Upload
gegh-intan-punya-leonk
View
140
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. PENGERTIAN
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda
Jual, 2000)
Keamanan
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang
optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang.
1. Oksigen
Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi
dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan
penumpukan karbondioksida.
2. Kelembaban
Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya
tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat
3. Nutrisi
Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat
menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan
keracunan makanan.
Kenyamanan
1. Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan
mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)
a. Nyeri Akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan
yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung
terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan
atau lebih
c. Mual
Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti
gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau
mungkin tidak menimbulkan muntah.
2. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KENYAMANAN
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan
kenyamanan
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko injury
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan
penglihatan
4. Keadaan Imunits
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang
penyakit
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan
kurang tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan
kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit,
demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.
10. Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia
mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan
tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan
tingkat kenyaman yang mereka punya.
3. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERI
1. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinagan
2. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia
3. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri
44°C-46°C
4. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf.
5. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis.
6. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik.
4. FISIOLOGI NYERI
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses
tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses
rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.
Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati
saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang
naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-
jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi
medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau
meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah
pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri
oleh saraf.
MUAL
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan
dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran
cerna yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung
dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi
dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa
inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya
salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.
5. KLASIFIKASI NYERI
1. nyeri berdasarkan kualitasnya
nyeri yang menyayat
nyeri yang menusuk
2. nyeri berdasarkan tempatnya
nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh
nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam
nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral
nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer
nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu
nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus
3. nyeri berdasarkan serangannya
nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
4. nyeri menurut sifatnya
nyeri timbul sewaktu-waktu
nyeri yang menetap
nyeri yang kumat-kumatan
5. nyeri menurut rasa
nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
6. nyeri menurut kegawatan
nyeri ringan
nyeri sedang
nyeri berat
Tabel : Perbedaan Nyeri akut dan Kronis
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis
Pengalaman Suatu kejadian Suatu situasi, status ekstensi
Sumber Sebab eksternal atau
penyakit dari dalam
Tidak diketahui atau pengobatan yang
terlalu lama
Serangan Mendadak Bisa mendadak berkembang dan terselubung
Waktu Sampai enam bulan Lebih dari enam bulan sampai bertahun-
tahun
Pernyataan Nyeri Daerah nyeri tidak
diketahui dengan
pasti
Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
sehingga sulit dievaluasi (perubahan
perasaan)
Gejala-gejala
Klinis
Pola respons yang
khas dengan gejala
yang lebih jelas
Pola respons yang bervariasi, sedikit gejala-
gejala (adaptasi)
Pola Terbatas Berlangsung terus sehingga dapat bervariasi
Perjalanan Biasanya berkurang
setelah beberapa
saat
Penderitaan meningkat setelah beberapa saat
Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya nyeri
somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikogenik, nyeri phantom dari
ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.
Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di bawah
kulit (superficial) pada otot dan tulang. Perbedaan antara kedua jenis nyeri ini dapat dilihat
pada table berikut:
Tabel: Perbedaan Nyeri Somatis dan Nyeri Viseral
KarakteristikNyeri somatic
Nyeri visceralSuperfisial Dalam
Kualitas Tajam, menusuk,
dan membakar
Tajam, tumpul,
dan nyeri terus
Tajam, tumpul, nyeri
terus dan kejang
Menjalar Tidak Tidak Ya
Stimulasi Torehan abrasi
Terlalu panas dan
dingin
Torehan,
Panas, iskemia
pergeseran
tempat
Distensi, iskemia,
spasmus, iritasi
kimiawi (tidak ada
torehan)
Reaksi autonom Tidak Ya Ya
Refleksi kontraksi
otot
21
Tidak
Ya Ya
Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi
akibat kerusakan pada cidera organ viseral. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak
diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis. Nyeri phantom adalah nyeri yang
disebabkan karena salah satu ekstremitas diamputasi. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri
yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa jalur saraf.
6. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN
RASA AMAN DAN NYAMAN
1. PENGAKAJIAN
a. Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi
kontribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian
mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan
1) Komunitas
Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap perkembangan, gaya hidup,
status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.
2) Lembaga pelayanan kesehatan
Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah
terjadi kecelakaan yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan
kecelakaan yang menyebabkan penggunaan alat.
b. Kenyaman
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subyektif dan hanya yang
menerimanya yang dapat menjelaskannya.
Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:
1) Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman
2) Ekspresi umum
Tampak meringis, merintih
Cemas, wajah pucat
Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
Keluar keringat dingin
Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam
Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
Lokasi nyeri
Waktu timbulnya nyeri
Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
Karakteristik nyeri
Faktor pencetus timbulnya nyeri
Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri
2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
b) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat
c) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional
d) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
e) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan
dalam menghindari paparan patogen.
f) Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan
sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiri
g) Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan
ketidaksadaran
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Dx
Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera fisik atau
trauma
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .......x24 jam,
diharapakan nyeri
berkurang dengan
kriteria:
Kontrol Nyeri -
Mengenal faktor
penyebab
- Mengenal reaksi
serangan nyeri
- Mengenali gejala
nyeri
- Melaporkan nyeri
terkontrol
Tingkat Nyeri
- Frekuensi nyeri
- Ekspresi akibat nyeri
Pain Management
- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
faktor-faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
- Berikan informasi tentang
nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
- Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
- Turunkan dan hilangkan
faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
Analgetik Administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
- Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
- Catat reaksi analgetik dan
efek buruk yang ditimbulkan
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
2 Nyeri kronis
berhubungan
dengan kontrol
nyeri yang tidak
adekuat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .......x24 jam,
diharapakan nyeri
berkurang dengan
kriteria:
Kontrol Nyeri
- Mengenal faktor
penyebab
- Mengenal reaksi
serangan nyeri
- Mengenali gejala
nyeri
- Melaporkan nyeri
terkontrol
Tingkat Nyeri
- Frekuensi nyeri
- Ekspresi akibat nyeri
Pain Management (140)
- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
faktor-faktor presipitasi
- Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
menguragi nyeri (relaksasi,
distraksi)
- Perhatikan tipe dan sumber
nyeri
- Turunkan dan hilangkan
faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
- Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat atau
tidur untuk memfasilitasi
manajemen nyeri
Analgetik Administration
Cek obat, dosis, frekuensi,
pemberian analgesik
Cek riwayat alergi obat
Pilih analgetik atau kombinasi
yang tepat apabila lebih satu
analgetik yang diresepkan
Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
3 Nausea
berhubungan
dengan terapi,
biofisik dan
situasional
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapkan tidak mual
dengan kriteria :
Status Nutrisi
- Tenaga
- Stamina
- Daya tahan tubuh
Keseimbangan Cairan
Berat badan stabil
Tidak ada kebingungan
Tidak haus berlebihan
Kelembabkan kulit
Membran mukosa
lembab
Nutrition Management
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan kalori tentang
kebutuhan nutisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Manajemen Cairan
Pertahankan intake dan output
cairan yang akurat
Monitor status hidrasi
Monitor hasil laboratorium
berhubungan dengan retensi
cairan
Monitor vital sign
Monitor intake dan output
Monitor status hemodinamik
4 Cemas Setelah dilakukan Penurunan Kecemasan
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapakan kecemasan
menurun atau pasien
dapat tenang dengan
kriteria :
Control Cemas
-Menyingkirkan tanda
kecemasaan
-Menurunkan stimulasi
lingkungan ketika
cemas
-Menggunakan teknik
relaksasi untuk
menurunkan cemas
-Melaporkan penurunan
kebutuhan tidur adekuat
-Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
Koping -Memanajemen
masalah
-Mengekspresikan
persaan dan kebebasan
emosinal
-Memelihara kestabilan
financial
-Menggunakan suport
sosial
- Tenangkan klien
- Berusaha memahami keadaan
klien
- Berikan informasi tentang
diagnosa,prognosis dan
tindakan
- Kaji tingkat kecemasan dan
reaksi fisik pada tingkat
kecemasan
- Gunakan pendekatan dengan
sentuhan (permisi) verbalisasi
- Temani klien untuk
mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut
- Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
- Berikan pengobatan untuk
menurunkan cemas dengan
cara yang tepat
Peningkatan Koping
- Hargai pemahaman pasien
tentang proses penyakit
- Gunakan pendekatan yang
tenang dan memberikan
jaminan
- Sediakan informasi actual
tentang diagnosa,penanganan
dan prognosis
- Dukung keterlibatan keluarga
dengan cara yang tepat
- Bantu pasien untuk
mengidentifikasi strategi
positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola
gaya hidup atau perubahan
peran
5. Resiko Infeksi
berhubungan
dengan faktor
resiko prosedur
infvasif, tidak
cukup
pengetahuan
dalam
menghindari
paparan patogen.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapkan tidak ada
infeksi dengan kriteria :
Risk Control
- mengetahui resiko
- - memonitor faktor
resiko lingkungan
- - memonitor faktor
resiko dari tingkah laku
- - mengembagkan
strategi kontrol resiko
secara efektif
- - memodifikasi gaya
hidup untuk
mengurangi resiko
1.
Kontrol Infeksi (6540)
observasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri,
tumor, dan fungsiolesa
kaji temperatur klien tiap 4
jam
gunakan strategi untuk
mencegah infeksi nosokomial
cuci tangan sebelun dan
setelah tindakan keperawatan.
Gunakan standar precaution
dan gunakan sarung tangan
selama kontak dengan darah,
membran mukosa yang tidak
utuh.
Kaji kelembaban, tekstur dan
turgor kulit dengan hati-hati.
Pastikan teknik perawatan
luka secara tepat
Dorong pasien untuk istirahat
6. Resiko Trauma
berhubungan
dengan faktor
resiko eksternal
yang berasal dari
lingkungan sekitar
dan internal yang
berasal dari diri
sendiri
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapkan tidak ada
trauma, dengan kriteria:
knowledge : personal
safety
safety behavior :faal
prevention
Enviromental Manajement
Safety
sediakan lingkungan yang
aman bagi klien
identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fngsi
kognisi pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
safety status : physical
injury
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan dan penyememasang
side rail tempat tidur
menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit
7. Resiko Injury
berhubungan
dengan
imobilisasi,
penekanan
sensorik patologi
intracranial dan
ketidaksadaran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapkan tidak ada
cedera dengan kriteria:
Risk Control
- klien terbebas dari
cedera
- klien mampu
menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah cedera
- klien mampu
menjelaskan faktor
resiko dari
lingkungan/prilaku
personal
- mampu memodifikasi
untuk mencegah injury
- - mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
Enviromental Manajement
(Manajemen Lingkungan)
sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fngsi
kognisi pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
memasang side rail tempat
tidur
menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan dan penyememasang
side rail tempat tidur
menyediakan tempat tidur
yang aman dan bersih
membatasi pengunjung
memberikan penerangan yang
cukup
menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
mengontrol lingkungan dari
kebisingan
berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga pasien
atau pengunjung tentang
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit