Macam2 Surat Keterangan Dokter

SURAT KETERANGAN DOKTER

Tujuan BelajarSetelah mempelajari keterampilan medik mengenai surat keterangan dokter ini, mahasiswa

diharapkan:1. Memahami ketentuan membuat surat keterangan dokter2. Dapat membuat/mengisi format surat keterangan dokter dengan benar

PengertianSurat keterangan dokter dapat didefinisikan sebagai surat keterangan yang diberikan oleh

seorang dokter secara profesional mengenai keadaan tertentu yang diketahuinya dan dapat dibuktikan kebenarannya.

Macam-macam Surat Keterangan DokterSurat keterangan dokter yang biasa diberikan oleh dokter antara lain adalah:1. Surat keterangan sehat (untuk berbagai keperluan seperti memperoleh SIM, mengajukan klaim

asuransi, menikah, melamar pekerjaan, dan lain-lain)2. Surat keterangan sakit/istirahat sakit3. Surat keterangan kelahiran4. Surat keterangan kematian5. Surat keterangan kematian untuk asuransi6. Surat keterangan cacat7. Surat keterangan ahli yang berkaitan dengan pemeriksaan forensik (Visum et Repertum);

mengenai pembuatan Visum et Repertum dibahas dalam bab tersendiri.8. Laporan mengenai penyakit menular9. Kuitansi

Ketentuan dalam Pembuatan Surat Keterangan DokterDalam membuat surat keterangan dokter, seorang dokter hendaknya hanya memberikan

keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat dibuktikan kebenarannya. Dokter yang membuat surat keterangan yang tidak benar dapat dikatakan melanggar Kode Etik Kedokteran Indonesia dan melanggar hukum.

Aturan yang terkait dengan pembuatan surat keterangan dokter adalah:Kode Etik Kedokteran Indonesia, Bab I mengenai kewajiban umum dokter, pasal 7:

Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan kebenarannya

Pasal 267 KUHPSeorang dokter yang sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan atau kecacatan diancam dengan hukuman penjara paling lama empat tahun.Jika keterangan diberikan dengan maksud untuk memasukkan seseorang dalam rumah sakit jiwa atau untuk menahannya di situ, dijatuhi hukuman penjara paling lama delapan tahun enam bulan.Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran.

Format Surat Keterangan DokterFormat surat keterangan dokter terdiri dari beberapa unsur, yaitu:1. Nama dan alamat instansi 2. Judul surat keterangan3. Identitas pasien yang diberi keterangan4. Isi keterangan5. Tempat dan tanggal pembuatan surat keterangan6. Nama lengkap dan tanda tangan dokter yang memberi surat keterangan

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 7 ]

Berikut ini beberapa contoh format surat keterangan dokter.

Surat Keterangan Dokter (Secara Umum)

Surat Keterangan Sehat



Surat Keterangan Istirahat Sakit


RUMAH SAKIT ABULYATAMA ACEHJln. Sp.Surabaya Km 4,5 Peuniti 55584 Telp. (0274) 896448

No. ____________________SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter dari Rumah Sakit Islam Indonesia, Jl. Kaliurang Km. 14,5 Yogyakarta, menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : __________________________No. RM: _____________________Umur : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ______________________________________________________Alamat : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________

Pada pemeriksaan kami:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Surat Keterangan ini diberikan untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yogyakarta,______________________20__Dokter yang memeriksa

(______________________)

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448

No. _____________________

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nama : ____________________________No. RM: ___________________Umur : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ______________________________________________________Alamat : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________

Pada waktu kami periksa dalam keadaan: SEHAT____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Surat Keterangan ini dibuat untuk:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yogyakarta, ___________________20____BB : _________ Dokter yang memeriksaTB : _________

(_____________________)

Nama Lengkap

Surat Keterangan Istirahat Sehat

Surat Keterangan Kematian



No. __________________SURAT KEMATIAN


Nama : ____________________________ No.RM:___________________Umur : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ______________________________________________________Alamat : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________Mulai dirawat : ________________________ di Unit: _______________________

Pada hari: __________________.tanggal: _____________________ jam: _______________

TELAH MENINGGAL DUNIA,karena penyakit yang tidak termasuk dalam Undang-Undang Penyakit Menular.

