Embed Size (px)
Citation preview
LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT
Regina Susanti
102008100
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl.Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
Email: [email protected]
BAB 1
ABSTRAK
Leukemia Limfositik Akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 14
tahun, ditandai dengan berkembangnya sel darah putih yang tidak normal sehingga
menyebabkan pucat, pusing, pembesaran kelenjar getah bening, demam, nyeri, dan
perdarahan sebagai manifestasi klinis. LLA merupakan salah satu masalah penting pada
kanker anak.Sebagai strategi untuk meningkatkan manajemen masalah kanker anak,
khususnya LLA, diperlukan gambaran epidemiologi dan hasil pengobatan pasien.
Berdasarkan hasil penelitian di RS Kanker Dharmais (2000-2008), LLA banyak ditemukan
pada anak laki-laki dengan usia 1-5 tahun. LLA L1 dengan risiko biasa adalah jenis LLA
terbanyak.Dari penelitian, 44,9% pasien meninggal dan 27,5 % hidup.
Kata kunci: Leukemia, LLA, kanker anak
PENDAHULUAN
Leukemia adalah salah satu penyakit keganasan yang sangat ditakuti oleh masyarakat
dewasa ini. Meskipun telah dilakukan berbagai penelitian, etiologi dari keganasan
hemopoetik ini tidak diketahui secara keseluruhan.
Leukemia dibagi menjadi akut dan kronik.Leukemia juga digolongkan menurut tipe
sel darah putih yang terkena. Maksudnya, leukemia dapat muncul dari sel limfoid (disebut
leukemia limfositik) atau mieloid (disebut leukemia mieloid). Secara keseluruhan, leukemia
dibagi menjadi : Leukemia limfositik kronik / LLK (mengenai orang berusia lebih 55 tahun,
dan jarang sekali mengenai anak-anak), leukemia mieloid kronik / LMK (mengenai orang
dewasa), leukemia limfositik akut / LLA (mengenai anak-anak, tetapi dapat juga mengenai
dewasa dan leukemia mieloid akut (mengenai anak maupun orang dewasa dan merupakan 20
% leukemia pada anak).
BAB II
ISI
SKENARIO
Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke rumah sakit dengan
keluhan pucat sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik anak tampak pucat dengan
hematom pada kaki kanan tanpa riwayat trauma. Pada pemeriksaan tanda vital diperoleh
denyut nadi 90x/menit, frekuensi nafas 24x/menit dan suhu 37,9˚C dan terdapat pembesaran
KGB di leher, kedua ketiak dan lipat paha. Limpa teraba pada Schuffner 2.
ANAMNESIS
Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan sering
merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter mengumpulkan
banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang pasien sebagai manusia
dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan penyakit, serta mulai membina
suatu hubungan saling percaya.1,2,7
Ada beberapa cara untuk mencapai sasaran ini. Cobalah untuk memberikan lingkungan
yang bersifat pribadi, tenang, dan bebas dari gangguan. Dokter berada pada tempat yang
dapat diterima oleh pasien, dan pastikan bahwa pasien dalam keadaan nyaman. 1,2,7
Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja
dapat mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit, tetapi juga kelainan yang
terjadi dan penyebabnya. 1,2,7
Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang
diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. 1,2,7
Anamnesis sendiri terbagi 2 macam:
a. Auto anamnesis – hubungan pasien dan dokter
b. Allo anamnesis – hubungan wakil pasien dengan dokter
Tujuan anamnesis:
1. Untuk memperoleh data dan informasi dari pasien.
2. Untuk membina hubungan baik antara dokter dan pasien.
Manfaat anamnesis:
Dapat mendiagnosis dengan tepat
Dapat mengelola penyakit dengan tepat
Prognosis penyakit semakin membaik
Dapat melakukan pencegahan dan penyuluhan sehingga dari itu pertanyaan
haruslah mengarah kepada diagnosis yang yang ditegakkan
Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain : 1,2,7
Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan
Lamanya penyakit : akut atau kronis
Keluhan utama :
o Pucat. Seringkali terlihat pada pasien anemia. Pucat paling baik dinilai pada
telapak tangan/kaki, kuku, mukosa mulut, dan konjungtiva.
Keluhan penyerta :
o Biasanya anak lemas, demam, penurunan kadar trombosit, muntah sehingga
menunjukkan gejala seperti serangan demam berdarah bahkan dapat ditemukan
kulit yang tampak kuning pucat seperti penyakit kuning.
