Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

LÉČEBNÁ REHABILITACE U PACIENTŮ S ISCHEMICKOU CHOROBOU

SRDEČNÍ PO KARDIOCHIRURGICKÝCH OPERACÍCH

Bakalářská práce

Autor: Tereza Klaclová

Fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Mirka Bednaříková

Olomouc 2015

Jméno a příjmení autora: Tereza Klaclová

Název bakalářské práce: Léčebná rehabilitace u pacientů s ischemickou chorobou

srdeční po kardiochirurgických operacích

Pracoviště: Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury, Katedra

fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Mirka Bednaříková

Rok obhajoby bakalářské práce: 2015

Abstrakt:

Bakalářská práce pojednává o léčebné rehabilitaci u pacientů s ischemickou

chorobou srdeční po kardiochirurgických operacích. Přehledně předkládá systematicky

setříděný výběr poznatků, postupů a způsobů léčebné rehabilitace získaný z dostupných

publikací našich i zahraničních autorů. Teoretická část práce je zaměřena na anatomii

a fyziologii kardiovaskulárního systému a na přehled onemocnění srdce a cév.

Detailněji je popsána problematika ischemické choroby srdeční, její akutní a chronické

formy a vyšetřovací metody, které se využívají k její diagnostice. Speciální část práce

je zaměřena na možnosti léčby a na rehabilitační metody a postupy u pacientů

s touto chorobou. Bakalářská práce je doplněna o kazuistiku pacienta

po aortokoronárním bypassu.

Klíčová slova: ischemická choroba srdeční, aortokoronární bypass, minimálně

invazivní přímý bypass koronární artérie, kardiorehabilitace

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Author’s first name and surname: Tereza Klaclová

Title of the thesis: Rehabilitation in patients with ischemic heart disease after cardiac

surgical procedures

Site: Palacký University Olomouc, Faculty of Physical Culture, Department

of Physiotherapy

Supervisor: Mgr. Mirka Bednaříková

The year of presentation: 2015

Abstract:

The dissertation discusses rehabilitation in patients with ischemic heart disease

after cardiac surgical procedures. It presents a clear and systematically designed

selection of findings, methods and types of rehabilitation obtained from available

published papers written by Czech and foreign authors. The theoretical part focuses

on cardiovascular system and its anatomy and physiology, and provides an overview

of cardiovascular disease. The problematic of ischemic heart disease is described

more in-depth, including its acute and chronic forms, or assessment methods

used for its diagnosis. The special section focuses on treatment options and various

rehabilitation methods in ischemic heart disease patients. Additionally, the dissertation

conveys a case study of a patient after the aortocoronary bypass procedure.

Keywords: ischemic heart disease, aortocoronary bypass, minimally invasive direct

coronary artery bypass, cardiac rehabilitation

I afree the thesis paper to be lent within the library service.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Mirky

Bednaříkové, uvedla všechny použité a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké

etiky.

V Olomouci dne 27. dubna 2015 ..............................

Děkuji Mgr. Mirce Bednaříkové za pomoc a cenné rady, které mi poskytla

při zpracování bakalářské práce.

OBSAH

1 ÚVOD ..................................................................................................................... 10

2 CÍL .......................................................................................................................... 11

3 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................ 12

3.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE CÉVNÍHO SYSTÉMU ................................ 12

3.1.1 Srdce ........................................................................................................... 12

3.1.1.1 Makroskopická stavba srdce .............................................................. 12

3.1.1.2 Cévní zásobení srdce ......................................................................... 14

3.1.1.3 Převodní systém srdeční .................................................................... 16

3.1.1.4 Srdeční cyklus ................................................................................... 17

3.1.1.5 Inervace srdce .................................................................................... 18

3.2 Kardiovaskulární onemocnění ........................................................................ 19

3.2.1 Ischemická choroba srdeční ........................................................................ 19

3.2.1.1 Ateroskleróza ..................................................................................... 20

3.2.1.2 Akutní formy ICHS – Akutní koronární syndrom ............................ 23

3.2.1.3 Chronické formy ischemické choroby srdeční .................................. 29

3.2.1.4 Vyšetřovací metody u ICHS .............................................................. 32

3.2.2.3.1 Neinvazivní vyšetřovací metody ................................................... 32

3.2.2.3.2 Invazivní vyšetřovací metody ....................................................... 37

4 SPECIÁLNÍ ČÁST ................................................................................................. 38

4.1 Léčebné postupy u ischemické choroby srdeční ............................................. 38

4.1.1 Farmakologická léčba ................................................................................. 38

4.1.2 Intervenční léčba ......................................................................................... 40

4.1.3 Chirurgická léčba ........................................................................................ 41

4.1.3.1 Aortokoronární bypass ...................................................................... 41

4.1.3.2 Miniinvazivní výkony ....................................................................... 43

4.2 Kardiovaskulární rehabilitace ......................................................................... 46

4.2.1 Vyšetření pacienta z pohledu fyzioterapeuta .............................................. 47

4.2.2 Fáze rehabilitace ......................................................................................... 48

4.2.2.1 Předoperační rehabilitace .................................................................. 48

4.2.2.1.1 Respirační fyzioterapie .................................................................. 49

4.2.2.2 Pooperační rehabilitace ..................................................................... 55

4.2.2.2.1 Hospitalizační rehabilitace ............................................................ 55

4.2.2.2.2 Časná posthospitalizační rehabilitace ........................................... 59

4.2.2.3 Běžný rekonvalescenční režim .......................................................... 64

5 KAZUISTIKA ........................................................................................................ 65

5.1 Anamnéza ....................................................................................................... 65

5.2 Kineziologické vyšetření ................................................................................ 67

5.3 Rehabilitační plán ........................................................................................... 68

6 DISKUSE ................................................................................................................ 71

7 ZÁVĚR ................................................................................................................... 76

8 SOUHRN ................................................................................................................ 77

9 SUMMARY ............................................................................................................ 78

10 REFERENČNÍ SEZNAM ...................................................................................... 79

SEZNAM ZKRATEK

ACD Arteria coronaria dextra

ACE inhibiotory Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

ACI Arteria cerebri inferior

ACS Arteria coronaria sinistra

AEI Arteria epigastrica inferior

AIVP Arteria interventricularis posterior

AKS Akutní koronární syndrom

ANS Autonomní nervový systém

AP Angina pectoris

AS Ateroskleróza

AV uzel Atrioventrikulární uzel

BE Bicyklový ergometr

BMI Body Mass Index

CABG Aortokoronární bypass

CCS Canadian Cardiovascular Society

DG Dechová gymnastika

DM Diabetes mellitus

EKG Elektrokardiografie

FNO Fakultní nemocnice Olomouc

ICHS Ischemická choroba srdeční

IMT Threshold inspiratory muscle trainer

ITA Arteria thoracica interna

IM Infarkt myokardu

JIP Jednotka intenzivní péče

KT Krevní tlak

KVO Kardiovaskulární onemocnění

LIMA Levá mammární arterie

MIDCAB Minimálně invazivní přímý bypass koronární artérie

MPSV Ministerstvo práce a sociálních věcí

NAP Nestabilní angina pectoris

NSS Náhlá srdeční smrt

NSTEMI Infarkt myokardu bez elevací S – T úseku

NTG Nitroglycerin

NYHA New York Heart Association

NW Nordic walking

OFF - pump CABG Bypass bez použití mimotělního oběhu

OCHRIP Odděleních chronické resuscitační a intenzivní péče

ON - pump CABG Bypass s použitím mimotělního oběhu

PAG Arteria gastroepiploica

PEP Threshold positive expiratory pressure

PIR Postizometrická relaxace

PTCA Perkutánní transluminální koronární angioplastika

RA Arteria radialis

RCx Ramus circumflexus

RIA Ramus interventricularis anterior

SAP Stabilní angina pectoris

SA uzel Sinuatriální uzel

SE Spiroergometrie

SF Srdeční frekvence

SD Starobní důchod

SPECT Perfuzní scintigrafie myokardu

STEMI Infarkt myokardu s elevací S – T úseku

TF Tepová frekvence

TTF Tréninková tepová frekvence

ÚZIS Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR

ZE Zátěžová echokardiografie

ZEKG Zátěžová elektrokardiografie

WHO Světová zdravotnická organizace

10

1 ÚVOD

Kardiovaskulární onemocnění, která lze považovat za civilizační choroby,

jsou onemocnění s nejvyšší morbiditou a mortalitou. Hlavní příčinou je především

nezdravý a hektický životní styl (každodenní stres, kouření, obezita a nedostatečná

