Fråga 1 (5p)Patienterna A och B söker bägge samma kväll på Akutmottagningen med smärtor analt. Pat. A har haft det tilltagande besvärligt c:a 2,5 månad medan pat. B har haft ont i c:a 2,5 dagar. När du undersöker patienterna finner du förändringar analt enligt ovanstående bilder. Ingen av patienterna tillåter anorektal palpation beroende på smärta.1. Ge ett relevant diagnosförslag på respektive förändring. (2p)

2. Bägge patienterna kan förr eller senare vara i behov av botande operation. För en av de två patienterna är sannolikheten för operation dock mindre. Vilken och av vilket specifikt skäl? (1p)

En av patienterna drabbades av flera komplikationer efter den operation som gjordes vilket föranledde ytterligare operationer. Resultatet av operationerna efter ett år ser du på bilden längst ner ur det perspektiv som patienten själv ser sin buk.3. Namnge respektive stomi patienten har. (2p)

Svarsförslag;1.A Analcancer 1p (cancer/malignitet 0,5 liksom rektalcancer)B Inkarcererade hemorrojder 1p (hemorrojder 0,5p)

2. Pat A har mindre sannolikhet för operation av det specifika skälet att analcancer (skivepitelcancer) oftast kan botas med kemoradioterapi och patienten bara behöver operation om utebliven effekt på den behandlingen. 1p Att bara ange endera patienten utan motiv ger ingen poäng även om pat. är rätt!!(Inkarcererade hemorrojder opereras i Sverige av de flesta kirurger akut. Behandlas de konservativt i akutskedet kan operation ändå behövas när inflammationen lagt sig)

3. 1. Kolostomi (räcker med det) 1p2. Ileostomi 1p

Fråga 2 (4p)En kvinna, 28 år gammal, har sprungit ett maratonlopp på personbästa idag, på 4 timmar 45 minuter, och druckit 5-6 liter vatten och även blåbärsoppa under loppet i strålande sommarsol. Vid hemkomsten druckit ytterligare 4-5 liter kranvatten. Inkommer nu med en timmes anamnes på plötsligt påkommen akut konfusion med hallucinos, frekventa kräkningar och kraftfull motorisk oro. Akut provtagning visar: P-Na 124 mmol/L (137-145), P-osmolalitet 263 mosmol/L (285-310). Datortomografi hjärna utförs akut.

1. Förklara vad som troligen hänt utifrån patofysiologiska mekanismer. (2p)2. Hur korrigeras en akut hyponatremi och varför? (2p)

Svarsförslag:1. Patienten har tecken på hjärnödem orsakat av övervätskning och utspädning av

plasma som i första hand förklaras av övervätskning med hypoton vätska. Njurarna och svettningen hinner inte med att utsöndra tillräckligt med vatten. Vid fysisk ansträngning och svettning kan även ADH induceras vilket stryper diuresen och ytterligare bidrar till övervätskning. Även saltförluster via svetten kan förvärra en hyponatremi.

2. Snabb korrigering. Oftast används hyperton (3 %) NaCl 100 ml i upprepade doser eller som infusion. Den hypertona vätskan som ges i plasman kommer då att dra vatten över mebranen från den svullna hjärnan och minska på hjärnödemet. Övrig behandling kan vara furosemid som ges för att öka renala utsöndringen av vätska. Betapred (betametason) kan också övervägas vid hjärnödem.

Relevanta målMål: Målpyramid T4 LERN/Endokrina system, T4C14, Målpyramid T4 CREN, T8 C21

Fråga 3 (5p)Bilden visar en skarp avgränsad erytemato-squamös plack på armbågen. Patienten har en liknande plack på andra armbåge. Placken har funnits i över ett år och ge bara lätt klåda ibland. Patientens far hade samma sjukdom. Fjällningen är silverglänsande.

