Upload
ayu
View
350
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
1/24
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrisi, dan ion organik,
termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan perkembangan berbagai jaringan, Pada
periode kritis juga untuk perkembangan susunan syaraf pusat dan tulang.Hormon ini
mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melalui berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis
protein serta reseptor yang mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas.
Hormon tiroid berpotensiasi dengan katekolamin (efek yang menonjol adalah
hipertiroidisme), dan berefekpada pertumbuhan somatik dan tulang diperantai oleh stimulasi
sintesis dan kerja hormon pertumbuhan dan IGF. isfungsi tiroid pada masa bayi dan anak
dapat berakibat kelainan metabolik yang ditemukan pada de!asa, berpengaruh pada
pertumbuhan dan perkembangan, karena maturasi jaringan dan organ atau "aringan spesifik
yang merupakan pengatur perkembangan bergantung pada efek hormon tiroid, sehingga
konsekuensi klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia mulai timbulnya pada masa bayi dan
anak. #pabila hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir tidak diobati, menyebabkan
kelainan intelektual dan atau fungsi neurologik yang menetap, ini menunjukan betapa
pentingnya peran hormon tiroid dalam perkembangan otak saat masa tersebut. $etelah usia %
tahun , sebagian besar perkembangan otak yang tergantung hormon tiroid sudah lengkap,
hipotiroidisme pada saat ini mengakibatkan pertumbuhan lambat dan keterlambatan maserasi
tulang, biasanya tidak menetap dan tidak berpengaruh pada perkembangan kognitif dan
neurologik, sehingga perlu dilakukan skrinning untuk deteksi dan terapi dini.
&uruknya pengaruh hipotirod pada tumbuh kembang anak membuat penulis merasa
perlu untuk mengetahui bagaimana 'ara mendeteksi kelainan ini se'ara dini dan bagaiman
terapi yang tepat sehingga dapat men'egah ataupun memperbaiki kualitas tumbuh kembang
anak selanjutnya.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
2/24
1.2 Tujuan Pembelajaran
#dapun tujuan dari pembuatan makalah ini, antara lain
.*engetahui efinisi dari hipotiroid
+.*engetahui lasifikasi dari hipotiroid
%.*engetahui epidemiologi dari hipotiroid
-.*engetahui gejala dari hipotiroid
.*engetahui /tiologi dari hipotiroid
0.*engetahui
1.*engetahui 2ata laksana terapi baik se'ara Farmakologi maupun non3Farmakologi
4.*ahasis!a dapat mengaplikasikan pemilihan obat rasional kepada penderita
hipotiroid
5.*ahasis!a mampu memonitor terhadap terapi yang diberikan kepada pasien
hipotiroid sehingga out'ome terapi ter'apai
6.*ahasis!a mampu meme'ahkan dan menyelesaikan kasus penyakit hipotiroid
yang akan di hadapi didunia kerja
.apat menambah !a!asan kepada pemba'a atau khalayak umum tentang penyakit
hipotiroid
+.apat meningkatkan rasa kepedulian terhadap penderita hipotiroid sehingga
pasien mendapatkan pelayanan yang tepat
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
3/24
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOI !ELEN"E# TI#OID
elenjar tiroid merupakan kelenjar yang terletak di leher dan terdiri atas sepasang
lobus di sisi kiri dan kanan. 2erletak di leher dihubungkan oleh ismus yang menutupi 'in'in
trakea + dan %. elenjar ini tersusun dari 7at hasil sekresi bernama koloid yang tersimpan
dalam folikel tertutup yang dibatasi oleh sel epitel kuboid. oloid ini tersusun atas
tiroglobulin yang akan dipe'ah menjadi hormon tiroid (2% dan 2-) oleh en7im endopeptidase.
emudian hormon ini akan disekresikan ke sirkulasi darah untuk kemudian dapat berefek
pada organ target.
elenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam jaringan pada
titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan 8+ pada kebanyakan sel tubuh,
membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang, dan sangat diperlukan untuk
pertumbuhan serta maturasi normal. #pabila tidak terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan
tahan dingin, akan timbul kelambanan mental dan fisik, dan pada anak3anak terjadi retardasi
mental dan d!arfisme. $ebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan
tubuh, gugup, takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan.
Proses pembentukan hormon tiroid adalah:
() Proses penjeratan ion iodida dengan mekanisme pompa iodida. Pompa ini dapat
memekatkan iodida kira3kira %6 kali konsentrasinya di dalam darah9
(+) Proses pembentukan tiroglobulin. 2iroglobulin adalah glikoprotein besar yang
nantinya akan mensekresi hormon tiroid9
(%) Proses pengoksidasian ion iodida menjadi iodium. Proses ini dibantu oleh en7im
peroksidase dan hidrogen peroksidase.
(-) Proses iodinasi asam amino tirosin.Pada proses ini iodium (I) akan menggantikan
hidrogen (H) pada 'in'in ben7ena tirosin. Hal ini dapat terjadi karena afinitas iodium
terhadap oksigen (8) pada 'in'in ben7ena lebih besar daripada hidrogen. Proses ini
dibantu oleh en7im iodinase agar lebih 'epat.
() Proses organifikasi tiroid. Pada proses ini tirosin yang sudah teriodinasi (jika
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
4/24
teriodinasi oleh satu unsur I dinamakan monoiodotirosin dan jika dua unsur I menjadi
diiodotirosin)
(0) Proses 'oupling (penggandengan tirosin yang sudah teriodinasi). "ika
monoiodotirosin bergabung dengan diiodotirosin maka akan menjadi triiodotironin.