pohybová aktivita), který s sebou přináší zvýšené riziko vzniku onemocnění srdce

a cév. Nejčastěji se vyskytujícím kardiovaskulárním onemocněním je ischemická

choroba srdeční, na jejíž následky v ČR ročně umírá zhruba 21 000 lidí,

což je asi 20 % všech úmrtí za rok.

Léčba obou forem (akutní i chronické) ischemické choroby srdeční je závislá

především na celkovém zdravotním stavu pacienta. V případě život ohrožujícího

nebo akutně zhoršeného chronického stavu je potřeba okamžitě přistoupit k některému

typu chirurgického výkonu. Hlavním cílem chirurgických výkonů je obnovit

průchodnost postižených tepen, nejčastěji pomocí implantovaného štěpu z jiné tepny.

Ve většině případů se jedná o značně invazivní zákroky, které následně vyžadují

nejen lékařskou, ale i rehabilitační péči. Kardiorehabilitace je důležitá především

z toho důvodu, že zvyšuje funkční kapacitu organismu, snižuje výskyt symptomů

kardiovaskulárních onemocnění, redukuje kardiovaskulární rizikové faktory a snižuje

úmrtnost pacientů. Kromě fyzického stavu, navíc také zlepšuje psychický a emoční stav

pacienta.

Kardiorehabilitace je komplexní proces, na kterém by se kromě lékařů,

zdravotních sester a fyzioterapeutů měli podílet také psychologové, sociální pracovníci

a ergoterapeuté. Úzká spolupráce všech těchto zdravotnických pracovníků je jedním

z předpokladů dosažení dobrých pooperačních výsledků.

11

2 CÍL

Cílem teoretické části bakalářské práce je shrnout obecné poznatky o anatomii

a fyziologii kardiovaskulárního systému a o onemocněních srdce a cév s důrazem

na ischemickou chorobu srdeční, její formy a používané metody její diagnostiky.

Dále na základě rešerše domácí i zahraniční odborné literatury podrobně popsat léčebné

a rehabilitační postupy využívané u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Dílčím

cílem speciální části je vyšetření pacienta po kardiochirurgické operaci typu bypass

a na základě důkladně provedeného kineziologického vyšetření navrhnout rehabilitační

plán.

12

3 TEORETICKÁ ČÁST

3.1 ANATOMIE A FYZIOLOGIE CÉVNÍHO SYSTÉMU

Cévní (kardiovaskulární) systém je komplex, který se skládá z centrálně

uloženého srdce a periferně probíhajících cév (arterie, vény, kapiláry). Jeho hlavní

funkcí je přívod kyslíku, živin a hormonů do tkání a odvod odpadních produktů látkové

přeměny z tkání. Kardiovaskulární systém se také podílí na udržování stálé tělesné

teploty (Páč, 2010).

3.1.1 SRDCE

Srdce je nepárový, dutý svalnatý orgán, který díky své schopnosti rytmicky

se smršťovat a relaxovat rozvádí krev po celém těle a podílí se na udržování krevního

tlaku. Srdce je uloženo v mediastinu za hrudní kostí, dvěma třetinami vlevo a jednou

třetinou vpravo od střední linie. Má tvar nepravidelného kužele, jehož báze (basis

cordis) je obrácená dozadu vzhůru a hrot (apex cordis) směřuje dopředu dolů a doleva.

Podélná osa tudíž probíhá šikmo jak ve vztahu k sagitální, tak i frontální rovině lidského

těla. Z basis cordis vystupují hlavní tepny – aorta a plicnice a velké žíly. U dospělého

člověka odpovídá velikost srdce přibližně velikosti jeho zaťaté pěsti. Váha se pohybuje

v rozmezí od 270 do 320 g. Velikost srdce je ovlivněna věkem, pohlavím, trénovaností,

zdravotním stavem a tělesnou konstitucí (Čihák, 2004; Páč, 2010).

3.1.1.1 Makroskopická stavba srdce

Srdeční vrstvy

Srdeční stěna se skládá ze tří vrstev: endokardu, myokardu a perikardu.

Endocaridum (nitroblána srdeční) je tenká, hladká, průsvitná membrána,

která vystýlá srdeční dutiny a pokrývá povrch všech srdečních chlopní. Silnější

bývá endokard v síních a v levé polovině srdce (Čihák, 2004; Páč, 2010).

Hlavní a zároveň nejmohutnější vrstvou srdeční stěny je myocardium (svalovina

srdeční). Stěna je tvořena příčně pruhovanou svalovinou, která je rozdělena na vodivý

a pracovní myokard. Vodivý myokard je základem převodního systému srdečního.

Pracovní myokard provádějící rytmické kontrakce srdeční stěny (systoly) se významně

13

podílí na proudění krve v cévách a na udržování krevního tlaku. Pracovní myokard

se dále dělí na dva samostatné systémy – myokard předsíní a myokard komor,

které jsou od sebe odděleny vazivovým srdečním skeletem. Jediným vodivým spojením

mezi myokardem síní a myokardem komor je tak atrioventrikulární (Hisův) svazek.

Svalovina předsíní je tvořena dvěma a svalovina komor třemi vrstvami myokardu.

Myokard síní je slabší než myokard komor, protože jeho úkolem je vypuzovat krev

“jen“ do sousedních komor. Svalovina levé komory je silnější než svalovina pravé

komory, protože musí rozvádět krev přes aortu do celého těla (Aschermann, 2004; Páč,

2010).

Srdce je obklopeno pevným vazivovým vakem (pericardium fibrosum),

který je součástí zevní vazivové vrstvy srdce (pericardium). Fibrózní perikard, bránící

roztahování myokardu, je vystlán perikardem serosním (pericardium serosum). Serosní

perikard je tvořen dvěma listy – zevní list nasedá na vnitřní stranu vazivového vaku

a vnitřní list – epikard (epicardium) je hladkou a průhlednou vazivovou blánou,

která pokrývá povrch myokardu. Mezi oběma listy se nachází štěrbina vyplněná malým

množstvím čiré tekutiny, zvyšující vzájemnou skluznost obou listů při pohybech srdce

(Čihák, 2004; Páč, 2010).

Srdeční dutiny

Srdce je dutý orgán, rozdělený srdeční přepážkou na pravou a levou polovinu.

Pravá a levá část jsou od sebe dále neúplně odděleny cípatými chlopněmi na srdeční

předsíně a komory. Předsíně jsou uloženy v oblasti basis cordis a srdeční komory

leží při srdečním hrotu (Páč, 2010).

