Luoghi di PrevenzioneCENTRO DIDATTICO MULTIMEDIALE DELLA 

REGIONE EMILIA ROMAGNA

Cos’è Luoghi di Prevenzione?

Luoghi di Prevenzione e la collaborazione

Il Il ProcessoProcesso didi cambiamentocambiamento del del pazientipazienti e e brevibrevi interventiinterventi del del medicomedico

CARLO C. DICLEMENTE, Ph.D.University of Maryland, Baltimore Countywww.umbc.edu/psych/habitswww.mdquit.orgwww.communitycollaboration.umbc.eduwww.homevisitingtraining.umbc.edudiclemen@umbc.edu

MalattieMalattie non non trasmissibilitrasmissibili ((NCDsNCDs))

Un rapporto dell’WHO/OMS stima che 56.6 milioni di persone nel mondo muoiono ognianno per NCDs (70% di tutte le morti) Cause maggiori: Cardiovascolari, Tumori, Malattie respiratorie, Diabete, AltroI principali fattori che contribuiscono sono stilidi vita:◦ Uso di tabacco◦ Diete non salutari◦ Alcol◦ Inattività fisica◦ Stress

PrevenzionePrevenzione delledelle malattiemalattie e e protezioneprotezione delladella salutesaluteRichiede che gli individui siano proattivi e coinvolti nella salute e nei comportamentisalutariNon è più sufficiente andare dal dottore solo quando una persona è malatta o soffre di unacondizione che minaccia la saluteLa maggior parte delle minacce alla salute ed al benessere coinvolge comportamenti e stili divita personaliSappiamo bene che ci sono molte influenzebiologiche, psicologiche e socio/culturali suquesti comportamentiMa certo e posibile di cambiare I rischi

PREVENZIONE DEI TUMORI INIZIARE

PROMOZIONE DELLA SALUTE

BENESSERE MODIFICARE

SICUREZZA

PROTEZIONE DELLA SALUTE

ABUSO DI SOSTANZE CESSARE

LA PROMOZIONE DELLA CAMBIAMENTISALUTE & LA PREVENZIONE RICHIEDE DIDELLE MALATTIE COMPORTAMENTO

Diversi modi di cambiamentocomportamentale

Inizio, Modificazione, Cessazione

Moderazione e autoregolazione del comportamento

ECCESSO

ASSENZA

La via migliore per avere una buona salute èprendersi cura di sè

Il suo stile di vita la sta distruggendo

Lei dovrebbe cambiare le sue abitudini alimentari, e smettere di bere e fumare

Iniziare un programma di attivitàfisica, riposare di più ed imparare a gestire lo stress

Ha ragione, dottore. Grazie!

Ragazzi! Devo proprio trovare un altro medico

ComportamentiComportamenti positivipositivi per la salute per la salute e e cheche aumentanoaumentano la la qualitqualitàà delladella vitavita

Salute e benessere◦ Cambi della dieta

Grassi< 30%20 g di fibreFrutta & Verdura (5-9)

◦ Attività fisica◦ Gestione dello stress◦ Qualità del sonno◦ Lavoro intelligente◦ Momenti ricreativi

Relazione fra salute e benessere◦ Regolazione delle

emozioni◦ Gestire gli stress◦ Bilanciare gli interessi◦ Prevenzione delle MST e

HIV◦ Sviluppare reti sociali◦ Risolvere conflitti

ComportamentiComportamenti salutarisalutari prescrittiprescrittinon non unouno solosolo

Riduzione del rischiocardiovascolare◦ Attività fisica◦ Rilevazione e

trattamento del colesterolo

◦ Riduzione di peso◦ Cambi dietetici◦ Aspirina◦ Moderazione con

l’alcol

Prevenzione e trattamento del diabete◦ Prevenzione e

riduzione dell’obesità◦ Controllo del glucosio◦ Cambi dietetici◦ Monitoraggio continuo

dei problemi correlati◦ Consumo di alcol◦ Attività fisica

Annual U.S. Deaths Attributable to Smoking

* Average annual number of deaths 2000–2004 (CDC, 2012)

