Upload
indra-pramana-putra
View
220
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
Definisi
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau COPD adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.
Bronkitis kronik adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.
Emfisema adalah suatu kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.
Epidemiologi
Di indonesia, bronkitis kronik dan efisema menduduki peringkat ke 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak. Akan tetapi tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.
Factor resiko
Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut :
Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %) Pertambahan penduduk Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63
tahun pada tahun 1990-an Industrialisasi Riwayat terpajan polusi udara dilingkungan dan tempat kerja. Hipereaktivitas bronkus. Riwayat infeksi saluran nafas berulang. Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh
lebih penting dari faktor penyebab lainnya.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
a. Riwayat merokok
- Perokok aktif
- Perokok pasif
- Bekas perokok
b. Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun :
- Ringan : 0-200
- Sedang : 200-600
- Berat : >600
Patogenesis & Patologi
Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernafasan serta distorsi akibat fibrosis. Sementara Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.
Obstruksi saluran nafas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pd saluran nafas kecil yaitu ; inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertrofi otot polos penyebab utama obstruksi jalan nafas.
Perbandingan antara patologi asma dan PPOK
Diagnosis
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru
Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :
A. Gambaran klinis
1. Anamnesis
Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan.
Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna ditempat kerja.
Riwayat penyakit efisema pada keluarga
Terdapat faktor predisposisi ; BBLR, infeksi saluran nafas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara.
Betuk berulang dengan atau tanpa dahak.
Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi (wheezing)
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Pursed lips breathing ; mulut setengah terkatup mencucu. Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.
Barrel chest
Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis dileher dan edema tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater
Pink puffer ; gambaran khas pada emfisema ; penderita kurus dan kulit kemerahan dan pernafasan pursed lips breathing.
Blue bloater ; gambaran khas pada bronkiis kronik ; penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer.
Gambaran PINK PUFFER
GAMBARAN BLUE BLOATER
Palpasi
Pada efisema fremitus melemah
Sela iga melebar
Perkusi
Pada efisema hipersonor
Batas jantung mengecil
Letak diafragma rendah
Hepar terdorong kebawah
Auskultasi
Suara napas vesikuler normal atau melemah
Terdapat ronki atau mengi pada saat bernapas
Ekspirasi memanjang
B. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan rutin
a. Fisiologi paru
• Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP
Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( % ) dan atau VEP1/KVP ( % ). Obstruksi : % VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%
• Uji bronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan< 200 ml. Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil.
b. Darah rutin: Hb, Ht, leukosit
c. Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain
Pada emfisema terlihat gambaran :
- Hiperinflasi
- Hiperlusen
- Ruang retrosternal melebar
- Diafragma mendatar
- Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance)
Pada bronkitis kronik :
• Normal
• Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus
Klasifikasi
Diagnosis Banding
• Asma
• SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis): Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis denganlesi paru yang minimal.
• Pneumotoraks
• Gagal jantung kronik
Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.
Patofisiologi
Asap rokok menghasilkan stres oksidan (produksi radikal oksigen toksik) yang menghambat aktivitas antiprotease normal.
Inflamsi epitel saluran pernapasan dan disertai aktivitas limfosit T sitotoksik (CD8),makrofag dan polimorfonuklear (PMN), menyebabkan peningkatan aktivitas protease (elastase) dan kerusakan langsung pada paru.
Ketidakseimbangan antara protease dan antiprotease menyebabkan kerusakan dinding alveolus dan bronkus dan peningkatan produksi mukus.
Produksi sitokin inflamsi seperti faktor nekrosis tumor α (TNF α) mengakibatkan gejala sistemik seperti penurunan berat badan dan kelemahan otot.
Produksi sitokin inflamsi seperti faktor nekrosis tumor α (TNF α) mengakibatkan gejala sistemik seperti penurunan berat badan dan kelemahan otot.
Kolaps jalan napas selama ekspirasi dengan terperangkapnya udara mengakibatkan hiperekspansi paru dan dinding dada menyebabkan otot-otot pernapasan berada dalam posisi mekanis yang tidak menguntungkan dan meningkatkan beban kerja pernapsan.
