Upload
anggis
View
60
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bu
Citation preview
Penyakit Tropik dan Infeksi
Campak, Varisela dan Roseola
Disusun Kelompok C8 oleh :
Meyliana Endang Sari 102010254
Garry 102011006
Ikapuspita 102011036
Chintia Septiani Thintarso 102011083
Yoseph Renaldy Ndapa 102011121
Agnes Borneo 102011164
Olivia 102011232
Lisa Puspitasari 102011330
Krisantus Desiderius Jebada 102011338
Email: [email protected]
Tutor:
dr. Gracia
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 2
Pendahuluan
Sebagai negara tropis, insiden penyakit tropik infeksi di Indonesia sangat sering
dijumpai dalam kehidupan sehari. Contohnya adalah campak (measles), cacar air
(varicella) serta (roseola).
Penyakit tropik infeksi ini susah dibasmi karena keadaan di Indonesia yang merupakan
daerah tropis dan sangat mendukung penyebaran penyakit infeksi ini. Selain itu faktor
sosial, lingkungan serta budaya sangat mempengaruhi penyebarannya juga.
Penyakit tropik infeksi ini kebanyakan menyerang anak-anak. Diagnosis awal,
penanganan serta pencegahan yang harus terus diusahakan diharapkan mampu
menurunkan insiden dan korban dari penyakit menular ini.
Skenario 6
Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke
IGD Rumah Sakit karena demam sejak 3 hari yang lalu. Terdapat bintik-
bintik kemerahan pada wajahnya.
Anamnesa
Berdasarkan Skenario, dengan alloanamnesa pada ibu sang anak dan diketahui bahwa
anak tersebut menderita demam sejak 3 hari yang lalu.
Pada setiap anamnesis selalu ditanyakan identitas pasien terlebih dahulu. Identitas
pasien meliputi nama, tanggal lahir, umur, suku, agama, alamat, pendidikan dan
pekerjaan. Setelah itu dapat ditanyakan pada pasien apa keluhan utama dia datang.
Kemungkinan arah working diagnosis pada measles, varicella, dan roseolla ditinjau bila
pasien menyatakan ia demam yang disertai dengan salah satu gejala seperti munculnya
ruam pada daerah wajah. Untuk menguatkan kemungkinan ke arah diagnosis terhadap
penyakit measles, varicella, dan roseolla maka ada beberapa pertanyaan yang bisa
diajukan pada pasien. Kemungkinan pertanyaan yang diajukan ialah sebagai berikut :
1. Jenis demam yang dialami. Apakah demamnya menetap atau naik-turun secara
tiba-tiba.
2. Apabila pasien datang dengan suhu tubuh yang menurun, tanyakan apakah saat
panas ia mengalami ruam (kemerah-merahan) pada kulit dan apakah ruam itu
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 3
hilang pada saat suhu tubuhnya turun apakah ada terbentuknya gelembung pada
ruam tersebut.
Riwayat keluarga dan kerabat yang berhubungan juga perlu ditanyakan untuk
menguatkan dugaan. Misalnya apakah ada kerabat yang dalam kurun waktu belakangan
ini mengalami penyakit cacar dan campak dan apakah ada kontak antara pasien dengan
kerabatnya tersebut. Jika data-data dari pasien sudah lengkap untuk anamesis, maka
dapat dilakukan pemeriksaan fisik untuk menunjang anamnesis tadi.
Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-
hal berikut:
a. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien
(kemungkinan diagnosis)
b. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab
munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)
c. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit
tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko).
d. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)
e. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan
pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)
f. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan
untuk menentukan diagnosisnya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Klinis
Penegakan diagnosis campak biasanya dapat dibuat berdasarkan gejala klinik yang
sangat berkaitan yaitu bercak kopliks yang muncul pada stadium prodromal. Disusul
konjungtivitis (mata meradang), disertai batuk pilek dan demam tinggi dalam beberapa
hari. Demam dan pilek yang menonjol mendahului ruam selama 3-4 hari. Selanjutnya
makulopapul yang memiliki cirri khas menyebar lambat yaitu diawali dari belakang
telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan
meningkatnya suhu tubuh, dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan
mengelupas.2,3
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 4
Pemeriksaan Laboratorium
Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Di
samping itu, pemeriksaan laboratorium dapat juga digunakan sebagai petunjuk dalam
pengelolaan kesehatan masyarakat di lapangan. Prosedur diagnosis laboratorium terdiri
dari :
Mendeteksi Virus
1. Ditemukannya virus pada sel mononuclear darah tepi, sekresi saluran pernapasan,
swabs/usapan konjungtiva, dan dalam urine (cairan sekresi).
2. Pemeriksaan sitologi secara langsung dari sel epitel yang merasal dari nasofaring,
mukosa bukalis, konjungtiva, dan urine untuk melihat sel raksasa dan badan
inklusi.
3. Pemeriksaan jaringan langsung merupakan hal yang paling penting untuk
mendiagnosis komplikasi SSPE, karena virus tidak dapat diisolasi dengan mudah
dan juga untuk mendiagnosis penderita dengan imunocompromized, karena respon
antibody tidak terbentuk.
4. Polymerase Chain Reaction (PCR) digunakan mendeteksi RNA virus pada gen
yang dilindungi gen N,M, atau F.
Mendeteksi Antibodi
1. Metode serologis sering ditegakkan untuk diagnosis penyakit campak.
Sampel serologis sebaiknya diambil pada fase akut dan penyembuhan penyakit.
Bila terjadi peningkatan titer empat kali antara sampel pertama dan kedua, maka
penderita dinyatakan positif menderita campak.
Selain itu IgM yang spesifik terhadap virus campak dapat dideteksi di dalam serum
atau saliva dapat dideteksi pada sebagian besar penderita 3 hari sesudah munculnya
ruam pada kulit, mekipun IgM muncul bersamaan dengan munculnya ruam pada
kulit. Setelah itu IgM akan meningkat dengan cepat kemudian menurun sehingga
tidak dapat dideteksi sesudah 4-12 minggu.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 5
IgG spesifik virus campak tertinggi ditemukan hampir dua minggu berikutnya. IgG
juga sebaiknya diperiksa pada sampel yang sama untuk mengetahui apakah ia
sudah pernah terinfeksi sebelumnya atau sudah mendapat imunisasi.
2. Teknik hemaglutinasi inhibisi dapat mendeteksi antibodi terhadap protein H yang
mempunyai hubungan langsung dengan tes netralisasi.
3. Teknik Dot immunobinding assay untuk mendeteksi IgG spesifik terhadap campak
di dalam serum, atau IgM, IgA dalam darah segar, serum, dan saliva. Immunoassay
enzim (EIA) digunakan untuk membedakan IgG dan IgM.
Pengambilan sampel yang tepat untuk pemeriksaan laboratorium:4
- Usapan tenggorokan dan air liur diambil dalam enam minggu sesudah
munculnya gejala untuk pemeriksaan antibody IgM spesifik campak dan
mendeteksi RNA virus.
- Sampel darah diambil dalam enam minggu munculnya gejala untuk mendeteksi
antibody IgM spesifik virus dan RNA virus.
- Umumnya diambil darah pada saat fase akut dan pada fase konvelesen untuk
mendeteksi antibody IgG, IgM spesifik campak.
