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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0501 – Agents infectieux, Hygiène, Aspects Généraux Pr Y. NGYUYEN S5 – 29/11/2020 BOUCHARD Paul & CELIK Sevde

Correcteur : Mathéo BATTEUX

E-learning : Maladie de Lyme Séquence 1 : Bactériologie – Epidémiologie La maladie de Lyme est une anthropozoonose due à un spirochète du genre Borrelia, transmise par un vecteur (une tique du genre Ixodes). C’est une affection cosmopolite qui touche les animaux et accidentellement

l’homme. L’agent de la maladie de Lyme est une bactérie du genre Borrelia, également appelé borréliose de Lyme. En Amérique du Nord, il n’existe qu’une seule espèce : Borrelia burgdorferi au sens strict (sensu stricto), contrairement en Europe où il existe plusieurs espèces qu’on regroupe sous le nom de Borrelia burgdorferi au sens large (sensu lato) qui comprend Borrelia garinii et Borrelia afzelii. Ce sont toutes des spirochètes = bactéries spiralées au même titre que leptospire et Treponema pillidum l’agent de la syphilis. De ce fait la culture est fastidieuse,

impossible en routine et il n’y a pas d’antibiogramme disponible. Toutefois, il ne semble pas exister à ce jour d’antibiorésistance. En conséquence, le diagnostic biologique de routine repose sur la sérologie et éventuellement la PCR. Pour la sérologie, elles sont très difficiles. Pour la PCR, c’est un examen réalisé sur tissu et ce n’est pas disponible partout.

I) Épidémiologie

(Photo à gauche : tique gorgée de sang qui ressemble à un petit sac accroché au point de morsure) En termes d’épidémiologie, il s’agit d’une anthropozoonose donc le réservoir est principalement animal : oiseaux et mammifères (petits : rongeurs campagnols, mulots, écureuils, musaraignes ; grands :

renard, lièvre, cervidés). La maladie ne touche qu’occasionnellement l’homme. Le lien entre le réservoir et l’homme est le vecteur de la maladie. Il s’agit d’une tique dure appelée Ixodes (du genre Ixodes ricinus en Europe). Elle peut mordre l’homme à tous ses stades de développement : stade larvaire (mars), nymphe, adulte (octobre). Pour être contaminé, l’homme doit se rendre dans le biotope propice au vecteur (impossible de l’attraper dans le centre-ville de Reims par exemple). Cette exposition est particulièrement importante quand on connaît la diversité des manifestations cliniques de la maladie d’une part, et les problèmes des faux positifs des sérologies d’autre part (vu après). A l’interrogatoire, chercher un lien avec le biotope est indispensable.

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Le biotope favorable au genre Ixodes est le milieu forestier (bois, sous-bois, taillis, fougères, vignes, etc) en région tempérée et humide (Amérique du Nord, Eurasie). La tique y réside de manière passive sans avoir de

comportement d’attaque et tombe sur un animal ou un humain qui mobilise la végétation. En France, on note une plus grande fréquence de la maladie dans le Nord-Est et le Centre. Quand on analyse les données de médecine de ville et hospitalière concernant la maladie de Lyme, on note une globale stabilité dans le temps du nombre de cas et surtout des formes cutanées primaires que l’on appelle des érythèmes chroniques migrans dont l’incidence et le nombre de cas sont 50 fois plus élevés que les autres formes de la maladie. Ici, on remarque une incidence de 50 pour 100 000 habitants versus 1 pour 100 000 par rapport aux autres pays frontaliers d’Europe avec le même biotope.

Séquence 2 : Présentation clinique

I) Manifestations cliniques Les manifestations cliniques de la maladie de Lyme sont extrêmement difficiles et polymorphes : essentiellement cutanées, articulaires et neurologiques bien plus souvent que cardiaques et oculaires (rarissime). Elles peuvent s’étaler dans le temps sur plusieurs années en l’absence de diagnostic porté. La classification se fait soit par appareil (dermatologie, articulaire, neurologique, cardiaque, ophtalmologique) ou par phase (primaire, secondaire, tertiaire en rapport avec la précocité par rapport à la morsure, à l’inoculation de la tique qui transmet la maladie).

1) Manifestations cliniques dermatologiques tardives La manifestation la plus facile et la plus connue est dermatologique : l’érythème chronique migrans (ECM). C’est la forme la plus fréquente et la seule manifestation de la phase primaire initiale. Cette manifestation cutanée est quasi pathognomonique de la maladie (à savoir). Il s’agit d’un érythème centré sur la zone de morsure, indolore, unique en général et qui évolue de manière centrifuge avec éclaircissement de la région au centre puis l’érythème s’étend de manière concentrique. Si on ne fait rien et qu’on ne porte pas de diagnostic, cet érythème est résolutif en quelques semaines spontanément.

