LOKALBEHANDLING

praktisk guide

Cecilia Svedman, AnnKristin Björk,

Margareta Lundahl

SUS Malmö

2016

{

Dermatologisk lokalbehandling

Kan verka på tre nivåer

• På hudens yta

• I hornlagret

• I hudens viabla delar dvs

under hornlagret.

Lokalbehandling behöver inte innebära att man tillför ett läkemedel:

rengöring med tvål och vatten, att lägga ett förband, kompressionslindor osv

är ex på lokalbehandling.

Läkemedel mot hudsjukdomar

• Kan ges

• Utvärtes

• Intralesionellt

• Systemiskt

• Farmakologisk lokalbehandling innebär minskad risk för

ev toxicitet och biverkningar på andra organ

Lokalbehandlingspreparat består oftast av

• Ett läkemedel, aktiv substans

• En vehikel, bas, dvs det som är bärare av den

aktiva substansen, det ämnet är blandat i/löst i

Hornlagret, stratum corneum är ju det vi

måste passera igenom för att nå de levande

cellerna.

Om vi vill nå under hornlagret med en aktiv

substans vid lokalbehandling vilka faktorer

kan påverka?

• Substansen måste kunna penetrera ner i huden dvs gå igenom

barriärfunktionen, belägen i hornlagret.

Denna möjlighet beror på storleken på ämnet (ämnet får inte vara för

stort,ca 800 Da) fettlösligheten påverkar samt hur polärt det är (om

icke polärt ökar möjligheten).

Koncentrationen dvs dosen som ges är också av betydelse

DEN AKTIVA SUBSTANSEN:

VEHIKELN• Även vehikeln, dvs basen har betydelse- ibland

tillsättes ett ämne för att underlätta penetration

(ex propylenglykol).

• En vehikel kan även agera genom att vara

ockluderande och därigenom hydrera hornlagret

och öka genomsläppligheten.

Huden och administrationssätt

• Hudens egenskaper påverkar om man skall kunna ge läkemedlet

lokalt och hur, tex tjockleken, huden i handflatan svårare att påverka

medan områden med tunn hud (ex ansikte eller naturlig ocklusion:

där hud ligger an mot hud) har ökad penetration.

• Huruvida huden är intakt eller om hudbarriären är skadad eller med

en inflammation.

• Man kan även ge ett läkemedel under ocklusion för att öka

penetrationen (genom hydrering, temperaturökning lokalt samt

genom att substansen och vehikeln inte förloras någon annanstans).

Ocklusionsförband av olika

typer

SALVA (latin unguentum=ung)

• Läkemedelsberedning för applikation på hud eller mukösa ytor. I

rumstemperatur mjuk till halvfast-framställes av salvbas i

enfassystem.

• Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Salvor med fet bas tex vaselin

ger ocklusion och hydrerar därigenom hornlagret-ökad penetration.

Användes på torr och fjällande hud. Ibland tycker patienten att de är

kletiga. Kan med fördel i sådana fall rekommenderas till natten.

KRÄM (lat cremor=cr)

• Läkemedelsberedning för hud och vissa mukösa ytor.

• Mjuk konsistens och förekommer i multifassystem (dvs ofta

emulsioner* där olja och vattenfas blandats). Beroende på hur

dessa emulsioner är dvs o/w(olja i vattendroppar, minst fett) eller

w/o(vattendroppar i olja, fetare) blir de olika feta. OBS för att hålla

beredningen stabil tillsättes vanligen en emulgator, ytaktivt ämne ,

samt konserveringsmedel (Obs kontaktallergi)

*Emulsion=dispersion av två vätskor, jämför när man blandar olja och vinäger till en dressing

Lotion

• En lotion är en emulsion av fettbaserade och vattenbaserade

blandningar. Vätskehalten är hög (upp till 95%) och därför känns en

lotion inte lika fet som andra hudkrämer. Fördelarna med lotion är att

den är lätt att fördela i ett tunt och jämnt lager över huden och att

den kan appliceras på större ytor, hög vattenhalt

• Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Krämer och lotioner släpper

igenom vatten vilket kan vara fördel om förändringen vätskar, detta

kyler dessutom.

Liniment

• Flytande läkemedelsbredning, avsedd att appliceras på hud.

• Eg puder i vätska-partiklar i fettfri vätskefas.

• Ex zinkpudervätska, Terapeutisk egenskap hos vehikeln: uppleves

kylande och klådstillande.

Lösning

• Flytande läkemedelsberedning av ett eller flera ämnen lösta i ett

lösningsmedel.

