BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang

berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala

yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa

adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 2005).

Stroke merupakan penyakit utama yang menyebabkan kematian di

seluruh dunia dan penyebab utama ketiga kematian di Amerika Serikat, di belakang

penyakit jantung dan semua kanker. Meskipun terjadi perbaikan di tingkat kematian

stroke dipertengahan abad kedua puluh, stroke terjadi pada lebih dari 700.000 orang

per tahun dan menyebabkan kematian 150.000. Akhir-akhir ini terjadi kemajuan

dalam pengetahuan tentang patofisiologi stroke yang memberikan rekomendasi

berdasarkan bukti-pengelolaan pasien stroke (Dipiro, 2005).

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang semakin sering

dijumpai. Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian terbesar ketiga,

dan menyebabkan kematian 90.000 wanita dan 60.000 pria setiap tahun. Selain

menyebabkan kematian, stoke juga merupakan penyebab utama kecacatan dan

penyebab seseorang dirawat di rumah sakit dalam waktu lama. Di samping itu stroke

merupakan penyebab tersering kedua kepikunan setelah penyakit Alzheimer. Pada

tahun 2000, penderita stroke di Amerika Serikat menghabiskan biaya sebesar 30

milyar dolar Amerika untuk perawatan (Adam, et al., 2000).

Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan

penyebab pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas

lebih tinggi pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20%

pasien yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam

bulan pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi

dalam 48 jam pertama (Nassisi, 2010).

Hiperlipidemia (Hyperlipoproteinemia) adalah tingginya kadar lemak

(kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah. Lemak (disebut juga lipid)

adalah zat yang kaya energi, yang berfungsi sebagai sumber energi utama untuk

1

proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari makanan atau dibentuk di dalam

tubuh, terutama di hati dan bisa disimpan di dalam sel-sel lemak untuk digunakan di

kemudian hari. Sel-sel lemak juga melindungi tubuh dari dingin dan membantu

melindungi tubuh terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput

sel, selubung saraf yang membungkus sel-sel saraf serta empedu (Balai Informasi

Teknologi Lipi, 2009).

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana klasifikasi stroke dan hiperlipidemia?

2. Bagaimana patofisiologi stroke dan hiperlipidemia?

3. Bagaimana etiologi stroke dan hiperlipidemia?

4. Bagaimana tata laksana terapi bagi penyakit stroke dan hiperlipidemia?

C. Tujuan

1. Mengetahui klasifikasi stroke dan hiperlipidemia

2. Mengetahui patofisiologi stroke dan hiperlipidemia

3. Mengetahui etiologi stroke dan hiperlipidemia

4. Mengetahui tata laksana terapi bagi penyakit stroke dan hiperlipidemia

2

BAB II

STROKE

A. Klasifikasi Stroke

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan dari salah satu arteri

otak ke dalam jaringan otak. Lesi ini menyebabkan gejala yang terlihat

mirip dengan stroke iskhemik. Diagnosis perdarahan intraserebral

tergantung pada neuroimaging yang dapat dibedakan dengan stroke

iskhemik. Stroke ini lebih umum terjadi di negara-negara berkembang

daripada negara-negara maju, penyebabnya masih belum jelas namun

variasi dalam diet, aktivitas fisik, pengobatan hipertensi, dan predisposisi

genetik dapat mempengaruhi penyakit stroke tersebut (WHO, 2005).

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

Perdarahan subarachnoid dicirikan oleh perdarahan arteri di

ruang antara dua meningen yaitu piameter dan arachnoidea. Gejala yang

terlihat jelas penderita tiba-tiba mengalami sakit kepala yang sangat

parah dan biasanya terjadi gangguan kesadaran. Gejala yang menyerupai

stroke dapat sering terjadi tetapi jarang. Diagnosis dapat dilakukan

dengan neuroimaging dan lumbal puncture (WHO, 2005).

3

Gambar 1. Stroke hemoragik intra serebral dan ekstra serebral (subarachnoid).

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumen pembuluh darah otak karena thrombus yang makin

lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.

Penurunan aliran darah ini menyebabakan iskemik (Japardi, 2002).

Trombosis serebri adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses

oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal (Caplan, 2000).

2) Emboli serebri

Selain oklusi trombotik pada tempat aterosklerosis arteri serebral,

infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari lesi

atheromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalan-

gumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa

ke tempat-tempat lain dalam aliran darah. Bila embolus mencapai arteri

yang terlalu sempit untuk dilewati dan menjadi tersumbat, aliran darah

fragmen distal akan berhenti, mengakibatkan infark jaringan otak distal

4

karena kurangnya nutrisi dan oksigen. Emboli merupakan 32% dari

penyebab stroke (Anonim, 2010).

Gambar 2. Stroke Trombotik dan Stroke Emboli.

3) Hipoperfusi sistemik

Pengurangan perfusi sistemik dapat mengakibatkan kondisi

iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau

hipovolemik (Caplan, 2000). Berkurangnya aliran darah ke seluruh

bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

2. Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

Serangan iskemik transient sering disebut TIA atau stroke mini

kadang-kadang. Gejala tersebut sangat mirip dengan stroke tetapi tidak

bertahan lama. Pada gejala TIA tergantung pada tersumbatnya pembuluh

darah ke otak dan bagian mana dari otak yang kekurangan darah. Gejala

umum yang sering terjadi contohnya serangan singkat, seperti mati rasa atau

kesemutan dari wajah, lengan atau kaki pada satu sisi tubuh, slurring

pembicaraan atau kesulitan menemukan kata-kata atau, jika pembuluh darah

di mata terpengaruh, kehilangan penglihatan singkat dalam salah satu atau

kedua mata. TIA biasanya tidak menyebabkan pingsan atau kehilangan

kesadaran (Denns, 2010).

5

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) terjadi selama lebih

dari 24 jam, tetapi dapat sembuh setelah 2 minggu tanpa ada gejala stroke

yang tertinggal (Sunaryo, 2007).

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Stroke bisa menjadi bertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2

hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati (stroke in evolution).

SIE merupakaan perjalanan stroke berlangsung perlahan meskipun

akut. Stroke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat (Gautier,

2001).

d. Completed stroke

Completed Stroke merupakan kelainan neurologis yang sudah

menetap dan tidak berkembang lagi (Junaidi, 2006).

3. Berdasarkan lokasi (system pembuluh darah)

a. System karotis

Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang arteri

karotis interna dan arteri vertobralis yang di daerah basis cranii akan

membentuk circulus Wallisi. Arteri karotis interna masuk ke dalam rongga

tengkorak melalui canalis karotikus dan setinggi chiasma opticus akan

bercabang menjadi arteri cerebri media dan anterior, dan biasa disebut

sistem anerior atau sistem karotis. Sistem karotis akan memperdarahi 2/3

bagian depan serebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan

capsula interna (Japardi, 2002).

b. System vertebrobasiler

Otak diperdarahi oleh 4 pembuluh darah besar yang sepasang arteri

karotis interna dan arteri Vertobralis yang di daerah basis cranii akan

membentuk circulus Wallisi. Arteri vertebralis memasuki rongga tengkorak

melalui foramen megnum dan bersatu di bagian ventral batang otak

membentuk A. basilaris. Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler.

Sistem ini memperdarahi cerebellum, batang otak, sebagian besar thalamus

dan 1/3 bagian belakang cerebrum (Japardi, 2002).

6

B. Patofisiologi stroke

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

Pada perdarahan intraserebral (ICH), perdarahan terjadi secara

langsung ke dalam parenkim otak. Mekanisme yang biasa terjadi

dianggap sebagai kebocoran dari arteri intraserebral kecil yang rusak

oleh hipertensi kronis. Mekanisme lainnya termasuk diatesis pendarahan,

antikoagulasi iatrogenik, amiloidosis otak, dan penyalahgunaan kokain.

Perdarahan intraserebral terjadi di beberapa lokasi dalam otak, termasuk

talamus, putamen, otak kecil, dan batang otak. Selain daerah otak yang

terluka oleh pendarahan, daerah sekitar otak dapat rusak oleh tekanan

yang dihasilkan oleh efek gumpalan hematoma. Kenaikan umum dalam

tekanan intrakranial dapat terjadi (Aini, 2007).

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini

paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak.

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 –

400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh

darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya

aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan

darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang

kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek

penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat

pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan

semakin besar (Caplan, 2000).

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah

disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke

ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan

oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous

malformation (AVM) (Caplan, 2000).

7

Mekanisme perdarahan karena aneurisma, terdapatnya bagian

lemah pada dinding arteri. Pada saat tertentu bagian tersebut meregang

atau menggembung pada tekanan darah yang tinggi. Ballooning

aneurisma dinding arteri ini dapat mengalami rupture dan darah keluar

ke ruang di sekitar sel-sel otak (Harjono Putro, 2004).

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

1) Stroke akibat trombosis serebri

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga

tampak jaringan kolagen dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat

adanya interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah, akibat

adanya kerusakan endotel pembuluh darah.

Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal

ini disebabkan karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi

sel endotel dan adanya prostasiklin (PGI2) pada endotel yang bersifat

vasodilator dan inhibisi platelet agregasi. Pada endotel yang mengalami

kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh

darah, kemudian akan merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan

merangsang trombosit mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam

granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari makrofag

yang mengandung lemak. Akibat adanya reseptor pada trombosit

menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh

darah.

