Lokal bedömning av rectalcancer med MRT

Hur och varför?

Cecilia ForsmanRadiologiska kliniken

Mälarsjukhuset

SMUC 2014-05-09

Disposition

• Undersökningsteknik• Anatomi• Tumörens egenskaper

• Tom blåsa• Buscopan iv 20 mg• T2 tse tra och sag 4 mm• T1 tse tra• Buscopan iv 20 mg• T2 tse högupplösta (voxel 0,6 x 0,6 x 3 mm), vinklade

efter tumören och kant i kant

MRT av lilla bäckenetUndersökningsteknik viktig

Vinklingen

• Vinkelrätt mot tumöraxeln • Vinkelrätt mot gränszoner• För låg tumör vinklas även med

hänsyn till analkanalen• Vanlig radiologisk snittföring med

partial volume effect i bakhuvudet.

Suboptimal snittriktning

Skyra 3T

Sag 4mm

Tra 4 mm

Cor 3 mm obl

Tra 3 mm obl

Bättre snittriktning

Avanto 1,5T

Sag 4 mm Tra 3 mm obl

Obl 3 mm

3D sekvens spc

Skyra 3T

3D versus 2D

3D 2D

Skyra 3T

Vatten Rectalt?

Avanto 1,5T

1,5 T eller 3T?Consensus saknas

1,5T 3T

Beets-Tan, Lambregts . Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol (2013) 23:2522-2531

Artefakter

1,5T 3T

Anatomi

Anatomi

1 Muscularis propria2 MRF3 Peritoneala

reflexionsranden• Sfinktern• M Levator ani• M Puborectalis

7 Yttre analöppningen8 Rectalis sup kärl

1

2

37

8

Skyra 3T

Anatomi

Ibland finns vätska mellan MRF och presacrala fascian.

Avanto 1,5T

Anatomi

1 Muscularis propria2 MRF3 Peritoneala

reflexionsranden• Sfinktern• M Levator ani• M Puborectalis• Yttre analöppningen• Rectalis sup kärl

1

2

3

2

Skyra 3T

Anatomi

• Muscularis propria• MRF• Peritoneala

reflexionsranden4 Sfinktern

yttre, inre5 M Levator ani6 M Puborectalis• Yttre analöppningen• Rectralis sup kärl

4 56Skyra 3T

Tumöregenskaper

• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

m puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis →

• Mucinöst inslag • T • N• EMVI?• MRF

Skyra 3T

Låg tumör

Skyra 3T

Tumöregenskaper

• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis

• Mucinöst inslag →• T• N• EMVI?• MRF

Skyra 3T

Tumör med mucinöst inslag

Avanto 1,5T

Tumöregenskaper

• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis

• Mucinöst inslag • T →• N• EMVI?• MRF

Skyra 3T

TDet som är viktigast för radiologen att urskilja:

• T2: växt i muscularis propria • T3: växt genom muscularis propria (a-d)

a:<1 mmb: 1-5 mmc: 5-15 mm d: >15 mm

• T4a: överväxt på peritoneum• T4b: överväxt på annat organ

T

3

T1

T2

T3

T2 vs T3

• MRT har svårt att skilja mellan T2 och tidig T3. Overstaging i 30-40%.*

• Ex: Korrekt bedömning (avseende T2 resp T3) hos 2 st radiologer med 9 resp 11 års erfarenhet av MR rectum var 63,3 resp 66 %. **

*ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making, Annals of Oncology 2012, 23; 2479-2516

** Kim. Rectal Cancer: Comparison of Accuracy of Local-Regional Staging with Two- and Three-dimensional Preoperative 3-T MR imaging, Radiology, 2010, 254;2, 485-492

T2 eller T3 ?