(CDC, 2013)

Lung Cancer130,659

Lung Cancer130,659

About

480,000 480,000 U.S. Deaths

Attributable Each Year to Cigarette

Smoking

Coronary Heart Disease99,300

Coronary Heart Disease99,300

Other Cancers36,000

Other Cancers36,000

COPD100,600COPD

100,600

CerebrovascularDisease (Stroke)

15,300

CerebrovascularDisease (Stroke)

15,300 Other Heart Disease25,500

Other Heart Disease25,500

Other Diagnoses61,141

Other Diagnoses61,141

Other Vascular Diseases11,500

Other Vascular Diseases11,500

(DHHS, 2014)

Consequenze di Obesita

34.9% of U.S. adults fall into the obese category (BMI >30) This equates to approximately 155.9 million overweight or obese U.S. adults—78.6 million of whom are obese.

Uso Excessivo di Alcohol: Consequenze

Between 2006-2010 in the U.S., excessive alcohol use…

Led to ~88,000 deaths & 2.5 million years of potential life lost each year

Shortened lives of those who died by an average of 30 years

Was responsible for 1 in 10 deaths among working-age adults aged 20-64 years

(CDC, 2014)

~63% of adult men reported current drinking & 24% reported

binge drinking (5+ drinks) in past 30 days

~50% of adult women report current drinking & 15% report

binge drinking (4+ drinks) in past 30 days

Consequenze della Mancanza di Sonno

ScopiScopi deidei comportamenticomportamenti sanisani

MultipliMultidimensionaliVariano per frequenzaVariano per intensitàNecessita diversi livelli di motivazionePotrebbero essere integrati in differenti stili divita

PerchPerchèè le le personepersone non non cambianocambiano davantidavantia a momentimomenti ““criticicritici””, , rischirischi per la salute e per la salute e loroloro conseguenzeconseguenze

Ci sono molte ragioni, ma le mie 4 principali sono:◦ 1. Scegliere e cambiare richiede sforzo ed utilizzo di

multipli processi del cambiamento◦ 2. Le persone hanno una limitata quantità di risorse

per l’autogestione, spesso impegnate altrove◦ 3. E’ difficile distinguere cosa si deve accettare e

cosa si deve cambiare◦ 4. La maggior parte degli interventi non riesce ad

incorporare aspetti motivazionali che sollecitino la scelta ed i processi del cambiamento

Breaking NewsBreaking News

In un ampio studio, ricercatori del National Cancer Institute degli USA hanno scoperto che guardare la TV più di 1-2 ore la settimana causatumori al cervelloQuanti di voi smetterebberoimmediatamente di guardare la TV?

Come Come cambianocambiano le le personepersone??Gli individui cambiano volontariamente solo quando:◦ sono interessati e preoccupati sul bisogno di

cambiare

◦ sono convinti che ll loro miglior interesse ècambiare e che i benefici supereranno i costi

◦ organizzano un piano d’azione che si impegnano a realizzare

◦ eseguono le azioni necessarie per realizzare e mantenere il cambiamento

Fasi/StadiFasi/Stadi del del CambiamentoCambiamento::DefinizioneDefinizione e e CompitiCompiti

Precontemplazione◦ Non interessato

Contemplazione◦ In considerazione

Preparazione◦ In approntamento

Azione◦ Cambiamento iniziale

Mantenimento◦ cambiamento

protratto

Interessati e preoccupati

Analisi dei rischi/guadagni e valutazione della decisione

Impegno e creazione di un piano efficace e accettabile

Attuazione del piano e revisione dello stesso se necessario

Consolidamento del cambiamento nel propriostile di vita

DiClemente. Addiction and Change: How Addictions Develop and Addicted People Recover. NY: Guilford Press; 2003. DiClemente. J Addictions Nursing. 2005;16:5.

