Embed Size (px)
Citation preview
26-10-2011
1
Lokalanalgesi i odontologisk praksis
Jan TagesenSpecialtandlæge, afdelingstandlæge
Afd. for Kæbekirurgi og Oral PatologiÅrhus Tandlægeskole
Århus Universitet
Definition
� Lokalanalgesi er en forbigående ophævelse af den normale sensoriske impuls-overførelse
� Udtrykket ”lokalanalgesi” bruges i stedet for ”lokalanæstesi”
� Analgesi = ”uden smerter”
� Anæstesi = ”uden følelse”
26-10-2011
2
Definition
� Smerter er en ubehagelig sensorisk og/eller emotionel oplevelse forbundet med vævsskade eller truende vævsskade eller beskrevet med udtryk af en sådan skade.
� Smerte er altid subjektiv og kan optræde i fravær af vævsskade (psykogen smerte)
Esterforbindelser:COOH + OH
- C – O -
Amidforbindelser:NH2 + COOH- NH – C -
26-10-2011
3
Generisk (kemisk navn) Handelsnavn ®
Cocain
Prokain Novocain®
Tetracain
Benzocain Hurricaine®
Esterforbindelser
Generisk (kemisk) navn Handelsnavn ®
Lidocain Xyloplyin®
Mepivacain Carbocain®, Scandonest®
Prilocain Citanest®
Articain* Septanest®, Septocaine®
Bupivacain Marcain®
Amidforbindelser
* Articain er både en amid- og en esterforbindelse
26-10-2011
4
Artikain er både en amid- og en esterforbindelse
Obs!
ester
amid
Effekt af pseudo-cholinesterase
S-atometgør arti-cain merelipidoplø-selig
B + HCl ↔ BH+ + Cl- ↔ B + H+
BH+ ← H+ + B
BH+ er lokalanalgetisk aktiv, idet denkan forbinde sig med en intracellulærreceptor i Na-ionkanalen
cellemembranen
pH 4,0 pH 7,4
pH 7,0
Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion
26-10-2011
5
Dissociation af lokalanalgetika
Virkningsmekanismen af LA:Membranstabilisering, som hindrer Na+
i at penetrere cellemembranen
Membranstabilisering
26-10-2011
6
Blokering af Na-ionens transportover cellemembranenNormal Na+ passage Blokeret af lidocain
ved stimulation
Kodeord: Membranstabilisering
Ophør af lokalanalgesi
� Lokalanalgetikas effekt i vævet aftager efterhånden som la absorberes over i blodbanen:
nerve
blodkar
la-depot
26-10-2011
7
Metabolisme af lokalanalgetika: Ester- og amidderivater
Esterderivater nedbrydes primært i vævet ogi plasma af pseudoplasmakolinesterase, mens amid-derivater skal omkring leveren mhp. enzymatisknedbrydning
Halveringstid for la
Præparat Halveringstid
(Procain 10-20 min.)
Lidocain 1,6 timer
Prilocain 1,6 timer
Mepivacain 1,9 timer
Articain 20-30 min.
Bupivacain 3,5 timer
26-10-2011
8
Lokalanalgetika
� Potenserende effekt (forlænget duration) ved lednings-analgesi hos gravide (progesteron)
Vasodilatation
� Lokaslanalgetika er vasodilaterende
� Maskeres ved tilsætning af vasokonstriktorer
26-10-2011
9
Vasokonstriktorer� En vasokonstriktor er et karsammensnørende
lægemiddel, som tilsættes la for at opnå følgende:
1. Længerevarende virkning pga. nedsatabsorption over i blodbanen Duration forlænges 2-3 gange.
2. Mindre almen toksisk påvirkning(afhænger altid af den aktuelle la-koncentration iblodplasma).Reduceres med en faktor på 2½ gange.
3. Lokal ischæmi = blodtomhed. Letter oversigten ved kirurgiske indgreb
Vasokonstriktorer
Effekt af vasokonstriktor betyder langsommere absorption
nerve
kontraheretblodkar
depot af la
vasokonstriktor
26-10-2011
10
Vasokonstriktorer
På det danske marked findes to former for vasokonstriktorer:
1. Adrenalin (arteriolesiden)
2. Felypressin (Octapressin®) (venolesiden)
Adrenalin
� Adrenalin er et naturligt forekommende sympatikomimetikum (katekolamin), som produceres i binyremarven.
