DIVISI PENYAKIT TROPIK DAN INFEKSI DEPARTEMEN

PENYAKIT DALAM FK USU / RS H ADAM MALIK

TETANUS adalah

Gangguan neurologis yang ditandai dengan Gangguan neurologis yang ditandai dengan

meningkatnya tonus otot dan spasme yang

disebabkan oleh tetano spasmin, suatu toksin B

yang kuat, yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani

CLOSTRIDIUM TETANI

Bakteri gram (+)

AnaerobAnaerob

Bentuk Batang

Bergerak dan menghasilkan spora berbentuk oval menyerupai raket tenis

Tahan bertahun-tahun ada lingkungan tertentu dan tahan terhadap sinar matahari

Tetanus terjadi secara sporadis menimpa individu (Non imun, dengan imunitas parsial, imunitas penuh yang kemudian gagal imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat)

Tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia terutama negara beriklim tropis dan negara sedang berkembang

Umumnya terjadi :

Daerah pertanianDaerah pertanian

Daerah pedesaan

Daerah iklim hangat

Selama musim panas

Penduduk pria

Pada negara tanpa program imunisasi, terutama terjadi pada neonatus dan anak

Pada negara dengan program imunisasi baik, jarang terjadi tetanus pada neonatus, lebih sering terjadi pada orang usia tuasering terjadi pada orang usia tua

Terjadi setelah trauma akut, laserasi, abrasi. Trauma dapat terjadi di dalam/luar rumah, luka besar ataupun kecil. Beberapa kasus tidak terdapat luka.

Dapat pula merupakan komplikasi penyakit kronis seperti abses, gangren, ulkus maupun luka bakar, infeksi telinga tengah, aborsi dan persalinan

Mechanism of Action of TetanusToxin

Kontaminasi luka dengan spora C. Tetanus

Germinasi spora dan sel vegetatif bertumbuh

menghasilkan toksin (dalam keadaan anaerob)

Toksin :

1. Tetanolisin secara lokal merusak jaringan

sekitar infeksi

2. Tetanospasmin yang menyebabkan gejala

klinis Tetanus.

Tetanospasmin

Peripheral Motor Neuron Terminal

Axon

Nerve cell body pada Brain Stem & Spinal Cord secara retrograde intraneural transport

Toxin bergerak melewati synaps ke presynaps terminal

Menghambat pelepasan inhibitory glycin dan GABA

Menyebabkan rigiditas.Menyebabkan rigiditas.

Diasumsikan waktu transport intraneural sama pada semua serabut syaraf pendek, yaitu lebih dahulu terpengaruh daripada serabut syaraf panjang.

Ini menjelaskan urutan keterlibatan syaraf di kepala, tubuh dan ekstremisitas secara berturut pada tetanus generalisata

1. TETANUS GENERALISATA

Bentuk yang paling sering terjadi

Karakteristik : Tonus otot meningkat, kejang umum

Median onset setelah trauma 7 hari

Tanda khas pertama

� Trismus (Lock Jaw) akibat peningkatan tonus M Masseter diikuti dysphagia, kekakuan dan nyeri otot leher, bahu dan punggung yang menyebabkan opistotonus.

� Kontraksi otot wajah menghasilkan ekspresi yang khas �Risus Sardonicus.

� Kemudian terlibat otot abdomen dan proksimal.

� Anggota gerak bawah, tangan dan kaki relatif jarang terlibat.

Risus Sardonicus

Opistotonus

Beberapa pasien berkembang menjadi berat �Kejang yang berulang sehingga terjadi Laryngospasm, Apnu, Sianose, dan gangguan ventilasi. Kejang dapat terjadi spontan/dipresipitasi � suara, cahaya, sentuhan.

Kadang pasien demam (60%), kesadaran baik, refleks tendon meningkat.refleks tendon meningkat.

Keterlibatan syaraf autonom : aritmia, fluktuasi TD yang ekstrim, diaporesis, hiper/hipotermia, retensi urine. Kadang terjadi cardiac arrest.

Komplikasi : aspirasi pneumoni, fraktur, ruptur otot, DVT, emboli paru, dekubitus, rabdomiolisis.