Pravá předsíň (atrium dextrum) má tvar krychle se šesti stěnami. Do horní stěny

vstupuje shora širokým otvorem horní dutá žíla. Dolní dutá žíla vyúsťuje velkým

otvorem v oblasti dolní stěny. Mezi vyústěním obou dutých žil se dozadu vyklenuje

zadní stěna. Mediální stěna je tvořena interatriálním septem, v jehož zadní části

se nachází mělká jamka oválného tvaru (fossa ovalis). V embryonálním období

se ve fossa ovalis nachází otvor (foramen ovale), kterým proudí okysličená krev z pravé

předsíně přímo do předsíně levé. Po narození se tento otvor uzavírá. V oblasti přední

stěny se nachází velký síňokomorový otvor (foramen atrioventriculare dextrum),

kterým se pravá předsíň otvírá do pravé komory. Vpravo od otvoru vybíhá pravá

předsíň v ouško (auricula dextra), které je slepě uzavřenou výchlipkou. Na laterální

14

stěně je zřetelná crista terminalis, která odděluje hladký dorzální oddíl předsíně

od trámčité ventrální části (Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Pravá komora (ventriculus dexter) je od pravé předsíně oddělena trojcípou chlopní

(valva tricuspidalis). Při systole síní je trojcípá chlopeň otevřená a umožňuje průtok

krve z předsíní do komor. Při systole komor se chlopeň zavírá a brání tak zpětnému

toku krve z komory do předsíně. Trojcípá chlopeň je tvořená třemi cípy,

které jsou vazivovými vlákny – šlašinkami udržovány otočené směrem do komory

tak, aby nedocházelo ke zpětnému proudění krve do předsíně. Pravá komora ústí

do plícního kmene (truncus pulmonalis). Od plícního kmene je oddělena pulmonální

chlopní (valva trunci pulmonalis), která umožňuje odtok krve z pravé komory

do plicního kmene a zároveň zabraňuje zpětnému proudění krve z truncus pulmonalis

do pravé komory (při diastole komory se uzavírá) (Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Levá předsíň (atrium sinistrum) je svým objemem menší než pravá

síň. Má hladkou stěnu, s výjimkou ouška (auricula sinistra), ve které se dopředu

vyklenuje. Dorsokraniálně ústí do levé předsíně čtyři plícní žíly (venae pulmonales),

které přivádějí z plic okysličenou krev. Na přední stěně se nachází otvor, kterým levá

předsíň komunikuje s levou komorou.

Levá komora (ventriculus sinister) je od levé předsíně oddělená dvojcípou

mitrální chlopní (valva bicuspidalis), která umožňuje průtok krve z předsíně do komory,

zpětnému toku krve z komor do předsíní však zabraňuje. Protože je v levé komoře

podstatně vyšší tlak krve než v komoře pravé, je stěna levé komory asi třikrát silnější

než stěna pravé komory. Na levou komoru navazuje aorta, která následně rozvádí krev

do celého těla. Mezi levou komorou a aortou se nachází aortální chlopeň (valva aortae)

(Aschermann, 2004; Páč, 2010).

3.1.1.2 Cévní zásobení srdce

Srdeční tepny

Výživu srdeční stěny zajišťují dvě věnčité tepny (arteriae coronariae cordis).

Obě tepny (arteria coronaria dextra a arteria coronaria sinistra) probíhají po povrchu

srdce lehce vlnovitě. Tento vlnovitý průběh jim umožňuje přizpůsobit se objemovým

změnám srdce ve fázi systoly a diastoly. Obě tepny vycházejí z oblasti

těsně nad poloměsíčitými chlopněmi z počátečního oddílu vzestupné aorty (sinus

aortae) a zanořují se do příslušného sulcus coronarius. Volné koronární kmeny i ústí

15

věnčitých tepen probíhající v subepikardiálním prostoru bývají daleko častěji postiženy

aterosklerózou než jejich větve probíhající v myokardu. Tloušťka stěn obou věnčitých

tepen je přibližně stejná, jejich délka a průsvit se však mění v závislosti na jejich vlastní

pulsní aktivitě a na fázi, ve které se srdce nachází (fáze kontrakce a relaxace)

(Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Pravá věnčitá tepna (arteria coronaria dextra, ACD) odstupuje ze sinus aortae

dexter. Za conus pulmonalis se stáčí doprava a v subepikardiálním tuku postupuje

do pravého sulcus coronarius. Obtáčí pravý okraj srdce a na jeho zadní straně dosahuje

až k sulcus interventricularis posterior, do kterého se zanořuje jako arteria

interventricularis posterior (AIVP). AIVP končí nad apex cordis, v distální třetině

interventrikulárního žlábku. Z AIVP vznikají rr. interventriculares septales,

které zásobují zadní část interventrikulárního septa. Pravá věnčitá tepna se v sulcus

coronarius dexter rozvětvuje na řadu drobných větví, které se podílejí na krevním

zásobení příslušných oblastí. ACD vyživuje stěnu pravé komory, pravou síň, zadní část

mezikomorového septa, přiléhající část zadní stěny levé komory, papilární svaly pravé

komory a uzly převodního systému srdečního (Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Levá věnčitá tepna (arteria coronaria sinistra, ACS) odstupuje ze sinus aortae

sinister. Kmen tepny krátce probíhá v subepikardiálním tuku dopředu, po levé straně

truncus pulmonalis a následně se dělí na dvě hlavní větvě: ramus interventricularis

anterior (RIA) a ramus circumflexus (RCx). RIA sestupuje v sulcus interventricularis

anterior, po přední ploše srdce, až na hrot srdce, kde se většinou spojuje s větví pravé

koronární tepny (s AIVP). RCx sestupuje v sulcus coronarius sinister na brániční plochu

srdce. V celém svém průběhu vydává řadu větví. ACS zásobuje stěnu levé předsíně,

převážnou část stěny levé komory, přední část stěny pravé komory, přední část

mezikomorového septa. Může se také podílet na zásobování obou uzlů převodního

systému srdečního (Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Z výše uvedeného textu je zřejmé, že existují dvě koronární tepny (ACD, ACS).

V kardiologii je však možné se setkat s pojmem choroba tří tepen. V tomto případě

se jedná o onemocnění ACD a obou velkých větví ACS (RIA a RCx) (Brát, 2008).

Srdeční žíly

Hlavní funkcí srdečních žil je odvádět krev ze stěn srdce. Hlavní žilou srdce

je sinus coronarius, který odvádí ze srdeční stěny až 60 % krve. Vzniká soutokem

několika žilních kmenů (vena cordis magna, parva a media) a vlévá se do pravé

16

předsíně. Tři až čtyři venae cordis anteriores sbírají krev z přední stěny pravé komory

a ústí do pravé předsíně. Drobné žilky (venae cordis minimae) se přímo otvírají

do srdečních dutin a společně s předními žilami odvádějí ze stěny srdce zbývajících

40 % krve (Páč, 2010).

3.1.1.3 Převodní systém srdeční

Převodní systém srdeční (excitomotorický aparát) je tvořen specializovanými

buňkami myokardu, jejichž schopností je samovolně vytvářet vzruchy a tyto vzruchy

následně rozvádět k buňkám pracovního myokardu. Díky těmto specializovaným

buňkám je tedy zdrojem vzruchů samotný myokard, a proto ke své rytmické činnosti

nepotřebuje nervy. Nervy přicházející do srdce, pak ovlivňují pouze rychlost

této rytmické činnosti. Převodní systém spojuje svalovinu předsíní a komor.