"ika dua diiodotirosin bergabung akan menjadi tetraiodotironin atau yang lebih sering
disebut tiroksin. Hormon tiroid tidak larut dalam air jadi untuk diedarkan dalam darah
harus dibungkus oleh senya!a lain, dalam hal ini tiroglobulin. 2iroglobulin ini juga
sering disebut protein pengikat plasma. Ikatan protein pengikat plasma dengan
hormon tiroid terutama tiroksin sangat kuat jadi tiroksin lama keluar dari protein ini.
$edangkan triiodotironin lebih mudah dilepas karena ikatannya lebih lemah. (Guyton.
551)
Efek Hormon Tiroid
a./fek hormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adalah
() *eningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria9
(+) *eningkatkan ke'epatan pembentukan #2P.
b./fek tiroid dalam transpor aktif
meningkatkan aktifitas en7im :a3#2Pase yang akan menaikkan ke'epatan transpor
aktif dan tiroid dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel.
'./fek pada metabolisme karbohidrat
menaikkan aktivitas seluruh en7im
d./fek pada metabolisme lemak
memper'epat proses oksidasi dari asam lemak.
Pada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, fosfolipid, dan
trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas.
e./fek tiroid pada metabolisme vitamin
menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai koen7im
dari metabolisme.8leh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat efek
dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat. an peningkatan laju basal
setinggi 06 sampai 66 persen diatas normal.
f./fek Pada berat badan.
&ila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila
produksinya sangat berkurang, maka hampir selalu menaikkan berat badan. /fek ini
terjadi karena hormone tiroid meningkatkan nafu makan.
g./fek terhadap Cardiovascular .
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
5/24
#liran darah, ;urah jantung, Frekuensi deny jantung, dan
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
6/24
akan menurunkan dan mukopolisakarida tertimbun dalam jaringan ikat dermis sehingga
tampak gambaran !ajah miksedema yang khas. #pabila hipotiroidisme terjadi pada anak bayi
yang baru lahir, akan menimbulkan kegagalan pertumbuhan fisik dam mental, yang sering
bersifat ireversibel9 keaddan ini disebut kretinisme. retinisme dapat timbul endemik pada
suatu daerah geografik yang dietnya kekurangan yodium yang berguna untuk sintesis hormon
tiroid. asus sporadis dapat timbul akibat kelainan kongenital berupa tidak terdapatnya
jaringan tiroid, atau defek en7im yang menghambat sintesis hormon .
Hipotiroidisme adalah kumpulan sindroma yang disebabkan oleh konsentrasi hormon
tiroid yang rendah sehingga mengakibatkan penurunan laju metabolisme tubuh se'ara umum.
ejadian hipotiroidisme sangat bervariasi , dipengaruhi oleh faktor geografik dan lingkungan
seperti asupan iodium dan goitrogen, predisposisi genetik dan usia.
*enurut #meri'an 2hyroid #sso'iation dan #meri'an #sso'iation of ;lini'al
/ndo'rinologists, hipertiroidisme didefinisikan sebagai kondisi berupapeningkatan kadar
hormon tiroid yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar tiroid melebihi normal (&ahn et
al, +6).
Hipertiroidisme merupakan salah satu bentuk thyroto>i'osis atau tingginya kadar
hormon tiroid, 2-, 2% maupun kombinasi keduanya, di aliran darah. Peningkatan kadar
hormon tiroid menyebabkan paparan berlebihan pada jaringan3jaringan tubuh yang
menyebabkan mun'ulnya berbagai manifestasi klinik yang terkait dengan fungsi hormon
tiroid dalam berbagai proses metabolisme tubuh (&artalena, +6).
B. E(&*em&)l)g&
Perbandingan pria dengan !anita adalah 0 pada hipotiroidisme primer.
Pravelenakaninya 3? dan insidensinya +@666. Paling sering ditemukan pada usia
enimbulkan kegagalan mengahan ke atas dan sering berhubungan dengan ri!ayat penyakit
autoimun pada keluarga (*edi'ine at a Glan'e, +66%).
Hipotiroidisme kongenital menimpa sekitar per -666 bayi baru lahir. arena
konsekuensi dari kondisi ini mudah dapat di'egah oleh pemberian oral 2-, skrinning neonatal
untuk hipotiroidisme kongenital se'ara rutin dilakukan banyak di belahan dunia.
$ejak pembentukan program berskala nasional skrining neonates untuk
hipotiroidisme kongenital, berjuta neonatus telah diskrening. Pervalensi hipotiroidisme
kongenital telah ditemukan adlah dalam -666 bayi diseluruh dunia, lebih rendah pada
:egro #merika $erikat ( dalam +6.666) dan lebih tinggi pada keturunan $panyol (hispatik)
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
7/24
dan #merika #sli ( dalam +666).
!la'&%&ka'& +&()t&r)&*
Hipotiroid dapat diklasifikasikan berdasar !aktu kejadian (kongenital atau akuisital),
disfungsi organ yang terjadi (primer atau sekunder@ sentral), jangka !aktu (transien atau
permanen) atau gejala yang terjadi (bergejala@ klinis atau tanpa gejala@ subklinis). Hipotiroid
kongenital biasa dijumpai di daerah dengan defisiensi asupan yodium endemis. Pada daerah
dengan asupan yodium yang men'ukupi, hipotiroid kongenital terjadi pada dari -666
kelahiran hidup, dan lebih banyak dijumpai pada bayi perempuan (Aoberts B =adenson,
+66-).
