Upload
hermayudi-v-ip
View
33
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Dampak pemulihan secara Hematologi dan Respon eosinofil
setelah pemberian terapi untuk Pasmodiun Falciparum
Malaria
I. RINGKASAN
Untuk menguji kemungkinan hubungan antara respon imun dan pemulihan
hematologis setelah malaria falciparum akut, kami memantau jumlah eosinofil darah
tepi dan konsentrasi hemoglobin untuk 4 minggu setelah memulai pengobatan yang
efektif pada 70 pasien Thailand dewasa. Eosinofil diinduksi oleh Th-2 sitokin serta
rangsangan lain. Jumlah eosinofil meningkat pada hanya 8 (11%) dari subyek di
presen-tasi, tetapi meningkat pada 65 (93%) dari hari ke hari 7. Eosinofil menghitung
kemudian menurun tajam dengan hari ke-14, diikuti oleh kenaikan kedua sampai hari
ke 28. Sebuah korelasi positif signifikan yang ditemukan antara puncak eosinofil
jumlah pada hari ke 7 dan konsentrasi hemoglobin pada hari ke-28, baik dalam 16
subyek tanpa parasit tinja (r = 0,65, P = 0,006) dan pada 54 pasien dengan parasit
tinja (r = 0,32, P = 0,0019). Hasil ini menunjukkan bahwa respon eosinophilic yang
kuat setelah menyelesaikan terapi antimalaria memprediksi pemulihan yang baik dari
malaria terkait anemia
II. PENGANTAR
Produksi eosinofil dirangsang oleh sel T-helper tipe 2 (Th-2) sitokin imun seperti
interleukin-4 dan interleukin-5 (Sanderson et al, 1985;.. Lucey et al 1996) dan juga
oleh jalur kekebalan lain (Kurtzhals et al. 1998a). Model murine malaria dan studi
pada manusia menunjukkan bahwa infeksi plasmodial akut berhubungan dengan Th-1
dominan respon imun sementara kronis atau tahap pemulihan dikaitkan dengan
menonjolnya Th-2 respon(Taylor-Robinson et al 1993;.. Elghazali et al 1997)Anemia
sering berlangsung selama beberapa minggu setelah terapi yang efektif untuk P.
falciparum malaria akut (Camacho et al. 1998) dan mungkin berhubungan dengan
pemanjangan aktifitas dari jalur Th-1 (Biemba et al. 1998). Sebaliknya, konsentrasi
yang lebih tinggi didapat dari Th-2 sitokin, interleukin-10, yang terkait dengan
anemia lebih sedikit berat dalam keadaan malaria (Kurtzhals et al. 1998b). Kami
memeriksa respon eosinofil sebelum dan setelah terapi untuk malaria falciparum akut
dan berkorelasi respon eosinofil pemulihan hematologis setelah infeksi
III. METODE
studi populasi Kami menggunakan Retrospektif dengan meninjau hasil jumlah untuk
darah tepi dan parasit tinja dari 70 pasien dewasa yang dirawat di Rumah Sakit
untuk Penyakit Tropis di Bangkok, Thailand. untuk pengobatan P. falciparum
malaria akut dimulai antara Desember 1990 dan Juni 1993. Mereka telah terdaftar di
protokol penelitian obat antimalaria di mana kemoterapi terdiri dari salah satu
rejimen berikut: arte-sunate sebagai agen tunggal, mefloquine sebagai agen tunggal,
artesunat dan mefloquine diberikan berurutan, atau combi-bangsa kina dan
tetrasiklin (Looareesuwan et al.1992). Setiap subyek tetap di rumah sakit selama
perawatan malaria dan selama 28 hari setelah memulai terapi.selecsi kriteria untuk
studi yang diperlukan tidak ada bukti P. Falciparum luapan baru selama periode
pengamatan dan tidak ada P. Vivax koinfeksi. Selain itu, karena administrasi darah
dapat mempengaruhi respon imun atau menyebabkan reaksi alergi, kami hanya
memplajari pasien yang tidak menerima transfusi darah. 27 pasien tidak memiliki
masalah malaria dan 43 memiliki masalah malaria berat seetelah diklasifikasikan
menurut kriteria modifikasi dari Organisasi Kesehatan Dunia (1990): diubah
kesadaran (Glasgow skor koma, 8), hyperparasitaemia (. 200 000 bentuk aseksual P.
falci-parum/ml), anemia berat (hemoglobin, 5 g / dl) dan / atau ketidakmampuan
untuk mengambil obat melalui mulut
IV. EVALUASIAWAL
tercatat Usia dan jenis kelamin. Pada hitungan darah lengkap termasuk hemoglobin
dan jumlah sel darah putih ditentukan oleh penghitung sel otomatis (Coulter T-890,
Hialeah FL,USA). sel darah Putih ditentukan oleh diferensiasi mikroskopis subtipe
leukosit. konsentrasi eosinofil dan neutrofil yang dihitung dengan mengambil
produk dari jumlah sel darah putih dan proporsi sel yang ditentukan oleh diferensial
analisis. Tingkat sedimentasi eritrosit dihitung dengan metode Westergren.