Differential Diagnosis1,2
CAMPAK. Diagnosa untuk campak dapat ditegakkan dari gejala klinis dapat dilihat
dengan adanya koriza dan mata meradang disertai batuk dan demam tinggi dalam
beberapa hari, diikuti timbulnya ruam yang memiliki ciri khas yaitu diawali dari
belakang telinga kemudian menyebar ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan
dengan meningkatnya suhu tubuh dan selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan
mengelupas. Pada stadium pedromal dapat ditemukan di mukosa pipi yang merupakan
tanda patognomosis campak (bercak Koplik). Demam tetap bertahan pada masa awal
munculnya ruam-ruam. pemeriksaan sitologi ditemukan sel raksasa pada lapisan
mukosa hidung dan pipi dan pada pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik.
Campak yang bermanifestasi tidak khas disebut campak atipikal; diagnosa bandingnya
adalah rubela, demam skarlatina, ruam akibat obat-obatan, eksantema subitum dan
infeksi stafilokokus. Pasien juga biasa disertai dengan malaise.1
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 6
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan penurunan jumlah sel darah putih dan
peningkatan limfosit melebihi netrofil. Pada campak yang tanpa komplikasi infeksi,
LED dan CRP dalam jumlah normal.2
VARISELA. Diagnosis varisela dapat ditegakkan secara klinis degan gambaran dan
perkembangan lesi kulit yang khas, terutama apabila diketahui ada kontak 2-3 minggu
sebelumnya.
Gambaran khas termasuk :1
Muncul setelah masa prodromal yang singkat dan ringan.
Lesi berkelompok terutama di bagian sentral.
Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai krusta.
Terdapat semua tingkat lesi kulit dalam waktu bersamaan pada daerah yang
sama.
Terdapat lesi mukosa mulut.
Umumnya pemeriksaan laboratorium tidak diperlukan lagi. Pada tiga hari pertama dapat
terjadi leukopenia yang diikuti dengan leukositosis. Serum antibody IgA dan IgM dapat
terdeteksi pada hari pertama dan kedua pasca ruam. Untuk mengkonfirmasi diagnosis
varisela dapat dengan perwarnaan imunohistokimiawi dari lesi kulit. Prosedur ini
umumnya dilakukan pada pasien resiko tinggi yang memerlukan konfirmasi cepat.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di antaranya isolasi virus (3-5 hari),
PCR, ELISA, FAMA, yang merupakan baku emasnya.3
Pemeriksaan Rontgen thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi ataupun untuk
mengeksklusi pneumia. Gambaran nodul infiltrat difus bilateral umumnya terjadi pada
pneumonia varisela primer sedangkan infiltrat fokal mengindikasikan pneumonia
bakterial sekunder. Pungsi lumbal dapat dilakukan pada anak dengan kelainan
neurologis.
ROSEOLA. Pada masa pedromal, gejala penyakit roseola biasanya tidak memiliki
gejala yang khas. Tidak ada gejala fisik yang patognomonik yang dapat ditemukan pada
fase pedromal penyakit ini. Gejala klinis seperti demam (37.9 to 40C) mulai ada pada
masa pedromal. Setelah demam selama 3-5 hari dan kemudian demam turun maka akan
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 7
timbul ciri khas pada ruam-ruam. Biasanya ruam-ruam tampak 12-24 jam setelah
demam turun. Terkadang kita dibingungkan dengan perbedaan ruam-ruam antara
roseola dan measles. Ruam-ruam pada roseola biasanya tidak menyatu tetapi terpisah-
pisah dengan ukuran 2-5 mm. Ruam-ruam pada batang tubuh biasanya akan berwarna
sedikit pink. Ruam-ruam dari batang tubuh akan menyebar ke leher, wajah dan
ekstremitas proksimal. Ruam-ruam tidak berbentuk vesikel dan tidak ada perkembangan
menjadi papul.4
Working Diagnosis
Dari DD/ di atas kita dapat menegakan WD/ bahwa anak ini terkena Campak. Hal
tersebut sesuai dengan demam pada anak yang berlangsung 3 hari lalu diikuti dengan
munculnya bintik-bintik kemerahan pada daerah muka yang merupakan ciri khas ruam-
ruam pada campak.
Varicela tidak masuk dalam WD/ karena :
Ruam-ruam pada varisela muncul setelah 24-48 setelah demam dan masa
prodromal yang cepat.1,2,5
Perubahan lesi yang cepat dari makula, vesikula, pustula sampai krusta.1,2
Lesi terutama di bagian sentral.
Roseola tidak masuk dalam WD/ karena :
Ruam-ruam pada roseola dimulai dari badan bukan dari wajah.1,2,5
Demam hilang baru ruam-ruam mulai tampak.
Etiologi
CAMPAK. Penyebabnya adalah virus campak; virus RNA berutai tunggal negatif yang
berenvelope, merupakan anggota Morbillivirus dari famili Paramyxoviridae. Hanya ada
satu serotipe. Virus ini mengkode enam protein struktural, termasuk dua glikoprotein
transmembran, fusi (F) dan hemaglutinin (H) yang memfasilitasi perlekatan ke sel
pejamu dan masuknya virus. Antobodi terhadap F dan H bersifat memberikan
perlindungan. Variasi dari komposisi genetik virus ini sudah diidentifikasikan dan
menunjukan tidak ada pengaruhnya pada sistem imun.1,2
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 8
VARICELA. Varisela disebabkan oleh virus Herpes varicella atau juga varicella-zoster
virus (VZV). Varisela yang terkenal dengan nama chickenpox atau cacar air adalah
penyakit primer VZV, yang umumnya menyerang anak. Sedangkan herpes zoster atau
shingles merupakan suatu reaktivitas infeksi endogen pada periode laten VZV,
umumnya menyerang orang dewasa atau anak yang menderita defisiensi imun.5
Varisela sebagai penyakit virus pada anak sangat menular, lebih menular daripada
parotitis, tetapi kurang menular dibandingkan dengan campak. Gejala klinis varisela
bila mengenai anak sehat pada umumnya tidak berat dan sangat sedikit yang menderita
penyulit. Anak dengan status imunitas akan mudah menderita penyulit dan kematian.
ROSEOLA. Roseola disebabkan oleh Human herpesvirus 6 (HHV-6) yang menginfeksi
orang normal atau orang dengan gangguan imunocompromised. Kadang juga bisa
disebabkan HHV-7, tetapi prevalensinya cukup rendah. Kedua virus tersebut merupakan
anggota famili dari herpesvirus di mana termasuk CMV. HHV-6 dan HHV-7 memiliki
DNA dobel strain yang cukup besar dalam genomnya. Virus HHV-6 dibagi ke dalam 2
tipe yaitu tipe A dan tipe B. Hampir 99% roseola disebabkan oleh Tipe B HHV-6.1
Epidemiologi1,2,5
CAMPAK. Vaksin measles mengubah epidemiologi dari penyakit measles secara
dramatis di seluruh dunia. Tetapi untuk negara-negara berkembang seperti Indonesia,
penyakit ini masih menjadi salah satu momok yang menakutkan. Hal itu terbukti dari
Survei Kesehatan Rumah Tangga; campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10
macam penyakit utama pada bayi dan tempat ke-5 juga dalam urutan 10 macam
penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun.1
Pengalaman menunjukkan bahwa epidemi campak di Indonesia timbul secara tidak
teratur. Wabah terjadi pada kelompok anak yang rentan terhadap campak, yaitu di
daerah dengan populasi balita banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang
lemah.1
Pada zaman dahulu, campak di anggap normal dan harus dialami oleh setiap anak-anak.