Pada anak3anak ini hipotiroid kongenital disebabkan oleh agenesis atau disgenesis
kelenjar tiroid atau gangguan sintesis hormon tiroid. isgenesis kelenjar tiroid berhubungan
dengan mutasi pada gen P#C4 dan thyroid trans'ription fa'tor dan + (Gillam B opp,
+66).
Hipotiroid akuisital disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang paling sering
dijumpai adalah tiroiditis autoimun yang sering disebut tiroiditas Hashimoto. Peran auto imun
pada penyakit ini didukung adanya gambaran infiltrasi limfosit pada kelenjar tiroid dan
adanya antibodi tiroid dalam sirkulasi darah. 8perasi atau radiasi (mis radioterapi eksternal
pada penderita head and ne'k 'an'er, terapi yodium radioaktif pada tirotoksikosis, paparan
yodium radioaktif yang tidak disengaja, infiltrasi besi di kelanjar tiroid pada hemokromatosis.
&eberapa bahan kimia maupun obat (misal amiodarone, lithium, interferon) juga dapat
menyebabkan hipotiroid dengan 'ara mempengaruhi produksi hormon tiroid atau
mempengaruhi autoimunitas kelenjar tiroid (Aoberts B =adenson, +66-).
&erdasarkan disfungsi organ yang terkena, hipotiroid dibagi dua yaitu hipotiroid primer dan
hipotiroid sentral.. Hipotiroid primer berhubungan dengan defek pada kelenjar tiroid itu
sendiri yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi hormon tiroid, sedangkanhipotiroid
sentral berhubungan dengan penyakit penyakit yang mempengaruhi produksi hormon
thyrotropin releasing hormone (2AH) oleh hipothalamus atau produksi tirotropin(2$H) oleh
hipofisis (Aoberts B =adenson, +66-).
Hipotiroid berdasarkan kadar 2$H dibagi beberapa kelompok yaitu
. 2$H D , EI@= normal
+. , EI@= 2$H D 1 EI@= Hipotiroid ringan
%. 1 EI@= 2$H D EI@= Hipotiroid sedang
-. 2$H EI@= Hipotiroid berat b
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
8/24
D. Et&)l)g&
egagalan tiroid dapat disebabkan oleh penyakit pada kelenjer tiroid (hipotiroidisme
primer), kelenjer hipofisis (hipotiroidisme sekunder), atau hipotalamus (hipotiroidisme
tersier). Hipotiroidisme primer sering terjadi dan di /ropa@#merika biasanya merupakan
akibat dari penyakit autoimun terapi radio3iodin untuk hipotiroidisme sebelumnya (6?
menjadi hipotiroid dalam 6 tahun). iseluruh dunia penyebab paling sering adalah difisiendi
iodin. alaupun hipotiroid dapat bersifat kongiental, penyabab3penyebab penting pada orang
de!asa adalah (*edi'ine at a Glan'e, +66%)
.#utoimun ada + bentuk tiroiditis autoimun yang mudah dapat dibedakan melalui adanya
stauma (atrofik) pada keduanya dapat ditemukan auto antibodi. #nggota keluarga yangmungkin addison, anemia pernisiosa, atau diabetes. 2erkadang tiroiditis hashimoto
menimbulkan nyeri pada fase akut dan lebih jarang lagi, menyebabkan hipotiroidisme
sementara.
+.pas'aterapi tirotoksikosis radio3iodin, operasi, obat3obatan antitiroid.
%.ifisiensi iodin strauma endemik (misalnya leher erby3shire) adalah penyebab paling
hipotiroidisme paling umum diseluruh dunia.
-.elebihan iodin kelebihan yang kronis (misalnya ekspektoran atau amiodaron) dapat
menyebabkan hipotiroidisme.
=ebih dari 5? kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit graves, suatu penyakit
tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel3sel untuk menghasilkan hormon yang
berlebihan. Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau
hipotalamus. Peningkatan 2$H akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan 2$H
dan 2AF karena umpan balik negatif hormon tiroid terhadap pelepasan keduanya.
Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar hormon tiroid dan
2$H yang finggi. 2AF akan 2endah karena uinpan balik negatif dari hormon tiroid dan 2$H.
Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan hormon tiroid yang
finggi disertai 2$H dan 2AH yang berlebihan.
E. PATOFISIOLOI
ntuk memproduksi dan mensekresi hormon tiroid memerlukan iodine.
.) Produksi hormon tyroid tergantung sekresi 2$H dan ingesti iodine
yang adekuat.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
9/24
+.)Hipotalamus mengatur sekresi 2$H melalui sistem negatif feedba'k.
%.)&ila kekurangan iodine atau produksi hormon tyroid terhambat dapat
mengakibatkan pembesaran kelenjar tyroid sebagai dampak dari sekresi 2$H yang berlebihan
sebagai kompensasi untuk meningkatkan sekresi hormon tyroid.
-.) Penurunan hormon tyroid dapat menyebabkan
&asal metabolisme rate menurun, motilitas saluran 'erna menurun,
&radikardia, produksi panas menurun, fungsi neurologi menurun.
*etabolisme lemak menurun serum kolesterol B trigliserid meningkat
aterosklerosis dan penyakit jantung koroner Penurunan sel darah merah
Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada
kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari
ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan3lipatan sel3sel folikel ke
dalam folikel, sehingga jumlah sel3sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan
dengan pembesaran kelenjar. "uga, setiap sel meningkatkan ke'epatan sekresinya beberapa
kali lipat dengan ke'epatan 3 kali lebih besar daripada normal.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid JdipaksaK mensekresikan hormon hingga diluar
batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel3sel sekretori kelenjar tiroid membesar.
Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka ha!a dingin termasuk akibat dari sifat
hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas
normal. &ahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita
hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. /fek pada kepekaan sinaps saraf yang
mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus dengan frekuensi 63 kali perdetik, sehingga penderita mengalami
gemetar tangan yang abnormal. :adi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah
satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler.
Hipertiroid direkomendasikan oleh beberapa tanda3tanda dan gejala3gejala9
bagaimanapun, pasien3pasien dengan penyakit yang ringan biasanya tidak mengalami gejala3
gejala. Pada pasien3pasien yang lebih tua dari 16 tahun, tandatanda dan gejala3gejala yang
khas mungkin juga tidak hadir. Pada umumnya, gejala3gejala menjadi lebih jelas ketika
derajat hipertiroid meningkat. Gejalagejala biasanya berkaitan dengan suatu peningkatanke'epatan metabolisme tubuh.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
10/24
E"ALA !LINI!
#kibat menurunyya metabolisme tubuh, penderita mengalami
1. Mudah lelah2. Vertigo
3. Tidak tahan dingin
4. Jarang berkeringat
5. Parestesi
6. Nyeri otot dan sendi
7. taksia dan diskinesis
!. Pendengaran "enurun
#. $ulit dingin% keringat dan &u'at
1(.)a"but kering
11. *uara bernada rendah
12. Tekanan darah "eningkat dengan nadi "enge'il
13. Megakolon
14. +iare
17. sites
1!. +e&resi "ental
1#. ,angguan "enstruasi atau "enurun nya libido &ada &ria
MANIFESTASI !LINIS
–ini kelemahan, fatigue, atralgia, mialgia, sakit kepala, depresi, intoleransi dingin, berta
badanbertambah, konstipasi, menoragi, kulit kering, rambut kasar yang rapuh, kuku rapuh,
carpal tunnel syndrom, hiporefleksi (delayed DTRs, refleks * hung up*), hipertensi diastolik.
–=ambat bi'ara lambat, parau, hilangnya @% luar alis mata, miksedema(edema non3pitting),
edema periorbital, brakikardia, efusi pada pleura, perikardium, atau ruang peritoneal.
–oma miksedema hipotermi, hipotensi, hipoventilasi.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
11/24
DIANOSIS
iagnosis iagnosis hipertiroidisme ditegakkan tidak hanya berdasarkan gejala dan tanda
klinis yang dialami pasien, tetapi juga berdasarkan hasil laboratorium dan radiodiagnostik.
iagnosis hipotiroidisme. 2iroksin bebas (F2-) maupun indeks tiroksin bebas
(F2-I) dapat bersama 2$H untuk penilaian.
a. 2$H 2hyroid stimulating hormone (2$H)
merupakan hormon yang diproduksi oleh hipofisis untuk menstimulasi pembentukan
dan sekresi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid. Pada kondisi normal terdapat negative
feedba'k pada pengaturan sekresi 2$H dan hormon tiroid di sistem pituitarythyroid a>is.
#pabila kadar hormon tiroid di aliran darah melebihi normal, maka hipofisis akan
mengurangi sekresi 2$H yang pada akhirnya akan mengembalikan kadar hormon tiroid
kembali normal. $ebaliknya apabila kadar hormon tiroid rendah maka hipofisis akan
mensekresi 2$H untuk mema'u produksi hormon tiroid.
b. 2- dan 2% Pemeriksaan serum tiroksin (2-) dan triiodotironin (2%) direkomendasikan
sebagai pemeriksaan standar untuk diagnosis hipertiroidisme. Pemeriksaan utamanya
dilakukan pada bentuk bebas dari hormon tiroid karena yang menimbulkan efek biologis pada
sistem tubuh adalah bentuk tak terikatnya. Pada a!al terapi baik dengan obat anti tiroid,
iodine radioaktif dan tiroidektomi pemeriksaan kadar hormon tiroid perlu dilakukan untuk
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
12/24
mengetahui kondisi sebelum terapi. $atu bulan setelah terapi perlu dilakukan pemeriksaan
terhadap free 2-, total 2% dan 2$H untuk mengetahui efektivitas terapi yang diberikan dan
pemeriksaan dilakukan setiap satu bulan hingga pasien euthyroid (&ahn et al, +6).
$elain itu dari rasio total 2% dan 2- dapat digunakan untuk mengetahui etiologi
hipertiroidisme yang diderita pasien. Pada pasien hipertiroidisme akibat GravesL isease dan
to>i' nodular goiter rasio total 2% dan 2-M +6 karena lebih banyak 2% yang disintesis pada
kelenjar tiroid hiperaktif dibandingkan 2- sehingga rasio 2% lebih besar. $edangkan pada
pasien painless thyroiditis dan post3partum thyroiditis rasio total 2% dan 2-D +6.
