KKóólika diagnosztikalika diagnosztika

Makra ZitaMakra ZitaSZIE SZIE ÁÁOTK OTK LLóógygyóógygyáászatiszati TanszTanszéék k éés Klinikas Klinika

makra.zitamakra.zita@@aotk.szie.huaotk.szie.hu

KKóólika = hasi flika = hasi fáájdalomjdalomIleusIleus: em: eméésztsztőőcscsőő elzelzáárróóddáás s éés a s a perisztaltika ideiglenes zavaraperisztaltika ideiglenes zavaraAborAboráálislis tovtováábbbbííttáás s →→stasisstasis++ ggáázosodzosodáássTeljes / rTeljes / réészlegesszlegesGyors Gyors éés helyes diagns helyes diagnóózis!zis!ÁÁltalltaláános csoportosnos csoportosííttáás: mechanikus vagy s: mechanikus vagy funkcionfunkcionáális elzlis elzáárróóddááss

Ileus fajtái (Gerber & Huskamp)

I. Mehanikai rendellenességek1. Lumenen belül

-impaction-eltömődés-obturation-elzáródás-stenosis-szűkület-occlusion-elzáródás-invagináció-betüremkedés

∗vékonybél∗ileum a caecum-ba∗caecum a caecum-ba∗caecum a colon-ba

GerberGerber éés s HuskampHuskamp fféélele csoportoscsoportosííttááss

2. Lumenen k2. Lumenen kíívvüüli rendellenessli rendellenesséég/okg/ok2.1 2.1 incarceratioincarceratio--leflefűűzzőőddééss

2.1.12.1.1. . WinslowWinslow--lyuklyuk sséérvrv--HFOHFO2.1.2. 2.1.2. inguinalinguinal herniahernia--lláágygyéékskséérvrv2.1.32.1.3. rekeszs. rekeszséérvrv2.1.4. l2.1.4. léépp--vese szalag ok. lefvese szalag ok. lefűűzzőőddééss2.1.5. b2.1.5. béélfodor szakadlfodor szakadááss

GerberGerber éés s HuskampHuskamp fféélele csoportoscsoportosííttááss

•• II. Dinamikus okokII. Dinamikus okok

1.Paralitikus 1.Paralitikus ileusileus: : -- primer: primer: ffűűbetegsbetegséégg--grassgrass sicknesssickness, atropin , atropin mméérgrg. . -- szekunder: szekunder: postoperatpostoperatíívv, , peritonitisperitonitis, mechanikai , mechanikai ileusileus

2.(2.(SpasmodikusSpasmodikus kkóólika): lika): -- verseny utverseny utáán vagy izgatottsn vagy izgatottsáágg-- enteritisenteritis ((proximalproximal enteritisenteritis, , typhlocolitistyphlocolitis), ), parazitparazitáákk, ,

homokos takarmhomokos takarmáányny

Mechanikai / fizikai elzMechanikai / fizikai elzáárróóddááss

-- VVéérréér elzr elzáárróóddáás ns néélklküül l ((nonstrangulatingnonstrangulating)) –– bbéélfodor erei lfodor erei éépek, pek, de a bde a béél l lumenlumenee elzelzáárróódottdott

-- intraluminintralumináálislis elzelzáárróóddáás / ks / kéépletplet-- intramurintramuráálislis megvastagodmegvastagodáás v. s v. extramurextramuráálislis kompresszikompresszióó

-- VVéérréér elzr elzáárróóddáásos (sos (strangulatingstrangulating)) ––lumlumen en ++ mesenterimesenteriáálislis vvéérréér r elzelzáárróóddááss((incarceratioincarceratio, , bbéélbetlbetüüremkedremkedééss, , csavarcsavar>>180180°°))

MechanizmusMechanizmus

ElzElzáárróóddááss →→ meggmeggáátolja az tolja az aboraboráálislismozgmozgáástst, , ggáázos zos -- kitelt belekkitelt belek, , vvéénnáás s visszavisszaááramlramlááss↓↓, , erezetesen belerezetesen belöövelltvellt--ööddéémmáás nys nyáálkahlkaháártya,rtya,>24 >24 óórara: : irreverirreverzibilis bzibilis béélfallfal ischemiaischemia

SStrangultranguláácicióóss obstruobstrukcikcióónnááll: : gyorsgyors szszöövetiveti hypoxemiahypoxemia (4(4--6h)6h),,ischemiaischemia, , necrosisnecrosis ((repedrepedééss)), , ááteresztteresztőő bbéélfallfal,,endotoxemiaendotoxemia, , hypovolemiahypovolemia

Hogy szerezzünk gyors éspontos diagnózist?