� Det er et stress-hormon, som frigøres under stress:
Produktion:
µg/min.Adrenalin Noradrenalin
Hvile 7,0 1,5
Stress 280 56
26-10-2011
11
Adrenalin� Adrenalin virker både på α- og β-receptorer
(noradrenalin påvirker primært β-receptorer)
Organ αααα-receptor ββββ-receptor
Hjerte 0 ++
Kar i hud ++ +
Kar i slimhinder ++ +
Kar i nyrer ++ 0
Kar i muskulatur + ++
Bronkier 0 ++
Adrenalin
� Adrenalin har en ca. 10 gange kraftigere virkning på α-receptorer end noradrenalin
� Adrenalin nedbrydes hurtigt lokalt i vævet af enzymer (MAO og COMT), men den vasokonstriktoriske virkning holder i 30-60 min.
� Når adrenalinvirkningen ophører, kommer der en sekundær hyperæmi (”rebound fænomen”) med risiko for efterblødning
26-10-2011
12
Reelle kontraindikationer for adrenalin (ASA gr. IV)
� Myokardieinfarkt inden for 6 mdr.� Hjerneblødning inden for 6 mdr.� Ustabil angina pectoris (smerter i hvile)� Blodtryk systolisk > 200 mm Hg� Blodtryk diastolisk > 115 mm Hg� Svært kompromiteret hjertefunktion med
udtalt lungeødem (Mb. cordisincompensatus)
For adrenalin gælder:(Lægemiddelstyrelsen)� Til patienter med hypertension,
hjertearytmier, angina pectoris skal adrenalin anvendes med forsigtighed
� Pt. med TCA, MAO-hæmmere, hyperthyreoidisme og fæokromocytom bør adrenalin ikke anvendes
� Ønskes vasokonstriktor kan der anvendes LA m. ringe indhold af adrenalin, f. eks. 5 mikrogr./ml, eks. Septanest eller felypressin som vasokonstriktor
� Obs for antagonistisk effekt på insulin (type 1 diabetes pt.)
26-10-2011
13
Felypressin
� Syntetisk fremstillet analogt hypofyse baglapshormon (vasopressin og oxytocin)
� Oxytocin lignende effekt?
� Spontan abort risiko?
� Risiko for vé-stimulering?
� Anvend ikke felypressin ved gravide
� Obs ved methæmoglobinæmi ---> hypoxi risiko (relateret prilocain)
� Ved overdosering kan ses hypertension og konstriktion af koronar-karrene
Definitionsparametre for lokalanalgetika� Analgesifrekvensen = % antal vellykkede
analgesier (ligger normal på 85-100%)
� Durationen = analgesivarigheden
a) hårdt væv (tænder og knogle)
b) blødt væv (alle bløddelene)
� Sikkerheden = manglende toksisk reaktion, såvel lokalt som alment
26-10-2011
14
Analgesifrekvensen afhænger af:
� Præparattype og –koncentration
� Indhold af vasokonstriktor
(”lokaliseringseffekt”)
� Kanyleplacering i forhold til nerve
� Vævets beskaffenhed (inflammation, pH,
arvæv, fibrose, knoglesklerose)
� Patientens generelle fysiologiske og psykologiske
smertetærskel
Durationen afhænger af:
� Injektionsstedet (især vaskularisering)
� Kemisk nedbrydning på stedet (estere)
� Indhold af vasokonstriktor (generelt
forlænges virkningstiden 2-3 gange)
� Valg af præparat og koncentration
� Injiceret volumen
26-10-2011
15
Sikkerheden afhænger af:
� Præparat
� Indhold af vasokonstriktor (maksimaldosis
øges 2,5 gange med vasokonstriktor)
� Aspiration før injektion for at undgå
intravaskulær injektion
� Metabolisme, herunder halveringstid (t/2)
� Overholdelse af vejledende maksimaldoser
% positiv aspiration før injektion
Injektion n + asp. %
Infiltration 1040 49 5
Mandibular 507 76 15
Tuber 249 44 18
Total 1796 169 9,5
Evers, H 1971
26-10-2011
16
Toksikologi
� Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas ”farlighed”, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulærinj./absorption)
� Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop!
