BAB I
Pendahuluan
Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan
dan seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit
infeksi, misalnya faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi
saluran kencing, bila disertai adanya gejala panas badan. Muntah
dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan
seperti peningkatan tekanan intrakranial. Muntah secara klinis
merupakan hal penting sebab muntah yang berkepanjangan atau
persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme.1 Muntah harus
dibedakan dari posseting, ruminasi, regurgitasi dan refluks
gastroesofageal. Muntah berulang atau muntah siklik juga sering
dipengaruhi oleh faktor psikologis dan biasanya didahului oleh
faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan yang berlebihan,
misalnya saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur,
pesta ulang tahun, dan sebagainya. Muntah adalah keadaan yang
kompleks, terkoodinir di bawah kontrol syaraf dan yang terpenting
adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang memerlukan
penilaian dan pemeriksaan yang seksama. Muntah akut merupakan
gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan infeksi
intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut,
muntah kronis atau berulang sering merupakan faktor yang penting
dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari
muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik
atau berulang sering disebut unexplained chronic vomiting.2Pada
bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental,
muntah dapat membahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena
adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah
hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan
bukannya terlentang. Umur merupakan hal penting yang berkaitan
dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau
regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran
dan bukan merupakan keadaan yang patologis di mana masih terjadi
kenaikan berat yang normal.1BAB II
Pembahasan
Kasus
Seorang bayi berumur 2 bulan datang ke puskesmas di antar oleh
orang tuanya, dengan keluhan muntah berulang sejak berumur 2 minggu
dan frekwensi muntahnya makin sering, terutama setelah di beri
minum , (muntah apa yang di minum).dan muntah bersifat projektil,
tidak pernah muntah berwarna hijau, BB naik sedikit
Fisik diagnostik:
Kesadaran komposmetis
BB 3 kg (BBL 2,5kg)
Nadi 100x/menit
Respirasi 26x/menit
Ubun ubun sedikit cekung
Terminologi
1. Muntah projektil: Muntah dengan semburan oleh otot-otot
abdomen tanpa didahului rasa mual (nausea)2. Muntah darah
: Terjadi kerusakan pada mukosa usus 3. Muntah hijau: Muntah
yang telah sampai ke duodenum dan bercampur dengan cairan empedu 4.
Regurgitasi
: Muntah tidak dengan tenaga tanpa bantuan dari otot abdomen5.
Kompos mentis: Sadar sepenuhnya Identitas pasien:Nama
: -
Usia
: 2 bulan
Jenis kelamin: -
Alamat : -
Keluhan utama : muntah berulang sejak berumur 2 minggu dan
frekwensi muntahnya makin sering, terutama setelah diberi minum
(muntah apa yang diminum) dan muntah projektil.
Penyebab muntah
Pada neonates: Atresia esofagus, stenosis pylorus, hirschsprung,
malrotasi usus, gastroenteritis Pada bayi
: Volvulus, antral web, stenosis pylorus, RGE, intoleransi
laktosa Pada anak
: Intususepsi, akalasia, striktur, gastroenteritis, apendisitis
Patofisiologi
Fisiologi Muntah
Vomitus (muntah/emesis) adalah gerakan ekspulsi isi lambung yang
kuat dan keluar melalui mulut. Lambung mempunyai peran yang relatif
pasif dalam proses vomitus ini, dimana kekuatan utama pengeluaran
isi lambung dihasilkan oleh muskulator abdomen . Refleks vomitus
yang terdiri dari komponen sensorik dan motorik diatur oleh sistem
saraf otonom.
Gerakkan vomitus dikendalikan dan dikoordinasikan oleh pusat
muntah di medulla batang otak dan dipicu oleh sinyal aferen ke
pusat muntah dari sejumlah reseptor di seluruh tubuh. Penyebab
muntah sendiri terdiri dari beberapa sebab, yaitu: stimulasi taktil
(sentuh) pada bagian belakang tenggorokan yang merupakan salah satu
rangsang paling kuat; iritasi atau peregangan lambung dan duodenum;
peningkatan tekanan intrakranium (sebagai isyarat perdarahan rongga
kranium); rotasi atau akselerasi kepala yang menyebabkan pusing
bergoyang; bahan kimia termasuk beberapa bahan pemicu muntah
(bekerja pada bagian atas saluran cerna/ merangsang chemoreceptor
trigger zone); dan muntah psikogenik akibat dari faktor emosi
(termasuk yang menyertai pemandangan atau bau yang memualkan).
Secara garis besar vomitus berlangsung diawali oleh salah satu
faktor vomitus yang kemudian diterima sebagai rangsangan aferen
oleh pusat vomitus. Rangsangan aferen tersebut dapat berasal dari
traktus gastrointestinal, batang otak yang lebih tinggi, dan zona
pencetus kemoreseptor. Setelah pusat otak menerima rangsangan,
kemudian dilanjutkan kepada lintasan eferen; dimana terdapat
lintasan-lintasan eferen yang penting pada vomitus yaitu nervus
frenikus (pada diafragma), nervus spinalis (pada muskular
interkostalis & abdominalis), dan serabut saraf eferen viseral
dalam nervus vagus (pada laring, faring, esofagus, dan lambung).
Lintasan eferen dilanjutkan oleh rangsangan motorik yang
menimbulkan vomitus itu sendiri.
Proses vomitus diawali oleh inspirasi dalam dan penutupan glotis
yang menimbulkan kontraksi diafragma. Kontraksi diafragma
menimbulkan dua hal yaitu penekanan ke bawah lambung dan kontraksi
otot perut menekan rongga abdomen yang akan meningkatkan tekanan
intraabdomen sehingga visera abdomen bergerak ke atas. Setelah
terjadi kontraksi diafragma dan kontraksi otot perut, lambung
kemudian melemas karena terperas oleh diafragma yang berada
diatasnya dan rongga abdomen yang mengecil dibawahnya. Pelemasan
lambung itu menyebabkan sfingter lambung ikut melemas yang setelah
itu menyebabkan isi lambung terdorong ke atas melewati esofagus dan
keluar melalui mulut. Saat isi lambung terdorong keluar terjadi
penutupan glotis agar bahan muntah tidak masuk ke saluran napas,
dan juga pengangkatan uvula yang bertujuan untuk menutup saluran
hidung.
Hipotesis
1. Stenosis Pilorus HipertrofikAdalah penyempitan dari bagian
lambung yang menuju usus halus atau disebut sebagai pilorus.Pada
keadaan ini otot-otot pylorus mengalami penebalan sehingga mencegah
pengosongan isi lambung menuju usus halus.
Gejala klinis penyakit ini terutama adalah Muntah proyektil yang
biasa terjadi setelah pemberian makan sehingga setelah muntah bayi
akan merasa ingin makan lagi. Gejala muntah ini pada awalnya muncul
tetapi tidak proyektil yang diawali pada usia minggu 1-3. Oleh
karena muntah yg terus menerus tersebut dapat menyebabkan keadaan
alkalosis metabolic hipokloremik. Pada pemeriksaan fisik yaitu pada
saat palpasi akan teraba massa yang khas di daerah pylorus,massa
tersebut kenyal,dapat di gerakkan,panjangnya sekitar 2 cm,berbentuk
seperti buah zaitun,keras. Massa ini dapat di raba dari sisi kiri
dan terletak di atas dan kanan umbilicus di midepigastrium atau di
bawah tepi hati.
Penatalaksanaan stenosis pylorus hipertrofik ini dilakukan
rehidrasi pada pasien secara intravena, tindakan pembedahan perlu
dilakukan yaitu Pyloromyotomi Ramstedt yang dapat dilakukan dengan
incise pendek melintang atau dengan laparoskopi. Proses pembedahan
dilakukan dengan memotong massa pylorus yang berada di bawah
lapisan mukosa tanpa memotong mukosa.
2. Antral webAntral Web merupakan obstruksi pada bagian antrum
lambung dan penyebab yang jarang terjadi dari obstruksi lambung.
Hal ini juga disebut diafragma mukosa antrum pilorus atau diafragma
prepilorik.