Otak yang hanya merupakan 2% dari berat badan total, menerima

perdarahan 15% dari cardiac output dan memerlukan 20% oksigen yang

diperlukan tubuh manusia, sebagai energi yang diperlukan untuk

menjalankan kegiatan neuronal. Energi yang diperlukan berasal dari

metabolisme glukosa, yang disimpan di otak dalam bentuk glukosa atau

glikogen untuk persediaan pemakaian selama 1 menit, dan memerlukan

oksigen untuk metabolism tersebut, lebih dari 30 detik gambaran EEG

akan mendatar, dalam 2 menit aktifitas jaringan otak berhenti, dalam 5

8

menit maka kerusakan jaringan otak dimulai, dan lebih dari 9 menit,

manusia akan meninggal.

Bila aliran darah jaringan otak berhenti maka oksigen dan

glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, akan

terjadi penurunan Na-K ATP ase, sehingga membran potensial akan

menurun. K+ berpindah ke ruang CES sementara ion Na dan Ca

berkumpul di dalam sel. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi

lebih negatif sehingga terjadi membrane depolarisasi. Saat awal

depolarisasi membran sel masih reversibel, tetapi bila menetap terjadi

perubahan struktural ruang menyebabkan kematian jaringan otak. Keadaan

ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas kematian

jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 0,10 ml/100

gr.menit.

Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan

gangguan fungsi enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya

asidosis menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel,

terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap mikrosirkulasi. Oleh karena

itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan kemudian penurunan dari

tekanan perfusi sehingga terjadi perluasan daerah iskemik (Japardi, 2002).

2) Emboli serebri

Stroke emboli dapat diakibatkan dari embolisasi dari arteri di

sirkulasi pusat dari berbagai sumber. Selain gumpalan darah, agregasi

trombosit , fibrin, dan potongan-potongan plak atheromatous, bahan-bahan

emboli yang diketahui masuk ke sirkulasi pusat termasuk lemak, udara,

tumor atau metastasis, bakteri, dan benda asing. Tempat yang paling sering

terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian

atas (Shah, 2005).

Emboli akan lisis, pecah atau tetap utuh dan menyumbat

pembuluh darah sebelah distal, tergantung pada ukuran, komposisi,

konsistensi dan umur plak tersebut, dan juga tergantung pada pola dan

kecepatan aliran darah. Sumbatan pada pembuluh darah tersebut (terutama

9

pembuluh darah di otak) akan meyebabkan matinya jaringan otak, dimana

kelainan ini tergantung pada adanya pembuluh darah yang adekuat

(Japardi, 2002).

Gambar 3. Trombus dan Emboli.

Dua sumber yang paling umum emboli adalah: bilik-bilik sisi kiri

jantung dan arteri besar, (misalnya "arteri ke arteri" emboli bahwa hasil

dari thrombus dari arteri karotid internal di lokasi dari plak ulserasi). Hasil

neurologis dari stroke emboli tidak hanya bergantung pada wilayah

vaskular tetapi juga pada kemampuan embolus menyebabkan vasospasm

dengan bertindak sebagai iritan vaskular. Vasospasm cenderung terjadi

pada pasien yang lebih muda, mungkin karena pembuluh lebih lentur dan

kurang aterosklerotik (Shah, 2005).

2. Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

Pada prinsipnya patofisiologi TIA dapat ditinjau dari 4 sudut, yaitu :

1. Penurunan aliran darah ke otak

Jantung sebagai pompa akan menghasilkan tekanan darah arteri rata –

rata yang merupakan tekanan darah perfusi ke otak, hal ini disebabkan

karena tekanan vena maupun tekanan intracranial dapat diabaikan.

Cerebral Blood Flow adalah hasil pengurangan tekanan perfusi dengan

resistensi vaskular.

2. Pembentukan thrombus arterial

10

Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam

darah yang dapat menyumbat pembuluh vena atau arteri dan

menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan lokal. Trombus ini bisa

terlepas dari dinding pembuluh darah dan disebut tromboemboli.

Trombosis dan tromboemboli memegang peranan penting dalam

pathogenesis stroke iskhemik, termasuk TIA. Lokasi thrombosis sangat

menentukan jenis gangguan yang ditimbulkannya, misalnya

thrombosis arteri dapat mengakibatkan infark jantung, stroke (TIA),

maupun claudicatio intermitten, sedangkan thrombosis vena dapat

menyebabkan emboli paru. Trombosis merupakan hasil perubahan dari

satu atau lebih komponen utama hemostasis yang meliputi faktor

koagulasi, protein plasma, aliran darah, permukaan vaskuler, dan

konstituen seluler, terutama platelet dan sel endotel. Trombosis arteri

merupakan komplikasi dari aterosklerosis yang terjadi karena adanya

plak aterosklerosis yang pecah.

3. Autoregulasi otak

Yaitu kemampuan darah arterial otak untuk mempertahankan ADO

tetap meskipun terjadi perubahan pada tekanan perfusi otak. Dalam

keadaan fisiologis, tekanan arterial rata – rata adalah 50 – 150 mmHg

pada penderita normotensi. Pembuluh darah serebral akan berkontraksi

akibat peningkatan tekanan darah sistemik dan dilatasi bila terjadi

penurunan. Keadaan inilah yang mengakibatkan perfusi otak tetap

konstan. Autoregulasi masih dapat berfungsi baik, bila tekanan sistolik

60 – 200 mmHg dan tekanan diastolic 60 – 120 mmHg. Dalam hal ini

60 mmHg merupakan ambang iskhemik, 200 mmHg merupakan batas

sistolik dan 120 mmHg adalah batas atas diastolic. Respon autoregulasi

juga berlangsung melalui reflex miogenik intrinsic dari dinding arteriol

dan melalui peranan dari system saraf otonom.

4. Metabolisme otak

Otak dapat berfungsi dan bermetabolisme tergantung dengan

pemasukan oksigen. Pada individu yang sehat pemasukan oksigen

sekitar 3,5 ml/100 gr/menit dan ADO sekitar 50 ml/100 gram/menit.

11

Glukosa merupakan sumber energy yang dibutuhkan otak, bila

dioksidasi maka akan dipecah menjadi CO2 dan H2O. Secara fisiologis

90% glukosa mengalami metabolism oksidatif secara komplit, 10%

yang diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat ( metabolism

anaerob ). Bila ADO turun menjadi 20 – 25 ml/100 gr otak/ menit

maka akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi ke

jaringan otak sehingga fungsi – fungsi neuron dapat dipertahankan

(Marpaung, 2003).

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Patofisiologi sama seperti stroke iskhemik pada umumnya, namun

yang membedakan dengan stroke yang lain Reversible Ischemic Neurologic

Deficit (RIND) terjadi selama lebih dari 24 jam, tetapi dapat sembuh setelah

2 minggu tanpa ada gejala stroke yang tertinggal (Sunaryo, 2007).

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Patofisiologi sama seperti stroke iskhemik pada umumnya, namun

yang membedakan dengan stroke yang lain Stroke In Evolution (SIE)

merupakan kelainan atau defisit neurologis yang berlangsung secara

bertahap dari yang ringan sampai menjadi berat (Junaidi, 2006).

d. Completed stroke

Patofisiologi sama seperti stroke iskhemik pada umumnya, namun

yang membedakan dengan stroke yang lain Completed Stroke merupakan

kelainan neurologis yang sudah menetap dan tidak berkembang lagi

(Junaidi, 2006).

3. Berdasarkan lokasi (system pembuluh darah)

a. System karotis

Arteri karotis adalah arteri utama yang memasok darah ke otak.

Mereka membawa darah dari jantung di kedua sisi bagian depan leher.

Ketika arteri karotid menjadi menyempit atau tersumbat oleh plak lemak

seperti kolesterol, kondisi yang dikenal sebagai arteriosclerosis, atau

"pengerasan arteri," hasilnya. Sementara kebanyakan orang berpikir dari

arteriosclerosis sebagai penyakit koroner yang dapat menyebabkan

12

serangan jantung, kurang menyadari bahwa itu juga merupakan penyebab

utama stroke.

Stroke terjadi ketika salah satu atau kedua arteri karotis tersumbat dan

aliran darah ke otak terganggu, mengambil pasokan oksigen otak.

Kurangnya oksigen dapat merusak atau membunuh sel-sel otak,

menyebabkan berbagai cacat fisik dan mental atau kematian.

Stroke berdasarkan lokasi sistem karotis merupakan akibat dari

perubahan proses hemodinamik dimana tekanan perfusi sangat menurun

karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri karotis.

Gambar 4. Arteri carotid.

Plak yang dapat menumpuk di arteri karotid, menciptakan puing-

puing atheroembolic, dan potongan plak dapat menjadi bersarang di arteri

kecil di dalam otak. Otak menerima sekitar 25% dari suplai darah tubuh,

tetapi tidak dapat menyimpan oksigen. Sel-sel otak membutuhkan pasokan

konstan oksigen agar tetap sehat dan berfungsi dengan baik. Ketika aliran

darah ke otak terganggu dan pasokan oksigen otak berkurang bahkan untuk

jangka waktu yang singkat, jaringan otak dapat menjadi rusak dan daerah

kecil kematian otak dapat terjadi. Kondisi ini, yang dikenal sebagai stroke,

dapat mengakibatkan berbagai gangguan motorik, visual, fungsi berbicara

dan kognitif (Anonim, 2010).

