LAPORAN KASUS
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Bidang Ilmu Keperawatan Anak
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS
Asuhan Keperawatan Pada An. N Dengan Suspek Tipoid Fever di
Poliklinik Unsri
O L E H :
WIDA VERONIKA SIANTURI04064891416056PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2015
1. IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien
: An. N
Usia
: 3 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Diagnosa Medis
: Suspek Tipoid Fever
Tanggal Pengkajian: 9 April 2015
Nama Ayah/Ibu
: Tn. R /Ny. S
Pekerjaan Ayah/Ibu: PNS/ Ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu: S1 / S1Alamat: Depan Klinik UNSRI2. RIWAYAT
PENYAKIT SEKARANGa. Keluhan utamaIbu S mengatakan An. N demam sejak
1 minggu yang lalu, demamnya pada malam dan sore hari, pagi sembuh
batuk pilek kadang sembuh kadang kambuh. Anak tidak muntah, dan
tidak diare, lidah tampak kotor, nyeri tekan perut. Cepat
berkeringat BAB dan BAK anak normal.b. Penangan yang telah
dilakukanAn. N minum obat paracetamol dan belum sembuh-sembuh.3.
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
a. Penyakit yang pernah diderita
Ibu S mengatakan An. N pernah demam,batuk pilek, dan tidak
pernah sakit parah. b. Riwayat dirawat di RS
Tidak pernah
c. Obat Obatan yang digunakan
Paracetamol.d. Riwayat Operasi
Tidak ada
e. Riwayat Alergi
Tidak ada
f. Riwayat Imunisasi
Ibu A mengatakan An. Z mendapatkan imunisasi lengkap sejak
lahir.
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIbu mengatakan an.N tertular
penyakit ini dari abangnya yang sudah terlebih dahulu terkena
tipoid fever, 2 hari yang lalu diperiksa darah di klinik UPT
UNSRI.5. GENOGRAM
Genogram 3 Generasi :
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Tinggal Serumah
: An. N (Klien)6. KEBUTUHAN DASARa. Makan
: Sehari hanya makan nasi 1 xb. Minum
: 2000 ml/haric. Tidur
: siang 2 jam, malam 8 jamd. Eliminasi
: 9 x harie. Aktivitas bermain: aktif7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum: Compos Mentis (E=4, V=5, M=6)b. TB/BB
: 104 cm / 15 Kg
c. Lingkar Kepala: 44 cm
d. Tanda Vital
TD
: - mmHg
HR
: 96 x/menit
RR
: 26 x /menit
Suhu
: 38o C e. Mata
: tampak sayu, konjungtiva pink
f. Hidung
: terkadang berairg. Mulut
: bibir kering, lidah kotorh. Telinga
: tidak ada keluhani. Dada
: tak ada keluhanij. Abdomen
: nyeri tekank. Ekstremitas
: aktif, tidak ada keluhanl. Kulit
: warna sawo matang, tampak kulit pucat8. PEMERIKSAAN STATUS
NUTRISI
a. Klinis
: pasien pucat dan lemah
b. BB/PB
: 15 kg / 104 cm= -1 SD
c. Kesimpulan : status nutrisi klien normal9. PEMERIKSAAN
PENUNJANGTanggal PemeriksaanJenis Pemeriksaan HasilNilai normal
9 April 2015Darah rutin
Trombosit
Hematokrit
Gol darah
Widal test
Sal.Typhi O
Sal.paratyphi AO
Sal.Typhi H
Sal.paratyphi AH 270.000
32
A (+)
(+) 1/160
(+) 1/160
(+) 1/160
(+) 1/80
200-500 rb p.37-47 %
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
a. Kemandirian dalam bergaul
Anak sudah dapat membantu atau bekerjasama dengan orang dewasa
dalam aktivitas yang sederhana seperti membantu ketika dimandikan,
anak mulai bergaul dengan lingkungan disekitar rumahnya terutama
dengan anak-anak sebayanya, anak mampu bekerjasama dalam
bermain.
b. Motorik halus
Anak senang mencoret-coret, menggambar garis tak beraturan,
memegang pensil, belajar menggunting, anak belum dapat memakai baju
sendiri.
c. Motorik kasar
Anak dapat berlari, memanjat, naik turun tangga sendiri,
melempar dan menendang bola ke depan, melompat, senang membuka dan
menutup barang, dan bermain bongkar pasang.
d. Kognitif dan Bahasa
Anak dapat menggunakan 2 atau 3 kata kombinasi, mampu
menyanyikan lagu sederhana, menunjuk gambar dan menunjuk bagian
tubuh sendiri
11. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi yang didapatkan anak imunisasi lengkap.12. RUMUSAN
MASALAH NoData Analisa dataMasalah keperawatan yang mucul
1.Ds: ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam hilang timbul
sejak 1 minggu yang lalu.
Do: HR: 96 x/menit
RR : 26 x/menit T: 38oC Tidak muntah Pucat Berkeringat Tidak
mengigil Lidah tampak kotorAgen infeksius
Sel host inflamasi
Memproduksi sitokin pirogen
Sintesis PGE2 dalam hipotalamus
Memepengaruhi hipotalamus anterior
Aksi antipiretik
Demam
Peningkatan suhu tubuh
Hipertermi
Hipertermi
2.Ds : ibu klien mengatakan anaknya malas makan, dalam satu hari
hanya mau makan nasi 1 kali.Do :
Tampak lemah
Tampak pucat Mata tampak sayu
Kadang mual dan muntahmalas makan
mual dan muntah
nutrisi tubuh untuk kebutuhan aktivitas dan metabolisme
kurang
lemas,lemah, pucat
Nutrisi kurang dari kebuuhanGangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan
13. CATATAN PERKEMBANGAN
NoDiagnosa KeperawatanImplementasi KeperawatanEvaluasi
(SOAP)
1.Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
Ds: ibu klien mengatakan anaknya sejak 1 minggu yang lalu
mengalami demam hilang timbul.