1. Vad heter sjukdomen? (1p)

2. Cytokiner spelar en viktig roll i behandlingen av psoriasis. Vilka inflammatoriska celler spelar en central roll för utveckling av psoriasis och vilka cytokiner är centrala i sjukdomens uppkomst? (2p)

3. Vilka livsstil- eller miljöfaktorer kan ökar risken för eller försämrar en psoriasis? (2p)

Svarsexempel:1. Psoriasis2. Aktivering av det medfödda immunsystemet leder till uppreglering av Th-1 och Th-17

celler, dendritiska celler är viktiga för antigenpresentation, hyper-proliferation av keratinocyter, neutrofila granulocyter bildar t ex IL-8, produktion av IL-12, IL-23, IL-17 och TNF-alpha, monoklonala antikroppar mot IL-12/23 och IL-17 samt TNF-alpha används som behandling (biologiska läkemedel)

3. Livsstil: rökning och alkohol, övervikt, stress, läkemedel som Litium eller Klorokin; Miljö: infektioner (tonsilliter), geografi (mer psoriasis i Skandinavien än i t ex Asien)

Fråga 4 (4p)Johnny 71 år har nyligen fått diagnosen reumatoid artrit. Han har under drygt tre månader fått behandling med methotrexat i kombination med kortison. Johnny besväras fortfarande av ledsvullnad och värk i händer och fötter. Han behöver därför ytterligare immunhämmande behandling med ett biologiskt läkemedel. Johnny kommer att ingå i en studie där effekten av abatacept jämförs med en TNF-blockerare.Abatacept är en CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4) agonist. Abatacept är ett fusionsprotein bestående av Fc-delen från IgG och den extracellulära delen av CTLA-4. Abatacept utverkar sin effekt genom att påverka interaktionen mellan antigen-presenterande celler (APC) och T-celler.1. Till vilken cellulär struktur binder abatacept? (1p)

2. Beskriv mekanistiskt hur abatacept minskar T-cellsaktiveringen. (2p)

3. Ange en typ av immunceller som har ett högt uttryck av CTLA-4. (1p)

Svarsförslag1. B7 el CD80/86 1pCD28 0,5p (det är interaktionen som störs av abatacept)CTLA-4 0,5p (med anledning av felformulering i inledning)CTLA-4 receptorn 0,5p (med anledning av felformulering i inledning)CTLA-4 på T-cellen 0,5p (med anledning av felformulering i inledning)

2. Svar: För att naiva T-celler ska aktiveras krävs att de binder till MHC-peptid komplex med sin T-cellsreceptor, dessutom krävs en co-stimulatorisk signal genom ligering av CD28 med CD80/86. Abatacept blockerar den co-stimulatoriska signalen

3. Svar: Regulatoriska T-celler

Fråga 5 (5p)En 36-årig lärare söker akutmottagningen sedan hon insjuknat för 2 dagar sedan med plötslig svår huvudvärk i samband med toalettbesök. Hon har tagit värktabletter men huvudvärken vill inte ge med sig. Vid undersökningen är hon smärtpåverkad och verkar stel i nacken men uppvisar i övrigt ett normalt neurologiskt status. Du gör en datortomografi huvud.1. Vad visar bilden av datortomografi huvud (bild 1)? (1p)

2. Vid lumbalpunktion får du denna mall för tolkning av absorbans (bild 2). Vilken kurva stämmer bäst med patientens insjuknande? Motivera ditt svar (2p)

3. Benämn kärlen i bild 3 A och B? (2p)

Svarsförslag:1. Subarachnoidalblödning (SAB)2. Kurva b, en 2 dagar gammal SAB3. Arteria cerebri media och arteria basilaris

Fråga 6 (5p)Arne, 70 år, kommer till dig på onkologen för diskussion om val av behandling för hans lungcancer som tyvärr är spridd. Du har fått PAD-svar från biopsin som togs från en metastas på halsen, ”metastas av icke småcellig cancer, i första hand adenocarcinom, primär i lunga”.Du vet att dagens behandling av spridd icke småcellig lungcancer grundar sig på prediktiva markörer och är därför intresserad av att läsa svaret på molekylär patologisk undersökning av tumören. Med hjälp av next generation sequencing har man detekterat en mutation i Arnes tumörceller.1. Mutationen klassificeras som en missense mutation. Vad är en missense mutation? (1p.)

