Makalah mita

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. M

DENGAN DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT PELABUHAN

JAKARTA

DI SUSUN OLEH : GUSPRAMITA

NIM 07015

AKADEMI PERAWATAN BINA INSAN

JAKARTA

TAHUN 2010

LEMBAR PERSETUJUAN

Makalah Ilmiah dengan judul ‟ Asuhan Keperawatan pada Klien An. M dengan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) di Ruang Dahlia Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta ” ini telah

disetujui untuk diujikan pada Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji.

Jakarta, Juli 2010

Pembimbing Makalah

(Diah Ayu Agustin, S.Kp)

Mengetahui,

Akademi Keperawatan Bina Insan Jakarta

Direktur

(Silvana Evi Linda, S.Kp, M.Kes)

LEMBAR PENGESAHAN

Makalah Ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada Klien An. M dengan Dengue

Haemorrhagic Fever (DHF) di Ruang Dahlia Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta ” ini telah

diujikan dan dinyatakan “Lulus” dalam Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji pada

tanggal, Juli 2010.

Jakarta, Juli 2010

Penguji I

(Ns. Yeni Iswari, S. Kep)

Penguji II

(Silvana Evi Linda, S.Kp, M.Kes)

Penguji III

(Diah Ayu Agustin, S.Kp)

LEMBAR PERSEMBAHAN

Assalamualaikum Wr. Wb

Karya tulis ini saya persembahkan khusus’y kepada orang tua saya yang telah

mendukung baik moral, materi dan tidak henti-hentinya mendoakan saya dari

kecil hingga sekarang, sehingga saya bisa menyelesaika pendidikan D3 ini.

Tak lupa saya ucapkan terima kasih untuk para dosen dan staff di akper bina

insan yang sudah menjadi pengajar kami dan memberi kami ilmu yang tak

pernah kami dapat selama ini khusunya untuk ibu Diah Ayu Agustin yang sudah

menjadi pembimbing saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

Untuk teman- teman tingkat III angkatan yang ke-13, walaupun berbeda-beda

tapi tetap kompak pasti bakal kangen sama kalian semua. Untuk Fitri “kremi”,

Amel “ncus”, Happy “mami”, Else “teteh” yang selalu jail dan iseng tapi tetep

kasih semangat dan membantu saya selama 3 tahun ini.

Dan untuk Purwo Adi Santoso yang selalu mensupport saya untuk

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini walaupun jauh tapi makasih sudah

mendukung dan membantu. (thank’s idoenk…)

Cukup sekian ucapan terima kasih dari sAya jika ada salah-salah kata mohon

maaf dan untuk temen-temen yang gak di sebutin namanya jangan marah

yach.....

Walaikumsalam wr.wb

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan taufik dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Makalah Ilmiah ini dengan judul ”

Asuhan Keperawatan Pada Klien An.M dengan DHF di Ruang Dahlia Rumah Sakit

Pelabuhan Jakarta ”.

Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka

menyelesaikan pendidikan program diploma III Keperawatan Bina Insan Jakarta. Dalam

penyusunan Malakah Ilmiah ini, penulis banyak mengalami hambatan dan kesulitan,

namun berkat bimbingan, dukungan, dorongan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya

penulis Makalah Ilmiah ini dapat penulis selesikan.

Sehubungan dengan hal tersebut maka perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan

terima kasih kepada :

1. Ibu Ns. Yeni Iswari S. Kep, selaku penguji I

2. Ibu Silvana Evi Linda SKp, Mkes. Selaku direktur Akademi Perawatan Bina Insan

Jakarta dan selaku penguji II

3. Ibu Diah Ayu Agustin, SKp, selaku penguji III

4. Kepala ruangan dan staf keperawatan di ruang dahlia Rumah Sakit Pelabuhan

Jakarta

5. Kepada kedua orang tua penulis ( Ayah dan Ibu ) yang banyak memberikan support

dan mendoakan selalu.

6. Kepada teman-teman yang selalu memberikan support dan membantu kelancaran

jalannya penyusunan makalah ini khususnya tim anak.

Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh lebih dari sempurna, namun penulis berharap

dapat bermanfaat bagi kita semua khususnya mahasiswa Akper Bina Insan dan bagi

tenaga kesehatan pada umumnya.

Jakarta, Juli 2010

Penulis

DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN.............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................ii

KATA PENGANTAR.....................................................................................................iii

DAFTAR ISI.....................................................................................................................v

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ..................................................................................1

B. Tujuan Penulisan ..............................................................................2

C. Metode Penulisan .............................................................................2

D. Ruang Lingkup..................................................................................3

E. Sistematika .......................................................................................3

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian .........................................................................................4

B. Etiologi .............................................................................................5

C. Patofisiologi ......................................................................................5

1. Proses perjalanan penyakit .........................................................5

2. Manifestasi klinik .......................................................................6

3. Komplikasi .................................................................................7

4. Derajat/ klasifikasi ......................................................................7

D. Penatalaksanaan ................................................................................7

1. Terapi ..........................................................................................7

2. Tindakan medis yang bertujuan untuk pengobatan ....................8

E. Konsep tumbuh kembang anak usia 5 tahun ....................................9

F. Konsep Hospitalisasi pada anak usia 5 tahun .................................10

G. Pengkajian keperawatan .................................................................10

H. Diagnosa keperawatan ....................................................................13

I. Perencanaan keperawatan ...............................................................13

J. Pelaksanaan keperawatan ...............................................................16

K. Evaluasi keperawatan .....................................................................17

BAB III : TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian ......................................................................................18

B. Diagnosa keperawatan ....................................................................31

C. Intervensi, pelaksanaan, evaluasi ...................................................31

BAB IV : PEMBAHASAN

A. Pengkajian ......................................................................................49

B. Diagnosa keperawatan ....................................................................50

C. Perencanaan keperawatan ...............................................................51

D. Pelaksanaan keperawatan................................................................52

E. Evaluasi ..........................................................................................52

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan .....................................................................................54

B. Saran ...............................................................................................55

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atau demam berdarah adalah penyakit menular

yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes

aegypti. (Nursalam, 2008, hal 159). Manifestasi klinik dari Dengue Haemorrhagic

Fever (DHF) yaitu demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari

(tanpa sebab jelas). Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji turniket positif

dan adanya salah satu bentuk perdarahan yang lain misalnya petekia, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, melena, atau hematemesis. Pembesaran hati (sudah dapat

diraba sejak permulaan sakit). Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, disertai

tekanan nadi yang menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah

menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit

yang teraba dingin dan lembap terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien

menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.

Berdasarkan data di ruang dahlia rumah sakit Pelabuhan Jakarta pada bulan Juli

2009 hingga akhir bulan Juni 2010 jumlah pasien yang dirawat dengan Dengue

Haemorrhagic Fever (DHF) sebanyak 250 anak atau sekitar 18,91 % dari 1.322

kasus yang terjadi pada anak.

Akibat lanjut dari Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) bila tidak segera di atasi

adalah ensefalopati, syok (renjatan), efusi pleura dan perdarahan intravaskuler

menyeluruh. Melihat hal tersebut perawat mempunyai peranan penting dalam upaya

melakukan tindakan promotif seperti memberikan penyuluhan kesehatan tentang

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF), preventif dengan menjaga kebersihan

lingkungan selalu menjaga kebersihan lingkungan dari air tergenang, menaburkan

bubuk abate ditempat penampungan air, dan melakukan pengasapan pada nyamuk.

Peran perawat dalam kuratif yaitu pemantauan perdarahan atau shock memberikan

banyak minum sesuai dengan kebutuhan anak dan melakukan kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat-obatan antibiotik, analgetik, antipiretik, dan

antiemetik. Peran perawat secara rehabilitatif atau penyembuhan seperti

menganjurkan makan makanan yang bergizi, istirahat yang cukup dan menekankan

untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan. Oleh karena itu, maka

penulis tertarik mengangkat kasus yang berjudul ” Asuhan Keperawatan Pada Klien

Anak dengan DHF di Ruang Dahlia Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta ”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

a. Mahasiswa memperoleh pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien An.M dengan DHF

b. Mahasiswa memperoleh informasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada

klien An.M dengan DHF

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara komprehensif baik

biologis, psikologis, sosial, spiritual, maupun kultur pada klien An.M dengan

DHF.

b. Mahasiswa mampu menetukan masalah keperawatan pada klien An.M

dengan DHF.

c. Mahasiswa mampu merencanakan asuhan keperawatan kepada klien An.M

dengan DHF.

d. Mahasiswa mampu melaksanakan keperawatan pada klien An.M dengan

DHF.

e. Mahasiswa mampu melaksanakan evaluasi pada klien An.M dengan DHF.

f. Mahasiswa mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori

dan praktek.

g. Mahasiswa mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat

serta mencari solusi atau alternatif pemecahan masalah.

h. Mahasiwa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan An.M dengan

DHF.

C. Ruang Lingkup

Penulisan makalah ini meliputi pembahasan “Asuhan Keperawatan Pada Klien

An.M dengan DHF di Ruang Dahlia Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta” mulai 15 Juli

sampai 17 Juli 2010 .

D. Metode Penulisan

Dalam penulisan ini penulis menggunakan metode deskriptif dan studi kepustakan.

Dalam metode deskriptif, pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dimana

penulis mengelola satu kasus dengan menggunakan proses keperawatan, sedangkan

studi kepustakaan sebagai dasar makalah yang di dapat dari buku-buku atau referensi

yang berkaitan dengan DHF.

E. Sistematika Penulisan

Penulisan makalah ilmiah ini disusun berdasarkan sistematika sebagai berikut : BAB

I: Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode

penulisan, ruang lingkup, dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teori

yang terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi ( proses perjalanan

penyakit, manifestasi klinik, dan komplikasi ), penatalaksanaan, konsep tumbuh

kembang anak, konsep hospitalisasi anak, pengkajian keperawatan, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi

keperawatan. BAB III : Tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. BAB IV :

Pembahasan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi. BAB V : Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

Selain itu makalah dilengkapi dengan daftar pustaka dan lampiran.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) atau demam berdarah adalah penyakit menular

yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes

aegypti. (Nursalam:2008, hal 159)

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh

arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes

(Aedes albopictus dan Aedes aegypti). (Ngastiyah: 2005, hal 368)

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh

Virus dengue (arbovirus) yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes

aegypti. (Suriadi: 2010, hal 57)

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah infeksi arbovirus (arthropod-borne virus)

akut, dutularkan oleh nyamuk spesies Aedes. (Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak

FKUI: 2005, hal 607).

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri

demam manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat

menyebabkan kematian. (Arif Mansjoer: 2000, hal 419)

Dengue Hemorragic Fever (DHF) adalah sebuah sindrom jinak yang disebabkan

oleh beberapa virus yang dibawa oleh arthopoda, ditandai dengan demam bifasik,

mialgia atau artalgia, leukopenia, dan limfadenopat

(http://kusuma’sblogaskepanakdengandhf.htm, 2008)

http://kusuma'sblogaskepanakdengandhf.htm/�

B. Etiologi

Penyebab penyakit Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah virus dengue. Di

Indonesia, virus tersebut sampai saat ini telah diisolasi menjadi 4 serotipe virus

dengue yang termasuk dalam grup B dari arthropedi borne viruses (Arboviruses),

yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ternyata DEN-2 dan DEN-3 merupakan

serotype yang menjadi penyebab terbanyak. Di Thailand, dilaporkan bahwa serotipe

DEN-2 adalah dominan. Sementara di Indonesia, yang terutama dominan adalah

DEN-3, tetapi akhir ini adalah kecenderungan dominasi DEN-2.

C. Patofisiologi

1. Proses perjalanan penyakit

Virus dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti

dan kemudian akan bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus

antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem complement. Akibat aktivasi

C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptide yang berdaya untuk

melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya

permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui

endotel dinding itu.

Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya

faktor koagulasi (protombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan

faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan

gastrointestinal pada DHF.

Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding

pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,

trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Renjatan terjadi secara akut.

Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel

dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami

hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoreksia jaringan, asidosis

metabolik dan kematian.