L’érythème correspond à la dissémination de la bactérie sous la peau à partir du point de morsure et la réaction de l’organisme. En haut : ECM assez récent avec le centre qui commence à s’éclaircir. A droite et en bas à gauche : lésions plus tardives avec un centre complètement éclairci, un liseré concentrique érythémateux autour du point de morsure, parfois présence d’une deuxième efflorescence érythémateuse au centre (en bas à gauche).

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Il existe d’autres manifestations dermatologiques plus difficiles et plus tardives : - Lymphocytomes cutanés (manifestations de la phase secondaire, plusieurs mois après la morsure) = papules violacées sur la face, les organes génitaux externes et le thorax - Acrodermite atrophiante (phase tertiaire, plusieurs années après la morsure) = atrophie cutanée des extrémités (photo de droite : on voit le liseré veineux, les lacs veineux sous la peau)

2) Manifestations cliniques rhumatologiques Les manifestations rhumatologiques sont fréquemment rencontrées dans la maladie de Lyme. Elles sont tardives, en phase secondaire, quelques semaines/mois après la morsure. La manifestation la plus évocatrice est la monoarthrite du genou (secondaire), qui ne répond pas à la colchicine et aux antibiothérapies habituelles chez un patient exposé au biotope forestier. Une autre manifestation est la sciatique hyperalgique (secondaire) réfractaire à toute thérapeutique : il s’agit d’une atteinte neurologique, appelée méningo-radiculite, qui n’est pas liée à un dérangement intervertébral ou un port de charge. Cette sciatique ne répond à aucun traitement par AINS, corticoïdes ou myorelaxant comme on le fait sur des sciatiques classiques (dérangement vertébro-discal). D’autres manifestations encore plus tardives existent à type d’arthrites, arthralgies migratrices ou myalgies diffuses (secondaire ou tertiaire) = beaucoup moins évocatrices et difficiles à rattacher au tableau clinique.

3) Manifestations cliniques neurologiques Le troisième grand type de manifestations cliniques est neurologique, également en phase secondaire surtout puis tertiaire, plusieurs mois/années après la morsure. En phase secondaire, on peut voir des méningo-radiculites (sciatique vue précédemment) et des atteintes des paires crâniennes avec paralysie faciale (la plus fréquente). D’autres paires crâniennes peuvent également être atteintes (III, IV, V, VI). Le plus souvent, l’atteinte est périphérique (méningo-radiculite) alors qu’une atteinte centrale est liée à une méningo-encéphalite (phase secondaire et tertiaire, sans signe de Charles Bell pour la paralysie faciale), qui est une autre cause de paralysie faciale dans la maladie de Lyme. En phase tertiaire, on peut voir des polyneuropathies et des syndromes

dépressifs/démentiels. Toutes les atteintes neurologiques ne sont pas forcément évocatrices. Les plus évocatrices sont la méningo-radiculite et la paralysie faciale. Dans les atteintes moins évocatrices, on a la méningite, myélite, encéphalite, polynévrite qui sont des manifestations plus difficiles. En termes de temporalité, après morsure de tique, l’ECM est la seule manifestation de la phase primaire. En phase secondaire, on peut voir des érythèmes multiples migrants (EMM). Il peut y en avoir plusieurs mais c’est assez rare. Souvent, on ne reconnaît pas le lymphocytome borrélien. En phase secondaire, on voit surtout la méningo-radiculite et les arthrites. Si le diagnostic n’est pas fait, plusieurs mois après la morsure (environ 6 mois) en phase tertiaire, les manifestations sont encore plus difficiles, moins univoques, comme l’acrodermite atrophiante, les arthrites récidivantes et autres manifestations neurologiques.

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4) Manifestations cliniques cardiaques

Les atteintes cardiologiques sont beaucoup moins fréquentes, comme les myocardites (phase secondaire) ou les troubles du rythme (phase secondaire). La plus évocatrice d’une maladie de Lyme est le bloc auriculoventriculaire (phase secondaire) avec des troubles de conduction entre l’oreillette et le ventricule avec des ondes P non conduites.

5) Manifestations cliniques ophtalmologiques Toutes les tuniques de l’œil peuvent être atteintes, de l’uvéite (partie antérieure de l’œil) jusqu’à la rétinite et la névrite optique rétrobulbaire. Le plus évocateur est l’uvéite (phase secondaire) pour lequel il faut réaliser le diagnostic par le contexte forestier car il existe de nombreuses autres causes d’uvéite.

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Séquence 3 : Diagnostic de la maladie de Lyme

• Clinique : è Surtout en phase primaire grâce à l’érythème chronique migrans (ECM) quasi-

pathognomonique de la maladie, accompagné de l’examen physique + contexte forestier (par interrogatoire). On ne fera pas d’autre explorations. Beaucoup plus difficile pour les autres stades. • Culture impossible en routine • Sérologie Lyme sur sang ou LCR

è Recherche d’IgG et IgM (IgG obligatoire dans le cadre d’une maladie de Lyme évolutive) è ELISA peu spécifique avec faux positifs nombreux (liés à syphilis, herpes, dysimmunité ou

infections guéries spontanément). Doit être complétée par Western Blot.