Mereka beranggapan bahwa penyakit campak dapat sembuh sendiri bila ruam sudah
keluar. Ada anggapan bahwa semakin banyak ruam semakin bagus. Bahkan ada usaha
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 9
dari masyarakat untuk mempercepat keluarnya ruam. Kepercayaan seperti ini
memudahkan penyebaran penyakit campak di Indonesia.2
Secara biologis, campak memiliki sifat ruam yang jelas, tidak diperlukan hewan
perantara, tidak ada penularan melalui serangga (vektor), adanya siklus musiman
dengan periode bebas penyakit, tidak ada penularan virus secara tetap, hanya memiliki
satu serotipe dan adanya vaksin campak yang efektif.6
Sifat-sifat biologik ini seruap dengan cacar. Hal tersebut menimbulkan optimisme
kemungkinan campak dapat dieradikasi dari muka bumi sebagaimana dapat dilakukan
terhadap penyakit cacar. Cakupan imunisasi campak yang lebih dari 90% akan
menghasilkan daerah bebas campak, seperti halnya di Amerika Serikat.2
Di Indonesia penyakit campak mendapat perhatian khusus sejak tahun 1970, setelah
terjadi wabah campak yang cukup serius di Pulau Lombok (dilaporkan 330 kematian di
antara 12.107 kasus) dan di Pulau Bangka (65 kematian di antara 407 kasus) pada tahun
yang sama. Sampai sekarang permasalahan campak masih menjadi sumber perhatian
dan keprihatinan. Wabah dan kejadian luar biasa campak masih sering terjadi. Salah
satu di antaranya adalah wabah di Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang pada tahun
1981 dengan CFR mencapai 15%. Pada kejadian luar biasa campak di desa Bondokodi
Kabupaten Sumba Barat pada bulan Agustus 1984 sampai Februari 1985, 50% anak
balita terserang campak dengan CFR 5,3%.2
Hampir semua anak Indonesia yang mencapai usia 5 tahun pernah terserang penyakit
campak, walaupun yang dilaporkan hanya sekitar 30.000 kasus pertahun.1
Kejadian luar biasa campak lebih sering terjadi di daerah pedesaan terutama daerah
yang sulit dijangkau oleh pelayanan kesehatan, khususnya dalam program imunisasi. Di
daerah transmigrasi sering terjadi wabah dengan angka kematian yang tinggi. Di daerah
perkotaan khusus, kasus campak tidak terlihat kecuali dari laporan rumah sakit. Hal ini
tidak berarti bahwa daerah urban terlepas dari campak. Daerah urban yang padat dan
kumuh merupakan daerah rawan terhadap penyakit yang sangat menular seperti
campak. Daerah semacam ini dapat merupakan sumber kejadian luar biasa penyakti
campak.1
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 10
VARICELA. Di Indonesia walaupun belum pernah dilakukan penelitian, agaknya
penyakit virus varisela menyerang pada musim peralihan antara musim panas ke musim
hujan atau sebaliknya.5
Varisela dapat menyerang semua golongan umur termasuk neonatus, 90% kasus
berumur 10 tahun dan terbanyak umur 5-9 tahun. Viremia terjadi pada masa prodromal
sehingga transmisi virus dapat terjadi pada fetus intrauterin atau melalui transfusi darah.
Pasien dapat menularkan penyakit selama 24-48 jam sebelum lesi kulit timbul sampai
semua lesi menjadi krusta atau keropeng, biasanya 7-8 hari. Seumur hidup seseorang
hanya satu kali menderita varisela. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran ke kulit
pada herpes zoster.1,2,5
ROSEOLA. Infeksi dari HHV-6 yang menyebabkan penyakit roseola, 90% nya terjadi
pada anak-anak. Biasanya bayi yang baru berusia kurang dari 6 bulan prevalensinya
cukup sedikit karena masih mendapatkan antibodi dari ibunya. Angka kemungkinan
terkena penyakit roseola meningkat seiring bertambahnya umur sang anak. 40% infeksi
terjadi pada umur 12 bulan dan pada umur 2 tahun terjadi peningkatan kemungkinan
infeksi menjadi 80%. Gejala yang paling utama dari roseola awalnya adalah demam.2
Transmisi6,7
CAMPAK. Virus campak masuk ke dalam tubuh manusia melalui droplet dalam jumlah
besar atau aerosol dalam jumlah kecil dengan jalur utamanya yaitu saluran pernapasan
dan bisa juga melalui mata. Virus campak dalam tubuh seorang pasien dapat bersifat
infeksius atau dapat menularkan ke orang lain dalam jangka waktu 3 hari sebelum ruam
muncul sampai 4-6 hari setelahnya. Sebanyak 90% orang yang terpapar virus ini bisa
terkena panyakit campak. Kontak langsung tidak diperlukan karena virus ini dapat
bertahan di ruang tertutup dalam jangka waktu 1 jam. Virus ini tidak aktif dalam pH
rendah.1,2
Ketahanan virus ini dalam suhu rendah cukup tinggi. Pada suhu 370C waktu paruh
usianya sekitar 1 jam, pada suhu -700C dengan media protein ia dapat hidup selama 5,5
tahun sedangkan dalam lemari pendingin dengan suhu 4-60C, dapat hidup selama 5
bulan. Tetapi bila tanpa media protein, virus ini hanya mampu bertahan selama 2
minggu dan dapat dengan mudah hancur oleh sinar ultraviolet.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 11
VARICELA. Varisela sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet
atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui sekret saluran nafas dan jarang
melalui kontak langsung.1,2,5
ROSEOLA. Kebanyakan penyebaran penyakit roseola melalui droplet. Orang yang
terkena penyakit ini akan menularkan virus HHV-6,7 melalui air ludah ke orang lain.
Ada juga kasus di mana virus HHV-6,7 menular melalui plasenta dari ibu ke anak.
Tetapi biasanya bayi tersebut tidak menunjukkan gejala yang khas pada saat
kelahirannya. Hanya aktivasi kembali bisa terjadi setelah bayi tersebut lahir. Belum
pernah ada bukti bahwa penyebaran roseola bisa melalui ASI, fecal-oral atau transfusi
darah.2
Patologi
CAMPAK. Infeksi measles menyebabkan nekrosis jaringan epitel saluran pernapasan
dan diikuti dengan pembekakkan kelenjar limfe. Measles memproduksi ruam-ruam
kecil pada kulit dan membran mukosa mulut. Histologi dari bercak-bercak
menunjukkan endema intraseluler serta diskeratosis. Penggabungan dari beberapa sel
yang terinfeksi menghasilkan sebuah sel yang cukup besar dengan inti yang banyak. Sel
tersebut di kenal dengan Warthin-Finkeldey giant cells, hal tersebut merupakan
pathognomokik untuk penyakit measles.2,6
GAMBAR 1 Warthin-Finkeldey giant cell.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 12
Patogenesis
CAMPAK. Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksius sudah
dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Virus masuk ke dalam limfatik lokal, bebas
maupun berhubungan dengan sel mononuklear kemudian mencapai kelenjar getah
bening regional. Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel
raksasa berinti banyak (sel Warthin), sedangkan limfosit-T (termasuk T-supresor dan T-
helper) yang rentan terhadap infeksi turut aktif membelah.2
Gambaran kejadian awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap,
tetapi 5-6 hari setelah infeksi awal, terbentuklah fokus infeksi yaitu ketika virus masuk
ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, konjungtiva,
saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus.6,7
Pada hari ke 9-10, fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva,
akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Pada saat itu
virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke dalam pembuluh darah dan menimbulkan
manifestasi klinik dari sistem saluran nafas diawali dengan batuk pilek disertai dengan
selaput konjungtiva yang tampak merah. Respons imun yang terjadi adalah proses
peradangan epitel pada saluran pernafasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa
demam tinggi, anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi
yang disebut bercak Koplik, yang merupakan tanda pasti untuk menegakkan diagnosis.