1. Kórelőzmény2. Klinikai megfigyelés, a fájdalom tünetei3. Fizikális vizsgálat4. Gyomor szondázás5. Rektális vizsgálat6. Ultrahang vizsgálat7. Abdominocentesis

A sorrend változhat, ha szükséges.

DiagnDiagnóóziszis1. K1. Kóórelrelőőzmzméényny

ManagementManagement-- takarmtakarmáány vny vááltoztatltoztatááss-- vvíízmegvonzmegvonááss-- edzettsedzettséégi szintgi szint-- ististáállllóózzáási vsi vááltozltozáások, tartsok, tartáási ksi köörrüülmlméényeknyek-- fogfogáászatszat-- vemhessvemhesséégg

KKóórelrelőőzmzméénynyFeltFeltéételezett diagntelezett diagnóóziszis

Fiatal versenylFiatal versenylóó vvéégtagsgtagséérrüülléés s –– bbéélslsáárrekedrrekedééssIvar: Ivar: ♂♂ –– lláágygyéékskséérvrv

♀♀ –– mmééh/h/pfpf betegsbetegsééggKor: csikKor: csikóó –– meconiummeconium, NMS, , NMS, öörrööklklöött probltt probléémmáákk

ididőős, elhs, elhíízott lzott lóó –– lipomalipomaididőőss –– fog problfog probléémama

Fajta: Fajta: shetlandshetland ponypony: sz: szűűkremese kremese obstructioobstructiotelivtelivéér, r, üügetgetőő: l: láágygyéékskséérvrv

KKóórelrelőőzmzméénynyFeltFeltéételezett diagntelezett diagnóóziszis

FFööldrajzi elldrajzi előőfordulforduláássegysegyséégesnek lgesnek láátszik, de pl. tszik, de pl. NNéémetometo--banbanileumileum obstipobstip. gyakoribb, mint m. gyakoribb, mint mááshol a shol a vilviláágongon

NemrNemréég ellett kanca g ellett kanca –– ttáágremese csavargremese csavarFelnFelnőőtt ltt lóóban visszatban visszatéérrőő kkóólika lika –– enterolithenterolith(arab, QH)(arab, QH)KarKaróórráággóó –– HFOHFOFFééreghajtott csikreghajtott csikóó –– ascarisascaris elteltöömmőőddééss

1. K1. Kóórelrelőőzmzméényny

KorKoráábbi kezelbbi kezelééseksek-- kkööze lehet a mostani kze lehet a mostani kóóliklikáához (fhoz (fééreghajtreghajtáás, s,

NSAIDNSAID--gyomorfekgyomorfekéélyly))-- visszatvisszatéérrőő kkóólika: lika: --korkoráábbibbi hashasűűriri mműűttéét?t?

--adhadhéézizióókk--bbéélklköövekvek--homokkhomokkóólikalika--linelineáárisris idegentestidegentest

2. Klinikai megfigyelés, a hasi fájdalom tünetei

A fájdalom mértéke ált. korrelál az elváltozás súlyosságával!

• nyugtalanság, izzad, kapar, hempereg, furcsa testtartás, horpaszt nézi, has felé rúg (apatikus-indolens)

• P↑, ABP↑, dyspnoe, mydriasis, étvágytalanság, izomremegés, shock(fájdalom, hypovolemia, endotoxemia)

Klinikai megfigyelKlinikai megfigyelééss

NyugtalansNyugtalansáág mg méértrtééke, idke, időőtartama, tartama, csillapcsillapííthatthatóóssáága!ga!

Enyhe / kEnyhe / köözepes / erzepes / erőős / nem reags / nem reagáál a l a ffáájdalomcsillapjdalomcsillapííttóókra (>mkra (>műűttéét)t)

A kA kóólika fokalika foka

1. enyhe 1. enyhe diszkomfortdiszkomfort (gyomorfek(gyomorfekéély)ly)2. felkel2. felkel--lefekszik, nlefekszik, néézi a haszi a hasáát t (b(béélslsáárrekedrrekedééss--

obstipatioobstipatio))3. izzad, hempereg (LDD)3. izzad, hempereg (LDD)4. s4. súúlyos nyugtalanslyos nyugtalansáág, a lg, a lóó nem befolynem befolyáásolhatsolhatóó

((torsiotorsio coli)coli)5. ap5. apáátia tia (HFO indolens f(HFO indolens fáázis)zis)

3. Fizikális vizsgálat(Fontos tudni a (Fontos tudni a normnorm. . klinklin. alap. alapéértrtéékeket!)keket!)

SzSzíívv-- éés s éérrendszer+GI traktus ellenrrendszer+GI traktus ellenőőrzrzéése!!!se!!!