Spesimen tinja diperiksa dengan mikroskopis untuk ova dan parasit. Darah tebal dan
tipis yang dibuat dari sampel darah tepi dari tusukan jari dan diwarnai dengan warna
dasar. Konsentrasi darah tepi bentuk aseksual P. falciparum diperkirakan dengan
menghitung jumlah bentuk aseksual per 200 sel putih pada apusan darah tebal dan
mengalikannya dengan jumlah sel darah putih atau dengan menghitung jumlah
bentuk aseksual per 1000 eritrosit pada apusan darah tipis dan mengalikannya
dengan jumlah sel darah merah.
V. TINDAK LANJUT STUDI SELAMA EMPAT MINGGU
diperkirakan setiap 12 jam dan kemudian setiap hari Konsentrasi Parasit sampai
menjadi jelas. Jumlah darah lengkap seperti dijelaskan di atas dilakukan pada hari ke
7, 14, 21 dan 28 setelah mulai terapi. Waktu pembersihan Parasit adalah waktu dari
permulaan pengobatan sampai saat pertama menjadi negatif. lapisan Darah dianggap
negatif jika tidak ada parasit ditemukan dalam 200 lapang pandang dalam lapisan
darah tebal yang diberikan minyak imersi.
VI. ANALISIS STATISTIK
Efek terapi pada jumlah eosinofil dievaluasi dalam model regresi multivariat. Jumlah
eosinofil mengikuti distribusi miring dan karena itu dibandingkan sesuai dengan ada
tidaknya parasit tinja menggunakan non- parametrik Mann Whitney U-test dan antara
interval waktu menggunakan Wilcoxon tanda rank test. Hubungan jumlah eosinofil
pada hari 7 sampai konsentrasi hemoglobin pada 28 hari dianalisis dengan korelasi
Spearman. Absolut jumlah neutrofil dianalisis dengan cara yang sama dengan jumlah
eosinofil. Akhirnya, karena kehadiran tinja para- situs dapat membaurkan interpretasi
darah perifer eosinofil menghitung (Beeson & Bass 1977; Zucker-Franklin 1990,
Lucey et al. 1996), kami bertingkat analisis kami sesuai dengan ada atau tidak adanya
tinja ovum atau parasit.
VII. HASIL
Karakteristik pasien pada presentasi ditunjukkan pada Tabel 1, menurut ketiadaan (n
5 16) atau keberadaan (n 5 54) dari parasit tinja. Parasit tinja adalah: Trichuris
trichiura (n 5 32), cacing tambang (Ancylostoma duodenale atau Necator americanus)
(n 5 23), Strongyloides (n 5 7), Blastocystis hominis, Opistorchis sinensis (n 5 4), T.
Hominis (n 5 2) dan lain-lain (5 n 2). Secara umum, jumlah eosinofil tidak meningkat
pada saat presentasi dengan akut Falci-Parum malaria, dengan 8 (11,4%) dari subyek
yang memiliki jumlah eosinofil mutlak atas 300/ml. Selanjutnya, pada jumlah
eosinofil masuk tidak berbeda secara signifikan sesuai dengan ada atau tidaknya
parasit tinja. Itu pasien diobati dengan beberapa rejimen antimalaria sebagai
ditunjukkan pada Tabel 1. Waktu rata-rata parasit izin adalah 57 h (2,5 hari) dan
semua pasien membersihkan parasit yang berjarak 121 h (5 hari). Parasit kali izin
tidak bervariasi sesuai dengan ada tidaknya parasit tinja. Jumlah eosinofil Median
selama empat minggu masa tindak lanjut disajikan pada Gambar 1 sesuai dengan ada
atau tidaknya parasit dalam tinja. Jenis pengobatan tidak memiliki efek pada jumlah
tersebut. Jumlah eosinofil secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan parasit
tinja dibandingkan dengan mereka dengan bangku negatif pada hari ke 7, 21 dan 28