2. Manifestasi klinik

Gejala klinis untuk diagnosis Dengue Haemorrhagic Fever (menurut patokan

WHO, 1975)

a. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari (tanpa sebab

jelas).

b. Manifestasi perdarahan, paling tidak terdapat uji torniket positif dan adanya

salah satu bentuk perdarahan yang lain misalnya petekia, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, melena, atau hematemesis.

c. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sejak permulaan sakit).

d. Syok yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, disertai tekanan nadi yang

menurun (menjadi 20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan

sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba

dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi

gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.

Masa tunas 3-15 hari tetapi rata-rata 5-8 hari. Gejala klinis timbul secara

mendadak berupa suhu tinggi, nyeri pada otot seluruh tubuh, nyeri di belakang

kepala hebat, suara serak, batuk, epistaksis serta disuria. Penyakit biasanya akan

sembuh dengan sendiri dalam 5 hari dengan penurunan suhu secara lisis. Maka

penyakit ini juga disebut vyfdaagse koorts (demam 5 hari).

Demam berdarah dengue ditandai oleh demam mendadak tanpa sebab yang jelas

disertai gejala lain seperti lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada

anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut. Gejala-gejala tersebut

menyerupai infuenza biasa. Pada hari ke-2 atau ke-3 demam muncul bentuk

perdarahan yang beraneka ragam dimulai dari yang paling ringan berupa

perdarahan dibawah kulit (petekia/ekimosis), perdarahan gusi, epistaksis, sampai

perdarahan yang hebat berupa muntah darah akibat perdarahan lambung, melena,

dan juga hematuria masif.

Selain perdarahan juga terjadi syok yang biasanya dijumpai pada saat demam

telah menurun antara hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda anak menjadi makin

lemah, ujung-ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan lembap. Denyut

nadi terasa cepat, kecil dan tekanan darah menurun dengan tekanan sistolik 80

mmHg atau kurang. (Ngastiyah, hal 369)

3. Komplikasi

Adapun komplikasi dari penyakit dengue haemoragik fever diantaranya :

Ensefalopati, sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan

dan kemungkinan dapat disebabkan oleh trombosis pembuluh darah ke otak;

Syok (renjatan), karena ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sehingga dapat

terjadi syok hipovolemik; Efusi pleura, adanya udema paru akibat pemberian

cairan yang berlebihan dengan tanda pasien akan mengalami distress pernapasan;

Perdarahan intravaskuler menyeluruh.

4. Derajat / klasifikasi

Berdasarkan patokan dari WHO (1975) DBD dibagi menjadi 4 derajat sebagai

berikut:

a. Derajat I. Demam disertai gejala tidak khas, hanya terdapat manifestasi

perdarahan (uji turniket positif)

b. Derajat II. Seperti derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan

perdarahan lain.

c. Derajat III. Ditemukan kegagalan sirkulasi darah dengan adanya nadi cepat

dan lemah, tekanan nadi menurun (kurang dari 20 mmHg) atau hipotensi

disertai kulit yang dingin dan lembab, gelisah.

d. Derajat IV. Renjatan berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah yang

tidak dapat diukur.

D. Penatalaksanaan

1. Terapi

a. Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) tanpa renjatan

Pada pasien demam tinggi, anoreksia dan sering muntah menyebabkan pasien

dehidrasi dan haus, beri pasien minum 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam.

Dapat diberikan teh manis, sirup, susu, dan bila mau lebih baik diberikan

oralit. Apabila hiperpireksia diberikan obat antipiretik dan kompres air biasa.

Jika terjadi kejang diberi luminal atau antikonvulsan lainnya. Luminal

diberikan dengan dosis anak umur kurang satu tahun 50 mg / IM, anak lebih

dari satu tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti luminal diberikan

lagi dengan dosis 3 mg / kg BB. Anak di atas satu tahun diberikan 50 mg dan

dibawah satu tahun diberikan 30 mg, dengan memperlihatkan adanya depresi

fungsi vital. Infus diberikan pada pasien tanpa renjatan apabila pasien terus

menerus muntah,tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam

terjadinya dehidrasi dan hematokrit yang cenderung meningkat.

b. Dengue Haemorrhaguc Fever (DHF) disertai renjatan

Pasien yang mengalami ranjatan (syok) harus segera dipasang infus sebagai

pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Cairan yang

diberikan biasanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tersebut tidak ada

respon maka dapat diberikan plasma atau plasma akspander, banyaknya 20

sampai 30 ml/kg BB. Pada pasien renjatan berat pemberian infus harus

diguyur dengan cara membuka klem infus, tetapi karena biasanya vena-vena

telah kolaps sehingga kecepatan tetesan tidak mencapai yang diharapkan,

maka untuk mengatasinya dimasukan cairan secara paksa dangan spuit

dimasukan cairan sebanyak 200 ml, lalu diguyur.

2. Tindakan medis yang bertujuan untuk pengobatan.

Keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan

muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh manis, sirup, susu

sertai larutan oralit. Apabila cairan oralit tidak dapat dipertahankan maka cairan

IV perlu diberikan. Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat

dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan dextros 5 % di dalam 1/3

larutan NaCL 0,9%. Bila terdapat asidosis dianjurkan pemberian NaCL 0,9 % +

dekstrose ¾ bagian natrium bikarbonat.

Kebutuhan cairan diberikan 200 ml/kg BB, diberikan secepat mungkin dalam

waktu 1-2 jam dan pada jam berikutnya harus sesuai dengan tanda-tanda vital,

kadar hematokrit dan jumlah volume urine. Untuk menurunkan suhu tubuh

menjadi kurang dari 39°C perlu diberikan antipiretik seperti parasetamol dengan

dosis 10-15 mg/kgBB/hari. Apabila pasien tampak gelisah, dapat diberikan

sedatif untuk menenangkan pasien seperti kloral hidrat yang diberikan peroral /

perektal dengan dosis 12,5-50 mg/kgBB (tidak melebihi 1 gram). Pemberian

antibiotik yang berguna dalam mencegah infeksi seperti Kalmoxcilin, Ampisilin

sesuai dangan dosis yang ditentukan.

Terapi O2 2 liter /menit harus diberikan pada semua pasien syok. Tranfusi darah

dapat diberikan pada penderita yang mempunyai keadaan perdarahan nyata,

dimaksudkan untuk menaikan kosentrasi sel darah merah. hal yang diperlukan

yaitu memantau tanda-tanda vital yang harus dicatat selama 15 sampai 30 menit

atau lebih sering, dan disertai pencatatan jumlah dan frekuensi diuresis.

E. Konsep Tumbuh Kembang Anak Usia Prasekolah (3 - 5 Tahun)

Fisik : Frekuensi nadi dan pernafasan menurun sedikit demi sedikit,

berat badan rata-rata 18,7 kg, tinggi badan rata-rata 110 cm,

pemunculan geligi permanen dapat terjadi, penggunaan tangan

primer terbentuk (kira-kira 90 % adalah pengguna tangan kanan.

Motorik kasar : Meloncat dan melompat pada kaki secara bergantian,

melempar dan menangkap bola dengan baik, meloncat keatas,

bermain skate dengan keseimbangan yang baik, berjalan

mundur dengan tumit dan jari kaki, melompat dari ketinggian 1

inchi dan bertumpu pada ibu jari kaki, keseimbangan pada kaki

bergantian dengan mata tertutup.

Motorik halus : Mengikat tali sepatu, menggunakan gunting, alat sederhana,

atau pensil dengan baik, dalam menggambar, meniru gambar

permata dan segitiga, menambahkan tujuh sampai sembilan

bagian dari gambar garis; mencetak dari beberapa huruf, angka,

atau kata seperti nama panggilan.

Bahasa : Mempunyai perbendaharaan kata kira-kira 2100 kata,

menggunakan kalimat dengan enam sampai delapan kata,

dengan semua bagian bicara, menyebutkan koin (misalnya,

nikel dan perak), menyebutkan empat atau lebih warna,

menggambarkan gambar atau lukisan dengan banyak komentar

dengan menyebutkan satu persatu.

Sosialisasi :Kurang memberontak dibandingkan dengan sewaktu berusia 4

tahun, lebih tenang dan berhasrat untuk menyelesaikan urusan,

tidak seterbuka dan terjangkau dalam hal pikiran dan prilaku

seperti pada tahun-tahun sebelumnya, mandiri tetapi dapat

dipercaya; tidak kasar; lebih bertanggung jawab, mengalami

sedikit rasa takut; mengandalkan otoritas luar untuk

mengendalikan dunianya.

Kognitif :Mulai mempertanyakan apa yang dipikirkan orangtua dengan

membandingkan dengan teman sebaya dan orang dewasa lain,

menunjukkan prasangka dan bias dalam dunia luar, lebih

mampu memandang perspektif orang lain, tetapi mentoleransi

perbedaan dari pada memahaminya.

Psikoseksual :Fase phalik/oedipal ( 3-6 tahun ) ; kehidupan anak berpusat

pada genetalia dan area tubuh yang sensitif, anak mulai suka

pada lain jenis, anak mulai mempelajari adanya perbedaan jenis

kelamin, anak mulai memahami identitas gender (anak sering

meniru ibu atau bapak dalam berpakaian).

Sosial emosional : Bermain sendiri mulai berkurang, sering berkumpul dengan

teman sebaya, interaksi sosial selam bermain meningkat, sudah

siap untuk menggunakan alat-alat bermain.

F. Konsep Hospitalisasi Masa Prasekolah (3 – 5 tahun)

Reaksi terhadap perpisahan : menolak makan, menangis pelan, sering bertanya, tidak

kooperatif. Kehilangan kontrol :pembatasan aktifitas sehari-hari dan kehilangan

kekuatan diri, dirawat merupakan hukuman, malu, bersalah, takut terhadap perlukaan

akan menganggap tindakan dan prosedur akan mengancam integritas, agresif,

ekspresi verbal, dependent. Reaksi orang tua terhadap hospitalisasi ; perasaan cemas

dan takut, perasaan sedih, perasaan frustasi.

G. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistematis dalam penumpulan data dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001). Ada

dua tipe data pada pengkajian: (1) data subjektif adalah data yang didapatkan dari

klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian, dan data objektif adalah

data yang dapat diobservasi dan diukur. Pengumpulan data klien memiliki

karakteristik lengkap, akurat, nyata, dan relevan. Sumber data dapat diperoleh dari

klien, orang terdekat, catatan klien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan

diagnostik, catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, perawat lain dan

kepustakaan. Ada tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap

pengkajian: (1) komunikasi yang efektif; (2) observasi; (3) pemeriksaan fisik.

Menurut Nursalam (2008) pengkajian keperawatan meliputi :

1. Identitas pasien

Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang

dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan

orang tua, dan pekerjaan orang tua.

2. Keluhan utama

Alasan/ Keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke Rumah Sakit

adalah panas tinggi dan anak lemah.

3. Riwayat penyakit sekarang

Panas mendadak disertai menggigil, dan saat demam kesadaran compos mentis.

Turunnya panas antara hari ke-2 dan ke-7, dan anak semakin lemah, kadang

disertai keluhan batuk pilek, nyeri tekan, mual, muntah anoreksia,

diare/konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan

pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada

kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemesis.

4. Riwayat penyakit yang pernah diserita

Penyakit apa saja pernah diderita. Pada DHF, anak mengatakan serangan ulangan

DHF dengan tipe virus yang lain.

5. Riwayat imunisasi

Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan

timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

6. Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan

status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor

predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual,

muntah, dan nafsu makan menurun.

7. Kondisi lingkungan

Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang

bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju dikamar.

8. Pola kebiasaan

Nafsu makan berkurang, Kadang-kadang anak mengalami diare/ konstipasi.

Sementara DHF pada grade III-IV bisa terjadi melena.DHF grade IV sering

terjadi hematuria. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami

sakit/nyeri otot. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan

cenderung kurang .

9. Pemeriksaan fisik

Meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari ujung rambut sampai

ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF , keadaan fisik anak sebagai

berikut:

Grade I : kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, tanda -

tanda vital dan nadi lemah.

Grade II : kesadaran compos mentis, keadaan umum lemah, ada

perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga, serta

nadi lemah, kecil dan tidak teratur.

Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi

lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.

Grade IV : kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi

tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin,

berkeringat dan kulit tampak biru.