Ini mengakibatkan penurunan volume tidal dan hiperkapnia.
Kehilangan area permukaan alveolus dan abnormalitas barier kapiler alveolus mengakibatkan penurunan pertukaran gas dan menyebabkn hipoksemia.
Sel goblet di mukosa jalan napas meningkat dengan hipertrofi dan hiperplasia kelenjar submukosa dan produksi sputum lengket yang banyak. Mikroorganisnme(terutama bakteri) dapat melekat dan tumbuh dengan kolonisasi persisten pada jalan napas dan menyebabkan eksaserbasi infeksi berulang.
Inflamassi epitel dan hipertrofi otot polos menyebabkan jaringan parut.
Penatalaksanaan
Tujuan :
Mengurangi gejala
Mencegah eksaserbasi berulang
Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
Meningkatkan kualiti hidup penderita
Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :
1. Edukasi
2. Obat-obatan
3. Terapi oksigen
4. Nutrisi
5. Rehabilitasi
1. Edukasi
Inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru.
Tujuan edukasi PPOK ;
Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan.
Melaksanakan pengobatan yang maksimal
Mencapai aktivitas normal
Meningkatkan kualitas hidup
Edukasi yg diberikan ;
Pengetahuan dasar tentang PPOK
Obat ; manfaat dan efek samping
Cara pencegahan perburukan penyakit
Menghindari pencetus (berhenti merokok)
Penyesuaian aktifitas
2. Obat-obatan
Bronkodilator , Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator dan disesuaikandengan klasifikasi derajat berat penyakit ( lihat tabel 2 ). Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi, nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat ( slow release ) atau obat berefek panjang ( longacting ).Macam - macam bronkodilator :
Golongan antikolinergik: Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir ( maksimal 4 kali perhari ).
Golongan agonis beta – 2: Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.
Kombinasi antikolinergik dan agonis beta – 2: Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.
Golongan xantin: Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak ( pelega napas ), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.
Anti-inflamasi Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1 pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg
Antibiotik Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan :
- Lini I : amoksisilin
makrolid
- Lini II : amoksisilin dan asam klavulanat
sefalosporin
kuinolon
makrolid baru
Perawatan di Rumah Sakit :
dapat dipilih
Amoksilin dan klavulanat
Sefalosporin generasi II & III injeksi
Kuinolon per oral ditambah dengan yang anti pseudomonas
Aminoglikose per injeksi
Kuinolon per injeksi
Sefalosporin generasi IV per injeksi
Antioksidan, Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup, digunakan N - asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian yang rutin dan Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup.
Mukolitik , Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum yang viscous. Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.
Antitusif , Diberikan dengan hati – hati
Table pemberian obat
3. Terapi oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ -organ lainnya
Indikasi
Pao2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90% Pao2 diantara 55 - 59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P
pullmonal, Ht >55% dan tanda - tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain
Manfaat oksigen :
Menguangi sesak
Memperbaiki aktivitas
Mengurangi hipertensi pulmonal
Mengurangi vasokontriksi
Indikasi Pa02 < 60 mmHg atau saturasi oksigen < 90 %
Ventilasi mekanik, Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagalnapas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah.
Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :
ventilasi mekanik dengan intubasi
ventilasi mekanik tanpa intubasi
4. Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi krn bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yg meningkat karena hipoksemia kronik. Malnutrisi dapat dievaluasi dengan:
Penurunan BB
Pengukuran kekuatan otot
Hasil metabolisme (hiperkapni dan hipoksia)
Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang dengan aktivitas, dan dengan porsi kecil namun sering.
Perlu diperhatikan juga elektrolit tubuh, karena ganguan elektrolit dapat mengganggu fungsi diafragma.
*hiperkapni ; peningkatan kadar co2 dalam darah
5. Rehabilitasi
Tujuan untuk meningkatkan toleransi latihan dan perbaikan kualitas hidup.