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat delayed hipersensitivity
terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke 13-14 sesudah awal
infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada kulit. Kejadian ini tidak
tampak pada kasus yang mengalami defisit sel-T.6
Fokus infeksi tidak menyebar jauh ke pembuluh darah. Vesikel tampak secara
mikroskopik di epidermis tetapi virus tidak berhasil tumbuh di kulit. Penelitian dengan
imunofluoresens dan histologi menunjukkan adanya antigen campak dan diduga terjadi
suatu reaksi Arthus. Daerah epitel yang neurotik di nasofaring dan saluran pernafasan
memberikan kesempatan infeksi bakteri sekunder berupak bronkopneumonia, otitis
media dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu pneumonia juga dapat terjadi, selain itu
campak dapat menyebabkan gizi kurang.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 13
Secara singkat, patogenesis dari measles dapat dibagi ke dalam 4 fase :1,6
1. Stadium Inkubasi
Masa inkubasi adalah 8-12 hari sejak pemajanan sampai timbulnya gejala. Di tempat
awal infeksi, penggandaan virus sangat minimal dan jarang ditemukan virusnya. Virus
masuk ke dalam limfatik local, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuclear,
kemudian mencapai kelenjar getah bening regional. Disini virus mulai memperbanyak
diri dengan sangat perlahan dan dimulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikular
seperti limpa. Focus infeksi mulai terbentuk yaitu ketika virus masuk ke dalam
pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, konjungtiva mata,
saluran nafas, kulit dan kandung kemih.
Sel mononuclear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak
Warthin Finkeldey Giant Cell. Bersamaan dengan ini limfosit-T yang rentan infeksi
juga turut aktif membelah, sehingga timbul leucopenia disertai dengan limfositosis.
2. Stadium kataral (prodromal)
Stadium ini berlangsung pada hari ke-2 setelah infeksi awal (inkubasi) atau 14 hari
setelah pemajanan. Masa ini sangat infeksius. Manifestasi klinik yang pertama kali
muncul adalah demam ringan sampai sedang, malaise (lemas), fotofobia, batuk pilek
disertai selaput konjungtiva yan tampak merah. Selanjutnya respons imun yang terjadi
adalah peradangan epitel saluran napas diikuti manifestasi klinik berupa demam tinggi.
Secara klinis gambaran penyakit menyerupai influenza dan sering diduga sebagai
influenza.
Kemudian disusul dengan timbulnya bercak koplik yang patognomonik bagi campak.
Bercak kopliks berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema.
Lokalisasinya di mukosa bukalis dan faring berhadapan dengan molar bawah. Jarang
ditemukan di bibir bawah tengah atau palatum.
Pada hari ke9-10, focus infeksi yang berada di epital saluran pernapasan dan
konjungtiva akan menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Pada
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 14
saat ini virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah sehingga
menimbulkan parasitemia.
Kadang juga terdapat macula halus yang kemudian menghilang sebelum stadium erupsi.
3. Stadium erupsi (exanthematous/eritematous)
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun sebagai akibat respons delayed hypersensitivity
terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal
infeksi dan pada saat ini antibody himoral dapat dideteksi pada kulit. Kejadian ini tidak
tampak pada kasus yang mengalami defisit sel-T.
Pilek dan batuh makin bertambah. Mulai timbul exantema atau titik kemerahan di
palatum durum dan palatum molle. Kemudian eritema membentuk macula papula
disertai meningkatnya suhu badan. Eritema muncul berturut-turut, dimulai dari belakang
telinga, bagian atas lateral tengkuk, sepanjang perbatasan rambut-kulit kepala (jidat),
leher dan muka, tubuh, lengan serta kaki. Kadang terdapat pendarahan ringan pada
kulit, rasa gatal dan muka menjadi bengkak. Ruam mencapai anggota bawah tubuh pada
hari ke-3 setelah dimulainya demam. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di
sudut mandibula dan di daerah leher belakang. Juga disertai sedikit spleenomegali
dengan diare dan muntah.
4. Stadium konvalesensi (Recovery)
Ditandai dengan hilangnya ruam sesuai urutan munculnya ruam, dan terjadi
hiperpigmentasi (bekas yang berwarna lebih tua) yang lama-kelamaan akan hilang
dengan sendirinya. Hiperpigmentasi ini juga merupakan gejala patognomonik untuk
campak. Pada penyakit lain dengan eritema atau eksantema, ruam kulit dapat
menghilang tanpa hiperpigmentasi. Selain itu, pada anak di Indonesia sering ditemukan
pula kulit yang bersisik. Suhu badan pun menurun sampai menjadi normal, kecuali bila
ada komplikasi.
VARICELA. Virus varicella-zoster merupakan salah satu dari 8 jenis herpesvirus dari
family herpesviridae yang dapat menyerang manusia dan primata, merupakan virus
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 15
DNA alfa herpesvirus, mempunyai 125.000 pasangan basa yang mengandung 70 gen.
Virus ini mempunyai 3 tipe liar (Wilde type).5
Virus VZV masuk tubuh melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas atau orofaring.
Pada lokasi masuknya terjadi replikasi virus yang selanjutnya menyebar melalui
pembuluh darah dan limfe (viremia pertama). Selanjutnya virus berkembang biark di sel
retikuloendotel. Pada kebanyakan kasus, virus dapat mengatasi pertahanan non-spesifik
seperti interferon dan respons imun. Satu Minggu kemudian, virus kembali menebar
melalui pembuluh darah (viremia kedua) dan pada saat ini timbul demam dan malaise.
Penyebaran ke seluruh tubuh terutama kulit dan mukosa. Lesi kulit muncul tidak
bersamaan, sesuai dengan siklus viremia. Pada keadaan normal, siklus ini berakhir
setelah 3 hari akibat adanya kekebalan humoral dan seluler spesifik. Timbulnya
pneumonia varisela dan penyulit lainnya disebabkan kegagalan respons imun mengatasi
replika dan penyebaran virus.5
ROSEOLA. Virus menyebar melalui droplet air ludah dari penderita ke orang normal.
Reseptor seluler untuk HHV-6 adalah CD46 yang banyak dalam sel jaringan dan untuk
HHV-7 reseptornya adalah CD4 yang mana ini juga merupakan reseptor HIV-1. Tempat
terjadinya replikasi virus belum diketahui tetapi penyebaran virus paling banyak yaitu di
sel mononuklear darah. Setelah infeksi akut, virus roseola dapat ditemukan di kelenjar
ludah, ginjal, paru dan sistem saraf pusat. Dasar dari ciri khas penyebaran ruam pada
anak-anak setelah demam turun belum diketahui. HHV-6 juga memiliki efek yang
cukup signifikan pada sistem imun. Seperti penurunan regulasi respons MHC-1 dan
menginduksi inflamasi oleh karena sitokin.2
Manifestasi Klinik
CAMPAK. Gejala klinis yang sangat berkaitan dengan campak yaitu koriza dan mata
meradang disertai batuk dan demam tinggi dalam beberapa hari, diikuti timbulnya ruam
yang memiliki ciri khas yaitu diawali dari belakang telinga kemudian menyebar ke
muka, dada, tubuh, lengan dan kaki bersamaan dengan meningkatnya suhu tubuh dan
selanjutnya mengalami hiperpigmentasi dan mengelupas. Pada stadium pedromal dapat
ditemukan di mukosa pipi yang merupakan tanda patognomosis campak (bercak
Koplik).1,2
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 16
Pada pasien yang gizi kurang ruamnya dapat sampai berdarah dan mengelupas atau
bahkan pasien sudah meniggal sebelum ruam timbul. Pada kasus gizi kurang juga dapat
terjadi diare yang berkelanjutan.