Yogyakarta, ____________________20__Dokter yang merawat

(_____________________) Nama Lengkap

RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448 No. ________________

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT SAKIT


Nama : __________________________ No.RM: _____________________Umur : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ______________________________________________________Alamat : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________

Pada pemeriksaan kami saat ini dalam keadaan: SAKIT__________________________________________________________________________Dan perlu istirahat selama _____ (_______)hari, mulai tanggal ________________________sampai dengan ______________________________________________________________

Yogyakarta, ____________________20____Dokter yang memeriksa

(______________________) Nama Lengkap

Surat Keterangan Lahir


RUMAH SAKIT ISLAM INDONESIAJln. Kaliurang Km 14,5 Yogyakarta 55584 Telp. (0274) 896448 No. ___________________

SURAT KETERANGAN LAHIR

Pada hari: _______________ Tanggal: __________________________ Jam: ____________Telah lahir bayi laki-laki/perempuan * di Rumah Sakit Islam Indonesia dalam keadaan:Hidup/meninggal*, merupakan anak ke : __________________________________________Dari Ibu bernama : Ny. ________________________ No. RM Ibu: ________________ Ayah bernama : Tn. ___________________________________________________ Bayi bernama : ______________________________________________________ Bertempat tinggal di: ______________________________________________________

______________________________________________________Berat Badan : __________________ gramPanjang Badan : __________________ cmLingkar Kepala : __________________ cmNo. RM. Bayi : __________________

Yogyakarta, ____________________20___ Dokter/Bidan

* Coret salah satu (___________________)

Nama Lengkap

Surat Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian



No. _____________________

SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SEBAB KEMATIAN

Tanggal Kematian :_______________Bulan _______________Tahun ______________Tempat Kematian :_______________________________________________________Rumah Sakit :_______________________________________________________Di Kota/Kabupaten* :_______________________________________________________Nama : _______________________________ No.RM: ________________ Umur dalam : _______tahun________ bulan_________ hari _______ jam/menit**Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*Alamat : ______________________________________________________Di Kota/Kabupaten* : ______________________________________________________

SEBAB KEMATIANa. Penyakit yang langsung mengakibatkan kematian

____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________

b. Penyakit-penyakit yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian pada a (bila ada)____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________

c. Di samping penyakit-penyakit tersebut di atas terdapat pula penyakit:____________________________________________________________________Lamanya dari sakit hingga meninggal dunia (kira-kira)____________________________________________________________________

MATI KARENA RUDAPAKSA (violent death)a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan *b. ____________________________________________________________________c. ____________________________________________________________________

Keterangan khusus untuk:a. Macam-macam rudapaksa ______________________________________________

____________________________________________________________________b. Cara kejadian rudapaksa _______________________________________________

____________________________________________________________________c. Sifat jejas (kerusakan tubuh)_____________________________________________

____________________________________________________________________

KELAHIRAN MATI (Stillbirth)Sebab kelahiran mati ______________________________________________________

Yogyakarta, ________________________20___ Dokter yang memberi keterangan sebab kematian

* Coret yang tidak dikehendaki** Umur< 1 tahun ditulis dalam bulan Umur<1 bulan ditulis dalam hari (_________________________) Umur<1 hari ditulis dalam jam/menit Nama Lengkap

Contoh Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi

Contoh Surat Keterangan Kematian untuk Asuransi


PT ASURANSI SEJAHTERACabang YogyakartaJl. Keadilan No 16 YogyakartaTelp. (0274) 544166

SURAT KETERANGAN DOKTER

Dengan ini saya, dokter: Nama : _____________________________________________________________Jabatan : _____________________________________________________________Instansi : _____________________________________________________________

