Introducción

Sin lugar a dudas, las Penicilinas encabezan la lista de los grandes descubrimientos de la Farmacia contempo-ránea, pero no es menos cierto que les sigue de cerca un grupo muy popular de medicamentos con más de seten-ta años de “vida”: los corticoesteroides (CC).

No obstante, así como las primeras siempre han con-tado con el beneplácito y la aceptación generalizada de médicos y pacientes, los corticoides se han visto ro-deados con frecuencia de un clima de controversia y desconfianza. Tan pronto han sido catalogados como la panacea de las medicaciones, como considerados una droga casi maldita.

Los corticoides están implicados en una extensa variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema in-munitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos

en plasma y, por último, la respuesta frente al estrés. Los corticoides sintéticos repiten la acción quími-ca de la hormona cortisona y son utilizados por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y por sus efectos sobre el metabolismo, principal-mente.

Y aunque es cierto que con estas drogas tan complejas hay que tener en cuenta una serie de precauciones y po-sibles efectos secundarios (especialmente preocupantes en medicina humana en comparación con la veterinaria), está comprobado que su utilización y dosificación en ma-nos de un buen profesional las convierten en una potente arma terapéutica, incluso, a veces, en un verdadero medi-camento salvavidas.

En lo referente al ojo y la función visual, comprobare-mos a continuación que los corticoides se encuentran entre las drogas más útiles, beneficiosas y determi-nantes para tratar las patologías que afectan a este órgano.

4

Trabajo científico

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos?

Clinio Díaz DelgadoVeterinario. Diplomado en Oftalmología.Clínica Ocular VeterinariaC/ Daoiz, 3. Telde. (Gran Canaria) TEL. 928 696 510cliniovet@hotmail.comwww.clinicaocularveterinaria.com

Los corticoides y la enfermedad ocular

A pesar de las bondades de que goza la terapia con cor-ticoides frente a gran cantidad de patologías oftálmicas, a menudo se recurre a ellos de forma inadecuada, ex-cesiva o indiscriminada (particularmente en medicina veterinaria), con resultados insatisfactorios e, incluso, desastrosos.

Por esa razón, es indispensable tener un conocimien-to exacto de las propiedades (Tabla 1), indicaciones y contraindicaciones de los corticoides para no cometer errores insalvables, máxime si consideramos que a la hora de tratar enfermedades oculares disponemos de muy poco margen de error.

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos? - Díaz C.

5

Foto 1 – Discoria e iris bombé en un perro con uveítis no controlada.

Foto 3 – Catarata secundaria a una uveítis granulomatosa con quistes irídicos en un felino PIF positivo.

Foto 2- Restos de sinequias posteriores con glaucoma secundario a uveítis antigua.

Foto 4 – Ojo izquierdo ciego y buftálmico y ojo derecho con principios de cataratas en un gato con uveítis bilateral pero tratado deficientemente como una simple conjuntivitis.

Tabla 1: Propiedades de los corticoides

• Inhiben la degranulación de las células cebadas y la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios, como las prostaglandinas.

• Reducen la exudación celular fibrinosa y la infiltración hística inflamatoria

• Bloquean la actividad fibroblástica y la formación de colágeno

• Retardan la regeneración epitelial y endotelial

• Disminuyen la neovasculariziaón postinflamatoria

• Anulan las respuestas inmunes humoral y celular

6

Trabajo científico

Indicaciones de la corticoterapia ocular

1. Antiinflamatorios

Sin duda, una de las propiedades más valoradas de los corticoides en oftalmología es su particular beneficio en el control y tratamiento de las oftalmopatías inflamato-rias. Los efectos posteriores a la inflamación que serían deseables en otros órganos o tejidos - como la formación de tejido fibroso, neovascularización, contracción cicatri-cial o infiltración de células inflamatorias - pueden ser bastante dañinos a nivel ocular si se les deja progresar sin control.

Un claro ejemplo sería el de las uveítis mal controladas. En estos casos, la ausencia de una corticoterapia precoz,

duradera y suficientemente potente, por diferentes vías incluso (tópica, sistémica, subconjuntival…), puede des-encadenar en fatales consecuencias para la visión y la viabilidad del globo ocular. (Fotos de 1 a 4)

Prácticamente no hay enfermedad inflamatoria en oftalmología que escape al uso de corticoides como droga de primera elección, salvo casos muy contados, como por ejemplo: endoftalmitis piógena, infeccio-nes por virus u hongos, o la mayoría de las úlceras corneales.

