KONSEP DASAR PENYAKIT DANASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

Oleh :Dea Rahmayanti P17320312015Eneng Anisa AstutiP17320312080

Tingkat II A

Mata Kuliah :Keperawatan Anak I

Poltekkes Kemenkes BandungPROGRAM STUDI Keperawatan Bogor1

47

201450

KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT., karena atas berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam senantiasa penulis panjatkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW. Adapun tujuan dari pembuatan makalah yang berjudul Konsep Dasar Penyakit dan Asuhan Keperawatan pada Anak dengan Luka Bakar ini adalah untuk memenuhi tugas mata perkuliahan Keperawatan Anak I.Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini terutama kepada Dosen Pembimbing yang telah membimbing penulis. Semoga amal baik yang telah diberikan mendapatkan pahala dari Allah SWT.Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan berharap makalah ini dapat berguna sebagai bahan bacaan dan dapat menambah pengetahuan pembaca.

Bogor, Maret 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I5PENDAHULUAN5A.Latar Belakang5B.Rumusan Masalah5C.Tujuan6BAB II7TINJAUAN TEORITIK7A.Definisi luka bakar7B.Etiologi7C.Klasifikasi8D.Luas Luka Bakar9E.Tingkat keseriusan luka14F.Patofisiologi15G.Fase Luka Bakar17H.Manifestasi Klinis18I.Komplikasi19J.Pemeriksaan Penunjang20K.Penatalaksanaan20BAB III23KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN23A.Pengkajian23B.Diagnosa Keperawatan27C.Intervensi Keperawatan28BAB IV Penutup37A.Kesimpulan37i

DAFTAR PUSTAKABAB IPENDAHULUANLatar BelakangLuka bakar dapat mengakibatkan masalah yang komplit yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua system tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Seseorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup berkurang dari 50 %. Luka bakar biasanya dikaitkan dengan sumber panas yang ekstrim tetapi juga dapat dari paparan dingin, bahan kimia, listrik, atau radiasi. luka bakar yang paling relatif kecil dan tidak memerlukan perawatan medis definitif. Namun, luka bakar yang melibatkan luas permukaan tubuh besar, bagian tubuh yang kritis, atau penduduk usia lanjut atau anak-anak sering mendapatkan keuntungan dari perawatan di pusat-pusat luka bakar khusus. The American Burn Association telah menetapkan kriteria untuk menuntun keputusan mengenai keparahan cedera dan kebutuhan untuk transfer untuk perawatan khusus. Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial..Pada kasus luka bakar ini harus diperhatikan berbagai aspek, karena pada kasus luka bakar memerlukan biaya yang sangat besar, perlu perawatan yang lama, perlu operasi berulang kali, bahkan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap, sehingga penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis bedah ( bedah plastik, bedah toraks, bedah anak ), intensitas, spesialis penyakit dalam (khususnya hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikolog, namun celakanya seringkali menimpa orang-orang yang tidak mampu.

Luka bakar pada penatalaksanaan antara anak dan dewasa pada prinsipnya sama namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal ini disebabkan anak memiliki lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan untuk mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat pendinginan).Luka bakar pada anak 65,7% disebabkan oleh air panas atau uap panas (scald). Mayoritas dari luka bakar pada anak-anak terjadi di rumah dan sebagian besar dapat dicegah. Dapur dan ruang makan merupakan daerah yang seringkali menjadi lokasi terjadinya luka bakar. Anak yang memegang oven, menarik taplak dimana di atasnya terdapat air panas, minuman panas atau makanan panas.Prognosis dan penangangan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar; dan penanganan sejak fase awal sampai penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan.Oleh karena itu, semua orang khususnya orangtua, harus meningkatkan pengetahuan mengenai luka bakar dan penanganannya, terutama pada anak-anak. Rumusan Masalah1. Apa Definisi tentang luka Bakar ?2. Apa saja Etiologi luka Bakar?3. Apa saja Klasifikasi pada luka bakar ?4. Apa saja Luas Luka bakar ?5. Bagaimana Tingkat keseriusan pada Luka Bakar?6. Apa saja patofisiologi dari luka Bakar?7. Apa saja Manifestasi klinis dari Luka bakar ?8. Apa saja Komplikasi dari Luka Bakar?9. Apa saja Pemeriksaan Diagnostik dari Luka Bakar10. Bagaimana Penatalaksanaan dari luka bakar ?11. Bagaimana asuhan keperawatan pada penyakit luka Bakar?12. Bagaimana contoh kasus pada penyakit luka bakar ?

Tujuan Tujuan penulisan makalah ini adalah :Mahasiawa mampu Memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan AnakMahasiswa mampu memahami konsep Dasar penyakit Luka BakarMahasiswa mampu mengetahui asuhan keperawatan Pada Penyakit Luka BakarMahasiswa mampu memberikan tindakan keperawatan dengan tepat

Metode Penelitian Adapun metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada makalah ini yaitu dengan mencari sumber referensi baik dari buku sumber maupun internet dalam menunjang penyusunan makalah ini

BAB IITINJAUAN TEORITIKKonsep Dasar TeoriDefinisi luka bakarLuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas (thermal), kimia, elektrik, dan radiasi. (Suriadi, 2006)Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2001 : 1911)Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. (Potter & Perry, 2006).Luka Bakar adalah kerusakan jaringan karena kontak dengan agens termal, kimiawi, atau listrik. ( Suriadi, 2006 )

Etiologi- Thermal : air panas, api, panas permukaan- kimia ; asam, alkali dan lainnya- Radiasi ; terapi dan sinar ultraviolet- Elektik ; Strum, tersambar petir.( suriadi; asuhan keperawatan pada anak; 172 )

Klasifikasi1. Derajat satu ( superfisial )Superfisial ; hanya mengenai epidermis superfisial(mis; terbakar sinar matahari )Gejala ; nyeri, kemerahan, tak ada cedera jaringan atau kerusakan saraf

2. Derajat kedua ( ketebalan parsial )Dermis superfisial sampai dalam ; mencakup keseluruhan epidermis dan sebagian dermis bervariasi ( mis; tersiram air panas )Gejala ; nyeri, kulit merah sembab, vesikel