Comprendere la motivazione e il movimento attraverso le fasi del cambimento per Inizare, Modificare, o Smettere

un comportamento

NON MOTIVATO NON DISPOSTO INCAPACE

Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento

Questo processo è rilevante per coloro che lavorano nei servizi che promuovono prevenzione e trattimentodi malatie

Diverse parti del puzzle della motivazionee il processo di cambiamento

MOTIVATO DISPOSTO CAPACE

Il modello transteorico del cambiamento comportamentaleintenzionale

FASI DEL CAMBIAMENTO

PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONEAZIONE MANTENIMENTO

MECHANISMI/PROCESSI DEL CAMBIAMENTOCOGNITIVO/ESPERENZIALI COMPORTAMENTALI

Aumento di consapevolezza Auto-liberazioneAutorivalutazione Estinzione dello stimoloRivalutazione ambientale Controllo dello stimoloAttivazione emozionale/scoperta drammatica Gestione del rinforzoLiberazione sociale Relazione d’aiuto

CONTESTO DEL CAMBIAMENTO1. Situazione attuale di vita2. Credenze e attitudini3. Relazioni interpersonali4. Sistema sociale5. Caratteristiche personali

INDICATORI DEL CAMBIAMENTOBilancia decisionale Auto-efficacia/Tentazioni

QualiQuali sonosono le le sfidesfide??

Ogni modalità di cambiamento (iniziare, smettere, modificare) ha sfide peculiari e tratti comuniCambiamenti significativi coinvolgono più diuna modalità (iniziare un’attività fisica, modificare l’alimentazione)Le persone spesso hanno problemi multiplie necessitano di più di un cambiamento dicomportamentoC’è un significativo carico di cambiamento in termini di tempo, energie, focalizzazione

DivenireDivenire prontipronti al al CambiamentoCambiamentoPromuovere interesse e preoccupazione◦ Contatto ed impegno◦ Connessione con valori importanti◦ La maggior parte delle persone non gradisce il

cambiamento

Analisi rischio-beneficio e presa didecisione◦ Pro e Contro della status quo e del

cambiamento◦ Gestire l’ambivalenza◦ Conoscenze implicite e influenze sottili◦ Punti di svolta – Cosa spinge le persone a

pendere verso il cambiamento (Gladwell)

QuestioniQuestioni chiavechiave e e considerazioniconsiderazioni per per ll’’interventointervento -- PrecontemplazionePrecontemplazione

IniziareMarketingInfluenze socialiPromuovere la sperimentazioneValori personaliFacilitare l’ambienteMessaggi TroppoNegativo che non sonocredibile

Modificare/CessareL’educazione non bastaMotivazioni intrinseche edestrinsecheCoercizioneLa confrontazione alimentala resistenzaObiettivi piccoli vs. grandie Motivazione

Foglio per la bilancia decisionaleNon cambiare Cambiare

PRO (Status Quo)_____________________________________________CONTRO (Cambiare)_____________________________________________

CONTRO (Status Quo)_____________________________________________PRO (Cambiare)_____________________________________________

QuestioniQuestioni chiavechiave e e considerazioniconsiderazioni per per ll’’interventointervento -- ContemplazioneContemplazione

IniziareConsiderazioni decisionalipersonaliInfluenza di opinion leadersRenderlo attrattivo edeccitanteFar riflettereSupportare interessi/attivitàin competizione del inizio diun comportamento di rischioAltri problem che promuoveinteresse di cambiare

Modificare/CessareSfidare e lavorare con l’ambivalenzaConsiderazioniculturalmente rilevantiAttitudini e considerazioniimpliciteFamiglie e organizzazioni piùestese offrono incentivi o barriereProblemi nel altre parte della vita interferiscono e complicano

