JANUARI 2014

LAPORAN KASUS

Tanggal masuk: 18 Januari 2014 Pukul 12.10WIBTanggal pemeriksaan : 20 Januari 2014Pukul 06.15WIB

A. ANAMNESISI. IdentifikasiNama: Tn. SUmur: 25 tahunAgama: IslamPendidikan: SMASuku: LampungAlamat: KaliandaPekerjaan: Pegawai Swasta

II. KeluhanUtama: DemamTambahan:Mengigil, mual dan muntah

Riwayat penyakit sekarang

14 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mengeluh demam yang dirasakan menghilang pada pagi hari dan timbul pada sore atau malam hariwalau tanpa minum obat disertai menggigil yang selalu mendahului demam dan setelahnya pasien berkeringat sangat banyak hingga harus mengganti pakaiannya setiap serangan datang.Demam tidak disertai penurunan kesadaran, kejang ataupun mimisan. Namun kadang disertai mengigau dan nyeri kepala. Keluhan berlangsung setiap harinya yang disertai pula dengan rasa mual dan diikuti muntah sejak 13 hari SMRS hingga makanan sulit masuk. 3 hari SMRS, pasien dibawa ke RS terdekat karena semakin lemas dan kemudian dirujuk ke RSAM setelah sempet di rawat selama 2 hari karena pasien tak kunjung membaik. Selama perawatan pasien diberikan obat suntik.Riwayat BAB setiap 4 hari sekali sejak 14 hari SMRS berwarna kekuningan dan BAK berwarna kuning tua dalam sehari keluar hingga kurang lebih 1 botol air mineral 1 liter. Riwayat di lingkungan sekitar memiliki keluhan yang sama diakui yaitu teman satu kantor dan sekarang dirawat di RS lain. Riwayat pekerjaan pasien di sekitar pantai dan memiliki aktivitas di luar rumah yang tinggi. Riwayat kebiasaan mengkonsumsi makanan di luar rumah diakui. Riwayat mendapat transfusi darah 2 kantong sehari sebelum os dirujuk ke RSAM.Kesan: Penyebab sakit timbul kemungkinan besar berasal dari lingkungan

Riwayat penyakit/kebiasaan terdahulu Pasien menyangkal pernah memiliki keluhan yang sama, malaria ataupun tipusKesan : Sakit timbul pertama kali

V. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat penyakit ginjal, hipertensi, asma, kencing manis, campak, malaria, tifus pada anggota keluarga pasien. Kesan : Penyakit tidak disebabkan faktor keturunan atau penularan dari keluarga

VI. Riwayat operasiTidak adaKesan : Penyakit tidak berhubungan dengan tindakan operasi

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Status PresentKU: Tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTekanan Darah: 110/60 mmHgNadi: 86x/menitRR: 21x/menitSuhu: 36,50 CTinggi badan: 166 cmBerat badan saat ini: 62 kgKeadaan gizi: cukupHabitus: atletikusEdema umum: -BMI:22.54 kg/m2Kesan :

II. Status GeneralisKEPALABentuk: Bulat, simetrisRambut: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merataKulit: Tidak tampak kuning didaerah wajahMata: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)Telinga: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(-), sekret (-), epistaksis (-)Mulut: Bibir kering (-), sianosis (-), Thypoid tongue (-), gusi berdarah (-)Kesan : Kepala dalam batas normal

LEHERBentuk: SimetrisTrakhea: Di tengahKGB: Tidak teraba pembesaran JVP: Tidak meningkatKesan : Trakea, KGB di leher dan JVP dalam batas normalTHORAKSInspeksi: Bentuk simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-)Kesan : Dinding thoraks dalam batas normal

JANTUNGInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba 2 cm ke arah medial dari sela iga V garis midklavikula sinistraPerkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistraBatas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri 2 cm ke arah medial dari sela iga V garis midklavikula sinistraAuskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)Kesan : Jantung dalam batas normalPARUANTERIORPOSTERIOR