3. Derajat ketiga ( ketebalan penuh )Epidermis dan dermis rusak; mengenai jaringan lemak subkutan, fasia, otot, dan tulang ( mis, karena api )Gejala ; tidak nyeri; kulit putih, merah, atau hitam; kulit sembab (Suriadi , asuhan keperawatan anak ;55 )

Luas Luka BakarMenentukan luka bakar menurut Lund danh BrowderTingkat Usia Area Luka Bakar0-1 Tahun1-4 Tahun5-9 Tahun10-14 Tahun15 TahunDewasa2 %3 %Total

Kepala1917131197

Leher222222

Dada131313131313

Punggung131313131313

Lengan Kanan Atas4444

Lengan kiri atas444444

Lengan kanan bawah333333

Lengan kiri bawah333333

Tangan kanan2 2 2 2 2 2

Tangan kiri2 2 2 2 2 2 1/2

Genitalia111111

Bokong kanan2 2 2 2 2 2

Bokong kiri2 2 2 2 2 2

Paha kanan5 6 88 99

Paha kiri5 7 88 99

Tungkai kanan555 66 7

Tungkai kiri555 66 7

Kaki kanan3 3 3 3 3 3

Kaki kiri3 3 3 3 3 3

Total

Perkiraan penyebaran luka bakar pada anak dari lahir sampai usia 5 tahun. ( dari Whaley LF, Wong DL. Nursing care of infants and children, ed 5, St Louis. 1995, Mosby )

Tingkat keseriusan lukaBerat ringannya luka bakar dari amerika burn association dalam whaley wong ( 1999 ) Adalah sebagai berikut : 1. Luka bakar minor adalah luka bakar kurang dari 10 % luas permukaan tubuh2. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10- 20 % luas permukaan tubuh 3. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20 % luas permukaan tubuh( suriadi; asuhan keperawatan pada anak ; 172 )

Patofisiologi Berat ringannnya luka bakar tergantung pada factor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya. Derajat luka bakar dibagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologis masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar matahari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya hitam, coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang). Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada system kardiovaskuler karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment intraveskular kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan akan menghilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan. Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan respon dengan; menurunkan sirkulasi system gastrointestinal yang mana dapat terjadi ileus paralitik, takikardi dan tachipnea merupakan kompensasi untuk menurunkan volume vaskuler dan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan perubahan system. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat depresi filtrasi glomerulus dan oliguri. Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan aliran darah ke periferdan organ yang tidak vital. Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil dari peningkatan sejumlah energy, peningkatan katekolamin; dimana terjadi peningkatan temperature dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi penipisan glukosa ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injuri jaringan. Kerusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia yang kemudian akan meningkatkan curah jantung mempertahankan perfusi. Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormone pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang rusak. Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas dan pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler. Terjadi pertukarat elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel. Dan kalium keluar dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan dalam intravaskuler( suriadi, asuhan keperawatan pada anak; 168 )suriadi, asuhan keperawatan pada anak; 168 )

Fase Luka Bakar1.Fase awal, fase akut, fase syokPada fase ini problem yang berkisar pada gangguan saluran nafas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini juga terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat sistemik.2.Fase setelah syok berakhir / diatasi / fase subakutFase ini berlangsung setelah syok berakhir / dapat di atasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) dapat menimbulkan masalah, yaitu :a.Proses inflamasiProses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif; proses inflamasi di sini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein.Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepaskannya zat-zat yang berhubungan dengan proses immunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (SIRS =Systemic Inflammation Responsesyndrome).b.Infeksi yang dapat menimbulkan sepsisc.Proses penguapan cairan tubuh disertai panas / energi (evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme.3.Fase lanjutFase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbul penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau organ-organ stuktural, misalnyabouttonirre deformity.Manifestasi Klinis Secara umumRiwayat terpaparnyaLihat derajat luka bakarStatus pernafasan; tachipnea, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping hidung, dan stidorBila syok; takikardi, tachipnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urin.Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi( suriadi; asuhan keperawatan pada anak;172 )Berikut ini adalah manifestasi awal untuk luka bakar sedang sampai berat : Takikardia Tekanan darah turun Ekstremitas dingin Perubahan tingkat kesadaran Dehidrasi ( penurunan turgor kulit, penurunan jumlah urin yang keluar, lidah dan kulit kering ) Peningkatan frekuensi napas Pucat ( tidak ada pada luka bakar derajat kedua dan ketiga )( Masalah medis dan bedah pediatrik ; 55 )Komplikasi Syok hipovolemik Kekurangan cairan dan elektrolit Hypermetabolisme Infeksi Gagal ginjal akut Masalah pernapasan akut ; injury inhalasi, aspirasi gastrik, pneumonia bakteri, edema Paru dan emboli Sepsis pada luka Ilius paralitik(Sanusi, asuhan keperawatan pada anak ; 172 )Pemeriksaan Penunjang1. Hitung darah lengkap (CBC)-menurun 2. Nilai analisis gas darah arteri-asidosis metabolic (pH tutun, tekanan parsial karbon dioksida (Pco2) naik, dan tekanan parsial oksigen (Po2) turun)3. Elektrolit serum-menurun karena menghilang ke daerah truma dan ruang intersitisial.4. Glukosa serum-meningkat karena glikoneogenesis akibat stress5. Nitrogen urea darah (BUN)-meningkat karena kerusakan jaringan dan oliguria 6. Kreatinin-menigkat karena kerusakan jaringan dan oliguria 7. Kadar protein serum-menurun karena pemecahan protein karena kebutuhan energi yang meningkat8. Foto thoraks (X-ray)( Masalah medis dan bedah pediatrik; 57 )Penatalaksanaan Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan. Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. Cooling : o Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air dingin yang mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar o Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasio Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia o Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. Cleaning : pembersihan luka tergantung dari derajat berat luka bakar, kriteria minor cukup dilakukan dengan zat anastesi lokal, sedangkan untuk kriteria moderate sampai major dilakukan dengan anastesi umum di ruang operasi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial thickness (dapat dilihat pada tabel II.3 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyusui dengan bayi kurang dari 2 bulan. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, akan menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.Dapat diberikan penghilang nyeri berupa : Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kgSelanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (Airway, Breathing, Circulation).(http://refratpresusb4703l.blogspot.com/2010/10/luka-bakar-pada-anak.html)Tatalaksana resusitasi cairan Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin. Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini: a. Cara Evans 1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam 2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam 3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. b. Cara Baxter Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Resusitasi nutrisi Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan mencegah terjadinya atrofi vili usus. (http://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-combustio-luka-bakar.html#.U182ZiLmdH0)KONSEP ASUHAN KEPERAWATANPengkajian Identitas Meliputi nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian, no. RM, diagnosa medis, ruang perawatan, nama penanggung jawab, umur, pendidikan, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien.Keluhan UtamaKeluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri atau sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paruRiwayat Kesehatan Sekarang Kaji Sumber kecelakaan Kaji Sumber panas atau penyebab yang berbahaya Kaji Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi Kaji Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan Kaji Keadaan fisik disekitar luka bakar Kaji Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit Kaji Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakarRiwayat Kesehatan KeluargaKaji riwayat penyakit Diabetes Melitus, gagal jantung, sirosis hepatis, hemofilia, dan lain-lainRiwayat Pertumbuhan dan Perkembanganluka bakar membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.Pemeriksaan fisikPemeriksaan sistematis (persistem)1). Sistem Pernafasan:Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).2).Sistem Pencernaan:Kaji adanya anoreksia, mual dan muntah. Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic gastric.3). Sistem PersarafanAdanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi; afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).4). SistemKardiovaskularHipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).5). Sistem IntegumenTanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).6).Nyeri/kenyamananKeluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola makan dan minumanoreksia; mual/muntah. Pola eliminasihaluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Pola aktivitas bermainPenurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. Pola istirahat dan tidurTerganggu karena luka bakar yang dideritaPemeriksaan Penunjang0. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.0. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.0. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium. 0. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein0. Skan paru dan rontgen dada : untuk menentukan luasnya dan memastikan cedera inhalasi0. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.0. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.0. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.0. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.0. Albumin serum menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.0. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)