MOTIVATI A CAMBIAREMOTIVATI A CAMBIARE

C’è un problema significativoLo status quo è problematico e necessitaun cambiamentoI pro del cambiamento superano i controIl cambiamento è nel nostro miglioreinteresseIl futuro sarà migliore se faremo un cambiamento di questi comportamenti

QuestioniQuestioni chiavechiave e e considerazioniconsiderazioni per per ll’’interventointervento -- PreparazionePreparazione

IniziareIl comportamentodiviene più frequenteAspettative diventanopiù positiveCrescono disponibilitàed impegnoCresce il supporto al nuovo comportamentoPianificareconsiderando gliostacoli

Modificare/CessarePiani effettivi, accettabili edaccessibiliFissare la tabella di marciaIncrementare l’impegno e la fiducia/efficaciaCreare incentiviRaffinare gli strumenti/skills necessari per mettere in gioco il pianoDistinguere Pianficazione del trattamento (lavoro dimedico) e del cambiamento(lavoro del paziente)

VolontVolontàà didi CambiareCambiare: : PreparazionePreparazione

Pianificazione e progetto◦ Effettivo◦ Accettabile◦ Accessibile (Fattibile)

Impegno◦ Priorità di fare (un tempo preciso)◦ Dedicare spazi di vita◦ Rendere pubblico l’impegno◦ Auto-controllo ed auto-regolazione sufficiente

CAPACE DI CAMBIARE: CAPACE DI CAMBIARE: AzioneAzione e e MantenimentoMantenimento

Impegno continuativoAbile di implementare il pianoForza per l’auto-controllo che non siaesaurita da altri problemiMonitoraggio a lungo termineIntegrare i nuovi comportamenti nello stile di vita o nell’organizzazioneCreare una nuova norma comportamentaleOra stai realmente raggiungendol’obbiettivo

ConsiderazioniConsiderazioni teoricheteoriche e e pratichepratiche correlate correlate al al movimentomovimento attraversoattraverso gligli stadistadi del del

cambiamentocambiamento

Motivazione

Precontemplazione Contemplazione Preparazione Azione Mantenimento

Preoccup.personali

Cosa potrebbe aiutare o ostacolare il completamento dei compiti di ognistadio e condizionare la forza dell’auto-controllo necessario per impegnarsi nei processi del cambiamento necessari per completare i

Decision Making Auto-efficacia

Ricaduta

Pressioneambientale

BilanciaDecisionale

ProcessiCognitivoEsperenziali

ProcessiComportamentali

Ricircolo

MECCANISMI DI CAMBIMENTO:MECCANISMI DI CAMBIMENTO:LA PROSPETTIVA DEL PAZIENTELA PROSPETTIVA DEL PAZIENTE

Qual è il lavoro che rende possibile il cambiamento?Quali sono in compiti?Qual è la differenza fra i compiti del medico/operatore/counselor e del paziente?Il Processo ed i processi di cambiamento e campo del pazienteStrategie e servizi campo del operatore

COMPLETARE I COMPITI E COMPLETARE I COMPITI E MUOVERSI ATTRAVERSO GLI STADIMUOVERSI ATTRAVERSO GLI STADI

PC CON PREP ACT MAIN

InteressePreoccupazione

Rischi/beneficiDecisione

ImpegnoPianificazionePriorità

Implementareil pianoRevisioni

Integrazione nello stile di vitaEvitare le ricadute

Processi personali ed interventi di Processi personali ed interventi di prevenzioneprevenzione

Tutti i tuoi interventi hanno come obiettivo investigare o attivare i processi personali di cambiamento del tuo cliente/paziente

Adattare il tuo intervento ai compiti ed ai processi del cambiamento critici del cliente può promuovere il movimento attraverso i processi