-T: 37,5-38,0°C (↔,↑peritonitis, enteritis; ↓ súlyosshock)

--PP: 28: 28--42 /42 /percperc, pul, pulzus minzus minőősséégege--LL: 14: 14--18/18/percperc-- BBőőrturgorrturgor, , nynyáálkahlkaháártyartya, , KUTIKUTI: 1: 1--2 sec2 sec

vvéénnáás s úújrateljratelőőddééss-- Has alakjaHas alakja ((kiteltkitelt))-- Hasi hallgatHasi hallgatóózzáás s ++ kopogtatkopogtatááss-- ScrotumScrotum ellenellenőőrzrzéése mse méénekbennekben!!

HtHt: 32: 32--42 % (42 % (↑↑ lléép p öösszehsszehúúzzóóddáás, s, dehydratiodehydratio))

TPP: 6.0 TPP: 6.0 –– 7.5 g/dl (7.5 g/dl (↑↑ , , ↓↓ fehfeh. veszt. vesztéés a bs a béél lumenbe l lumenbe vagyvagy a hasa hasüüregbe) regbe)

VVéérgrgááz elemzz elemzéés: s: artartééririáás vs véérbrbőől!l!pH:pH: 7.35 7.35 -- 7.45 (7.45 (acidemiaacidemia))PaOPaO22 ((HgmmHgmm): 90 ): 90 -- 115115PaCOPaCO22 ((HgmmHgmm): 36 ): 36 –– 40 (40 (hypercapniahypercapnia))HCOHCO33 ((mEqmEq/l) : 22 /l) : 22 –– 28 (b28 (báázis deficit) zis deficit) BaseBase excessexcess: : --1.7 1.7 -- +3.9+3.9

Elektrolit meghatElektrolit meghatáározrozááss

4. Gyomor szondázás

Nem mindig kell minden lovat!

-gyomortart. leeresztése→1. / 2. megterhelés- Folyadékkal kimosni – kiüríteni a gyomrot-ha vékonybél elzáródás vagy enteritis feltételezhető(10-20 l reflux)- a szonda bennhagyható,hogy megelőzzük a gyomorrepedést!

5. Rektális vizsgálat

ÁÁltalltaláános tudnivalnos tudnivalóókkFontos lenne elvFontos lenne elvéégezni (gezni (poniponi, csik, csikóó UHUH!)!)ParacentesisParacentesis elelőőttttDiagnosztikai Diagnosztikai éértrtéék=sebk=sebéészi indikszi indikáácicióó

TechnikaTechnikaSedativumSedativum++spasmolytikumspasmolytikum iviv..Pipa, kaloda, elPipa, kaloda, előővigyvigyáázatosszatossáág!g!SikosSikosííttáássNyNyáálkahlkaháártya: srtya: séérrüülléés, vs, véérrMinMinéél ml méélyebben vizsglyebben vizsgáálni/tapintanilni/tapintani

5. Rektális vizsgálat

Szisztematikus áttapintás!

Tapintható intraabdominalis képletek:

-lép hátulsó széle-lép-vese szalag-bal vese hátulsó pólusa-bélfodri gyökér-vakbél ventralis tenia-vakbél feje (±)-szülremese, benne bélsárgolyók-flexura pelvina (±)-vizsgálni: belső lágyékgyűrű, húgyhólyag, méh-pf.

