M A R C O T E ÓR I C O - Cátedra de Semiologíasemiologiahnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2016/08/2017-Aparato-Diges… · 4.- Dolor epigástrico 5.- Plenitud postprandial 6.- Dolor

Módulo V: ENFERMEDADES DIGESTIVAS. 3 SEMANAS

MARCO TEÓRICO

Los programas de contenidos surgen de los acuerdos entre las cátedras coordinado por la Secretaría de Actualización Curricular, por lo que serán expresados de esa manera. No obstante ello, con el objeto de acercarnos a la realidad de la consulta, el punto de partida serán los motivos de consultas frecuentes o prevalentes.

En cada caso los alumnos serán orientados a reconocer las consultas en los diferentes ámbitos: consultorio, emergencia e internación.

En todas las situaciones será tenido en cuenta el diagnóstico diferencial.

Orientación para el estudio:

Si es necesario, repasar conocimientos de semiología.

Tener texto de medicina interna actualizado.

Manejo de búsquedas en la web: Direcciones conocidas de páginas donde figuren “Guías de práctica clínicas (Practice guideline) con niveles de evidencia y grados de recomendación” , o manejo de buscadores (Pub Med o similares).

En ninguna situación, este material de información, dejará de ser sólo eso: INFORMACIÓN PARA ORIENTAR HACIA EL ESTUDIO EFICIENTE.

Temas de consulta prevalente en primer nivel de atención:

1.- Pirosis.

2.- Disfagia.

3.- Dolor retro-esternal.

4.- Dolor epigástrico

5.- Plenitud postprandial

6.- Dolor abdominal

7.- Diarrea aguda

8.- Diarrea crónica

9.- Constipación

10.- Ictericia

11.- Distensión abdominal

12.- Encefalopatía

13.- Astenia y dolor en hipocondrio derecho

14.- Trastornos funcionales

15.- Síndromes de superposición

Abordaje del estudio para “saber hacer”

1.- Pirosis. Regurgitaciones.

a.- Concepto y fisiopatogenia. b.- Enfermedades. c.- Diagnóstico diferencial. VER TRATADOS DE SEMIOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA.

Este motivo de consulta (M.de C) nos debe llevar a reconocer, en primer lugar, incompetencia del esfínter esofágico inferior = enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 1ª o 2ª a deterioro del vaciamiento gástrico=gastroparesia=distrés postprandial.

ERGE: No Erosiva 70%, endoscopia normal, y Erosiva 30%.

Pirosis sin reflujo: Esófago sensible, Pirosis funcional

Prevalencia: Sobrepeso-Obesidad. Menos frecuente: Eventos adverso de fármacos, Conectivopatías, Miopatías, Neuropatías, etc. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

Consulta en Emergencia: Esofagitis intensa con o sin estenosis, dolor torácico no cardiogénico que es

necesario no confundir con ángor-infarto de miocardio (IAM)

Criterio de Internación: Desnutrición como consecuencia de estenosis esofágicas. Tratamiento endoscópico o quirúrgico.

2.- Disfagia.


Una vez reconocida la presencia de disfagia, es necesario determinar su carácter:

ORGÁNICO:

El nivel: tercio superior-medio-inferior orienta a posibles etiologías.

…Complicación de ERGE, Estenosis.

…Ingesta se sustancias corrosivas. Cuerpos extraños.

…Complicación de enfermedades sistémicas: Conectivopatías: Polimiositis: tercio superior. Esclerosis sistémica progresiva: tercio inferior. Miopatías. Etc.

…HIV-SIDA: Infecciones.

…Neoplasias.

VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

FUNCIONAL:

Ver trastornos gastrointestinales funcionales. Cuadro del Consenso de Roma III.

Consulta en Emergencia:

Ingesta de sustancias corrosivas. Cuerpos extraños: espinas, huesos, etc. Extracción endoscópica.

Criterio de Internación:

Desnutrición por estenosis benignas o malignas. Tratamiento endoscópico: Colocación de prótesis. Tratamiento quirúrgico.

3.- Dolor retro-esternal.


Una vez excluido su carácter anginoso (criterios de isquemia) y pleurítico (comportamiento con la respiración; parietales-pleurales-etc), se debe pensar en origen esofágico. Complicación de ERGE ( Úlceras, estenosis), existe , en general, historia de reflujo. Recordar que hay esófagos “insensibles”, no es frecuente pero existe, = no expresan síntomas y la clínica debuta con la complicación. Dolor esofágico como consecuencia de trastornos motores primarios o secundarios (Esclerosis sistémica progresiva, Chagas, Miopatías, HIV-SIDA, etc).

La video endoscopia es normal. Se comprueba por Impedanciometría –pHmetría o Manometría. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Es bastante frecuente, primero excluir isquemia si hay contexto posible, cuando los casos no cierran para isquemia pensar en esta posibilidad.


En general hasta excluir causas de isquemia.

4.- Dolor epigástrico


La presencia de un dolor epigástrico exige excluir varias posibilidades: Orden decreciente de prevalencia.

Dolor gastrodudenal: Calma al vomitar, con procinético o al neutralizar el ácido. Se genera por hidrogeniones-protones o por alteración del vaciamiento gástrico.

Dolor vesicular y pancreático: No calma al vomitar. Se irradia.

Dolor colónico: En el contexto del reflejo gastro-cólico, postprandial inmediato. Calma al evacuar heces o flatos.

Dolor referido: En el contexto de un abdomen agudo, la apendicitis aguda comienza en el epigastrio y luego migra. El cólico renal, a veces también. Se acompañan de vómitos.

Dolor parietal: Hernias de la línea blanca.

Dolor anginoso: Contexto de isquemia. Isquemia miocárdica de cara inferior del miocardio. Isquemia mesentérica: postprandial tardío. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Muy frecuente la consulta y termina, con frecuencia, en el error diagnóstico de “gastritis” y se les inyecta Ranitidina+Reliveran+Sertal+Sedante.


En colecistis, pancreatitis aguda o crónica, en síndromes intestino irritable hasta excluir, por error, abdomen agudo debido a la intensidad del dolor.

5.- Plenitud postprandial


En general no es reconocido como deterioro del vaciamiento gástrico:

Forma parte del diagnóstico de DISPEPSIA.

Es necesario reconocer síntomas de alarma o “red flags”

FUNCIONAL:

Distrés postprandial funcional. Ver Trastornos gastrointestinales funcionales. Cuadro del consenso de Roma III.

Ausencia de síntomas de alarma. Enfoque empírico. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

ORGÁNICA:

Úlcera gástrica o duodenal.

Cáncer.

Linfoma MALT.

Si hay presencia de síntomas de alarma se debe realizar VIDEOFEDA. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Deshidratación por vómitos.

Criterio de Internación :

Período pre-quirúrgico o por desnutrición.

6.- Dolor abdominal


Centro abdominal. Hipogastrio y fosas ilíacas.

Compromiso de Estructuras:

DIGESTIVAS:

Se reconoce por acompañarse de otros síntomas digestivos. Ver dolor epigástrico. Especialmente Intestino delgado y colon.

GINECOLÓGICAS:

Suelen acompañarse de otros síntomas ginecológicos.

UROLÓGICAS:

A veces orienta ele comportamiento frente a la micción y/o los cambios que ocurren en esta.

RETROPERITONEALES:

Estos dolores son difíciles de reconocer cuando se presentan en el abdomen, si no se tiene en cuenta esta probabilidad. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Para diagnóstico diferencial y tratamiento. Globo vesdical


Según etiología para tratamiento.

7.- Diarrea aguda

a.- Concepto y fisiopatogenia. b.- Enfermedades. c.- Diagnóstico diferencial. VER TRATADOS DE

SEMIOLOGÍA Y MEDICINA INTERNA.

Excluir seudo diarrea, heces blandas en pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales. Uso inadvertido de laxantes, por ejemplo: Hidróxido de magnesio, usado como antiácido o en cuadros de acné, etc.

El enfoque de la diarrea aguda es empírico, salvo que tenga riesgo de generar un foco epidémico, por ejemplo: personas que manipulan alimentos o cuidan personas.

Evitar el uso innecesario de antibióticos. Ver Guías de Diagnóstico y tratamiento. Búsqueda de información.

Reconocer factores de riesgo para diarrea seudomembranosa por Clostridium difficile. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

Consulta en Emergencia.:

Es una causa muy frecuente.


Deshidratación. Diarrea en el geronte por Clostridium difficile.

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8.- Diarrea crónica


En primer nivel de atención el rol del médico frente a una diarrea crónica, se limita a:

FUNCIONAL:

…Reconocer una diarrea funcional o un síndrome de intestino irritable. Ver trastornos gastrointestinales funcionales. Criterios de Roma III. Excluir signos de alarma. Tener en cuenta que existe la etiología post-infecciosa.

ORGÁNICA:

…Excluir uso inadvertido de laxantes.

…Reconocer déficit de lactasa. Manejo empírico, exclusión de alimentos del plan alimentario. Test del aire espirado

…Reconocer enfermedad celíaca. Grupos de riesgo. Exclusión: IgA antitransglutaminasa negativa. Diagnóstico: IgA antiendomisio positivo.

