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Maladie coeliaque et hypersensibilité au gluten : même pathologie ?
Actualités thérapeutiques 6 décembre 2014
Caroline TRANG InsAtut des maladies de l’appareil digesAf
CHU de Nantes
« Docteur, je me sens mieux quand je ne mange pas de gluten,
Qu’est-ce que j’ai? »
Coupable = Gluten
• « gluten » = colle, glu, gomme • Par$e hydrosoluble des protéines de céréales =prolamines + gluténines
• 80% des protéines du blé • Prolamines du blé = gliadines , orge = hordéines, seigle= sécalines.
• Protéines insolubles = propriétés visco-‐élas$ques
DégradaAon digesAve du gluten
3 étapes • Enzymes luminales :gastriques, pancréatiques (pepsine, trypsine, chemotrypsine, elastase,..) • Peptidases de bordure en brosse entérocytaire
⇒ Pas de dégradation complète physiologique luminale du gluten (proline ++
+, glutamine)
• Enzymes lysosomales (cathépsines)
MALADIE COELIAQUE
Lymphocytes T intraépithéliaux
(LIE)
HLA-DQ2/8
Blé (glutenàgliadine)
Atrophie villositaire
Anticorps: - Anti-transglutaminase
Hypertrophie des cryptes
Maladie coeliaque (MC): Entéropathie induite par les protéines du gluten
Typiques (20%): - Diarrhée - Amaigrissement - Douleurs abdominales - Asthénie - Signes biologiques de malabsorption (carences)
Maladie coeliaque : Symptômes
Typiques (20%): - Diarrhée - Amaigrissement - Douleurs abdominales - Asthénie - Signes biologiques de malabsorption (carences)
Atypiques (80%): - Anémie - Intestin irritable - Ostéopénie - Hépatopathie - Aphtose buccale - Cardiomyopathie - Troubles neurologiques - Troubles psychiatriques - Troubles de reproduction
Maladie coeliaque : Symptômes
Ø Sérologie positive: Ø anticorps anti-transglutaminase et anti-endomysium Ig A
Ø Histologie : examen de référence Ø Multiples biopsies de la muqueuse duodénale (6) Ø atrophie villositaire Ø lymphocytose intra-épithéliale > 30%
Ø Génétique compatible (HLA DQ2/DQ8) Ø Réponse au régime sans gluten
Ø amélioration clinique et disparition des stigmates histologiques et sérologiques
DiagnosAc de la maladie coeliaque
RSG 12 mois
Anticorps tTG, AGA négatifs
Blé, Orge, Seigle
Traitement de la MC : Régime sans gluten (RSG) strict à vie
HYPERSENSIBILITE AU GLUTEN = INTOLERANCE AU GLUTEN NON COELIAQUE
Ø De plus en plus souvent rencontrée (0.5 - 5% de la population aux USA*) Ø Symptômes variés induits par l’ingestion d’aliments
contenant du gluten, disparaissant au régime sans gluten
Ø Absence de stigmates histologiques et sérologiques de maladie coeliaque
Ø Parfois positivité des anticorps anti-gliadine Ø Mécanismes physiopathologiques inconnus
Beck et al, The Wall Street Journal 2012, DiGiacomo et al Scand J Gastroenterol 2013;48:921-5
Intolérance au Gluten Non Coeliaque
IGNC: « Nouvelle » enAté
- Douleurs abdominales - Diarrhée - Constipation - Nausées - Vomissements
- Céphalées, fatigue, « malaise » - Anémie, symptômes ORL - Douleurs musculaires et articulaires - Troubles de sensibilité (pieds, mains) - Troubles neurologiques et psychiatriques (neuropathie périphérique, ataxie, schizophrénie, confusion mentale) - Symptômes cutanés («rush»)….
DIGESTIFS EXTRA-DIGESTIFS
IGNC : signes cliniques
- Douleurs abdominales - Diarrhée - Constipation - Nausées - Vomissements
- Céphalées, fatigue, « malaise » - Anémie, symptômes ORL - Douleurs musculaires et articulaires - Troubles de sensibilité (pieds, mains) - Troubles neurologiques et psychiatriques (neuropathie périphérique, ataxie, schizophrénie, confusion mentale) - Symptômes cutanés («rush»)….
DIGESTIFS EXTRA-DIGESTIFS
IGNC : signes cliniques
Symptomatologie identique à la maladie coeliaque…
Intolérance au gluten non coeliaque :
existe-‐elle vraiment?
