Az eszméletlen gyermek ellátása

Dr. Tóth-Heyn Péter

I.sz. Gyermekklinika

Intenzív Osztály

Földtıl eloldja az eget

a hajnal s tiszta, lágy szavára

a bogarak, a gyerekek

kipörögnek a napvilágra;

a levegıben semmi pára,

a csilló könnyőség lebeg!

Az éjjel rászálltak a fákra,

mint kis lepkék, a levelek.

(J.A. Eszmélet)

Kórélettani alapok• Zavart szenvedhet

1. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció2. Az agy oxigén ellátása – hypoxia3. Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia4. Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés

• Ha az eredmény1. Aktivitáscsökkenés � eszméletvesztés2. Fokozott aktivitás � görcstevékenység

• Elsıdleges és másodlagos veszélyek :– Felsı-légúti elzáródás, aspiráció– További járulékos sérülések– Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt

Eszmélet - tudat

Az eszmélet

– formatio reticularis aktivitásához kötött

– zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafodítható, vagy visszafordíthatatlan változás

A tudat

– az agykéreg aktivitásához kötött

Fogalmak

• Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik.

• Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint

• paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok

• nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedı skála

• psychogén eredet

Neurológiai osztályozás

• Hypnoid tudatzavarok : • az ébreszthetıség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara• -somnolentia• -sopor• -coma

• Nem hypnoid tudatzavarok : • A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség

megmarad. • A thalamus és cortex mőködési zavara.• -permanens vegetatív állapot• -akinetikus mutizmus• -delirium• -Locked-in-syndroma

Az eszméletzavar súlyossági fokai

• Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külsı inger megszőnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad

• Sopor – kábulat, bódulat, erıteljes külsıingerekkel a beteg ébreszthetı, de hamar visszaalszik

• Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerısebb ingerekre sem reagál

A súlyosság megítélése

• Elsı, sürgısségi értékelés: AVPU

• A – alert, éber• V – responsive to verbal stimuli,

felszólításra reagál• P – responsive to painful stimuli,

fájdalomra reagál• U – unresponsive, nem reagál

• A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet:szemnyitás , verbális válasz, motoros válasz

• Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban

• Eredetileg koponyasérülést követı eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgısségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk.

A súlyosság megítélése: GCS

• Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS

Szem kinyitása4 pont spontán3 megszólításra2 fájdalomra1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét

Verbális felelet5 orientált4 zavart3 nem megfelelı szavak használata2 hangok kiadása1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes

Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat5 lokalizálja a fájdalmat4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után3 dekortikált testpozíció2 decerebrált testpozíció1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes

GLASGOW COMA SCALE / GCS / Felnıtt 2-5 éves 0-23 hónapos Szemnyitás Spontán 4 Spontán 4 Spontán 4 Felszólításra 3 Beszédre 3 Beszédre 3 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Verbális válasz Orientált 5 Értelmes szó 5 Ért. mosolyog 5 Zavart 4 Értelmetlen szó 4 Sír vigasztalható 4 Értelmetlen szó 3 Kiabál, visít 3 Értelmetlen sírás 3 Értelmetlen hang 2 Nyög, mozog 2 Folyamatosan sír 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Motoros válasz Felszólításra reag. 6 Spontán 6 Spontán 6 Fájdalmat lokalizál 5 Fájd. lokalizál 5 Fáj. lokalizál 5 Fájdalmat elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájdalomra flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájdalomra extensio 2 Fájd. extensio 2 Fájd. extensio 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1

Az ellátás célja• Fenyeget ı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása

– Vitális paraméterek ellenırzése– Szükség esetén BLS, segélykérés

• Másodlagos KIR–károsodás lehet ıségének felismerése ill. kezelése– Hypoxia

• SpO2 mérés • O2–adás

– Hypoperfusio (hypo/hypertensio)• Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenırzés• Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés

– Hypoglicaemia• VC–meghatározás (kötelezı)• Cukor adása

Gyorsan eldöntendı/ellátandókérdések

• Légút, légzés, keringés? – ABC(GCS < 8, nem biztonságos a légút!)

• A neurológiai jelek

b) az agytörzs károsodására utalnak?

a) a féltekék károsodására utalnak?

• A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak?

a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensióstónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság.

b) az agytörzsi beékelıdés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók)

• Emelkedett intracranialis nyomás tünetei?

• Convulsio?

- Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés

- Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar?

- Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza,

- Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata.

- Bırszin, foetor , exiccosis, icterus cyanosis, hımérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)

Eszméletlen beteg vizsgálata

Decerebralt/decorticalt testhelyzet

IC nyomásfokozódás tünetei

• Fejfájás• Hányás• Elıdomborodó kutacs• Renyhén reagáló pupilla• Cushing triád: hypertonia, bradycardia,

irreguláris légzés • (Papilla oedema)

Gyors, célzott anamnézis • Ki volt jelen az eszméletvesztésnél?