Seperti kita ketahui, daerah otak yang mendapat darah dari arteri

karotis interna terutama lobus frontalis, parietalis, basal ganglia, dan lobus

13

temporalis. Gejala-gejalanya timbul mendadak berupa hemiparesis,

hemihipestesi, bicara pelo, dan lain-lain.

Kesadaran biasanya kompos mentis kecuali pada stroke yang luas

karena struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran (formasio

reticularis) di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa

posterior. Tekanan darah bisaanya tinggi karena hipertensi merupakan

factkor resiko stroke pada lebih dari 70% penderita. Fungsi vital lain

umumnya baik. Gangguan saraf otak yang sering adalah paresis nervus

fasialis (mulut mencong) dan nervus hipoglosus (bicara pelo disertai

deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut).

Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan

(hemiparesis). Jika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan

dan tungkai hampir dapat dipastikan bahwa kelainan aliran darah otak

berasal dari daerah kortikal, sedangkan jika kelumpuhan sama berat maka

gangguan aliran darah terjadi di subkortikal atau daerah vertebrobasiler.

Karena bangunan anatomic yang terpisah, gangguan motorik berat dapat

disertai gangguan sensorik ringan atau sebaliknya (hemisensoris tubuh).

Pada fase akut reflex fisiologis pada sisi tubuh yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari reflex patologis. Kelainan yang sering

tampak adalah disfasia campuran, agnosia, apraksia, dan lain-lain (Yulinda,

2009).

Gangguan pada sistim karotis menyebabkan (Mangunsong dan

Hadinoto, 1992):

Gangguan penglihatan, seperti : amaurosis fugax, hemianopsi

homonim.

Gangguan bicara, seperti : disfasia, afasia

Gangguan motorik, seperti : hemiplegi, hemiparesis kontralateral.

Gangguan sensorik, seperti : hemihipestesia

b. System vertebrobasiler

Perubahan akibat proses hemodinamik dimana tekanan perfusi sangat

menurun karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri

14

vertebrobasilar. Secara anatomic percabangan arteri basilaris digolongkan

tiga bagian:

Cabang-cabang panjang, misalnya arteri serebelar inferior yang jika

tersumbat akan memberikan gejala-gejala sindrom Wallenberg, yaitu

infark di daerah bagian dorsolateral tegmentum medulla oblongata.

Cabang-cabang paramedian, menimbulkan sindrom Weber, hemiparesis

alternans dari berbagai saraf cranial dari mesensepfalon atau pons.

Cabang-cabang tembus (perforating branches) memberi gejala-gejala

sangat fokal seperti internuclear ophtalmoplegie.

Cara mendiagnosis kelainan system vertebrobasiler adalah:

o Penurunan kesadaran yang cukup berat.

o Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu disertai vertigo, diplopia,

gangguan bulbar.

o Kombinasi beberapa gangguan saraf otak dan gangguan long-tract

signs: vertigo, parestesi keempat anggota gerak (ujung-ujumg distal).

Jika ditemukan long tract signs kedua sisi hamper pasti stroke vertebra-

basiler.

o Gangguan bulbar juga hampir pasti disebabkan stroke vertebra-basiler.

(Yulinda, 2009)

Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan :

Gangguan penglihatan, seperti : pandangan kabur, buta.

Gangguan nervus kranialis bila mengenai batang otak.

Gangguan motorik, seperti: hemiparesis kontralateral.

Gangguan koordinasi.

Gangguan sensorik, seperti: hemianestesia kontralateral.

Gangguan kesadaran.

Kombinasi.

(Mangunsong dan Hadinoto, 1992).

15

C. Etiologi Stroke

1. Berdasarkan kelainan patologis

a. Stroke hemoragik

1) Perdarahan intra serebral

Perdarahan intraserebral selalu disebabkan oleh pecahnya arteri

arteriosklerotik kecil yang menyebabkan melemahnya pembuluh darah,

terutama oleh hipertensi arterial kronik. Perdarahan lazimnya besar,

tunggal, dan merupakan bencana. Penggunaan kokain atau kadang-

kadang obat simptomatik lainnya dapat menyebabkan hipertensi singkat

yang parah yang menyebabkan perdarahan. Perdarahan intraserebral

akibat dari aneurisma kongenital, arteriovenosa atau kelainan vaskular

lainnya, trauma, aneurisma mycotic, infark otak (infark hemoragik),

primer atau metastasis tumor otak, antikoagulasi berlebihan, dyscrasia

darah, perdarahan atau gangguan vasculitic jarang terjadi. (WHO, 2005)

2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

Stroke hemorage subaraknoid sering disebabkan oleh kelainan

arteri yang berada di pangkal otak, yang dinamakan aneurisma serebral.

Perdarahan subarachnoid secara spontan sering berkaitan dengan

pecahnya aneurisma (85%), kerusakan dinding arteri pada otak. Dalam

banyak kasus PSA merupakan kaitan dari pendarahan aneurisma.

Penelitian membuktikan aneurisma yang lebih besar kemungkinannya

bisa pecah. Selanjunya 10% kasus dikaitkan dengan non aneurisma

perimesencephalic hemoragik, dimana darah dibatasi pada daerah otak

tengah. Aneurisma tidak ditemukan secara umum. 5% berikutnya

berkaitan dengan kerusakan rongga arteri, gangguan lain yang

mempengaruhi vessels, gangguan pembuluh darah pada sumsum tulang

belakang dan perdarahan berbagai jenis tumor (Irga, 2010).

b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

Stroke iskemik dapat dikarenakan oleh pembentukan trombus lokal

atau fenomena embolic, mengakibatkan oklusi dari arteri otak.

Aterosklerosis, terutama dari vaskular serebral, merupakan faktor

penyebab pada kebanyakan kasus stroke iskemik, walaupun 30% adalah

16

kriptogenik. Emboli bisa muncul baik dari arteri intra-atau ekstrakranial

(termasuk lengkungan aorta) atau, seperti yang terjadi dalam 20% dari

semua stroke iskemik, hati. Emboli kardiogenik dianggap telah terjadi jika

pasien bersamaan menderita fibrilasi atrium, penyakit jantung katup, atau

berbagai kondisi lain dari jantung yang dapat menyebabkan pembentukan

gumpalan. Membedakan antara emboli kardiogenik dan penyebab lain dari

stroke iskemik adalah penting dalam menentukan jangka panjang

farmakoterapi pada pasien yang diberikan (Dipiro, 2005).

2. Berdasarkan waktu terjadinya

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

Faktor resiko medis, antara lain Hipertensi (penyakit tekanan

darah tinggi), Kolesterol, aterosklerosis (pengerasan pembuluh darah),

gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam keluarga, migrain.

Faktor resiko perilaku, antara lain merokok (aktif & pasif), makanan

tidak sehat (junk food, fast food), alkohol, kurang olahraga,

mendengkur, kontrasepsi oral, narkoba, obesitas. 80% pemicu stroke

adalah hipertensi dan arteriosklerosis, Menurut statistik. 93% pengidap

penyakit trombosis ada hubungannya dengan penyakit tekanan darah

tinggi. Pemicu stroke pada dasarnya adalah, suasana hati yang tidak

nyaman (marah-marah), terlalu banyak minum alkohol, merokok dan

senang mengkonsumsi makanan yang berlemak.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

RIND disebabkan oleh Aterosklerosis, Emboli, Obat–obatan,

Infeksi dan Hipotensi.

c. Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke

Etiologi SIE terdiri dari:

1. Penyebaran trombus secara progresif lokasi asal dalam arteri primer

sehingga mengganggu sirkulasi anastomotic dan memperluas wilayah

kerusakan jaringan

2. Keterlibatan maximal atherosclerotic dengan atau tanpa ulkus dan /

atau stenosis, awalnya ada trombus cukup untuk menghasilkan

17

penyumbatan lama – kelamaan akan menambahkan daerah iskemia

otak.

3. Edema otak yang tersebar di mode konsentris dan semakin

mengurangi fungsi klinis tanpa perluasan daerah infark asli.

4. Kondisi umum pasien (kardiorespirasi, perubahan regulasi cairan dan

elektrolit, keseimbangan asam-basa, atau akuisisi infeksi sistemik)

dapat memperluas daerah infark.

d. Completed stroke

Pada dasarnya etiologi completed stroke sama seperti stroke tipe

yang lain hanya berbeda pada waktu terjadinya stroke tersebut menetap.

D. Tatalaksana Terapi Stroke

1. Tatalaksana terapi stroke hemoragik

a. Tujuan terapi:

Mengatasi penyebab dari stroke hemoragik jadi terapi diberikan

sesuai dengan penyebabnya

Mengatasi perdarahan (Ikawati, 2009).

b. Sasaran terapi:

Penyebab stroke hemoragik

Perdarahan

c. Terapi non farmakologi:

Kendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)

Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh.

Tidak merokok

Kontrol diabetes dan berat badan

Olah raga teratur dan mengurangi stress

Konsumsi makanan kaya serat

Pembedahan: Untuk lokasi perdarahan dekat permukaan otak (Dipiro,

2005)

d. Terapi farmakologi

1) Vitamin K

18

Mekanisme kerja dengan meningkatkan biosintesis beberapa

factor pembekuan darah yaitu protombin, factor VII, IX, X di hepar.