PEMERIKSAAN
a. FISIK
Pucat yg terjadi mendadak dan sukar diterangkan penyebabnya
Panas
Perdarahan dapat berupa ekimosis, petekia, epistaksis, perdarahan gusi
Splenomegali (pada stadium awal biasanya tidak dijumpai), kadang
hepatomegali
Limfadenopati
Gejala tidak khas : sakit sendi atau tulang yang dapat disalah-tafsirkan sebagai
penyakit rematik.1,4,6,7-8
b. PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah tepi
Gejala yang terlihat pada darah tepi sebenarnya berdasarkan pada
kelainan sumsum tulang yaitu berupa pansitopenia, limfositosis yang kadang
– kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapatnya sel
blas. Terdapatnya sel blas dalam darah tepi merupakan gejala patognomonik
untuk leukemia.1,3,4,6
Anemia : kadar Hb, nilai Ht, jumlah eritrosit menurun
Trombositopenia
Hitung leukosit : meningkat / menurun / normal
Sediaan hapus darah tepi :
o Eritrosit normositik normokrom, eritrosit berinti
o Sel blas bervariasi, +/-
o Pada ANLL, pada sel blas mungkin terdapat Auer rod 3.
Gambar 1 Morfologi Limfosit pada LLA
Diunduh dari http://antyass.wordpress.com/2009/10/12/acute-lymphoblastic-
leukemia-atau-leukemia-limfositik-akut
Berdasarkan hitung leukosit dan adanya sel blas, leukemia akut dibagi
menjadi :3,6
1. Leukemia leukemik : hitung leukosit meningkat dengan sel blas (+
+)
2. Leukemia subleukemik : hitung leukosit normal dengan sel blas (+)
3. Leukemia aleukemik : hitung leukosit menurun dan sel blas (-)
2. Sumsum tulang
Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran yang
monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan system
lain terdesak (aplasia sekunder). 4,6-8
Hiperseluler, gambaran monoton, sel blas >30%
Eritropoesis, trombopoesis tertekan
Pada LLA aspirasi sumsum tulang mungkin dry tap (karena serabut
retikulin bertambah) 3
Pemeriksaan lain
1. Biopsy limpa
Pemeriksaan ini akan memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang
berasal dari jaringan limpa akan terdesak seperti limfosit normal, RES,
granulosit, pulp cell.7-8
2. Kimia darah
Kolesterol mungkin menurun, asam urat dapat meningkat,
hipogamaglobulinemia.1,7-8
3. Cairan serebrospinal
Bila terjadi peninggian jumlah sel (sel patologis) dan protein, maka hal ini
berarti suatu leukemia meningeal. Kelainan ini dapat terjadi pada setiap saat
dari perjalanan penyakit baik pada keadaan remisi maupun pada keadaan
kambuh. 1,7-8
Untuk mencegahnya dilakukan pungsi lumbal dan pemberian metotreksat
(MTX) intratrakeal secara rutin pada setiap penderita baru atau pada mereka
yang menunjukkan gejala tekanan intracranial yang meninggi. 1,7-8
4. Sitogenetik
70 – 90% dari kasus LMK menunjukkan kelainan kromosom, yaitu pada
kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph1).
50 – 70% dari penderita LLA dan LMA mempunyai kelainan berupa:
a. kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperloid
(2n+a)
b. kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang
diploid
c. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion)
d. Terdapatnya marker chromosome yaitu elemen yang secara morfologis
bukan merupakan kromosom normal; dari bentuk yang sangat besar
sampai yang sangat kecil . 1,7-8
Tabel 1. Jenis Pemeriksaan Pada Leukemia Limfositik Akut Beserta Hasilnya
Jenis Pemeriksaan Hasil yang ditemui
Complete blood count leukositosis, anemia, trombositopenia
Bone Marrow Puncture hiperselular dengan infiltrasi limfoblas, sel berinti
Sitokimia Sudan black negatif, mieloperoksidase negatif
Fosfatase asam positif (T-ALL), PAS positif (B-ALL)
Imunoperoksidase peningkatan TdT (enzim nuklear yang mengatur kembali gen
reseptor sel T dan Ig
Flowcytometry precursor B: CD 10, 19, 79A, 22, cytoplasmic m-heavy chain, TdT
T: CD1a, 2, 3, 4, 5, 7, 8, TdT
B: kappa atau lambda, CD19, 20, 22
Sitogenetika analisa gen dan kromosom dengan immunotyping untuk
menguraikan klon maligna
Pungsi lumbal keterlibatan SSP bila ditemukan > 5 leukosit/mL CSF