• Användes för rengöring, baddning, dunstomslag, samt ibland för att

tillföra läkemedel till hårbotten. Terapeutisk egenskap hos vehikeln:

Kladdar ej. Kylande.

• Nackdel: ibland spritlösning vilket kan svida.

Gel

• En gel är en beredning med halvfast konsistens som skapas genom

förtjockning eller förklistring (jämför när potatismjöl löses i vatten) av

makromolekylära ämnen. Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Lätt

att stryka ut. Inte oljig eller fet.

• Ex acnemedel (Differin (adapalen) finns som gel och som liniment

Medel som påverkar hornlagret

• Ex de produkter som användes för att göra stratum corneum

mjukare och inte så torrt-vattenbindande tex mjukgörande vid

eksembehandling

• A-vitaminsyra i kräm som användes för att ta bort keratinpluggar i

follikelmynningarna vid acnebehandling

• Keratinytiska:salicylsyra

Mjukgörande

• Mjukgörande medel används för att förhindra uttorkning och för att

temporärt förstärka hudbarriären. Mjukgörande medel har även en

viss klådstillande effekt.

• Medlen innehåller ofta karbamid, propylenglykol eller glycerol som

vattenbindande ämne.

• SVEDA?!?!?Prova utan karbamid och andra tillsatser

• Det är lämpligt att den enskilde individen får prova ut olika

mjukgörande medel eftersom upplevande av kosmetiska

egenskaper och irritation varierar mellan olika personer.

• Mjukgörande kan skrivas ut på recept i färdiga beredningar eller

göra som ex tempore beredningar.

Tillsatser till mjukgörande

Man har utvecklat mjukgörande med flertal olika tillsatser och effekten

av dessa är inte alltid välstuderad.

Tillsatserna skall ge en annan effekt till den mjukgörande krämen/salvan.

Ofta har tillsatsen en vattenbindande förmåga.

Det är tillsatsen som gör det möjigt att förskriva den mjukgörande krämen

på recept.

Hur vet vi om vi smörjer lagom???

Hur mycket skall man använda???

• Generellt för att smörja hela kroppen behövs 15-20g.

• En vuxens ansikte och hals 1g

• Bålen totalt 6, armar 0.5g, hand 0.5g, ben 3g och fot 1g.

• ”Patient guide” ”fingertoppsenheten” den kräm patienten kan sätta

på sin fingertopp motsvarar ca 0.5g.

• OM en vuxen skall smörja hela sin kropp dagligen en vecka bör det

gå åt minst 250g!

Det finns idag evidens för att mjukgörande har effekt på eksemhuden

…vilken mjukgörande är dock en annan sak….

• Treatment with a barrier-strengthening moisturizer prevents relapse of hand-

eczema. An open, randomized, prospective, parallel group study.

Loden M et al. Acta Derm Venereol 2010.

• A double-blind, randomized study to assess the effectiveness of different

moisturizers in preventing dermatitis induced by hand washing to simulate

healthcare use.Williams C et al Br J Dermatol 2010.

• Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic

dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial.

Wirén K et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009

• Clinical effectivess of moisturizers in atopic dermatitis and related disorders: A

systematic review. Lindh JD, Bradley M. Am J Clin Dermatol 2015.

• Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. Ring J´et al; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and

Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task

Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology

(ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN).J Eur Acad

Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8):1045-60

Tillsatserna

KARBAMID

Urea (från grekiska uron urin), urinämne eller karbamid är en kvävehaltig kemisk

förening, med den kemiska formeln CO(NH2)2. Karbamid upptäcktes 1773. Det var det

första organiska ämne som människan lyckades framställa ur oorganiskt material.

•Karbamid ingår i många läkemedel och hudvårdsprodukter för dess fuktbindande och

mjukgörande egenskaper.

Man är inte helt säker på vad karbamid gör. Vissa studier tyder på att genomsläpplighet

för andra applicerade läkemedel skulle öka men andra studier visar inte detta eller

tvärtom dvs förbättrad barriärfunktion.

•Användning av 5-10% i krämer och geléer tycks ge sänkt vattenavgivning samt minskad

känslighet för irritation av tensider.

•Förekommer tex i Monilen, Karbasal, Fenuril, Calmuril, Canoderm, Caress.

Glycerol: glycerin.

CW Scheele kom 1779 på att glycerol kunde framställas genom hydrolys av

olivolja.

• Användes som lösningsmedel, mjukgörare, sötningsmedel, smörjmedel och

konserveringsmedel.