Aktivasi X menjadi Xa oleh factor VIIa, TF dan Ca2+ dari jalur

ekstrinsic dan factor IXa, VIIIa dan Ca2+ dari jalur intrinsic.

Kemudian Faktor Xa dibantu oleh Ca2+ dan factor Va akan

mengaktifkan protombin menjadi thrombin. Trombin kemudian

mengaktivasi factor XIII menjadi XIIIa yang akan mengkatalisis

perubahan fibrinogen menjadi fibrin.

. Faktor-faktor pembekuan darah mekanisme kerja :

- aktivasi tomboplastin

- pembentukan trombin dari protrombin

- pembentukan fibrin dari fibrinogen.

Vitamin K ada 2 jenis: Menadiol Sodium Fosfat yyang bersifat

larut dalam air dan Fitomenadion (vitamin K1) yang larut dalam

lemak.

1. Menadiol Sodium Fosfat

o Indikasi: defisiensi vitamin K (misalnya pada sumbatan

empedu atau penyakit hati)

o Kontra Indikasi: neonatus, bayi, hamil tua

o Dosis: 1-12 tahun 5-10 mg per hari, 12-18 tahun 10-20 mg

per hari, ewasa 10-40 mg per hari.

o Sediaan: tablet 10 mg

o Interaksi: vitamin K melawan efek antikoagulan coumarin

dan fenindion

2. Vitamin K1

o Indikasi: mencegah perdarahan pada neonatus

o Perhatian: injeksi intravena harus diberikan secara sangat

perlahan. Hati-hati pada kehamilan.

o Dosis: dosis tunggal 1 mg intramuskular saat lahir.

o Sediaan: tablet 10 mg, injeksi 10 mg/ml.

19

o Interaksi: vitamin K melawan efek antikoagulan coumarin

dan fenindion

2) Protamin

Dosis: Injeksi intravena (kecepatan tidak lebih dari 5 mg/menit), 1

mg menetralkan 80-100unit heparin bila diberikan dalam waktu

15 menit setelah heparin; jika jangka waktunya lebih panjang,

diperlukan protamin lebih sedikit karena heparin diekskresi

dengan cepat ; maksimal 50 mg

Indikasi: Digunakan untuk mengatasi over dosis heparin, namun

jika digunakan berlebihan memiliki efek antikoagulan. Jika

perdarahan yang terjadi saat pemberian heparin hanya ringan,

protamin sulfat tidak perlu diberikan karena penghentian heparin

biasanya akan menghentikan perdarahan dalam beberapa jam.

Kontraindikasi: Hipersensitif terhadap protamin.

Efek samping: Mual, muntah, muka merah, hipotensi, bradikardi,

dispnea, reaksi hipersensitif (termasuk angiodema, anafilaksis)

pernah dilaporkan.

Mekanisme kerja: Protamin sulfat merupakan basa kuat, bekerja

sebagai antagonis heparin pada in vitro dan in vivo dengan cara

membentuk kompleks bersama heparin yang bersifat asam kuat

menjadi bentuk garam stabil. Kompleks heparin dan protamin

tidak mempunyai efek antikoaulan (Daniel,2006).

Bentuk sediaan: Injeksi Intravena.

3). Asam traneksamat

Indikasi: Asam traneksamat adalah obat antifibrinolitik yang

menghambat pemutusan benang fibrin. Asam traneksamat

digunakan untuk profilaksis dan pengobatan pendarahan yang

disebabkan fibrinolisis yang berlebihan dan angiodema hereditas.

Mekanisme Kerja : asam traneksamat kompetitif menghambat

aktivasi plasminogen sehingga mengurangi konversi plasminogen

20

menjadi plasmin (fibrinolisin), enzim yang dapat mendegradasi

gumpalan fibrin, fibrinogen, dan protein plasma lainnya, termasuk

faktor prokoagulan V dan VIII. Oleh karena itu dapat membantu

mengatasi perdarahan berat akibat fibrinolisis yang berlebihan

(Anonim, 2009).

Dosis:

Dosis oral : 1-1.5 gram (atau 15-25 mg/kg) 2 sampai 4 kali sehari. 

Dosis injeksi intravena perlahan : 0.5 -1 g (atau 10 mg/kg) 3 kali

sehari.

Dosis infus kontinyu : 25-50 mg/kg setiap hari.

Dosis anak : 25 kg/mg melalui oral atau 10 mg/kg melalui intra

vena setiap 2 atau 3 kali sehari.

Efek samping: Sakit dada, vasospasmus, syok hemoragi, demam,

sakit kepala, kedinginan,urtikaria, alopesia, dysesthesia pedis,

purpura, ekzema, nekrosis kutan, plak erithemathosus,

hiperkalemia, hiperlipidemia, mual, muntah, konstipasi,

hemorage, ditemukan darah pada urin, epistaksis, hemoragi

adrenal, hemoragi retriperitonial, trombositopenia, peningkatan

enzim SGOT, SGPT, ulserasi, nekrosis kutan yang disebabkan

oleh injeksi sub kutan, neuropati perifer, osteoporosis,

konjungtivitis, hemoptisis, hemoragi pulmonari, asma, artritis,

rinitis, bronkospasma, reaksi alergi, reaksi anafilaktik.

Interaksi: Dengan Obat Lain : Obat yang berfungsi untuk menjaga

hemostasis tidak diberikan bersamaan dengan obat antifibrinolitik.

Pembentukan trombus akan meningkat dengan adanya oestrogen,

atau mekanisme antifibrinolitk diantagonis oleh senyawa

trombolisis.

Mekanisme kerja: Asam traneksamat bekerja dengan cara

memblok ikatan plasminogen dan plasmin terhadap fibrin ;

inhibisi terhadap plasmin ini sangat terbatas pada tingkat tertentu.

Bentuk: sediaan Kapsul 250 mg, Tablet 500 mg, Injeksi 50 ml.

4). Calsium Chanel Blocker : Nimodipin

21

Indikasi : Merupakan Ca Chanel Blocker dengan aktivitas

serebrovaskular preferensial. Hal ini ditandai efek dilatasi dan

menurunkan tekanan darah pada serebrovaskuler.

Mekanisme Kerja : Nimodipine milik kelas agen farmakologis

dikenal sebagai Calcium Channel Blockers. Nimodipine

diindikasikan untuk peningkatan hasil neurologis dengan

mengurangi insiden dan keparahan defisit iskemik pada pasien

dengan perdarahan subarachnoid dari pecahnya aneurisma. Proses

kontraktil sel-sel otot polos tergantung pada ion kalsium, yang

masuk sel selama depolarisasi sebagai memperlambat arus

transmembran ion. Nimodipine menghambat transfer ion kalsium

ke dalam sel dan dengan demikian menghambat kontraksi otot

polos vaskular. Dalam percobaan binatang, nimodipine memiliki

efek lebih besar pada arteri cerebral dari pada arteri di tempat lain

dalam tubuh mungkin karena sangat lipofilik, yang

memungkinkan untuk melintasi blood brain barrier (Anonim,

2009).

Dosis : PO / nasogastrik 60 mg/4 jam selama 21 hari berturut-

turut. Memulai terapi dalam waktu 96 jam perdarahan

subarachnoid.

5). Terapi suportif: Infus manitol

Indikasi : Menurunkan tekanan intrakranial yang tinggi karena

edema serebral.

Mekanisme Kerja : Kenaikan tekanan intrakranial dan adanya

edema serebral pada hemoragik dapat terjadi karena dari efek

gumpalan hematoma. Manitol bekerja untuk meningkatkan

osmolalitas plasma darah, mengakibatkan peningkatan aliran air

dari jaringan, termasuk otak dan cairan cerebrospinal, ke dalam

cairan interstisial dan plasma. Akibatnya, edema otak, peningkatan

tekanan intrakranial, serta volume dan tekanan cairan serebrospinal

dapat dikurangi (Anonim, 2009).

22

Dosis, cara dan lama pemberian : Tekanan intracranial ; edema

serebral   ; 0, 1.5-2 g/kg dosis I.V dalam 15, 20, atau 25% larutan

selama 30-60 menit , pertahankan osmolalitas serum 310 sampai

<320 mOsm/kg (AHFS, 2004).

2. Tatalaksana terapi stroke iskhemik

a. Tujuan terapi:

Melancarkan aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots,

Menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan

iskemik/hipoksia (Ikawati, 2009).

b. Sasaran terapi:

Sumbatan aliran darah

Kerusakan seluler

c. Terapi non farmakologi:

Kendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi)

Mengurangi asupan kolesterol dan lemak jenuh.

Tidak merokok

Kontrol diabetes dan berat badan

Olah raga teratur dan mengurangi stress

Konsumsi makanan kaya serat

Pembedahan (surgical therapy): Carotid endarterectomy (baik untuk

pasien dgn stenosis ≥ 70%) (Dipiro, 2005).

d. Terapi farmakologi:

Dewan Stroke dari American Stroke Association telah menciptakan

dan menerbitkan panduan yang membahas pengelolaan stroke iskemik

akut . Secara umum, hanya dua agen farmakologis direkomendasikan

yaitu plasminogen aktivator (tPA) dalam waktu 3 jam onset dan aspirin

dalam 48 jam onset.