Diunduh dari http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/2010/10/13/leukemia-
limfoblastik-akut/
DIAGNOSIS
Working Diagnosis : Leukemia Limfositik Akut
Leukemia adalah kanker anak yang paling sering, mencapai lebih kurang 33%
dari keganasan pediatrik. Leukemia limfoblastik akut (LLA) berjumlah kira – kira
75% dari semua kasus, dengan insidensi tertinggi pada umur 4 tahun. Leukemia
myeloid akut (LMA) berjumlah kira – kira 20% dari leukemia, dengan insidensi yang
tetap dari lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. Leukemia
sisanya adalah bentuk kronis; leukemia limfositik kronis (LLK) jarang ditemukan
pada anak. Insidensi tahunan keseluruhan dari leukemia adalah 42,1 tiap juta anak
kulit hitam. Perbedaan itu terutama disebabkan oleh rendahnya kejadian LLA pada
kulit hitam. 1,3
Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi dan
dipastikan oleh pemeriksaan sumsum tulang atau limpa. Pada stadium ini limpa
mungkin tidak membesar, bahkan gambaran darah tepi masih normal dan hanya
terlihat gejala pucat yang mendadak dengan atau tanpa trombositopenia. Dalam
keadaan ini pemeriksaan sumsum tulang dapat memastikan diagnosis. 1,3
Pada stadium praleukemia, gejala lebih tidak khas lagi, bahkan sumsum tulang
dapat memperlihatkan gambaran normal atau gambaran lain yang nonleukemik (misal
anemia aplastik, ITP menahun, diseritropoesis). Dengan pemeriksaan mikroskop
electron sebenarnya telah dapat dilihat adanya sel patologis. 1,3
Keluhan panas, pucat, dan perdarahan dapat disebabkan anemia aplastik,
trombositopenia (ITP, ATP, demam berdarah atau infeksi lain). Bila pada
pemeriksaan jasmani ditemukan splenomegali, maka diagnosis lebih terarah pada
leukemia akut. 1,3
ATP dan trombositopenia ‘biasa’ tidak menunjukkan kelainan lain dalam
darah tepi, kecuali jumlah trombosit yang rendah. Bila darah tepi juga menunjukkan
granulositopenia dan retikulositopenia (terdapat pansitopenia), diagnosis lebih
condong pada anemia aplastik atau leukemia .1,3
Acute Lymphocytic Leukemia (LLA) dibagi menjadi :1,3,8
L1 : sel kecil, homogen, sering terjadi pada anak – anak. Proliferasi uniform
limfoblas kecil.
L2 : sel besar, heterogen (limfoblas besar kecil), sering pada dewasa, jarang ≤ 5
tahun.
Diagnosis banding : M1
L3 : sel besar, homogeny (Burkitt type)
Berdasarkan cell surface marker (immuno-phenotyping)
1.1 Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) dibagi menjadi :
Common ALL: common ALL Antigen
Pre B ALL : cytoplasmic Ig
B ALL : surface Ig
T ALL : Erythrocyte Rosettes
Null ALL : Terminal deoxy-nucleotidyl Transferase (TdT +)
Differential Diagnosis :
Leukemia mielositik akut (LMA)
Pada sebagian besar kasus, gambaran klinis dan morfologi pada pewarnaan
rutin membedakan ALL dari AML. Pada ALL, blas tidak memperlihatkan adanya
diferensiasi (dengan perkecualian ALL sel B). Sedangkan pada AML, biasanya
ditemukan tanda – tanda diferensiasi kearah granulosit atau monosit pada blas atau
progeninya. Diperlukan tes khusus untuk memastikan penegakan diagnosis AML atau
ALL dan untuk membagi lagi kasus – kasus AML atau ALL ke dalam subtype yang
berbeda.1
Pada sebagian kecil kasus leukemia akut, sel blas memperlihatkan adanya
gambaran AML dan ALL sekaligus. Ciri – ciri ini dapat ditemukan pada sel yang
sama (biphenotypic) atau pada populasi yang terpisah (bilineal), dan gambaran ini
mencakup ekspresi yang tak wajar dari petanda imunologik atau penataan ulang gen
yang tak wajar. Hal ini disebut leukemia akut hybrid dan pengobatan biasanya
diberikan berdasarkan pola yang dominan .4
Leukemia limfositik kronik (LLK)
Lebih sering pada orang dewasa sedangkan pada anak sangat jarang. LMK
lebih sering ditemukan daripada LLK. Tidak jarang ditemukan LMK yang berasal
dari mielosis eritremik (jenis akut) yang kemudian berubah menjadi jenis campuran
sebagai eritoleukemia dan kemudian berubah lagi menjadi LMK.