10. Sistem integumen

Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin,

dan lembab. Kuku sianosis / tidak. Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan

karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan

(epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut

kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan

mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III,

IV). Bentuk dada simetris, dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax

terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura),

Rales positif, ronchi positif yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.

Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali), dan asites.

Ekstremitas untuk akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

11. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan pasien DHF akan dijumpaii

1) Hb dan PCV meningkat (≥20%)

2) Trombositopenia (≤100.000/ml)

3) Leukopenia (mungkin normal atau leukositosis)

4) Ig D dengue positif

5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan: hipoproteinemia,

hipokloremia, dan hiponatremia.

6) Ureum dan pH darah mungkin meningkat

7) Asidosis metabolik: PCO2 <35 – 40 mmHg dan HCO3 rendah.

8) SGOT/SGPT mungkin meningkat.

H. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia

(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana

perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi

secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan

merubah. (Nursalam, 2001). Tujuan diagnosa keperawatan untuk menidentifikasi

masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit, faktor-

faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi), dan kemampuan

klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah. Langkah-langkah dalam

diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi klasifikasi dan analisa data,

interpretasi data, validasi data, perumusan diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan menurut Suriadi (2010) adalah :

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler, perdarahan, muntah, dan demam.

2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah, tidak ada nafsu makan.

4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak.

5. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

I. Perencanaan Keperawatan

Perencanaan keperawatan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,

mengurangi, atau mengoreksi ,masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa

keperawatan. (Nursalam, 2001). Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi

menjadi dua: (1) sebagai administrative dan (2) klinik. Langkah-langkah

perencanaan terdiri dari menentukan prioritas, menentukan kriteria hasil,

menentukan rencana tindakan, dan dokumentasi. Pedoman penulisan kriteria hasil

harus berdasarkan ”SMART”, S = spesifik (tujuan harus spesifik, dan tidak

menimbulkan arti ganda), M = measurable (tujuan keperawatan harus dapat diukur,

khususnya tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan

dibau, A = archievable (tujuan harus dapat dicapai), R = reasonable (tujuan harus

dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah), T = time (tujuan keperawatan).

Perencanaan keperawatan menurut Suriadi (2010) adalah :

1. Kekurangan volume cairan verhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler, perdarahan, muntah, dan demam.

Tujuan : Volume cairan terpenuhi.

Kriteria hasil : Volume cairan dan tubuh anak dapat terpenuhi antara intake

dan output seimbang, tidak menunjukan tanda-tanda dehidrasi,

tidak ada mual/muntah dan perdarahan, tidak terdapat

perdarahan, trombosit dalam batas normal,

Perencanaan :

a. Observasi tanda-tanda vital paling sedikit tiap empat jam.

b. Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan: turgor kulit elastis,

ubun-ubun cekung, produksi urin menurun.

c. Observasi dan mencatat intake dan output.

d. Berikan hidrasi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh.

e. Monitor nilai laboratorium : elektrolit darah, BJ urine, dan serum albumin.

f. Pertahankan intake dan output yang adekuat.

g. Monitor pemberian cairan melalui intravena setiap jam.

h. Kurangi kehilangan cairan yang tidak terlihat (Insensible Water Loss/ IWL)

2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan

Tujuan : Perfusi jaringan dapat teratasi.

Kriteria Hasil : Tidak terdapat perdarahan, tanda - tanda vital dalam batas

normal

Intervensi :

a. Kaji dan mencatat tanda-tanda vital (kualitas dan frekuensi denyut nadi,

tekanan darah, capilary refill)

b. Kaji dan mencatat sirkulasi pada ekstremitas (suhu, kelembaban, dan warna)

c. Nilai kemungkinan, terjadinya kematian jaringan pada ekstremitas seperti

dingin, nyeri, pembengkakan kaki.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kenutuhan tubuh berhubungan dengan mual,

muntah, tidak ada nafsu makan.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil : Klien tidak mual dan muntah, nafsu makan klien meningkat,

turgor kulit elastis.

Intervensi :

a. Kaji adanya rasa mual dan muntah pada klien.

b. Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan dengan teknik porsi kecil tapi

sering.

c. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama, dan dengan skala

yang sama.

d. Pertahankan kebersihan mulut pasien.

e. Ijinkan anak untuk memakan makanan yang dapat ditoleransi anak,

rencanakan untuk memperbaiki kualita gizi pada saat selera makan anak

meningkat.

f. Kaji status nutrisi anak dilihat dari berat badan sebelum sakit dan berat badan

saat ini.

4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan kondisi anak.

Tujuan : Koping keluarga adaptif

Kriteria Hasil : Keluarga tidak cemas.

Intervensi :

a. Kaji perasaan dan persepsi orang tua atau anggota keluarga terhadap situasi

yang penuh stress.

b. Ijinkan orang tua dan keluarga untuk memberikan respon secara panjang

lebar, dan identifikasi faktor yang paling mencemaskan keluarga.

c. Identifikasi koping yang biasa digunakan dan seberapa besar keberhasilannya

dalam mengatasi klien.

d. Tanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat anak/

keluarga menjadi lebih baik/ dan jika memungkinkan memberikan apa yang

diminta oleh keluarga.

e. Penuhi kebutuhan dasar anak; jika anak sangat tergantung dalam melakukan

aktifitas sehari-hari, ijinkan hal ini terjadi dalam waktu yang tidak terlalu

lama kemudian secara bertahap meningkatkan kemandirian anak dala

memenuhi kebutuhan dasarnya.

5. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

Tujuan : Hipertermi dapat teratasi

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam batas normal, klien tidak

menggigil, badan tidak teraba hangat.

Intervensi :

a. Ukur tanda-tanda vital: suhu

b. Kaji saat timbulnya demam

c. Anjurkan untuk banyak minum

d. Ajarkan keluarga dalam pengukuran suhu.

e. Lakukan ”tepid sponge” (seka) dengan air biasa.

f. Monitor nilai laboratorium: elektrolit darah

g. Tingkatkan intake cairan.

h. Berikan terapi untuk menurunkan suhu.

J. Pelaksanaan Keperawatan

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai

tujuan yang spesifik (Nursalam, 2001). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana

tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai

tujuan yang diharapkan. Tahap tindakan keperawatan ada 3 tahap yaitu tahap

persiapan, tahap perencanaan, dan tahap dokumentasi.

Tahap persiapan adalah tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat

mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut

meliputi kegiatan-kegiatan (1) review tindakan keperawatan yang di identifikasikan

pada tahap perencanaan; (2) menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan

yang diperlukan; (3) mengetahui komplikasi dan tindakan keperawatan yang

mungkin timbul; (4) menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan; (5)

mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan tindakan yang akan

dilaksanakan; (6) mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari

potensial tindakan.

Tahap perencanaan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk

memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan

meliputi tindakan : Independen, Dependen, dan Interdependen. Tahap dokumentasi

adalah pelaksanaan tindakan keperawatan yang harus diikuti oleh pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap sesuatu kejadian dalam proses keperawatan. Ada 3 tipe

sistem pencataatan yang digunakan pada dokumentasi: (1) sources-Oriented

records; (2) Problem-Oriented records : POR; dan (3) Computer-Assisted Records.

Pada model/Sistem Dokumentasi Keperawatan akan dijelaskan lebih lanjut dan

diuraikan pada bagian dokumentasi keperawatan.

K. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindaakan, dan

pelaksanaannyasudah berhasil dicapai. (Nursalam, 2001)

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal

ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan

respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat

mengambil keputusan. Proses Evaluasi terdiri dari 2 tahap: (1) mengukur pencapaian

tujuan klien; (2) membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan

pencapaian tujuan.

Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan, yaitu : (1)

Proses (formatif), fokus tipe evaluasi ini adalah aktifitas dari proses keperawatan dan

hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan

segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu

keefektifitasan terhadap tindakan. Pernyataan formatif merefleksikan observasi

perawat dan analisis terhadap klien terhadap respons langsung pada intervensi

keperawatan. (2) Hasil (sumatif), fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau

status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini

dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna. Sumatif evaluasi

adalah objektif, fleksibel dan efisien. Adapun metode pelaksanaan evaluasi sumatif

terdiri dari closed chart audit, interview akhir pelayanan, pertemuan akhir pelayanan,

dan pertanyaan pada klien dan keluarga. Sumatif evaluasi bisa menjadi metode

dalam memonitor kualitas dan efisiensi tindakan yang telah diberikan. Pernyataan

sumatif merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis mengenai

status kesehatan klien terhadap waktu.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan selama 3 hari mulai dari tanggal 15 Juli 2010 pukul 09.00

WIB sampai tanggal 17 Juli 2010. Klien masuk Ruang Dahlia Rumah Sakit

Pelabuhan Jakarta pada tanggal 14 Juli 2010 pukul 13.30 WIB bernomor register

271062 dengan doagnosa medis DHF.

1. Data biografi

a. Identitas klien

Klien bernama An. M, biasa dipanggil Zaki, berjenis kelamin laki-laki,

berusia 5 tahun 2 bulan, klien beragama islam, suku bangsa Medan, bahasa

yang digunakan sehari-hari adalah Indonesia.

b. Identitas orang tua/ wali

Ibu klien bernama Ny. H, berusia 35 tahun, pendidikan terakhir D3

(perawat), bekerja sebagai ibu rumah tangga, beragama Islam, bersuku

Aceh. Ayah klien bernama Tn. H berusia 38 tahun, pendidikan terakhir D3,

bekerja sebagai karyawan (farmasi), beragama Islam, bersuku Medan, dan

bertempat tinggal di Jl. Tipar Cakung rt 07/07 No. 32 kelurahan Cakung

Barat Jakarta Timur.

2. Resume

Klien masuk Ruang Dahlia Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta pada tanggal 14

Juli 2010 pukul 14.30 dengan keluhan utama demam ± 5 hari sebelum masuk

rumah sakit, batuk timbul bersamaan dengan demam, pilek, suhu 38ºC, nadi

120 x/menit, pernafasan 30 x/menit, kesadaran compos mentis.

Berdasarkan data-data diatas perawat ruang Dahlia menegakkan masalah

keperawatan peningkatan suhu tubuh b/d adanya proses infeksi. Adapun

tindakan yang telah dilakukan adalah mengkaji keadaan umum pasien,

mengobservasi tanda-tanda vital, menganjurkan pasien untuk tidak banyak

beraktivitas, memberi kompres air biasa jika suhu lebih dari 37ºC,

menganjurkan keluarga untuk banyak minum 1-1,5 liter/hari. Adapun tindakan

kolaborasi yang telah dilakukan adalah terapi oral Trifed 3 x 1 sdt, Lasal

Expectorant 3 x 1 sdt, Zinkid 1 x 20 mg, terapi injeksi kalfoxim 2 x 1 gram,

Farmadol 2 x 500 mg, terapi infus Ringer Laktat 20 tetes/menit.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Pada masa antenatal kesehatan pada waktu hamil hiperemis gravidarum

tidak ada, pendarahan pervagina tidak ada, anemia tidak ada, penyakit

infeksi tidak ada, preeklamsi/eklamsi tidak ada, gangguan kesehatan tidak

ada, pemeriksaan kehamilan teratur diperiksa oleh dokter bertempat di

klinik dengan hasil pemeriksaan sehat, diberi imunisasi TT 2 kali, riwayat

pengobatan selama kehamilan yaitu vitamin dan obat penambah darah

Pada masa natal usia kehamilan 8 bulan 2 minggu dengan cara persalinan

normal ditolong oleh bidan, keadaan bayi saat lahir sehat, dengan berat

badan bayi 2,7 kg, panjang badan 49 cm dan pengobatan yang didapat Vit

K dan BCG.

b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ny. H mengatakan An. M ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

yaitu hiperaktif dan susah konsentrasi.

c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita

Ny. H mengatakan An. M pernah mengalami demam.

d. Pernah dirawat di Rumah Sakit

Ny. H mengatakan An. M belum pernah di rawat di rumah sakit

sebelumnya.

e. Obat-obat

Ny. H mengatakan An. M hanya diberi obat-obatan seperti vitamin.

f. Tindakan (misalnya : operasi)

Ny. H mengatakan An. M belum pernah dioperasi

g. Alergi

Ny. H mengatakan An. M alergi jika terkena panas matahari kulit An. M

keluar bintik merah.

h. Kecelakaan

Ny. H mengatakan An. M belum pernah mengalami kecelakaan.

i. Imunisasi

Ny. H mengatakan An. M mendapatkan imunisasi lengkap seperti : BCG,

DPT I, DPT II, DPT III, POLIO, Campak, Hepatitis.

j. Kebiasaan sehari-hari

1) Pola pemenuhan nutrisi

An. M diberikan vitamin berjenis Curcuma plus atau Scot emulsion,

diberikan sekama 1 x / hari. An. M makan 3 x / hari, jenis makanan

nasi, sayur mayur, dan lauk pauk, makanan yang disenangi yaitu ayam,

An. M tidak mempunyai alergi terhadap makanan. An. M mempunyai

kebiasaan makan bersama keluarga, makannya kadang disuapi oleh

ibunya dan kadang makan sendiri, An. M makan 3 x / hari, An. M

minum ± 1½ liter / hari dan tidak ada kebiasaan minum kopi.