Diagnosa KeperawatanMarilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.4. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.6.Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)..

Intervensi KeperawatanDX I : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas .Tujuan : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil :Jalan napas klien efektif, bunyi napas, bersih, ditandai dengan : 1. Frekuensi napas dalam batas normal. 2. Jalan napas tetap paten dengan adanya cedera. Intervensi : 1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.1. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Rasional : Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.1. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.1. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering dan lakukan fisioterapi dada. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.1. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.Rasional : Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Lakukan program kolaborasi meliputi :1. Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah. Rasional : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

1. DX II: Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.Tujuan : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria hasil : Tidak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Dengan resusitasi cairan yang adekuat keseimbangan cairan diperkirakan tercapai dalam waktu 24-46 jam dengan ditandai : Turgor kulit kenyal dan elastis, TTV dalam batas normal. Tidak terjadi sianosis, Pasien tenang dan tidak gelisah, Intake-ouput seimbang (produksi urine > 30cc/menit)Laboratorium dalam batas normal (HT darah normal 37-40%).Intervensi :a. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.b. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.c. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional : Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.d. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional : Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.e. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).f. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan infus cairan cepat. Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.g. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.h. Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam. Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. Inspeksi adekuat dari luka bakar.

2. DX III: Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.Tujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteria hasil: Bunyi nafas vesikuler, Respirasi dalam batas normal 12-18x/menit, bebas dispnea/cyanosis, Hasil pemeriksaan AGD dalam batas normal.Intervensi : a. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Rasional : Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.b. Berikan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.c. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.d. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Rasional : Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.e. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

3. DX IV : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.Tujuan: Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria hasil: Skala nyeri 0-1, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileksIntervensi :a. Kaji tingkat skala nyeri. Rasional : untuk mengetahui sejauh mana tingkat nyeri dan sebagai indicator untuk tindakan selanjutnyab. Anjurkan teknik nafas dalam dengan teknik relaksasi. Rasional : Pernafasan dapat menghirup O2 sehingga oto-otot menjadi rileks.c. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Rasional : Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas kapiler.d. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan..4. DX V: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.Tujuan : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria hasil: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi.2. Suhu tubuh dalam keadaan normal.3. Luka bersih dan kering4. Hasil laboratorium dalam batas normal.Intervensi :a. Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.b. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.c. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.d. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.e. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.

5. DX VI : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.Tujuan: Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria hasil : nadi perifer teraba, nadi kulit teraba Intervensi : a. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam. Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.b. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan..

6. DX VII : Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.Kriteria hasil :1. Kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi.2. Pasien menghasbiskan makan yang diberikan sesuai program. Berat badan dalam batas normal. Intervensi :a. Kaji kebiasaan makan sehari-hari/selera anakb. Timbang BB setiap hari jika memungkinkan.c. Catat masukan kalori pasien.d. Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein.e. Berikan makan dalam porsi kecil tapi sering.f. Lakukan oral hygiene setiap pergantian dinas.g. Beri istirahat yang cukup sebelum makan jika pasien baru saja mengalami prosedur pengobatan sebelum makan.h. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan saat makani. Kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi gizi.j. Laksanakan program dokter, metode lain untuk memenuhi kebutuhan kalori (pemberian melalui NGT, NPT, nutrisi parenteral total) vitamin.7. DX VIII : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.Tujuan : Menunjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatalIntervensi :a. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.b. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.c. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.d. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.e. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.f. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.g. Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Rasional : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.ImplementasiImplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan Melaksanakan intervensi yang telah ditetapkan berdasarkan diagnose yang ditemukan pada klien. Evaluasi Jalan napas klien efektif, bunyi napas normal dan bersih Resiko Tinggi kekurangan volume cairan dapat teratasi Bunyi nafas vesikuler, Respirasi dalam batas normal 12-18x/menit, bebas dispnea/cyanosis, Hasil pemeriksaan AGD dalam batas normal. Skala nyeri berkurang, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks Tidak ada tanda-tanda infeksi. nadi perifer teraba, nadi kulit teraba Kebutuhan kalori dan pasien terpenuhi. Dan Pasien menghasbiskan makan yang diberikan sesuai program. Berat badan dalam batas normal. Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kerusakan kulit mulai berkurang dan tidak meluas ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatalBAB IIITINJAUAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENDENGAN LUKA BAKAR