Gejala klinik biasanya ringan bahkan mungkin tidak tampak sakit. Kadang – kadang
ditemukan secara kebetulan karena anak diperiksa darah untuk keperluan lain. Sering
ditemukan gejala panas dan pucat tanpa perdarahan. Limfadenopati,
hepatosplenomegali lebih nyata dibandingkan dengan leukemia akut dan merupakan
gejala yang hampir selalu ditemukan. Pemeriksaan darah tepi selain menggambarkan
anemia, juga yang sangat menyolok ialah jumlah leukosit sangat tinggi (100.000 –
500.000/mm3). Jumlah trombosit tidak terlalu rendah, biasanya masih lebih dari
100.000/mm3. Pada hitung jenis terlihat semua jenis sel dari stadium muda sampai
tua. Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan proliferasi dari seri yang terkena.
Persentase sel terbanyak dari seri ini akan menetukan diagnosis morfologis.1,4
System hemopoetik lain tidak berapa terdesak. 70 -90 % dari kasus LMK
menunjukkan adanya kelainan kromosom pada sediaan darah tepi dan sumsum tulang
(kromosom Philadelphia).4
Pengobatannya ialah dengan radiasi limpa atau pemberian mileran, disamping
menghindarkan infeksi sekunder. Radiasi diberikan sampai jumlah leukosit mencapai
10.000-20.000/mm3. Mileran diberikan dengan dosis 0,06mg/kgbb/hari.4
Prognosis leukemia kronik lebih baik daripada leukemia akut. Biasanya
penderita dapat bertahan lebih lama; 20% lebih dari 5 tahun dan beberapa kasus
sampai 20 tahun .1
Leukemia mielositik kronik (LMK)
Pasien – pasien ini umumnya mempunyai riwayat ruam eksematosa,
limfadenopati dan infeksi bakteri rekuren, karena itu dapat menyerupai penderita
penyakit granulomatosa kronik. Pada saat diagnosis, penderita umumnya pucat
dengan purpura serta pembesaran moderat hati dan limpa.5
Temuan laboratories yang konsisten adalah anemia, trombositopenia dan peningkatan
jumlah leukosit, biasanya sekitar 50.000/mm3 (berkisar antara 15.000 –
200.000/mm3). Sediaan hapus darah mirip dengan gambaran LMK bentuk dewasa
dengan adanya sel – sel myeloid semua stadium diferensiasi. Dapat ditemukan
monositosis yang mencolok, tetapi eosinofilia dan basofilia tidak konsisten. Sumsum
tulang biasanya selular dengan megakriosit dan sel eritroid yang lebih sedikit
dibanding LMK tipe dewasa.5
Temuan laboratorium5
Leukositosis biasanya berjumlah >50 x 109/l dan kadang-kadang >500 x 109/l.
spectrum lengkap sel-sel myeloid ditemukan dalam darah tepi. Jumlah neutrofil
dan mielosit melebihi jumlah sel blas dan promielosit.
Meningkatnya jumlah basofil dalam darah
Biasanya ditemukan anemia normositik normokrom
Jumlah trombosit mungkin meningkat (paling sering), normal, atau menurun.
Skor fosfatase alkali netrofil selalu rendah. Sumsum tulang hiperseluler dengan
predominasi granulopoiesis.
Vitamin B12 serum dan daya ikat vitamin B12 meningkat. Kadar asam urat
dalam serum biasanya meningkat.
Kemoterapi dengan obat tunggal atau kombinasi amat terbatas atau tak
bernilai dalam induksi remisi atau dalam memperpanjang angka kelangsungan hidup.
Ada kemungkinan jumlah leukosit dapat diturunkan tanpa perubahan bermakna pada
kadar hemoglobin atau trombosit. Dalam perjalanan LMK tipe juvenile, bentuk –
bentuk blas dapat meningkat tetapi tidak ada krisis blas yang khas seperti pada tipe
dewasa. Pembesaran progresif terdapat pada organomegali. Median angka
kelangsungan hidup sekitar 6 bulan; kelangsungan hidup sampai 2 tahun jarang
ditemukan. Kematian terjadi akibat komplikasi kegagalan sumsum tulang . 5
ETIOLOGI LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT
Sampai saat ini masih belum jelas penyebab pasti dari leukemia limfositik akut.
Diduga kemungkinan besar penyebabnya adalah virus (onkovirus). 1,7
Faktor lain yang berperan pada leukemia limfositik akut : 1,7
Sinar X, sinar radiaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat menyebabkan
leukemia. Angka kejadian LMA dan LGK jelas sekali meningkat setelah sinar radioaktif
digunakan. Sebelum proteksi terhadap sinar radioaktif rutin dilakukan, ahli radiologi
mempunyai risiko menderita leukemia 10 kali lebih besar dibandingkan yang tidak
bekerja di bagian tersebut. Penduduk Hirosima dan Nagasaki yang hidup setelah ledakan
bom atom tahun 1945 mempunyai insidensi LMA dan LGK sampai 20 kali lebih banyak.