Y aunque el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por vía tópica está cada vez más extendido en oftalmología, nunca un AINE puede “competir” en actividad antiinflamatoria con un corticoide. Pueden sumarse, pero no restarse…

Foto 5 – Blefaritis ulcerativa del canto en un pastor alemán.

Fotos 6 a,b – Queratitis superficial crónica en un perro pastor antes (a) y 1 mes después (b) del tratamiento tópico con corticoides y ciclosporina 0.2%.

“ A menudo se recurre a los corticoesteroides de forma inadecuada, excesiva o indiscriminada, con resultados insatisfactorios e, incluso, desastrosos

7

2. Inmunosupresores

Otra valía irrenunciable de la corticoterapia es su capaci-dad para ayudar al control de procesos oculares de base inmunomediada, bien en solitario o en combinación con otros medicamentos inmunosupresores o inmu-nomoduladores (ciclosporina, azatioprina, tacrolimus).

Son de utilidad, no sólo para combatir enfermedades in-munomediadas, sino también para controlar de forma adecuada la respuesta inmune posterior a determinadas intervenciones quirúrgicas y que se asocia directamente al éxito de cirugías como la facoemulsificación de cata-ratas o el transplante corneal.

Las patologías oculares de etiología inmunomediada no son tan infrecuentes como cabría pensar y, por lo general,

cumplen un perfil diagnóstico y terapéutico que las hace ser particularmente interesantes y diferentes. Ahondar en las especificaciones de este tipo de trastornos escapa

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos? - Díaz C.

Foto 7 - Queratoconjuntivitis seca inmunomediada. La ciclosporina o el tacrolimus son las drogas de elección, pero a veces se requiere el apoyo de corticoterapia sistémica inmunosupresora.

Fotos 9 a,b- Queratitis eosinofílica/proliferativa felina antes (a) y 2 semanas después (b) del tratamiento tópico con corticoides y ciclosporina 0.2%.

Foto 8 – Conjuntivitis folicular de la membrana nictitante por estimulación antigénica crónica.

“ Prácticamente no hay enfermedad inflamatoria en oftalmología que escape al uso de un corticoesteroide como droga de primera elección

8

Trabajo científico

al objetivo principal de este artículo, pero mostraremos una relación de imágenes que reúnen algunas de las en-fermedades más habituales con buena respuesta a la corticoterapia inmunosupresora. (Fotos de 5 a 15)

3. Controladores de la cicatrización corneal

La inhibición de la actividad fibroblástica y de la for-mación de colágeno es de utilidad para reducir la

Foto 10 – Episcleroqueratitis focal en un perro.

Foto 12 – Celulitis juvenil canina, afectando sólo a lo párpados.

Fotos 14 a,b - Blefaroconjuntivitis en un perro con atopia, antes y después del tratamiento con corticoides y antibióticos vía tópica y sistémica.

Foto 11 – Queratitis punctata bilateral en una perra.

Foto 13– Engrosamiento y despigmentación de la membrana nictitante en un perro con plasmoma.

9

neovacularización y cicatrización corneana y para sal-vaguardar, en la medida de lo posible, una mayor trasparencia corneal, tan importante para mantener la correcta función visual. No obstante, sólo está indica-do este uso en los casos de injurias corneales, unos días después de comprobar la integridad del epitelio cor-neal con una tinción negativa a la fluoresceína. (Fotos 16 a,b,c)

Si bien los corticoides tópicos no disminuyen de manera apreciable la cohesión cicatricial en las heridas corneanas quirúrgicas, su empleo no se recomienda sin indicaciones específicas. Los corticoides amortiguan el vigor de la re-paración lesional a nivel de la córnea, de manera que la extracción de las suturas debe ser demorada.

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos? - Díaz C.

Foto 15 – Ecografía ocular en una perra diagnosticada de síndrome uveodermatológico con panuveítis y separación retinal.

Tabla 2: Diagnóstico diferencial de ceguera aguda

• Glaucoma agudo.

• Hifema.

• Hemorragia vítrea.

• Desprendimiento de retina.

• Catarata de evolución rápida

• SARDS (Síndrome de degeneración retinal adquirida aguda)

• IMR (Retinitis inmunomediada)

• Neuritis óptica

• Ceguera central

porque tu imagen habla de ti

¡¡¡No te duermas!!!

Para generar imagen no basta desarrollar un logotipo bonito, utilizar colores electrizantes e inundar los medios de comunicación de slogans y jingles pegajosos, la mejor imagen es aquella que crea un valor agregado a una empresa y asegura que esté un paso adelante de sus competidores.