Jeho hlavním úkolem je proto koordinace činnosti předsíní a komor a zajištění

rytmických stahů pracovního myokardu (Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Základním útvarem převodního systému srdečního je sinoatriální uzel (nodus

sinoatrialis, SA uzel). SA uzel je uložen ve svalovině pravé předsíně, v blízkosti

vyústění horní duté žíly. Do síňového myokardu z něho paprsčitě vybíhají pruhy vodivé

svaloviny. Díky jeho schopnosti automaticky vytvářet vzruchy je také někdy označován

jako “pacemaker“ (udavač kroku) srdce. Zajišťuje tzv. sinusový rytmus (klidovou

činnost) srdce, jehož frekvence se u dospělého člověka pohybuje kolem sedmdesáti

úderů za minutu. Vzruchy vznikající v sinuatriálním uzlu jsou pak dalšími částmi

převodního systému rozváděny k pracovnímu myokardu (Čihák, 2004; Páč, 2010).

Atrioventrikulární uzel (nodus atriovenricularis, AV uzel) je uložen

pod endokardem, ve stěně pravé předsíně. AV uzel je někdy označován

také jako sekundární “pacemaker“. Za normálních podmínek se jeho schopnost vytvářet

vzruchy neprojevuje. Při poškození SA uzlu však atrioventrikulární uzel přebírá

roli hlavního udavače rytmu. AV uzel zajišťuje tzv. nodální rytmus srdce,

jehož frekvence se pohybuje kolem čtyřiceti úderů za minutu. Na AV uzel navazuje

atrioventrikulární svazek (Čihák, 2004; Páč, 2010).

Jelikož jsou od sebe srdeční předsíně a komory odděleny vazivovou fibrózní

tkání, představuje atrioventrikulární (Hisův) svazek jediné vodivé spojení

mezi myokardem předsíní a myokardem komor. V oblasti interventrikulárního septa

se Hisův svazek dělí na dvě Tawarova raménka, která směřují k myokardu pravé a levé

17

komory. Konečné úseky obou ramének se větví do sítě Purkyňových vláken

(Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Terminální částí převodního systému srdečního jsou Purkyňova vlákna,

která končí u pracovního myokardu komor. V návaznosti na jejich směr větvení

postupuje i kontrakce myokardu komor – od hrotu srdečního až k bázi a současně

od mediální k laterální ploše komor (Čihák, 2004; Páč, 2010).

Obrázek 1. Převodní systém srdeční (Paul & Stančák, 2000, 112).

3.1.1.4 Srdeční cyklus

Oběh krve v těle je udržován a poháněn periodickými stahy srdeční svaloviny.

Stahy srdeční svaloviny vyvolávají změny krevního tlaku v jednotlivých částech srdce

a tím dochází k regulaci průtoku krve do srdečních komor a následně velkých tepen.

Základem čerpací funkce srdce je pravidelné střídání srdeční kontrakce (systoly)

a relaxace (diastoly) (Čihák, 2004).

Na začátku srdečního cyklu při diastole předsíní vstupuje krev do pravé i levé

předsíně. Do pravé předsíně vstupuje odkysličená krev a do levé předsíně proudí

okysličená krev z plic. Postupným plněním předsíní se zvyšuje intraarteriální tlak.

V další fázi srdečního cyklu dochází k systole předsíní. Během této fáze se otvírají

atrioventrikulární chlopně a krev proudí z předsíní do komor. Komory se postupně

plní krví. Po uplynutí doby, během které vznikne v SA uzlu vzruch a postupuje

strukturami převodního systému srdečního na svalovinu komor, se vlákna komor

začínají stahovat. Tlak v komorách se zvyšuje a začíná aktivní fáze srdečního

18

cyklu – systola komor. Kontrakcemi stlačovaná krev zpětně uzavírá cípaté chlopně.

Při dosažení vyššího tlaku v komorách než v arteriích se otvírají poloměsíčité chlopně

a krev začíná proudit do truncus pulmonalis a do aorty. Po vypuzení krve do velkých

cév nastává diastola komor, při které svalovina komor ochabuje. Klesá tlak v komorách,

otevírají se atrioventrikulární chlopně a ustávají kontrakce některých částí svaloviny.

Vlivem tlakového rozdílu mezi velkými cévami a komorami se uzavírají poloměsíčité

chlopně. Následuje diastola síní a celý cyklus se opakuje (Elišková & Naňka, 2009;

Paul & Stančák, 2000).

Krevní oběh

Krevní oběh se dělí na malý (plícní) a velký (tělní) oběh. Jedná se o dva oddělené

okruhy, zařazené za sebou. Každý okruh je poháněn jednou srdeční komorou

(Paul & Stančák, 2000).

Malý (plícní) oběh probíhá mezi srdcem a plícemi. Cestou horní a dolní duté žíly

se dostává odkysličená přes pravou předsíň do pravé komory. Z pravé komory je krev

přečerpána přes truncus pulmonalis do plicního řečiště, kde se nasytí kyslíkem

a současně odevzdá oxid uhličitý. Z plic odtéká okysličená krev plícními žilami (venae

pulmonalis) do levé předsíně a odtud do velkého krevního oběhu (Paul & Stančák,

2000; Přidalová & Riegrová, 2009).

Velký (tělní) krevní oběh začíná v levé předsíni. Odtud je krev přes levou komoru

a aortu rozváděna do jednotlivých orgánů a částí těla. Odkysličená krev se poté z celého

těla vrací cestou horní a dolní duté žíly do pravé předsíně. Pravou komorou

je pak opět přečerpána do plícního oběhu (Paul & Stančák, 2000).

3.1.1.5 Inervace srdce

Srdeční činnost je řízena buňkami převodního systému srdečního (je myogenního

původu), tzn., že srdeční rytmus je zachován i po přerušení nervů jdoucích k srdci.

Srdeční nervy však působí na převodní systém srdeční, na průsvit srdečních

cév, popřípadě přímo na myokard, a tím ovlivňují frekvenci a intenzitu srdečních stahů

(Aschermann, 2004; Páč, 2010).

Srdce je inervováno autonomními vlákny sympatiku a parasympatiku,

která jsou uložena v oblouku aorty. Sympatická vlákna působící na SA uzel zrychlují

srdeční frekvenci. Mají také vasodilatační účinek na věnčité tepny. Díky tomuto

19

vasodilatačnímu účinku, kdy při zvýšené srdeční činnosti rostou metabolické nároky

myokardu i věnčitých tepen, se zlepšuje prokrvení srdeční stěny. Pod vlivem vláken

parasympatiku, která stejně jako sympatikus působí na SA uzel, se srdeční frekvence

zpomaluje. Parasympatikus způsobuje vasokonstrikci věnčitých tepen. Účinek

autonomního nervového systému (ANS) na koronární tepny je na rozdíl od ostatních

tepen opačný (Páč, 2010).

3.2 KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou podle Světové zdravotnické organizace

(WHO) definována jako onemocnění srdce a cév, mezi něž patří ischemická choroba

srdeční (ICHS), vrozené a získané srdeční vady, kardiomyopatie, cévní mozková

příhoda, ischemická choroba cév dolních končetin, záněty žil a chronická žilní

nedostatečnost. KVO se řadí mezi choroby s nejvyšší morbiditou a mortalitou.

Podle WHO umírá každoročně na jejich následky až 17 milionů lidí na celém světě.

Četnost jejich výskytu se mezi oběma pohlavími výrazně neliší (Anonymous, 2012;

Špinar & Vítovec, 2003).