Leukemia timbul terbanyak 5 sampai 7 tahun setelah ledakan tersebut .
Bahan kimia ( benzen, arsen, preparat sulfa).
Infeksi : virus maupun bakteri.
Kelainan kromosom
Insiden leukemia pada anak-anak penderita Sindrom Down adalah 20 kali lebih banyak
daripada normal. Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan leukemia akut.
Insiden leukemia akut juga meningkat pada penderita dengan kelainan kongenital
misalnya agranulositosis kongenital, sindrom Ellis Van Creveld, penyakit seliak, sindrom
Bloom, anemia Fanconi, sindrom Wiskott Aldrich, sindrom Kleinefelter dan sindrom
trisomi D
Faktor herediter
Insiden leukemia meningkat dalam keluarga. Kemungkinan untuk mendapat leukemia
pada saudara kandung penderita naik 2-4 kali. Selain itu, leukemia juga dapat terjadi
pada kembar identik ( 1 telur / monozigot ).
EPIDEMIOLOGI
Delapan puluh lima pesen leukemia pada anak adalah leukemia limfositik akut (LLA).
Insiden puncak tibulnya penyakit ini adalah 3 – 5 tahun dan lebih banyak ditemui pada anak
laki – laki dibandingkan perempuan. Ratio anak kulit putih dengan berwarna adalah 1,8 : 1.2,5
Organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan bahwa di Indonesia tiap tahun
ada seratus penderita kanker baru dari 100.000 penduduk dan 2% di antaranya atau 4.100
kasus merupakan kanker anak. Angka ini terus meningkat lantaran kurangnya pemahaman
orang tua mengenai penyakit kanker dan bahayanya. Menurut Dr. Djajadiman Gatot, SpA(K),
dari Sub Bagian Hematologi-Onkologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (FKUI-RSCM), leukemia
merupakan jenis kanker yang paling banyak terjadi pada anak (30-40 persen) disusul tumor
otak (10- 15 persen) dan kanker mata/retinoblastoma (10 – 12 persen). Sisanya kanker jenis
lain seperti kanker kelenjar getah bening, kanker saraf, dan kanker ginjal. Data lain
menyatakan bahwa di Indonesia terdapat sekitar 80 juta anak dengan usia dibawah 15 tahun.
Sebagian dari anak tersebut merupakan populasi berisiko terkena leukemia. Dari penelitian
yang dilakukan di RS Dr.Sardjito Universitas Gajah Mada Yogyakarta, didapatkan insiden
leukemia jenis LLA sebesar 2,5 – 4,0 per 100.000 anak. Dengan kata lain dapat diestimasi
bahwa terdapat 2000 – 3200 kasus baru jenis LLA tiap tahunnya. Selain itu juga didapatkan
sebanyak 30 – 40 leukemia anak jenis LLA ditangani setiap tahun di institusi tersebut di
atas.7
PATOFISIOLOGI
Secara imunologik, pathogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai berikut:
Bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen
tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia seandainya
struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia itu. Bila struktur antigen individu
tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus tersebut akan ditolaknya, sama
kejadiannya dengan penolakan terhadap benda asing. Struktur antigen manusia terbentuk oleh
struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di
permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen jaringan). Oleh WHO terhadap antigen jaringan
telah ditetapkan istilah HL-A (Human Leucocyte locus A). Sistem HL-A indvidu ini
diturunkan menurut hokum genetika, sehingga agaknya peranan factor ras dan keluarga
dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan .1
GEJALA KLINIS
Anak – anak dengan LLA umumnya memperlihatkan gambaran yang agak konsisten.