Den förväntade effekten av mutationen på proteinet är en så kallad ”gain of function”.2. Utifrån det du vet om KRAS-genen vad innebär detta för tumörcellerna som bär denna mutation? (2p.)

3.Patienter med KRAS-muterat lungadenocarcinom förväntas inte svara på EGFR-tyrosinkinashämmare. Förklara varför. (1p.)

4. Trots det finns det beskrivna fall av patienter med EGFR- och KRAS-muterat lungadenocarcinom som åtminstone initialt svarar på EGFR-tyrosinkinashämmare. Hur skulle man kunna förklara det? (1p.)

Svarsförslag:1 Svarsförslag: En nukleotid byts ut vilket resulterar i ett kodon som kodar för en annan aminosyra.2. ”Gain of function” i KRAS leder till ökad aktivering av intracellulära signalvägar som styr cellproliferation, cell-cykelprogression, minskad apoptos m.m. Därmed blir KRAS-mutationen en så kallad driver av tumörens tillväxt. 3. EGFR- och KRAS har delvis överlappande intracellulära signalvägar vilket gör att blockad av EGFR-tyrosinkinasaktivitet inte påverkar nedströms signalvägar som är aktiverade av KRAS-mutationen.4. I en tumör kan det finnas subpopulationer, t.ex. en subpopulation som uppvisar EGFR-mutation (icke muterad KRAS) och en subpopulation som uppvisar KRAS-mutation (icke muterad EGFR). Den subpopulationen som är EGFR-muterad skulle kunna svara på behandlingen initialt men om den KRAS-muterade tumörpopulationen fortsätter att växa blir tumören ”resistent” mot behandlingen.

Referens: Benesova et al. Multiplicity of EGFR and KRAS Mutations in Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC) Patients Treated with Tyrosine Kinase Inhibitors. Anticancer Research May 2010 vol. 30 no. 5 1667-1671.

Fråga 7 (4p)I en stor multicenterstudie jämfördes cytostatikakombinationen FOLFIRINOX mot singel-behandling med gemcitabin hos patienter med avancerad pancreascancer.1. Baserat på graferna, vilken behandling är bäst? Motivera. (1p)

2. Ibland använder man begreppet 5-årsöverlevnad när man pratar om cancer-prognos. Om man istället för dessa kurvor enbart presenterade 5-årsöverlevnad, skulle det förändra slutsatsen av studien tror du? Motivera. (2p)

FOLFIRINOX är en kombination av 5-fluorouracil (en nukleosidanalog), irinotekan (en topoisomeras-hämmare) och oxaliplatin (ett platinumpreparat). 3. Vilken är verkningsmekanismen för 5-fluorouracil/nukleosidanaloger? (1p)

Svarsförslag1. FOLFIRINOX. Den armen gav signifikant förbättrad overall survival och progression-fri överlevnad.2. Eftersom nästan alla patienter oavsett arm är döda långt innan 5 år (60 mån) skulle det inte se ut som någon skillnad mellan armarna. Det vore ett olämpligt mått i en studie som denna, där man bromsar ett sjukdomsförlopp men där det är väldigt få som blir botade eller långtidsöverlevare.3 Antimetabolit. ”Falsk byggsten” som inhiberar cellens DNA/RNA-syntes.Mål: T4C18, T4C37, T6A2, T8C34