Kóros rektális leletek:-kitágult belek

-jelentős bélfal / bélfodor ödema

-bél helyzetváltozás, malpozíció

-sérv

-eltömődés (homok)

-invagináció

-intraabdominális térfoglaló képlet (tályog/hematoma/tumor)

-bélkő

-bélfodri csavar, urogenitális rendellenesség

-szabad hasi gáz / tartalom (bélcső repedése)

6. Ultrahang6. Ultrahang

A rekeszvonaltA rekeszvonaltóól a l a ventrventr. hasi k. hasi köözzéépvonaligpvonalig22--3,5 3,5 MHzMHzGyomor: j 8Gyomor: j 8--15 15 bkbkVVéékonybkonybéél: mozgl: mozgáások, bsok, béélfal vastagslfal vastagsáág <3mmg <3mmInvaginInvagináácicióó, l, láágygyéékskséérvrvVakbVakbéél betegsl betegséégeigeiColon: Colon: <<5mm5mm

6. Ultrahang6. Ultrahang

HasHasűűriri folyadfolyadéékkCsikCsikóó: : rektrektáálislis vizsgvizsg. helyett. helyettRektumRektum szakadszakadáásnsnáállPeristaltikPeristaltikáátt ellell..BBéélfal vastagslfal vastagsáág (g (hypertrofiahypertrofia--öödemadema))BBééltartalom (gltartalom (gááz, folyadz, folyadéék, homok)k, homok)IncarceratioIncarceratio ((öödemadema+folyad+folyadéék a lumenben)k a lumenben)InvaginatioInvaginatio ((kakakakaóóscsigascsiga rajzolat)rajzolat)

7. AbdominocentesisNagyon informatív18G, 7,5 cm, Heparinos csőbe – TP

EDTA – citológia, sejtszámVESZÉLY: Bélszúrás, amniocentesis

– UH segít, rúgás!

7. 7. AbdominocentesisAbdominocentesis

TisztaTiszta--áátltláátsztszóó, halv, halváánysnysáárgargaNormNormáális: lis: FVS < 3000/FVS < 3000/µµl l

TP< 2,5 g/dlTP< 2,5 g/dlBaktBaktéériumok jelenlriumok jelenlééte, pHte, pHLaparotomiaLaparotomia, her, heréélléés, s, laparoscopialaparoscopia: : ↑↑ TP, FVSTP, FVSVörhenyes hasűri⇒ Strangulációs ileus≈ műtét

7. Abdominocentesis

Strangulációs ileus:

Rossz perifériás szöveti perfúzió+anaerob metabolizmus⇒Laktát↑Endotoxemiás mitochondriális hypoxiát jelez!

LaktLaktáátmtméérrééss jelentjelentőősséégege

Preop. laktát mérés!:- mennyire hypoxiás= perfusio megítélése- milyen érzékeny az endotoxinokraVér laktát<2mmol/lHasűri>vér laktát⇒strang. ileus, prognózis

Hypocalcemia a vérben

[Ca2+] ↓ a kólikás lovakban

Endotoxemia⇒PTH a szérumban⇒ Ca2+↓Intracellularis Ca túltöltés⇒gyulladásos enzimek aktiválódnak

Hypocalcemia: HR- n. phrenicus átvezetődés-szívdobbanás a hasfalon

Mit kell csinálni?

FájdalomcsillapításKeringési + metabolikus állapot stabilizálásaEndotoxemia káros hatásainak minimalizálásaÉp és működő bélcsatorna visszaállítása:

gyomor, vakbél, remese dekompressziójahashajtókantiendotoxin terápiaantimicrobiális terápiatáplálássebészi beavatkozás

Diagnózis:

Azonnali sebészi ellátás vagy euthanasia

Konzervatív gyógykezelés további megfigyeléssel,lehetséges műtét

Konzervatív gyógykezelés

A rendelkezésre álló információk alapján kell dönteni!

Laparotomia indikációi lovakban:

-állandó hasi fájdalom-fájdalomcsillapítás hatástalan-P↑-progresszív hasi meteorismus-bélhangok hiánya-nagy mennyiségű reflux-kóros rektális lelet-vörhenyes hasűri folyadék+ ↑TP , sejtszám↑

Korai műtét↔ bélcsőrepedés

Jelen Jelen ÁÁllapotllapot

•• KeringKeringéés:s: konzervatkonzervatíív / sebv / sebéésziszi•• PulzusPulzus <80/perc<80/perc <100/perc<100/perc•• NyNyáálkahlkaháártyartya rróózsaszzsaszíín n –– piros piros lividlivid -- cyanotikuscyanotikus•• TestfelTestfelüületlet NN hhűűvvöös s •• HtHt -- TPPTPP < 50 ; 6< 50 ; 6--7.5 g/dl >50 ; >7.5g/dl7.5 g/dl >50 ; >7.5g/dl

•• EmEméésztsztőőcscsőő•• Hasfal nem feszesHasfal nem feszes +; ++; ++++; ++; +++•• PerisztaltikaPerisztaltika N(+/N(+/--) ) ∅∅•• RektRektáálislis vizsgvizsg.. N N kkóórosros•• GyomorszondGyomorszondáázzááss N N refluxreflux•• AbdominocentesisAbdominocentesis N N zavaros, vzavaros, vöörrööss•• Uh N Uh N kkóórosros

•• FFáájdalom, bjdalom, béélslsáár?r?

