BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan
dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa
kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet
( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan
masyarakat pada umumnya. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan
janin, di antaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah
sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya
terhadap janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan
bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada kehamilan
gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4
minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi
prematur juga akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar
memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu
atau tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu,
semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.1Insiden dari
kehamilan multiple telah meningkat dengan pasti selama lebih dari
30 tahun. Alasan untuk hal ini adalah kemajuan dalam bidang
obat-obatan reproduksi serta sejumlah besar ibu hamil berusia
lanjut yang memiliki insiden kehamilan multiple yang lebih tinggi.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada
kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal
yang berlebihan. Berat badan lahir rendah dan prematuritas adalah
penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas prenatal
pada kehamilan kembar. Untuk alasan tersebut, kehamilan kembar
dianggap sebagai kehamilan yang beresiko tinggi.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFENISIKehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat
berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ),
kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.1
2.2EPIDEMIOLOGIHukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara
kehamilan ganda dantunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk
kuadruplet 1:893, danseterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik
perhatian wanita itu sendiri, dokterdan masyarakat pada
umumnya.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada
kehamilandengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagaikehamilan dengan komplikasi bukanlah hal
yang berlebihan.
Factor resiko kehamilan gemelli: Usia ibu yang semakin tua
Factor keturunan Obat yang menginduksi ovulasi: Profertil, Clomid
dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan
kembar lebih dari dua Paritas
2.3 ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI1. Kembar MonozigotikKembar
monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal
yangdibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama,
masing-masingdengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu
yang terpisah.Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik
tergantung pada kapanpembelahan terjadi, dengan uraian sebagai
berikut: Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah
pembuahan, makadua embrio, dua amnion serta dua chorion akan
terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan
terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang
menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka
dua embrio akanterjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah,
dengan chorion bersama,dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar
diamnionik, monochorionik Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan dimana amnion telahterbentuk,maka pembelahan akan
menimbulkan dua embrio dengan kantongamnion bersama, atau kehamilan
kembar monoamnionik, monochorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih
belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka
pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar DizigotDizigotik, atau fraternal, kembar yang
ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah.Kembar dizigotik terjadi
dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik daninsidennya
dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras,
riwayatkeluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi
infertilitas.3
2.4 PATOFISIOLOGI2.4.1 Patofisiologi fetus multipel
Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang
terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar
fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari ovum tunggal yang
difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang
serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu
yang terpisah. Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik atau
kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan kembar ini dapat
melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1Kembar dizigotik
sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari
fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain
itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik
karena pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu
menghasilkan pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses
pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang
teratogenik sehingga insidensi terjadinya malformasi
meningkat.1
2.4.1.1 Kembar monozigotikTerbentuknya kembar monozigotik
diperkirakan merupakan hasil dari keterlambatan perkembangan normal
pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini dapat disebabkan oleh
keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena penggunaan
agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma
minor pada blastocyst selama during assisted reproductive
technology (ART).1Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan
pembelahannya terjadi.1 Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah
fertilisasi, morula belum terbentuk dan blastocyst belum membentuk
chorion. Terbentuklah dua embrio, dua amnion dan dua chorion
sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, diamnionik,
dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda. Jika
pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah
terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah
berdiferensiasi tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini
terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung amnion yang
dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar
monozigotik, diamnionik, monokhorionik. Jika sedemikian sehingga
chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada delapan hari setelah
fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam satu kantung
amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik, monoamnionik,
monochorionik. Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik
telah terbentuk, pembelahannya menjadi tidak sempurna dan
terbentuklah kembar siam / conjoined twins.
Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama,
tetapi perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari
waktu preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai
karakteristik fisik (kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh)
serta genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin, kecocokan
pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran
cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll).
Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak
sama. Triplet monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang
dari satu ovum yang disebut juga supertwinning. 3
Gambar 2.1 Mekanisme pembelahan kembar monozigotik
Sumber: Cunningham F.12.4.1.2 Kembar dizigotikKembar dizigotik
merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum
dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi
sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik
atau fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah
yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik
menyerupai kemiripan pada saudara kandung.4
2.4.1.3 Kehamilan multipel bentuk lain2.4.1.3.1 SuperfetasiPada
Superfetasi diperlukan interval antara fertilisasi sepanjang atau
lebih panjang dari siklus menstruasi. Superfetasi memerlukan
ovulasi dan fertilisasi pada saat terjadinya kehamilan yang secara
teori mungkin dapat terjadi sampai cavum uteri mengalami obliterasi
akibat terjadinya fusi antara desidua kapsularis dan vera. Namun
teori lain mengatakan bahwa Superfetasi tidak mungkin terjadi pada
manusia karena diperlukan 2 ovum yang dilepaskan dari dua siklus
berbeda sedangkan hal ini tidak mungkin terjadi karena adanya
corpus luteum gravidarum. Meskipun sudah diketahui dapat terjadi
pada kuda, Superfetasi belum terbukti dapat terjadi pada
manusia.2
2.4.1.3.2 SuperfekudasiSuperfekudasi adalah fertilisasi dua ovum
dalam satu siklus menstruasi tetapi pada coitus yang berbeda, tidak
diperlukan sperma dari laki-laki yang sama. Pada Superfekudasi
fetus yang dihasilkan mempunyai ukuran tubuh, warna kulit dan
golongan darah yang sesuai dengan ibu dan ayahnya
masing-masing.2
Gambar 2.2 Kembar dizigotik yang merupakan Superfekudasi
Sumber: Cunningham F.1
2.4.1.3.3 Vanishing twinKemajuan teknologi telah memperbaiki
kinerja ultrasonografi pada awal kehamilan. Penelitian menunjukkan
insidensi kehamilan kembar pada trimester pertama lebih tinggi
daripada saat kelahiran. Kembar monozigotik berisiko abortus lebih
tinggi daripada kembar dizigotik. Pada banyak kasus hanya satu
fetus yang meninggal sedangkan yang lainnya lahir sebagai kelahiran
tunggal. Pada penelitian oleh Doubilet M, dimana dilakukan
pemantauan fetus dengan USG menunjukkan satu dari fetus yang kembar
menghilang umumnya terjadi pada trimester pertama.1
2.4.2 Adaptasi maternal Secara umum perubahan fisiologis
maternal pada kehamilan multipel lebih besar daripada kehamilan
tunggal. Pada awal trimester pertama wanita dengan kehamilan
multipel sering mengalami mual dan muntah serta peningkatan volume
darah pada kehamilan mutipel yang lebih berat yaitu sekitar 50-60%
sedangkan pada kehamilan tunggal hanya 40-50% (penambahan 500cc).
Jumlah eritrosit juga meningkat tetapi tidak setinggi pada
kehamilan tunggal sehingga terjadi anemia fisiologis. Perdarahan
saat persalinan pervaginam lebih kurang 935ml atau lebih banyak
500ml daripada persalinan pada kehamilan tunggal. Hal ini
dikompensasikan dengan peningkatan volume darah maternal, dan
peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat sehingga memperbesar
risiko anemia maternal.1Penelitian menurut Cunningham menunjukkan
adanya peningkatan cardiac output sebesar 20% dibandingkan
kehamilan tunggal. Terutama disebabkan oleh peningkatan stroke
volume dan frekuensi denyut jantung. sedangkan fungsi paru wanita
dengan kehamilan multipel sama dengan kehamilan
tunggal.1Pertumbuhan uterus pada kehamilan multipel dapat mencapai
volume 10L dengan berat lebih dari 20 pon. Khususnya pada kembar
monozigotik dapat terjadi akumulasi cairan amnion yang tinggi (akut
hidramnion). Pada keadaan seperti ini organ abdomen dan paru-paru
ibu dapat terkompresi oleh uterus. Pada kehamilan multipel dengan
komplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu dapat terganggu umumnya
akibat terjadinya obstructive uropathy sehingga terjadi oliguria
dan azotemia. Urine output dan level kreatinin plasma ibu akan
kembali normal setelah persalinan. Pada hidramnion yang berat dapat
dilakukan amniocentesis terapeutik dapat membuat ibu lebih nyaman,
mengurangi obstructive uropathy, menurunkan risiko persalinan
prematur dan KPSW. Tetapi hidramnion umumnya cepat terjadi
reakumulasi setelah amniosentesis.1
2.5 PATOLOGI PADA KEHAMILAN KEMBARSecara umum patologi yang
dapat terjadi pada kehamilan multipel dapat dibagi berdasarkan
waktu terjadinya yaitu:Antepartum :1. Kelahiran prematur2. Kelainan
kongenital3. Tingkat abortus spontan yang tinggi4. IUGR5. Anemia
maternal6. Twin-to-twin transfusion syndrome7. Hipertensi karena
kehamilan8. Hidramnion
Intrapartum 1. Placenta previa2. Abruptio placenta3. Vasa
previa4. Partus lama5. Kelainan letak janin6. Prolaps tali pusat7.
Insidensi seksio sesarea meningkatPostpartum:1. insidensi transfusi
darah maternal meningkat2. Perdarahan post partum / atonia
uteri
Selain itu patologi yang dapat terjadi dapat dibagi tiga, yaitu
patologi maternal, plasenta dan tali pusat serta patologi fetal.
Lebih jelasnya dibahas sebagai berikut.
2.5.1 Patologi MaternalMeskipun volume darah meningkat, pada
kehamilan multipel sering terjadi anemia maternal karena tingginya
kebutuhan fetus akan zat besi serta peningkatan volume plasma yang
tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan
kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan
kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi
dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm (
umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 %
dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.5Volume tidal
respirasi meningkat tetapi wanita dengan kehamilan multipel umumnya
breathless (kemungkinan karena peningkatan progesteron). Distensi
uterus dan peninggian tekanan pada organ viseral sekitar dan
vaskularisasi pelvis umum terjadi pada kehamilan multipel.