1) Tissue Plasminogen Activator (tPA)

Indikasi : tPA sebagai obat untuk menghilangkan bekuan darah

untuk memecahkan bekuan darah penyebab stroke. Awal reperfusi

23

(<3 jam dari onset) dengan tPA intravena telah terbukti

mengurangi kecacatan utama karena iskemik stroke.

Mekanisme Kerja : Adanya mekanisme tubuh untuk

menghancurkan fibrin atau thrombus yang ada didalam tubuh

dikenal sebagai fibrinolysis atau trombolisis , komponen utama dari

trombolisis ini adalah plasminogen yang kemudian diaktifkan dan

dikenal sebagai plasmin oleh tissue plasminogen activator (t-PA).

Adanya kerusakan jaringan /endothel disamping akan

mengaktifkan proses thrombosis juga terjadi pengeluaran t-PA dari

endothel dan jaringan sekitar , t-PA mengaktifkan plasminogen

menjadi plasmin dan selanjutnya plasmin akan merusak fibrin yang

ada pada bekuan darah sehingga bekuan darah itu menjadi lysis.

Plasmin disamping merusak fibrin juga menurunkan factor

pembekuan darah lain seperti fibrinogen, factor V, factor VIII dan

menimbulkan gangguan fungsi trombosit ( platelet dysfunction ).

Adanya t-PA dan plasmin dalam sirkulasi akan secepatnya

diantisipasi oleh tubuh dengan mengeluarkan plasminogen

activator inhibition ( PAI-1) yang akan menghambat tissue

plasminogen activator atau t-PA dan ₤2-antiplasmin (₤2-AP) agar

aktipitas kedua zat tersebut dapat berhenti karena dapat

menimbulkan gangguan pada sistim pembekuan darah apabila terus

berada didalam aliran darah (Anonim, 2008).

Dosis : tPA 0,9 mg/kg lebih dari 1 jam, dengan 10% diberikan

sebagai bolus awal lebih dari 1 menit

Perhatian harus dilakukan bila menggunakan terapi ini, dan

kepatuhan terhadap protokol yang ketat sangat penting untuk mencapai

outcomes positif. yang penting dari protokol perawatan dapat diringkas

sebagai (1) stroke tim aktivasi, (2) timbulnya gejala dalam waktu 3 jam,

(3) CT scan untuk menyingkirkan perdarahan, (4) menemukan inklusi dan

kriteria pengecualian (5) mengelola tPA 0,9 mg/kg lebih dari 1 jam,

dengan 10% diberikan sebagai bolus awal lebih dari 1 menit, (6)

24

menghindari antithrombotik (antikoagulan atau antiplatelet) untuk terapi

24 jam, dan (7) memantau respon pasien (Dipiro, 2005).

2) Antiplatelet

a) Aspirin

lndikasi digunakannya aspirin yaitu untuk menurunkan resiko TIA

atau stroke berulang pada penderita yang pernah menderita iskemi

otak yang diakibatkan embolus. Menurunkan resiko menderita stroke

pada penderita resiko tinggi seperti pada penderita tibrilasi atrium non

valvular yang tidak bisa diberikan anti koagulan.

Mekanisme kerja aspirin yaitu sebagai anti platelet dengan

menghambat secara irreversibel siklooksigenase sehingga mencegah

konversi asam arakhidonat menjadi tromboxan A2 yang merupakan

vasokonstriktor kuat dan stimulator agregasi platelet, maka aspirin

dapat menurunkan agregasi platelet sehingga dapat mencegah

terjadinya penyumbatan aliran darah ke otak yang merupakan

penyebab penyakit stroke (Rambe, 2004; Koda-Kimble, 2009). Awal

terapi aspirin juga telah terbukti mengurangi kematian dan kecatatan

tetapi tidak boleh diberikan dalam waktu 24 jam administrasi tPA

karena dapat meningkatkan risiko pendarahan pada pasien. Jelas

bahwa terapi antiplatelet merupakan hal terpenting dalam pencegahan

sekunder stroke iskemik dan harus digunakan dalam

noncardioembolic stroke.

Penggunaan aspirin dini untuk mengurangi kematian jangka

panjang dan cacat stroke iskemik karena didukung oleh dua uji klinis

acak. Pada International Stroke Trial (IST), aspirin 300 mg/hari

secara signifikan dapat mengurangi kekambuhan stroke dalam 2

minggu pertama tanpa berpengaruh terhadap kematian dini,

menghasilkan penurunan kematian signifikan dan ketergantungan

pada 6 bulan. Dalam Chinese Acute Stroke Trial (Cast), aspirin 160

mg/hari dapat mengurangi risiko kekambuhan dan kematian dalam 28

hari pertama, namun jangka panjang kematian dan cacat tidak berbeda

25

dibandingkan dengan plasebo. Dalam kedua percobaan, kecil tapi

signifikan menunjukkan peningkatan transformasi hemoragik dari

infark itu. Secara keseluruhan, efek menguntungkan aspirin awal telah

diadopsi ke dalam pedoman klinis (Dipiro, 2005).

Dipiridamol

Dipiridamol digunakan sebagai terapi tambahan atau kombinasi

dengan aspirin dalam bentuk extended release. Mekanisme kerjanya

dengan menghambat pengeluaran asam arakhidonat dari membrane

fosfolipid dan mengurangi aktivitas tromboksan A2 sehingga

menurunkan terjadinya agregasi platelet yang dapat menyumbat aliran

darah ke otak yang merupakan penyebab penyakit stroke. Efek

samping yang kadang menyebabkan obat harus dihentikan adalah efek

pada gastrointestinal dan sakit kepala (AHFS, 2004).

Pada Eropa Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2), aspirin 25 mg dan

dipiridamol extended release (ERDP) 200 mg dua kali sehari

dibandingkan sendirian dan dalam kombinasi dengan plasebo untuk

melihat kemampuannya dalam mengurangi kekambuhan stroke lebih

dari 2 tahun. Dalam total lebih dari 6.600 pasien, ketiga kelompok

perlakuan yang akan ditampilkan secara unggul plasebo-aspirin

sendiri, 18% RRR (relative risk reduction); ERDP sendirian, 16 RRR

%; dan kombinasi, 37% RRR. Yang penting dalam penelitian ini

adalah yang pertama menunjukkan manfaat yang signifikan dari terapi

kombinasi antiplatelet dalam pencegahan stroke, dengan kombinasi

menunjukkan keuntungan yang signifikan atas kelompok aspirin

sendiri (23 RRR%; p = 0,006) dan kelompok ERDP sendiri (24 RRR

%; p = 0,002). Sakit kepala yang mengakibatkan penghentian terjadi

pada sekitar 15% dari kelompok ERDP (empat kali lebih umum

daripada pada kelompok plasebo), dan pasien yang diobati aspirin,

bahkan pada dosis rendah 50 mg / hari, jauh lebih beresiko

pendarahan daripada kelompok lain. Kombinasi aspirin 25 mg dan

ERDP 200 mg dua kali sehari adalah perawatan yang sangat efektif

26

untuk mencegah kekambuhan pada pasien dengan stroke atau TIA

(Dipiro, 2005).

b) Klopidogrel

Klopidogrel merupakan agen antiplatelet struktural dan

farmakologis mirip dengan Tiklopidine, digunakan untuk menurunkan

kejadian aterosklerosis seperti stroke. Mekanisme kerjanya dengan

mencegah pengikatan adenosin difosfat (ADP) pada reseptor platelet

nya, mempengaruhi aktivasi ADP-mediated dari glikoprotein GPIIb /

IIIa kompleks. Sebagai glikoprotein, komplek GPIIb / IIIa adalah

reseptor utama untuk fibrinogen, gangguan aktivasi fibrinogen

mencegah pengikatan trombosit dan menghambat agregasi trombosit.

Dengan menghalangi amplifikasi aktivasi platelet oleh ADP dirilis,

agregasi platelet diinduksi oleh agonis selain ADP juga dihambat oleh

metabolit aktif klopidogrel.

Klopidogrel merupakan golongan tienopiridin seperti tiklopidin

dengan efek samping yang lebih rendah. Dosis lazim 75 mg/hari

memiliki efikasi yang sama dengan aspirin 325 mg dengan efek

27

pendarahan GIT yang lebih sedikit. Klopidogrel memerlukan

biotransformasi oleh hati menjadi metabolit aktif menggunakan enzim

sitokrom P450 3A4 (CYP3A4). Efek samping klopidogrel adalah

diare dan rash, dan tidak menyebabkan neutropenia (Dipiro, 2005).

c) Tiklopidin

Tiklopidin adalah produk tienopiridin. Cara kerjanya dengan

menghambat jalan adenosine difosfat (ADP) pada agregasi platelet

dan menghambat factor-faktor yang diketahui merupakan stimuli

agregasi platelet. Dosis 250mg 2x sehari dapat digunakan sebagai

alternative antiplatelet pada pasien yang mengalami intoleransi

aspirin. Efek sampingnya lebih besar daripada klopidogrel yaitu

menekan sumsum tulang yang menyebabkan neutropenia, rash, diare

dan kenaikan serum kolesterol. Ticlopidine merupakan pertahanan

ketiga dalam pencegahan stroke efek sampingnya yang merugikan

(Dipiro, 2005).