Gejalanya terdiri dari
Muntah intermiten
Muntah non empedu
Abdominal distension
Pemeriksaan penunjang
Infantogram : perut buncit dengan usus kecil berisi gas pada
bagian distal
USG
UGI (The Upper Gastrointestinal) : perut buncit dengan kerusakan
garis pada antrum dari 1cm proximal hingga pilorus.
Pemeriksaan darah lengkap
Penatalaksanaan
Pyloroplasty
3. MALROTASI USUS
Adalah suatu keadaan dimana terjadinya kegagalan rotasi usus
tengah janin ke posisi normal.Gejala klinis pada keadan ini adalah
muntah hijau yang intermitten,nyeri abdomen,dan diare. Diagnosis
dibuat dengan cara foto rontgen pada saluran cerna bagian atas
dengan perhatian khusus pada posisi ligamentum treitz dan
sekum.4,54. HERNIA HIATUSAdalah sebuah kondisi dimana posisi
lambung bagian atas masuk serta melewati diafragma dan naik
memasuki rongga dada (thoraks). Seseorang yang mengalami hiatus
hernia, memiliki hiatus lebih besar dari normal dan disertai dengan
bagian atas lambung melewati hiatus. Pada hernia hiatus, pemisahan
krura diafragma dan melebarnya ruang antara krura otot dan dinding
esophagus menyebabakan segmen lambung yang membesar menonjol di
atas diafragma.
Gejala klinis penyakit ini adalah Heart Burn, Regurgitasi asam
dan disfagia karena spasme esophagus,muntah berisi makanan dapat
mengandung darah,gejala klinis mirip seperti stenosis pylorus
hipertrofik.
Penatalaksanaan konservatif hernia hiatus dengan memakan makanan
yang seimbang dan tidak memakan sebelum tidur,mengurangi berat
badan dan menghindari menggunakan ikat pinggang yang sempit. Untuk
mencegah inflamasi berlebih pada esophagus dapat diobati dengan
pemberian antasida,mengurangi makanan yang memperburuk kondisi
(seperti teh, kopi, alcohol, jeruk dan coklat) dan menghentikan
aktifitas merokok. Pada 5% kasus diperlukan tindakan pembedahan
dengan menekan lambung ke rongga abdomen, bagian atas dari lambung
dipastikan di bawah esophagus dan hiatus memperkecil pelebaran
hiatus dengan penjahitan.4,5Pemeriksaan penujang
Pemeriksaan penunjang untuk menangani pada neonates, bayi dan
anak:
1. USG
USG atau ultrasonografi adalah suatu teknik diagnostik
pencitraan yang menggunakan ultrasonik yaitu gelombang suara dengan
frekuensi yang lebih tinggi dari kemampuan pendengaran manusia.
Teknik ini digunakan untuk mencitrakan organ internal dan otot,
ukuran serta strukturnya. Secara umum kegunaan USG adalah membantu
menegakkan diagnosis dalam berbagai kelainan organ tubuh.
Pemeriksaan USG menggunakan gelombang suara dengan frekuensi
1-10 MHz. Pilihan frekuensi menentukan resolusi gambar dan
penembusan ke dalam tubuh pasien. Gelombang suara frekuensi tinggi
tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu
alat yang disebut transducer/probe. Perubahan bentuk akibat gaya
mekanis pada kristal akan menimbulkan tegangan listrik dimana
fenomena ini disebut efek Piezo electric. Bentuk kristal juga akan
berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Kristal akan
mengembang dan mengkerut sesuai dengan pola medan listrik yang
melaluinya sehingga dihasilkan gelombang suara frekuensi
tinggi.
2. Foto Polos Abdomen
Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk
mendeteksi malformasi anatomic kongenital atau adanya
obstruksi.
Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi
tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pula pada
gastroenteritis.
Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah
diafragma menandakan adanya perforasi.
a) Barium Meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonisotonik, iso-osmolar,
serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan
atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran
gaster.
b) Barium Enema
Untuk mendeteksi obstruksi usus bagian bawah dan bisa sebagai
terapi pada intussusepsi.