Momenti critici e punti di svoltaMomenti critici e punti di svolta

Momenti in cui le persone sono piùaperte all’influenza sui loro processi di cambiamentoApparentemente piccole cose possono creare grandi cambiamentiTraumi, problemi o preoccupazioni di salute, necessità fisiche e di cure regolari offrono opportunità sia per un monitoraggio che per un intervento breve

Motivare il movimento attraverso Motivare il movimento attraverso i primi stadi del cambiamentoi primi stadi del cambiamento

Compiti critici dei primi stadi sono elicitare preoccupazioni, affrontare l’ambivalenza circa il cambiamento, attuare un decision-making, creare impegno, pianificare in modo accurato e completo. Colloquio ed incentivazione della motivazione, Decision Making, Persuasionesono importanti strategie per prendere in carico e lavorare con i clienti aiutandoli ad attivare i processi cognitivo-esperenziali del cambiamento e completare con successo questi compiti.

Interventi motivazionaliInterventi motivazionali

Collaborativi piuttosto che confrontazionaliIniziare con le preoccupazioni e la prontezza attuale della persona – Guidati dal clienteConnettersi ai valori chiave della persona e del gruppo – Sensibilità al contesto culturaleRinforzare/Incentivare gli elementi critici nel processo del cambiamento Fornire feedback rilevanti per la persona e modelli di ruolo

Source: Oregon Health & Science University (2009)

Che cosa è SBIRT?

Il processo di SBIRT: Screening

Screening:

Identificare i pazienti che hanno una

modalità di rischio

Intervento breve:Discussione motivazionale

con l’obbiettivo di aumentare la

consapevolezza & la prontezza al cambiamento

Invio a trattamento:

Favorire il contatto dei pazienti con le risorse

cliniche ed i servizi specialistici

Perchè dovresti fare lo screening TU?

Per identificare precocemente problemi di salute attuali correlati ad un rischio (consumo di alcol, sostanze, peso, sonno)

Per identificare modalità di comportimento che possono incrementare i rischi di future malattie o traumi

Per intervenire ed educare circa il rischio

Elementi di base dell’Intervento breve

Gli Interventi brevi sono progettati in modo da essere:

Un dialogo sul cambiamentoEfficienti in termini di tempo impiegato Un potenziale primo passo del cambiamentoParticolarmente di aiuto con pazienti “resistenti” o “difesi”Basati su alcune tecniche chiave che sono semplici da usare e facili da ricordare

Obbiettivi dell’Intervento breveGli obbiettivi possono variare in base alle necessità del paziente ed il comportamento bersaglio, includono:

Cambiare il modo con cui un paziente vede il proprio comportamento a rischioRidurre il rischio in coloro che non sono pronti a smetterePromuovere l’impegno alla terapia e l’aderenzaIncrementare la consapevolezza dell’impatto del rischio

Principi dell’Intervento breveComunicazione centrata sul pazienteBasata sulle strategie del Colloquio Motivazionale (MI), che includono…• Empatia; comprendere la prospettiva del paziente• Collaborazione con prese di decisione condivise• Abile gestione della resistenza• Elicitare la motivazione al cambiamento del

paziente• Preoccupazione e consapevolezza delle

esperienze del paziente• Apprezzamento per le esperienze e le opinioni del

paziente

Per Medici dello SportPer Medici dello Sport

Che sono I comportamenti che vedete nel lavoro vostro?Quale sono le sfide e le barriere per cambiamento piu difficile?Che e il ruolo Vostro nel promuovere salute e cambiamento del individuo?Qual’e I comportamenti che voi dovresti cambiare se volete utilizzare questo modelo e un breve intervento?

Superare gli ostacoliSuperare gli ostacoli

A cosa assomiglia di più il Cambiamento dei comportamenti per la salute? Maratona, Salto in Alto, o Corsa ad ostacoli

Offerta formativa di Luoghi di Prevenzione

‐Attività formativa per gli operatori sanitari e sociosanitari‐Corso FAD blended per i professionisti dell’esercizio fisico