Luego de esta etapa derivar al especialista por la complejidad del problema. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


No es frecuente la consulta en emergencia.


Ante el deterioro general frente a ciertas etiologías.

9.- Constipación


Evacuación Normal: Mayor o igual a tres evacuaciones fáciles por semana.

Diferenciar episodio de constipación crónica.

FUNCIONAL:

Ver criterios de trastornos gastrointestinales funcionales. Tabla del Consenso de Roma III

ORGÁNICA:

Signos de alarma.

A los efectos del tratamiento es necesario reconocer los siguientes mecanismos fisiopatogénicos:

… Hipomotiliad o atonía. Requieren procinéticos.

… Deficit de volumen. Requieren residuos y líquidos.

… Espasmódicas: miotonía del musculo circular sigmoideo. Requieren antiespasmódicos.

… Constipación distal u obstructiva. Frecuente en el gerente. Manejo especializado. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Abdomen agudo obstructivo, vólvulos; diferenciar de seudoobstrucción. Fecalomas.


Abdomen agudo obstructivo, vólvulos; diferenciar de seudoobstrucción. Fecalomas.

10.- Ictericia


Frente a un ictérico hay que seguir la siguiente secuencia:

Si no se tiñen las escleróticas, puede ser una hipercarotinemia.

Si la ictericia es acolúrica:

…Y hay aumento de BI predominante. Las posibilidades son:

HEMÓLISIS:

Se reconoce por anemia, normocítica normocrómica, con reticulocitos > a 3,0%. Derivar a hematólogo. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

BILIRRUBINOPATÍAS:

Si no hay hemólisis. Puede ser un Gilbert. Sólo debe haber aumento de BI Y BD aumento no mayor al 5,0%. Todo el resto del laboratorio y la ecografía hepática es normal. Convencerlo que no es importante. Convivir con ello. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

… Si están aumentadas BI y BD sin predominio:

ENFERMEDADES HEPÁTICAS:

HEPATITIS VIRALES AGUDAS Y CRÓNICAS:

VIRALES. POR FÁRMACOS. AUTOINMUNES. ENFERMEDAD GRASA NO ALCOHÓLICA (PARTE DEL SINDROME METABÓLICO). CIRROSIS. ETC. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

En esos casos conviene compartirlos con el especialista, Gastroenterólogo o Hepatólogo, y realizar un manejo compartido, especialmente en la etapa del diagnóstico.

Si la ictericia es colúrica:

…Y hay aumento de BD predominante. Las posibilidades son:

ICTERICIA COLESTÁSICA:

Ictericia coluria y prurito.

…COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA: LITIASIS, TUMORES, ETC. MANEJO ENDOSCÓPICO/ QUIRÚRGICO. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

En los casos casos de litiasis la secuencia CRONOLÓGIC es:

DOLOR VESICULAR…COLURIA…ICTERICIA…FIEBRE ALTA… VESÍCULA PALPABLE Sumado a antecedentes de COLESTASIS RECIDIVANTE…ANTECEDENTES DE CIRUGÍA BILIAR (POSIBILDAD DE YATROGENIA)…AUSENCIA DE ALCOHOL/FÁRMACOS/ EPIDEMIOLOGÍA PARA HEPATITIS VIRALES…SIGNOS ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA.

VÍA BILIAR DILATADA: IMÁGENES.

Derivar a endoscopía o cirugía

…COLESTASIS INTRAHEPÁTICA: CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (COLANGIOLITIS CRÓNICA), FÁRMACOS, COLANGITIS ESCLEROSANTES, ETC. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.

VÍA BILIAR NO DILATADA: IMÁGENES. Derivar a Gastroenterólogo o Hepatólogo.

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡EL LABORATORIO ES SIMILAR EN AMBAS COLESTASIS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

BILIRRUBINOSTASIS:

Lo más frecuente es que se de en el contexto de una sepsis. Aumento de BD, Fosfatasa alcalina, GGT, AST – ALT: Normales.

Clínica de sépsis.

HÍGADO SÉPTICO:

Lo más frecuente es que se de en el contexto de una sepsis. Dolor en hipocondrio derecho. Aumento de BD, Fosfatasa alcalina, GGT, AST – ALT, ECOGRAFÍA: Alterados.

DUBIN JONHSON- ROTOR:

En general sin clínica.

Aumento de BD, Fosfatasa alcalina, GGT, AST – ALT, ECOGRAFÍA: NORMALES. VER TRATADOS

DE MEDICINA INTERNA.


Siempre consulta en emergencia porque se asusta, pero salvo obstrucción de vía biliar por litiasis no hay emergencia.


En general son las causas hepáticas con insuficiencia hepática, en las que además hay encefalopatía y alteraciones hemorragíparas. Las demás causas son de manejo ambulatorio.

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11.- Distensión abdominal


La distensión debe ser objetivada, la distensión subjetiva puede ser espasmo visceral u obesidad.

La distensión objetiva, debe ser diferenciada, según la percusión, en timpánica o mate.

DISTENSIÓN TIMPÁNICA:

Aumento del contenido aéreo de las vísceras huecas. Puede ser funcional. Ver Trastornos gastrointestinales funcionales. Consenso de Roma III. Orgánica: es lo que se observa por encima de una obstrucción.

DISTENSIÓN MATE:

ASCITIS:

Onda líquida. Matidez de concavidad superior, cambiante con los decúbitos indica ascitis libre; no cambiante puede ser ascitis tabicada. Para excluir cantidades pequeñas es necesario ecografía, que detecta 100cc.

… HIPERTENSIÓN PORTAL:

GASA(Gradiente de albúmina sero-ascitis): > 1,1g/dl.

Hepática y Post-hepática.

… NO HIPERTENSIÓN PORTAL:

GASA(Gradiente de albúmina sero-ascitis): <1,1g/dl.

Situaciones que generan anasarca a partir de hipoalbuminemia.

TUMORACIÓN INTRA-ABDOMINAL:

Matidez de convexidad superior: Globo vesical, útero ocupado (Embarazo, tumor, etc.), Ovario, carcinomatosis. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Insuficiencia ventilatoria restrictiva.


Para tratamiento ante refractariedad.

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12.- Encefalopatía


Si se conoce la enfermedad hepática el diagnóstico es relativamente simple. Se puede prever siguiendo el nivel de disgrafia del paciente(Escribir su nombre, cerrar un círculo, etc) y la presencia de flapping tremor espontáneo o provocado y la pesquiza del nivel de desorientación; suele estar, aunque n o necesariamente, de ictericia y trastornos de la coagulación.

Se deben excluir otras causas de encefalopatías metabólicas.

Puede ser uno de los integrantes de la enfermedad hepática fulminante, aguda o crónica. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Es muy frecuente la consulta en emergencia por lo ruidosos del cuadro clínico.


Es casi la norma la internación para tratar los factores desencadenantes

13.- Astenia y dolor en hipocondrio derecho


La presencia de astenia intensa, en el contexto de un cuadro de deterioro general, sumado a dolor en hipocondrio derecho es orientador orienta a la probabilidad de hepatitis. La falta de mejoría de la astenia y el aumento de ella, cuando el cuadro está evolucionando, es un marcador clínico de mala evolución y se correlaciona con otros signos como el aumento de la ictericia.

Este síndrome clínico se correlaciona con incremento de marcadores de inflamación y necrosis., como ALT y AST; nivel del aumento de ellas no es marcador de gravedad. Bilirrubina, KPTT, Plaquetas, Protrombina.

Es necesario el diagnóstico diferencial etiológico:

… Virus, no hepatotropos específicos: HS, EB, etc.

… Virus hepatropos: A, B, C, D, E, No A-No E.

… Autoinmune.

…Fármacos. Sobredosis de paracetamol, tiene tratamiento específico.

…Esteato-hepatitis (NASH= non alcohlic steato hepatitis), dentro de enfermedad gras hepatica no alcohólica.

…Sobrecarga de hierro.

…Deficit de alfa 1 antitripsina.

…Wilson.

…ETC. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Al inicio del cuadro o durante la evolución frente a la presencia de marcadores de insuficiencia hepática. En esta última situación es necesario ponerse en comunicación con un centro de trasplante para evaluación de la situación.


Frente a la presencia de complicaciones, como insuficiencia hepática

14.- Trastornos funcionales


Son trastornos periféricos, que no tienen un perfil clínico uniforme. Se caracterizan, en general, por una larga historia que empieza en la infancia o adolescencias; se debe reconocer una etiología post-infecciosa (gastroenteirtis, gastroenterocolitis) virales o bacteriana; esta etiología puede tener una frecuencia de 10% y puede comenzar en edades más avanzadas de la vida.

Debe existir ausencia de signos de alarma.


La intensidad del dolor, de los vómitos, diarrea etc., generan estas consultas por temores. VER TRATADOS DE MEDICINA INTERNA.


Por error de diagnóstico, sospechando cuadros orgánicos quirúrgicos.

Se recomienda tener presenta la siguiente clasificación y buscar los respectivos criterios de diagnóstico.

TABLA DEL CONSENSO DE ROMA III

15.- Síndromes de superposición o co-morbilidades.

a.- Concepto y fisiopatogenia. b.- Enfermedades. c.- Diagnóstico diferencial.