Jadi, dapat disimpulkan bahwa diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis,
sedangkan pemeriksaan penunjang sekedar membantu; seperti pada pemeriksaan
sitologi ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi dan pada
pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik. Campak yang bermanifestasi tidak khas
disebut campak atipikal; diagnosa bandingnya adalah rubela, demam skarlatina, ruam
akibat obat-obatan, eksantema subitum dan infeksi stafilokokus. 1,2
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan penurunan jumlah sel darah putih dan
peningkatan limfosit melebihi netrofil. Pada campak yang tanpa komplikasi infeksi,
LED dan CRP dalam jumlah normal.
GAMBAR 2 Koplik spot.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 17
GAMBAR 3 Anak dengan measles di seluruh badan.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
GAMBAR 4 Ruam pada wajah.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
Pemeriksaan Laboratorium Campak6,7
a) Mendeteksi Virus
Virus dapat ditemukan pada sel mononuklear darah tepi, sekresi saluran napas,
sabs/usapan konjugtiva, dan dalam urine. Tetapi virus sanagt sulit ditemukan,
sehingga pemeriksaan untuk menemukan virus juga jarang dilakukan sebagai satu-
satunya pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis penyakit akut.
Sel epitel yang berasal dari nasofaring, mukosa bukalis, konjungtiva atau urine,
dapat digunakan untuk pemeriksaan sitologi secara langsung untuk melihat sel
raksasa dan badan inklusi, dan juga untuk mendeteksi antigen menggunakan
pewarnaan antibodi terhadap virus campak. Pemeriksaan jaringan langsung
merupakan hal yang paling penting untuuk mendiagnosis penyakit susuan saraf
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 18
pusat, karena virus tidak dapat diisolasi dengan mudah, dan juga untuk
mendiagnosis penderita dengan immunocompromised, karena respon antibodi tidak
terbentuk.7
b) Mendeteksi Antibodi
Diagnosis penyakit campak paling sering ditegakkan dengan pemeriksaan serologi.
Sampel serologis sebaiknya diambil pada fase akut dan fase penyembuhan penyakit.
Bila terjadi peningkatan titer antibodi empat kali antara sampel pertama dan antibodi
kedua, maka pederita dinyatakan positif menderita campak. Tetapi bila IgM spesifik
terhadap virus campak dapat dideteksi di dalam serum atau saliva, ini merupakan
petunjuk diagnostik yan baik. Sehingga jumlah spesimen yang dibutuhkan cukup
satu sampel. Antibodi IgM muncul bersamaan dengan munculnya ruam pada kulit,
dan pada sebagian besar penderita dapat dideteksi 3 hari sesudah munculnya ruam
pada kulit. Antibodi IgM cepat meningkat dan kemudian menurun, sehingga tidak
dapat dideteksi sesudah 4-12 minggu. Bila sampel diambil 3 hari pertama
munculnya ruam pada kulit, maka IgM positif sebanyak 70% kasus, dan bila sampel
diambil pada hati ketujuh maka senua kasus menunjukkan IgM positif kadar IgG
spesifik virus campak tertinggi ditemukan hampir dua minggu berikutnya. IgG juga
sebaiknya diperiksa pada sampel yang sama untuk mengetahui apakah ia sudah
pernah diperiksa pada sampel yang sama untuk mengetahui apakah ia sudah pernah
terinfeski sebelumnya atau sudah mendapat imunisasi. Enzyme immunoassay (EIA)
digunakan untuk membedakan IgM dan IgG. Teknik pemeriksaan ini sudah
digunakan secara meluas karena sangat mudah dilakukan dengan virus atau dengan
protein virus campak rekombinanan. Untuk mendeteksi IgM digunakan metode
antibody capture atau dengan menghilangkan IgG dari serum terlebih dulu untuk
meperoleh hasil yang lebih baik.
VARICELA. Gejala klinis pada varisela dapat dibagi ke dalam dua stadium :1
Stadium Prodromal
Gejala prodromal timbul setelah 14-15 hari masa inkubasi dengan timbulnya
ram kulit disertai demam yang tidak begitu tinggi serta malaise. Pada anak yang
lebih besar dan pada dewasa ruam didahului oleh demam selama 2-3 hari
sebelumnya menggigil, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung dan
pada beberapa kasus nyeri tengkorak dan batuk.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 19
Stadium Erupsi
Ruam kulit muncul di muka dan kulit kepal dengan cepat menyebar ke badan
dan ekstremitas. Ruam lebih jelas pada bagian badan yang tertutup dan jarang
ditemukan pada telapak tangan dan kaki. Penyebaran lesi varisela bersifat
sentrifugal. Gambaran yang menonjol adalah perubahan cepat dari makula
kemerahan ke papula, vesikula, pustula dan akhirnya menjadi krusta. Perubahan
ini hanya terjadi dalam waktu 8-12 jam. Gambaran vesikel khas, superfisialis,
dinding tipis dan terlihat seperti tetesan air. Penampang 2-3 mm berbentuk elips
dengan sumbu sejajar garis lipatan kulit. Cairan vesikel pada permulaan jernih
dan dengan cepat menjadi keruh akibat serbukan sel radang dan menjadi pastula.
Lesi kemudian mengering yang dimulai dari bagian tengah dan akhirnya
terbentuk krusta. Krusta akan lepas dalam waktu -3 minggu bergantung kepada
dalamnya kelainan kulit. Bekasnya akan membentuk cekungan dangkal
berwarna merah muda dan kemudian berangsur-angsur hilang. Apabila terdapat
penyulit berupa infeksi sekunder dapat terjadi jaringan parut.
Vesikel juga dapat timbul pada mukosa mulut terutama pada palatum. Vesikel ini
dengan cepat pecah sehingga luput dari pemeriksaan, bekasnya masih dapat terlihat
berupa ulkus dangkal dengan diameter 2-3 mm. Lasi kulit terbatas terjadi pada lapisan
epidermis sehingga tidak menembus membran basal kulit, jadi tidak menimbulkan
bekas. Jaringan parut yang menetap terjadi sebagai akibat infeksi sekunder (lesi
menembus membran basalis kulit). Vesikel juga dapat timbul pada mukosa hidung,
faring, laring, trakea, saluran cerna, saluran kemih, vagina dan konjungtiva. Gambaran
lain dari lesi varicela adalah terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu
bersamaan pada satu area. Pada kasus yang khas dan berat, suhu badan dapat mencapai
39-40,50C. Apabila demam berlanjut mungkin telah terjadi infeksi bakteri sekunder atau
penyulit lain. Keluhan yang paling menonjol adalah perasaan gatal selama fase erupsi
sehingga dapat dijumpai bekas garukan.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 20
GAMBAR 5 Cacar pada badan.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
ROSEOLA. Pada masa pedromal, gejala penyakit roseola biasanya tidak memiliki
gejala yang khas. Tidak ada gejala fisik yang patognomonik yang dapat ditemukan pada
fase pedromal penyakit ini. Gejala klinis seperti demam (37.9 to 40C) mulai ada pada
masa pedromal. Setelah demam selama 3-5 hari dan kemudian demam turun maka akan
timbul ruam-ruam. Biasanya ruam-ruam tampak 12-24 jam setelah demam turun.
Terkadang kita dibingungkan dengan perbedaan ruam-ruam antara roseola dan measles.