KIRIKANANKIRIKANAN

InspeksiPergerakan pernafasan simetrisPergerakan pernafasan simetrisPergerakan pernafasan simetrisPergerakan pernafasan simetris

PalpasiFremitus taktil kanan dan kiri simetrisFremitus taktil kanan dan kiri simetris

PerkusiSonorSonorSonorSonor

Auskultasi Suara nafas VesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)

Kesan : Paru dalam batas normal

ABDOMENInspeksi : datar, tegang, venektasi (-)Perkusi : timpaniPalpasi: nyeri tekan regio epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-) Auskultasi: bising usus (+) 7/ menitKesan : Abdomen terdapat nyeri tekan daerah epigastrium

GENITALIA EXTERNAKelamin: laki-laki, tidak diperiksa

EKSTREMITASSuperior: Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+Inferior: Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+Kesan : Perfusi perifer baik

Pemeriksaan NeurologisMotorik : Koordinasi baikPenilaianSuperior ka / kiInferior ka / ki

Geraknormal/normalnormal/normal

Kekuatan otot5/ 55/ 5

Tonusnormotonus/ normotonusnormotonus/ normotonus

Klonus- / -- / -

Atropieutropi / eutropieutropi / eutropi

Kesan :Motorik normal

Reflek FisiologisR. Biseps : (+/+)R. Triseps : (+/+)R. Patella : (+/+)R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis R. Babinsky : ( - / - )R. Chaddock : ( - / - )R. Oppeinheim : ( - / - )Kesan : Refleks tubuh dalam batas normal

C. Pemeriksaan PenunjangI. Laboratorium19-01-2014

HematologiHb (gr%)Eritrosit (juta/ul)Ht(%) Leukosit (/ul)Basofil (%)Eosinofil (%)Batang (%)Segmen (%)Limfosit (%)Monosit (%)Trombosit (/mm3)LED (mm/jam)9,84,829%5000000403822252.000 12

Kimia DarahSGOT(U/L)SGPT (U/L)Ureum (mg/dl)Creatinine (mg/dl)GDS (mg/dl)Lain-Lain :+ Plasmodium Falciparum3638531,0101

D. Diagnosis Diagnosis kerja:Demam lamae.c malaria

Diagnosis banding : Demam lama e.c demam tifoid

E. PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonam

F. Penatalaksanaan1. Non Medikamentosaa. Bedrestb. Diet hati IIIc. Perbanyak asupan minum2. Medikamentosaa. IVFD NaCL : D5 % (2:1) xx gtt/menitb. Artesunat tablet 1x 200 mg selama 3 haric. Amodiakuin tablet 1x 600 mg pada hari I dan II dan 1x 300 mg hari IIId. Primakuin tablet 1x 45 mg pada hari Ie. Ranitidin 2x1 amp i.v. /harif. Vitamin B kompleks 3x1 tabg. Curcuma 3x1 tabh. Sistenol 3x1 tab (500 mg)

Rencana lanjutan:Laboratorium Bilirubin total / direk Foto polos abdomen, foto thoraks USG hepatobilier Apus darah tebal / tipis untuk menemukan parasit malaria

Follow Up:Tanggal20 JANUARI 2014

S:Demam,mengigil dan berkeringat, mual, muntah,nyeri kepala dan nyeri perut tengah atas.