3.2.1 ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ

Podle Špinara a Vítovce (2003, 46) je ischemická choroba srdeční definována

jako „onemocnění, které vzniká na podkladě akutního nebo chronického omezení,

popřípadě zastavení přítoku krve do určité oblasti srdečního svalu“.

Nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku vyvolává poškození srdečního svalu,

ve kterém vzniká ischemie. Pokud ischemie trvá delší dobu, dochází k ireverzibilním

změnám a ke vzniku nekrózy, která je později nahrazena vazivem. Množství

odumřelých buněk je závislé na délce trvání ischemie (Panovský, Štejfa, & Zeman,

2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Příčinou omezení nebo zastavení přítoku krve do srdce jsou patologické změny

koronárního řečiště, které jsou z 90 % případů způsobeny aterosklerózou věnčitých

tepen. Kromě aterosklerózy existují i jiná postižení koronárního řečiště,

která vedou ke vzniku ICHS − např. embolizace, syndrom Tako-tsubo u starších žen,

posttraumatická sekundární koronární trombóza, vrozené anomálie věnčitých tepen,

vaskulitidy, syndrom X, spasmy koronárních tepen, Kawasakiho nemoc (u dětí

20

mladších pěti let) a předávkování kokainem nebo jinými sympatomimetiky.

Někdy také může dojít k nedostatečnému prokrvení srdce při výrazné hypertrofii

myokardu, kdy však koronární tepny zůstávají zcela nepoškozené. I přes všeobecně

dobře známou etiologii nejsou však dosud všechny příčiny vzniku ICHS známy (Hradec

& Býma, 2013; Panovský, Štejfa, & Zeman, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Z údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) za roky

2003–2010 vyplývá, že ischemické nemoci srdce jsou jednou z nejčastějších příčin

hospitalizace a zároveň nejčastější příčinou úmrtí v ČR. Z celkového počtu úmrtí za rok

je ICHS příčinou asi v 25 % případů. Extrémní úroveň úmrtnosti

na ICHS a kardiovaskulární onemocnění byla obecně zaznamenána v osmdesátých

letech 20. století. Od té doby dochází v ČR k poklesu úmrtnosti způsobené

ICHS a vývoj úmrtnosti se přibližuje k západoevropským státům a USA,

kde se mortalita na ICHS za posledních 30 let snížila o cca 50 %. Jako faktory

ovlivňující pokles mortality v zahraničí i v ČR se udávají rizikové faktory

ICHS (omezení kouření, pravidelné kontroly hladiny cholesterolu a krevního tlaku)

a zvyšování úrovně a možností poskytované léčby ICHS. Následnou roli také sehrává

kvalita, výkonnost a nastavení zdravotnických systémů jednotlivých států.

3.2.1.1 Ateroskleróza

Aterosklerózu (AS) lze definovat jako chronické, progresivní, proliferativně–

zánětlivé cévní onemocnění. Je charakteristické ukládáním lipidů (cholesterolu),

fibrózní tkáně a některých dalších komponent krve do cévní intimy (vnitřní vrstvy cévní

stěny) a dále změnami v médii cévní stěny. Ateroskleróza začíná v relativně mladém

věku (pod 20 let), kdy jsou již na cévní stěně patrné nažloutlé proužky nebo skvrny

(lipidní skvrny), které později přecházejí ve fibrózní pláty. Jedná se o lokální proces,

který predilekčně postihuje věnčité tepny, vnitřní karotidy a Willisův okruh v mozku,

hrudní aortu, femorální, tibiální a popliteální arterie. Tyto arterie bývají nejčastěji

postiženy v místě svých větvení (Mačák & Mačáková, 2004; Panovský, Štejfa,

& Zeman, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Formy AS

Z patologickoanatomického hlediska můžeme rozlišit tři základní formy

aterosklerózy.

21

První, nejčastější formou AS jsou tzv. časné léze, tukové (lipoidní) proužky.

Základními buněčnými elementy lipoidních proužků jsou pěnové buňky.

Podle Maršálka (2006b) jsou tyto pěnové buňky také jednou z nejdůležitějších struktur

aterosklerotického procesu. Jedná se o skupiny makrofágů, které obsahují v cytoplazmě

kapénky lipidů a jsou přítomny v intimně velkých cév. Tukové proužky

se běžně vyskytují již v raném dětství. Makroskopicky jsou žluté barvy

a kromě pěnových buněk jsou tvořeny také lymfocyty typu T. Vzhledem

k tomu, že nevyčnívají do lumen cévy, tak výrazně neovlivňují krevní průtok. Tukové

proužky se mohou v průběhu života vyvíjet v další typy aterosklerotických lézí,

mezi které patří ateromové a fibrózní pláty (Aschermann, 2004; Špinar & Vítovec,

2003).

Další formou AS jsou ateromové a fibrózní pláty. Jedná se o ostře ohraničená

ložiska cévní stěny, která se od sebe liší svým složením. Ateromové pláty obsahují větší

množství tuků a nekrotické tkáně, fibrózní pláty obsahují velké množství proliferujících

buněk hladkých svalů a makrofágů, které se nacházejí v různém stádiu přeměny

v pěnovou buňku. Fibrózní pláty jsou tužší a vyklenují se do lumen arterie,

čímž částečně nebo úplně omezují krevní průtok (Aschermann, 2004).

Poslední formou aterosklerózy jsou tzv. komplikované léze, které vznikají

z fibrózních plátů. Jejich vznik je podmíněn jednak ukládáním kalcia a jednak rozvojem

degenerativních změn (ruptur a ulcerací). Na takto ulceracemi a rupturami změněný

cévní povrch nasedají krevní destičky. Dochází k jejich agregaci a ke vzniku trombu,

který může být příčinou náhlého cévního uzávěru (Aschermann, 2004).

Obrázek 2. Vývoj aterosklerózy (Špinar & Vítovec, 2003, 22).

22

Podle Maršálka (2006b) neexistuje vztah mezi výskytem akutních koronárních

syndromů a stupněm aterosklerotického postižení. Rozhodující tedy není jen pouhá

přítomnost aterosklerotického plátu, ale i jeho stabilita či nestabilita.

Aterosklerotický plát

Aterosklerotický plát se skládá z měkkého lipidového protrombogenního jádra,

které je od endotelu a cévního lumen odděleno fibrózním krytem. Fibrózní kryt

je tvořen buňkami hladkého svalstva, kolagenem a množstvím zánětlivých

buněk – především makrofágy a lymfocyty. Aterosklerotický plát je nejnáchylnější

k ruptuře tehdy, když je tvořen větším lipidovým jádrem se slabým fibrózním krytem

(Špinar & Vítovec, 2003).

Stabilní aterosklerotický plát obsahuje malé lipidové jádro a malé množství

makrofágů a lymfocytů. Fibrózní kryt je poměrně silný a neporušený, tvořený větším

množstvím hladkých svalových buněk a velkým množstvím kolagenu. Díky převaze

kolagenního vaziva je plát pevný a stabilní (Špinar & Vítovec, 2003).

Nestabilní (vulnerabilní) aterosklerotický plát je měkký, má velké polotekuté

lipidové jádro a malé množství zánětlivých buněk. Fibrózní kryt je tenký, s malým

množstvím kolagenu a hladkých svalových buněk. Vzhledem k těmto vlastnostem

je zodpovědný za většinu akutních koronárních syndromů. Ruptura plátu je nejčastěji

vyvolána tachykardií, zvýšením tlaku, spasmem nebo náhlou změnou počasí (Panovský,

Štejfa, & Zeman, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Rizikové faktory aterosklerózy

Rizikové faktory AS můžeme rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Jedná se o takové faktory, které významně zvyšují pravděpodobnost vzniku i rychlost

rozvoje ICHS (Hradec & Býma, 2013).