• Milyen volt a viselkedése elıtte?

• Érte-e trauma?

• Krónikus betegség: DM, M. Sacer, szívbetegség, hydrocephalus, shunt?

• Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezıszer?

• Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz?

• Láz, hasmenés, hányás, fejfájás?

• Gyógyszerérzékenység?

Gyors vizsgálati sor

• Vércukor - hypoglycaemia?

• Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb.

• Astrup – lehetıleg CO-Hg

• CRP, vérkép - sepsis, meningitis?

• Liquor - KIR gyulladás?

• Vizelet - toxin szőrés + anyagcsere betegség?

• Szőrıpapír - anyagcsere betegség?

• Fundus - IC nyomásfokozódás?

• EEG

• CT/MR

Differenciál-diagnosztika

• Vascularis• Infectio• Trauma• Intoxicatio• Metabolikus, endokrin• Tumor• Convulsio• Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia

Rövid tartamú eszméletvesztés

– Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalúigénybevétel, vasomotor centrum: láz, hıség, vasovagalisreflex)

– Carotis hyperaesthesia

– Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio)

– Keringı volumen heveny csökkenés (vérvesztés, só-vízvesztés)

– Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)

Idegrendszeri okok

– koponyatrauma

– agyi vascularis katasztrófák

– térszőkítı folyamatok

– epilepszia, eclampsia

– infekciók

-Coma diabeticum

-Hypoglycaemiás coma

-Addison crisis

-Thyreotoxicus crisis

-Hypothyreoticus coma

-Phaeochromocytomás crisis

-Diabetes insipidus

.

Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai

toxicus– alkohol– kábítószer – gyógyszer– CO, CO2– vegyszerek

anyagcsere– diabetes– máj– uremia– endokrin– só-és vízháztartás

zavarai– termikus hatások

– hyperpyrexia– hypothremia

Convulsioval járó eszméletvesztés

• Epilepsia

• Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés)

• Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok

• Mérgezés okozta görcsrohamok

• Anyagcserezavar okozta görcsrohamok

Életveszély?• Epidurális hematoma• Agyoedema• Központi idegrendszeri tumor• Agyi infarktus• Shunt elégtelenség• Meningitis, encephalitis• Egyes mérgezések• Hypotensio• Hypoxia• Sepsis

Mikor gondoljunk intoxikációra?

• Ha nincs az anamnézisben trauma

• Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel

• Ha a gyermek nem volt felügyelet alatt

• Ha az otthoni körülmények „zavarosak”

• Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció

Intoxikációk:alkoholkábitószergyógyszerCO, CO2vegyszerek

Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bırturgor, szúrásnyomok.

-Nyugodt coma: ethanol ,opiátok

-Agitált tudatzavar: triciklikus antidepr., neuroleptikumok, amphetamin metab.kisiklások, cardiovasc.zavar, Phenytoin, salicylátok,

Pupilla méret különbözıintoxikációkban

• Opiátok, clonidine, chloralhydrat:

tőszúrásnyi, reaktív

• Barbiturát: szők, reaktív

• Amfetamin, kokain, atropin: tág

A terápia fı céljai

• Normovolaemia

• Normoglycaemia

• Normothermia

• Az agyi perfúzió normalizálása

• Agyoedema megelızése

• Görcsgátlás

Emelkedett IC nyomás csökkentése

• A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felsı test

• Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkgHyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok

• Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon

• Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pCO2: 35-45 Hgmm

• Görcsgátlás

Képalkotó – CT/MR?

• Trauma az anamnézisben

• Fokális vagy hemi tünetek

• Bántalmazás gyanúja

• MR – pontosabb, nincs sugárterhelés,

de drágább, nehezebben elérhetı,

hosszadalmasabb

Transzport – hogyan, hova?

• Gyerekmentı

• Légútbiztosítás

• Dehidrálás, görcsgátlás

• GCS - indulás, átadás

• Képalkotó ne maradjon késıbbre

• Intenzív osztály

• Trauma: legyen CT és neurotraumatológusügyeletes

Az eszméletlenség okai: emlékezz az oltásokra!

• DPT - dehydratio, poison (intox), trauma

• OPV - occult trauma, postictalis vagy postanoxiás, VP shunt

elégtelenség

• HIB - hypoxia vagy hyperthermia, intussusceptio, brain mass -

agytumor

• MMR - meningitis vagy encephalitis, metabolikus, Reye syndroma

illetve ritkaságok

(Schunk 1992: )

Nagycsütörtök