3) Antikoagulan

Fungsi antikoagulan dalam terapi stroke yaitu:

Antikoagulan digunakan untuk mencegah perluasan thrombus yang

menyebabkan bertambahnya deficit neurologic dan untuk

mencegah kambuhnya episode gangguan serebrovaskular

Antikoagulan oral diindikasikan pada kelompok resiko tinggi untuk

emboli otak berulang (fibrilasi atrium non valvuler, katup jantung

buatan, thrombus mural dalam ventrikel, infark miokard baru).

a) Warfarin

Warfarin merupakan antikoagulan yang efektif mencegah stroke

pada pasien dengan atrial fibrilasi. Warfarin juga digunakan untuk

terapi sekunder mencegah kardioembolik stroke. Warfarin

menghambat reduktase vitamin K maupun epoksidanya sehingga

karboksilasi residu glutamat menjadi gamakarboksiglutamat (Gla)

yang tergantung dari vitamin K terhambat dan hal ini meyebabkan

modifikasi factor VII, IX, X dan protombin (II) (Neal Michael J.,

28

2005). Warfarin diberikan sampai tercapai target INR

(International Normalized Ratio) = 2,5 (2,0 – 3,0) dengan dosis

pemeliharaan 5 mg/hari. Monitor harus dilakukan karena resiko

pendarahan.

b) Heparin

Heparin adalah asam mukopolisakada dengan berat molekul

(4,000-40,000 daltons) yang pertama kali diambil dari hati. Ketika

terjadi trombolisis biasanya digunakan untuk mencegah

pembekuan darah daripada melisis pembekuan darah yang sudah

terbentuk. Jenis heparin adalah Low Molecular Weight Heparins

(LMWH) dan Unfractionated Heparin. Heparin berat molekul

rendah memunyai waktu paruh lebih panjang daripada heparin

standar Heparin ini mempunyai keuntungan karena hanya

membutuhkan dosis tunggal harian melalui suntikan subkutan dan

dosis profilaktif tidak membutuhkan pemantauan. (Pirmin et al,

2009). Heparin bekerja dengan mempercepat pembentukan

kompleks thrombin-antitrombin III sehingga menginaktivasi

thrombin. Selain itu juga heparin menghambat pembentukan factor

Xa dan factor lainnya yang penting dalam pembekuan darah (Neal

Michael J., 2005). LMWH merupakan hasil fraksinasi atau

depolimerisasi heparin. Perubahan berat molekul mengakibatkan

beberapa perubahan farmakodinamik bila dibanding dengan

heparin standar. Dibandingkan heparin standar, LMWH lebih

aman, lebih efektif, tidak/jarang menibulkan perdarahan akibat

heparin standar serta mudah cara pemberiannya dan tidak perlu

pemantauan laboratorium.LMWH lebih aman penggunaannya

daripada heparin standar atau tak tefraksinasi dilihat dari kenaikan

komplikasi pendarahan (Pirmin et al, 2009).

Penggunaan heparin dosis penuh pada periode stroke akut

belum pernah terbukti positif mempengaruhi hasil stroke, dan

secara signifikan meningkatkan risiko intraserebral hemorrhage.

29

Uji dari heparin berat molekul rendah atau heparinoids telah

banyak negatif dan tidak mendukung penggunaan rutin pada pasien

stroke. Walaupun heparin mampu mencegah stroke berikutnya

tetapi efek pendarahan intracranial meningkat sehingga tidak

direkomendasikan pada periode akut serangan stroke (Dipiro,

2005).

Tabel 1. Rekomendasi Farmakoterapi Stroke Iskhemik.

3. Tatalaksana terapi Transient Ischemic Attack (TIA)

a. Terapi non farmakologi:

Menghentikan merokok, harus berhenti sama sekali

Diet sehat untuk pasien yang memiliki tekanan darah tinggi,

kolesterol tinggi atau kadar gula dalam darah tinggi.

Pembedahan: direkomendasikan carotid enderectomy karena TIA

disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah di leher.

b. Terapi Farmakologi: Aspirin untuk mengurangi risiko stroke dan

serangan jantung

30

BAB III

HIPERLIPIDEMIA

A. Klasifikasi Hiperlipidemia

1. Hipelipidemia

Hiperlipidemia (Hyperlipoproteinemia adalah tingginya kadar lemak

(kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah. Hal ini berkaitan

dengan intake lemak dan karbohidrat dalam jumlah yang berlebihan dalam

tubuh (Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009).

Hiperlipidemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan

konsentrasi setiap atau semua lipid dalam darah. Sekarang ini pola hidup

masyarakat cenderung mengkonsumsi makanan kaya lemak dan rendah serat

yang berdampak buruk bagi kesehatan, terutama kesehatan jantung dan

pembuluh darah (Dorland, 2000).

2. Hiperlipidemia herediter

Hiperlipidemia Herediter (Hiperlipoproteinemia) adalah kadar

kolesterol dan trigliserida yang sangat tinggi, yang sifatnya diturunkan.

Hiperlipidemia herediter mempengaruhi sistem tubuh dalam fungsi

metabolisme dan membuang lemak (Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009).

B. Patofisiologi Hiperlipidemia

Lemak (disebut juga lipid) adalah zat yang kaya energi yang berfungsi

sebagai sumber energi utama untuk proses metabolisme tubuh. Lemak diperoleh dari

makanan dan dibentuk di dalam tubuh, terutama di hati. Lemak disimpan dalam sel-

sel lemak tubuh, sehingga dapat digunakan di kemudian hari. Lipid yamg disimpan

berfungsi untuk melindungi tubuh dari dingin dan membantu melindungi tubuh

terhadap cedera. Lemak merupakan komponen penting dari selaput sel, selubung

yang membungkus sel-sel saraf serta eksresi empedu.

31

Makanan kaya lipid yang kita makan terdiri atas kolesterol dan trigliserid.

Selain koleterol yang berasal dari makanan, dalam usus juga terdapat kolesterol dari

hati yang dieksresi bersama empedu ke usus halus. Kolesterol dan trigliserid dalam

usus halus akan diserap ke dalam enterosit mukosa usus halus. Trigliserid akan

diserap sebagai asam lemak bebas. Kolesterol akan diserap sebagai kolesterol. Dalam

mukosa usus halus asam lemak bebas akan diubah lagi menjadi trigliserid dan

kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester. Lipid dalam darah

terdiri atas kolesterol, kolesterol ester, trigliserid, fosfolipid, dan asam lemak bebas.

Kolesterol adalah suatu jenis lemak yang ada dalam tubuh dan dibagi menjadi

LDL, HDL, total kolesterol dan trigliserida. Dari hati, kolesterol diangkut oleh

lipoprotein yang bernama LDL (Low Density Lipoprotein) untuk dibawa ke sel-sel

tubuh yang memerlukan, termasuk ke sel otot jantung, otak dan lain-lain agar dapat

berfungsi sebagaimana mestinya.

HDL (high density lipoprotein) adalah bentuk LP yang memiliki komponen

kolesterol paling sedikit. Dibentuk di usus dan hati, HDL ini akan menyerap

kolesterol bebas dari pembuluh darah, atau bagian tubuh lain seperti sel makrofag,

kemudian membawanya ke hati. VLDL (very low density LP) adalah LP yang

dibentuk di hati yang kemudian akan diubah di pembuluh darah menjadi LDL (low

density LP). Bentuk LP ini memiliki komponen kolesterol paling banyak dan akan

membawa kolesterol tersebut ke jaringan seperti dinding pembuluh darah (Jeffry

Tenggara, 2008).

Kelebihan kolesterol akan diangkut kembali oleh lipoprotein yang disebut

HDL (High Density Lipoprotein) untuk dibawa kembali ke hati yang selanjutnya

akan diuraikan lalu dibuang ke dalam kandung empedu sebagai asam (cairan)

empedu.

LDL mengandung lebih banyak lemak daripada HDL sehingga ia akan

mengambang di dalam darah. Protein utama yang membentuk LDL adalah Apo-B

(apolipoprotein-B). LDL dianggap sebagai lemak yang "jahat" karena dapat

menyebabkan penempelan kolesterol di dinding pembuluh darah.

Sebaliknya, HDL disebut sebagai lemak yang "baik" karena dalam operasinya

ia membersihkan kelebihan kolesterol dari dinding pembuluh darah dengan

mengangkutnya kembali ke hati. Protein utama yang membentuk HDL adalah Apo-A

32

(apolipoprotein). HDL ini mempunyai kandungan lemak lebih sedikit dan

mempunyai kepadatan tinggi sehingga lebih berat.

  Konsentrasi kolesterol pada High-Dendity Lipoprotein (HDL) dan Low-

Density (LDL)/Very-Low-Density (VLDL) Lipoprotein adalah predictor kuat untuk

penyakit jantung koroner. HDL fungsional menawarkan perlindungan dengan cara

memindahkan kolesterol dari sel dan atheroma. Konsentrasi tinggi dari LDL dan

konsentrasi rendah dari HDL fungsional sangat terkait dengan penyakit

kardiovaskular karena beresiko tinggi terkena ateroklerosis. Keseimbangan antara

HDL dan LDL semata-mata ditentukan secara genetikal, tetapi dapat dirubah dengan

pengobatan, pemilihan makanan dan factor lainnya (Anonim, 2008). Kadar

laboratorium :

Kolesterol total:

<200 : optimal

200-239 : diinginkan

>240 : tinggi

LDL

<100 : optimal

100-129 : mendekati optimal

>130 : tinggi

HDL

>40/>50 : optimal (pria/wanita)

Trigliserida

<150 : optimal

150-200 : medekati optimal

>200 : tinggi

Seperti yang telah disebutkan di atas lipid memiliki banyak manfaat bagi

tubuh. Namun, apabila terjadi keadaan hiperlipidemia, akan menyebabkan kelainan

metabolisme lipid. Kelainan metabolisme lipid pada keadaan hiperlipidemia dapat

terjadi pada tapak-tapak produksi atau penggunaan lipoprotein yang menyebabkan

keadaan hipolipoproteinemia atau hiperlipoproteinemia (Murray, 2003).