A. PENGKAJIANI. Identitas Klien :- No. rekam medik: 01.16.05.88- Initial Klien: An. I.M.H.- Nama Panggilan: Ilham- Tempat, tgl lahir:Yogyakarta, 16 April 2007- Umur: 4 tahun, 8 bulan- Jenis Kelamin: Laki-laki- Suka: Jawa- Bahasa dimengerti: Bahasa jawa- Nama Ayah: Tn.W- Pekerjaan: Sopir- Pendidikan: SLTA- Alamat: Ngaglik, Sleman, Yogyakarta.II. Keluhan Utama :Keluarga mengatakan anaknya terbakar 20 hari yang lalu, saat ini anaknya BAB warna hitam dan mengeluh kesakitan, kondisi lemah.III.Riwayat Keluhan saat iniKlien kiriman dari Rumah Sakit Panti Rapih dengan luka bakar derajat II 20 % dan milena. Sebelum masuk ke Rumah Sakit Panti Rapih Klien mengalami luka bakar dengan sumber penyebab kebakaran adalah klien dan kakaknya main minyak cat (tiner) dengan korek api akhirnya terbakar. Kemudian dibawa dan dirawat di Panti Rapih selama 14 hari.Hari ke-5 sebelum masuk Rumah Sakit Sardjito (RSS) klien masih milena, Hb: 7,29 gr/dl, AT: 286.000/mmk. Kemudian ditransfusi dengan FWB. Hari ke-4 sebelum masuk RSS, Hb: 4,2gr/dl, tranfusi FWB. Hari ke-2 sebelum Masuk RSS anak masih BAB hitam/milena diberi terapi Impepsa kemudian pada tanggal 17 November dirujuk ke RSS dengan HB: 6,3 gr/dl dan milena masih terjadi.IV.Riwayat Kesehatan Masa lalua. Riwayat Prenatal :Menurut ibunya, selama masa kehamilan klien, ibu selalu memeriksakan dirinya secara rutin ke Puskesmas dan secara rutin mengkonsumsi tablet tambah darah dan kalk yang diberikan oleh bidan puskesmas bila ibu memeriksakan kehamilannya, Ibu juga tidak mengalami gangguan yang berarti saat awal kehamilan klien sampai kehamilan berakhir.b. Perinatal dan PostnatalKlien dilahirkan diklinik bersalin ditolong oleh bidan, lahir spontan, langsung menangis dengan berat lahir 3300 gr dan panjang lahir; 52cm, lama persalinan menurut ibu klien 8 jam, lancar.c. Penyakit yang pernah dideritaKlien sejak dilahirkan belum pernah menderita penyakit yang berat seperti panas tinggi atau kejang atau penyakit yang lain yang mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, sakit yang selama ini diderita klien adalah batuk pilek dan panas yang sembuh bila dibawa berobat ke Puskesmas.d. Hospitalisasi dan tindakan operesi:Klien belum pernah dirawat di Rumah sakit dan dilakukan tindakan pembedahan.Menurut pengakuan orangtua klien, baru kali ini klien dirawat di rumah sakit.e. Injuri dan kecelakaan:Riwayat pernah jatuh dan kecelakaan disangkal oleh orang tua.f. Alergi: Klien tak parnah mengalami alergig. Imunisasi Menurut ibu klien imunisasi dasar anaknya sudah lengkap, klien mendapatkan pelayanan imunisasi di Posyandu, jenis imunisasi yang telah diberikan kepada anaknya; BCG 1X, DPT 3X, Polio 4X, Hep.B 3X,Campak 1X.Imunisasi boster belum didapatkan.V. Riwayat PertumbuhanLahirSaat ini

Berat Badan3300 gr18 Kg

Panjang Badan52Cm107 Cm

Status Gizi :BaikBerdasarkan NHCS : BaikBerdasarkan klasifikasi WHO : Baik BB/TB: Normal BB/U : NormalTB/U : NormalVI.Riwayat Sosiala. Yang mengasuh :Menurut keluarga yang mengasuh langsung klien sehari-harinya adalah ibu dan ayah klien sendiri, sedangkan keluarga terdekat yang sering membantu dalam mengasuh klien adalah orang tua dari pihak ayah atau nenek.b. Hubungan dengan anggota keluarga:Komunikasi atau hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain menurut orang tua klien berjalan dengan baik, klien dengan orang tua dan orang tua dengan klien serta klien dengan ke-2 kakaknya. Dengan kedua kakaknya klien sering terlibat bermain bersama, kadang ada pertengkaran kecil namun tidak mengganggu hubungan diantara mereka.c. Hubungan dengan teman sebayaMenurut ibunya, klien sering bermain dengan teman-teman sebayanya dilingkungan, dimana keluarga tinggal, klien mempunyai banyak teman-teman bermain, klien sering diajak dan dipanggil temannya untuk bermain bersama, menurut ibunya klien termasuk anak yang suka bergaul dan tidak nakal ( menyakiti temannya)d. Pembawaan secara umum :Menurut ibu klien pembawaan anaknya ceria, suka menuntut, bila minta sesuatu harus segera dituruti dan banyak berbicara.VII.Riwayat Keluargaa. Sosial EkonomiKepala keluarga bekerja sebagai sopir pribadi, ia mengaku pendapatannya sangat kecil sekali hanya cukup untuk biaya hidup sehari-hari, untuk biaya pengobatan klien telah mendapatkan bantuan dari para donatur yang merasa kasihan didesanya dan saat ini ia telah mengurus surat keterangan tidak mampu dari kelurahan.b.Lingkungan RumahKlien tinggal bersama orang tuanya dengan kedua saudara lelakinya, rumah yang ditinggali kotruksi permanen, lantai plester, memiliki sarana MCK dan air minum dari sumur sendiri. kepemilikan rumah milik sendiri.c.Penyakit KeluargaMenurut orang tua klien, dalam keluarganya tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular menahun atau penyakit keturunan seperti; TBC, kencing manis, asma atau penyakit jantung serta penyakit tekanan darah tinggid. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal----- : Tinggal dalam satu rumah