Avanto 1,5T

T3 -heterogen grupp

• T3 mindre än 5 mm och T2 (N-respektive N+) har liknande 5-årsöverlevnad

• T3 mer än 5 mm och T4 (N- respektive N+) har ingen skillnad avseende lokalrecidiv och cancerrelaterad överlevnad

Merkel et al. The prognostic inhomogenity in pT3 rectal carcinomas. Int J Colorectal Dis (2001); 16: 298-304

T3c

Skyra 3T

T4a

Avanto 1,5T

T4b

Avanto 1,5T

Tumöregenskaper

• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis

• Mucinöst inslag • T• N →• EMVI?• MRF

Skyra 3T

N

• N1: 1-3• N2: 4 -

• Lateral sacral• Presacral• Sacral promontory• Inf mesenteric• Superior, middle inferior

rectal • Mesorectal • Internal iliac

TNM7 (UICC)

De laterala körtlarna

• Utanför MRF, vid iliaca internagrenar

• De är vanligare vid lågt belägna tumörer.• De är vanligare vid lokalt avancerad tumör• De är associerade med sämre DFS men inte om

det ges preoperativ onkologisk behandling.• Dissektion kirurgiskt ger risk för sexuell och

urologisk dysfunktion

MERCURY study group. Relevance of magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer. Br J Surg 2011; 98: 1798-1804

Lateral körtel

Avanto 1,5T

Körtlar• Storlek? Stort overlap här

• 58 % av lymfkörtelmetastaserna mindre än 5 mm.• Benigna 2-10 mm• Maligna 3-15 mm

• Oavsett vilket mått som används som gräns så är storleken inte bra att förlita sig på vid bedömning.

Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MRImaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7

Körtlar• Utseendet? • Oregelbunden ytterkant och/eller intern

oregelbunden signal bedöms som malign

• Jämn ytterkant och jämn intern signal bedöms som benign

Bättre men inte helt säkert det heller. Sensitivitet 66% Specificitet 76 % *Sensitivitet upp till 85 % Specificitet 97 % **

* Bipat. Rectal Cancer: Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with Endoluminal US, CT, and MR Imaging--A Meta-Analysis, Radiology, 2004;232:773-783

**Brown. Morphologc Predictors of Lymph Node Status in RectalCancer with Use of High-Spatial-Resolution MRImaging with Histopathologi Comparison, Radiology, 2003, 227: 371-7

Små körtlar blir svåra att bedöma pga

partial volume effect

Snitt 3 mm

Körtel som bedömes positiv

Avanto 1,5T

Körtel som bedömes negativ

Avanto 1,5T

Tumöregenskaper• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis

• Mucinöst inslag • T• N• EMVI? →• MRF

Skyra 3T

ExtraMural Vascular Invasion

• Mural avser tarmväggen.• Tumörväxt i kärl utanför tarmvägg.

EMVI+

Skyra 3T

EMVI+

EMVI+

Uttalad EMVI

Skyra 3T

Tumöregenskaper• Annulär/polypös• Höjd över analöppningen• Längd• P reflexionsranden• För låg tumor: sfinktern,

M puborectalis och levator ani samt ev växt i fossa ischiorectalis

• Mucinöst inslag • T• N• EMVI? • MRF →

Skyra 3T

T3 MRF+

• MRF =förväntad CRM.

• Ange hur nära tumörväxt (rectum, körtlar, EMVI) finns och var det är nära.

• MRF + då avståndet är ≤ 1 mm.

Avanto 1,5T

Varför skall radiologen bedöma allt det här?

• Tumörens avstånd till yttre analöppningen och tumörens längd har betydelse för operationsteknik.

• Tumörväxtens relation till omgivningen (potentiella resektionsytor) har också betydelse för operationsteknik. Den är även av betydelse för beslut om administration av ev neoadjuvant behandling.

• Tumörens TN stadium och avstånd till yttre analöppningen har betydelse för ev administration av neoadjuvant behandling.

Varför skall radiologen bedöma allt det här?

• Mucinös tumör har sämre prognos och kan svara sämre på neoadjuvant behandling. Oberoende faktor.

• EMVI är en prediktor (finns bara vid T 3 och T4) för hematogen metastasering.

Kvalitetsregistret• På www.cancercentrum.se skall bla radiologisk

staging registreras i kvalitetsregistret för kolorektal cancer.

• I registret införs många uppgifter kring hela processen från diagnos till färdig uppföljning.

• Det är upprättat för att man lättare skall hitta och kunna visa på regionala skillnader och mönster i utredning , behandling och uppföljning så att dessa kan minskas resp förbättras.

Frågor?

Ex på god regress

Avanto 1,5T Skyra 3T

Före och efter TEM

Avanto 1,5TAvanto 1,5T

Före och efter TEM

Avanto 1,5T Avanto 1,5T

Recidiv

b 1200 ADCSkyra 3T

Allt är inte rectalcancer

Avanto 1,5T

Allt är inte cancer

Skyra 3T