C IPUTRA LIFE

PT Asuransi Ciputra Indonesia

DBS Bank Tower Lt.39, Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 3-5 | Jakarta 12940

Tel: (6221) 29889990 Fax: (6221) 29889880

Dengan ini Saya/Kami MENYATAKAN dan MENYETUJUI bahwa Saya/Kami telah membaca, menger� dan menjawab

pertanyaan-pertanyaan di atas dengan lengkap dan benar.

Dengan ini Saya MENYETUJUI dan MEMBERIKAN KUASA kepada se�ap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas,

Laboratorium, Ins�tusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum/Lembaga atau Perorangan yang

mempunyai catatan / keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertangung, untuk menyerahkan kepada PT.

Asuransi Ciputra Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya, se�ap informasi kesehatan termasuk tetapi �dak

terbatas pada data-data kesehatan. Salinan dari Surat Kuasa ini berlaku dan mempunyai kekuatan hukum yang sama

seper� aslinya.

1.

2.

1.

2.

3.

4.

Rumah Rumah Sakit

Sakit

B. INFORMASI LAIN

/ /

:

:

:

:

C IPUTRA LIFE

PT Asuransi Ciputra Indonesia

DBS Bank Tower Lt.39, Ciputra World 1, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 3-5 | Jakarta 12940

Tel: (6221) 29889990 Fax: (6221) 29889880

Foto kopy KTP/SIM/Paspor Tertanggung dan Penerima Manfaat

Surat Kuasa asli dari pihak yang mengajukan klaim (apabila dikuasakan)

Akte Kema�an / Surat Keterangan Meninggal dari instansi berwenang (asli/fotokopi yang dilegalisasi)

Surat buk� pemakaman (asli/foto kopi yang dilegalisir)

Surat Keterangan Kema�an dari Kepolisian apabila meninggal Karena kecelakaan atau meninggal �dak wajar

(asli/fotokopi yang dilegalisasi)

Surat keterangan kema�an dari dokter / visum dokter (asli/fotocopi yang dilegalisasi)

Hasil Pemeriksaan Penunjang (jika dilakukan)

Surat Keterangan atau dokumen lain yang dianggap perlu oleh penanggung yang berkaitan dengan pengajuan

klaim

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.