Do: - HR: 96 x/menit
RR : 26 x/menit T: 38oC Tidak muntah Tidak anemis Tidak ada
kemerahan Berkeringat Tidak mengigilTgl 9 April 2015 pk. 09.00 WIB
Mengobservasi penyebab demam
Memonitor TTV, warna dan suhu kulit.
Mengobservasi apa saja yang penanganan yang telah dilakukan
Menganjurkan untuk melakukan kompres hangat pada lipatan aksila,
paha dan leher
Mengangjurkan memakai baju yang tipis
Menganjurkan ibu agar meningkatkan asupan minum pada anak
Menganjurkan istirahat lebih banyak Berkolaborasi dalam pemberian
obat antipiretik sesuai kebutuhan Pk. 09.00 WIBS= Ibu klien
mengatakan anaknya masih demam
O : - HR: 96 x/menit
RR : 26 x/menit
T: 38oC Suhu kulit hangat
Tidak muntah
Pucat Tidak ada kemerahan
Berkeringat
Tidak mengigilA= Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh.
P: -Monitor tanda hipertermi
Monitor TTV, warna dan suhu kulit
Menganjurkan peningkatan intake cairan
Pemberian obat: Paracetamol syrup Anjurkan kunjungan ulang bila
2 hari anak masih demam.
2.Ds : ibu klien mengatakan anaknya malas makan, dalam satu hari
hanya mau makan nasi 1 kali.Do :
Tampak lemah
Tampak pucat Mata tampak sayu
Kadang mual dan muntah Tgl 2 April 2015 pk 09.00 WIB Monitor
intake dan output nutrisi
Dorong asupan kalori sesuai dengan tipe diet
Dorong peningkatan asupan zat besi, protein, vitamin C
Anjurkan mengkonsumsi makanan yang ringan dan lunak
Anjurkan makanan yang mengandung serat rendah Timbang berat
badan dalm interval tertentuPk.09.30 WIBS= ibu klien mengatakan
anaknya masih lemas, terkadang mual dan muntah, terkadang mual (-)
muntah (-)O=
Tampak lemas
Tampak gelisah
Tampak pucatA= Nutrisi kurang dari kebutuhanP=
Lakukan home visit untuk mengkaji kondisi klien
Monitor intake nutrisi
3.Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh
Ds: ibu klien mengatakan anaknya tidak demam lagi setelah diberi
obat dan kompres air hangat.
Do: - HR: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
T: 37,6C
Tidak muntah
Tidak anemis
Tidak ada kemerahan
Tidak berkeringat
Tidak mengigil
Anak tampak riangTgl 10 April 2015
pk. 17.00
Memonitor tanda-tanda hipertermi
Memonitor TTV, warna dan suhu kulit
Mengevaluasi penanganan apa saja yang telah dilakukan sewaktu
pulang dari berobat
Mengevaluasi intake cairan dan nutrisi Pk.17.30
S= ibu klien mengatakan anaknya tidak demam lagi setelah diberi
obat dan kompres air hangat.
O: - HR: 100 x/menit
RR : 24 x/menit
T: 37,2C
Tidak muntah
Tidak anemis
Tidak ada kemerahan
Tidak berkeringat
Tidak mengigil
Anak minum dengan baik
BAB dan BAK seperti biasaA: Hipertermi berhubungan dengan
peningkatan suhu tubuh.
P: tetap pertahankan intake cairan dan nutrisi klien dan klien
tidak perlu lagi minum obat parasetamol karena demam sudah
turun.
4. Ds : ibu klien mengatakan anaknya masih malas makan, dalam
satu hari hanya mau makan nasi 1 kali.
Ibu mengatakan memberi anak minum susu 2 x perhariDo :
Tampak masih pucat Tampak agak riang Mata sayu berkurang mual
dan muntah tidak timbul lagi Konjungtiva pinkTgl 3 April 2015 pk
17.00 Monitor intake dan output nutrisi
Dorong asupan kalori sesuai dengan tipe diet
Dorong peningkatan asupan zat besi, protein, vitamin C
Anjurkan mengkonsumsi makanan yang ringan dan lunak
Anjurkan makanan yang mengandung serat rendah Timbang berat
badan dalam interval tertentu
Pk.17.30S= ibu klien mengatakan lemas anak berkurang, sudah
bermain dengan abangnya, sudah kuat minum susu tetapimakan nasi
kurang hanya 1 x per hariO:
Tampak riang
Anak mau bercerita Anak tidak mual/muntah lagiA: Nutrisi kurang
dari kebutuhanP: Anjurkan kepada keluarga untuk menjaga kebersihan
anak dan lingkungan Anjurkan meneruskan makanan lunak rendah
serat.
Telah disetujui/diterima pembimbing
Hari/tanggal:
Tanda tangan:
Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal:
Tanda Tangan:
LAPORAN KASUS
_1489601957.pdf
WHO Child Growth Standards
Height-for-age BOYS2 to 5 years (z-scores)
Age (completed months and years)
Hei
ght
(cm
)
5 years4 years2 years 3 years2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8
10Months
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
-2
-3
3
2
0
_1489601958.pdf
WHO Child Growth Standards
Weight-for-height BOYS2 to 5 years (z-scores)
Height (cm)
Wei
ght
(kg)
65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
-2
-3
3
1
-1
2
0