Sekitar 2/3 telah memperlihatkan gejala dan tanda selama kurang dari 6 minggu pada saat
diagnosis ditegakkan. Gejala pertama biasanya tidak khas; dapat mempunyai riwayat infeksi
saluran nafas akibat virus atau eksantema yang belum sembuh sempurna. Manifestasi awal
ang lazim adalah anoreksia, iritabilitas, dan letargi. Kegagalan fungsi sum – sum tulang yang
progresif menimbulkan keadaan pucat, perdarahan, dan demam, yaitu gambaran – gambaran
yang mendesak dilakukannya pemeriksaan diagnostik.2
Pada pemeriksaan awal, sebagian besar pasien tampak pucat dan sekitar 50 % dengan
petekie atau perdarahan mukosa. Demam ditemukan pada sekitar 25% penderita, yang
terkadang dianggap timbul olehsebab spesifik seperti infeksi saluran nafas. Limfadenopati
kadang – kadang nyata, dan spelonomegali ( biasanya kurang dari 6 cm di bawah tepi kosta)
dapat ditemukan 2/3 pasien. Hepatomegali minimal dan tidak lazim. Sepertiga pasien
mengalami nyei tulang akibat invasi periosteum dan perdarahan subperiosteal. Nyeri tulang
dan artralgia tidak jarang merupakan keluhan utama yang mengarah pada diagnosis LLA.2
Kadang – kadang tanda - tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala
dan muntah, menunjukkan terlibatnya selaput otak. Anak – anak dengan leukemia sel T
cenderung dengan limfadenopati dan hepatosplenomegali yang nyata serta ifiltrasi leukemik
dini pada SSP.2
PENATALAKSANAAN
Transfusi darah biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada
trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfusi trombosit
dan bila terdapat tanda – tanda DIC dapat diberikan heparin.1
Kortikosteroid (prednisone, kortison, deksametason, dsb). Setelah dicapai remisi dosis
dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. 1
Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau
MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin
(Oncovin),rubidomisin (daunorubicin), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid
atau CPA, adriamisin, dsb. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama –
sama dengan prednisone. Pada pemberian obat – obatan ini sering terdapat akibat
samping berupa alopesia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis.
Hendaknya lebih berhati – hati bila jumlah leukosit kurang dari 2.000/mm3. 1
Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci
hama). 1
Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru, setelah tercapai remisi dan
jumlah sel leukemia cukup rendah (105 – 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan
yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae
bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibody yang dapat memperkuat daya tahan
tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah
diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibody yang spesifik terhadap sel
leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita
leukemia dapat sembuh sempurna 1
Cara pengobatan
Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI terhadap
leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protocol sebagai berikut : 1
Induksi
Sistemik :
e. VCR (vinkristin): 2 mg/m2/minggu, intravena diberikan 6 kali.
f. ADR (adriamisin): 40mg/m2/2 minggu intravena diberikan 3 kali
dimulai pada hari ketiga pengobatan
g. Prednisone 50mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu
kemudian tapering off selama 1 minggu.
SSP: Profilaksis: MTX (metotreksat) 10mg/m2/minggu intratrakeal, diberikan 5
kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama.
Radiasi cranial: dosis total 2.400 rad dimulai setelah konsolidasi terakhir
(siklofosfamid) 1
Konsolidasi
a. MTX: 15 mg/m2/hari intravena diberikan 3 kali dimulai satu minggu setelah
VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan :
b. 6-MP (6-merkaptopurin): 500 mg/m2/hari peroral diberikan 3 kali
c. CPA (siklofosfamid) 800mg/m2/kali diberikan pada akhir minggu kedua dari
konsolidasi1
Rumat
Dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :
a. 6-MP: 65 mg/m2/hari peroral
b. MTX: 20 mg/m2/minggu peroral dibagi dalam 2 dosis (misalnya Senin dan
Kamis) 1
Reinduksi
Diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat - obat rumat
dihentikan.
Sistemik :
a. VCR: dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali
b. Prednison dosis sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1
minggu kemudian tapering off
SSP: MTX intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis, diberikan 2 kaliSSP:
MTX intratrakeal, dosis sama dengan profilaksis, diberikan 2 kali1
Imunoterapi
BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6
ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masing – masing 0,2 ml. Suntikan BCG
diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat – obat
rumat diteruskan. 1
Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
Pungsi sumsum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi pengobatan (setelah 6
minggu) . 1
KOMPLIKASI
Komplikasi metabolik pada anak dengan LLA dapat disebabkan oleh lisis sel
leukemik akibat kemoterapi atau secara spontan dan komplikasi ini dapat mengancam jiwa
pasien yang memiliki beban sel leukimia yang besar. Terlepasnya komponen intraselular
dapat menyebabkan hiperurisemia, hiperkalsemia, dan hiperfosfatemia dengan hipokalsemia
sekuder. Beberapa pasien dapat menderita nefropati asam urat atau nefrokalsinosis. Jarang
sekali timbul urolitiasis dengan obstruksi uretersetelah pasien diobati untuk leukemia.