2) Pola tidur

Ny. H mengatakan An. M sering tidur siang dan malam hari lamanya ±

8 – 10 jam / hari, tidak ada kelainan waktu tidur, kebiasaan yang

membuat An. M nyaman saat tidur adalah membaca shalawat.

3) Pola aktifitas atau bermain

An. M mempunyai hobi bermain bola.

4) Pola kebersihan diri

An. M mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun dan tidak dibantu,

An. M sikat gigi 2x sehari waktunya pagi dan sore hari tidak dibantu

dan menggunakan pasta gigi.An. M cuci rambut 3x seminggu dan

melakukannya sendiri. An. M berpakaian dibantu oleh ibunya.

5) Pola eliminasi

Ny. H mengatakan An. M BAB 2x sehari dengan waktu tidak tentu

serta konsistensi lunak warnanya kuning kecoklatan, tidak ada keluhan

dan tidak ada kebiasaan pada waktu BAB. BAK An. M 4-5x sehari

berwarna kuning jernih, tidak ada keluhan waktu BAB, dan An. M

tidak ada kebiasaan mengompol.

6) Kebiasaan lain

Ny. H mengatakan An. M mempunyai kebiasaan menggigit jari,

menggigit kuku dan An. M mudah marah.

7) Pola asuh

An. M diasuh oleh kedua orang tuanya dan pembantu.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. susunan keluarga

Ny. H mengatakan An. M adalah anak pertama dari 2 bersaudara, klien

tinggal bersama keluarganya.

b. Riwayat penyakit keluarga

Ny. H mengatakan dalam keluarga seperti ayahnya ada yang pernah

menderita penyakit usus buntu.

c. Coping keluarga

Keluarga selalu memecahkan masalah bersama-sama dengan cara

musyawarah. Keluarga tampak cemas dengan kondisi kesehatan An. M.

d. Sistem nilai

Ny. H mengatakan sistem nilai dikeluarganya sangat memperhatikan

kesehatan anaknya.

e. Spiritual

Keluarga An. M sangat kuat memegang kepercayaan yaitu shalat 5 waktu

dan berdoa.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Resiko bahaya kecelakaan

1) Rumah

Menurut keterangan Ny. H letak rumah klien beresiko terhadap

kecelakaan karena berada ditepi jalan raya.

2) Lingkungan rumah

Menurut Ny. H lingkungan rumah kurang baik karena banyak

kendaraan lalu lalang sehingga beresiko terhadap kecelakaan.

b. Polusi

Hy. H mengatakan letak rumah berada ditepi jalan raya sehingga banya

polusi.

c. Kebersihan

Ny. H mengatakan rumahnya bersih akan tetapi disekitar lingkungan

rumahnya banyak sampah berserakan dan got banyak digenangi oleh

sampah.

6. Riwayat kesehatan sekarang

a. Riwayat penyakit sekarang

Ny. H mengatakan An. M mulai sakit pada tanggal 10 Juli 2010 pukul

14.00, dengan keluhan utama demam, batuk pilek, mual, tidak nafsu

makan, badannya menggigil, suhu 39,2 °C. Menurut Ny. H terjadinya 5

hari sebelum masuk rumah sakit, lamanya secara bertahap. Faktor pencetus

menurut Ny. H diperkirakan karena gigitan nyamuk disekitar lingkungan

rumahnya karena banyak sampah yang tergenang di selokan. Upaya untuk

mengurangi adalah dengan minum obat akan tetapi tidak kunjung sembuh

lalu orang tua langsung membawa An. M ke IGD Rumah Sakit Pelabuhan

Jakarta dikirim oleh dokter.

b. Pengkajian fisik secara fungsional

1) Data klinik

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M tampak lemah, bibir pecah-pecah, badan

terasa hangat, minum ± 600 cc/hari, batuk pilek, tidak bisa

mengeluarkan sputum, agak sesak, mual, nafsu makan menurun,

makan ¼ porsi, mengigil, demam. Ibu klien mengatakan cemas

dengan kondisi anaknya, ibu klien mengatakan agar anaknya cepat

sembuh.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh An. M 39,2 °C, nadi

120x/menit, pernafasan 30 x/menit, kesadaran compos mentis.

2) Nutrisi dan metabolisme

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan nafsu makan An. M kurang baik, berat badan

sebelum sakit 30,5 kg, berat badan saat ini 29,5 kg, penurunan berat

badan 1 kg, diit bubur. Selama dirumah sakit klien makan tiga kali

sehari dan menghabiskan ¼ porsi bubur dalam setiap kali

pemberian makan. Ibu klien mengatakan An. M minum 600 cc/hari.

Ibu klien mengatakan An. M tidak muntah dan tidak dysphagia.

b) Data Objektif

Saat dilakukan pengkajian terlihat mukosa bibir kering dan pecah-

pecah, tidak ada lesi, tidak ada kelainan palatum, gusi bersih, tidak

ada perdarahan, lidah bersih, gigi sudah lengkap, karies dan karang

gigi tidak ada, obesitas tidak ada, integritas kulit utuh, tekstur halus,

turgor kulit kurang elastis, tekstur halus. An. M tidak menggunakan

sonde/NGT. Intake cairan / makanan dalam 24 jam (makan 150

cc/24 jam, minum 600 cc/24 jam, infus 1500 cc/24 jam), total intake

2250 cc/24 jam.

3) Respirasi / sirkulasi

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M agak sesak nafas, ada sputum, batuk,

tidak sakit dada dan tidak udema.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian respirasi; suara pernafasan ronchi, ada

batuk tetapi tidak terdapat darah, ada sputum, tidak menggunakan

otot bantu pernafasan, dan tidak menggunakan pernafasan cuping

hidung. Sirkulasi ; tidak ditemukan ikterus, sianosis, edema, dan

palpitasi, pengisian kapiler 2 detik, temperatur suhu 39,2°C.

4) Eliminasi

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M tidak kembung, tidak ada sakit atau nyeri

pada perut, An. M BAB 2 x/hari, dengan warna kuning, konsistensi

BAB lunak. Ny. H mengatakan An. M BAK sebanyak 1416 cc/24

jam, frekuensi 4-5 x/hari, tidak mengalami kesulitan pada saat

BAK, tidak ada hematuria, dan tidak ada inkotinensia.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian abdomen klien terlihat lemas, tidak

mengalami tegang atau kaku, tidak ada kembung, bising usus 11

x/menit. BAB An. M 2x/ hari, dengan warna kuning kecoklatan,

tidak ada lendir, konsistensi lunak, tidak ada melena. BAK klien

normal dengan warna kuning jernih, bau khas, frekuensi 4-5 x/hari,

dan tidak memakai kateter. Klien tidak iritasi, atresia ani dan

prolaps tidak ditemukan. Output cairan dalam 24 jam (BAK 1416

cc/24 jam, BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24 jam) total output

2454 cc/24 jam. Balance intake-output (2250 cc/24 jam - 2454

cc/24 jam = -204 cc/24 jam).

5) Aktivitas / latihan

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M masih lemah, masih dibantu oleh orang

tua dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari, tidak ada kekakuan

pergerakan sendi, tidak ada rasa nyeri pada sendi.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian An.M hanya terlihat berbaring ditempat

tidur, An. M sudah dapat berjalan, tangan kanan dan kiri masih

lemah, tidak ada kelainan dalam bentuk kaki (simetris), otot kaki

baik dan tidak ada kejang.

6) Sensori Persepsi

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M tidak mengalami gangguan dalam

pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan, dan pengecapan.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian reaksi klien terhadap rangsangan cepat,

orientasi baik, pupil baik, konjungtiva pucat, pendengaran baik

tidak ada kotoran, penglihatan baik, mata simetris.

7) Konsep Diri

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan penyakit An. M sangat mempengaruhi

aktifitasnya, An. M menjadi rewel.

b) Data objektif

Saat dilakikan pengkajian kontak mata kurang baik, postur tubuh

baik, dan perilaku agak rewel.

8) Tidur / Istirahat

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An. M terlihat nyenyak pada saat tidur, masalah

atau gangguan waktu tidur tidak ada.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian tidak ada tanda-tanda kurang tidur.

9) Seksualitas / Reproduksi

a) Data subjektif

Ny. H mengatakan An.M tidak ada kelainan pada alat

reproduksinya dan pada saat BAK tidak terasa sakit.

b) Data objektif

Saat dilakukan pengkajian An. M tidak ada kelainan skrotum,

hyposphadia, dan fimosis.

c. Dampak hospitalisasi

1. Pada anak

An M terlihat tidak kooperatif, takut terhadap perlukaan, dan rewel.

2. Pada keluarga

Orang tua An. M terlihat cemas dan khawatir terhadap kesehatan An. M

d. Tingkat pertumbuhan dan perkembangan saat ini

1) Pertumbuhan

Saat dilakukan pengkajian berat badan An .M 29,5 kg, tinggi badan 120

cm, lingkar kepala 50 cm, lingkar lengan atas 24 cm, dan pertumbuhan

gigi sudah lengkap.

2) Perkembangan

Riwayat perkembangan dalam proses tumbuh kembang ibu klien

mengatakan ada gangguan dalam proses perkembangan anaknya, yaitu

kurang berkonsentrasi. Motorik kasar klien dapat berlari, meloncat, dan

anak dapat belajar menggunakan pergerakan aktifitas olah raga seperti

bermain bola. Motorik halus klien bisa menyisir rambut dengan pantas

tanpa bantuan, menggambar. Bahasa klien masih terbatas karena klien

ada gangguan dalam proses bicara. Dalam bersosialisasi, orang tua An.

M mengatakan kurang bisa bersosialisasi dengan teman sebayanya.

7. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 15 Juli 2010 didapatkan

data yaitu leukosit 2,90 10^3/ul (↓), trombosit 124 10^3/ul (↓), hemoglobin 12,9

g/dl (↓), hematokrit 37,6 % (↓).

8. Penatalaksanaan Medis

a. Trifed 3 x 1 sdt

b. Lasal expectorant 3 x 1 sdt

c. Zinkid 1 x 20 mg

d. Kalfoxim 2 x 1 gram

e. Farmadol 2 x 500 mg

f. IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit.

9. Data Fokus

Dari data-data pengkajian tanggal 15 Juli 2010 penulis menemukan data-data

yang menyimpang atau abnormal dari An. M dimasukkan kedalam data fokus

sebagai berikut :

Data subjektif :

Ny. H mengatakan An. M tampak lemah, bibir pecah-pecah, badan terasa

hangat, minum ± 600 cc/hari, batuk pilek, tidak bisa mengeluarkan sputum,

agak sesak, mual, nafsu makan menurun, makan ¼ porsi, mengigil, demam.

Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya, ibu klien mengatakan

agar anaknya cepat sembuh.