33

Patofisiologi hubungan hiperlipidemia dengan stroke terdiri dari 2 yaitu

pertama, ketika arteri karotid menjadi menyempit atau tersumbat oleh plak lemak

seperti kolesterol, kondisi yang dikenal sebagai arteriosclerosis, atau "pengerasan

arteri," hasilnya. Sementara kebanyakan orang berpikir dari arteriosclerosis sebagai

penyakit koroner yang dapat menyebabkan serangan jantung, kurang menyadari

bahwa itu juga merupakan penyebab utama stroke. Proses selanjutnya sama seperti

stroke system karotis.

Kedua, Sesaat setelah terjadinya peningkatan kadar LDL dan atau kolesterol,

sejumlah monosit akan melekat pada permukaan endotel arteri dan selanjutnya

melakukan migrasi kedalam ruangan subendotel. Setelah berbulan-bulan akan

terjadi penumpukan kolesterol dan makrofag dalam ruangan subendotel ini dan

disebut foam cell. Foam sell yang bertumpuk kemudian akan menimbulkan fatty

streak. Sejalan dengan peningkatan kadar kolesterol, sejumlah sel otot halus muncul

pada permukaan subendotel. Sel otot halus ini kemudian secara progresif

memproduksi kolagen dan membentuk fibrous cap di atas inti lemak dari lesi.

Kolagen yang terbentuk secara terus menerus kemudian menimbulkan bentuk

athresclerotik yang disebut fibrous plaque.

Kestabilan plaque sangat menentukan apakah lesi aterosklerosis ini akan

menimbulkan kelainan kardiovaskuler. Plaque yang stabil merupakan hasil

langsung dari kemampuan sel otot halus untuk memproduksi kolagen dan

membentuk fibrous cap. Plaque yang stabil adalah plaque yang memiliki fibrous

cap yang tebal yang menghalangi inti lemak kontak dengan darah. Sedangkan

plaque yang tidak stabil adalah plaque yang mengandung inti lemak yang tebal atau

banyak ditutupi oleh fibrous cap yang tipis. Adanya flow shear stress, hipertensi dan

hiperlipidemia akan mengiritasi atau menimbulkan fissura/rupture dari plaque yang

ada dan selanjutnya menimbulkan kondisi aterogenik berupa aggregasi platelet dan

trombus. Keadaaan ini menimbulkan sumbatan atau obstruksi yang signifikan

terhadap vaskularisasi koroner dan menimbulkan manifestasi klinis penyakit

kardiovaskuler (Chien, 2003).

Kadar kolesterol total > 220 mg/dl meningkatkan risiko stroke antara 1,31 –

2,9 kali (Junaidi, 2003). Kadar kolesterol total yang ideal adalah 140-200 mg/dL

atau kurang. Idealnya, kadar kolesterol LDL tidak boleh lebih dari 130 mg/dL dan

34

kadar kolesterol HDL tidak boleh kurang dari 40 mg/dL. Kadar trigliserida ideal 10-

160 mg/dL darah (Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009).

C. Etiologi Hiperlipidemia

Hiperlipidemia biasanya disebabkan oleh:

• Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia

• Obesitas

• Diet kaya lemak

• Kurang melakukan olah raga

• Penggunaan alkohol

• Merokok sigaret

• Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik

• Kelenjar tiroid yang kurang aktif.

Sebagian besar kasus peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol total

bersifat sementara dan tidak berat, dan terutama merupakan akibat dari makan

lemak. Pembuangan lemak dari darah pada setiap orang memiliki kecepatan yang

berbeda. Seseorang bisa makan sejumlah besar lemak hewani dan tidak pernah

memiliki kadar kolesterol total lebih dari 200 mg/dL, sedangkan yang lainnya

menjalani diet rendah lemak yang ketat dan tidak pernah memiliki kadar

kolesterol total dibawah 260 mg/dL. Perbedaan ini tampaknya bersifat genetik

dan secara luas berhubungan dengan perbedaan kecepatan masuk dan keluarnya

lipoprotein dari aliran darah (Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009).

D. Tatalaksana Terapi Hiperlipidemia

1. Terapi non farmakologi:

Diet rendah kolesterol dan rendah lemak jenuh akan mengurangi kadar

LDL. Olah raga bisa membantu mengurangi kadar kolesterol LDL dan

menambah kadar kolesterol HDL. Biasanya pengobatan terbaik untuk orang-

orang yang memiliki kadar kolesterol atau trigliserida tinggi adalah :

• Menurunkan berat badan jika mereka mengalami kelebihan berat

badan.

• Berhenti merokok.

• Mengurangi jumlah lemak dan kolesterol dalam makanannya.

35

• Menambah porsi olah raga.

• Mengkonsumsi obat penurun kadar lemak (jika diperlukan).

Jika kadar lemak darah sangat tinggi atau tidak memberikan respon terhadap

tindakan diatas, maka dicari penyebabnya yang spesifik dengan melakukan

pemeriksaan darah khusus sehingga bisa diberikan pengobatan yang khusus

(Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009)..

2. Terapi farmakologi:

Tabel 2. Jenis Obat Hiperlipidemia.

Jenis obat Contoh Cara kerja

Penyerap asam empedu • Kolestiramin

• Kolestipol

• Mengikat asam empedu di

usus

•Meningkatkan pembuangan

LDL dari aliran darah

Penghambat sintesa

protein

Niasin Mengurangi kecepatan

pembentukan VLDL (VLDL

merupakan prekursos dari

LDL)

Penghambat

koenzim A

reduktase

• adrenalin, fluvastatin

• Lovastatin

• Pravastatin

• Simvastatin

•Menghambat pembentukan

kolesterol

•Meningkatkan pembuangan

LDL dari aliran darah

Derivat

asam fibrat

• Klofibrat

• Fenofibrat

• Gemfibrosil

meningkatkan pemecahan

lemak

(Balai Informasi Teknologi Lipi, 2009).

a. Penyerap Asam Empedu

Termasuk golongan ini adalah Kolesteramin dan Kolestipol.

Mekanisme kerja : obat ini merupakan resin (damar) penukar ion yang

bersifat basa, yang mempunyai afinitas tinggi terhadap asam empedu.

Asam empedu akan diikat oleh resin ini, membentuk senyawa yang tidak

larut dan tak dapat direabsorbsi untuk selanjutnya diekskresi melalui

feses. Dengan demikian ekskresi asam empedu yang biasanya sedikit

36

akibat peredaran darah enterohepatik, dapat ditingkatkan hampir 10

kalinya.

Kekurangan asam empedu didapat dari sintesis baru dari kolesterol (yang

terdapat dalam LDL), dengan demikian kadar LDL plasma menurun.

Penggunaan : obat ini (yang biasa dikombinasi dengan diet atau niasin)

adalah obat-obat pilihan dalam mengobati hiperlipidemia tipe IIa dan IIb.

Efek samping :

1. Efek gastrointestinal : konstipasi, mual dan kembung (flatulen)

2. Gangguan absorbsi : mengganggu absorbsi vitamin larut lemak

(A,D,E,K) pada resin dosis tinggi.

Interaksi obat : berinteraksi dengan Tetrasiklin, Fenobarbital, Digoksin,

Warfarin, Pravastatin, Fluvastatin, Aspirin dan Diuretik Tiazid dengan

mengganggu absorbsinya dalam usus. Karena itu, obat-obat tersebut harus

diminum 1-2 jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat resin pengikat

empedu diminum.

b. Penghambat Sintesa Protein / Niasin

37

Obat ini mempunyai kemampuan menurunkan lipid yang luas, tetapi

penggunaan dalam klinik terbatas karena efek samping yang tidak

menyenangkan

Mekanisme kerja : menghambat lipolisis trigiliserida menjadi asam lemak

bebas. Di hati, asam lemak bebas digunakan sebagai bahan sintesis

trigliserida yang selanjutnya senyawa ini diperlukan untuk sintesis VLDL.

VLDL selanjutnya digunakan untuk sintesis LDL. Dengan demikian obat

ini dapat menurunkan kadar trigiliserida (dalam VLDL) dan kolesterol

(dalam VLDL dan LDL).

Penggunaan : berdasarkan atas kemampuannya menurunkan kadar plasma

kolesterol dan trigliserida, maka digunakan pada hiperlipoproteinemia

tipe IIb dan IV dengan VLDL dan LDL yang meningkat. Niasin juga

merupakan obat antihiperlipisemia paling poten untuk meningkatkan

kadar HDL plasma.

Efek samping : kemerahan

pada kulit (disertai perasaan

panas) dan pruritus (rasa gatal

pada kulit), pada sebagian

pasien mengalami mual dan

sakit pada abdomen,

meningkatkan kadar asam urat

(hiperurikemia) dengan

menghambat sekresi tubular

asam urat, toleransi glukosa

dan hepatotoksik.

c. Penghambat Koenzim A Reduktase

Termasuk golongan ini adalah Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin dan Fluvastatin.