Nem emNem eméésztsztőőszervi problszervi probléémmáák kk kóóliklikáás s ttüünetekkelnetekkel

CardiovascularCardiovascular (a. (a. iliacailiaca thrombusthrombus, , pericarditispericarditis))LLéégzgzőőszervi (szervi (pleuritispleuritis, , pleuropneumoniapleuropneumonia))HasHasüüreg (tumor, reg (tumor, abscessabscess, , peritonitisperitonitis, , haematomahaematoma))MMááj (j (cholelithiasischolelithiasis, , cholangiohepatitischolangiohepatitis))LLéép (p (abscessabscess, , splenomegaliasplenomegalia))HHúúgyszervek (hgyszervek (húúgykgykőő, , pyelonephritispyelonephritis, , cystitiscystitis, , repedt hrepedt húúgyhgyhóólyag)lyag)Ivarszervek (herecsavar, mIvarszervek (herecsavar, mééhcsavar)hcsavar)

AlapfelszerelAlapfelszereléés a ks a kóóliklikáás ls lóó ellellááttáássáához a hoz a praxisbanpraxisban

stetoscopestetoscopepipapipaOrrOrr--nycsnycs szonda (tszonda (tööbb mbb mééret)ret)rektrektáálislis kesztykesztyűű, g, gééllHtHt centrifuga, kcentrifuga, kéézi zi refractometerrefractometervakbvakbéél l szszúúrcsaprcsap, , iviv. . kankanüüllgygyóógyszerekgyszerek

Transabdominális vakbélfej szúrcsapolásaszeptikus, AB, Marek-f. trokár mandrinnal,csak álló lovon

(Tágremese transzrektális dekompressziója, ha ∅műtéti lehetőség)

GyGyóógykezelgykezelééss

1. 1. AnalgetikumokAnalgetikumok::

-- ggáázleeresztzleeresztéés s -- gyomorszonda, gyomorszonda, -- vakbvakbéél/colon szl/colon szúúrrááss

-- alfa2alfa2--agonista (agonista (detomidindetomidin, , xylazinxylazin))-- opioidopioid ((butorphanolbutorphanol))-- NovaminoNovamino –– SulfonSulfon: : VetalginVetalgin, , NovalginNovalgin-- MetamizolMetamizol--NaNa: : BuscopanBuscopan, , ChosalganChosalgan-- FlunixinFlunixin megluminmeglumin: : FinadyneFinadyne

GyGyóógykezelgykezelééss

2. Folyad2. Folyadéékterkteráápia:pia:-- hypovolhypovol. m. méérsrsééklkléése:se:KrisztalloidKrisztalloid: 20: 20--40 ml / kg / h ~1040 ml / kg / h ~10--20 l/h20 l/h

hypertonihypertoniááss ssóóoldat 4ml/kg=2 loldat 4ml/kg=2 lKolloid: HES 10ml/kg, Kolloid: HES 10ml/kg, DextranDextran infinf..

3. 3. AntiendotoxinokAntiendotoxinok::FagyasztottFagyasztott plazma, plazma, flunixinflunixin (t(töört adag), rt adag), polymyxinpolymyxin BB

4. 4. LaxLaxáánsoknsokparaffin, lenmag paraffin, lenmag

GyGyóógykezelgykezelééss

5. 5. CholinergCholinerg stimulusstimulus::-- metoclopramidmetoclopramid ((CerucalCerucal))-- neostigminneostigmin: stimul: stimuláálja a tlja a táágremesgremeséét, a gyomor t, a gyomor üüres res

legyen, legyen, óóvatosan! (vatosan! (KonstigminKonstigmin))

6. K6. Kóólika mlika műűttéétt

IrodalomIrodalom

AuerAuer && StickStick: : EquineEquine SurgerySurgery 4th 4th editioneditionOrsiniOrsini andand DriversDrivers: : ManualManual ofof equineequineemergencyesemergencyeswww.glasshorse.comwww.glasshorse.com

www.kisallatsebeszet.hu

felh: studentjelszó: surg2012

KKööszszöönnööm a figyelmet!m a figyelmet!