O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

EkstremitasTampak sakit sedangCompos mentis110/70 mmHg86 x/menit20 x/ menit38.70C

Konjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)Pembesaran KGB leher dextra (+)

I : ictus cordistidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : RedupA : HR=80 kali/menit (ritmik), murmur (-), gallop(-).vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

I : Gerakan dinding dada simetrisP : Fremitus taktil kanan dan kiri samaP : SonorA : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

I : datar, venektasi (-)P : lemas, nyeri tekan regio epigastrium (+)hepar dan lien tidak terabaP : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Ekstremitas atas: gerakan bebas, jari tabuh (-), sianosis (-).Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema pretibia (-/-)

ADiagnosis Akhir:Demam lama e.c Malaria Falciparum

P

Penatalaksanaan :Non Farmakologis : Tirah baring Diet hati III

Farmakologis : IVFD NaCL : D5 % (2:1) xx gtt/menit Ranitidin 2x1 amp i.v. /hari Artesunat tablet 1x 200 mg Amodiakuin tablet 1x 600 mg Primakuin tablet 1x 45 Vit. B kompleks 3x1 tab/hari Sistenol 3x1 tab/hari

Follow Up:Tanggal21 Januari 2014

S:Demam (-), mual, muntah, nyeri kepala, nyeri perut tengah atas, sakit kepala, lemas

O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

EkstremitasTampak sakit sedangCompos mentis100/60 mmHg85 x/menit21 x/ menit36.90C

Konjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)Pembesaran KGB leher dextra (-)

I : ictus cordistidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : RedupA : HR=88 kali/menit (ritmik), murmur (-), gallop(-).vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

I : Gerakan dinding dada simetrisP : Fremitus taktil kanan dan kiri samaP : SonorA : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

I : datar, venektasi (-)P : lemas, nyeri tekan regio epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabaP : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Ekstremitas atas: gerakan bebas, jari tabuh (-), sianosis (-).Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema pretibia (-/-).

ADiagnosis Akhir:Demam lama e.c Malaria Falciparum

P

Penatalaksanaan : Pasien dipulangkan dengan keadaan umum baik.

Terapi : IVFD RL gtt xx/menit Ranitidin 2x1 amp i.v. /hari Artesunat tablet 1x 200 mg Amodiakuin tablet 1x 600 mg Vit. B kompleks 3x1 tab/hari Sistenol 3x1 tab/hari

Tanggal22 JANUARI 2014

S:Demam (-), mual (-), muntah (-),nyeri kepala(-) dan nyeri perut tengah atas (-).

O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur

Keadaan spesifikKepala

Leher

Thorax:Jantung

Paru

Abdomen

EkstremitasTampak sakit ringanCompos mentis110/70 mmHg80 x/menit20 x/ menit36,7 C

Konjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)Pembesaran KGB leher dextra (-)

I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : RedupA : HR=80 kali/menit (ritmik), murmur (-), gallop(-).

I : Gerakan dinding dada simetrisP : Fremitus taktil kanan dan kiri samaP : SonorA : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

I : datar, venektasi (-)P : lemas, nyeri tekan regio epigastrium (-) hepar dan lien tidak terabaP : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal

Ekstremitas atas: gerakan bebas, jari tabuh (-), sianosis (-).Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema pretibia (-/-)

ADiagnosis Akhir:Demam lama e.c Malaria Falciparum

P

Penatalaksanaan :Non Farmakologis : Tirah baring Diet hati III

Farmakologis : IVFD NaCL : D5 % (2:1) xx gtt/menit Ranitidin 2x1 amp i.v. /hari Artesunat tablet 1x 200 mg Amodiakuin tablet 1x 300 mg Vit. B kompleks 3x1 tab/hari Sistenol 3x1 tab/hari

II.