Mekanisme kerja : menghambat enzim HMG Co A reduktase dalam sintesis kolesterol, dengan demikian akan meningkatkan penguraian kolesterol

38

intrasel sehingga mengurangi simpanan kolesterol intrasel.

Penggunaan : efektif untuk menurunkan kadar kolesterol plasma pada semua jenis hiperlipidemia.

Efek samping : kelainan biokimiawi fungsi hati dan gangguan oto (miopati)

Interaksi obat : meningkatkan kadar Kumarin (antikoagulan) sehingga meningkatkan risiko pendarahan.

Kontra indikasi : ibu hamil dan menyusui, anak-anak dan remaja.

d. Derivat Asam Fibrat

Termasuk golongan ini adalah Fibrat-Klofibrat-Bezafibrat dan

Gemfibrozil yang menurunkan kadar trigliserida darah. Obat ini sedikit

menurunkan kadar kolesterol. Digunakan terutama untuk menurunkan

VLDL pada hiperlipidemia tipe IIb, III dan V.

Mekanisme kerja : memacu aktivitas lipase lipoprotein, sehingga

menghidrolisis trigliserida pada kilomikron dan VLDL.

Efek samping :

1. Efek gastrointestinal : gangguan pencernaan ringan

2. Litiasis : pembentukan batu empedu

3. Keganasan : terutama Klofibrat yang dapat menyebabkan keganasan

terkait dengan kematian

39

BAB IV

SIMPULAN

Penjelasan di atas dapat disimpulkan, bahwa:

1. Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak

fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskuler. Hiperlipidemia (Hyperlipoproteinemia adalah tingginya kadar

lemak (kolesterol, trigliserida maupun keduanya) dalam darah.

2. Stroke diklasifikasikan, berdasarkan kelainan patologis yaitu Stroke hemoragik

(Perdarahan intra serebral dan Perdarahan ekstra serebral) dan Stroke Iskhemik

(Stroke akibat trombosis serebri, Emboli serebri dan Hipoperfusi sistemik),

berdasarkan waktu terjadinya yaitu Transient Ischemic Attack (TIA), Reversible

Ischemic Neurologic Deficit (RIND), Stroke In Evolution (SIE) / Progressing

Stroke, Completed stroke. Berdasarkan lokasi (system pembuluh darah) yaitu

System karotis dan System vertebrobasiler. Hiperlipidemia diklasifikasika

menjadi Hipelipidemia dan Hiperlipidemia herediter.

3. Etiologi stroke terdiri atas beberapa penyebab antara lain kelainan patologis dan

berdasarkan waktu terjadinya. Berdasarkan kelainan patologis antara lain

perdarahan intra serebral, perdarahan ekstra serebral, dan stroke iskemik, infark

otak, penyumbatan untuk stoke non hemoraige. Berdasarkan watu terjadinya

dibagi menjadi Transient Ischemic Attack ,Reversible Ischemic Neurologic

Deficit, Stroke In Evolution / Progressing Stroke dan Completed stroke.

Sedangkan etiologi hiperlipidemia antara lain obesitas, diet kaya lemak, kurang

melakukan olah raga, penggunaan alcohol, merokok sigaret, diabetes yang tidak

terkontrol dengan baik dan kelenjar tiroid yang kurang aktif.

4. Tatalaksana terapi untuk stroke menggunakan Vitamin K, protamin, asam

traneksamat, Calsium Chanel Blocker Nimodipin, infus manitol sedangkan

tataklasana terapi untuk hiperlipidemia menggunakan penyerap asam empedu,

40

penghambat sintesa protein, penghambat koenzim A , reduktase, derivat asam

fibrat.

DAFTAR PUSTAKA

Adams HP Jr, del Zoppo GJ, von Kummer R. 2000. Management of Stroke: A

Practical Guide for the Prevention, Evaluation and Treatment of Acute

Stroke. 1st ed. Caddo US: Professional Communications Inc.

American Society of Health-System Pharmacist. 2004. AHFS Drugs Information.

USA : American Society of Health-System Pharmacist.

Anonim. 2010. Cerebral Embolism Formation.

http://www.strokecenter.org/education

/aispathogenesis/14_cerebral_embolism.htm. Diakses pada tanggal 8

September 2010.

Anonim. 2010. Carotid Artery Disease.

http://cvi.med.nyu.edu/conditions-we-treat/conditions/carotid-artery-

disease#A. Diakses pada tanggal 15 September 2010.

Anonim. 2008. Manfaat Antitrombosis dan Trombolisis.

http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&id=71:manfaat-

obat-antitrombosis-dan-trombolisis&option=com_content&Itemid=63.

Diakses pada tanggal 24 September 2010.

Anonim. 2009. Mannitol. http://www.drugbank.ca/drugs/DB00742. Diakses pada

tanggal 24 September 2010.

Anonim. 2009. Nimodipine. http://www.drugbank.ca/drugs/DB00393. Diakses pada

tanggal 24 September 2010.

Anonim. 2009. Tranexamic Acid. http://drugbank.ca/drugs/DB00302. Diakses pada

tanggal 24 September 2010.

Caplan LR. 2000. Stroke a Clinical Approach. 3rd ed. Boston: Butterworth-

Heinemann.

Chien PC,Frishman WH:Lipid disorder in Current diagnosis and treatment in

cardiology.2nd edition,ed.Crawford M.Lange medical book,New York 2003.

41

Daniel, L.K. 2006. Blood Coagulation : reaction Leading to Protrombin Activation.

Departement of Physiology, Yale University School of Medicine. Vol.

27:285-306.

Denns, Martin MD MRCP. 2010. Senior Lecturer in Stroke Medicine, University of

Edinburgh. Reproduced with permission from “The Stroke Association” (U

K)) http://stroke.org.au/pdf/TIA.pdf. Diakses pada tanggal 8 September 2010.

Dipiro, Joseph T, Robert L Talbert.,dkk. 2005 . Pharmacotheraphy a

Pathophysiologic Approach 1 Fifth Edition. United States of America :

McGraw-Hill Companies, Inc.

Dorland W. A. Newman. Hartanto Huriawati dkk, editor. Kamus kedokteran

Dorland. 29th ed. Jakarta : EGC. 2000. p.1045,1242

Gautier, JC . 2001.Stroke in Evolution. American Heart Association. Journal Vol 16,

729-733. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/16/4/729. Diakses

pada tanggal 8 September 2010.

Harjono Putro, Yunanto. 2004. Hubungan antara Kerusakan Otak pada Stroke Akut

dengan Peningkatan Creatine Phosphokinase. Tesis Fakultas Kedokteran

UNDIP Semarang.

Irga. 2010. Subarachnoid Hemorrhage Stroke Centre.

http://www.strokecenter.org/patients/sah.htm. Diakses pada tanggal 8

september 2010.

Japardi, Iskandar, Dr. 2002. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20 japardi31.pdf.

Diakses pada tanggal 8 September 2010.

Japardi, Iskandar, Dr. 2002. Patomekanisme Stroke Infark Aterotrombotik.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi35.pdf Diakses

pada tanggal 15 September 2010.

Junaidi, I., 2003. Panduan Praktis Pencegahan Dan Pengobatan Stroke, Bhuana

Ilmu Populer, Kelompok Gramedia, Jakarta.

Marpaung, Edison. 2003. Hubungan Kadar fibrinogen dengan factor risiko pada

stroke iskhemik. Tesis Dokter Spesialis saraf. Universitas Dipenogoro.

42

Murray Robert K, Granner Daryl K, Mayes Peter A, Rodwell Victor W. Bani Anna

P, Sikumbang Tiara M. N, editor. Biokimia Harper. 25th ed. Jakarta : EGC.

2003. p.254-281

Nassisi D., 2010. Stroke, Hemorrhagic. Departement of Emergency Medicine,

Mount Sinai Medical Center.

Qureshi, Adnan I., Tuhrim, Stanley., Broderick, Joseph P., Batjer, H Hunt., Hondo,

Hiteki., Hanley, Daniel F.,. 2001. Spontaneous Intracebral Hemorrhage. N

Engl J Med , 344: 19

Rambe, Adly. 2004. Obat-obat Penyakit Serebrovaskular.

http://repository .usu.ac.id/handle/123456789/3458. Diakses pada tanggal 24

September 2010.

Shah, Sid, MD. 2005. Pathophysiology of Stroke. http://www.uic.edu/com/

ferne/pdf/pathophys0501.pdf. Diakses pada tanggal 8 September 2010.

Schmida Pirmin, Fischerb Andreas G. Wuillemina Walter. 2009. Low-Molecular-

Weight Heparin in Patients with Renal Insufficiency . SWISS MED WKLY

Vol. 1 3 9 ( 3 1 – 3 2 ) : 4 3 8 – 4 5 2.

http://www.anestesia-dolor.org/repositorio/Farmacologia/Heparina%20de

%20bajo%20peso%20molecular%20en%20falla%20renal.pdf. Diakses pada

tanggal 24 September 2010.

Yulinda, Wina. 2009. Pengaruh Empat Minggu Terapi Latihan Kemampuan Motorik

Penderita Stroke Iskemia di RSUP H. Adam Malik Medan. http:

//repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/14271/1/10E00027.pdf. Diakses

pada tanggal 15 September 2010.

43