Con bastante frecuencia se observan co-morbilidades digestivas y/o no digestivas; sería imposible la pretensión de enumerarlas en forma completa; por lo que la lista que sigue es solo una orientación:

FUNCIONALES:

Dispepsia-Distensión abdominal. Dispepsia-Síndrome de intestino irritable (SII). Dispepsia-Fibromialgia. Dispepsia-Migraña. SII- Fibromialgia. SII-Migraña. Dispepsia-Constipación, Constipación-Fibromialgia. Constipación-Migraña

FUNCIONALES-ORGÁNICAS:

Diabetes mellitus-HTA-Isquemia coronaria-SII/Diverticulosis. Diabetes mellitus-HTA-Artrosis-Dispepsia. Obesidad-ERGE –HTA-Artrosis. Diabetes mellitus-HTA- EPOC-SII/Diverticulosis. Diabetes mellitus-Isquemia coronaria-EPOC-SII

ORGÁNICAS:

Diabetes mellitus-HTA-Isquemia coronaria. Diabetes mellitus-HTA-Artrosis. Obesidad –HTA-Artrosis. Obesidad-EPOC-Artrosis.

A lo largo de la formación de postgrado irán recibiendo información y experiencia vivencial que contribuirá al perfeccionamiento de la competencia en la toma de decisiones costo-efectivas en diagnóstico y especialmente en las indicaciones terapéuticas. La racionalidad de la terapéutica y la presencia de eventos adversos o interacciones como consecuencia de la polifarmacia es bastante difícil de manejar, hasta que se aprende a tratar farmacológicamente con prudencia; no necesariamente todo debe recibir medicamentes de entrada, es necesario evaluar en profundidad la calidad de vida del paciente y su correlación con las modificaciones del estilo de vida. La fina línea divisoria entre el conocimiento proveniente de las evidencias y el “arte” de comprender la verdadera historia en cada paciente, entendiendo los propios significados, asienta en la empatía de cada médico.


La intensidad del dolor, de los vómitos, diarrea etc., generan estas consultas por temores y pueden cursar con cifras tensionales elevadas.


Por error de diagnóstico, sospechando cuadros orgánicos quirúrgicos, o por descompensación de HTA, Diabetes, etc.

(MATERIAL DE APOYATURA PARA LAS CLASES)

INFORMACIÓN PARA UN ENFOQUE CLÍNICO DE LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD(APS). Prof. Dr. BERNARDO J.GANDINI OBJETIVO. Este material sólo pretende ser una ayuda para los alumnos, en el momento de usar el conocimiento para dar respuesta a los requerimientos de los “actos médicos” frente a las enfermedades digestivas en el primer nivel de atención; de ninguna manera debe ser confundido con un apunte que evitare el estudio en los libros de texto, sino que por lo contrario, en forma frecuente se manifestará la necesidad de recurrir a ellos para aprender. PROPUESTA. El reconocer los aspectos que se planterán ayuda a ubicarse frente a las posibilidades diagnósticas sobre motivos de consulta del aparato digestivo que son prevalentes y requieren de un manejo costo-eficaz. Al respecto el esquema propuesto destaca lo siguiente:

¿EN QUÉ MOMENTO ACONTECEN LOS SÍNTOMAS? ¿QUÉ SECTOR DEL APARATO DIGESTIVO SE ESTÁ EXPRESANDO? ¿SERÁ UN PROBLEMA ORGÁNICO Ó FUNCIONAL? ¿HAY SIGNOS DE “ALARMA” PRESENTES? ¿QUÉ SÍNDROME SE PUEDE RECONOCER? ¿SE DEBIERA REALIZAR UN MANEJO EMPÍRICO INICIAL? ¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO QUE JUZGA? ¿CUÁNDO CAMBIARÍA SU ACTITUD? LA PATOLOGÍA DIGESTIVA EN APS. La patología digestiva que consulta en el primer nivel de atención tiene una prevalencia considerable, lo que determina la necesidad de un manejo diagnóstico y terapéuticos adecuados por parte de los médicos. Entre los objetivos de la formación se hallan: …competencia para el adecuado manejo en el terreno del diagnóstico. …manejo empírico racional de los cuadros que así lo permitan con adecuada seguridad. …uso racional y costo/eficaz de los recursos tecnológicos. …tratamiento eficaz y seguro, mediante el uso de la terapéutica razonada. PREVALENCIA. En el primer nivel de atención, los médicos deben poseer un nivel de formación capaz de asegurar el manejo eficiente y seguro de los problemas digestivos prevalentes, desarrollando “actos médicos” de calidad. ACTO MEDICO DE CALIDAD: Son “actos médicos” eficientes y seguros. ACTO MÉDICO EFICIENTE: El enfoque integral,bio-psico-social, de un acto médico completo: 1.-Entrevista:Anamnesis y examen físico. 2.- Diagnóstico. 3.- Manejo: Empírico/Plan de estudios complementarios: Costo-Efectivo. 4.- Terapéutica Razonada. 5.- Prevernción. 6.- Pronóstico. 7.- Educación para la salud. ACTO MÉDICO SEGURO: Ausencia de errores, especialmente en el terreno del diagnóstico y de la terapéutica. PARTICULARIDADES DEL APARATO DIGESTIVO.

El aparato digestivo consta de un montaje orgánico en el que funcionan en forma perfectamente ensamblada un complejo programa de motilidad que permite desplazar y poner en contacto a los productos de la digestión con el epitelio, cuyo trofismo permite un recambio adecuado de células, para ser absorbidos y una intensa circulación que en el período post-prandial asegura la llegada de los productos de la absorción al hígado, sitio donde se llevan a cabo las funciones metabólicas. FUNCIONES DEL APARATO DIGESTIVO. Las funciones del aparato digestivo son: Digestión-Absorción/Secreción. Al respecto es necesario recuperar los aprendizajes alcanzados en las asignaturas Anatomía, Histología y Embriología, Fisiología.

Tomando como referencia un esquema como el que nos precede, una forma de poner en evidencia el conocimiento existente, sería el realizar el siguiente ejercicio: “Colocar un bocado de alimentos en la boca, e ir repasando cada una de las acciones que sufre el proceso digestivo-absortivo-secretor en cada nivel topográfico con la participación de todos los elementos implicados en cada una de las acciones, hasta llegar al ano con la eliminación de la materia fecal” Lo que nos demos cuenta que hemos olvidado o que no conocemos, debe ser motivo de recuerdo o aprendizaje, dado que en caso contrario tendremos dificultades en lograr la interpretación fisiopatogénica. DIGESTIÓN: Es la HIDRÓLISISde las macronoléculas ingeridas mediante la acción enzimática. JUGOS DIGESTIVOS: Saliva, secreción clorhidropéptica, intestinal, bilis, jugo pancreático.

ENZIMAS: De cada uno de los jugos digestivos y condiciones de pH para la activación, productos intermedios y finales de la hidrólisis. ABSORCIÓN – SECRECIÓN: Mecanismos pasivos, activos. Transportadores. CONTACTO: MOVIMIENTOS no propulsivos o mezcladores y propulsivos. Complejo migratorio motor en los períodos del ciclo digestivo. CIRCULACIÓN Y TRANSPORTE: Sistema linfático, arterial y venoso que participan en la remoción del material absorbido. Desde la mucosa del intestino hasta el hígado. METABOLISMO: Recuperar el conocimiento y los aprendizajes obtenidos en Químicas Biológica de los diferentes ciclos biológicois para la síntesis y almacenamiento de la energía. CICLO DIGESTIVO. Con el propósito de ayudar a comprender como funciona el aparato digestivo en al cotidianeidad, propongo este esquema personal, que al menos tiene un sentido didáctico, pero no sé si sería aceptado; por lo tanto tómenlo como una referencia personal hasta que logren una propuesta superadora. El aparato digestivo tiene momentos de mayor o menor acción. En general los seres humanos percibimos al aparasto digestivo cuando le acontece algo fuera de lo fisiológico, ya sea porque lo forzamos, es decir lo sometemos a acciones fuera de lo habitual, o porque se ha enfermado. Los momentos de este ciclo pueden ser: Ayuno, Ingesta, Deglución, Pot-Prandial, Digestivo/Absortivo, Metabólico, Excretor. AYUNO: Es el período inter-ingestas; lo habitual es que las personas ingieran entre 3 y 6 veces al día. (ACLARACIÓN: En el uso de las mayúsculas me permito el objetivo de ¡llamar la atención! y asumo las críticas, que desde el punto de vista de las reglas de la redacción, se podrían realizar .) En este período existe una cantidad de HCl …. Que genera el APETITO. Al respecto quienes no recuerden estos conceptos y la fisiolgía-fisiopatogenia-semiología, es ACONSEJABLE que vuelvan a realizar lecturas en los terrenos pertinentes. …si no se respeta el apetito, realizando alguna ingesta, aparecerá… LANGUIDEZ, se deberá diferenciar la fisiológica de la patológica. Esto acontece en el ESTÓMAGO/DUODENO, desde el punto de vista clínico es imposible diferenciarlos, por ello nos vamos a referir al sector gastro-duodenal. INGESTA: Es el momento del desayuno, almuerzo, merienda y cena; si entre el desayuno y almuerzo hay demasiadas horas, es aconsejable una colación, lo mismo debiera ocurrir entre merienda y cena, para evitar LANGUIDEZ fisiológica. En la ingesta acontece el acto de tragar =DEGLUCIÓN. En ella participan FARINGE- ESÓFAGO (Esfínter esofágico superior)… Pueden ocurrir AHOGOS … o producirse…DISFAGIA. Es necesario acudir a los libros de Semiología y/o Medicina Interna, para conocer una clasificación y correcta caracterización, a los efectos de diferenciar las causas orgánicas de las funcionales. POST-PRANDIAL:

Es después de comer, a lo que vulgarmente se le llama “hacer la digestión”, si se ha ingerido respetando la saciedad no deben existir síntomas. Si existen alteraciones fisiopatogénicas aparecerán síntomas. El período inicial se denomina POST-PRANDIALPRECOZ: se evidencia SACIEDAD… y acontece en el ESTÓMAGO. En este momento puede expresarse el COLON, ya que está ocurriendo el… REFLEJO GASTRO-CÓLICO (Recordar en que consiste porque puede generar síntomas y si no se está advertido se los confunde y se los interpreta erróneamente como gastro-duodenales). POST-PRANDIAL TARDÍO: Comienza luego que ocurre el VACIAMIENTO GÁSTRICO, lo que conlleva una alta variabilidad entre los seres humanos, habitualmente oscila entre 30 minutos y 2,00 horas después de la ingesta; las personas con vaciamiento gástrico lento no pueden respetar un regimen de 4 ingestas al día. Este es el período de la DIGESTIÓN propiamente dicha y ocurre en duodenno…QUIMO GÁSTRICO + BILIS Y JUGO PANCREÁTICO. Esto producirá la HIDRÓLISIS molecular hasta las unidades absorbibles: glucosa, galactosa, fructosa, amino ácidos, glicerol, momoglicéridos, ácidos grasos, Na, K, Cl, etc. ABSORTIVO-SECRETOR: Acontece em el INTESTINO DELGADO, superficie ampliada por pliegues, vellosidades y microvellosidades. Los movimientos mezcladores favorecen el contacto con los elementos participantes y los movimientos propulsivos el desplazamiento favoreciendo el acercamiento a las superficies encargadas del proceso. Los mecanismos de incorporación de los productos de la digestión pueden ser pasivos o activos. En sentido contario al de la absorción, se produce la secreción de electorlitos y agua por mecanismos activos y pasivos. Existen numerosas bombas que se deben reconocer. METABOLISMO: Las vías de remoción o abandono de los contenidos desde la pared intestinal, según los productos finales, puede ser la vía línfática o sanguínea portal, para su llegada al HÍGADO que es como la “usina” del organismo. EXCRETOR: Luego que en COLON y RECTO ocurre la absorción de agua y electrolitos, entre otros mecanismos por potentes bombas… el producto de deshecho, con un peso variable según el refinamiento de los planes alimentarios, produce el REFLEJO DEFECATORIO por estímulos como la distensión del recto por su llegada a él y el manejo de los esfínteres involuntario y voluntarios, determina la eliminación o la retención . ¿POR QUÉ SE PUEDE ENFERMAR EL APARATO DIGESTIVO? En este mismo esquema se pueden repasar los mecanismos fisiopatogénicos generadores de los síntomas. Ya que los síntomas son el “lenguaje” a través del que hablan los órganos cuando se alteran por algún proceso patológico. Ver textos de Semiología.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS: Las enfermedades del aparato digestivo pueden dividirse en dos grandes grupos, según afecten la estructura del sistema morfológico o sólo comprometan la función. Según el tipo de afectación pueden ser: Infecciosas (Virales, Bacterianas, Parasitarias), Inflamatorias, Inmunológicas, Tumorales, Etc. .- ENFERMEDADES ORGÁNICAS: Dentro de ellas están: Esofagitis, úlceras, pólipos, inflamaciones (gastritis, duodenitis, colitis), tumores malignos, etc. .- ENFERMEDADES FUNCIONALES: Reconocidas en la literatura médica como TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES (TGIF), dentro de ellas las más frecuentes en el nivel de atención del que nos ocupamos se encuentran: Dispepsia (“Dispepsia no ulcerosa” o Dispepsia funcional), Distensión abdominal funcional, Diarrea funcional, Constipación funcional, Dolor abdominal funcional, Síndrome de intestino irritable(SII todavía aún denominado “Colon irritable”), Etc. .- COMPROMISOS SECUNDARIOS: Participación del aparato digestivo como parte del compromiso de las enfermedades sistémicas: Conectivopatías, Miopatías, Neuropatías, Inmunopatías, Etc. ETIOLOGÍAS. Dentro de las principales etioilogías de las enfermedades del aparato digestivo se hallan: HELICOBÁCTER pilory: Es capaz de generar, Dispepsias, Gastritis, Úlceras, Linfomas MALT, Cáncer Gástrico. AINES: Son capaces de provocar Gastropatía,Úlceras, Enteropatías, Colopatías, Úlceras de Recto, Etc. INMUNOLÓGICAS(¿AUTOINMUNES?):Celíaca, CUID, Crohn. NEOPLÁSICAS: Pólipos, Tumores Malignos. BACTERIANA:Whipple.

GENÉTICA:Poliposis Familiares. ¿CÓMO SE EXPRESA EL ESÓFAGO CUANDO SE ENFERMA? PIROSIS: EL REFLUJO, ya sea ácido o alcalino, se expresa por pirosis… en general es POSTPRANDIAL… influido por las POSICIONES, especialmente los decúbitos… sobre él existen FACTORES DE RIESGO: como la HERNIA HIATAL; al respecto es necesario saber que existe reflujo sin hernia y la inversa también es cierta; la OBESIDAD tiene una clara correlación con él y existen suficientes evidencias para dirigir el tratamiento al logro del objetivo: bajar de peso, como parte del éxito terapéutico. DOLOR: El dolor suele ser expresión de TRASTORNOS MOTORES, primarios o secundarios, a espasmos tras el reflujo… es necesario DIFERENCIARLO DEL ANGOR, para el paciente es muy angustiante y despierta mucho temor… es necesario reconocer las CARACTERÍSTICAS NO ISQUÉMICAS. DISFAGIA: Con comportamiento de ORGÁNICA: puede ser expresión de ESTENOSIS POR ESOFAGITIS PÉPTICA que ha llegado a una complicación; por ingesta, inadvertida o intencional, de CÁUSTICOS; y por la presencia de NEOPLASIAS con aparición tardía en la evolución El comportamiento FUNCIONAL:Suele corresponder a ESPASMO, SECUNDARIO A REFLUJO, o PRIMARIO COMO TRASTORNO MOTOR. En los pacientes con epidemiología específica, el TRASTORNO MOTOR puede acontecer en la enfermedad de CHAGAS, situación suficientemente evaluada. Presencia de ACALASIA idiopática … y su consecuencia el MEGAESÓFAGO. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO: ERGE En esta enfermedad que es muy prevalente, el CRITERIO de diagnóstico es CLÍNICO, frente a la presencia de pirosis y regurgitaciones alimentarias. El manejo puede ser empírico, si no existen síntomas de alarma, y la necesidad de estudios puede ser la resultante de la refractariedad de los síntomas. Si es necesario comprobar fehacientemente su presencia se requiere de: pHMETRÍA o IMPEDANCIOMETRÍA- pHMETRÍA. Una consecuencia de ERGE es la ESOFAGITIS PÉPTICA, en el 70% esta es no erosiva, por lo que una endoscopia dentro de lo normal sea con ausencia de erosiones, no la excluye; por otro lado la presencia de erosiones en una VIDEOFIBROESÓFAGOGASTRODUODENOSCOPIA, es la patente estructural de esofagitis, la que sumada a la biopsia debe servir para excluir esófago de Barrett. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO:

Ellos pueden ser primarios o secundarios a algunas situaciones que ya vimos. Suelen generar dolor toráccico y entran en el diagnóstico diferencial de estos dolores. Para su estudio puede ser necesario realizar IMPEDANCIOMETRÍA- pHMETRÍA y /o MANOMETRÍA. TUMORES: Los tumores esofágicos pueden reconocerse un poco antes de lo habitual, si se llegan a reconocer los grupos de riesgo, en los que por sus características epidemiológicas deben ser seguidos en un plan de vigilancia específico. Ante cualquier situación en que se presente disfagia, es necesario comenzar el estudio con RADIOLOGÍA CONTRASTADA de esófago a la que, si es posible, debe continuar una VIDEOFIBROESÓFAGOGASTRODUODENOSCOPIA, diagnóstica y/o terapéutica con dilataciones si cabe esta indicación.