Neovlivnitelné rizikové faktory:

- věk: Pravděpodobnost manifestace AS roste s věkem, za rizikový je považován věk

nad 45 let u mužů a 55 let u žen.

- pohlaví: Muži jsou mnohem výrazněji ohroženi rizikem AS, ženy jsou před tímto

rizikem chráněny díky působení estrogenů.

- genetika: Za pozitivní rodinnou anamnézu se považuje výskyt infarktu myokardu

(IM) nebo náhlé srdeční smrti (NSS) u mužů ve věku < 55 let a u žen < 65 let

23

nebo jiné klinické manifestace AS u prvostupňového příbuzenstva (sourozenců, dětí)

(Aschermann, 2004; Hradec & Býma, 2013).

Ovlivnitelné (modifikovatelné) faktory:

- Nadměrná spotřeba alkoholu.

- kouření: Jeden z nejrozšířenějších faktorů, který výrazně zvyšuje riziko AS,

20 cigaret denně zvyšuje riziko ICHS 3–5 krát a riziko NSS asi o 70 %.

- obezita: Se stoupající hmotností se zvyšuje kardiovaskulární i celková mortalita,

vznikem aterosklerózy jsou zvláště ohroženi obézní lidé nad 50 let.

- fyzická inaktivita: Pravidelná fyzická aktivita snižuje riziko ICHS.

- arteriální hypertenze: U mužů středního věku s vysokým krevním tlakem je riziko

5 krát vyšší než u osob s normálním tlakem.

- diabetes mellitus a porušená glukózová tolerance: Riziko ICHS je u diabetiků

2–4 krát vyšší než u nediabetické populace.

- krevní lipidy: Především zvýšená koncentrace nízkodenzitního cholesterolu (LDL)

a nízká koncentrace vysokodenzitního cholesterolu (HDL) (Hradec & Býma, 2013,

Špinar & Vítovec, 2003).

3.2.1.2 Akutní formy ICHS – Akutní koronární syndrom

„Akutní koronární syndrom (AKS) je definován jako soubor klinických

symptomů vznikajících v důsledku akutní ischemie myokardu nejčastěji na podkladě

aterotrombózy“ (Hlinomaz, 2007, 483), při které dochází k nepoměru mezi dodávkou

a spotřebou kyslíku v myokardu. Z celkové počtu nemocných s AKS tvoří dvě třetiny

muži a jednu třetinu ženy. Průměrný věk nemocných je 62 let u mužů a 70 let u žen

(Hlinomaz, 2007).

AKS jsou onemocněními, která vždy bezprostředně ohrožují život pacienta.

Velmi důležitou roli hraje časový faktor – postižená osoba by měla být co nejrychleji

převezena do nemocnice, kde musí být předána do péče specialistů, zpravidla

na jednotku intenzivní péče (JIP) nebo na koronární jednotku. Okamžitý převoz

do nemocnice je zcela zásadní, každá ztracená minuta totiž znamená poškození

větší a větší části myokardu (Hradec & Býma, 2013).

24

Na vzniku AKS se podílí celá řada příčin, které mohou akutní ischemii vyvolat

buď jednotlivě, nebo může dojít k jejich kombinaci. Mezi nejčastější příčiny vzniku

AKS patří:

1. Ruptura nebo eroze „nestabilního“ aterosklerotického plátu, při které vzniká

neokludující trombus, který snižuje koronární průtok.

2. Dynamická obstrukce vyvolaná zvýšenou stažlivostí hladkého svalstva věnčité

tepny nebo dysfunkcí endotelu.

3. Mechanická obstrukce, při které dochází k postupnému růstu aterosklerotického

plátu až k omezení koronárního průtoku, který však není způsobený trombem

ani spazmem věnčitých tepen.

4. Zánětlivé změny uvnitř i vně aterosklerotických lézí.

5. Sekundární nestabilní angina pectoris způsobená náhlou změnou potřeby kyslíku

myokardem, nedostatečným obsahem kyslíku v krvi nebo snížením koronárního

průtoku při hypotenzi.

Zásadní faktory podílející se na vzniku nekrózy srdečního svalu a na jejím výsledném

rozsahu jsou úplná zástava koronárního průtoku, celkové trvání zástavy, přítomnost

kolaterál, nároky myokardu na kyslík, embolizace do periferie věnčité tepny

a mimosrdeční faktory (saturace krve kyslíkem) (Špinar & Vítovec, 2003).

AKS může v 10 až 30 % probíhat asymptomaticky nebo s minimálními

klinickými příznaky. Ve většině případů se však manifestuje bolestí na hrudi

(stenokardiemi) provázenou dušností. Nejčastěji se tyto příznaky onemocnění objevují

v ranních a dopoledních hodinách a může jim předcházet psychické rozladění

nebo nadměrná fyzická zátěž (Hlinomaz, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Hlavní příznakem AKS je bolest. Bolest na hrudi je vyvolána podrážděním

nervových zakončení v ischemických (nikoliv nekrotických) oblastech myokardu.

Bolest je často charakterizována jako krutá a svíravá, může však být vnímaná

pouze jako neurčitý tlak na přední straně hrudníku. Bolest na hrudi může být provázena

bolestmi horních končetin, krku, čelisti, zad nebo epigastria, které neustupují

ani po podání nitroglycerinu (NTG). Bolesti trvají v řádu několik desítek minut,

někdy i hodin (ne však déle jak 12 hodin) (Hlinomaz, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Pro stanovení stupně dušnosti (nejen u AKS) se využívá klasifikace NYHA

(New York Heart Association), která rozděluje pacienty do 4 skupin podle stupně

funkčního omezení (Tabulka 1) (Aschermann, 2004).

25

Tabulka 1. Klasifikace NYHA (Aschermann, 2004, 168).

NYHA I. Dušnost jen ojediněle při mimořádně velké námaze.

NYHA II. Pravidelná dušnost při větší tělesné námaze (např. chůze

po schodech do 2. až 3. patra, dobíhání autobusu)

NYHA III. Dušnost i při malé tělesné námaze (např. chůze po rovině

nebo do 1. patra, běžné domácí práce)

NYHA IV. Klidová dušnost, která zcela znemožňuje jakoukoliv

pohybovou aktivitu.

AKS bývá doprovázen i vegetativními příznaky, mezi které patří úzkost, nauzea,

zvracení, slabost a palpitace (Knot, Pěnička, Čurila & Widimský, 2007).

AKS se dělí na IM s elevacemi úseků S-T (STEMI), bez elevací úseků

S-T (NSTEMI) a na nestabilní anginu pectoris (NAP). STEMI jsou jasně definovanou

skupinou. Téměř vždy při nich dochází k uzávěru věnčité tepny a nejčastěji

vedou k infarktu myokardu Q-typu. NSTEMI jsou velmi rozsáhlou skupinou a stanovit

jejich hranici s NAP je někdy obtížné. V případě NSTEMI je průtok věnčitou tepnou

pouze omezen. Tento typ AKS vede zpravidla k NAP nebo k non-Q-infarktu myokardu,

výjimečně ke Q-infarktu myokardu (Hlinomaz, 2007).

Obrázek 3. Rozdělení akutních koronárních syndromů (Hlinomaz, 2007, 484).

Nestabilní angina pectoris

Nestabilní angina pectoris je akutní manifestací ICHS zahrnující nemocné

jak s podezřením na ICHS, tak nemocné s již diagnostikovanou ICHS (Aschermann,

2002).