(P ø 0,032) tetapi tidak pada hari 0 dan 14. Pada 16 pasien tanpa parasit tinja,
konsentrasi eosinofil median meningkat secara signifikan dari hari 0 sampai hari 7 (P
5 0,001) dan kemudian menurun secara signifikan dari hari 7 sampai hari 14 (P 5
0,001). Mereka kemudian meningkat progresif untuk kedua kalinya melalui hari 28,
tapi ini Peningkatan tidak signifikan secara statistik (P 5 0,11). Di pasien dengan
parasit tinja (n 5 54), eosinofil meningkat dari hari 0 sampai hari 7, menurun dari hari
7-14, dan kemudian meningkat secara progresif untuk kedua kalinya dari hari ke hari
14 28 (P, 0.001 untuk setiap periode waktu). Pada hari 7 mutlak jumlah eosinofil
melebihi 300/ml di 15 dari 16 mata pelajaran (93,8%) tanpa parasit tinja dan dalam
50 dari 54 pasien (92,6%) dengan parasit tinja. Pada hari ke-28, mereka melebihi
300/ml di 13 (81,3%) subyek tanpa parasit tinja dan 49 (90,7%) dari subyek dengan
parasit tinja. Berbeda dengan pengamatan dengan eosinofil, mutlak jumlah neutrofil
tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan atau tanpa parasit tinja pada
setiap titik waktu. Hitungan ini tidak berubah secara signifikan dari hari 0-7, hari
7-14, atau hari 14-28 di 16 pasien tanpa parasit tinja. Juga berbeda dengan
pengamatan dengan eosinofil, jumlah neutrofil absolut menurun secara signifikan dari
hari 0 sampai hari 7 di antara 54 pasien dengan parasit tinja, tetapi kemudian
melakukan tidak berubah dari hari ke hari 7 14 atau dari hari ke-14 sampai hari 28
(data tidak ditampilkan). Jumlah eosinofil pada hari ke 7 berkorelasi positif dengan
konsentrasi hemoglobin pada hari ke 28 baik pada pasien dengan-out parasit dalam
tinja (r 5 0,65, n 5 16, P 5 0,006) dan pada mereka yang tinja positif untuk cacing (r 5
0,29, n 5 54, P 5 0.031). Hubungan ini pada 16 pasien yang tinja yang negatif
ditunjukkan pada Gambar 2. Tidak ada korelasi signifikan antara jumlah neutrofil
mutlak Konsentrasi hari 7 dan hemoglobin pada hari ke-28.
VIII. DISKUSI
Kami menemukan bahwa pasien yang datang dengan falciparum akut malaria pada
umumnya tidak memiliki eosinofilia, tetapi dalam satu minggu setelah memulai terapi
cepat eosinofilia berkembang. Hal ini kemudian secara substansial berkurang pada
dua minggu setelah presentasi, tapi naik lagi selama beberapa minggu 3 dan 4 bahkan
di adanya luapan malaria. Kami juga menemukan kuat korelasi positif antara jumlah
eosinofil pada hari ke 7 dan konsentrasi hemoglobin pada hari ke-28, sebuah
pengamatan yang menunjukkan sebuah keterkaitan penting antara kekebalan tubuh
respon dan eritropoiesis dalam pengaturan malaria. Analisi-sis dari jumlah neutrofil
mutlak menegaskan bahwa pola-pola respon yang unik untuk eosinofil dan bukan
hanya refleksi umum aktivitas sumsum tulang. Beberapa studi sebelumnya telah
menyarankan bahwa eosinofilia tidak berkembang sampai beberapa minggu setelah
memulai terapi untuk malaria dan bahwa puncak pada 4-8 minggu (Davis et al, 1991.;
Shanks & Wilairatana 1992). Berbeda dengan sebelumnya laporan, kami mengamati
puncak eosinofilia pada akhir pertama minggu setelah memulai terapi antimalaria.