'. 2hyroid Ae'eptor #ntibodies (2A#b)
alam menegakkan diagnosis hipertiroidisme akibat autoimun atau GravesL disease
perlu dilakukan pemeriksaan titer antibodi. 2ipe 2A#b yang biasanya diukur dalam
penegakan diagnosis GravesL disease adalah antithyroid pero>idase antibody (anti32P8#b),
thyroid stimulating antibody (2$#b), dan antithyroglobuline antibody (anti32g#b).
itemukannya 2P8#b, 2$#b dan 2g#b mengindikasikan hipertiroidisme pasien
disebabkan karena GravesL disease. 2P8#b ditemukan pada 16N46? pasien, 2g#b pada %6N
6? pasien dan 2$#b pada 16N5? pasien ("oshi, +6). Pemeriksaan antibodi dapat
digunakan untuk memprediksi hipertiroidisme pada orang dengan faktor risiko misal
memiliki keluarga yang terkena gangguan tiroid dan tiroiditis post partum.Pada !anita hamil
yang positif ditemukan 2P8#b dan 2g#b pada trimester pertama memiliki kemungkinan %6
N 6? menderita tiroiditis post partum ($tagnaro3Green et al, +6).
d. Aadioa'tive Iodine ptake Iodine radioaktif
merupakan metode yang digunakan untuk mengetahui berapa banyak iodine yang
digunakan dan diambil melalui transporter :aO @Idi kelenjar tiroid. Pada metode ini pasien
diminta menelan 0 kapsul atau 'airan yang berisi iodine radioaktif dan hasilnya diukur
setelah periode tertentu, biasanya 0 atau +- jam kemudian.
Pada kondisi hipertiroidisme primer seperti GravesL disease, to>i' adenoma dan to>i'
multinodular goiter akan terjadi peningkatan uptake iodine radioaktif. Pemeriksaan ini
dikontraindikasikan bagi pasien !anita yang hamil atau menyusui (&eastall et al, +660).
e. $'intis'anning $'intis'anning
merupakan metode pemeriksaan fungsi tiroid dengan menggunakan unsur radioaktif.
nsur radioaktif yang digunakan dalam tiroid s'intis'anning adalah radioiodine (I%) dan
te'hnetium (55m2'8- 3 ). elebihan penggunaan te'hnetium radioaktif daripada iodine
diantaranya harganya yang lebih murah dan pemeriksaan dapat dilakukan lebih 'epat. :amun
kekurangannya risiko terjadinya false3positive lebih tinggi, dan kualitas gambar kurang baik
dibandingkan dengan penggunaan radioiodine (Gharib et al, +6).
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
13/24
f. ltrasound $'anning ltrasonography ($)
merupakan metode yang menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi
untuk mendapatkan gambaran bentuk dan ukuran kelenjar tiroid. elebihan metode ini adalah
mudah untuk dilakukan, noninvasive serta akurat dalam menentukan karakteristik nodul to>i'
adenoma dan to>i' multinodular goiter serta dapat menentukan ukuran nodul se'ara akurat
(&eastall et al, +660).
Pemeriksaan $ bukan merupakan pemeriksaan utama pada kasus hipertiroidisme.
Indikasi perlunya dilakukan pemeriksaan $ diantaranya pada pasien dengan nodul tiroid
yang teraba, pasien dengan multinodular goiter, dan pasien dengan faktor risiko kanker tiroid
(Gharib et al, +66).
arena pemeriksaan dengan ultrasonography dan F:#; lebih efektif dan akurat,
s'intis'anning tidak lagi menjadi pemeriksaan utama dalam hipertiroidisme.
*enurut Gharib et al (+66), indikasi perlunya dilakukan s'intis'anning di antaranya
pada pasien dengan nodul tiroid tunggal dengan kadar 2$H rendah dan pasien dengan
multinodular goiter. $elain itu dengan s'intis'anning dapat diketahui etiologi nodul tiroid
pada pasien, apakah tergolong hot (hiperfungsi) atau 'old (fungsinya rendah).
g. Fine :eedle #spiration ;ytology (F:#;) F:#;
merupakan prosedur pengambilan sampel sel kelenjar tiroid (biopsi) dengan
menggunakan jarum yang sangat tipis. euntungan dari metode ini adalah praktis, tidak
diperlukan persiapan khusus, dan tidak mengganggu aktivitas pasien setelahnya. Pada kondisi
hipertiroidisme dengan nodul akibat to>i' adenoma atau multinodular goiter F:#;
merupakan salah satu pemeriksaan utama yang harus dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis Hasil dari biopsi dengan F:#; ini selanjutkan akan dianalisis di
laboratorium. Hasil dari biopsi pasien dapat berupa tidak terdiagnosis (jumlah sel tidak
men'ukupi untuk dilakukan analisis), benign (non kanker), suspi'ious (nodul di'urigai
kanker), dan malignant (kanker) (&ahn et al, +69 &eastall et al, +660).
4 *enurut Ghorib et al (+6) pada pasien dengan nodul berukuran ke'il yang tidak
tampak atau tidak teraba, maka F:#; perlu dilakukan dengan bantuan ultrasonography.
$elain itu penggunaan bantuan ultrasonography juga disarankan pada kondisi pasien dengan
multinodular goiter dan obesitas.
!)m(l&ka'&,k)m(l&ka'& Pa*a H&()t&r)&*&'me
A. !)ma m&k'e*ema
oma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
14/24
itandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia,
hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. alaupun jarang, ini dapat terjadi lebih
sering dalam masa mendatang, dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin
untuk terapi penyakit Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen. arena ini paling
sering pada pasien3pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah,
mortalitasnya sangat tinggi.Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin
ingat akan penyakit tiroid terdahulu, terapi radioiodin, atau tiroidektomi #namnesis
menunjukkan a!itan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma.
Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh
men'apai +- ; (1 F). Pasien biasanya !anita tua gemuk dengan kulit kekuning3kuningan,
suara parau, lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleks3refleks melambat.