Ruam-ruam pada roseola biasanya tidak menyatu tetapi terpisah-pisah dengan ukuran
2-5 mm. Ruam-ruam pada batang tubuh biasanya akan berwarna sedikit pink. Ruam-
ruam dari batang tubuh akan menyebar ke leher, wajah dan ekstremitas proksimal.
Ruam-ruam tidak berbentuk vesikel dan tidak ada perkembangan menjadi papul.2
GAMBAR 6 Ruam-ruam roseola pada trunk.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 21
Komplikasi
CAMPAK. Penyulit pada penderita measles yang menyebabkan komplikasi adalah
sebagai berikut :1,2
Bronkopneumonia
Dapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri. Ditandai
dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas dan adanya ronki basah halus. Pada
saat suhu turun, apabila disebabkan virus, gejala pneumonia akan menghilang
kecuali batuk yang masih dapat terus berlanjut sampai beberapa hari lagi.
Apabila suhu tidak turun juga pada saat yang diharapkan dan gejala saluran
nafas masih terus berlangsung, dapat diduga karena adanya bakteri yang telah
menginvasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus. Gambaran infiltrat
pada foto toraks dan adanya leukositosis dapat mempertegas diagnosis. Dinegara
berkembang di mana malnutrisi masih menjadi masalah, penyulit pneumonia
bakteri biasa terjadi dan dapat menjadi fatal bila tidak diberi antibiotik.
Otitis media
Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang
telinga biasanya hiperemia pada fase predromal dan stadium erupsi. Jika terjadi
infeksi bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan
terjadi otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis.
SSPE
Subacute sclerosing panencephalitis merupakan kelainan regeneratif susunan
saraf pusat yang jarang disebabkan oleh infeksi virus campak yang presisten.
Kemungkinan untuk menderita SSPE pada anak yang pernah menderita campak
adalah 0,6-2,2 per 100.000 infeksi campak. Resiko terjadi SSPE lebih besar pada
usia yang lebih muda dengan masa inkubasi rata-rata 7 tahun gejala. Gejala
SSPE didahului dengan gangguan tingkah laku dan intelektual yang progresif,
diikuti oleh inkoordinasi motorik, kejang umumnya mioklonik. Laboratorium
menunjukkan peningkatan globulin dalam cairan serebrospinal, antobodi
terhadap campak dalam serum (CF dan HAI) meningkat (1:1280). Tidak ada
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 22
terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka waktu timbulnya gejala sampai meninggal
antara 6-9 bulan.
Laringitis akut
Laringitis timbul karena adanya endema hebat pada mukosa saluran nafas yang
bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan
distres pernafasan, sesak, sianosis dan stridor. Ketika demam turun keadaan
akan membaik dan gejala akan menghilang.
Kejang demam
Kejang dapat timbul pada periode demam, umumnya pada puncak demam saat
ruam keluar. Kejang dalam hal ini diklasifikasikan sebagai kejang demam.
Ensefalitis
Merupakan penyulit neurologik yang paling sering terjadi, biasanya terjadi pada
hari ke 4-7 setelah timbul ruam. Kejadian ensefalitis sekitar 1 dalam 1.000 kasus
campak dengan mortalitas antara 30-40%. Terjadinya ensefalitis dapat melalui
mekanisme imunologik maupun invasi langsung virus campak ke dalam otak.
Gejala ensefalitis dapat berupa kejang, letargi, koma dan iritabel. Keluhan nyeri
kepala, frekuensi nafas meningkat, twitching, disorientasi juga dapat ditemukan.
Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan pleositisis ringan, dengan
predominan sel mononuklear, peningkatan protein ringan, sedangkan kadar
glukosa dalam batas normal.
Enteritis
Konjuntivitis
Pada hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis, yang ditandai dengan
adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia.
Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau antigen
dapat dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit.
Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-oftalmitis
hingga menyebabkan kebutaan. Dapat timbul pula pada ulkus kornea.
Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret pada
fase predromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus. Dapat
pula timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein (protein losing
enteropathy)
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 23
Sistem kardiovaskular
Pada EKG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan gelombang T, kontraksi
prematur aurikel dan perpanjangan interval A-V. perubahan tersebut bersifat
sementara dan tidak atau hanya sedikit mempunyai arti klinis.
Adenitis servikal
Purpura trombositopenik dan non-trombositopenik
Pada ibu hamil dapat terjadi abortus, partus prematurus dan kelainan kongenital
bayi.
Aktivasi tuberkulosis
Pneumomediastinal
Emfisema subkutan
Apendisitis
Gangguan gizi sampai kwasiorkhor
Infeksi piogenik pada kulit
Kankrum oris (noma)
VARICELA. Pada anak sehat, varisela merupakan penyakit ringan dan jarang
menimbulkan penyulit yang serius. Penyulit tersering adalah infeksi sekunder bakteri
pada lesi kulit disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan Streptokokus beta hemolitikus
grup A yang menimbulkan impetigo, furunkel, selulitis, erisipelas dan jarang ganggren.
Pneumonia primer akibat varicela 90% terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi
pada anak normal. Gejala muncul 1-6 hari setelah lesi kulit, beratnya kelainan paru
mempunya korelasi dengan beratnya erupsi kulit. Infeksi dapat pula bersifat invasi
seperti pneumonia, arthritis, sarat pusat, berpata ataksia serebelar (1/4000 kasus) sampai
dengan menginoensefalitis, meningitis dan vaskulitis.2
Remaja dan dewasa mempunyai resiko lebih tinggi 25 kali untuk terjadinya komplikasi.
Penyebab komplikasi terbanyak pada dewasa adalah pneumonia. Kadang dapat pula
gejala dan tanda respiratorik yang muncul sebelum timbulnya ruam. Mekanisme dasar
terjadinya pneumonia masih belum jelas. Faktor yang menyebabkan meningkatnya
resiko terjadinya pneumonia adalah jumlah lesi > 100, perokok, riwayat kontak dan
kehamilan trimester ketiga.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 24
Varisela pada kehamilan merupakan ancaman bagi ibu maupun janin. Pada janin dapat
terjadi infeksi VZV intrauterin, sehingga terjadi infeksi kongenital. Apabila pada
permulaan kehamilan (20 minggu pertama kehamilan) dapat menimbulkan kira-kira 5%
malformasi kongenital seperti hipoplasia salah satu ekstremitas, parut pada kulit,
katarak, korioretinitis, mikrosefalia, atrofi korteks serebri dan berat badan bayi rendah.
Jika ibu menderita varisela berat pada periode perinatal (terutama 0-4 hari pra-
persalinan), infeksi dapat mengenai bayi baru lahir dan menimbulkan gejala klinis yang
berat bahkan bisa terjadi kematian bayi 26-30%.
GAMBAR 7 Anak yang ketularan varicela dalam kandungan.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
Kesakitan dan kematian jelas meningkat pada kasus imunokompromais termasuk
leukemia, penyakit keganasan yang mendapat pengobatan kortikosteroid, kemoterapi
dan terapi sinar. Begitu juga pada penderita demam reumatik dan sindrom nefrotik yang
mendapat kortikosteroid atau kasus imun kongenital. Viremia yang hebat dapat
menyerang berbagai organ seperti hati, saraf pusat dan paru.