26

Nejčastější příčinou (80 %) vzniku NAP je ruptura a fisura nestabilního

aterosklerotického plátu věnčité tepny. Dochází k narušení nesmáčivého povrchu

endotelu, na který následně adherují trombocyty a vzniká nástěnný trombus,

který vyvolává obstrukci věnčité tepny a tím zhoršení ischemie. Na rozdíl od akutního

infarktu myokardu však při NAP nedochází ke vzniku nekrózy srdečního svalu (Hradec

& Býma, 2013; Sovová & Řehořová, 2004).

Na základě klinických projevů můžeme NAP rozdělit na tři základní typy: klidová

angina pectoris (AP), nově vzniklá AP a zhoršená AP. Klidová AP je charakterizována

klidovými bolestmi trvajícími déle než 20 minut. Čím déle trvá, tím větší je riziko

vzniku STEMI (v 10 %) nebo NSS (1 až 2 %). Teprve po dvou dnech od vzniku prvních

obtíží toto riziko klesá. Nově vzniklá AP se závažností alespoň III. stupně v klasifikaci

Kanadské kardiologické společnosti (CCS, Canadian Cardiovascular Society)

trvá 2 měsíce (tabulka 2). Následně přechází v chronickou formu. Zhoršená

AP je charakterizována zhoršením záchvatů dříve diagnostikované stabilní anginy

pectoris (SAP). Zhoršení musí být alespoň o jeden stupeň klasifikace CCS (minimálně

však III. stupeň této klasifikace). Záchvaty se objevují již při nižší intenzitě zátěže

a jsou intenzivnější a déle trvající (Hlinomaz, 2007; Špinar & Vítovec, 2003).

Tabulka 2. Klasifikace anginy pectoris podle Canadian Cardiovascular Society (CCS)

(Aschermann, 2004, 607).

Třída I AP se manifestuje při větší, rychlejší a déletrvající fyzické zátěži. Běžná

fyzická aktivita (např. chůze do schodů) není provázena AP.

Třída II AP se manifestuje při větší, ale v denním životě obvyklou námahou

(např. rychlejší chůze, chůze do schodů nebo do kopce, při emočním

stresu, po jídle).

Třída III AP se manifestuje již při malé fyzické zátěži (pomalá chůze po rovině,

chůze do prvního patra).

Třída IV AP se manifestuje při minimální námaze nebo v klidu.

Podle Hlinomaze (2007) je možné rozdělit NAP podle příčiny na primární

(bez přítomnosti extrakardiálních vlivů – arytmií, hypotenze, operace, stresu, aj.),

sekundární (přítomné extrakardiální vlivy zhoršují ischemii myokardu a je nutné

27

je okamžitě léčit) a na poinfarktovou AP (vzniká do dvou týdnů od vzniku akutního

IM).

Akutní infarkt myokardu

Podle Aschermanna (2004, 688) je akutní infarkt myokardu definován

jako „akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu“.

ČR se řadí mezi země s nejvyšším výskytem IM na světě. Podle Hradce (2013)

v ČR ročně onemocní akutním IM přibližně 25 000. Z tohoto počtu zhruba jedna třetina

nemocných zemře ještě před příjezdem rychlé záchranné služby. IM se vyskytuje

až pětkrát častěji u mužů než u žen. Četnost IM se zvyšuje s věkem. Výjimkou

však nejsou případy, kdy se IM objeví u jedinců mezi 30. až 40. rokem života.

Nejčastější příčinou akutního IM je uzávěr některé hlavní epikardiální věnčité

tepny (RIA, RCx nebo ACD, méně často bývá zasažen kmen ACS). V naprosté většině

případů (95 %) je tento uzávěr způsobený intrakoronárním trombem, který se vytváří

na erodovaném aterosklerotickém plátu. V ojedinělých případech může

být IM způsobený i jinou příčinou, např. embolií do věnčitých tepen, spasmy,

arteritidami, aj. (Hradec & Býma, 2013; Widimský, Hlinomaz, Kala & Jirmář, 2009).

Při obnovení dodávky kyslíku jsou buňky myokardu schopné úplné reparace

do 20 minut od uzávěru věnčité tepny. Po 20 až 30 minutách již začínají první buňky

propadat nekróze. Na nedostatek kyslíku jsou nejcitlivější buňky endokardu.

S přibývajícím časem se ischemická nekróza postupně rozšiřuje od buněk endokardu

k buňkám epikardu a od centra do periferie ischemické oblasti. Po 6 hodinách

(výjimečně až po 12 hodinách) nekróza již postihuje celou tloušťku stěny komory.

Rychlost postupu nekrózy je závislá na úplnosti přerušení koronárního průtoku,

na přítomnosti kolaterálního řečiště, na spotřebě kyslíku v myokardu

(tj. na výši systolického tlaku a na srdeční frekvenci) a na předtrénování myokardu

na ischemii. Do 6 týdnů od vzniku nekrózy jsou kolagenní vlákna přeměněna v pevnou

jizvu z pojivové tkáně a intaktních svalových vláken. Podle rozsahu nekrózy můžeme

IM rozdělit na transmurální a netransmurální (Hradec & Býma, 2013; Widimský,

Janoušek & Vojáček, 2002).

U transmurálního IM nekróza postihuje celou nebo téměř celou tloušťku stěny

myokardu. Příčinou bývá úplná, více než 4 hodiny přetrvávající, trombóza věnčité

tepny. V důsledku jeho souvislosti se vznikem patologických Q kmitů

28

na elektrokardiografické (EKG) křivce, bývá označován jako Q-infarkt (Hradec

& Býma, 2013; Widimský, Janoušek & Vojáček, 2002).

U netransmurálního IM nekróza postihuje pouze subendokardiální oblast

myokardu. Tento nedokonalý IM vzniká při neúplném uzávěru věnčité tepny

aterosklerotickým plátem a/nebo intrakoronárním trombem nebo jen při krátce trvajícím

úplném uzávěru (např. při včasném obnovení koronárního průtoku).

Bývá také označován jako non-Q infarkt, protože obvykle není doprovázen rozvojem

patologických Q kmitů na EKG křivce (Hradec & Býma, 2013; Widimský, Janoušek

& Vojáček, 2002).

Vzhledem k tomu, že akutní IM bezprostředně ohrožuje život pacienta, je důležitá

včasná a rychlá primární koronární intervence. Jakékoliv zdržení (např. čekání

na případné vyvinutí patologických Q kmitů na EKG) zvyšuje riziko rozšíření ložiska

nekrózy. Moderní medicína si tak vynutila vznik klasifikace, která nově dělí akutní

IM na IM s elevacemi a bez elevací úseků ST na EKG (Hradec & Býma, 2013).

IM s elevacemi úseků S-T je způsobený úplným trombotickým uzávěrem

koronární tepny. Obvykle odpovídá starším termínům Q-infarkt a transmurální infarkt.

Je agresivnější a má horší prognózu než IM bez elevací úseků S-T. U IM bez elevací

(s depresemi) úseků S-T není koronární průtok zcela přerušen. Obvykle odpovídá

starším termínům non-Q infarkt a netransmurální infarkt (Hlinomaz, 2007; Hradec

& Býma, 2013).

Typickým příznakem akutního IM objevujícím se až u 80 % nemocných

je retrosternální bolest. Bývá charakterizována jako svíravá, palčivá nebo tlaková

s typickou iradiací do levé horní končetiny (hlavně po ulnární straně), ramen, krku,

dolní čelisti, mezi lopatky nebo do epigastria. Trvá obvykle déle než 20 minut

(ne však déle jak 12 hodin) a je spojená s úzkostí a se strachem ze smrti.