Data Objektif :

Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TTV: suhu 39,2ºC, nadi

120 x/menit, pernafasan 30 x/menit, mukosa bibir An. M tampak kering dan

pecah-pecah, An. M tampak lemas, turgor kulit kurang elastis, menggigil,

terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, suara nafas ronchi, An. M tampak

tidak bisa mengeluarkan sputum, agak sedikit sesak nafas, mual, tidak nafsu

makan, menghabiskan ¼ porsi makan, demam, berat badan sebelum sakit 30.5

kg, berat badan saat ini 29,5 kg, penurunan berat badan 1 kg, hematokrit 37,6

% ↓, trombosit 124 10^3/ul ↓, leukosit 2,90 10^3/ul ↓, hemoglobin 12,9 g/dl ↓,

intake (infus 1500 cc/24 jam, minum 600 cc/24jam, makan 150 cc/24 jam) dan

total intake / 24 jam adalah 2250 cc/24 jam, Output cairan atau makanan dalam

24 jam (BAK 1416 cc/24 jam, BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24 jam) total

output 2454 cc/24 jam. Balance intake-output (2250 cc/24 jam - 2454 cc/24

jam = -204 cc/24 jam), orang tua tampak cemas dengan kondisi anaknya, orang

tua ingin anaknya cepat sembuh.

10. Analisa Data

Nama klien / umur : An. M / 5,2 tahun

No. Kamar / Ruang : D3 / Dahlia

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif :

- ibu klien mengatakan

anaknya batuk pilek

- Ibu klien mengatakan

anaknya tampak tidak bisa

mengeluarkan sputum


anaknya agak terlihat sesak

Data objektif :

- TTV : nadi = 120 x/menit

Suhu = 39,5 ºC

Pernafasan = 30 x/menit

- Suara nafas ronchi

- Klien tampak tidak bisa

mengeluarkan sputum

- Klien tampak agak sedikit

sesak nafas

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Penumpukan

sputum

2. Data subjektif :


anaknya tampak lemah

- Ibu klien mengatakan bibir

An.M pecah-pecah

- Ibu klien mengatakan badan

An. M terasa hangat

- Ibu klien mengatakan minum

An. M ± 600 cc/hari

Data objektif :

Gangguan

keseimbangan

cairan kurang dari

kebutuhan tubuh

Peningkatan

permeabilitas

dinding

pembuluh darah

- mukosa bibir An. M tampak

kering dan pecah-pecah

- An. M tampak lemas

- Turgor kulit kurang elastis

- An. M tampak mengigil


Suhu = 39,5 ºC


- hematokrit 37,6 % ↓

- trombosit 124 x 10^3/ul ↓

- Terpasang infus RL 20

tetes/menit

- An. M tampak demam

- Intake

infus = 1500 cc/24 jam

minum = 600 cc/24 jam

makan = 150 cc/24 jam +

total 2250 cc/24 jam

output

BAK = 1416 cc/24 jam

BAB = 300 cc/24 jam

IWL = 738 cc/24 jam +


Balance -204 cc/24 jam

3. Data Subjektif :

- Ibu kllien mengatakan An. M

tampak mual

- Ibu klien mengatakan An. M

tampak lemas

- Ibu klien mengatakan nafsu

Risiko tinggi

pemenuhan

kebutuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

Intake nutrisi

tidak adekuat

makan An. M menurun


hanya menghabiskan ¼ porsi

makan

Data objektif :


- An. M tampak mual

- An. M tampak menghabiskan

makan ¼ porsi


Suhu = 39,5 ºC


- Berat badan sebelum sakit

30,5 kg

- Berat badan saat ini 29,5 kg

- Penurunan berat badan 1 kg

- Hemoglobin 12,9 g/dl ↓

- Diit bubur

4. Data subjektif :

- Ibu klien mengatakan badan

An. M terasa hangat


menggigil


terasa demam

Data objektif :

- Keadaan umum sedang

- Kesadaran compos mentis


Suhu = 39,5 ºC


Hipertermi Proses infeksi

virus dengue

- An. M tampak menggigil


- An. M tampak demam

- Leukosit 2,90 x 10^3/ul ↓

5. Data subjektif

- Ibu klien mengatakan cemas

dengan kondisi anaknya

- Ibu klien mengatakan agar

anaknya cepat sembuh.

Data Objektif

- orang tua tampak cemas

dengan kondisi anaknya

- orang tua ingin anaknya cepat

sembuh.

Perubahan proses

keluarga : cemas

kondisi anak

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil analisa data yang telah dilakukan pada tanggal 15 Juli 2010,

penulis merumuskan diagnosa keperawatan yang terjadi pada An.M dengan

prioritas masalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum.

Tanggal ditemukan : 15 Juli 2010

Tanggal teratasi : 17 Juli 2010

Nama perawat : Guspramita

2. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah.


Tanggal teratasi : Belum teratasi (klien pulang)


3. Risiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat.




4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.


Tanggal teratasi : Belum teratasi (klien pulang)


5. Perubahan proses keluarga : cemas berhubungan dengan kondisi anak




C. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sputum ditandai dengan.

Data subjektif :

ibu klien mengatakan anaknya batuk pilek, ibu klien mengatakan anaknya

tampak tidak bisa mengeluarkan sputum, ibu klien mengatakan anaknya agak

terlihat sesak

Data objektif :

Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TTV : nadi = 120 x/menit,

suhu = 39,2ºC pernafasan = 30 x/menit, suara nafas ronchi, klien tampak tidak

bisa mengeluarkan sputum, klien tampak agak sedikit sesak nafas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 Jam pada An. M diharapkan ketidakefektifan

bersihan jalan nafas dapat teratasi.

Kriteria hasil : Keadaan umum baik, klien tidak batuk, tidak sesak,

pernafasan dalam batas normal, sputum dapat keluar,

suhu: 36-37°C, nadi: 80-100 x/menit, pernafasan 18-20

x/ menit).

Rencana Tindakan :

Mandiri

a. Kaji dan catat tanda-tanda vital.

b. Lakukan fisioterapi dada (postural drainase)

c. Kaji adanya sputum, catat warna, bau dan kekentalan.

d. Bantu anak dalam mengeluarkan sputum.

e. Auskultasi bunyi nafas.

Kolaborasi

f. Beri therapi obat Lasal ekspektoran 3 x 1 sdt dan Trifed 3 x 1 sdt.

g. Pemeriksaan rontgen thoraks

Pelaksanaan:

Hari / tanggal : Kamis, 15 Juli 2010

Pukul 09.00 WIB mengkaji dan mencatat tanda-tanda vital. Respon, nadi 120

x/menit, suhu 39,2 ºC, pernafasan 30 x/menit. Pukul 09.15 WIB melakukan

fisioterapi dada. Respon, dahak klien tidak keluar. Pukul 09.30 WIB

mengauskultasi suara nafas. Respon, suara nafas ronchi. Pukul 10.00 WIB

membantu anak dalam mengeluarkan sputum. Respon, An. M tidak bisa

mengeluarkan sputum. Pukul 10.15 WIB mengkaji adanya sputum, catat

warna, bau dan kekentalan. Respon, An. M tampak belum mengeluarkan

sputum . Pukul 12.00 WIB memberikan obat lasal ekspektoran 1 sdt dan Trifed

1 sdt. Respon, Obat sudah diberikan, dan klien sudah minum obat lasal

expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt (perawat ruangan). Pukul 20.00 WIB

memberikan obat lasal ekspektoran 1 sdt dan Trifed 1 sdt. Respon, obat sudah

diberikan, dan klien sudah minum obat lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt

(perawat ruangan). Pukul 05.00 WIB memberikan obat lasal ekspektoran 1 sdt

dan Trifed 1 sdt. Respon, Obat sudah diberikan, dan klien sudah minum obat

lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt (perawat ruangan)

Hari / tanggal : Jumat, 16 Juli 2010




mengauskultasi suara nafas. Respon, suara nafas ronchi. Pukul 07.45 WIB



warna, bau dan kekentalan. Respon, An. M tampak belum mengeluarkan

sputum. Pukul 12.00 WIB memberi obat lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1

sdt melalui oral. Respon, Obat sudah diberikan, dan klien sudah minum obat

lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt. Pukul 13.00 WIB membantu An. M

dalam pemeriksaan rontgen thoraks. Respon, An. M menolak untuk dilakukan

pemeriksaan rontgen. Pukul 20.00 WIB memberikan obat lasal ekspektoran 1

sdt dan Trifed 1 sdt. Respon, Obat sudah diberikan, dan klien sudah minum

obat lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt (perawat ruangan). Pukul 05.00

WIB memberikan obat lasal ekspektoran 1 sdt dan Trifed 1 sdt. Respon, Obat

sudah diberikan, dan klien sudah minum obat lasal expectorant 1 sdt dan Trifed

1 sdt (perawat ruangan)

Hari / tanggal : Sabtu, 17 Juli 2010




mengauskultasi suara nafas. Respon, suara nafas vesikuler. Pukul 12.15 WIB



warna, bau dan kekentalan . Respon, An. M tampak belum mengeluarkan

sputum. Pukul 12.00 WIB memberi obat lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1

sdt melalui oral. Respon, obat sudah diberikan, dan klien sudah minum obat

lasal expectorant 1 sdt dan Trifed 1 sdt.

Evaluasi

Hari/tgl : Jumat, 16 Juli 2010 pukul 07.00 wib

Subjektif : Bapak klien mengatakan anaknya masih batuk,

bapak klien mengatakan anaknya tidak bisa

mengeluarkan sputum, bapak klien mengatakan

anaknya tidak sesak lagi.

Objektif : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis,

nadi 100 x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26 x/menit,

suara nafas ronchi, klien tampak tidak bisa

mengeluarkan sputum.

Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji dan catat tanda-tanda

vital, posisikan anak pada kesejajaran tubuh yang tepat,

beri posisi terlentang dengan leher agak ekstensi, bantu

anak dalam mengeluarkan sputum, auskultasi bunyi

nafas, beri therapi obat lasal ekspektoran 3 x 1 sdt dan

Trifed 3 x 1 sdt.

Hari/tgl : Sabtu, 17 Juli 2010 pukul 07.00 WIB

Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya masih batuk, ibu

klien mengatakan anaknya masih tidak bisa

mengeluarkan sputum.


nadi 100 x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26 x/menit,

suara nafas ronchi, tidak bisa mengeluarkan sputum,

tidak sesak lagi. An. M tidak ingin dilakukan

pemeriksaan rontgen thoraks.


Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji dan catat tanda-tanda

vital, posisikan anak pada kesejajaran tubuh yang tepat,

beri posisi terlentang dengan leher agak ekstensi, bantu

anak dalam mengeluarkan sputum, auskultasi bunyi

nafas, beri therapi obat lasal ekspektoran 3 x 1 sdt dan

Trifed 3 x 1 sdt.

Hari/tgl : Sabtu, 17 Juli 2010 pukul 14.00 wib

Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya batuk sudah tidak ada.

Objektif : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,

nadi 94 x/menit, suhu 36,5 ºC, batuk tidak ada, pilek

tidak ada, pernafasan 24 x/menit, suara nafas vesikuler.

Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.

Perencanaan : Intervensi dihentikan (klien pulang)

2. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

ditandai dengan.

Data subjektif:

Ibu klien mengatakan anaknya tampak lemah, ibu klien mengatakan bibir

An.M pecah-pecah, ibu klien mengatakan badan An. M terasa hangat, ibu klien

mengatakan minum An. M ± 600 cc/hari

Data objektif:

Mukosa bibir An. M tampak kering dan pecah-pecah, An. M tampak lemas,

turgor kulit kurang elastis, An. M tampak mengigil, TTV : nadi = 120 x/menit,

suhu = 30 x/menit, pernafasan = 30 x/menit, hematokrit 37,6 % ↓, trombosit

124 x 10^3/ul, terpasang infus RL 20 tetes/menit, An. M tampak demam, Intake

(infus 1500 cc/24 jam, minum 600 cc/24 jam, 150 cc/24 jam) total 2250 cc/24

jam, output (BAK 1416 cc/24 jam, BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24 jam)


Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x

24 jam pada An. M diharapkan gangguan keseimbangan

cairan dapat teratasi.

Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa

bibir lembab, turgor kulit elastis, intake dan output

seimbang, klien tidak terpasang infus, kebutuhan cairan

sesuai dengan kebutuhan (100 x 10) + (50 x 10) + (9,5 x

20) = 1.000 + 500 + 190 = 1690 cc/ 24 jam. Hasil

laboratorium dalam batas normal (Hematokrit 40 – 48

%, Trombosit 200.000 – 500.000 /ul).