*ungkin ada tanda3tanda penyakit3penyakit lain seperti pneumonia infark miokard,
trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. Petunjuk laboratorium dari diagnosis
koma miksedema, termasuk serum Qla'tes'entQ, karotin serum yang tinggi, kolesterol serum
yang meningkat, dan protein 'airan serebrospinalis yang meningkat. /fusi pleural, perikardial
atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan. 2es serum akan
menunjukkan F2- yang rendah dan biasanya 2$H yang sangat meningkat. #supan iodin
radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan
dasar tiroiditis /G menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. $eringkali bila
pemeriksaan laboratorium tidak tersedia, diagnosis harus dibuat se'ara klinis.
Patofisiologi koma miksedema menyangkut % aspek utama () retensi ;8+ dan
hipoksia9 (+) ketidakseimbangan 'airan dan elektrolit9 dan (%) hipotermia. Aetensi ;8+ telah
lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh
faktor3faktor seperti obesitas, kegagalan jantung, ileus, imobilisasi, pneumonia, efusi pleural
atau peritoneal, depresi sistem saraf pusat dan otot3otot dada yang lemah 'ukup turut
berperan. egagalan pasien miksedema berespons terhadap hipoksia atau hiperkapnia
mungkin akibat hipotermia.
B. M&k'e*ema *an Pen-ak&t "antung ahulu, terapi pasien dengan miksedema dan
penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian
levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark
miokard. :amun karena sudah ada angioplasty koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien
dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi se'ara operatif dan terapi
penggantian tiroksin yang lebih 'epat dapat ditolerir.
/. H&()t&r)&*&'me *an Pen-ak&t Neur)('&k&atr&k Hipotiroidisme sering disertai
depresi, yang mungkin 'ukup parah. =ebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan,
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
15/24
paranoid, atau bahkan maniak (Qmy>edema madnessQ). $krining pera!atan psikiatrik dengan
F2- dan 2$H adalah 'ara efisien untuk menemukan pasien3pasien ini, yang mana seringkali
memberikan respons terhadap terapi tunggal levotrioksin atau dikombinasi dengan obat3obat
psikofarmakologik. /fektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan
hipotesis bah!a penambahan 2% atau 2- pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi,
mungkin membantu pasien tanpa memperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus
dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.
PENTALA!SANAAN TE#API
iatasi dengan tirotoksin, dimulai dari 6 Eg@hari dan meningkat sampai +36
Eg@hari dengan dosis titrasi sesuai dengan respon klinis dan biokimia (2$H normal). osis
a!al yang lebih rendah atau triiodotironin (2%) yang memiliki !aktu paruh lebih pendek,
dapat digunakan pada pasien lanjut dan pasien dengan penyakit jantung iskemik karena dosis
yang lebih tinggi dapat memi'u terjadinya angina atau infark mikard (*edi'ine at a Glan'e,
+66%).
BAB III
!ASUS
0.1 De'kr&('& !a'u'
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
16/24
*rs. $mith, !ho is % years old, 'omes into your pharma'y !ith her year old daughter and
gives you a pres'ription for levothyro>ine 63mi'rogram tablets take one daily. 2his is the
first time she has taken the drug. $he has gained a lot of !eight sin'e the birth of the daughter
and has not able to shift it even by sti'king to a 'alorie, 'ontrolled diet, she feels 'old all the
time, even on a hot day and hair is thinning. $he has no energy at all, !hereas before the birth
of her daughter she used to go to aerobi's at least three times a !eek.
0.2 Anal&'a !a'u'
Penyelesaian kasus di atas dengan metode $8#P
a. $ubjektif
a.:ama pasien :y.$mith
b."enis kelamin perempuan
'.sia % tahun
d.eluhan &erat badan meningkat sejak melahirkan dan belum mampu berjalan.
:amun dia tetap menjaga kalori, diet terkontrol. ia merasa dingin sepanjang !aktu, bahkan
di hari yang panas serta rambut menipis. ia tidak memiliki energi, sedangkan sebelum
kelahiran putrinya dia sering pergi aerobik setidaknya tiga kali seminggu.8bjektif 3
#ssesment
&erdasarkan gejala yang dialami pasien, pasien di diagnosa menderita hipotiroid ringan
sehingga perlu diberikan terapi
e.Planning
&erdasarkan gejala yang ditimbulkan maka diberikan levotiroksin 6 mikrogram sehari satu
tablet pada saat perut kosong bertujuan untuk menghilangkan gejala klinis serta men'apai
atau mempertahankan kadar 2$H pada paruh ba!ah rentang kadar 2$H normal atau sekitar
6,-3+, m@=. osis harus disesuaikan setiap -34 minggu sampai pasien menjadi eutiroid.
b.ilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk melihat pengaruh hipotiroidisme pada
beberapa organ meliputi pemeriksaan laboratorium rutin, radiologi dan
elektrokardiografi serta dilakukan pemeriksaan kadar 2% dan 2$H serum untuk
menentukan kategori hipotiroid.
'.Penyelesaian kasus di atas dengan metode $8#P
d.$ubjektif
a.:ama pasien :y.$mith
b."enis kelamin perempuan
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
17/24
'.sia % tahun
d.eluhan &erat badan meningkat sejak melahirkan dan belum mampu berjalan.