Plasmakoncentrationen af laafhænger af:� Mængden (i ml) af injiceret la
� Koncentration (i %) af injiceret la
� Indhold af vasokonstriktor
� Injektionsområdets vaskularisering
� Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion
26-10-2011
17
Maksimaldosis for L.A.:
Den højest tilladelige èngangsdosisindenfor 1,5 timertil en voksen person
Efter 1,5 timer (som er t½ for de fleste la) må der gives en ny dosis på ½ maksimaldosis
Maksimaldoser angives ofte som mg L.A. pr. kg legemsvægt
Maksimaldosis for børn (BD):
alder i år
� BD = VD x
alder i år + 12
26-10-2011
18
Vejledende maksimaldoser af la og vasokonstriktorer i Danmark(hos raske pt. ca. 70 kg)
� La med vasokonstriktor: 400-600 mg
� La uden vasokonstriktor 300-400 mg
� Adrenalin 200 µg (3 µg/kg)
� Adrenalin ved hjerte-karsygdom ifølge
American Heart Association 40 µg
� Felypressin 5,4 µg
Maksimaldoser – OBS ved:!
� Nedsat leverfunktion (v. amid L.A.):
• Ældre pt.
• Alkoholikere
• Stofmisbrugere
• Cytostatikabeh.
• Højdosis steroidbehandling
• Hypoproteinæmi (levercirrhose, anorexi, nefrotisk syndrom, mb Chron)
26-10-2011
19
Eksempel 1 (person på 75 kg)
� 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml2% lidocain:
2% opløsning = 20 mg/mlMD = 4,4 mg/kg legemsvægtMD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mgMD = 330 mg/20 mg/ml = 16,5 ml
MD = 16,6 ml/1,8 ml/tubule = 9,2 tubuler
Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke børoverskride 10 ml (ca. 5,5 tubuler)
Eksempel 1 (person på 75 kg)
� 2% Xyloplyin med adrenalin 12,5 µg/ml2% lidocain:
Adrenalin 12,5 µg/mlMD adrenalin = 3 µg/kgMD = 3 µg /kg x 75 kg = 225 µgMD = 225 µg/12,5µg/ml = 18 mlSammenhold adrenalin max. dosis med la max. dosis og den mindste vælges
26-10-2011
20
Eksempel 2 (person på 75 kg)
� 3% Citanest m. Octapressin (Felypressin) 0,54 µg/ml
3% prilocain:
3% opløsning = 30 mg/mlMD = 6,0 mg/kg legemsvægtMD = 6,0 mg/kg x 75 kg = 450 mgMD = 450 mg/30 mg/ml = 15 ml
MD = 15 ml/1,8 ml/tubule = 8,3 tubule
Lægemiddelstyrelsen angiver at max.dosis ikke børoverskride 20 ml (ca. 11 tubuler)
Eksempel 3 (person på 75 kg)
� 3% Scandonest3% mepivakain:
3% opløsning = 30 mg/mlMD = 4,4 mg/kg legemsvægtMD = 4,4 mg/kg x 75 kg = 330 mgMD = 330 mg/30 mg/ml = 11 ml
MD = 11 ml/1,7 ml/tubule = ca. 6,5 tubuler
26-10-2011
21
Eksempel 4 (person på 75 kg)
� 4% Septanest/Septocaine4% artikain:
4% opløsning = 40 mg/mlMD = 7,0 mg/kg legemsvægtMD = 7,0 mg/kg x 75 kg = 525 mgMD = 525 mg/40 mg/ml = 13 ml
MD = 13 ml/1,7 ml/tubule = ca. 7,5 tubuler
Eksempel 5 (person på 75 kg)
� 0,5% Marcain0,5% bupivakain:
0,5% opløsning = 5 mg/ml
MD = 1,3 mg/kg legemsvægt
MD = 1,3 mg/kg x 75 kg = 97 mg
MD = 97 mg/5 mg/ml = 19,5 ml
26-10-2011
22
Lokalanalgetiske præparater på det danske markedBenzocain:
� Hurricaine® og Benzocain Salve til overfladeanalgesi før injektion, halstabletter. Indeholder 20% benzocain
� Dolodent® (smertefuldt tandfrembrud) –indeholder 5% benzocain og 15% myrrha
Lokalanalgetiske præparater på det danske markedProcain:
Anvendes som en 2% opløsning med
adrenalin 10 µg/ml som alternativt lokal-
analgetikum ved ægte allergi overfor amid-
forbindelser.
Skal specialfremstilles på apotek
26-10-2011
23
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked�Lidocain:
� Lidokain Viskøs 2%,
� Xylocain® Gel 2%
� Xylocain®-chlorhexidin 2% (0,5% chlorhexidin) – alle til overfladeanalgesi
� 2% Xyloplyin®-adrenalin 12,5 µg/ml til injektion
2% Xyloplyin-adrenalin
� Det klassiske lokalanalgetikum igennem lang tid.