•Fuktighetsbindare i hudvårdsprodukter. Även föreslagits att lipidstrukturen i

Stratum corneum på verkas och att frisättningen av corneocyterna underlättas.

•Förekommer i Miniderm, Minicare, Sensoderm

Propylenglykol

•Alkohol, användes som lösningsmedel för substanser som är instabila

eller olösliga i vatten.

• Antimikrobiella egenskaper. Använts för behandling av mjäll, ichtyos,

tinea versicolor, seborroiskt och atopiskt eksem pga fuktbindande,

antibakteriella och keratinolytiska egenskaper.

•Irriterande egenskaper (för eksem patienter om mer än 10% för normal

hud om mer än 2%).

•Förekommer i propyderm, propyless samt locobase.

Mjölksyra

Mjölksyra raffinerades första gången av den svenske kemisten Carl

Wilhelm Scheele 1780 ur sur mjölk.

•Fuktbindande egenskaper samt löser upp bindningarna mellan hudens

celler.

•Finns i Calmuril samt Locobase

Olika läkemedelsformer

Många läkemedel finns i olika

beredningsformer dvs med olika vehikel

SAMMA LÄKEMEDEL –OLIKA BEREDNINGAR

När välja vad????

• Vad man väljer beror på egenskaper hos

basen

• Var preparatet skall appliceras-var sitter

förändringen som skall behandlas och hur

ser den ut?

• Patienten, önskemål, ålder, arbete etc

Medel som påverkar hudytan

• Rengöring-vatten, alkohol, salvor, krämer

• Antimikrobiella medel-ex klorhexidin, kaliumpermanganat, fucidin

• Kaliumpermanganatbad (= kalibad) används vid behandling av

vätskande, infekterade och starkt kliande hudsjukdomar.

• Kalibad ges under en begränsad tid en till flera gånger per vecka.

• Kalibad kombineras ofta med annan behandling, till exempel

smörjning med kortison- krämer, mjukgörande krämer, och/eller UV-

ljus.

• Kalibad missfärgar tillfälligt hud och naglar, som får en brunaktig

färg.

• Klåd dämpande!!

Hur blandar vi?

• VUXNA - Fullt badkar

1,5 dl flytande kaliumpermanganat 3%

• BARN - Halva badkaret

0,75 dl flytande kaliumpermanganat 3%

• FOTBAD:

0,3 dl flytande kaliumpermanganat 3%

• HANDBAD:

5 ml flytande kaliumpermanganat 3%

Kaliumpermanganat kan även baddas på ett tex infekterat

eksem

• Kaliumpermanganat 0,1 % är lämpligt att använda som omslag i 10

minuter före omläggning

Puder

• Pulverformig läkemedelsberedning avsedd för pudring av hud,

slemhinnor och sår.

• Består av fasta partiklar, oorganiska (ex titaniumdioxid) eller

organisk (ex stärkelse)

• Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Puder absorberar fukt, minskar

friktion och kyler hud.

• Användes främst på intakt hud.

Pasta

Salva med särskild fet konsistens genom blandning av PUDER i fet

salvbas.

•Terapeutisk egenskap hos vehikeln: Partiklarna ger absorberande och

uttorkande egenskaper. Fettet mjukgör. Ocklusion mindre jfr vanlig

salva. Pastan är trög att smörja ut men sitter kvar (ex

macerationsskydd runt bensår)

Andra hudytebehandlings

möjligheter….

• Kemiskt skydd- solskyddsmedel med kemiskt skydd dvs de skyddar genom att absorbera UV ljuset.

• Ljusskydd-titandioxid, fysikaliska skyddet i solkrämen

• Kosmetik-att tillsätta tex färgämne till tex puder för att dölja

• Kylande, antipruritisk-vatten och alkohol, puder

Medel som verkar direkt på vitala delar av

epidermis, diskuteras vid de olika

sjukdomstillstånden, för steroider se separat

film

• Antiinflammatoriska

• Klådstillande

• Antipsoriatiska

• Antitumorösa

• Sårläkande

• Antihidrotiska

• Pigmentminskande

• Lokalanestetika

Andra lokalbehandlingspreparat

• Föreläses delvis vid respektive dermatos

• Läs boken!

• Hyperkeratoser;avfjällande medel: salicylsyra ( Ej till stora ytor på

små barn!), karbamid

• Etsande substanser: silvernitrat, gentianaviolett (metylrosalin), även

antikykotisk effekt