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LES DAMES DE
CŒUR
Une organisation de l’association « cœur et crampons »
FICHE D’INSCRIPTION 2017CONDUCTRICE
Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse : ville….……………………………….cp………………………..rue…………………………………………..Tel……………………………….mail…………………………………………Taille teeshirt……………adherente FF4X4 oui/non
NAVIGATRICE
Nom…………………………………………………prenom………………………………date de naissance……………………………Adresse :ville……………………………………cp….……………………..rue…………………………………………..Tel………………………………mail………………………………………….Taille teeshirt……………adhérent FF4X4 oui/non
VEHICULE
Marque………………………………………..modele……………………………………….immatriculation………………………………
PAIEMENTCheque a l’ordre de « cœur et crampons » 85 impasse des arenes 71960 prissé,date limite d’inscription mi avril montant 600 euros par voiture pour 2 personnes gite et repas compris du jeudi soir au dimanche matin(sponsoring conseillé)Seul les 2 repas du vendredi et samedi midi sont a la charge des concurentesImportant : J’atteste avoir été informé de mon intérêt a souscrire un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m’exposer la pratique du 4x4,conformément a l’article L 321-4 du code du sport NOTE : l’inscription implique de facto l’acceptation du reglement du rallye des dames de cœur,date limite des inscriptions 14 mai 2017
La conductrice La navigatrice
Association cœur et crampons 85 impasse des arenes 71960 Prissé mail :[email protected] :rallyedesdamesdecoeur.wordpress.com tel :06 84 75 02 69