¿CÓMO SE EXPRESA EL SECTOR GASTRO-DUODENAL CUANDO SE ENFERMA? Este sector del aparato digestivo se expresa por un síndrome que es la dispepsia. Al respecto se debe corregir el error en que se incurre cuando alguien consulta por acidez, y en lugar de reconocer una dispepsia, se la interpreta como sinónimo de “gastritis”; muchas gastritis no tienen síntomas ácido-sensibles y no suelen ser la etiología más prevalente del síndrome dispéptico. Ante la presencia de DISPEPSIA se la debe diferenciar de la posibilidad de ERGE DISPEPSIA: La constituyen SÍNTOMAS de origen en el aparato digestivo proximal QUE EXPRESAN su RELACIÓN CON la secreción de HCl Y/O EL VACIAMIENTO GÁSTRICO. Ante la presencia de estos síntomas se debe excluir la posibilidad de AEROFAGIA, COLECISTOPATÍAS, Y OTRAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS QUE PUEDEN COMPROMETER EL APARATO DIGESTIVO COMO DIABETES mellitus, TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS, ETC., que entran en el diagnóstico diferencial. Ante el reconocimiento de una DISPEPSIA: Languidez, Acidez, Dolor o molestia epigástrica, Náuseas, Vómitos, Plenitud, Saciedad precoz. Se debe diferenciar el origen funcional del orgánico, ya que si se piensa en DISPEPSIA FUNCIONAL se puede comenzar con un enfoque empírico o con la exclusión de Helicobácter pilory, por métodos no invasivos; a esta se la suele denominar DISPEPSIA NO ULCEROSA(DNU) O DISPEPSIA FUNCIONAL(DF), para diferenciarla a la de carácter orgánico=DISPEPSIA ULCEROSA (DU) AUNQUE SU ETIOLOGÍA NO SE LIMITE A LA ÚLCERA. Al respecto veamos el siguiente cuadro como orientador para el estudio de Ustedes en los libros de texto. FUNCIONAL - ORGÁNICA DNU O DF D U FISIOPATOGENIA HIPERSESNIBILIDAD LESIÓN VISCERAL ANATÓMICA CAMBIOS DE DENOMINACIÓN Antes era SIMIL ULCERA = Hoy es DOLOR EPIGÁSTRICO Antes era DISMOTILIDAD= Hoy es DISTRÉS POSTPRANDIAL MIXTA = Comparte síntomas de ambos tipos. Este reconocimiento y su diferenciación es muy importante ya que tienen tratamientos diferentes. DISPEPSIA FUNCIONAL:

Si se reconoce estar ante una DISPEPSIA FUNCIONAL, el manejo puede ser mediante un ENFOQUE EMPÍRICO. Si los SÍNTOMAS que se presentan son de carácter ÁCIDO SENSIBLES: como ACIDEZ – ARDOR -

DOLOR que se presenta durante el AYUNO Ó CALMAN CON la INGESTA DE ALIMENTOS Ó ANTIÁCIDOS LÍQUIDOS (HIDRÓXIDO DE ALUMINO Y/O MAGNESIO), RANITIDINA: 300 mg DESPUÉS DE LA CENA O INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: OMEPRAZOL 20mg-PANTOPRAZOL 40mg-LANZOPRAZOL 30mg antes del desayuno, u otros prazoles, por LO TANTO INTEGRAN LA TERAPÉUTICA. Estamos ante un DOLOR EPIGÁSTRICO FUNCIONAL (DF O DNU) VACIAMIENTO GÁSTRICO ALTERADO: Cuando el patrón sintomático se presenta con PLENITUD- SACIEDAD PRECOZ-DOLOR CALMA AL VOMITAR ALIMENTOS RETENIDOS (Si no recuerda claramente estos síntomas oi su fisiopatogenia, vuelva a los TEXTOS DE SEMIOLOGÍA, O REALICE BÚSQUEDAS DE INFORMACIÓN EN LA WEB). En este caso los síntomas mejoran o desaparecen con el tratamiento con: MOSAPRIDE 2,5 mg - CINITAPRIDA 1,0mg, u otros PROCINÉTICOS, DE LOS CUALES SE DEBE CONOCER LA DOSIS, FORMAS DE ADMINISTRACIÓN, EVENTOS ADV ERSOS, ETC. Estaremos ante un DISTRÉS POST-PRANDIAL FUNCIONAL DEL ADULTO. SIGNOS DE ALARMA: Ante la presencia de SIGNOS DE ALARMA, cuyo reconocimiento es fundamental, se debe pensar, hasta que se demuestre lo contrario, frente a la probabilidad de etiologías orgánicas sin poder excluir malignidad, por lo que no se puede empezar con ENFOQUE EMPÍRICO. Dentro de los síntomas de alarma se reconocen a: …RECIENTE COMIENZO EN > 55 AÑOS (El punto de corte varía según los lugares y la epidemiología del cáncer gástrico). …PÉRDIDA PESO NO EXPLICADA …VÓMITOS PERSISTENTES …ANEMIA, NO EXPLICADA POR OTRA ETIOLOGÍARECONOCIBLE, O PÉRDIDA DE SANGRE …HISTORIA DE ÚLCERA PÉPTICA. …INGESTA DE AINES. Frente a la presencia de “síntomas de alarma” se REQUIERE LA REALIZACIÓN DE VIDEOFIBROENDOSCOPIACON CÓN TOMA DE BIOPSIAS Y BÚSQUEDA DE HELICOBÁCTER Pilory. ¿QUÉ SE DEBE MODIFICAR MEDIANTE LA EDUCACIÓN DE GRADO? Dentro de las decisiones no adecuadas, con frecuencia: …Existe un EXCESO EN LA SOLICITUD DE ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS, que se aleja de la ecuación de costo-efectividad. Frente a la realidad planteada se ofrece la siguiente estrategia “TEST AND TREAT”:

que consiste en DETERMINAR PRESENCIA DE HELICOBACTER pilory POR EL TEST DEL AIRE ESPIRADO Y SI ES POSITIVO TRATAR al paciente. Efectivizando la SOLICITUD DE ENDOSCOPÍA ANTE LA PERSISTENCIA DE LOS SÍNTOMAS, luego de finalizado el tratamiento. En los HOSPITALES PÚBLICOS: En que no se suele realizar la prueba del aire espirado se pueden determinar los ANTICUERPOS ANTI Hp, como diagnóstico de la presencia de la bacteria. NO SIRVEN PARA CONTROL DE ERRADICACIÓN, porque los anticuerpos demoran nmucho en negativizarse. …Existe una PRESCRIPCIÓN EXCESIVA DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES(IBP): Ello es especialmete riesgoso en pacientes MAYORES DE 65 AÑOS con PRESCRIPCIÓN que dure MÁS DE UN AÑO, por los riesgos de: OSTEOPENIA. INFECCIONES: SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO. MICRO EPIDEMIAS: CLOSTRIDIUM difficile en pacientes institucionalizados en GERIÁTRICOS. DISPEPSIA ORGÁNICA: Si se sospecha organicidad, por las carácterísticas de la historia del paciente o por la presencia de síntomas de alarma, se debe iniciar el estudio con la solicitud de VIDEOFIBROESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA, ante la presencia de: SÍNTOMAS ÁCIDO SENSIBLES: ACIDEZ – ARDOR - DOLOR en AYUNO Ó CALMAN CON ALIMENTOS Ó ANTIÁCIDOS LÍQUIDOS(HIDRÓXIDO DE ALUMINO Y/O MAGNESIO), RANITIDINA: 300 mg DESPUÉS DE LA CENA, INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: OME 20mg-PAN 40mg-LAN 30mg ANTES DEL DESAYUNO por LO TANTO INTEGRAN LA TERAPÉUTICA. Estamos ante un DOLOR EPIGÁSTRICO ORGÁNICO (DU) SÍNTOMAS DE VACIAMIENTO GÁSTRICO ALTERADO: PLENITUD- SACIEDAD PRECOZ-DOLOR CALMA AL VOMITAR ALIMENTOS RETENIDOS. MOSAPRIDE 2,5 mg - CINITAPRIDA 1,0mg, u otros PROCINÉTICOS, DE LOS CUALES SE DEBE CONOCER LA DOSIS, FORMAS DE ADMINISTRACIÓN, EVENTOS ADV ERSOS, ETC. Estaremos ante un DISTRÉS POST-PRANDIAL FUNCIONAL DEL ADULTO. ¿CÓMO RECONOCEREMOS EN UN CONSULTORIO UNA ERGE Ó UNA DISPEPSIA? Em ambos casos la manifestación es SÍNDROMES ÁCIDO SENSIBLES. En muchas situaciones son fácilmente diferenciables por la localización, retro-esternal en la ERGE y epigástrica en la dispepsia. En otros casos no es tan sencillo, especialmente cuando no llegan al sector retro-esternal y especialmente si no existen regurgitaciones alimentarias. ERGE - DISPEPSIA ... DNU o DF ...D ULCEROSA

ÚLCERAS CÁNCER LINFOMAS ERGE TÍPICA: Pirosis Regurgitaciones Dolor ATÍPICA: Faríngeos Bronquiales VACIAMIENTO GÁSTRICO ALTERADO. ERGE DISPEPSIA PUEDE FAVORECERLA DNU o DF D U DISTRÉS POSTPRANDIAL ULCERAS