:amun dia tetap menjaga kalori, diet terkontrol. ia merasa dingin sepanjang !aktu, bahkan
di hari yang panas serta rambut menipis. ia tidak memiliki energi, sedangkan sebelumkelahiran putrinya dia sering pergi aerobik setidaknya tiga kali seminggu.
e.8bjektif 3
f.#ssesment
g.&erdasarkan gejala yang dialami pasien, pasien di diagnosa menderita hipotiroid ringan
sehingga perlu diberikan terapi
h.Planning
i.&erdasarkan gejala yang ditimbulkan maka diberikan levotiroksin 6 mikrogram
sehari satu tablet pada saat perut kosong bertujuan untuk menghilangkan gejala klinis
serta men'apai atau mempertahankan kadar 2$H pada paruh ba!ah rentang kadar
2$H normal atau sekitar 6,-3+, m@=. osis harus disesuaikan setiap -34 minggu
sampai pasien menjadi eutiroid.
j.ilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk melihat pengaruh hipotiroidisme pada
beberapa organ meliputi pemeriksaan laboratorium rutin, radiologi dan
elektrokardiografi serta dilakukan pemeriksaan kadar 2% dan 2$H serum untuk
menentukan kategori hipotiroid.
2erapi serangan akut
t3P# 6.5 mg@kg intravena (maksimum 56 kg) selama jam pada pasien3pasien
tertentu dalam onset % jam.
ntuk 2n. "k R 6.5 mg@kg > 4 kg R 10. mg
#spirin 06 N %+ mg setiap hari dimulai dalam onset -4 jam
2erapi pemeliharan
#nti platelet
#spirin 6 N %+ mg (:ama dagang #spilet, #s'ardia)
;lopidogrel 1 mg setiap hari (:ama dagang Plavi>, Plavos)
olesterol tinggi
•$imvastatin -6 mg@hari (:ama dagang So'or, /svat)
.PP8
apat diteruskan obat yang telah digunakan dan dinminum leh teratur lagi.
Golongan antikolinergik
oigunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
18/24
mengurangi sekresi lendir ( maksimal - kali perhari ). ;ontoh Ipratropium bromida
+6 Egr (+ 3 - semprot T % 3 - >@hari) (:ama dagang #trovent)
0.0 Pem&l&+an Obat #a'&)nal
a.#spirin
Indikasi antiplatelet
*ekanisme kerja menghambat agregasi trombosit berdasarkan inhibisi pembentukan
trombo>an3#+ dari asam ara'idonant yang dibebeskan dari fosfolipida oleh en7im
fasfolipase.
/fek samping sesak nafas, mual, muntah, gangguan hati, pendarahan
osis #spirin 6 N %+ mg
:ama dagang #spilet, #s'ardia
b.;lopidogrel
Indikasi mengurangi terjadinya asteroklerosis (infrak miokard, stroke iskemik dan
kematian vaskular) pasa pasien dengan asteroklerosis terdekumentasi oleh stroke yang
baru terjadi, infrak miokard atau penyakit arteri perifer yang telah pasti
*ekanisme kerja mengikat reseptor trombosit dan menghambat pengumpalan darah,
yang diinduksi oleh adenosindifosfat (#P)
/fek samping pendarahan, sakit perut, mual, muntah.
osis ;lopidogrel 1 mg setiap hari
:ama dagang Plavi>, Plavos
'.$imvastatin
Indikasi meningkatkan kadar H= dan menurunkan kadar ==
*ekanisme kerja mengurangi jumlah trigliserida dan meningkatkan kadar H=
/fek samping rambut rontok, kerusakan hati, mual, muntah.
osis $imvastatin -6 mg@hari
:ama dagang So'or, /svat
d.Ipratropium bromida
Indikasi sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir.
*ekanisme kerja antikolinergik memblok reseptor muskarin dari saraf3saraf
kolinergik di otot polos bron'hi, hingga aktivitas saraf adrenergis menjadi dominan
dengan efek bron'hodilatasi.
/fek samping mulut kering, mual, nyeri kepala dan pusing.
osis Ipratropium bromida +6 Egr (+ 3 - semprot T % 3 - >@hari)
:ama dagang #trovent
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
19/24
0. Ealua'& Obat Ter(&l&+
a.#spirin
osis #spirin 6 N %+ mg
:ama dagang #spilet, #s'ardia
Harga Ap %%0@tab
b.$imvastatin
osis $imvastatin 6 mg@hari
:ama dagang So'or, /svat
Harga Ap %66@tab
'.Ipratropium bromida
osis Ipratropium bromida +6 Egr (+ 3 - semprot T % 3 - >@hari)
:ama dagang #trovent
Harga botol +6 ml solution (aerosol) Ap +6.06
0.3 M)n&t)r&ng *an F)ll)4 U(
a.*emonitoring == dengan 'ara memeriksa kadar == se'ara teratur
b.*emonitoring tekanan darah
'.*emonitoring faal paru supaya tidak tambah memperparak PP8
0.5 !)mun&ka'&6 In%)rma'&6 *an E*uka'&
a.*enginformasikan tentang penyakit yang dialami
b.*enginformasikan kepada pasien tengatng obat yang digunakan
'.*enginformasikan tentang aktivitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh
pasien
d.*enjaga kebersihan dan menjauhi dari polutan supaya tidak memperparah PP8
e.*engedukasikan supaya pasien patuh dalam meminum obat
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
20/24
BAB I7
PENUTUP
.1 !e'&m(ulan
•$troke merupakan 'edera vaskular akut pada otak dimana terjadi suatu 'edera
mendadak dan berat pada pembuluh N pembuluh darah otak. ;edera dapat disebabkan
oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, atau pe'ahnya pembuluh
darah. Hal ini menyebabkan kurangnya pasokan darah yang memadai.
•Gejala stroke se'ara umum, antara lain
o*untah
oPenurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma)
oGangguan berbi'ara (afasia) atau bi'ara pelo (disastria)
oajah tidak simetris atau mencong
oelumpuhan !ajah @ anggota badan sebelah (hemiperase) yang timbul se'ara mendadak.
oGangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
oGangguan penglihatan, penglihatan ganda (diplopia)
•
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
21/24
ukuran hematoma M % 'm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive
biasanya bersifat lethal. "ika infark terjadi pada spinal 'ord prognosis bervariasi
tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri
terganggu prognosis jelek.