Pengamatan kami awal eosinofilia adalah kepentingan dalam konteks studi
menunjukkan bahwa eosinofil dapat mengerahkan antiplasmodial tindakan (Zainal
Abidin-et al 1984;.. Waters dkk 1987). Itu korelasi antara awal eosinofilia puncak dan
pemulihan anemia pada hari 28 dalam penelitian ini menunjukkan bahwa awal
eosinofilia merupakan bagian dari respon imun yang sehat yang memfasilitasi-Tates
pemulihan hematologis penuh dari infeksi malaria. Eosinofil dapat diproduksi sebagai
hasil dari Th-2 respon imun (Sanderson et al, 1985;.. Lucey et al 1996)
dan tampaknya oleh jalur kekebalan lain juga (Kurtzhals et al. 1998a). Keseimbangan
antara Th-1 dan Th-2 dimediasi respon imun adalah sangat penting untuk tubuh
respon terhadap infeksi parasit. Berdasarkan data dari tikus model dan beberapa studi
manusia, jalur kekebalan Th-1 tampaknya mendominasi pada fase akut malaria
infeksi-tion, sementara respon imun Th-2 type bersifat diamati pada malaria kronis
atau fase pemulihan (Taylor-Robinson et al 1993;. Thuma et al 1996;. Elghazali et al
1997.; Weiss et al. 1997). Menurut paradigma Th-1/Th-2, Th-1 dan Th-2 sitokin
diturunkan negatif mempengaruhi satu sama yang lain aktivitas dan produksi, dan
menonjol Th-1 respon dalam infeksi akut diikuti oleh respon Th-2 sebagai bagian dari
mekanisme kontrol anti-inflamasi untuk membatasi kerusakan oleh aksi tidak
terkendali pro-inflamasi sitokin (Romagnani 1997). Th-1 sitokin terkait seperti
interferon-gamma, interleukin-1 dan tumor necrosis factor-alpha diakui sebagai
mediator utama dari anemia inflamasi (Weiss et al. 1995), dan juga dari kronis
anemia yang dapat bertahan selama beberapa minggu setelah pengobatan yang
berhasil malaria (Biemba et al 1998;.. Camacho et al 1998). Dalam kontras,
konsentrasi yang lebih tinggi dari Th-2 sitokin, interleukin-10, yang berhubungan
dengan anemia kurang parah dalam pengaturan malaria (Kurtzhals dkk. 1998b). Oleh
karena itu menurun jumlah eosinofil pada hari ke 0 mungkin merupakan cerminan
dari yang sedang berlangsung Th-1 respon karena infeksi akut yang menekan Th-2
jalur efektor, sementara peningkatan jumlah eosinofil pada hari ke 7 kemudian dapat
mencerminkan Th-2 berbasis anti-inflamasi kontra-keseimbangan sistem kekebalan
tubuh. Dari sudut pandang ini, kami Pengamatan ini konsisten dengan hipotesis
bahwa up-peraturan dari Th-2 respon dan down-regulasi Th-1 respon penting untuk
eritropoiesis yang optimal. Di sisi lain, peneliti lain menunjukkan bahwa eosinofil
mungkin tidak secara eksklusif mencerminkan jalur Th-2 dalam pengaturan malaria
(Kurtzhals et al. 1998a), karena mereka gagal menemukan korelasi antara jumlah
eosinofil dan tingkat serum Th-2 sitokin, interleukin-5. Sebagai kesimpulan, data
kami memberikan bukti untuk asosiasi antara respon eosinofilik kuat pada akhir
terapi untuk akut P. falciparum malaria dan baik hematologis pemulihan beberapa
minggu kemudian. Studi prospektif diperlukan untuk lebih memperjelas dampak dari
respon imun pada erythro-poietic fungsi sumsum tulang dalam pengaturan malaria.
IX. References
Beeson PB & Bass DA (1977) The eosinophil. In: Major Problems in Internal
Medicine XIV. W.B. Saunders Co, Philadelphia, pp. 228.
Biemba G, Gordeuk VR, Thuma PE, Mabeza GF & Weiss G (1998) Prolonged
macrophage activation and persistent anaemia in chil-dren with complicated malaria.
Tropical Medicine andInternational Health 3, 60–65.
Camacho LH, Gordeuk VR, Wilairatana P, Pootrakul P, Brittenham GM &
Looareesuwan S (1998) The course of anaemia after the treatment of acute
falciparum malaria. Annals of TropicalMedicine and Parasitology 92, 525–537.
Davis T, Ho M, Suparanond W, Looareesuwan S, Pukrittayakamee S & White N
(1991) Changes in the peripheral blood eosinophilcount in falciparum malaria. Acta
Tropica 48, 243–245.
elghazali G, Perlmann H, Rutta AS, Perlmann P & Troye-Blomberg M (1997)
Elevated plasma levels of IgE in Plasmodium falciparumprimed individuals reflect an
increased ratio of IL-4 to interferon-gamma (IFN-gamma)-producing cells. Clinical
ExperimentalImmunology 109, 84–89.
kurtzhals JAL, Adabayeri V, Goka B et al. (1998b) Low plasma con-centrations of
interleukin 10 in severe malarial anaemia comparedwith cerebral and uncomplicated
malaria. The Lancet 351, 1768–1772.
kurtzhals JAL, Reimert CM, Tette E et al. (1998a) Increased eosinophil activity in
acute Plasmodium falciparum infection- association with cerebral malaria. Clinical
and Experimental Immunology 112, 303–307.
Looareesuwan S, Viravan C, Vanijanonta S et al. (1992) Randomised trial of
artesunate and mefloquine alone and in sequence for acut uncomplicated falciparum
malaria. The Lancet 339, 821–824.
Lucey DR, Clerici M & Shearer GM (1996) Type 1 and Type 2 cytokine
dysregulation in human infectious, neoplastic, and inflammatory diseases. Clinical
Microbiology Reviews 9, 532–562
Romagnani S (1997) The Th1/Th2 paradigm. Immunology Today 18
263–266.