IGNC: Anomalies histologiques
L’exposition au gluten induit: - Infiltrat inflammatoire de la muqueuse jéjunale - Augmentation du nombre des lymphocytes
intra-épithéliaux - Infiltrat par des éosinophiles de la muqueuse
duodénale
Cooper et al Gastroenterology 1980;79:801 Troncone et al Gastroenterology 1996;111:318 Carroccio et al Am J Gastroenterol 2012;
MC active
MC latente
MC silencieuse
Troubles fonctionnels intestinaux
Allergie aux protéines du
blé
IGNC MC
potentielle
IGNC : au carrefour de différentes enAtés
- Prévalence de MC chez les patients atteints des TFI: 4% (0-11%) vs 1% dans la population générale
- Tableau clinique similaire: douleurs, ballonnements, diarrhée
- Positivité des anticorps anti-gliadine dans les TFI: - TFI «classique»: 7% -TFI induit par gluten: 40% à Témoin d’une réponse immunitaire au gluten à Notion de «TFI sensibles au gluten» à Amélioration sous régime sans gluten à car moins de
fibres, moins de fructose (fermentation) Sanders et al Am J Gastroenterol 2012;107:1908-12; Cash et al Gastroenterology 2011;141:1187-93; Kaukinen et al Scan J Gastroenterol 2000;35:942-6
gluten et troubles foncAonnels intesAnaux
- Etude en double aveugle, randomisée, vs placebo - Patients atteints de TFI améliorés sous RSG, MC exclue - Gluten (n=19) versus placebo (n=15) pendant 6 semaines
Biesiekierski et al Am J Gastroenterol 2011;106:508-514
- Confirmation de l’existence de l’intolérance au gluten non-coeliaque
TFI: Troubles fonctionnels intestinaux
IGNC et TFI
GLUTEN = VRAI COUPABLE ?
Est-‐ce gluten le « vrai coupable »?
- Glucides 70% - Eau 15% - Gluten (protéines)12% - Fibres - Lipides - Additifs ??? (fève, soja,
malt, levure)
Composition de la farine du blé
Substances pouvant déclencher l’IGNC
ATIs: Amylase-Trypsin inhibitors FODMAPs: Fermentable di-, mono-, poly-saccharides
Volta et al Cell Mol Immunol 2013;10:383-392
GLUTEN
FODMAPs
ATIs DU BLE ADDITIFS
FODMAPs = « Fermentable by colonic bacteria Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols »
Ø Mal digérés et absorbés au niveau de l’intestin grêle à passage dans le colon à distension du colon (effet osmotique + gaz de la fermentation) à Troubles Intestinaux
Est-‐ce gluten le vrai « coupable »?
Ø Etude contrôlé en double aveugle, « cross-over » - 37 patients avec IGNC et TFI à 1ère phase: 2 semaines au régime pauvre en FODMAPs à 2ème phase: Groupe I: régime pauvre en gluten (2g/j) Groupe II: régime riche en gluten (16g/j)
Ø Résultats: - Diminution des symptômes chez tous les patients pendant la phase 1 - Pas de différence entre les groupes pendant la phase 2
Biesiekierski et al Gastroenterology 2013;145:320-8
Gluten ou FODMAPs?
- Absence d’argument pour la maladie coeliaque: histologie et sérologie négatives
- Absence d’argument pour l’allergie aux protéines du blé: IgE anti-gliadine, tests cutanés négatifs
- Apparition des symptômes à l’exposition au gluten et disparition des symptômes à l’exclusion du gluten à épreuve d’exposition au gluten
IGNC : diagnosAc
1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA)
D’après Lundin et al Gastro Clinics North
America 2012
MC
HGE
Algorithme diagnosAque dans IGNC
+ -
1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA)
D’après Lundin et al Gastro Clinics North
America 2012
MC
HGE
2. Eliminer une allergie au blé: IgE anti-protéines du
blé
Algorithme diagnosAque dans IGNC
+ -
+ Allergologue
1. Eliminer une maladie coeliaque (HAS): IgA anti trasglutaminase (sans déficit en IgA)
D’après Lundin et al Gastro Clinics North
America 2012
MC
HGE
2. Eliminer une allergie au blé: IgE anti-protéines du
blé
Régime sans gluten
Diagnostic préliminaire de IGNC
Réintroduction du gluten
Amélioration
Diagnostic définitif de IGNC Récidive des symptômes
Algorithme diagnosAque dans IGNC
+ -
+ Allergologue
-
Prise en charge • Pas d’évolu$on vers une maladie coeliaque • Pas de surveillance recommandée • Régime « pauvre en gluten » à discuter au cas par cas
• régime pauvre en FODMAPS ?
• Eliminer une maladie coeliaque et une allergie au protéines de blé
• Pas de régime d’exclusion strict sans diagnos$c de maladie coeliaque +++
• Forte pression des pa$ents et industrie agro-‐alimentaire et coût pour les pa$ents +++
Pour la praAque