� Er velegnet til kirurgi og endodonti
� Relativ lille maksimaldosis: 8-10 ml
� Duration:
- bløddele: 1½-2 timer
- hårdtvæv: 1-1½ time
26-10-2011
24
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked�Prilocain:
� EMLA® Creme 5% - indeholder 2,5% lidocain + 2,5% prilocain til overflade-og pocheanalgesi.
God penetrationsevne.
� 3% Citanest® m. Octapressin 0,54 µg/ml til injektion
3% Citanest med Octapressin
� Velegnet til alle procedurer i odontologisk praksis.
� Velegnet til patienter med hypertension, arytmier, hyperthyreoidisme, TCA.
� Stor maksimaldosis: 15-20 ml� Lang duration:
- bløddele: 2-3 timer- hårdtvæv: 1-1½ time
26-10-2011
25
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked�Mepivacain:
� (3% Carboplyin Dental® (uden vasokonstr.)
� 3% Scandonest® (uden vasokonstriktor)
� 2% Scandonest® med adrenalin 10 µg/ml,
alle tre til injektion
3% Carboplyin Dental eller 3% Scandonest� Velegnet til alle kortvarige procedurer
� Velegnet til alle patienter
� Medium maksimaldosis: 11 ml
� Kort duration:
- bløddele: 1-3 timer
- hårdtvæv: ½ time
26-10-2011
26
2% Scandonest med adrenalin 10 µg/ml� Velegnet til alle kirurgiske procedurer og
endodonti
� Stor maksimaldosis: 16 ml
� Duration:
- bløddele: 2-5 timer
- hårdtvæv: 1-1½ time
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked�Articain:
� 4% Septanest® med adrenalin 5 µg/ml
� 4% Septocaine® med adrenalin 10 µg/ml
26-10-2011
27
4% Septanest med adrenalin5 µg/ml� Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til
kirurgiske og endodontiske indgreb
� Relativ stor maksimaldosis: 12,5 ml
� Duration:
-bløddele: 2-5 timer
-hårdtvæv: 1½-2 timer/1 time (infilt.)
4% Septocaine med adrenalin10 µg/ml� Meget sikkert virkende lokalanalgetikum til
kirurgiske og endodontiske indgreb
� Maksimaldosis: 10 ml
� Duration:
- bløddele: 3-6 timer
-hårdtvæv: 2-3 timer/1-1½ time (infilt.)
26-10-2011
28
Lokalanalgetiske præparater på det danske marked�Bupivacain:
� 0,5% Marcain® med adrenalin 5 µg/ml
0,5% Marcain med adrenalin5 µg/ml� Meget effektiv til smerteprofylakse og
behandling af apikale neuritter, blokader� Høj maksimaldosis: 20 ml� Ulempe: Kommer ikke i tubuler men kun i
hætteglas á 20 ml� Duration:
-bløddele: 6-8 timer-hårdtvæv: 3-4 timer
26-10-2011
29
Handelsnavn TilsætningstofferCarboplyin Ingen
Scandonest Ingen
Citanest-Octapressin Ingen
Xyloplyin-adrenalin Natriummetabisulfit
Scandonest-adrenalin Kaliummetabisulfit
Natriumedetat
Septanest-adrenalin Natriummetabisulfit
Natriumedetat
Septocaine-adrenalin Natriummetabisulfit
Natriumedetat
Farmakologiske interaktioner
� Membranstabiliserende farmaka (eks, Fenytoin) potenseres af L.A.
� Antiarytmika og L.A. kan øge Atrie-Ventrikulær (AV) overledningen
� Sedativa (eks. Stesolid): LA øger sedationen/sedativa øger LA toxiciteten
� Sulfonamider påvirker metabolismen af prilocain (risiko for methæmoglobinæmi)
26-10-2011
30
Farmakologiske interaktioner
� H2 receptor-antagonister (eks. Cimetidin) nedsætter omsætningen af lidocain
� Beta-blokkere øger plasmakonc. af lidocain
� TCA kan potensere de kardio-vaskulære effekter af adrenalin
� MAO-hæmmere hæmmer nedbrydningen af adrenalin (obs for hypertensiv krise)
� Sympatomimetika: Næsedråber, kokain
� Antipsykotika blokerer alfa receptorer og adrenalin kan give kraftigt BT-fald