Kasus dengan gangguan imun atau yang mendapat kortikosteroid dapat menimbulkan
gejala perdarahan ringan sampai berat dan fatal (purpura maligna). Penyebab
perdarahan mungkin tidak sama pada setiap kasus. Trombositopenia dapat disebabkan
sebagai akibat penyakit dasar, akibat pengobatan, efek langsung VZV pada sumsum
tulang atau dekstrusi trombosit akibat proses imunologik. Pada kasus varisela fulminan
dan purpura maligna kemungkinan infeksi sel endotel kapiler menjadi faktor utama.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 25
kerusakan sel endotel ini menyebabkan koagulasai intravaskular diseminata
(disseminated intravascular coagulation = DIC) dan purpura trombotik.1,5
Penyulit dari infeksi varisela primer yang baru muncul kemudian adalah herpes zoster.
Setelah infeksi primer varisela, VZV dapat menjadi laten dan berdiam dalam ganglia
saraf sensorik tanpa menimbulkan manifestasi klinik, hingga bila teraktivasi akan
menyebabkan herpes zoster. Walaupun kejadian herpes zoster terbanyak terjadi pada
orang dewasa, dapat kemungkinan seorang anak akan menderita herpes zoster di
kemudian hari. Kemungkinan peningkatan resiko terjadinya herpes zoster pada
kelompok tersebut disebabkan karena ketidakmampuan sistem imun mempertahankan
periode laten dari virus varicela.
GAMBAR 8 Herpes zoster.
Sumber : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
ROSEOLA. Komplikasi pada roseola biasanya terjadi ketika virus HHV-6 dan HHV-7
menyerang organ-organ tertentu seperti sistem saraf atau hati dengan cukup parah. Dan
hal ini terjadi biasanya pada anak-anak yang memiliki sistem imun yang cukup rendah.
Penatalaksanaan
CAMPAK. Pasien campak tanpa penyulit dapat berobat jalan. Anak harus diberikan
cukup cairan dan kalori, sedangkan pengobatan bersifat simtomatik, dengan pemberian
antipiretik, antitusit, ekspektoran dan antikonvulsan bila diperlukan. Sedangkan pada
campak degan penyakit penyulit, pasien perlu dirawat inap. Di rumah sakit pasien
campak dirawat di bangsal isolasi sistem pernafasan, diperlukan perbaikan keadaan
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 26
umum dengan memperbaiki kebutuhan cairan dan diet yang memadai. Vitamin A
100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat malnutrisi dilanjutkan 1500 IU
tiap hari.1,2
Apabila terdapat penyulit, maka dilakukan pengobatan untuk mengawasi penyulit yang
timbul, yaitu :1
Bronkopneumonia
Diberikan antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena
dikombinasi dengan kloromfenikol 75 mg/kkBB/hari intravena dalam 4 dosis,
sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat per oral. Antibiotik
diberikan sampai tiga hari demam reda. Apabila dicurigai infeksi spesifik, maka
uji tuberkulin dilakukan setelah anak sehat kembali (3-4 minggu kemudian) oleh
karena uji tuberkulin biasanya negatif (alergi) pada saat anak menderita campak.
Gangguan reaksi delayed hipersensitivity disebabkan oleh sel limfosit-T
terganggu fungsinya.
Enteritis
Pada keadaan berat anak mudah jatuh dalam dehidrasi. Pemberian cairan
intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis + dehidrasi.
Otitis media
Sering kali disebabkan oleh karena infeksi sekunder, sehingga perlu diberikan
antibiotik kotrimoksazol-sulfametokzasol (TMP 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2
dosis)
Ensefalopi
Perlu reduksi jumlah pemberian cairan hingga kebutuhan untuk mengurangi
edema otak, disamping pemberian kortikosteroid. Perlu dilakukan koreksi
elektrolit dan gangguan gas darah.
Pemberian Vitamin A
Banyak studi membuktikan bahwa pemberian vitamin A dosis tinggi pada penderita
infeksi campak akut dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas, walaupun tidak
ditemukan adanya gejala klinik kekurangan vitamin A. Di daerah di mana banyak
ditemukan kekutangan vitamin A dan xeriohthalmia, pemberian vitamin A dapat
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 27
mencegah terjadinya kebutaan yang disebabkan oleh kerusakan kornea sebagai akibat
menderita penyakit campak. WHO telah memberi rekomendasi agar setiap anak yang
menderita penyakit campak diberi vitamin A tambahan terutama di negara-negara
dengan kematian 1% atau lebih. Disarankan untuk memberikan sebanyak 400.000 IU
pada semua umur.6
VARICELA. Pada anak sehat, varisela umumnya ringan dan sembuh dengan sendiri,
cukup diberikan pengobatan simtomatik. Pada lesi kulit lokal dapat diberikan lotio
calamin. Untuk mengurangi rasa gatal dapat dengan kompres air dingin, mandi secara
teratur ataupun pemberian antihistamin. Antiperik jarang diperlukan. Salisilat tidak
dianjurkan karena berhubungan dengan timbulnya sindrom Reya, sedangkan
asetaminofen cenderung memberikan efek yang berlawanan. Tidak meringankan gejala
malahan mungkin memperpanjang rasa sakit. Kutuk di potong pendek dan bersih agar
tidak terjadi infeksi sekunder dan parut bekas garukan. Apabila terjadi infeksi sekunder
diberikan antibiotik. Antibiotik untuk pneumonia varisela tidak bermanfaat kecuali
terdapat superinfeksi bakteri. Kortikosteroid tidak dianjurkan.1,2
Sindrom Reye dicurigai apabila muncul gejala letargi, muntah yang menetap dan anak
tampak bingung. Diagnosis dini serta penanganan yang baik terhadap peninggian
tekanan intrakranial dan hipoglikemia dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.
Pasien dengan penyulit neurologik seperti ataksia serebelarm ensefalitis,
meningoensefalitis dan mieliti diberikan obat anti virus.
Penyulit pendarahan hendaknya diatasi dengan hasil pemeriksaan sistem pembekuan
dan pemeriksaan sumsum tulang belakang, akan tetapi karena VZV dapat menyebabkan
kerusakan langsung pada endotel pembuluh darah maka pada varicela fulminan
terutama apabila vesikel baru timbul maka dapat diberikan obat antivirus. Pasien
dengan resiko tinggi mendapat penyulit seperti leukemia, kelainan limfoproliferatif,
keganasan, defisiensi imun, bayi baru lahir, pengobatan dengan sitostatik dan
kortikosteroid, radioterapi, sindrom nefrotik, penyakit kolagen harus diberikan antivirus
secepatnya. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir dan vidarabin. Asiklovir terbukti
efektif menurunkan morbiditas dan mortalitas varisela pada pasien imunokompromais
apabila diberikan dalam 24 jam sejak onset ruam. Pada pasien yang sehat, asiklovir
terbukti mengurangi lama demam dan mengurangi jumlah maksimum lesi ataupun
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 28
mengurangi rasa gatal yang timbul. Dosis asiklovir 20 mg/kgBB/hari per oral maksimal
800 mg perhari, terbagi dalam 5 dosis selama 5 hari atau 500 mg/m2, intravena setiap 8
jam selama 7 hari dan virabidin 10 mg/kgBB selama 5 hari. Anak yang mendapat terapi
asiklovir disarankan harus mendapat cukup hidrasi karena asiklovir dapat mengkristal
pada tubulus renal bila diberikan pada individu yang dehidrasi.1,2,5
ROSEOLA. HHV-6 dapat diinhibisi oleh ganciclovir, cidofovir, and foscarnet
sedangkan HHV-7 oleh cidofovir and foscarnet. Tetapi antiviral tersebut biasanya
digunakan hanya untuk orang-orang yang mengalami penurunan sistem kekebalan
tubuh. pada orang normal, pemberiannya tidak cukup berarti untuk penyembuhan
roseola. Pengobatannya hanya bersifat suportif. Keseimbangan cairan tubuh pasien juga
harus cukup diperhatikan.