En AXÓN cuidamos la imagen de nuestros clientes hasta el mínimo detalle.

axon publi Perro CV.indd 2 02/08/10 12:20

10

Trabajo científico

4. Urgencias oculares

El corticoide es, con frecuencia, el medicamento de elec-ción en la terapia de emergencia para gran cantidad de procesos considerados urgencias oftalmológicas. Existe incluso una “máxima” en oftalmología veterinaria apli-cable en estos casos: “Un animal no se queda ciego sin probar antes los corticoides”. (Foto 17)

Y es que si revisamos la lista de posibles diagnósticos diferenciales en un caso de ceguera aguda (Tabla 2), prácticamente en todos los supuestos, una dosis de cor-ticoide intravenosa es parte esencial en el tratamiento, o, en el peor de los casos, tendría un efecto nulo sin efectos secundarios reseñables.

Contraindicaciones y controversias de la corticoterapia ocular

1. Por norma, nunca usar un corticoide por vía tópi-ca o subconjuntival en caso de úlceras corneales. La razón es que no sólo retrasa la epitelización o favorece la infección, sino, fundamentalmente, porque poten-cia hasta 13 veces la acción de las colagenasas, por lo que podemos pasar de una úlcera sencilla a una que-ratomalacia con alto riesgo de perforación, en pocas horas. Por tanto, siempre debemos comprobar en todo ojo rojo que el test de fluoresceína es negativo antes de prescribir un corticoide tópico. La administración por vía sistémica no tiene, en principio, esta repercusión en una córnea poco o nada vascularizada. La excepción a esta norma la representan las poco usuales Queratitis ulcerativas autoinmunes (como la Queratitis punctata).

2. No se debe usar en casos de conjuntivitis o querati-tis felinas. Se debe recurrir preferentemente a un AINE tópico, dada la alta probabilidad de que existan infeccio-nes víricas involucradas o latentes en esta especie.

Foto 17– Próptosis ocular traumática. Precisa de corticoterapia sistémica para combatir la uveítis grave y la neuritis óptica.

Fotos 16 a,b,c – Evolución del tejido de granulación corneal tras la aplicación de corticoides tópicos durante 3 semanas.

Los corticoides en oftalmología: ¿héroes o villanos? - Díaz C.

11

3. No administrar en casos de uveítis con base infeccio-sa (ejemplo: perforación ocular por arañazo de gato). Es preferible, en estos casos, usar AINE tópico y sistémico.

4. Utilizar con precaución en la curación de heridas quirúrgicas porque retrasan la cicatrización y dismi-nuyen el vigor de la reparación tisular.

5. El uso crónico de corticoides por vía tópica es controvertido. A diferencia del ojo humano, donde se ha demostrado que predispone a la aparición de glaucoma o cataratas, en veterinaria no hay todavía estudios suficientemente concluyentes que certifi-quen la aparición de estos efectos secundarios tan importantes en tratamientos a largo plazo.

Del mismo modo, la absorción sistémica de corticoides tópicos es en la práctica despreciable, aunque, excepcional-mente, una terapia crónica podría derivar en aumento de las enzimas hepáticas o supresión adrenocortical reversible. Por lo tanto, se aconseja prudencia al administrar en ani-males con trastornos endocrinos, hepáticos o geriátricos.

Sí se aprecia, por el contrario, que en algunos ani-males predispuestos, la corticoterapia crónica puede favorecer de alguna manera la movilización e infil-tración de lípidos en estroma corneal superficial.

Además, hay que tener siempre en cuenta que la aparición repentina de signos de dolor o secreciones

“ La aparición repentina de oftalmalgia u oftalmorrea en un ojo con corticoterapia crónica justifica un examen oftalmológico inmediato y completo.

Laboratorio Veterinario de Análisis Clínicos de Madrid, constituido por un equipo veterinario en formación continua, a la vanguardia de la actualidad clínica y comprometido con el diagnóstico: nuestra idea es dar una información añadida al análisis solicitado ofreciendo orientación diagnóstica sobre casos clínicos, asesoramiento en la interpretación de resultados y descripción de protocolos laboratoriales.

Llámanos y consulta nuestra campaña de infecciosas (Leishmania infantum, Ehrlichia canis y Anaplasma phagocytophilum) 2010-2011 ó bien accede a toda la información en nuestra página web!!!

dlv@dlvlaboratorioveterinario.comdlvlaboratorioveterinario@hotmail.com

www.dlvlaboratorioveterinario.com

91 637 70 3891 637 63 17 69 943 02 2262 942 17 10

DLV.indd 1 30/09/10 14:42

12

Trabajo científico

oculares llamativas en un ojo que recibe tratamiento prolongado con corticoides, justifica un examen of-talmológico inmediato y completo.