Menerangkan dengan sesungguhnya:Nama : ______________________________________________________Jenis Kelamin : ______________________________________________________Tempat/tanggal lahir : ______________________________________________________Alamat : ______________________________________________________Pekerjaan/Jabatan : ______________________________________________________Instansi /Perusahaan : ______________________________________________________Alamat Instansi : ______________________________________________________ KecelakaanTanggal& Waktu : ______________________________________________________Tempat : ______________________________________________________Kejadian : ______________________________________________________Tanggal dan waktu pemeriksaan: _______________________________________________Dari hasil pemeriksaan didapatkan:______________________________________________Diagnosis :______________________________________________________Perlu : a. Dirawat inap

b. Berobat jalan sambil bekerja c. berobat jalan tidak bekerja

Tindakan medis yang diberikan:_________________________________________________Tindakan operasi/bedah yang dilakukan: __________________________________________Obat-obat yang diberikan: _____________________________________________________Hasil pengobatan: a. Sembuh tanpa cacat

b. Kehilangan anggota tubuh, jelaskan: c. Terdapat cacat atau hilangnya fungsi anggota tubuh ______________%

Memerlukan prothese/orthese: __________________________________________________Setelah sembuh dapat melakukan pekerjaan:a. Biasa

b. Ringan c. Tidak dapat bekerja sama sekali

Terhitung tanggal ____________________________________________________________Lamanya perawatan/pengobatan _________dari tanggal _______ sampai tanggal_________Diberikan istitahat _____________________dari tanggal________ sampai tanggal ________Tanggal meninggal dunia: _____________________________________________________Dibuat oleh dokter: a. Rumah Sakit

b. Puskesmas c. Poliklinik d. Dokter swasta

Dokter yang merawatNama : _________________________Keahlian/Spesialisasi:________________________Alamat : ___________________________________________________________________


PT ASURANSI SEJAHTERACabang YogyakartaJl. Keadilan No 16 YogyakartaTelp. (0274) 544166

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama Lengkap Tertanggung : _______________________________________________Alamat Rumah : _______________________________________________Jenis Kelamin : _______________________________________________Tanggal Lahir : _______________________________________________

1. Tempat Kematian : _______________________________________________ Tanggal dan Jam Kematian : _______________________________________________

2. Sebab-sebab Kematian a) Penyakit Utama (Diagnosis Terakhir): _______________________________________ b) Penyebab Utama Kematian : _______________________________________

3. Kapankah terakhir kali tertanggung mengunjungi Anda untuk memeriksakan diri sehubungan dengan penyakit yang diderita atau kecelakaan yang menyebabkan kematian: _______________________________________________________________

Apa diagnosis anda pada saat itu? ___________________________________________

4. Apakah sebab kematiannya?a) Suatu penyakitb) Kecelakaanc) Pengaruh/akibat dari suatu kecelakaand) Apakah kecelakaan tersebut dipengaruhi oleh obat-obatan terlarange) Bunuh diri_______________________________________________________________________Berikan masing-masing keterangan ringkas dari penyakit tersebut, kecelakaan atau bunuh diri_______________________________________________________________________

5. Apakah dilakukan otopsi? Jika ya terangkan!_______________________________________________________________________

6. Kapankah gejala pertama penyakit dari si tertanggung Anda ketahui? Menurut pengetahuan analisi anda sejak kapan si Tertanggung mengidap penyakit tersebut?_______________________________________________________________________

7. Menurut sepengetahuan Anda apakah si Tertanggung juga pernah dirawat oleh dokter lain?_______________________________________________________________________

8. Keterangan yang masih diperlukan _______________________________________________________________________

…………………….., ………………………...20…..

Tanda Tangan Dokter, Nama Lengkap dan Stempel

Tugas MahasiswaPelajarilah format surat keterangan dokter yang ada di atas dan berlatihlah untuk mengisi

format tersebut. Perankan diri Anda sebagai seorang dokter yang bertugas membuat surat keterangan dokter. Latihan dapat menggunakan contoh-contoh kasus yang diberikan oleh instruktur.

Selamat berlatih!

Daftar Pustaka

1. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

2. Berbagai contoh format surat keterangan dokter dari RSUP Dr Sarjito dan beberapa perusahaan asuransi, tidak diterbitkan.


Documents

Macam2 Surat Keterangan Dokter