Fråga 8 (5p)Lennart är 63 år och har hypertoni sedan drygt 5 år tillbaka. Hypertonin är svårbehandlad och trots 4 olika preparat nås inte adekvat blodtrycksnivå.Lennart är i övrigt frisk förutom genomgången coronar by-pass operation för 2 år sedan. Han har ingen aktuell angina.Du är läkare på vårdcentralen och utför en noggrann klinisk undersökning och finner markant förhöjt BT i båda armar: 244/112 mm Hg. Hjärt-lungstatus samt pulspalpation i övrigt u.a.Vid undersökningen noterar du ett blåsljud i vänster flank. Du beslutar att i första hand utreda patienten vidare med ultraljud av njurartärer.Du vet att normal systolisk flödeshastighet i njurartär är under 1 m/s

1. Vad visar bild 1? (1p)2. Vad visar bild 2? (1p) 3. Förklara patofysiologiskt sambandet mellan patientens sjukdomsbild och bildinformationen. (2p)4. Ange två sannolika bakomliggande orsaker till tillståndet i bild 1. (1p)

Svarsförslag1. En proximal njurartärstenos, och en poststenotisk dilatation2. Kraftigt ökad flödeshastighet genom njurartärstenosen talande för att den är

hemodynamiskt signifikant3. Njurartärstenos leder till reninfrisättning leder till hypertoni4. Ateroskleros, fibromuskulär dysplasi, arterit

Fråga 9 (5p)Martin Holmbeck, 48 år kommer till vårdcentralens jourmottagning där du arbetar. Han berättar för dig, att han de senaste nätterna haft svårt att sova pga andfåddhet och hosta. Han känner sig trött och tycker konditionen försämrats de senaste veckorna. Hans fru har köpt ”blodsaft” från apoteket i tanken att det kanske är lite vårtrötthet. Han röker inte och dricker ett glas vin till maten på helgerna. Vid undersökningen finner du att han är opåverkad i vila men har kalla händer och en hjärtfrekvens på 110/minut. Carotispulsen är svag men inte trög. När du lyssnar på hjärtat hörs ett systoliskt blåsljud som fortleds mot axillen. Man tar ett EKG och efter telefonsamtal till fysiologiska kliniken får man en ekokardiografi följande dag. 1. Vilken är diagnosen? (1p)

2. Förklara de patofysiologiska mekanismerna bakom fynden i status. (3p)

3. Ange ett rimligt differentialdiagnostiskt alternativ om man inte haft tillgång till ekobilden? (1p)

Svarsförslag: 1. Mitralisinsufficiens. (1p)2. Den insufficienta mitralisklaffen gör att blod läcker tillbaka vänster förmak och

tryckstegringen i vä förmak fortplantas till lungcirkulationen. Klaffläckaget förklarar det systoliska blåsljudet. Pendelvolymen utgör en volymbelastning för vänster kammare men ger en minskad effektiv slag – och minutvolym, vilket kompenseras genom takykardi, och gör att händerna är kalla och carotispulsen svag. (3p)

3. Kardiomyopatier, hjärtsvikt sekundär till hypertoni eller coronarsjukdom (1p)

Målreferens: T3 C4,C13,C35 T8 C2, C57, C58, C77

Fråga 10 (5p)Kalle Karlsson, 56 år har känt sig lite trött och andfådd 2 veckor. Han tänker själv att det beror på en förkylning han hade. Han söker vårdcentralen, där man bl.a. tar detta EKG:1 Vad visar EKG? (1p)2 Vad händer i hjärtat elektriskt respektive mekaniskt vid det tillstånd EKG:et visar? (2p)3 Ange lämplig åtgärd/åtgärder som du vidtar på vårdcentralen. (2p)