Hidrasi, pemberian alopurinol dan alumunium hidroksida, serta penggunaan alkalinisasi urin
yang tepat dapat mencegah atau memperbaiki komplikasi ini. Infiltrasi leukemik yang difus
pada ginjal juga dapat menimbulkan kegagalan ginjal. Terapi vinkristin atau siklofossamid
dapat mengakibatkan peningkatan hormon antidiuretik, dan pemberian antibiotika tertentu
yang mengandung natrium, seperti tikarsilin atau kabernisilin, dapat mengakibatkan
hipokalemia. Hiperglikemia dapat terjadi pada 10 % pasien setelah pengobatan dengan
prednison dan asparaginasi dan memerlukan penggunaan insulin jangka pendek.2
Karena efek mielosupresif dan imunosupresif LLA dan juga kemoterapi, anak yang
menderita leukemia lebih rentan terhadap infeksi. Sifat infeksi ini bervariasi dengan
pengobatan dan fase penyakit. Infeksi yang paling awal adalah bakteri, yang dimanifestasikan
oleh sepsis, pneumonia, selulitis, dan otitis media. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus epidrmidis, Proteus mirabilis,
dan Haemophilus influenza adalah organisme yang biasanya menyebabkan septik. Setiap
pasien yang mengalami febris dengan granulositopeniayang berat harus dianggap septik dan
diobati dengan antibiotik spektrum luas. Transfusi granulosit diindikasikan untuk pasien
dengan granulositopenia absolut dan septikemia akibat kuman gram negatif yang berespon
buruk terhadap pengobatan. 2
Dengan pengguanaan kemoterapi yang intensif dan pemajanan antibiotika atau
hidrokortison yang lama, infeksi jamur yang diseminata oleh Candida atau Aspergillus lebih
sering terjadi, meskipun organisme itu sulit dibiakkan dari bahan darah. CT scan
bermanfaatuntuk mengetahui keterlibatan organ viscera. Abses paru, hati, limpa, ginjal, sinus,
atau kulit memberi kesan infeksi jamur. Amfositerin B adalah pengobatan pilihan, dengan 5 –
fluorositosin dan rifamisin kadang kala ditambahkan untuk memperkuat efek obat tersebut. 2
Pneumonia Pneumocytis carinii yang timbul selama remisi merupakan komplikasi
yang sering dijumpai pada masa lalu, tetapi sekarang telah jarang karena kemoprofilaksis
rutin dengan trimetropim – sulfametoksazol. Karena penderita leukemia lebih rentan terhadap
infeksi, vaksin yang mengandung virus hidup ( polio, mumps, campak, rubella ) tidak boleh
diberikan. 2
Karena adanya trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia atau pengobatannya,
manifestasi perdarahan adalah umum tetapi biasanya terbatas pada kulit dan membran
mukosa. Manifestasi perdarahan pada sistem saraf pusat, paru, atau saluran cerna jarang
terjadi, tetapi dapat mengancam jiwa pasien. Transfusi dengan komponen trommbosit
diberikan untuk episode perdarahan. Koagulopati akibat koagulasi intravaskuler diseminata,
gangguan fungsi hati, atau kemoterapi pada LLA biasanya ringan. Dewasa ini, trombosis
vena perifer atau serebral, atau keduanya, telah dijumpai pada 1 – 3 % anak setelah diinduksi
pengobatan dengan prednison, vinkristin, dan asparaginase. Patogenesis dari komplikasi ini
belum diketahui, tetapi disebabkan oleh status hiperkoagulasi akibat obat. Biasanya, obat
yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit, seperti salisilat, harus dihindaripada
penderita leukemia. 2
Dengan adanya keberhasilan dalam pengobatan LLA, perhatian sekarang lebih
banyak ditujukan pada efek terapi yang lambat. Profilaksis sistem saraf pusat dan pengobatan
sistemikyang diintensifkan telah mengakibatkan leukoensefalopati, mineralisasi
mikroangiopati, kejang, dan gangguan intelektual pada beberapa pasien. Pasien juga memiliki
resiko tinggi untuk menderita keganasan sekunder. Efek lambat lainnya adalah gangguan
pertumbuhan dan disfungsi gonad, tiroid, hati, dan jantung. Kerusakan jantung terutama
terjadi secara tersembunyi,karena gangguan fungsional tidak terlihat sampai beberapa tahun
kemudian. Terdapat juga beberapa pertanyaan mengenai arteri koroner serta insufiensi
miokard dini. Sedikit informasi yang didapat tentang efek teratogenik dan muagenik pada
terapi antileukemik; meskipun demikian, tidak ada bukti meningkatnya cacat lahir di antara
anak yang dilahirkan oleh orang tua yang penah mendapat pengobatan leukemia. 2
PROGNOSIS
Karena onset biasanya mendadak, maka dapat disertai perkembangan dan kematian
yang cepat bila tidak diobati.60% pasien yang diobati menjadi sembuh dan mengalami
harapan hidup yang meningkat dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum
tulang serta SSP.Harapan sembuh pasien dewasa tergantung dari intensifnya terapi.Secara
umum, overall disease – free survival rate kira-kira 30%.