CÁNCER LINFOMAS SUPERPOSICIÓN DE DISPEPSIA CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA O DEPRESIÓN. Dada la elevada prevalencia del síndrome digestivo, al igual que otros TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES(TGIF), y de los cuadros de salud mental, se han generado confusiones respecto de la etiología mental de los cuadros digestivos lo que no tiene relación, salvo en casos especiales. Al respesto les dejamos dos instrumentos validados de screening de TRASTORNOS DE ANSIEDAD GENERALIZADA (GAD 7) Y DEPRESIÓN() ¿Durante las dos últimas semanas, cuántas veces ha sido molestado por los siguientes síntomas? 1.- Sentirse nervioso, ansioso o irritable. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □

2- NO ser capaz de dormir o al no controlarlo preocuparse. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 3.-Preocuparse demasiado por cosas diferentes. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 4.-Problemas para relajarse. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 5.-Estar inquieto, le es difícil quedarse quieto. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 5.-Volverse fácilmente irritable o molesto. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 7.-Sentir miedo, como si algo horrible, grave o terrible pudiera suceder. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ Si UD. se identificó con algunos problemas en este cuestionario, ¿cuán difícil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa o relacionarse con otras personas debido a estos problemas? Ninguna dificultad: □ Alguna dificultad: □ Mucha dificultad: □ Extrema dificultad: □ Durante las dos últimas semanas, con qué frecuencia le han molestado los siguientes síntomas: 1.- Tener poco interés o no sentir placer en hacer las cosas. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 2.- Sentirse desanimado/a o deprimido/a o sin esperanzas. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 3.- Con problemas en dormirse, o en mantenerse dormido/a o en dormir demasiado. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 4.- Sentirse cansado/a o en tener poca energía. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 5.-Tener poco apetito o comer en exceso. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 6.-Sentir falta de amor propio o sentirse un fracasado/a o que se decepciona si mismo o a su familia. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 7.- Tener dificultad para concentrarse en cosas como leer el diario o mirar televisión. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 8.-Se mueve o habla tan lentamente que otra gente se podría dar cuenta o está tan agitado/a o inquieto/a que se mueve mucho más que lo acostumbrado/a. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □

9.- Se le han ocurrido pensamientos de que sería mejor estar muerto/a o que de alguna manera hace daño. Nunca =0 □ Varios días=1 □ Más de la mitad de los días=2 □ Diariamente=3 □ 10.- Si UD. se identificó con algunos problemas en este cuestionario, ¿cuán difícil se le ha hecho cumplir con su trabajo, atender su casa o relacionarse con otras personas debido a estos problemas? Ninguna dificultad: □ Alguna dificultad: □ Mucha dificultad: □ Extrema dificultad: □ Los Trastornos Generalizados de Ansiedad serán evaluados con Scoring GAD-7 Anxiety Severity. Puntaje: Scoring GAD-7 Anxiety Severity 0 - 4 : Sin depresión. 5 - 9 : ansiedad leve. 10-14: ansiedad moderada. 15-21: ansiedad severa. La depresión será evaluada con el Cuestionario sobre Salud del paciente(PHQ-9) Puntaje: 0 - 4: Sin depresión. 5 - 9: Síntomas mínimos. Rcomendaciones: Soporte, educar. Volver en un mes si empeora. 10- 14: Depresión menor. Distimia. Recomendaciones: Antidepresivos o psicoterapia. Depresión mayor leve. Recomendaciones: Antidepresivos o psicotrerapia. 15 - 19: Depresión mayor moderadamente severa. Recomendaciones: Antidepresivos o psicoterapia. > a 20: Depresión mayor severa. Recomendaciones: Antidepresivos y psicoterapia, especialmente si no mejora con monoterapia. Al respecto se debe tener en cuenta que frente a los síndromes de superposición: DIGESTIVO-SALUD MENTAL, la predominancia de un cuadro sobre el o los otros, es variable, algunos pacientes evolucionan mejor frente al tratamiento digestivo y, otros, a la inversa en los que la mayor eficacia la brindan las psicoterapias y/o el uso de fármacos. ¿CÓMO SE EXPRESA EL INTESTINO DELGADO CUANDO SE ENFERMA? El intestino delgado (ID) cuando se enferma se expresa con diferentes cuadros, según la topografía de la afectación y el mecanismo fisiopatogénico que genere la etiología en cuestión. DIARREA: Las diarreas del ID, se hallan dentro de las denominadas DIARREAS ALTAS y se caracterizan por ser: ABUNDANTES- LÍQUIDAS – EXPLOSIVAS (MALABSORTIVAS) – INDOLORAS (SECRETORAS). El DOLOR generado en el ID se caracteriza por: Presentarse en la zona CENTRO-ABDOMINAL Ó PERI-UMBILICAL. Ser de tipo CÓLICO o retrotijón. NO CALMA AL EVACUAR HECES O FLATOS,

como lo haría el dolor del colon izquierdo ENTEROCOLITIS AGUDA: Son diarreas agudas, con o sin vómitos, de etiologías VIRALES Ó BACETRIANAS. En el caso de las bacterianas, lo son en su mayoría producidas por BACTERIAS INESPECÍFICAS, mientras las causadas por SHIGELLAS O SALMONELLAS, tienen menor prevalencia. Por esta razón el enfoque inicial frente a una diarrea aguda infecciosa es de carácter empirico, y, con medidas generales, responden más del 90% de los casos: HIGIENE DE MANOS- ELIMINACIÓN SEGURA DE LAS EXCRETAS- SALES DE HIDRATACIÓN – DIETA ALÁCTEA SIN RESIDUOS - CREMA DE BISMUTO (MONODOSIS: MEDIO O UN FRASCO DE 120 ml.) una sola vez. Ante la sospecha, por la epidemiología, o la confirmación de una etiología BACTERIANA ESPECÍFICA: GÉRMENES ENTEROPATÓGENOS ESPECÍFICOS (GEPE): SHIGELLA, SALMONELLA, ETC. Se observa un COMPONENTE COLÍTICO: Que se expresa por DOLOR, DIARREAS DE ESCASAS CANTIDADES, CON ALTA FRECUENCIA EVACUATORIA, PRESENCIA DE MOCO, SANGRE. El tratamniento básico general es el mismo, HIGIENE - SALES DE HIDRATACIÓN – DIETA ALÁCTEA SIN RESIDUOS - CREMA DE BISMUTO (MONODOSIS). Si se considera estríctamente indicado el uso de ATB, se puede iniciar con: TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOLX-AMPICILINA-AMOXICILINA-CIPROFLOXACINA. PRONÓSTICO: El pronóstico INMEDIATO: Excelente en el 90 A 95% de los casos con: CESE del cuadro A LAS 24 HS. Por simple AUTO-LIMITACIÓN Ó por TRATAMIENTO SIMPLE. Un 5 A 10% de los casos: CONTINÚAN con el cuadro A LAS 24 HS Y REQUIEREN el uso de ATB. El pronóstico MEDIATO, más allá de los 30 días, exige tener en cuenta (SIN MANIFESTÁRSELO AL PACIENTE) LA POSIBILIDAD DE IR A LA CRONICIDAD: es de un 5 A 10% en que QUEDAN CON UN “TRASTORNO GASTROINTESTINAL FUNCIONAL(TGIF)” … POR UN MECANISMO DE GANGLIONITIS tras la absorción de las toxinas. Para acceder al conocimiento actualizado respecto de estos trastornos, reconocimiento de los cuadros posibles de diagnosticar en el niño-adolescente-adulto, fisiopatogenia, manejo y tratamiento, etc., en necesario: Ir a textos actualizados cuyas ediciones sean de los últimos cinco años o menos, acceder a los CONSENSOS DE ROMA I-II-III mediante búsquedas en la web; al repecto si maneja la comprensión de textos en inglés hágalo en PUB MED y en caso contrario en el Buscador en español que conozca, pero tenga la precaución de elegir materiales que posean la firma de autores representativos de instituciones académicas o de Sociedades Científicas de reconocido prestigio nacional o internacional. LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES DEBEN ESTUDIARSE DE LA MANERA QUE SE DETALLA EN EL PÁRRAFO PRECEDENTE:

CELIAQUÍA. CROHN. POLIPOSIS. PARASITOSIS. WHIPPLE. TUMORES MALIGNOS: LINFOMAS – CARCINOMAS. ETC. ¿CÓMO SE EXPRESA EL INTESTINO GRUESO CUANDO SE ENFERMA? Cuando el colon se enferma puede expresarse por cuadros de carácter orgánico o funcional y por síndromes de DIARREA BAJA, CONSTIPACIÓN Y/O DOLOR COLÓNICO. DIARREA: PRESENCIA DE 3 O MÁS DEPOSICIONES LÍQUIDAS, ESCASA CANTIDAD, MÁS FRECUENTES, CON DOLOR DE TIPO CÓLICO, EN GENERAL CALMAN AL EVACUAR O SE INICIAN CON LA EVACUACIÓN, PUEDE HABER PRESENCIA DE PUJOS Y TENESMO. Los pujos se deben diferenciar de la urgencia evacuatoria que, en general, acompaña con frecuencia a las diarreas. DIARREA FUNCIONAL: En general es una SEUDODIARREA con presencia de heces amorfas, pastosas, pero no líquidas, o DIARREA propiamente dicha con heces líquidas en número de tres o más evacuaciones por día. En general existe una LARGA HISTORIA que comienza en la infancia o en la adolescencia, SIN presencia de SIGNOS DE ALARMA. Ante la presencia de signos de alarma se debe pensar en etiología de carácter orgánico, primaria o por co-morbilidad. CONSTIPACIÓN: La constipación se puede definir como la frecuencia evacuatoria < 3/SEMANA, con la presencia de heces DURAS, con ESFUERZO evacuatorio, SIN LA SENSACIÓN DE ALIVIO POST-EVACUATORIO. MECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS DEL SÍNDROME DE CONSTIPACIÓN. Una de las causas más frecuente es la presencia de MALOS HÁBITOS DEFECATORIOS, por ejemplo postergar la evacuación intestinal por no hallarse en el baño personal. La tolerancia del estímulo determina que el recto se distienda y el reflejo se agote. El DEFICIT DE FIBRAS no absorbibles se corrige fácilmente con la incorporación de las mismas. La HIPOMOTILIDAD puede mejorar con la administración de procinéticos. La miopatía del MIOPATÍA DEL MÚSCULO CIRCULAR, es una reacción espamódica a nivel de esfínteres funcionales del colon que suele evolucionar bien con antiespasmódicos anticolinérgicos o con Trimebutina que disminuyela sesnibilidad visceral. La constipación DISTAL U OBSTRUCCTIVA es un mecanismo complejo presente en el geronte, que suele agravarse, si no es tenido en cuentas, frente a las medidas terapéuticas antes descriptas. Es necesario leer

información actualizada al respecto, dela forma que se especificó en párrafos precedentes. DOLOR COLÓNICO: Es un típico dolor de tipo CÓLICO o retortijón que aumenta hasta llegar a una intensidad máxima, a partir de la cual comienza a disminuir de intensidad hasta desaparecer por un tiempo y volver a comenzar de la misma manera; se puede presentar en FID, EN TODO EL ABDOMEN, en FII; cuando se presenta en hemi-abdomen izquierdo suele CALMAR CON LA EVACUACIÓN DE HECES O DE FLATOS. Cuando el dolor se genera en el RECTO: Se localiza A NIVEL DE SACRO,y puede cursar CON PUJOS Y TENESMO. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES: A NIVEL INTESTINAL Y PREDOMINANTEMENTE COLÓNICOS. Los CONSENSOS DE ROMA, que se reunieron en los años 2003-6-9, llamándose Consensos de Roma I - II - III, respectivamente, fueron reuniones de expertos con el propósito de unificar criterios válidos para los trabajos de investigación. En ellos se definieron la totalidad de los mismos que van desde el esófago hasta el ano; también se diferenciaron los mismos en el niño, adolescentes y adulto. El perfeccionamiento de los criterios también ayuda a la disminuicón de la variabilidad en el diagnóstico en la esfera asistencial. A nivel intestinal y colónico se deben reconocer y diferenciar un número de ellos, que en la práctica se hallan englobados en la denominación de “colon irritable”, hoy denominado, con mayor propiedad, síndrome de intestino irritable (SII): DOLOR FUNCIONAL. DIARREA FUNCIONAL. CONSTIPACIÓN FUNCIONAL. DISTENSIÓN ABDOMINAL FUNCIONAL. Al respecto sólo voy a describir el criterio diagnóstico del síndrome más conocido en APS, que es el SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE(SII): Para su diagnóstico se requiere la presencia de un DOLOR COLÓNICO que ocurra con una frecuencia de MÁS DE 3 episodios /MES, y que, además, SE INICIE CON LA DEFECACIÓN, o que SE EXACERBE CON ELLA, O QUE CALME al evacuar y/o elimanr gases. Que SE HALLE EN EL CONTEXTO DE PROFUNDAS ALTERACIONES EVACUATORIAS: en las que la DIARREA (SEUDODIARREA) alterne con EVACUACIÓN NORMAL y/o CONSTIPACIÓN. ¿CÓMO SE EXPRESA EL HÍGADO Y VÍAS BILIARES CUANDO SE ENFERMA?

Es necesario tener muy claros los conceptos de anatomía y fisiología del confluente “hépato-bilio-pancreático” para poder interpretar adecuadamente los síntomas como punbto de partida del razonamiento clínico. CÓLICO VESICULAR. El llamado “vulgarmente” cólico vesicular no es un dolor de tipo cólico y esta denominación, usada habitualmente, genera confusión. Es preferible la denominación de DOLOR VESICULAR. El dolor vesicular, por un cálculo atascado en el bacinete, provoca un dolor intenso que se expresa al comienzo en el EPIGASTRIO y se irradia A HIPOCONDRIO DERECHO, DORSO HOMOLATERAL Y, A VECES, AL HOMBRO DERECHO. Su COMIENZO ocurre en el período POSTPRANDIAL TARDÍO, en general luego de una ingesta rica en contenido graso. Desde el inicio hasta que alcanza su MÁXIMO en intensidad, transcurren entre 30 A 60 MINUTOS, tiene un CURSO ESTABLE O CON MUY PEQUEÑAS FLUCTUACIONES, la DURACIÓN es > 60 MINUTOS. NO DEBE CALMAR CON EL VÓMITO, NI CON LA EVACUACIÓN DE HECES O GASES, NI CURSAR CON DIARREA. Sólo con una correcta caracterización, como la que se ha expresado, se alcanza una elevada sensibilidad y especificidad, porque ella conlleva en forma implícita el diagnóstico diferencial con causas gastroduodenales, de intestino delgado y colónicas. COLESTASIS. El proceso fisiológico de secreción de la bilis desde el hepatocito hasta su llegada al duodeno para participar en la digestión, se llama COLERESIS. La detención de este proceso en cual quiera de los pasos se llama COLESTASIS. EXTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA OBSTRUCCIÓN ALTERACIÓN DE LA SECRECIÓN LITIASIS-NEOPLASIA INFLAMACIÓN-NECROSIS Si el problema acontece en el hígado, comprometiendo la secreción biliar en el hepatocito o en la vía biliar (capilares, conductillos o conductos) la COLESTASIS ES INTRAHEPÁTICA, si la causa se halla en los conductos hepáticos o en el colédoco, la COLESTASIS ES EXTRAHEPÁTICA. En la colestasis intrahepática los mecanismos productores son de tipo necrótico inflamatorio y las

enfermedades que lo producen, las hepatitis, cirrosis biliar primaria, colangitis, etc, y requieren tratamiento médico. En la colestasis extrahepática las causas son obstructivas de carácter mecánico y de ellas las más frecuentes, la litiasis coledociana y las neoplasias de la vía biliar, que requieren tratamiento quirúrgico. Por esta razón el diagnóstico diferencial entre las colestasis estrahepáticas e intrahepáticas es impoertante, ya que si el paciente está obstruido requiere de un mécanismo invasivo, de cirugía endoscópica, laparoscópica o a cielo abierto, que lo libere la obstrucción en forma más o menos rápida para evitar las complicaciones. La denominación “síndrome coledociano”, usada en algunos lugares, no es una entidad específica, sino la presencia de colestasis extrehepáticas. Desde el punto de vista diagnóstico el primer objetivo es, en forma más o menos rápida (48-72 horas), excluir o confirmar obstrucción de la vía biliar; si se demuestra obstrucción ese paciente es pasible de tratamiento invasivo y se decidirá si lo realizará el endoscopista especializado a través de COLANGIO PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA(ERCP) con realización de papilo-esfinterotomía y / o extracción mecánica de la litiasis o mediante la cirugía propiamente dicha. En estos casos es más adecuado el manejo por parte de los cirujanos que de los clínicos. Si se excluye una obstrucción, no se requiere un manejo de los tiempos tan rápidos, ya que las enfermedades que los producen son pasibles de tratamiento médico sin urgencia. Estimados alumnos en los libros de texto Uds. estudiarán las enfermedades que cursan con colestasis y reconocerán como sus principales representantes a la CIRROSIS BILIAR PRIMARIA(CBP) Y A LAS COLANGITIS ESCLEROSANTES. En el diagnóstico diferencial de las colestasis intra y extrahepáticas, especialmente por litiasis en el colédoco y no tanto en las neoplasias de la vía biliar, existen diferencias en las presentaciones desde el punto de vista clínico que es necesario reconocer. Las deberán buscar como “CLAVES CLÍNICAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR” EXTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA DOLOR INTENSO(“Cólico Vesicular”) SENSIBILIDAD EN HD O DOLOR SORDO A continuación en ambos casos ocurre la siguiente secuencia: COLURIA COLURIA PRURITO PRURITO ICTERICIA ICTERICIA Desde el punto de vista del laboratorio no es posible diferenciarlas, ya que el comportamiento de BILIRRUBINA, FOSFATASA ALCALINA, GGT, ALT, AST no lo permiten, ya que no existen diferencias. En los métodos complementarios del diagnóstico, las imágenes son las que demuestran un comportamiento diferente: EXTRAHEPÁTICA INTRAHEPÁTICA DILATACIÓN DE VÍA BILIAR NO DILATACIÓN DE VIA BILIAR No importa que no se vea el lito. La presencia de cálculos en vesícula, sin dilatación de la vía biliar, no debe interpretarse como signo de obstrucción. Si las probabilidades de obstrucción de la vía biliar son bajas y la ecografía no muestra dilatación de la vía

biliar intrahepática, es suficiente para excluir la posibilidad. Si las probabilidades de obstrucción de la vía biliar son altas y la ecogrfía muestra dilatación de la vía biliar, es suficiente para derivarlo al cirujano para su evaluación. Se debe tener en cuenta que en los pacientes colecistectomizados, que igual pueden obstruirse por litiasis residual, el colédoco es de mayor dimensión aunque el paciente no esté obstruido; en estos casos, como en todos, es importante tener en cuenta como se encuentra la vía biliar intrahepática para comprobar la cohrencia de la dilatación. ¿CÓMO SE EXPRESA EL PÁNCREAS CUANDO SE ENFERMA?