Rencana Tindakan

Mandiri

a. Kaji tanda – tanda vital.

b. Kaji tanda – tanda dehidrasi (mukosa bibir, turgor kulit, mata cekung).

c. Kaji intake dan output

d. Libatkan orang tua / keluarga dalam pemberian minum ± 1.690 cc/ hari.

e. Monitor infus setiap 4 jam

Kolaborasi

f. Berikan cairan IVsesuai indikasi yaitu RL 20 tetes/ menit.

g. Memantau hasil laboratorium : trombosit dan hematokrit.

Pelaksanaan


Pukul 09.00 mengkaji tanda-tanda vital. Respon, nadi 120 x/menit, suhu 39,2

ºC, pernafasan 30 x/menit. Pukul 09.15 mengkaji tanda-tanda dehidrasi

(mukosa bibir, turgor kulit, mata cekung). Respon, mukosa bibir kering dan

pecah-pecah, turgor kulit kurang elastis, mata tidak cekung. Pukul 09.30

melibatkan orang tua / keluarga dalam pemberian minum ± 1.690 cc/ hari.

Respon, ibu klien akan memberikan minum anaknya sesuai yang dianjurkan

oleh perawat. Pukul 13.30 mengkaji intake dan output. Respon, Intake (infus

1500 cc/24 jam, minum 600 cc/24 jam, 150 cc/24 jam) total 2250 cc/24 jam,

output (BAK 1416 cc/24 jam, BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24 jam) total

2454 cc/24 jam, balance cairan : intake – output = 2250 cc/24jam – 2454 cc/24

jam = -204 cc/24 jam. Pukul 11.00 mengawasi hasil laboratorium, Respon

tanggal 15 Juli 2010 (Hematokrit 37,6 %, trombosit 124.000 /ul). Pukul 09.00

WIB mengganti caira infus RL yang habis. Respon, infus RL 20 tetes/ menit

sudah diganti.


Pukul 07.00 mengkaji dan mencatat tanda-tanda vital. Respon, nadi 100

x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26 x/menit. Pukul 07.15 mengkaji tanda-

tanda dehidrasi (mukosa bibir, turgor kulit). Respon, mukosa bibir kering dan

pecah-pecah, turgor kulit elastis. Pukul 07.30 melibatkan orang tua / keluarga

dalam pemberian minum ± 1.690 cc/ hari. Respon, ibu klien akan memberikan

minum anaknya sesuai yang dianjurkan oleh perawat. Pukul 13.30 mengkaji

intake dan output. Respon, Intake (infus 1500 cc/24 jam, minum 450 cc/24 jam,

makan 150 cc/24 jam) total 2100 cc/24 jam, output (BAK 1416 cc/24 jam,

BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24 jam) total 2454 cc/24 jam, balance cairan :

intake – output = 354 cc/24 jam. Pukul 11.00 mengawasi hasil laboratorium,

Respon tanggal 16 Juli 2010 (Hematokrit 38,1 %, trombosit 114.000 /ul). Pukul

09.00 WIB mengganti cairan infus RL yang habis. Respon, infus RL 20 tetes/

menit sudah diganti.


Pukul 07.00 mengkaji dan mencatat tanda-tanda vital. Respon, nadi 94 x/menit,

suhu 36,5 ºC, pernafasan 24 x/menit. Pukul 07.15 mengkaji tanda-tanda

dehidrasi (mukosa bibir). Respon, mukosa bibir lembab. Pukul 07.30

melibatkan orang tua / keluarga dalam pemberian minum ± 1.690 cc/ hari.

Respon, ibu klien akan memberikan minum anaknya sesuai yang dianjurkan

oleh perawat. Pukul 12.30 mengkaji intake dan output. Respon, Intake (infus

1400 cc/24 jam, minum 600 cc/24 jam, makan 450 cc/24 jam) total 2450

cc/24 jam, output (BAK 1416 cc/24 jam, BAB 300 cc/24 jam, IWL 738 cc/24

jam) total 2454 cc/24 jam, balance cairan : intake – output = 2450 cc/24 jam –

2454 cc/24jam. Pukul 10.30 mengawasi hasil laboratorium, Respon tanggal 16

Juli 2010 (Ht 36,9 %, trombosit 117.000 /ul). Pukul 09.00 WIB mengganti

cairan infus RL yang habis. Respon, uff infus karena klien sudah mau pulang.

Evaluasi


Subjektif : Bapak klien mengatakan anaknya tampak lemah,

baik klien mengatakan bibir An.M pecah-pecah, bapak

klien mengatakan badan An. M terasa hangat, Bapak

klien mengatakan minum An. M ± 600 cc/hari.

Objektif : mukosa bibir An. M tampak kering dan pecah-pecah,

An. M tampak lemas, nadi 100 x/menit, suhu 37,5 ºC,

pernafasan 26 x/menit, hematokrit 38,1 % ↓, trombosit

114.000 /ul ↓, terpasang infus RL 20 tetes/menit, An. M

tampak demam

Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

Perencanaan : Kaji tanda – tanda vital, kaji tanda – tanda

dehidrasi (mukosa bibir, turgor kulit), kaji intake dan

output, libatkan orang tua / keluarga dalam pemberian

minum ± 1.690 cc/ hari, monitor infus setiap 4 jam.

Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi yaiti RL

20 tetes/ menit, memantau hasil laboratorium : trombosit

dan hematokrit.

Hari/tgl : Sabtu,, 17 Juli 2010 pukul 07.00 WIB

Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya tampak lemah,

ibu klien mengatakan bibir An.M pecah-pecah, ibu klien

mengatakan demam An. M sudah berkurang sedikit,

Bapak klien mengatakan minum An. M ± 600 cc/hari.

Objektif : mukosa bibir An. M tampak kering dan pecah-pecah,

An. M tampak lemas, nadi 100 x/menit, suhu 37,5 ºC,

pernafasan 26 x/menit, hematokrit 38,1 % ↓, trombosit

114.000 /ul ↓, terpasang infus RL 20 tetes/menit, An. M

tampak demam

Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi

Perencanaan : Kaji tanda – tanda vital, kaji tanda – tanda

dehidrasi (mukosa bibir), kaji intake dan output, libatkan

orang tua / keluarga dalam pemberian minum ± 1.690

cc/ hari., monitor infus setiap 4 jam. Kolaborasi : berikan

cairan IVsesuai indikasi yaiti RL 20 tetes/ menit,

memantau hasil laboratorium : trombosit dan

Hematokrit.

Hari/tgl : Sabtu , 17 Juli 2010 pukul 14.00 wib

Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak lemah,

ibu klien mengatakan bibir An.M tidak pecah-pecah, ibu

klien mengatakan An. M sudah tidak demam, ibu klien

mengatakan minum An. M ± 600 cc/hari.

Objektif : mukosa bibir An. M lembab, An.M tidak lemas, nadi

94 x/menit, suhu 36,5 ºC, pernafasan 24 x/menit,

hematokrit 36,9 % ↓, trombosit 117.000 /ul ↓, infus

sudah dilepas, An. M sudah tidak demam.

Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

Perencanaan : Intervensi dihentikan (klien pulang).


berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan.

Data subjektif

Ibu kllien mengatakan An. M tampak mual, ibu klien mengatakan An. M

tampak lemas, ibu klien mengatakan nafsu makan An. M menurun, ibu klien

mengatakan An. M hanya menghabiskan ¼ porsi makan

Data objektif

An. M tampak lemas, An. M tampak mual, An. M tampak menghabiskan

makan ¼ porsi, TTV : nadi = 120 x/menit, suhu = 30 x/menit, pernafasan = 30

x/menit, berat badan sebelum sakit 30,5 kg, berat badan saat ini 29,5 kg,

penurunan berat badan 1 kg, hemoglobin 12,9 g/dl ↓, diit bubur

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada An. M

selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.

Kriteria hasil : Nafsu makan klien membaik, klien dapat

menghabiskan 1 porsi makanan, klien tidak lemas,

peningkatan berat badan sesuai dengan umur klien

Umur { 2(n) + 8 = 2(5) + 8 = 18 kg } klien tidak mual,

turgor kulit elastis, data laboratorium dalam batas

normal yaitu hemoglobin 13 – 16 g/dl.

Rencana Tindakan :

Mandiri :

a. Kaji status nutrisi anak dilihat dari berat badan sebelum sakit dan berat

badan saat ini.

b. Kaji adanya rasa mual dan muntah klien.

c. Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan tehnik

porsi sedikit tapi sering.

d. Timbang berat badan setiap hari.

e. Pertahankan kebersihan mulut anak.

Kolaborasi:

f. Konsultasi diet klien dengan tim pendukung ahli gizi.

g. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium Hb

Pelaksanaan


Pukul 09.00 mengkaji status nutrisi anak dilihat dari berat badan sebelum sakit

dan berat badan saat ini. Respon, berat badan sebelum sakit 31,5 kg dan berat

badan saat ini 29,5 kg. Pukul 09.15 mengkaji adanya rasa mual dan muntah

klien. Respon, An. M tampak mual dan tidak muntah. Pukul 09.30

menganjurkan kepada orang tua untuk memberikan makanan dengan tehnik

porsi sedikit tapi sering. Respon, klien hanya menghabiskan ¼ porsi makan.

Pukul 10.00 menimbang berat badan. Respon, berat badan An. M 29,5 kg.

Pukul 10.15 mempertahankan kebersihan mulut An. M. Respon, mulut An. M

selalu dijaga kebersihan oleh ibunya. Pukul 11.00 memantau hasil pemeriksaan

laboraturium Hb 12,9 g/dl ↓.


Pukul 07.00 wib mengkaji adanya rasa mual dan muntah klien. Respon, An. M

tampak mual dan tidak muntah. Pukul 07.30 menganjurkan kepada orang tua

untuk memberikan makanan dengan tehnik porsi sedikit tapi sering. Respon,

klien hanya menghabiskan ½ porsi makan. Pukul 07.45 wib menimbang berat

badan. Respon, berat badan An. M 29,5 kg. Pukul 10.15 mempertahankan

kebersihan mulut An. M. Respon, mulut An. M selalu dijaga kebersihan oleh

ibunya. Pukul 11.00 memantau hasil pemeriksaan laboraturium Hb 13,0 g/dl N.


Pukul 07.00 wib mengkaji adanya rasa mual dan muntah klien. Respon, An. M

tampak tidak mual dan muntah. Pukul 07.30 menganjurkan kepada orang tua

untuk memberikan makanan dengan tehnik porsi sedikit tapi sering. Respon,

klien menghabiskan 1 porsi makan. Pukul 09.00 wib menimbang berat badan.

Respon, berat badan An. M 30 kg. Pukul 10.15 mempertahankan kebersihan

mulut An. M. Respon, mulut An. M selalu dijaga kebersihan oleh ibunya.

Pukul 11.00 memantau hasil pemeriksaan laboraturium Hb 13,0 g/dl N.

Evaluasi


Subjektif : Bapak klien mengatakan An. M masih tampak

mual, bapak klien mengatakan An. M tampak lemas, ibu

klien mengatakan nafsu makan An. M menurun, ibu

klien mengatakan An. M hanya menghabiskan ½ porsi

makan

Objektif : An. M tampak lemas, An. M tampak mual, An. M

tampak menghabiskan makan ½ porsi, TTV : nadi 100

x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26 x/menit, berat

badan sebelum sakit 30,5 kg, berat badan An. M 29,5 kg,

diit bubur

Analisa : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi.

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji adanya rasa mual dan

muntah klien, anjurkan kepada orang tua untuk

memberikan makanan dengan tehnik porsi sedikit tapi

sering, timbang BB setiap hari., pertahankan kebersihan

mulut anak. Kolaborasi: pantau hasil pemeriksaan

laboratorium Hb


Subjektif : Ibu klien mengatakan An. M masih tampak mual,

ibu klien mengatakan An. M tampak lemas, ibu klien

mengatakan nafsu makan An. M berkurang, ibu klien

mengatakan An. M hanya menghabiskan ⅔ porsi makan

Objektif : An. M tampak lemas, An. M tampak mual, An. M

tampak menghabiskan makan ⅔ porsi, TTV : nadi 100

x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26 x/menit, berat

badan An. M 29,5 kg, diit bubur, Hb 13,0 g/dl N.

Analisa : Tujuan tercapai, masaah tidak terjadi.