•Patofisiologi stroke iskemik.
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. 2rombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. /mboli disebabkan oleh embolus
yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. 2erjadinya blok pada arteri
tersebut menyebabkan iskemia yang tiba3tiba berkembang 'epat dan terjadi gangguan
neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pe'ahnya dinding
pembuluh darah oleh emboli.
•Patofisiologi stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pe'ah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau
ruangan subara'hnoid yang menimbulkan perubahan komponen intra'ranial yang
seharusnya konstan. #danya perubahan komponen intra'ranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan 2I yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. i samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subara'hnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran
darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.
•8bat3obat yang digunakan pada terapi serangan akut
•2erapi trombolitik tissue plasminogen a'tivator (t3P#), #lteplase
•2erapi antiplatelet #spirin
•2erapi pemeliharaan (pen'egahan) stroke
oGolongan antiplatelet #spirin, ;lopidogrel, #spirin Plus ;lopidogrel
oGolongan antikoagulan arfarin, Heparin untuk Profilaksis dari Deep-ein
Thrombosis (
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
22/24
o2erapi rehabilitasi misal fisioterapi, terapi !i'ara dan bahasa, dll.
oraniektomi adalah salah satu 'ara pembedahan untuk pengambilan
penggumpalan darah pada kasus3kasus edema serebral iskemik, sehingga aliran
darah kembali lan'ar.o/ndarterektomi adalah prosedur pembedahan yang menghilangkan plak dari
lapisan arteri sehingga aliran darah ke otak tidak terhambat.
oiet atau mengurangi konsumsi garam garam dan makan yang berlemak
o*enghindari alkohol dan rokok
o8lahraga teratur (olahraga ringan)
oIstirahat yang 'ukup
o*engkonsumsi makanan yang bergi7i dan sehat
"A8ABAN PE#TAN$AAN
Pertan-aan
.#de $yafarullah
Perbedaan dari 0 aspek prognosis stroke (death, disease, disability, dis'omfort,dissatisfa'tion, dan destitution)
+.#ndri #rfaldi
•#pa perbedaan terapi stroke separuh badan dan seluruh tubuhU
•#pakah penyakit stroke termasuk penyakit turunanU
•&agaimana pola hidup yang dapat menyebabkan strokeU
.esy Aahmanisya
•#pakah penyakit stroke dapat diatasi dengan akupunturU
•#pa kelebihan dan kekurangan dari akupuntur tersebutU
"a4aban
.#de $yafarullah
Prognosis adalah pemikiran yang kemungkinan akan terjadi dan akhir dari suatu
penyakit, atau sebuah pemikiran yang merupakan kemungkinan hasil akhir gangguan
atau penyakit, baik dengan atau tanpa pengobatan.
*aka maksud dari 0 prognosis stroke tersebut adalah kemungkinan akan terjadinya
kematian, timbulnya penyakit lain, ke'atatan yang akan mengganggu kenyamanan pasien
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
23/24
sehingga akan mengganggu tingkat kepuasan pasien terhadap organ tubuhnya, dan
menyebabkan kemelaratan se'ara ekonomi karena harus membeli obat yang akan
dikonsumsi pasien.
+.#ndri #rfaldi
•2ingkat keparahan stroke akan bergantung pada penanganan pertama saat stroke
tersebut dating. $emakin lama pasien diberikan pertolongan pertama maka akan
memperparah stroke pasien. *aka untuk terapi yang digunakan juga sama saja.
:amun ada perbedaan terapi pada stroke serangan akut dan pemeliharaan
(pen'egahan) seperti misalnya pada pasien yang terkena stroke serangan akut, maka
terapi utama yang diberikan adalah terapi trombolitik dengan jenis obat t3P# dan
terapi antiplatelet dengan jenis obat aspirin. $edangkan untuk pemeliharaan diberikan
terapi antiplatelet (aspirin, klopidogrel, kombinasi aspirin dan klopidogrel), terapi
antikoagulan (!arfarin, heparin), antilipidemia ( $tatin), antihipertensi (Gol. #IIA#,
gol. #;/ inhibitor, #;/ inhibitor plus diureti' tia7id).
•Va, penyakit stroke merupakan penyakit keturunan. #palagi ditambah dengan
sipasien tersebut yang juga memiliki penyakit turunan hipertensi. *aka juga akan
memperparah penyakit ini.
•Pola hidup yang dapat menyebabkan stroke
-Gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat
-ebiasaan merokok
-*engkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol serta makanan 'epat saji
-urangnya aktivitas gerak@olahraga
-onsumsi makanan bergaram
-8ver lipid (8besitas)
-urang istirahat
.esy Aahmanisya
Va, stroke dapat diatasi dengan metode akupuntur. "ika dilakukan dengan orang yang
ahli maka akupuntur dapat bekerja dengan 'ara memperbaiki dan melan'arkan sirkulasi
darah dalam tubuh. 2itik akupuntur akan membuka sirkulasi dalam tubuh dan membantu
organ3organ tubuh penting untuk berfungsi normal kembali. $edangkan jika dilakukan
oleh orang yang tidak ahli akan membantu pengobatan stroke malah sebaliknya tehnik
akupuntur akan menyebabkan penyakit ini menjadi lebih parah.
8/19/2019 Makalah Hipotiroidisme
24/24
DAFTA# PUSTA!A
Feigin,