VIII. Pengkajian tingkat perkembangan ( Sesuai dengan format DDST)a. Personal SosialMenurut ibunya kemampuan yang dapat dilakukan oleh klien sampai saat ini adalah; klien sudah dapat mengambil makan sendiri serta makan sendiri, klien bisa menggosok gigi sendiri, memakai pakaian sendiri serta dapat menyebutkan nama-nama temannya bermain dirumah.b. Adaftif motorik halus:Klien bisa menggerakkan ibu jarinya, anak tidak bisa disuruh membuat lingkaran, namun menurut ibunya klien sudah bisa membuatnya, klien bisa membedakan garis yang panjang dan garis yang pendek, karena kondisi fisiknya klien tak bisa dikaji untuk motorik halusnya secara baikc. Bahasa :Menurut ibunya klien suka sekali berbicara, klien suka bercerita dengan ibunya. Masih menuruit ibunya, klien sudah menguasai banyak istilah, klien sudah bisa membedakan hal-hal yang berlawanan seperti naik turun, besar kecil, klien bisa mengatakan sakit,senang, takut sedih dll.d. Motorik kasar:Menurut laporan ibunya klien sudah dapat berdiri dengan satu kaki dalam waktu yang lama, klien juga sudah terbiasa berjalan satu kaki dan berjalan dengan tumit, klien juga sudah mulai belajar naik sepeda namun belum bisa menguasainya dengan baik.Interpretasi : Klien mampu melakukan tugas perkembangan sesuai umurnya dan cenderung bisa melampaui batas kecakapan yang normal

IX. Pengkajian kesehatan klien saat ini a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatanOrang tua klien mengatakan saat ini yang menjadi keinginannya adalah anaknya cepat membaik atau sembuh, Keluarga mengupayakan agar semuanya dapat berjalan dengan lancar, keluarga berusaha memenuhi kebutuhan kesehatan anaknya termasuk mencarikan donor darah yang diperlukan bagi anaknya. Orang tua menanyakan kira-kira kapan anak saya sembuh ya.., anak saya kondisinya tampak lemah, apa saja yang akan dilakukan kepada anak saya ya.. saat ditanya apakah orang tua pernah mendapatkan penjelasan tentang kondisi anaknya dan proses pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan di rumah sakit sardjito orang tua mengatakan , belum dijelaskan secara rinci..!. Orang tua mengatakan kami pasrah yang penting kondisi anak saya cepat membaik, apapun yang disarankan demi kebaikan anak kami kami akan melakukannya. Orang tua tidak mengupayakan tindakan pengobatan alternatif.b. NutrisiSebelum sakit klien termasuk anak yang suka makan, makan dalam satu hari 3-4 kali , minum susu 1-2 gelas sehari, Saat ini klien makan melalui NGT dengan diet susu prolene 40 cc/ 3 jam, Keluarga tidak memberikan makanan melalui mulut karena takut muntah dan tidak dianjurkan oleh dokter yang merawat, pada saat bayi klien mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 2,5 tahun, saat ini anak saya tampak kurus padahal dulu kelihatan gemukc. CairanSaat ini klien mendapatkan cairan dari susu yang diberikan via sonde dan cairan infus yang terpasang pada lengan kanannya dengan cairan KAEN 3A 45ml/jam, namun karena muntah darah dan berak darah sementara dihentikan dulu asupan peroral.d. Aktivitas, tidur dan istirahatSelama sakit klien hanya tiduran ditempat tidur tidak melakukan aktivitas apa-apa, perubahan posisi sering dilakukan oleh klien dengan bantuan orangtuanya, Klien tidak mau latihan atau melatih menggerakkan tangan kirinya yang ada luka bakarnya, klien tampak meringis bila tangan kiringa dipaksa digerakkan klien tidak pernah melakukan fungsi tangannya secara fisiologis, ROM tak dilakukan. Orangtua mengatakan anaknya kalau malam tidak tidur, anaknya biasa tidur nanti sekitar jam 03.00/04.00 WIB. Klien biasa bangun jam pada saat dilakukan pengobatan lukanya yaitu sekitar jam 08.30 WIB.e. EliminasiBuang air kecil ; lancar, warna kuning jernih, frekwensi sering lebih dari 4X dalam 24 jam jumlah urine 1200ml/24 jam.Buang air besar ; Warna hitam, frekwensi 3 X sejak jam 07.00 tanggal 21 November 2004, jumlahnya 150ml setiap BABKlien mengalami muntah darah segar sebanyak 20ml pada jam 17.00 dan muntah seperti kopi sebanyak 15ml pada jam 20.00.Balance cairan per 22 November 2004 adalah : Cairan masuk : IVFD:1080ml, peroral:240ml Jumlah input: 1320ML Cairan keluar: BAB: 600 ml, BAK: 1200 ml,muntah: 35ml IWL: 350 ml Jumlah Output: 2185 Balance cairan: -865 mlf. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkanMenurut orangtua , klien dan anak-anaknya diajari disiplin yang cukup, ayah klien akan berlaku keras bila anak-anaknya membuat kesalahan, menurut keluarga pendidikan anak dan disiplin sesuai dengan keperluan kadang keras dan banyak kelembutan.

X. Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum:- Tingkat kesadaran: Compos mentis- Nadi : 100X/mnt, Suhu : 36,80C , Resp. 30X/mnt, SPO2 100% TD : 130/70 mmHg, MAP : 100 mmHg.b. Kepala :Rambut tipis, berwarna kehitaman, mengkilat tekstur tidak mudah patah, kulit kepala bersih, Kelopak mata tidak odem, konjungtiva tampak anemis, bola mata dapat digerakkan keseluruh, visus normal telinga bagian kiri tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh luas 6%, fungsi pendengaran baik, pada hidung terpasang NGT dan alat bantu pernafasan Rebriting Mask (RM), terpasang paten dan aliran 5 liter/mnt. Pada bagian dagu sebelah kiri kearah pipi dan leher tampak bekas luka bakar yang telah sembuh. Fungsi pengunyahan pada mulut tak ada gangguan namun fungsi tersebut belum dipergunakan karena masih dalam observasi distensi usus dan ulkus starling.c. LeherTampak bekas luka bakar yang sudah membaik luas 1%, JVP tidak meninggi, gerakan leher tak ada gangguand. DadaPada bagian atas tampak bekas luka bakar yang sudah sembuh, pada bagian batas bawah kedua punting susu ke bawah sampai ke abdomen terdapat luka yang belum sembuh luas luka 5% gr.2-3, pergerakkan dada simetris, pernafasan dangkal, cepat, klien mengeluh nyeri pada lukanya bila bernafas dalam. Jantung tidak membesar, S1 & S2 reguler terdengar kuat. e. AbdomenTampak luka diseluruh permukaan abdomen luas 7%-8% gr.2-3 , pada sekitar umbilikus luka tampak lebih dalam dan lebih merah, kondisi luka tampak basah, granulasi (+), eschar (+), Pus (+) f. GenetaliaJenis kelamin laki-laki, tak ada kelainan penis atau skrotum, tak tampak adanya iritasi atau proses imflamasi pada areal sekitar genetalia, fungsi BAK normal.g. Anus dan rektumAnus dan rektum tak ada kelainan fungsi BAB normalh. Muskulo skeletal ekstrimitas atas; Pada lengan kiri tampak ada bekas luka bakar yang telah sembuh yaitu pada telapak tangan dan jari-jari klien luas 2%, pergerakkan tidak ada masalah terdapat insersi infus pada lengan bawah cairan KAEN 3A, 45 ml/jam diatur dengan mesin brown tempat insersi tak ada tanda radang, aliran paten, pada tangan kiri tampak luka bakar didaerah sekitar siku dan lengan bawah dengan luas 3,5% derajat 2 , klien mengatakan nyeri bila digerakkan, saat dicoba digerakkan klien menahan tangannya tak mau digerakkan. Ekstrimitas bawah: Pada kedua kaki tidak terdapat gangguan, pergerakkan sesuai fungsi sendi normal, kekuatan otot penuh.i. Fungsi Neurologi.Reflek lutut, reflek tendon achiles (+), fungsi neurologi dalam batas normal

XI. Pemeriksaan Diagnostik PenunjangTanggalJenis PemeriksaanHasilNilai normal

17-12-2011WBCNeutrLymphoMonoEosBasRBCHGBHCTMCVMCHMCHCRDW-SDRDW-SVPLTPDWMPVMPVP-LCR

Na. SerumK SerumCl Serum7,326,110,800,270,38-4,856,419,577,824,631,638,813,79467,77,97,7

1262,91045.0 13,5 x 103l2,0 6,05,5 8,50,2 0,60,0 0,40,0 0,14,10 5,50 x 106l12,0 14,0 gr/dl36,0 44,0 %73,0 89,0 fl24,0 30,0 pg30,0 35,0 gr/dl

11,6 14,8fl150 450 x 10311,5 17,5%4,6 7,8fl%

135 146 mmol/l3,4 5,4 mmol/l95 108 mmol/l

18-12-2011FibrinogenPTAPTTD.DimerUrine: - Warna Berat Jenis Reaksi Leco pucat Leco gelap Epitel Res210,2 18,727,7300Kuning1,018Netral0-11-21-2148 380 mg%12,0 18 detik23,7 32,5 detik< 300mg/dl

29 12 2011Ca SerumNa SerumPotassiumClorida

WBCRBCHCTMCVMCHCPLTCRP 1,771293,095

6,52,1218,185,430,9371142,10 2,55 mmol/l135 146 mmol/l3,6 5 mmol/l98 107 mmol/l

< 6 mg/l

WBCNeutLymphMonoEosBasoRBCHGBHCTMCV7,824,602,460,600,060,072,956,421,071,2

AGD pH PCO2 PO2 SO27,42728,498,097,6%

Na Serum125

HGBKultur- Ampiccilin- Ciproploxaxin- Sulfamexaxol7,1

S.35S.35S.34

XII. Terapi yang diberikanTanggalNama Obat/tindakanDosisRute

19-11-2011CetriaxonCemetidinPronalgesKalnekSukralfatKoreksi lambat Hipo Na

Koreksi cepat Hipo KInf. KAEN 3A1 x 250 mg3 x amp3 x amp3 x amp4 x 1 ct500KAEN 3A+ 5 KCl2,5 cc/jam800cc/24jamIV lineIV lineIV lineIV linePOIV line

IV lineIV line

Ditambah OmeprazolCemetidin di Stop 2 x 10mgIV line

20-11-2011Tranfusi darah PRC 510 cc untuk koreksi Hb 5gr/dl-100 cc/4jam-200 cc/4jam-110 cc/4jamIV line

Koreksi lambat N 129 meqKoreksi cepat K 9,5 meqTerfacef (Cetriaxon stop)- 65 meq/24j- 2,3 cc/jam- 1x500mgIV lineIV lineIV line

Tranfusi PRC 350cc koreksi Hb 6,4 gr/dlPamol Syr- 200/4jam150 cc/4jamK/P 250 mgIV line

PO

21-11-2011Terapi tetapKAEN 3ASusu850cc/24jam8x50-100ccIV lineSonde

Koreksi hipo N lambat 129 MeQ75cc/ jamIV line

Susu 8x75ccSonde

AmpiccilinTranfusi PRC 320cc Koreksi Hb, 7,1 gr%3 x 500mg150cc/4jam200cc/4jamIV lineIV lineIV line

B. ANALISA DATA

NoDataMasalahEtiologi

1.DS; Keluarga mengatakan tadi pagi anak saya beraknya berwarna hitam, dan muntah darah seperti kopiDO: - BAB milena 200cc, muntah seperti kopi 200cc, luka bakar pada bagian dada dan perut gr II-III di areal abdomen, Hb; rendah, NGT terpasang, muntah bila diberikan susu. Hb 7,1%, VS: TD: 136/75 mmHg, Suhu;360C, HR:114x/mnt, AGD: PH 7,427, PCO2:28,4 mmhg, PO2: 98,0mmHg,Sat O2: 97%,PK: Perdarahan Gastro Intestinal

2.Ds: Saya takut kalau mau memberikan minum pada anak sayaDO: -Luka bakar 26% gr II-III, Asupan cairan hanya via Infus , Milena200cc, muntah darah 200cc. Hasil kimia darah kadar natrium dan kalium rendahKekurangan volume cairanKehilangan cairan secara aktif

3.Ds: Keluarga mengatakan anak saya dula makanannya lahap dan tampak gemuk tapai sekarang menurunDo: Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, asupan dibatasi, klien muntah darah, Hb 7,1%, Hipoalbumin Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhanKetidak mampuan menerima makanan