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji adanya rasa mual

dan muntah klien, anjurkan kepada orang tua untuk

memberikan makanan dengan tehnik porsi sedikit tapi

sering, timbang BB setiap hari., pertahankan kebersihan

mulut anak. Kolaborasi: pantau hasil pemeriksaan

laboratorium Hb

Hari/tgl : Sabtu , 17 Juli 2010 pukul 14.00 wib

Subjektif : Ibu klien mengatakan An. M tidak mual lagi, ibu

klien mengatakan An. M sudah tidak lemas, ibu klien

mengatakan nafsu makan An. M baik, ibu klien

mengatakan An. M hanya menghabiskan 1 porsi makan

Objektif : An. M tidak lemas, tidak mual, nafsu makan

meningkat, tampak menghabiskan makan 1 porsi, TTV :

, nadi 94 x/menit, suhu 36,5 ºC, pernafasan 24 x/menit

berat badan An. M 30 kg, diit bubur, Hb 13,0 g/dl N.

Analisa : Tujuan tercapai, masakah tidak terjadi.

Perencanaan : Intervensi dihentikan. (klien pulang)

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai

dengan.

Data subjektif

Ibu klien mengatakan badan An. M terasa hangat, ibu klien mengatakan An. M

menggigil, ibu klien mengatakan An. M terasa demam.

Data objektif

Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TTV : nadi = 120 x/menit,

suhu = 39,2ºC x/menit, pernafasan = 30 x/menit, An. M tampak menggigil, An.

M tampak lemas, An. M tampak demam, leukosit 2,90 x 10^3/ul ↓.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 hipertermi dapat teratasi

Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal 36°C-37°C, klien

tidak menggigil, badan tidak teraba hangat.

Rencana Tindakan :

Mandiri

a. Ukur tanda-tanda vital

b. Kaji saat timbulnya demam

c. Anjurkan pasien untuk banyak minum ± 1690 cc/ 24 jam.

d. Berikan kompres air biasa pada daerah axila dan lipatan paha

e. Anjurkan pasien untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.

Kolaborasi

f. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

g. Berikan obat antipiretik

h. Memantau hasi laboratorium leukosit

Pelaksanaan :


Pukul 09.00 mengukur tanda-tanda vital. Respon, nadi 120 x/menit, suhu 39,2

ºC, pernafasan 30 x/menit. Pukul 09.30 mengkaji saat timbulnya demam.

Respon, demam timbul saat menjelang malam. Pukul 09.45 menganjurkan

pasien untuk banyak minum ± 1690 cc/ 24 jam. Respon, Ibu klien mengatakan

An. M minum hanya 600 cc/hari. Pukul 09.50 memberikan kompres air biasa

pada kening An. M. Respon, kompres sudah diberikan pada An. M di kening.

Pukul 10.00 menganjurkan pasien untuk tidak memakai selimut dan pakaian

yang tebal. Respon, ibu klien sudah memberikan pakaian yang tipis pada An.

M. Pukul 09.00 memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit. Respon, cairan

infus sudah diganti dengan RL 20 tetes/menit dan cairan infus lancar. Pukul

12.00 memberikan obat sanmol 1 sdt. Respon, obat sanmol sudah diberikan

oleh perawat ruangan sebanyak 1 sdt dan An. M meminum obat tersebut. Pukul

11.00 memantau hasil laboratorium leukosit . Respon, 2.90 x 10^3/ul


Pukul 07.00 mengukur tanda-tanda vital. Respon, : nadi 100 x/menit, suhu 37,5

ºC, pernafasan 26 x/menit. Pukul 07.15 menganjurkan pasien untuk banyak

minum ± 1690 cc/ 24 jam. Respon, Ibu klien mengatakan An. M minum hanya

600 cc/hari. Pukul 07.30 memberikan kompres air biasa pada kening An. M.

Respon, kompres sudah diberikan pada An. M di kening. Pukul 08.00

menganjurkan pasien untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal.

Respon, ibu klien sudah memberikan pakaian yang tipis pada An. M. Pukul

09.00 memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit. Respon, cairan infus sudah

diganti dengan RL 20 tetes/menit dan cairan infus lancar. Pukul 11.00

memantau hasil laboratorium leukosit. Respon, 4,10 x 10^3/ul.


Pukul 07.00 mengukur tanda-tanda vital. Respon, nadi 94 x/menit, suhu 36,5

ºC, pernafasan 24 x/menit. Pukul 09.45 menganjurkan pasien untuk banyak

minum ± 1690 cc/ 24 jam. Respon, Ibu klien mengatakan An. M minum hanya

600 cc/hari. Pukul 09.00 memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit. Respon,

cairan infus di uff.. Memantau hasil laboratorium leukosit 3.38 x 10^3/ul

Evaluasi


Subjektif : Ibu klien mengatakan badan An. M terasa hangat,

ibu klien mengatakan An. M tidak menggigil, ibu klien

mengatakan An. M terasa demam.


TTV: nadi 100 x/menit, suhu 37,5 ºC, pernafasan 26

x/menit, An. M tampak tidak menggigil, An. M tampak

lemas, An. M tampak demam berkurang.

Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : ukur tanda - tanda vital,

anjurkan pasien untuk banyak minum ± 1690 cc/ 24 jam,

memberikan kompres air biasa, anjurkan pasien untuk

tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal, beri

cairan infus RL 20 tetes/menit, pantau hasil laboratorium

leukosit.


Subjektif : Ibu klien mengatakan demam An. M berkurang, ibu

klien mengatakan An. M tidak menggigil.



x/menit, An. M tampak tidak menggigil, An. M tampak

lemas, An. M tampak demam berkurang, leukosit 4.10 x

10^3/ul.

Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : ukur tanda – tanda vital,

anjurkan pasien untuk banyak minum ± 1690 cc/ 24 jam,

memberikan cairan infus RL 20 tetes/menit, pantau hasil

laboratorium leukosit


Subjektif : Ibu klien mengatakan An. M sudah tidak demam,

ibu klien mengatakan An. M tidak menggigil.



x/menit, An. M tampak tidak menggigil, An. M sudah

tidak lemas, leukosit 3.38 x 10^3/ul ↓.



5. Perubahan proses keluarga : cemas berhubungan dengan kondisi anak

ditandai dengan

Data subjektif :

Ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya, ibu klien mengatakan

agar anaknya cepat sembuh.

Data objektif :

orang tua tampak cemas dengan kondisi anaknya, orang tua ingin anaknya

cepat sembuh.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3x24 ansietas keluarga dapat teratasi

Kriteria hasil : Cemas keluarga berkurang, keluarga aktif dalam

membantu proses merawat anak.

Rencana Tindakan :

Mandiri

a. Kaji perasaan dan persepsi orang tua atau anggota keluarga.

b. Ijinkan orang tua untuk memberikan respon secara panjang lebar.

c. Identifikasi koping yang biasa digunakan keluarga dalam mengatasi

keadaan.

d. Tanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat

anak/keluarga menjadi merasa lebih baik.

e. Penuhi kebutuhan dasar anak, jika anak sangat tergantung dalam

melakukan aktivitas sehari-hari.

Pelaksanaan


Pukul 09.00 mengkaji perasaan dan persepsi orang tua atau anggota keluarga.

Respon, ibu klien tampak cemas dengan kondisi kesehatan anaknya. Pukul

09.30 mengijinkan orang tua untuk memberikan respon secara panjang lebar.

Respon, orang tua tampak bercerita banyak tentang kondisi An. M. Pukul 09.45

mengidentifikasi koping yang biasa digunakan keluarga dalam mengatasi

keadaan. Respon, keluarga selalu menganut sistem nilai terbuka jika ada

masalah yang menimpa anak-anak mereka. Pukul 10.00 menanyakan kepada

keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat anak/keluarga menjadi

merasa lebih baik. Respon, orang tua mengatakan harus selalu berada di

samping dan didekat An. M karena anaknya sulit untuk bersosialisasi. Pukul

10.15 wib memenuhi kebutuhan dasar anak, jika anak sangat tergantung dalam

melakukan aktivitas sehari-hari. Respon, kebutuhan dasar anak selalu dipenuhi

oleh orang tuanya.



Respon, tampak cemas berkurang karena demam sudah sedikit turun. Pukul

07.15 menanyakan kepada keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat

anak/keluarga menjadi merasa lebih baik. Respon, orang tua mengatakan harus

selalu berada di samping dan didekat An. M karena anaknya sulit untuk

bersosialisasi. Pukul 07.30 wib memenuhi kebutuhan dasar anak, jika anak

sangat tergantung dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Respon, kebutuhan

dasar anak selalu dipenuhi oleh orang tuanya.



Respon, orang tua mengatakan sudah tidak cemas karena kondisi An. M sudah

membaik. Pukul 07.30 wib memenuhi kebutuhan dasar anak, jika anak sangat

tergantung dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Respon, kebutuhan dasar

sudah dipenuhi oleh orang tuanya.

Evaluasi


Subjektif : Ibu klien mengatakan cemas sudah berkurang

Tidak seperti kemarin, ibu klien mengatakan agar

anaknya cepat sembuh.

Objektif : tampak cemas pada orang tua sudah berkurang, orang

tua ingin anaknya cepat sembuh, orang tua tampak sudah

memenuhi kebutuhan dasar An. M.

Analisa : tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji perasaan dan persepsi

orang tua atau anggota keluarga, tanyakan kepada

keluarga apa yang dapat dilakukan untuk membuat

anak/keluarga menjadi merasa lebih baik, penuhi

kebutuhan dasar anak, jika anak sangat tergantung dalam

melakukan aktivitas sehari-hari.


Subjektif : Ibu klien mengatakan cemas sudah berkurang

karena kondisi demam An. M sudah sedikit turun, ibu

klien mengatakan agar anaknya cepat sembuh.

Objektif : tampak cemas pada orang tua sudah berkurang, orang

tua ingin anaknya cepat sembuh, orang tua tampak sudah

memenuhi kebutuhan dasar An. M.

Analisa : tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

Perencanaan : Intervensi dilanjutkan : kaji perasaan dan persepsi

orang tua atau anggota keluarga, penuhi kebutuhan dasar

anak, jika anak sangat tergantung dalam melakukan

aktivitas sehari-hari.


Subjektif : orang tua mengatakan sudah tidak cemas karena

kondisi An. M sudah membaik

Objektif : tampak orang tua tidak cemas lagi, orang tua

Tampak sudah memenuhi kebutuhan dasar An. M.

Analisa : tujuan tercapai, masalah teratasi


BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menguraikan kesenjangan antara asuhan keperawatan secara

teoritis dengan kasus pada An. M dengan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF). Dalam

pembahasan akan menguraikan sesuai dengan tahap keperawatan mulai dari pengkajian

hingga evaluasi.

A. Pengkajian

Etiologi DHF pada teori adalah virus dengue sedangkan pada An. M etiologi DHF

yaitu melalui kontak langsung dengan nyamuk Aedes Aegypty, faktor yang

mendukung terjadinya penyakit DHF adalah faktor lingkungan dimana didapatkan

data bahwa rumah klien banyak sampah yang tergenang di selokan.

Manifestasi klinik yang tidak terdapat pada kasus adalah petekie, ekimosis,

epistaksis, melena dan hematemesis. Petekie tidak muncul karena demam klien

sudah memasuki hari ke 6, hematemesis melena tidak ditemukan karena penyakit

klien masih dalam klasifikasi derajat 1 yang hanya terdapat demam,

trombositopenia dan hemokonsentrasi. Komplikasi tidak muncul karena An. M

sudah mendapatkan penanganan medis lebih dini.

Penatalaksanaan yang muncul pada teori tetapi tidak muncul di kasus adalah

antikonvulsan, sedatif, kalmoxcilin, ampisilin, terapi 02 dan transfusi darah.

Kalmoxcilin dan ampisilin diganti oleh obat kalfoxim karena fungsinya sama.

Antikonvulsan tidak diberikan karena pada klien tidak ada tanda-tanda kejang,

sedatif tidak diberikan karena klien tidak tampak gelisah dan terlihat tenang, terapi

02 tidak diberikan karena pasien belum mengalami syok dan transfusi darah tidak

diberikan karena pada klien tidak ditemukan keadaan perdarahan nyata, yang

dimaksudkan untuk menaikan konsentrasi sel darah merah.