Prognosis
CAMPAK. Pada awal abad ke 20, rata-rata terdapat 10 kematian per 1000 kasus dari
campak. Dengan perkembangan pengobatan yang cukup maju, kematian dapat ditekan
menjadi 1 kematian per 1000 kasus campak. Kematian paling banyak disebabkan
karena penyakit penyulit pneumonia. Sepanjang pengobatan simtomatik dan kebutuhan
gizi terpenuhi serta tidak ada penyulit yang cukup berarti maka penderita campak bisa
sehat kembali.1,2
VARICELA. Sama seperti prognosis campak, sepanjang pengobatan simtomatik dan
kebutuhan gizi terpenuhi serta tidak ada penyulit yang cukup berarti maka penderita
campak bisa sehat kembali. Walaupun pada beberapa penderita kemungkinan akan
terkena herpes zoster dikemudian hari.1,2
ROSEOLA. Pada umumnya perkembangan penyakit roseola pada anak-anak yang
terinfeksi penyakit ini cukup baik. Tetapi kematian bisa terjadi pada anak dengan sistem
kekebalan yang sangat buruk.1,2
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 29
Prevention2
CAMPAK. Sekarang telah tersedia vaksin measles secara monovalen atau gabungan
dengan rubela (MR) atau gabungan measles-mumps-rubela (MMR). Direkomendasikan
vaksin pertama diberikan pada anak berusian 12-15 bulan lalu diikut booster kedua pada
usia 46 tahun. Tetapi pemberian vaksin pertama pada usia 15 bulan lebih dianjurkan
karena antibodi bayi dapat terbentuk dengan efektif. Sedangkan bayi yang mendapat
vaksin MMR sebelum usia 12 bulan harus mendapat 2 kali booster yaitu pada usia 12-
15 bulan dan 4-6 tahun. Dalam beberapa kasus, pemberian booster kedua dapat
dilakukan 4 minggu setelah vaksin pertama.
Pencegahan dapat dibagi menjadi 2 tipe yaitu :
a) Jangka Pendek
Orang yang rentan terhadap penyakit campak yang mengadakan kontak dengan
penderita campak dapat dilindungi dengan memberikan normal human
immunoglobulin (NHIG) jika telah mengadakan kontak kurang dari 5 hari.
Pemberian antibodi imunoglobulin ini terutama diberikan kebada penderita
immunocompromized berat, wanita hamil dengan IgG negatif, anak usia 6-9 bulan,
anak kurang dari 6 bulan bila ibunya menderita campak, anak yang memiliki
indikasi kontra vaksin hidup. Pemberian imunoglobulin ini diberikan dengan dosis
0,05 sampai 0,5 ml/kg berat badan dalam 6 hari setelah diketahui teroaoar penderita
campak. Hal ini cukup efektif untuk meringankan atau mencegah timbulnya
penyakit. Berdasarkan hasil penelitian, 80% dapat mencegah penyakit campak,
hanya kurang drai 5% yang mempunyai gejala mirip dengan campak. Sekarang ini
disarankan untuk memberi imunoglobulin secara intramuskuler dengan dosis 0,25
ml/kg berat badan dalam 6 hari setelah mendapat paparan. Vaksin campak tidak
boleh diberikan dalam 5-6 bulan setelah pemberian imunoglobulin, karena akan
mengganggu vaksin hidup.
Karena penyakit campak sangat infeksius, penderita campak umumnya tidak boleh
melakukan aktivitas sehari-hari. Penderita dewasa sebaiknya mengisolasi diri di
rumah sampai 4 hari sesudah munculnya ruam pada kulit. Anak yang menderita
campak dilarang masuk sekolah, dan penderita yang di rumah skait sebaiknya
dirawat di ruang isolasi.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 30
b) Jangka Panjang
Sampai saat ini cara yang terbaik untuk mengatasi penyakit campak adalah dengan
mencegah infeksi menggunakan vaksin, sehingga penyakit tidak berkembang lebih
berat. Vaksin yang digunakan di banyak negara adalah vaksin campak dari virus
hidup yang dilemahkan. Kemudian dikembangkan vaksin hidup terhadap penyakit
gondongan (mumps) dan rubella yang sudah dilemahkan, sehingga dibuat vaksin
trivalen. Umur anak saat mendapat imunisasi sangat bervariasi dari 6 sampai 15
bulan. Di daerah dengan prevalensi tinggi imunisasi dilakukan pada umur 9 bulan,
sedangkan untuk daerah dengan penyakit campak yang jarang dilakukan antara 12-
15 bulan. Di indonesia vaksin campak tunggal oleh WHO disarankan pada saat 9
bulan dan kedua diberikan saat anak berusia 6 tahun. Sedankan Ikatan Dokter Anak
Indonesia menganjurkan untuk memberikan MMR pada usia 15 bulan. Kemudian
kedua diberikan pada umur 10-12 tahun.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 31
Tabel 1. Rekomendasi Pemberian Imunisasi MMR
Sumber tabel : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. 2007. Nelson textbook of pediatrics. Ed. 18.
VARICELA. Vaksin varicela telah tersedia. Virus varicela yang telah dilemahkan
tersedia dalam monovalen vaksin atau merupakan gabungan dengan measles, mumps
dan rubeola (MMRV) vaksin. Pemberian vaksin vericela sama seperti pada measles
karena sering merupakan vaksi gabungan.1
Profiliaksis pasca pajanan dapat diberikan varicella zoster immunoglobulin (VZIG)
diindikasi untuk :1
Mereka yang dikontraindikasikan mendapat vaksin varicela.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 32
Neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari sebelum hingga
dua hari sesudah pajanan.
Pajanan pasca natal pada bayi prematur (usia gestasi
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 33
Ringkasan
Campak, cacar air dan roseola merupakan penyakit yang sangat infeksius terutama
menyerang anak-anak. Pada tahap pedromal, ketiga gejala penyakit ini hampir mirip.
Tetapi perbedaan bisa dilihat pada tahap erupsi di mana ruam-ruam mulai muncul.
Pada dasarnya pengobatan untuk ketiganya hanya bersifat suportif. Tetapi penyulit
seperti lemahnya sistem imun sangat mempengaruhi prognosis penyakit. Dan
komplikasi serta kematian dapat menjadi ancaman yang serius jika tidak ditangani
dengan baik.
Saat ini telah ada vaksin untuk penyakit tersebut dan setiap anak diharapkan untuk
mendapat imunisasi tepat pada waktunya untuk menghindari ketularan virus penyebab
penyakit itu.
Makalah PBL Blok 12 : Infeksi dan Imunitas
Campak, Varisela dan Roseola 34
Daftar Pustaka
1. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Infeksi dan pediatri tropis.
Ed. 2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012: 109-42.
2. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics.
Ed. 18. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 1072-124.
3. Fakultas Kedokteran UI. Kapita selekta kedokteran. Ed. 2. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI, 2007: 417-8.
4. Meadow SR, Newell SJ. Lectures notes: pediatrika. Ed. 7. Jakarta: Penerbti
Erlangga, 2005: 237-47.
5. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin. Nelson : ilmu kesehatan anak. Ed. 15. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000: 1072-100.
6. Latief A, Napitupulu PM, Pudjiaji A, dkk. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Edisi ke-
2. Jakarta: Percetakan Infomedika, 2007: 624-8.
7. Mandal, Wilkins, Dunbar, White M. Lecture notes: penyakit infeksi. Edisi ke-6.
Jakarta: Erlangga, 2008: 105-17.