PRIORITAS MASALAH1.PK: Perdarahan GI

2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara aktif

3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan menerima makanan

C.PERENCANAANNoDx.Kep/PKTujuanIntervensiRasional

1PK: Perdarahan GIPerawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan di GI1. Pantau tanda dan gejala perdarahan GI; mual,hematomesis, milena, penurunan HMT,HB, Hipotensi, Takikardi,Diare,konstipasi,Anoreksia2. Pantau adanya darah samar dari lambung dengan cara melakukan aspirasi NGT, pantau gerakan usus3. Posisikan klien miring kekiri 4. Pantau tanda vital secara teratur5. Kelola pemberian terapi6. Kelola pemberian tranfusi bila diperlukan

1. Indikator adanya perdarahan dilambung2. Indikator adanya perdarahan3. Memudahkan NGT masuk kurvatura mayor gaster4. Indikator sitemik5. menurunkan kadar asamlambung6. Mengembalikan volume darah yang hilang

2.Kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan secara aktifSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama klien dirawat, klien kondisi cairan elektrolit tubuh klien seimbang dengan kriteria;-kadar elektrolit dbn-Intake dan output seimbang-Vital sign dbn 1Manajemen elektrolita. Monitor terhadap serum elektrolit abnormalb. Monitor adanya manifestasi ketidakseimbangan elektrolitc. Pertahankan kepatenan akses intravenad. Berikan cairan sesuai kebutuhane. Pertahankan intake dan output akuratf. Pertahankan kandungan elektrolit IVg. Berikan saplemen elektrolit bila diperlukanh. Kelola spesimen untuk pemeriksaan darah maupun urine, monitor terhadap kehilangan elektroliti. Berikan lingkungan yg nyaman pada klien yang mengalami gangguan neurologik dan neuromuskuler dengan ketidak seimbangan elektrolitj. Kolaborasi adanya tanda dan gejala ketidak seimbangan elektrolitk. Monitor resopon klien terhadap pemberian terapi elektrolitl. Monitor efek samping dari pemberian saplemen elektrolit

6. Manjemen cairan a. Timbang popok bila diperlukanb. Pertahankan catatan intake dan moutput yang akuratc. Monitor status hidrasid. Pasang urine kateter bila diperlukane. Monitor hasil laborat yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, HMT,osmolalitas urine)f. Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP dan PCWPg. Monitor vital signh. Monitor adanya kelebihan cairani. Monitor asupan makanan/cairan dan hitung intake kalori harianj. Lakukan terpi IVk. Monitor status nutrisi Dorong masukan oral7. Monitor Cairana. Tentukan jmlah dan tipe intake cairan dan eliminasib. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan c. Monitor berat badan setiap harid. Monitor serum elektrolit e. Monitor serum protein total dan albuminf. Monitor serum dan osmolalitas urineg. Monitor TD,N, Resp.h. Monitor tekanan darah ortho statik dan perubahan irama jantungi. Monitor parameter hemodinamik invasifj. Catat secara akurat intake dan outputk. Monitor membran mukosa dan turgor kulit serta rasa hausl. Monitor adanya distensi,oedem penambahan berat badanm. Beri cairan sesuai keperluan8. Terapi Intravenaa. Laksanakan pemasangan infusb. Berikan obet-obatan via IV dan monitor hasilnyac. Monitor kecepatan infus,area dan kepatenannyad. Ganti kanul setiap 8 jame. Lakukan dressing infusf. Monitor tanda phlebitis1.Cairan dan elektrolit teratasi secara komprehensif

3.Manjemen cairan memberikan tingkat akurat dan kewaspadaan yang4.Tindakan mmonitor preventif sangat penting dari melakukan tindakan atau terapi bila terjadi gangguan5.IVFD merupakan areal yang utama dalam mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan.

3.Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Ketidak mampuan menerima makananSetelah dilakukan tindakan keperawatan nutrisi terpenuhi dengan kriteria;Berat badan stabil,Nilai laboratorim normal (AP, Alb,Hb), Tingkat energi adekwat, asupan nutrisi adekwat

1.Manajemen nutrisi:a. Catat jika klien ada alergib. Catat makanan kesukaan klienc. Tentukan jmlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkand. Dorong asupan kalori sesuai tipe tubuh dan gaya hidupe. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisif. Kaji kemampuian klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan2. Monitor nutrisia. Berat badan dalam interval spesifikb. Monitor adanya penurunan berat badanc. Monitor tipe dan jumlah untuk aktivitas biasad. Monitor interaksi anak dan orang tua selam makane. Jadwalkan pengobatan tidak padfa jam makanf. Monitor kulit kering dan hiperpigmentasig. Monitor turgor kulith. Monitor mual muntah i. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, jadar htj. Monitor kadar limfositk. Monitor pertumbuhan dan perkembanganl. Monitor kadear energi,kelelahan, kelemahanm.Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtivan. Ajarkan untuk memberikan diet1.Menejemen yang yang terperinci dan benar akan mengatasi masalah2. Tindakan preventif menurunkan kejadian kekurangan nutrisi dan akibatnya.

DiagnosaKep.Dx

PK: Perdarahan GIImplementasiTanggal/jam

22-11-2011, Jam 12.001.Menganjurkan pada klg untuk tidak memberikan diet via oral/sonde2.Melakukan monitor gejala-gejala perdarahan GI; menanyakan apakah masih terjadi BAB hitam atau muntah1. Mengukur tanda vital2. Memberikan injeksi cemetidin amp22-11-2004, 13.001. Membantu klien untuk posisi miring ke kiri2. Melakukan pengecekan residu NGT23-11-2011, Jam :07.151. Menanyakan kepada keluarga kondisi tentang perdarahan yang terjadi2. Memberikan makanan cair via sonde 50cc23-11-04, Jam : 10.001. Mengukur tanda vital2. Memonitor kondisi perdarahan3. Mengukur tanda vital24. 11- 2011, Jam :21.301. Memonitor tanda vital2. Memonitor hemodinamik3. Menanyakan BAB darah dan muntah darahnya4. Mengelola Tranfusi darah PRC lanjutan dinas sore 200cc