Terkadang kista lutein bahkan asites dapat terjadi karena level
hormon korionik gonadotropin yang meninggi secara abnormal.
Kemungkinan terjadinya plasenta previa lebih tinggi karena ukuran
plasenta lebih besar atau terdapat dua plasenta.3 Sistem
kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, renal dan
muskuloskeletal ibu mengalami stress dikombinasikan dengan
tingginya kebutuhan nutrisi maternal-fetal.3Frekuensi terjadinya
hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia
meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan
kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Perdarahan
postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh distensi uterus
yang berlebihan, meningkatkan risiko terjadinya atonia uterus.5
2.5.2 Placenta dan tali pusatPada kembar monozigotik keadaan
plasenta dan membrannya dapat bervariasi, tergantung waktu mulainya
pembelahan dari diskus embrionik. Variasi yang dapat terjadi antara
lain sebagai berikut:1. Pembelahan pada stadium morula dan
diferensiasi trofoblas (hari ke-3) menghasilkan plasenta yang
terpisah atau bersatu (fusi), 2 korion, 2 amnion. Proses ini secara
umum menyerupai kembar dizigotik dan terjadi 1/3 dari jumlah
kehamilan kembar monozigotik. Hal ini mendukung manifestasi klinik
dimana kembar dizigotik berisiko komplikasi klinik.32. Pembelahan
setelah diferensiasi trofoblas tetapi sebelum pembentukkan amnion
(hari ke 4-8) menghasilkan satu plasenta, korion dan 2 amnion. Hal
ini terjadi sekitar 2/3 dari jumlah kehamilan kembar
monozigotik.33. Pembelahan yang terjadi setelah diferensiasi dari
amnion (hari 8-13) akan menghasilkan plasenta, korion, dan amnion
tunggal, tetapi hal ini jarang terjadi.34. Pembelahan pada usia
kehamilan >15 hari dapat mengakibatkan kembar yang inkomplit,
jika pembelahan terjadi pada usia 13-15 hari akan menghasilkan
kembar siam (conjoined twins).3
Gambar 2.3 Variasi plasenta pada kehamilan multipel
Sumber: Melissa B.3
Saat persalinan, septum membranosa berbentuk T atau membran
plasenta yang membatasi antara kedua janin harus diinspeksi dan
dipisahkan untuk menentukan tipe kehamilan kembar. Kembar
monozigotik umumnya memiliki septum transparan (2mm) atau adanya
tanda twin peak yaitu berupa membran yang menyusup diantara 2
plasenta yang berfusi. Bila salah satu plasenta berada pada dinding
bagian depan uterus sedangkan plasenta yang lain pada dinding
belakang, saat pencitraan dengan USG akan terlihat plasenta yang
menumpuk seperti satu plasenta. Pada kasus seperti ini akan
terlihat bentuk segitiga pada pertemuan membran dan plasenta
disebut tanda lambda. Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan
teman-teman, pemeriksaan dengan USG pada usia kehamilan 10-14 dapat
menentukan kehamilan multipel diklasifikasikan sebagai monokorionik
atau dikorionik. Kehamilan multipel diklasifikasikan sebagai
monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda lambda pada
hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan
sebagai dikorionik jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda
atau terdapat dua plasenta. Cara ini merupakan cara yang dapat
diandalakan dan akurat dalam menentukan jenis kehamilan
multipel.1Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat
satu plasenta dan janin dipisahkan hanya dengan membran amnion yang
tipis sehingga akan terbentuk tanda berbentuk huruf T.11 Kriteria
USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda
dapat dilihat pada tabel berikut ini.4
Tabel 2. 1 Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan
amnion pada kehamilan gandaGambaran USGSifat korion dan amnion
Jenis kelamin fetus berbedaDikorionik/diamniotik (dan
dizigotik)
Plasenta yang terpisahDikorionik/diamniotik
Tanda lambda atau twin peakDikorionik/diamniotik
Membran pembatas yang tebal (subjektif)Dikorionik/diamniotik
Membran pembatas yang tipis
(subjektif)Monokorionik/diamniotik
Tidak ada membran pembatasMonokorionik/monoamniotik
Sumber: Duff P.4
Gambar 2.4 USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong
gestasi berisi fetus
Sumber: Cunningham F.1Gambar 2.5 Gambaran USG dari tanda twin
peak (A) dan diagram skematik tanda twin-peak (B) Sumber:
Cunningham F.1
Gambar 2.6 Gambaran USG dari tanda berbentuk huruf T (T shape)
pada kembar monokorionik diamnionik
Keterangan gambar:Panah pada sebelah kiri menujuk pada septum
membran interfetal (