Svarsförslag:1 Förmaksflimmer. Tecken till vänsterkammarhypertrofi. 2 Aktivering av förmaken från multipla foci förutom den normala impulsgivaren, sinusknutan. Elektriska cirkelrörelser uppkommer i förmaken. Uppkomsten av den oordnade elektriska aktiviteten är ofta lokaliserad till lungvensmynningarna. Den sammantagna impulsfrekvensen kan variera från långsam, normal till snabb. Impulsöverledningen från förmak till kamrarna blir oregelbunden då impulser kommer oftare än normalt och en oregelbunden blockering sker i AV-noden. Det ger en oregelbunden kammarrytm. Symptomen uppstår på grund av förmakens inadekvata mekaniska funktion då de inte kan kontraheras synkront och därmed inte bidra med den sena diastoliska fyllnaden till kammaren. Vid förmaksflimmer är det vanligt att förmaken dilaterar på grund av ökat fyllnadstryck. Detta kan orsaka minskad cardiac output, stas i lungkretsloppet, och det finns också risk för trombbildning i stillastående förmak, vilket kan orsaka embolier. 3 Provtagning inför antikoagulantiabehandling, kontroll av thyreoideaprover. Förskrivning av antikoagulantia och betablockerare. Remiss för elkonvertering

Fråga 11 (5p)Ryggmärgsnitten på bilden kommer från en person som vid 55 års ålder gradvis drabbades av muskelsvaghet. Symtomen började i händerna men spred sig efterhand till övriga delar av kroppen. Fyra år efter att besvären debuterade var förlamningen så allvarlig att den ledde till andningssvikt och att patienten slutligen avled i en pneumoni.

1. Vilken är den troligaste diagnosen (fullständigt namn på medicinskt latin)? (1p)

2. Vilken bana är påverkad i bild A (har inte nödvändigtvis något med pilen att göra)? (1p)

3. Vilken gen är den som (i muterad form) har visats ha tydligast samband med risken för att utveckla sjukdomen i fråga? (1p)

4. Banan som pilen i A pekar på: Var ligger nervcellskropparna som skickar dessa axoner och var terminerar axonerna (d.v.s. var kopplar de om till nästa neuron i kedjan)? (2p)

Svarsförslag:1. Amyotrofisk lateralskleros (ALS)2. Laterala corticospinala banan (pyramidbanan)3. SOD14. Nervcellskropp i dorsalrotsganglier. Omkoppling i baksträngskärnorna; nucleus gracilis och nucleus cuneatus

Fråga 12 (5p)Anders, 67 år, söker på akutmottagningen på grund av svullen mage och viktuppgång. Han är sedan tidigare frisk förutom att han vid 30 års ålder var med om en bilolycka. Vid olyckan spräckte han mjälten och fick upprepade blodtransfusioner. Han tar inga läkemedel regelbundet. Sedan fyra år tillbaka är han pensionerad från sitt tidigare arbete som träslöjdslärare. Genom livet har Anders kämpat med fetma. Vid flera tillfällen har han lyckats att gå ner i vikt enbart för att två år senare väga ännu mer än vad han gjorde före viktnedgången. De senaste fem åren har han åter lyckats att gå ner en hel del vikt. Han är dock besviken på att han inte bara förlorat fett utan även musklerna på hans armar och ben har nästan försvunnit. Det som han nu tycker är konstigt är att han på bara två veckor gått upp 15 kilo utan att han ätit mer än vanligt. När du undersöker Andes så ser hans mage ut som på bilden.

1. Vad kallas det kliniska fynd som syns tydligt till höger om och under naveln? (1p)

2. Beskriv de anatomiska förutsättningar och patofysiologiska mekanismer som förklarar hur detta fynd kan uppkomma hos Anders? (2p)

3. Uppge tre differentialdiagnoser som kan vara den bakomliggande orsaken till att detta tillstånd har uppkommit. Motivera för varje differentialdiagnos vad som gör den trolig i detta fall. (2p)

SVARSFÖRSLAG1 Caput Medusa

2 Portal hypertension leder till att embryonala anastomoser mellan porta och cava öppnas upp.

3 NAFLD, AFLD och Hepatit C