51

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sesuai dengan tinjauan teoritis adalah

pengambilan darah lengkap untuk pemeriksaan hasil trombosit, hemoglobin,

hematokrit dan leukosit, namun ada perbedaan pada teori ditemukan pemeriksaan

hematokrit meningkat sedangkan pada kasus menurun hal ini dikarenakan An. M

sudah mendapat terapi cairan infus yang overload sehingga darah menjadi encer.

Kemudian dokter menginstruksikan pemeriksaan rontgen karena klien mengeluh

batuk, pilek dan untuk mengetahui adanya efusi pleura, namun klien tidak mau

melakukan pemeriksaan tersebut karena mengalami hiperaktif.

Selama melakukan pengkajian penulis menemukan faktor pendukung dan

penghambat. Faktor pendukungnya adalah terjalinnya kerjasama yang baik antara

staff ruangan dan kooperatifnya keluarga pasien pada saat dilakukan pengkajian,

sedangkan faktor penghambatnya adalah klien tidak mau melakukan rontgen dan

klien cenderung tidak kooperatif untuk itu pada klien yang mengalami kondisi

tersebut harus dilakukan penanganan khusus.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus adalah adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum,

diagnosa ini diangkat karena klien mengeluh batuk pilek, suara nafas ronchi,

agak sesak, TTV : nasi 120 x/menit, suhu 39,2ºC, pernafasan 30 x/menit.

2. Gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, diagnosa ini

diangkat karena klien tampak bibir pecah-pecah, akral hangat, turgor kulit

kurang elastis, hematokrit 37,6 % ↓, trombosit 124.000 /ul.


berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat, diagnosa ini diangkat karena

klien tampak mual, nafsu makan menurun, menghabiskan makan ¼ porsi,

penurunan berat badan 1 kg, dan hemoglobin 12,9 g/dl ↓.

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue, diagnosa ini

diangkat karena pada kasus, ibu klien mengatakan An. M demam, menggigil,

badan terasa hangat dan leukosit 2,90 x 10^3 /ul.

5. Ansietas keluarga berhubungan dengan kondisi anak, diagnosa ini diangkat

pada kasus karena ibu klien mengatakan cemas dengan kondisi anaknya dan

ibu klien mengatakan agar anaknya cepat sembuh.

Secara teoritis diagnosa yang tidak muncul adalah bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penumpukan sputum. Sedangkan pada kasus muncul

dikarenakan An. M mengeluh batuk, pernafasan 30 x/menit, pilek, suara nafas

ronchi.

Diagnosa yang tidak ditegakkan secara teoritis adalah perubahan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan perdarahan hal ini dikarenakan tidak ditemukannya

manifestasi perdarahan terutama perdarahan bawah kulit seperti petekie, ekimosis

dan hematoma.

Selama menentukan diagnosa keperawatan penulis tidak menemukan hambatan

yang berarti, karena tersedianya literatur, dokumentasi keperawatan dan status

klien.

C. Perencanaan Keperawatan

Prioritas masalah pertama adalah bersihan jalan nafas tidak efektif, hal ini penulis

tetapkan dengan pertimbangan bahwa berdasarkan hierarki maslow kebutuhan

akan udara (oksigen) menduduki urutan pertama dan juga berdasarkan prinsip

kegawat daruratan yaitu Airway, Breathing dan Circulation. Walaupun pada teori

tidak ada masalah keperawatan ini namun penulis tetapkan karena menyesuaikan

kondisi klien. Penyusunan tujuan pada teotitis tidak dicantumkan kriteria waktu

dan kriteria hasil secara terperinci sedangkan pada kasus diberikan kriteria waktu

dan kriteria hasil untuk memudahkan penulis mengevaluasi intervensi yang sudah

dilakukan. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam masalah

teratasi, keadaan umum baik, klien tidak batuk, tidak sesak, pernafasan dalam

batas normal, suhu: 36-37°C, nadi: 80-100 x/menit, pernafasan 18-20 x/ menit).

Prioritas masalah yang kedua yaitu gangguan keseimbangan cairan kurang dari

kebutuhan tubuh, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam masalah

teratasi, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi seperti mukosa bibir lembab, turgor

kulit elastis, intake dan output seimbang, klien tidak terpasang infus, kebutuhan

cairan sesuai dengan kebutuhan (100 x 10) + (50 x 10) + (9,5 x 20) = 1.000 + 500

+ 190 = 1690 cc/ 24 jam. Hasil laboratorium dalam batas normal (Hematokrit 40 –

48 %, Trombosit 200.000 – 500.000 /ul).

Prioritas masalah yang ketiga yaitu risiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam masalah

teratasi, nafsu makan klien membaik, klien dapat menghabiskan 1 porsi

makanan, klien tidak lemas, peningkatan berat badan sesuai dengan umur klien

Umur {2 (usia) + 8 = 2 x 5 + 8 = 18 kg} klien tidak mual, turgor kulit elastis, data

laboratorium dalam batas normal yaitu hemoglobin 13 – 16 g/dl.

Prioritas masalah yang keempat yaitu hipertermi, setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi, suhu tubuh dalam batas normal

36°C-37°C, klien tidak menggigil, badan tidak teraba hangat.

Prioritas masalah yang kelima yaitu perubahan proses keluarga : cemas, setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah teratasi dengan tujuan

yang ingin dicapai adalah cemas keluarga berkurang dan keluarga aktif dalam

membantu proses merawat anak.

Faktor pendukung dalam penyusunan perencanaan adalah adanya referensi dari

berbagai sumber buku yang sangat membantu dalam membuat perencanaan asuhan

keperawatan pada kasus anak dengan DHF, adanya kerjasama antara perawat

ruangan dan keluarga yang terlibat dalam perawatan anak. Penulis tidak

menemukan hambatan dalam membuat intervensi.

D. Pelaksanaan keperawatan

Diagnosa pertama bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan sputum dari keseluruhan rencana yang tidak dilakukan adalah

pemeriksaan rontgen thoraks hal ini disebabkan karena An. M mengalami

hiperaktif. Diagnosa kedua gangguan keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah

rencana tindakan keperawatan dapat dilakukan semua. Diagnosa ketiga risiko

tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi tidak adekuat rencana tindakan keperawatan dapat dilakukan

semua. Diagnosa keempat hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus

dengue, dari semua proses tindakan ada rencana tindakan yang dimodifikasi yaitu

pada perencanaan berikan kompres air biasa pada daerah axila dan lipatan paha

menjadi berikan kompres air biasa pada kening hal ini dilakukan karena klien

mengalami hiperaktif. Diagnosa kelima perubahan proses keluarga: cemas

berhubungan dengan kondisi anak rencana tindakan dapat dilakukan semua.

Perencanaan keperawatan sudah dilakukan, tetapi dalam pelaksanaannya penulis

menemukan faktor pendukung dan penghambat. Faktor pendukung yaitu keluarga

kooperatif dalam perawatan anak. Sedangkan faktor penghambatnya, klien tidak

kooperatif karena ada gangguan dalam proses perkembangan yaitu hiperaktif

sehingga perawat menemukan kesulitan untuk mengimplementasikan perencanaan

keperawatan dan juga dalam pendokumentasian pelaksanaan dan perkembangan

klien yang dilakukan oleh perawat ruangan kurang lengkap. Alternatif dalam

pemecahan masalah tersebut yaitu pada anak yang mengalami hiperaktif

komunikasi harus terapeutik, dilakukan penanganan khusus dan penulis melihat

perkembangan klien secara langsung.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Penulis melakukan

evaluasi dengan menggunakan penilaian secara sumatif dan formatif selama 3 hari

dari tanggal 15 Juli sampai 17 Juli 2010.

Evaluasi formatif untuk masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, keadaan umum

baik, nadi 94 x/menit, suhu 36,5ºC, pernafasan 24 x/menit, sesak tidak ada, suara

nafas vesikuler, batuk tidak ada, pilek tidak ada. Masalah gangguan keseimbangan

cairan kurang dari kebutuhan tubuh, membran mukosa lembab, turgor kulit baik,

tidak lemas, trombosit dan hematokrit menurun. Masalah risiko tinggi pemenuhan

kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, nafsu makan meningkat, diit habis

1 porsi, berat badan 30 kg , keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

Masalah hipertermi didapatkan suhu tubuh 36,5ºC, tidak menggigil, leukosit masih

menurun. Masalah perubahan proses keluarga didapatkan orang tua An. M tidak

cemas dan keluarga aktif dalam membantu proses merawat anak.

Evaluasi sumatif untuk masalah bersihan jalan nafas tidak efektif, selama 3x24 jam

didapatkan hasil tujuan tercapai masalah teratasi. Diagnosa keperawatan gangguan

keseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh, selama 3x24 jam didapatkan

hasil tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi, untuk masalah keperawatan

risiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh selama

3x24 jam didapatkan hasil tujuan tercapai masalah tidak terjadi, untuk masalah

keperawatan hipertermi selama 3x24 jam didapatkan hasil tujuan tercapai sebagian

masalah belum teratasi, untuk masalah keperawatan perubahan proses keluarga

selama 3x24 jam didapatkan hasil tujuan tercapai masalah teratasi.

Selama melakukan evaluasi ada faktor pendukung dan faktor penghambat, adapun

faktor pendukungnya yaitu adanya kerja sama dengan keluarga klien yang dapat

memberikan keterangan mengenai kondisi anaknya setiap hari dan adanya data-

data yang menunjang sehingga mempermudah dalam melakukan evaluasi, dan

penulis tidak menemukan faktor penghambat karena mengacu pada rencana

keperawatan yang telah dibuat.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit menular yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.

(Nursalam, 2008).

Selama tahap pengkajian pada tanggal 15 Juli 2010 didapatkan manifestasi klinik

yang tidak terdapat pada kasus adalah petekie, ekimosis, epistaksis, melena dan

hematemesis. Petekie tidak muncul karena demam klien sudah memasuki hari ke

6, hematemesis melena tidak ditemukan karena penyakit klien masih dalam

klasifikasi derajat 1 yang hanya terdapat demam, trombositopenia dan

hemokonsentrasi

Diagnosa yang tidak ada pada teori namun muncul pada kasus atau sebaliknya

adalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

dan perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan.

Prioritas masalah keperawatan yang penulis utamakan adalah bersihan jalan nafas

tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum, tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah bersihan jalan nafas tidak efektif

penumpukan sputum teratasi, dengan kriteria hasil yaitu keadaan umum baik,

klien tidak batuk, tidak sesak, pernafasan dalam batas normal, Suhu: 36-37°C,

nadi: 80-100 x/menit, pernafasan 18-20 x/ menit).

Pelaksanaan dapat penulis lakukan dengan baik walaupun ada hambatan pada saat

pemeriksaan rontgen thoraks An. M menolaknya disebabkan anak mengalami

hiperaktif.

Evaluasi terhadap masalah bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

penumpukan sputum adalah, tujuan tercapai masalah teratasi

B. Saran

Agar suatu keberhasilan dapat dicapai maka dalam memberikan asuhan

keperawatan sebaiknya dapat memprioritaskan suatu masalah sesuai dengan

kondisi dan kebutuhan pasien, sehingga intervensi yang telah dibuat dapat

terlaksana.

1. Untuk perawat ruangan sebaiknya memperhatikan kondisi klien guna

mencegah tidak terjadinya komplikasi yang dapat mengakibatkan penurunan

kesadaran dan prosedur atraumatik agar anak tidak trauma. Kemudian untuk

anak yang mengalami hiperaktif harus dilakukan penanganan khusus.

2. Untuk penulis hendaknya meminimalkan dampak hospitalisasi pada anak

dengan melakukan pendekatan pada setiap kali melakukan tindakan

keperawatan dan menerapkan komunikasi terapeutik sesuai dengan tumbuh

kembang anak dan melakukan terapi bermain agar klien tidak bosan dan

meminimalkan dampak hospitalisasi.

LAMPIRAN PATOGISIOLOGI

Infeksi virus dengue Demam mual dan muntah hepatomegali trombositopenia ptekie Komplek antigen Antibodi & komplemen

Dehidrasi reaksi imunologik vaskulistis

permeabilitas vaskular meningkat

kebocoran plasma hemokonsentrasi hipoprotenimia

hipovolemia efusi serosa

hipotensi hiponatremia

shock

DIC hipoksia jaringan asidosis metabolik Perdarahan masif

kematian

Documents

Makalah mita