On regarde si les anticorps retrouvés dans le sang du malade accrochent sur des protéines/antigènes connus de Borrélia Burgdoferi : au moins 4 Ac du sang du patient doivent reconnaitre 4 protéines différentes de Borrélia. ELISA est très sensible (très bonne VPN : Valeur prédictive négative) si évolution de la maladie > 6 semaines. On utilise surtout la sérologie pour éliminer l’hypothèse diagnostique.

• PCR sur tissu et notamment sur biopsie synoviale : examen diagnostic principal.

Résumé des recommandations françaises pour la réalisation d’une sérologie : Pas de sérologie en cas de piqûre de tique ou d’érythème migrans, on réalise des sérologies dans les phases secondaires de la maladie où une présence d’IgG est exigée : La sérologie a une bonne VPN/sensibilité après 6 semaines. Méfiance dans les neuroborrélioses précoces de moins de 6 semaines, la sérologie peut être négative (sensibilité 67-85%) alors que l’on est dans le cas d’une vraie maladie de Lyme ! Recontrôle nécessaire à 6 semaines. Mais une sérologie est un bon moyen pour déterminer si une manifestation clinique est en lien ou pas avec la maladie de Lyme.

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Résumé sérologie :

- Se fait en 2 temps : pour conjuguer sensibilité et spécificité - N’est pas un test de dépistage : une sérologie positive ne veut pas dire que le patient à la

maladie (peut être une cicatrice sérologique d’une infection guérie à artefact biologique notamment les IgM isolées persistantes). Existence de faux positifs donc à utiliser en fonction de la clinique.

- Ne permet donc pas de différencier cicatrice sérologique et infection persistante - Neuroborrélioses : intérêt de la PL associée (anticorps dans LCR).

Critères diagnostics de la neuroborrélioses (stade secondaire): è Symptômes sont compatibles avec une neuroborrélioses et non expliqués par ailleurs è Sérologie positive è A la PL : Pléiocytose du liquide cérébro-spinal (cad une réaction méningé lymphocytaire) è Nombre d’anticorps dans le LCR qui témoigne d’une synthèse intracathérale d’Ac anti-Borrelia

En dehors de la neuroborréliose, en cas de suspicion de Lyme, si la sérologie est positive, on considère le diagnostic, on fait une PCR sur le liquide synovial et on traite le patient. En résumé pour confirmer maladie de Lyme :

Attention : il faut être méfiant des manifestations pas évocatrices à 100%, d’un contexte forestier absent ou d’une sérologie faussement positive.

La sérologie est inutile quand :

- Sujet asymptomatique/ dépistage sujets exposés - Systématiquement après morsure de tique - ECM typique - Contrôle après traitement (reste positive et source de stress et incompréhension pour le

patient)

Bien expliquer au patient qu’une sérologie positive ne veut pas dire avoir la maladie active !! Éviter les sérologies quand cela est possible pour éviter une source de stress au patient.

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Séquence 4 : Traitement et prévention

Traitement forme cutanée (ECM) : Doxycycline pour l’adulte ; Amoxicilline pour l’enfant selon les posologies du tableau. Pas de doxycycline pour un enfant de moins de 8 ans car colore en noir les dents définitives qui sont encore dans la gencive (thésaurismose).

Retenir TTT pour ECM -Traitement forme neurologique : Doxycycline chez l’adulte pendant 14J si < 6mois, 21J si > 6mois. En cas d’atteinte du SNC à double les doses. Chez l’enfant : Ceftriaxone IV

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-Traitement forme articulaire : TTT d’une durée de 28J.

Il semblerait qu’on puisse avoir après un TTT Antibiotique à la maladie de Lyme, des réactions de Jarisch Herxheimer (réaction fébrile avec éruptions comme on le voit avec la syphilis). Ca existe pour la syphilis mais pas encore prouvé pour Lyme. Prophylaxie :

- Mettre des vêtements couvrants de couleur claire de préférence - Mettre des chapeaux aux enfants - Utiliser des répulsifs pour les sorties occasionnelles mais non recommandés pour : femmes

enceintes et enfants de moins de 24 mois - Ne sont pas recommandés : huiles essentielles et bracelets insecticides

Après une exposition : è Inspection corporelle minutieuse, sans oublier le cuir chevelu è Jour même et lendemain de la sortie en forêt

Si piqûre il y a, ON NE PANIQUE PAS : 1) Retirer la tique avec un tire-tique ou pince à épiler 2) Prendre la tique à la base et retirer les rostres (sa mâchoire) 3)Puis Désinfection et surveillance de l’apparition de lésions cutanées (ECM) ou fièvre

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