El páncreas cuando se enferma se expresa por DOLOR: de localización en EPIGASTRIO A HIPOCONDRIO DERECHO Y/O de EPIGASTRIO A HIPOCONDRIO IZQUIERDO. Su COMIENZO es en el período POSTPRANDIAL TARDÍO. Desde su comienzo hasta la MÁXIMA intensidad demora: 30 A 60 MINUTOS. Su CURSO es ESTABLE O con PEQUEÑAS FLUCTUACIONES. Su DURACIÓN: es > a 60 MINUTOS. NO DEBE: CALMAR con VÓMITO (porque en ese caso, será gastroduodenal), con EVACUACIÓN, NI con elimninación de GASES (porque en ese casi será colónico). Uds. habrán advertido que no es muy diferenciable, del dolor vesicular, salvo en que la irradiación sea hacia la izquierda; efectivamente esto es así, pero en los estudios con las imágenes se evalúan ambos órganos. Una litiasis que migra desde la vesícula, con frecuencia puede causar una pancreatitis aguda, de las reconocidas como PANCREATITIS BILIARES . La DIARREA: SECRETORA O MALABSORTIVA, es un cuadro que acompaña a las pancreatitis crónicas. Frente a un dolor compatible con origen pancreático es necesaria la presencia de ETIOLOGÍAS capaces de afectar al páncreas como el ALCOHOL, la LITIASIS BILIAR, OTRAS (Ir a los libros de texto). En el laboratorio se solicitan enzimas como amilasa en orina y en sangre, frente a ello siempre tener encuenta su baja especificdad, si la presentación clínica no es clara puede ser un resultado falso positivo. En lo referente a las imágenes, la ECOGRAFÍA – TAC- RNM según las indicaciones de cada caso, brindan el aporte morfológico necesario para confirmar el diagnóstico. ¿CÓMO SE EXPRESA EL HÍGADO CUANDO SE ENFERMA? Téngan se encuenta las siguientes figuras a los efectos de repasar la anatomía, histología, fisiología, y patología (Anatomía Patológica).

En las enfermedades hepáticas más frecuentes de consulta en APS, como son las hepatitis, los síntomas que aparecen con frecuencia en las anamnesis son: ASTENIA DOLOR HEPÁTICO: SORDO, MODERADA INTENSIDAD (EXCEPTO en la CONGESTIÓN AGUDA), en EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO. ICTERICIA: EN GENERAL SIN PRURITO, SALVO en la CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.

HIPERTENSIÓN PORTAL: Se reconoce por un SÍNDROME ASCÍTICO-EDEMATOSO. Presencia de VÁRICES ESÓFAGICAS, GÁSTRICAS, HEMORROIDES (HDA Ó BAJA) o GASTRO-ENTEROCOLOPATÍA HIPERTENSIVA(Causa de HDA o HDB con sangrado crónico capaz de generar anemia). INSUFICIENCIA HEPÁTICA: SUFUSIONES HEMORRÁGICAS, ENCEFALOPATÍA, FLAPPING TREMOR, FETOR O ALIENTO HEPÁTICO.

Las ETIOLOGÍAS de las enfermedades hepáticas son: ALCOHOL. VIRUS. SÍNDROME METABÓLICO. DROGAS. AUTO-INMUNICAD. SOBRECARGAS: Hierro, Cobre. DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA. Estimados alumnos respecto del uso de los taramientos en las enfermedades hepáticas, Uds. deberán manejar con ESQUEMAS DE PRESCRIPCIÓN, DOSIS, VÍAS, EVENTOS ADVERSOS, ETC.: ...DIETA HIPOSÓDICA ESTRICTA: Cl Na 1gramo em total. ...DIURÉTICOS: ANTI- ALDOSTERÓNICOS: ESPIRONOLACTONA. PROXIMALES: FURSEMIADA ...PROPRANOLOL, NADOLOL, CARVEDILOL. ...VITAMINA K ...INMUNIZACIONES: VHA, VHB. Deberán estar informados: Saber que existen y como buscar información actualizada y relevante, sobre:

...Colocación de BANDING en las VÁRICES. …INTERFERÓN PEGILADO. …RIBAVIRINA …ANTIVÍRICOS para el tratamiento de VHB. …ANTIVÍRICOS DE ACCIÓN DIRECTA: ESQUEMAS para tratamiento de VHC. SÍNTESIS: El reconocer los siguientes aspectos ayuda a ubicarse frente a las posibilidades diagnósticas sobre motivos de consulta del aparato digestivo que son prevalentes en APS y requieren de un manejo costo-eficaz. Al respecto el esquema propuesto destaca lo siguiente: ¿EN QUÉ MOMENTO ACONTECEN LOS SÍNTOMAS? ¿QUÉ SECTOR DEL APARATO DIGESTIVO SE ESTÁ EXPRESANDO? Este reconocimiento permite una orientación topográfica del sector del aparato digestivo que se hallaría interviniendo en la génesis de los síntomas; una vez sospechado esto, resulta más simple configurar un problema y decodificar los mensajes que brindan los síntomas, llegando hasta el nivel de “aclaración” clínica posible: Problema-Síndrome-Enfermedad-Etiología. ¿SERÁ UN PROBLEMA ORGÁNICO Ó FUNCIONAL? ¿HAY SIGNOS DE “ALARMA” PRESENTES? Este reconocimiento permitirá un manejo costo-eficiente más cercano a lo que se debiera, evitando la sobre-indicación de estudios complementarios en las situaciones cuya confirmación diagnóstica dependería del uso de los criterios clínicos; en estos casos de enfoque empírico, la necesidad de estudios se hallará determinada por la falta de una evolución esperable o por la presencia de “signos de alarma”. De este modo, también, estaremos contribuyendo a disminuir el problema de los “pacientes funcionales” que circulan por los consultorios con sobres muy pesados llenos de estudios y lo que buscan es un médico que los oiga y comprenda lo que les está ocurriendo. ¿QUÉ SÍNDROME SE PUEDE RECONOCER? Esta obviedad no necesita explicación; si no se ha podido reconocer un síndrome no se está reconociendo un mecanismo fisiopatogénico y por ende no se está comprendiendo el cuadro clínico. ¿SE DEBIERA REALIZAR MANEJO EMPÍRICO INICIAL? Es necesario empezar a formarse para el manejo de este tipo, que implica animarse a razonar clínicamente y perder el excesivo temor al error; el nivel de incertidumbre en el que trabajan los médicos, que no afecte la seguridad del paciente, lo mismo que la variabilidad inter-observador, no se podrán evitar. Debemos empezar a aceptar que no hay una sola forma de atender enfermos, hay formas más o menos eficaces que otras; el dogma en la enseñanza, si bien parece didácticamente atractivo, no lo comparto por el peligro que implica en la estrechez de la forma de pensar. El animarse a la acción, que implica una toma de decisiones, nunca ha sido ni será fácil, es un mecanismo activo que se debe aprender a utilizar. Toda vez que sepamos controlar clínicamente los pacientes y no existe “riesgo de vida”, rápidamente nos daremos cuenta de los cursos de acción no eficaces y que los podremos corregir sin incurrir, necesariamente, en el error. Muchas situaciones patológicas son muy difíciles de aclarar, si no se utilizan ciertas decisiones, ya que los

verdaderos diagnósticos finales no los brindan “los aparatos” sino la observación médica a lo largo del tiempo, con un juicio clínico formado en la auto-reflexión y autocríticas. ¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO QUE JUZGA? Esto que habitualmente no lo hacemos o lo hacemos mal, porque no consideramos a la afectación de la calidad de vida en el pronóstico, nos evita categorizar la premura o el tiempo en las acciones; esta falta de categorización de los problemas nos determinan acciones no personalizadas y podemos caer en la homogeneidad de las actuaciones. ¿CUÁNDO CAMBIARÍA SU ACTITUD? Reconocer esto es producto del ejercicio auto-reflexivo y auto-crítico y determina un re-aseguro de la actuación médica adecuada, ya que evita uno de los sesgos del diagnóstico que es el exceso de confianza.

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M A R C O T E ÓR I C O - Cátedra de Semiologíasemiologiahnc.webs.fcm.unc.edu.ar/files/2016/08/2017-Aparato-Diges… · 4.- Dolor epigástrico 5.- Plenitud postprandial 6.- Dolor