2. TETANUS NEONATORUM

Bentuk generalisata, FATAL

Terjadi pada bayi dari ibu yang imunisasinya tidak adekuat, perawatan tali pusat tidak steril

Onset : 2 minggu pertama kehidupan

Khas : Rigiditas, sulit menelan, iritabilitas, kejang

3. TETANUS LOKAL

Jarang

Rigiditas otot sekitar luka

Kebanyakan berkembang menjadi generalisata

4. TETANUS SEFALIK

Jarang

Terjadi akibat trauma kepala atau OMP

Gejala : Trismus, tamda keterlibatan satu atau lebih syaraf kranial

Diagnosa Klinis :

Riwayat luka

Gejala tetanus

Kadang tidak ditemui port d’entreKadang tidak ditemui port d’entre

Isolasi kuman dari luka bukan merupakan

diagnosa tanpa klinis yg khas.

Lab: Bisa leukositosis,CSF normal.enzim otot

meningkat.

EMG : impuls unit motorik kontinu tanpa atau

dengan pemendekan interval tenang.

1. Abses di rongga mulut.

2. Keracunan striknin.

3. Reaksi obat : - Fenotiazin

- Metoklopramid.

4. Meningitis/Ensefalitis.

5. Rabies.

6. Hipokalsemik tetanus.

7. Kelainan intra adominal akut � rigid abdomen

Penatalaksanan umum

Ruangan : tenang,gelap � mengurangi rangsang kejang

Pemberian cairan yang cukup

Tidak dapat menelan �pasang NGT.Tidak dapat menelan �pasang NGT.

Luka dibersihkan dg hati hati,debridemen secara

menyeluruh

Netralisasi toksin

- Pemberian HumanTetanus immunoglobulin(TIG) � 3000-6000 u/IM dosis terbagi

- ATS (equine) � 10.000 unit IM dosis tunggal ( ATS terapeutik) di AS tidak dipakai lagi. Di tempat lain masih di gunakan, sering menyebabkan reaksi hipersensitivitas.

Pemberian Antibiotik

Obat Pilihan :

Mertonidazol 500 mg/6 jam atau 1 g/12 jam.

Obat alternatif :

Penisilin HCl 10-12 jt u/h./ infus � diberikan 10 hari.Penisilin HCl 10-12 jt u/h./ infus � diberikan 10 hari.

Alternatif antibiotik lain :

Klindamisin,Eritromisin,Tetrasiklin,Klorampenikol

Penatalaksanaan kejang dan rigiditas

Benzodiazepin:

� Diazepam � d/100-200 mg/hr oral /IV.

� Midazolam� Midazolam

� Lorazepam

Barbiturat,klorpromazin �merupakan obat

pilihan ke dua.

Paralisis Terapi dan Ventilasi Mekanik

dilakukan bila kejang tidak respons terhadap obat

obatan

Paralisis terapi : Vekuronium,

cisatrakuriumcisatrakurium

merupakan pilihan krn efek kardiovaskular

minimal

• Obat lain : propofol, dantrolen, baklofen

intratekal, suksinil, kolin,magnesium sulfas

dapat dipakai.

Penatalaksanaan Pernafasan

Intubasi atau Trakeostomi bila :

� Laringospasme.

� Hipoventilasi krn oversedasi.

� Pengeluaran sekret yg banyak � mencegah aspirasi

Penatalaksanaan disfungsi otonomikPenatalaksanaan disfungsi otonomik

Manifestasi tersering takikardi & hipertensi :

� Terapi lini pertama : Morpin d/20-180 mg/h IV/IM �

menghambat efek simpatis thd vasokonstriksi dan

menginduksi vasodilatasi arteri perifer.

� B bloker short ating : esmolol berhasil baik.

� Hipotensi : Kepala direndahkan, pemberian obat inotropik.

� Brady arythmia ���� beri atropin.

Imunisasi Aktif

Dewasa : 3 dosis

0, 4-8 mggu, 6-12 bln0, 4-8 mggu, 6-12 bln

I II III

Booster setiap 10 tahun, tidak perlu lebih 5x

Ibu hamil : vaksinasi minimal 2x pd

kehamilan (pd ibu yang belum pernah

vaksinasi) Setelah itu : setiap 5 tahun.

Anak/bayiWHO : 5 dosis

� 0 bulan

� 3 bulan

� 9 bulan� 9 bulan

� 4-7 thn

� 12-17 thn

Dewasa : booster pada hamil I atau pelayanan

militer

Penatalaksanaan LukaLuka bersih kecil, tetanus toxoid >= 3x � tak perlu

imunisasi ,Toxoid < 3x � pasif (-) aktif (+)

Luka kotor besar, toxoid >= 3x � tak perlu imunisasiLuka kotor besar, toxoid >= 3x � tak perlu imunisasi

Toxoid < 3x � pasif (+) aktif (+)

Imunisasi pasif proteksi : 4-6 mggu

Dosis : TIG : 250 unit High risk : 500 unit

ATS : 1500 unit