Indikasi :
Simptom pernapasan berat
Beberapa kali masuk ruang gawat darurat
Kualitas hidup menurun
Program rehabilitasi :
Latihan fisik
Psikososial
Latihan pernapasan : untuk mengurangi dan mengontrol sesak napas
Algoritma tatalaksana
Pneumonia
Definisi
Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh adanya mikroorganisme (bakteri ,virus ,jamur & parasit) . Namun dapat juga disebabkan oleh bahan kimia atau paparan fisik (suhu /radiasi) ,peradangan karna non mikroorganisme (fisik ,kimiawi ,alergi) sering disebut pneumonitis. Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Etiologi
Bakteri flora normal di saluran napas atas ataupun saluran cerna à bakteri anaerob dan lebih tdk virulen dibanding bakteri yg menyebabkan community-acquired pneumonia (CAP):
Peptostreptococcus,
Fusobacterium nucleatum,
Prevotella
Bacteroides species
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, gram-negative bacilli
Mixed infections lebih sering terjadi
Factor resiko
Anak yg masih bayi à selama atau sesaat ssudah diberi makan biasanya terjd refluks gastroesophageal
Bayi dgn asfiksia neonatal
Bayi dgn kelainan neuroglogis sehingga kesulitan makan dan bs mengaspirasi makanan atau saliva
Seizures
Coma
Myasthenia gravis
Muscular dystrophy
Alcohol and drug use
Komplikasi dari general anesthesia
Benda asing yang masuk ke saluran napas
Klasifikasi
KLINIS
P.komuniti
P.nosokomial
P.aspirasi
P.pada penderita immunocompromised
KUMAN PENYEBAB
P.tipikal
P.atipikal
P.virus
P.jamur
PREDILEKSI INFEKSI
P.lobaris
Bronchopneumonia
P.interstisial
Pneumonia komuniti
Adalah pneumonia yang didapat di masyarakat ,angka kematian yang tinggi
Disebabkan oleh bakteri gram positif(kebanyakan), dapat pula disebabkan oleh kuman atipik
Belakangan ini banyak dilaporkan kasus pneumonia komuniti disebabkan bakteri gram negatif.
Etiologi
K.pneumoniae 45,18%
S.pneumoniae 14,04%
S.viridans 9,21%
S.aureus 9%
Pseudomonas aeruginosa 8,56%
B.hemoliti 7,89%
Enterobcter 5,26%
Pseudomonas spp 0,9%
Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan apabila dalam foto thoraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan ≥2 gejala dibawah ini :
Batuk-batuk makin berat
Perubahan karakteristik dahak/purulen
Suhu tubuh ≥ 37,5 (oral) /riwayat demam
Px.fisik : Ada tanda konsolidasi dan ronkhi
Leukosit ≥ 10.000 atau < 4500
Criteria minor
Frekuensi napas > 30/min
PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
Gambaran rontgen kelainan bilateral
Gambaran rontgen paru > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Criteria mayor
Membutuhkan ventilasi mekanik
infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4jam (syok septik)
Serum keratin ≥ 2mg/dl (atau meningkat menjadi demikian pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yg perlu dialisis)
Indikasi rawat inap
Menurut PDPI ,2003 adalah
Skala PORT > 70
Jika skala PORT < 70 + kriteria minor
Pneumonia pada pengguna NAPZA
Indikasi rawat intensif
Penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu atau 2 dari 3 gejala minor tertentu
Mayor
Butuh ventilasi mekanik
Butuh vasopressor
Minor
PaO2/FiO2 < 250 mmHg
Kelainan bilateral
Sistolik < 90 mmHg
Pneumonia nosokomial
Adalah pneumonia yang terjadi pada waktu penderita dirawat di rumah sakit ,yang infeksinya tidak timbul atau tidak sedang dalam masa inkubasi pada waktu masuk rumah sakit, biasanya terjadi 72jam pertama masuk rumah sakit.
15% dari seluruh infeksi nosokomial ,dari 1000 penderita rawat inap 5-10 menderita pneumonia nosokomial.
manifestasi
Akan Meningkat 6-20 pada pengguna ventilasi mekanik
Meningkatkan 2-3 kali lama perawatan di rumah sakit
Menambah biaya perawatan
Penyebab kematian utama 20-50%