PENCEGAHAN
Tidak diketahui secara pasti cara – cara pencegahan berbagai tipe leukemia. Karena
kebanyakan penderita leukemia tidak mengetahui factor risiko mereka masing – masing.
Beberapa tipe dari leukemia mungkin dapat dicegah dengan cara menghindari paparan radiasi
dosis tinggi (bahkan pasca kemoterapi / terapi radiasi), pajanan zat kimia (benzene),
menghindari merokok ataupun paparan asap rokok. 8
Namun sayangnya, banyak kasus dari leukemia tidak dapat dicegah. Karena
sesungguhnya tidak dapat diidentifikasi secara nyata dan pasti mengenai penyebabnya.
Hanya saja perlu dihindari faktor – faktor lain (eksogen) yang dapat mencetuskan LLA.
BAB III
KESIMPULAN
Leukemia adalah salah satu penyakit keganasan yang sangat ditakuti oleh masyarakat
dewasa ini. Meskipun telah dilakukan berbagai penelitian, etiologi dari keganasan hemopoetik ini
tidak diketahui secara keseluruhan.
Leukemia dibagi menjadi akut dan kronik. Pada leukemia akut, sel darah sangat tidak
normal, tidak dapat berfungsi seperti sel normal, dan jumlahnya meningkat secara cepat. Kondisi
pasien dengan leukemia jenis ini memburuk dengan cepat. Pada leukemia kronik, pada awalnya
sel darah yang abnormal masih dapat berfungsi, dan orang dengan leukemia jenis ini mungkin
tidak menunjukkan gejala. Perlahan-lahan, leukemia kronik memburuk dan mulai menunjukkan
gejala ketika sel leukemia bertambah banyak dan produksi sel normal berkurang.
Untuk pengobatan leukemia akut, bertujuan untuk menghancurkan sel-sel kanker sampai
habis. Pelaksanaannya secara bertahap dan terdiri dari beberapa siklus. Tahapannya adalah
induksi (awal), konsolidasi dan pemeliharaan. Tahap induksi bertujuan memusnahkan sel kanker
secara progresif. Tahap konsolidasi untuk memberantas sisa sel kanker agar tercapai sembuh
sempurna. Tahap pemeliharaan berguna untuk menjaga agar tidak kambuh. Terapi yang biasa
dilakukan antara lain pemberian kemoterapi, radioterapi dan juga transplantasi sumsum tulang.
Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah obat yang mahal,
ketersediaan obat yang belum tentu lengkap, dan adanya efek samping, serta perawatan yang
lama. Obat untuk leukemia dirasakan mahal bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis
sekarang ini, Selain macam obat yang banyak , juga lamanya pengobatan menambah beban biaya
untuk pengadaan obat. Efek samping sitostatika bermacam-macam seperti anemia, pedarahan,
rambut rontok, granulositopenia (memudahkan terjadinya infeksi), mual/ muntah, stomatitis,
miokarditis dan sebagainya. Problem selama pengobatan adalah terjadinya relaps (kambuh).
Relaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi penyakitnya dan dapat terjadi sekitar 20%
pada penderita LLA yang diterapi. Pada dasarnya ada 3 tempat relaps yaitu intramedular (sumsum
tulang), ekstramedular (susunan saraf pusat, testis, iris), intra dan ekstra meduler. Relaps bisa
terjadi pada relaps awal (early relaps) yang terjadi selama pengobatan atau 6 bulan dalam masa
pengobatan dan relaps lambat (late relapse) yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah pengobatan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hassan, Rusepno dkk. Leukemia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Bagian 1.
Cetakan ke-11. Percetakan Infomedika, Jakarta: 2007.
2. Sudiono, Herawati, dkk. Leukemia. Penuntun Patologi Klinik Hematologi. Cetakan
ketiga. Biro Publikasi Fakultas Kedokteran Ukrida, Jakarta: 2009.
3. Waldo, E. Nelson. Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.
Edisi 15. Vol 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2000
4. Hoffbrand, A.V. Leukemia Akut. Kapita Selekta Hematologi. Edisi ke-4. Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 2005
5. Behrman, E. Richard. Leukemia Limfositik Akut. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak.
Bagian 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 1992
6. Rudolph, M. Abraham. Leukemia Limfoblastik Akut. Buku Ajar Pediatrik Rudolph.
Edisi 20. EGC, Jakarta: 2006
7. Referat Leukemia pada Anak. 15 Juli 2010. Diunduh dari,
http://bukanjokimakalah.co.cc/?p=40. 22 April 2011.
8. Leukemia Limfoblastik Akut. 13 November 2010. Diunduh dari
http://www.exomedindonesia.com/referensi-kedokteran/2010/10/13/leukemia-
limfoblastik-akut / . 23 April 2011.