24.-11-04, Jam :00.001. Memberikan injeksi Gastridin2. Memonitor VS3. Memberikan kompres4. Memberikan parcetamol Syr 10ml

24-11-04, Jam :04.001. Memonitor VS2. Observasi BAB

25-11-04, Jam 14.30 1. Monitor VS2. Mengobservasi BAB klien /Perdarahan

25-11-04, Jam 20.00 1. Memberikan Injeksi Gastridin ampul2. Memonitor hasil pemeriksaan lab3. Mengelola pengambilan darah untuk kroscek dan Lab darah elektrolit

Evaluasi

22-11-2011, Jam 14.00S: Sampai saat ini belum BAB lagi anak sayaO: Tanda ; TD 145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res. 20x/mnt, kondisi masih lemah, kesadaran apatis, PCS : 4-3-3, klien belum BAB lagiA: Perdarahan berlum teratasiP; Monitor perdarahan secra intensif- Motivasi keluarga untuk melaporkan adanya muntah dan BAB darah- Monitor ketat hemodinamik, VS, KU serta kesadaran23-11-2011, Jam 10.30 S: Kleuarga mengatakan tadi BAB sedikit berwarna hitamO: klien masih lemah, kesadaran apatis, Tanda viatal TD: 145/80mmHg, HR: 142x/mnt, Resp: 34x/mnt, Sat O2 100%A: Resiko perdarahan GI masih bisa terjadiP: Monitor Hemodinamik,KU, Kes,VS, Monitor adanya perdarahan, Kelola terapi.24-11-04 Jam. 07.00S: Anak saya beraknya coklat kehitaman , anak Saya Demam.

O: VS: TD: 140/84 mmHg, Resp: 24x/mnt, Suhu:38,40C, HR : 140x/mnt, BAB coklat kehitaman, 50cc, muntah (-)A: Perdarahan GI Masih terjadi, Hipertermi b.d proses infeksiP: Pantau VS,Kes, Ku, BAB/perdarahan, Kelola terapi, Kelola Hipertermi

25-11-04, Jam 21.00S: Anak saya BABnya sudah kuning ada ampasnya,O: BAB warna kuning , ampas (+), TD: 140/89mmmHg, HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt, Hasil cek Hb 7,1A: Perdarahan GI mulai menurunP: - Monitor terus KU,Kes, VS, Kelola tranfusi, kelola pemeriksaan laborat setelag Tranfusi.

Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan secara aktif22-11-2011, Jam 12.001. Mengelola pengambilan darah untuk pemeriksaan elektrolit2. Memonitor kelancaran aliran infus3. Melakukan penghitungan untuk melakukan koreksi cepat hipokalemi dan koreksi lambat hiponatremi4. Menghitung balance cairan5. Memonitor kondisi neurologik dan neuromuskuler terhadap pemberian elektrolit6. Memonitor kelancaran aliran infus23-11-2011, Jam 06.301.Memonitor kelancaran aliran infus2.Menghitung balance cairan3.Memonitor kondisi neurologik dan neuromuskuler terhadap pemberian elektrolit4.Memonitor kelancaran aliran infuse24-11-2011, jam 13.001. Memberikan susu personde 75cc2. Memonitor kondisi neurologik dan neuromuskuler terhadap pemberian elektrolit3. Memonitor kelancaran aliran infus22-11-2011, jam 14.00S:-O:- Aliran infus lancar, 40 cc/jam, koreksi natrium dan kalium berjalan baik,Tak ada gejala kelainan neurogik atau neuromuskuler, VS: TD 145/95 mmhg, HR:113x/mnt, res. 20x/mnt,Suhu: 37,20C. BC: - 560A: Kekurangan volume cairan masih terjadiP: Lanjutkan monitor dan kelola koreksi natrium dan kalium

23-11-2011, jam 10.30S:-O: Infus mengalir lancar, aliran 70cc/jam, peroral lancar masuk tidak muntah, VS: TD: 140/89mmmHg, HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.A: Keseimbangan cairan terpantau masalah belum teratasiP: Lanjutkan monitor dan observasi kekurang cairan

24-11-2011, jam 15.00S:-O: Infus mengalir lancar, aliran 70cc/jam, peroral lancar masuk tidak muntah, VS: TD: 140/89mmmHg, HR: 139x/mnt, Resp: 24x/mnt.A: Keseimbangan cairan terpantau masalah belum teratasiP: Lanjutkan monitor dan observasi kekurang cairan

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d22-11-2011, Jam 12.00Memonitor Berat badaMemonitor kedaan slang NGTMelakukan cek residu NGT sebelum pemberian minum

23-11-2011, Jam 08.00Memonitor keberadaan slang NGTMelakukan cek residu sebelum memasukkan makananMenghitung jumlah asupan yang diberikanMelakukan observasi yang ketat saat memberikan susu via NGTMemberikan susu sambil berbicara pada anak

24-11-2011, Jam 10.00Mengganti plester NGT yang telah kotor

22-11-2011, Jam14.00S: Saya takut memberikan makan pada anak sayaO: Diit belum diberikanA: Masalah belum teratasiP: Manajemen nutrisi, monitoring nutrisi lanjutkan

23-11-2011, jam 10.00S: Anak saya belum minum susuO: diit susu dari RS tersedia di meja, asupan kalori kurang, A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan manajemen nutrisi dan monitor nutrisi

BAB IVPENUTUPKesimpulanLuka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalamPada luka bakar terdapat 3 Klasifikasi yaitu Derajat satu ( superfisial ) Derajat kedua ( ketebalan parsial ) Derajat ketiga ( ketebalan penuh )Pada proses Asuhan Keperawatan harus melakukan Pengkajian , Diagnosa,. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. Diagnosa Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar yaitu :1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan 3. Resiko kerusakan pertukaran gas 4.Nyeri 5. Resiko tinggi infeksi.6.Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,.7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh 8. Kerusakan integritas kulitDAFTAR PUSTAKABeth, cecyl L, Sowden Linda A.2002 . Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.Doenges, M.F.1999.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 2. Jakarta : EGC.http://starflazz.blogspot.com/2013/08/lp-askep-combustio_916.htmlhttp://lpkeperawatan.blogspot.com/2014/01/laporan-pendahuluan-combustio-luka-bakar.html#.U182ZiLmdH0