ANALISIS KASUS

a. Apakah diagnosis kasus di atas sudah tepat?Diagnosa kerja pada kasus ini berdasarkan penemuan sebagai berikut, yaitu dari anamnesa pasien mengeluhkan mata dan wajahnya menguning sejak 1 minggu SMRS. Delapan hari sebelum timbul kuning pada mata dan wajah, pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, siang sama dengan malam, tidak disertai menggigil/mengigau. Pasien juga merasakan lemah badan, nyeri kepala, pegal-pegal, dan berkurangnya nafsu makan, serta mual-muntah hampir bersamaan dengan timbulnya demam. Pasien kurang memperhatikan kebersihan makanan yang dikonsumsi.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kulit pasien tampak menguning terutama di daerah wajah, sklera ikterik +/+, dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium. Penemuan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut mengarah kepada gejala hepatitis akut karena virus hepatitis tipe A. Dan dari pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan kadar SGOT dan SGPT pada serum pasien. Pada anamnesis pasien juga mengeluhkan bahwa urinnya berwarna kemerahan, hal ini juga merupakan gejala adanya proses kerusakan pada hati, bisa karena infeksi hati namun juga bisa karena obat. Warna urin seperti air teh (merah kecoklatan) terjadi karena adanya peningkatan bilirubin dan urobilinogen. Adanya bilirubin menunjukkan kerusakan (sumbatan) pada saluran kanalikuli biliaris sehingga bilirubin tak bisa keluar, yang akhirnya mengalir masuk ke pembuluh darah menuju ginjal. Adanya urobilinogen dalam urin menunjukkan urin normal tapi karena kadarnya yang meningkat sehingga terjadi oksidasi berlebih yang akhirnya urin menjadi merah kecoklatan. Peningkatan bilirubin dan urobilinogen ini dapat juga dipengaruhi oleh penggunaan obat TB kelenjar karena pada kasus ini pasien mengaku urin berwarna kemerahan sudah dirasakan sejak awal pengobatan TB kelenjar yaitu selama 3 bulan terakhir.

Oleh sebab itu, salah satu diagnosis banding kasus pasien ini adalah hepatitis karena obat. Kombinasi obat TB, yaitu rifampisin dan isoniazid, telah dihubungkan dengan peningkatan risiko hepatotoksik. Salah satu bentuk hepatotoksisitas kedua obat ini adalah menyebabkan timbulnya penyakit kuning atau hepatitis. Risiko hepatotoksisitas tersebut meningkat apabila ada faktor risiko lain pada pasien. Faktor risiko tersebut adalah usia lanjut, pasien wanita, status nutrisi buruk, konsumsi alkohol, mempunyai dasar penyakit hati, dan carier hepatitis B. Faktor resiko yang tersebut di atas tidak didapatkan pada pasien ini sebab pasien laki-laki, masih muda usia 28 tahun, status gizi baik, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak ada riwayat mengalami penyakit hati sebelumnya. Sehingga tidak menunjang diagnosis ke arah hepatitis karena obat. Oleh karena itu, diagnosis banding hepatitis karena obat dapat disingkirkan. Beberapa hal yang dapat menyingkirkan diagnosis banding malaria dengan TB kelenjar adalah keluhan demam yang dirasakan pasien tidak khas seperti pada malaria. Tipe demam pada malaria adalah tipe demam intermiten, dimana terdapat fase bebas demam. Selain itu pada malaria juga terdapat fase dimana pasien akan trias malaria yaitu menggigil, demam, dan berkeringat.Tipe demam seperti ini tidak di temukan pada pasien.Untuk menyingkirkan diagnosis banding dan memastikan penyebab kuning pada pasien ini perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang lain berupa:a. Pemeriksaan laboratorium:1. Bilirubin direk dan indirekBilirubin merupakan hasil akhir metabolisme dan secara fisiologis tidak penting. Namun merupakan petunjuk penyakit hati dan saluran empedu yang penting, karena bilirubin cenderung mewarnai jaringan dan cairan yang berkontak dengannya.2. SGOT dan SGPT Enzim SGOT dan SGPT terdapat dalam sel-sel alat tubuh yang sumber utamanya adalah sel hati. Kenaikan enzim ini disebabkan oleh karena enzim yang bocor dari sel. Pembuatan SGOT di mitokondria, sedangkan SGPT di sito sel. Pada hepatitis peradangan terjadi sel-sel hepar terutama sitoplasma sehingga SGPT yang diproduksi di sito sel meningkat menyebabkan SGOT/ SGPT > normal (Normalnya : SGOT/AST