Upload
imbawg
View
215
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat LBP
Citation preview
PENDAHULUAN
Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Penyebabnya
beragam dan multifaktor. Pada sebagian besar penderita, penyebabnya merupakan keluhan yang
ringan dan penyakitnya sembuh sendiri, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi
dengan cepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian (insiden) LBP, maka diperlukan
anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium serta
pemeriksaan penunjang.
Semua struktur yang terdapat di bagian belakang bawah tubuh merupakan struktur yang
peka terhadap rangsangan nyeri, sehingga gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapat
menimbulkan gejala nyeri punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan oleh
mekanisme gerak ialah hernia nucleus pulposus (HNP). Hernia Nukleus Pulposus mempunyai
banyak sinonim antara lain Hernia Diskus Intervertebralis, Ruptured disc, Slipped disc,
Prolapsed disc dan sebagainya.
Definisi
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan
diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul.
Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan
rupturnya nukleus pulposus. Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau
bawahnya, bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.
Epidemiologi
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai
diskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5.
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan
ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak mengangkat
dan membungkuk. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
1
pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung ke arah posterolateral, dengan kompresi
radiks saraf.
Faktor Risiko dan Etiologi
Tergantung dari faktor risikonya. Faktor-faktor tersebut dikelompokkan menjadi:
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah:
Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah:
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. Olahraga yang tidak teratur,
mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang
lama.
Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain
pada punggung bawah.
Batuk lama dan berulang
Etiologi
1. Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.
2. Spinal stenosis.
3. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.
4. Pembentukan osteophyte.
5. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus
mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus
hingga annulus.
2
Anatomi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
c. Daerah transisi. Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin
mengecil sehingga pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar
semula sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
2. Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam
nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
1) Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga
oleh sendi L5-S1.
2) Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1
3
3) Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
4
Patofisiologi
Perjalanan Herniasi Nukleus Pulposus
Stages of Disc Herniation
1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.
2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.
3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.
4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang
mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan
5
rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya
nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks
yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila
penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang
terkena. Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus intervertebrais
adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat
sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih
besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal
menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif
yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan
pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang
seperti mengangkat kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini
disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.
Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau
mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis
sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Diskus Intervertebralis adalah
lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang
keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah
diskus disebut nukleus pulposus. HNP merupakan rupturnya nukleus pulposus.
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri
dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang
mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah
lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan
6
beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh
karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih
banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi
kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi
dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya.
Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus
ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus
Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis
berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub
kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai
khokalgia atau siatika.
7
TINJAUAN PUSTAKA
Terapi medikamentosa pada pasien HNP
Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek
disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan
penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati
pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan
dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran
antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang.
Rehabilitasi medik pada pasien HNP
Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:
Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise.
Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.
Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.
Advis
1. Terapi Fisik
o Traksi lumbal
Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara
intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.
Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta
bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Jenis traksi yang
diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya
berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit,
8
mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.
Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal.
Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk
mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat
dengan bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan
permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar
traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan
vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur
ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan
kurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri
punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu
perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi
spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi
maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan,
artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi
statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, traksi
gravitasional.
o Diatermi
Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase
akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi
listrik.
o Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan
memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada
kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation)
terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri.
9
o Latihan/ Exercise
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra
lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan
sebagai keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah
dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang.
Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi
knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang,
dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher
dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai
rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2
kali sehari.
Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan
dan belakang dari posisi berbaring.
10
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk
dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai
(menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul:
Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi,
kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada
lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan
tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan
lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20
cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul
direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding.
Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
Latihan peregangan otot hamstring:
11
Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang
kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk
pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae.
Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan
badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki.
Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan
seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan
kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu
lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi
lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara
perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.
2. Terapi Okupasi
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang
baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisi punggung adalah sebagai berikut:
Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan
lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke
posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu
posisi berdiri.
Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.
Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
12
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki
harus berubah posisi secara bersamaan.
Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat
bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur
maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan
saat NPB akut.
3. Ortotik Prostetik
Korset lumbal
Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkin
bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.
4. Advis:
a) Hindari banyak membungkukkan badan.
b) Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
13
c) Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan
kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
d) Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,
sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
e) Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk
kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
f) Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga
mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli Saraf,
R.S.P.A.D Gatot Subroto.
2. Prof. Dr. Franco Postacchini’s Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of Orthopedic
Surgery, University ‘ La Sapienza’.
3. Assessment of Back Pain – Best Practice:
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/189/overview.html
4. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification of age-related changes in lumbar
intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. Dec 1 2002;27(23):2631-
44.
5. Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human
intervertebral disc. J Bone Joint Surg Am. Apr 2006;88 (suppl 2):10-4.
6. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for
lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)
observational cohort. JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9
7. Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.
15