¿Cuál, cómo y cuánto utilizar un corticoide en oftalmología?

Los corticoides de utilización habitual en terapéutica ocular son: hidrocortisona, dexametasona, prednisona, predni-solona, fluorometolona, triamcinolona, betametasona y metilprednisolona. Es cierto que existen unos corticoides más beneficiosos que otros. Algunos tienen menores efectos secundarios y otros mayor potencia farmacológica. Todo ello nos ofrece la posibilidad de elegir, pero hay que hacerlo con criterio y atendiendo a una serie de factores que influyen en su capacidad de penetración y su efectividad:

• La concentración y frecuencia de aplicación. Una con-centración baja de un corticoide poderoso puede tener menos acción antiinflamatoria que otro menos poten-te pero más concentrado. Así, la prednisolona al 1% tiene un efecto similar a la dexametasona al 0.1%. Por otro lado, una administración más frecuente aumenta los niveles intraoculares de la droga. En caso de no lo-grar el efecto clínico buscado, es preferible aumentar la frecuencia que cambiar la concentración del medica-mento. La aplicación 4-6 veces al día de prednisolona o dexametasona tópica se aproxima a los niveles alcanza-dos por corticoides subconjuntivales.

• La formulación química. Dependiendo de su base, los esteroides pueden tener diferente poder de penetra-ción corneal. Los corticoides formulados con alcohol y acetato son más liposolubles y tienen mayor poder de penetración que los de base fosfato o succinato.

• La ruta de administración. Los trastornos de párpa-dos, córnea, conjuntiva o sistema nasolagrimal en general se tratan con medicación tópica (colirios o ungüentos). Se puede usar hidrocortisona y predniso-lona a concentraciones bajas (0.5%). La dexametasona 0.1% (Maxidex®) y prednisolona 1% en forma acetato (Pred forte®) se reservan para enfermedades cornea-les graves, esclerales y de la úvea anterior.

En el caso de uveítis graves puede ser necesario poten-ciar el tratamiento tópico y sistémico con una inyección subconjuntival, a veces de un corticoide depot como el acetato de triamcinolona (Trigon Depot®, duración del

efecto de 7-10 días), fostato disódico de dexametasona (7 días), betametasona (Celestone Cronodose®, 10-14 días) o succinato sódico de metilprednisolona (Depo Moderín®, 2-4 semanas). El volumen subconjuntival a inyectar es de 0.25 a 0.5 ml. También puede ser útil esta vía de administración cuando no es posible medi-car al animal vía tópica. El gran inconveniente de esta vía es que no se puede detener la acción del medica-mento si el proceso patológico cambia y así lo requiere. Además, puede quedar una placa medicamentosa blan-ca en el punto de inyección de la conjuntiva, de efecto más antiestético que ciertamente molesto.

La prednisolona en preparación inyectable u oral es el corticoide sistémico utilizado con mayor frecuencia para controlar enfermedades de órbita, determina-das afecciones palpebrales, del segmento anterior, posterior y del nervio óptico. Se puede usar a dosis an-tiinflamatorias e inmunosupresoras, aunque con los consabidos efectos colaterales de aumento de apetito, ingestión de agua o aumento de peso.

• La afinidad por el receptor glucocorticoide. La fluorometolona tiene una elevada afinidad por el receptor y se degrada más rápidamente que la dexa-metasona, por lo que es más adecuada para las patologías oculares externas que internas.

Conclusión

Los corticoesteroides se han revelado como una herra-mienta terapéutica muy potente y útil en oftalmología humana y veterinaria desde su descubrimiento hasta nuestros días. Probablemente seguirán formando parte esencial de nuestro arsenal terapéutico en las próximas décadas, pero todo este potencial no debería verse en-sombrecido por un manejo inadecuado y negligente de los mismos, sino aprovechado de verdad con su uso res-ponsable y profesional.

Bibliografía:

• Gelatt K.N. – “Clinical Pharmacology and Therapeutics”. In

Veterinary Ophthalmology, 4th Ed. Blackwell Publishing. (2007).

• Maggs D.J. - “Ocular Pharmacology and Therapeutics”. In Slatter`s

Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4th Ed. Saunders, (2008).

• Bosch F. y Baños J.E. – “Farmacología de la inflamación“ en

Farmacología ocular. 2ª Ed. Edicions UPC (2002)