Ljósameðferð við nýburagulu

Þórunn Halldóra ÞórðardóttirMorgunrapport 9. maí 2012

Hyperbilirúbinemia er algeng• Bilirúbín hækkun hjá öllum nýburum -60% fullburða barna með sjáanlega gulu• Í samanburði við fullorðna hafa nýburar:

– 2-3 falt hraðari bilirúbín framleiðslu– Aukinn RBK massa (hærra hematókrít enda lægri súrefnismettun in utero)– Styttra lífspan erythrocyta (70-90 daga í samanburði við 120 daga)– Lægri styrk ligandins og glucuronosyltransferasa (sérstakl fyrirburar)

• Bilirúbín flyst bundið albúmíni til lifrar, binst ligandin í hepatocytum• Glucuronosyltransferasi sér um hraðatakmarkandi skref konjugeringar í lifur

– Örari enterohepatiska circulation• Hl af konjugeruðu bilirúbíni er hydroliserað aftur í ókonjugerað af intestinal glucuronidasa

• Bilirúbín sem myndast eftir hemoglobin catabolisma er fituleysanlegt og ókonjugerað sem er – Toxískt fyrir MTK – Óvatnsleysanlegt og erfitt að skilja út

Ljósameðferð• Aðferð notuð við hyperbilirubinemiu

– fyrst lýst sennilega í Lancet árið 1958• Markmið að lækka styrk circulerandi ókonjugeraðs bilirubins og

fyrirbyggja bilirúbín encepahlopathiu– Akút encephalopathia– Neurologiskt sequelae eftir akút = kernicterus

• Hvort þörf sé á meðferð er metið út frá – Aldri barns– Meðgöngulengd– Áhættuþáttum

• Áhrifarík og örugg meðferð• Ollið dramatískri minnkun í þörf á blóðskiptum

Bhutani nomogram

Ljósameðferð• Ókonjugeruð bilirubin IX sameind er á forminu 4Z, 15Z• Bilirubin í húð og subcutan vef getur absorberað ljós

– Absorberar auðveldast ljós á bláa-græna litrófinu • Eingöngu þær bylgjulengdir sem komast í gegnum húð og sem bilirubin

absorberar hafa phototherapeutisk áhrif– Blá-grænt penetrerar djúpt í húð– 425 -475 nm bylgjulengd

• Við að absorbera ljós fer bilirúbín 4Z, 15Z í ákveðið tímabundið örvunarástand (excited –state) og gengur í gegnum þrenns konar photokemísk hvörf sem gerast mis hratt– Eitt felur í sér hvarf við súrefni: photooxidation– Tvö fela í sér rearrangement á sameindinni: photoisomerization

Þrenns konar photokemísk hvörf• Photooxidation: Hvarfast við súrefni og verður að skautuðum litlausum

sameindum með lægri molicular þyngd – Hægur ferill, bara lítill hl af bilirúbini fer þessa leið– Skilst beint út með þvagi

• Gengst undir structural rearrangement og verður gulur stereoisomer = lumirubin– Óafturkræf isomerizering– Lumirúbín er vatnsleysanlegra og er auðvelt að skilja út með galli eða þvagi– Mikilvægasti ferillinn

• Gengst undir configurational rearrangement þar sem annað eða bæði af 2 tvítengjum fer úr Z configuration yfir í E configuration– Hraðasta hvarfið– Myndast 4Z, 15E isomer sem er skautaðri og minna toxiskur en 4Z, 15Z– Kemst í gegnum lifur án þess að konjugerast og skilst út með galli– Afturkræf isomerizering og því getur ákv hluti umbreyst aftur í stöðugan 4Z, 15Z isomer í

galli– Þ.a.l. ekki jafn mikilvægt skref

Hraði myndunar bilirubin isomera og þar með árangur ljósameðferðar er háður

1. Styrkleika -irradiance2. Gerð ljóss3. Fjarlægð barns frá ljósi4. Yfirborðsflatarmáli húðar5. Orsök og alvarleika hyperbilirubinemiunnar

1. Spectral irradiance• Irradiance endurspeglar orku ljósuppsprettunnar• Skammtur mældur í W/cm2 eða µW/cm2/nm

af líkamsyfirborðsflatarmáli sem útsett er fyrir gefna bylgjulengd (425-475 nm)

• Mælt með spectroradiometer– Breyting í rúmi, mæla á nokkrum stöðum þess svæðis sem lýst er og taka meðaltal ...

Eða beint undir miðjunni– Nota mæli sem framleiðandi lampans mælir með

• Conventional ljósameðferð: 6-12 µW/cm2/nm• Intensive ljósameðferð: ≥ 30 µW/cm2/nm• Beint samband er á milli styrkleika ljóssins (irradiance) og það hversu hratt

bilirubin lækkar í sermi– 24 klst af intensive ljósameðferð ættu að leiða til 30-40% lækkunar á total s-bilirubin – 24 klst af conventional ljósameðferð lækkar total s-bilirubin hins vegar um 6-20%

2. Gerð ljóss

• Blátt fluorescent ljós • LED =light emitting diode• Filtrerað halogen ljós

• 3. Fjarlægð barns frá ljósi– 20 cm ætti að gefa 30 -40 μW/cm2/nm

• 4. Yfirborðsflatarmál húðar– Því stærra svæði sem útsett er fyrir ljósi því hraðari er

lækkun total s-bilirubins– Óljóst hvort nauðsynlegt sé að snúa barninu reglulega

• Hægt er að auka áhrif meðferðarinnar með því að fá fram endurkast– Álpappír eða hvítur klútur sitt hvoru megin við barn– Hvít gluggatjöld í kring

• 5. Orsök og alvarleiki hyperbilirubinemiunnar– Því hærra sem er af total s-bilirubin og því meira sem er í

húð og subcutan vef því árangursríkari er ljósameðferðin.

Fylgikvillar ljósameðferðar• Vökvatap og þurrkur

– Hraðara blóðflæði, hyperthermia, niðurgangur– Ekki ef notuð eru LED ljós

• Slappleiki• Tímabundin rauð maculopapular útbrot • Óþroskuð retina viðkvæm fyrir ljósi

– Hætta á skemmd. Því alltaf notaðar augnhlífar. • Rannsóknum ber ekki saman um hvort ljósameðferð auki hættu á

atypical melanocytic levi• Bronze baby syndrome

– Barn með direct hyperbilirubinemiu vegna cholestasis sett í ljós blóð, húð og þvag verður dökk-grá-brúnt

– Purpuralituð blöðrusár vegna uppsöfnunar á porphyrini

Takk fyrir !

Heimildir

• Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. 2008;358(9):920-8.

• Donneborg ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effects of infants’ position on serum bilirubin level during conventional phototherapy. Acta Paediatr. 2010; 99(8):1131-4.

• UpToDate: Treatment of unconjugated hyperbilirubinemia in term and late preterm infants.

• Nelson Essentials of Pediatrics. Fifth Edition. 2006.• Fyrirlestur Herberts Eiríkssonar um nýburagulu.