Obvykle nereaguje ani na opakované podání nitroglycerinu. Přibližně u poloviny

nemocných je bolest doprovázena dušností, palpitacemi při arytmiích

nebo vegetativními projevy (bledost, pocení, nauzea, zvracení). Asi u 10 % nemocných

může IM proběhnout zcela asymptomaticky. Příznaky jsou mírné, atypické, vzácně

mohou úplně chybět. V tomto případě mluvíme o tzv. němém infarktu (Aschermann,

2004; Hradec & Býma, 2013).

29

Náhlá srdeční smrt

Špinar a Vítovec (2003, 225) definují náhlou srdeční smrt jako „přirozené úmrtí

z kardiální příčiny do jedné hodiny od rozvoje symptomů, u osob s nebo bez dříve

známého onemocnění srdce“. Jedná se o příčinu smrti, která je vždy neočekávaná.

Náhlou srdeční smrtí umírá v Evropě denně více než 2 500 osob. V 80 % případů

je za smrt zodpovědná ICHS, která se manifestuje svými akutními nebo chronickými

formami. Nejčastěji se ICHS projevuje maligními komorovými arytmiemi (fibrilace

komor, flutter komor a rychlé komorové tachykardie), které většinou vznikají

na podkladě organického onemocnění srdce. NNS bývá často první (a zároveň poslední)

manifestací ICHS (Kozák, 2009; Křivan, 2005).

3.2.1.3 Chronické formy ischemické choroby srdeční

Stabilní angina pectoris

Stabilní (námahová) angina pectoris je projevem přechodné ischemie myokardu

podmíněné nepoměrem mezi dodávkou a spotřebou kyslíku. Jedná se o klinický

syndrom (nikoliv o samostatné onemocnění), jehož příčiny vzniku jsou různorodé

(Hradec & Býma, 2013; Špinar & Vítovec, 2003).

Hlavní příčinou sníženého přísunu kyslíku k myokardu je omezení průtoku

některou z koronárních tepen aterosklerotickým plátem, který zužuje vnitřní průsvit

tepny o více než 70 %. Stenózy věnčitých tepen nezpůsobující výrazné zúžení průsvitu

tepny zůstávají klinicky němé. Klinicky se však mohou projevit např. při zvýšené

spotřebě kyslíku myokardem (u dekompenzované hypertenze, tachyarytmií,

hypertyreózy) nebo při těžší anémii, kdy je snížená transportní kapacita krve pro kyslík.

Ischemie myokardu může být také vyvolána spasmem věnčité tepny při zvýšené

reaktivitě cévní stěny na vasokonstrikční podněty. V tomto případě se jedná

o tzv. Prinzmetalovou AP (viz níže) (Hradec, Bultas & Želízko, 2010; Hradec & Býma,

2013).

SAP je charakteristická svým chronickým a stabilním průběhem bez změny

klinického obrazu. Záchvaty SAP se projevují typickou bolestí na hrudi (stenokardií),

která je pacienty často popisována jako tupá, svíravá, pálivá nebo palčivá. Bolest

bývá nepřesně lokalizovaná a je často provázená úzkostí až smrtelným strachem.

Trvá jen několik málo minut a po přerušení fyzické námahy nebo po aplikaci rychle

působících nitrátů mizí. Bolest, která vznikne v klidu a trvá déle než 20 minut,

30

budí podezření, že se jedná o akutní IM. Typická je iradiace bolesti do oblasti krku,

dolní čelisti, levého ramene, levé paže nebo epigastria. Bolest je nejčastěji vyvolána

fyzickou, ale také psychickou zátěží, emočním stresem, chladem, vzácněji

se objevuje po jídle. Často však dochází ke kombinaci všech těchto faktorů, např. práce

v chladu nebo práce spojená s obavami a každodenním stresem. K hodnocení závažnosti

AP se používá čtyřstupňová klasifikace CCS (tabulka 2) (Aschermann, 2004; Hradec,

Bultas & Želízko, 2010; Špinar & Vítovec, 2003).

SAP je nejčastějším projevem ischemické choroby srdeční. Celkový počet případů

je v populaci odhadován na 1,1–2,6 %/100 000 obyvatel. Jako první příznak

ICHS se AP objevuje u 37 % mužů a 65 % žen. Po prodělaném infarktu myokardu

trpí AP až 60 % nemocných. S rostoucím věkem stoupá výskyt AP, přičemž ve všech

věkových skupinách převažuje vyšší výskyt syndromu u mužů než u žen.

Zatímco v ženské populaci je vyšší výskyt AP spíše v období menopauzy, muži

bývají často postiženi již v mladším věku (ve 40 až 50 letech). Ročně zemřou

na následky SAP 2 % nemocných (Aschermann, 2004; Špinar & Vítovec, 2003).

Tichá (němá) ischemie

Němá ischemie je definována jako objektivně prokazatelná ischemie myokardu

bez retrosternální bolesti (stenokardie). K jejímu odhalení dochází zpravidla náhodně

při ambulantním monitorování EKG nebo při ergometrickém vyšetření, kdy je zjištěna

deprese úseků ST. Deprese úseků ST je přítomna v době, kdy vyšetřovaný neudává

přítomnost anginózní bolesti (Kölbel, 2011; Rybka & Štejfa, 2007; Špinar & Vítovec,

2003).

Příčina sníženého vnímání ischemické bolesti není doposud známa.

Pravděpodobně se jedná o multifaktoriální příčinu (zvýšený práh pro bolest, porucha

vedení bolesti u diabetu mellitu (DM), nedostatečná produkce mediátorů bolesti

při krátké nebo mělké ischemii, aj.). Častěji se ataky němé ischemie objevují u seniorů,

diabetiků, hypertoniků, u žen a u nemocných po prodělaném IM a po revaskularizaci

(Čech, Dufka & Náplava, 2006; Špinar & Vítovec, 2003).

Přítomnost němé ischemie neovlivňuje kvalitu života nemocného, avšak výrazně

zhoršuje jeho prognózu. Prognóza nemocných s němou ischemií je přinejmenším stejně

závažná jako u nemocných s AP. Největším nebezpečím, ohrožujícím život pacienta

s němou ischemií, je riziko NSS (Aschermann, 2004; Hradec & Býma, 2013).

31

Variantní angina pectoris (Prinzmetalová, vazospastická)

Variantní AP je charakterizována klidovými bolestmi na hrudi (stenokardie)

provázenými přechodnými elevacemi ST úseků na EKG a arytmiemi (Aschermann,

2004).

Stenokardie je způsobená lokálním spasmem epikardiální části koronární tepny.

Koronární spasmus přechodně zužuje nebo až uzavírá koronární tepnu a vyvolává

poruchu perfuze myokardu a ischemii postižené oblasti. Spasmus postihuje jak tepny

normální či minimálně postižené, tak tepny poškozené pokročilým aterosklerotickým

procesem, přičemž nejčastěji bývají postiženy velké epikardiální, ale i velké septální

koronární tepny (Sovová, Lukl & Číhalík, 2005).

Příčinou hyperaktivity daného úseku věnčité tepny je pravděpodobně dysfunkce

endotelu, při které dochází k nerovnováze mezi trombotickými a fibrinolytickými

procesy. Vyvolávající podněty však mohou být různorodé (např. zvýšený tonus vagu,

nízká hladina intracelulárního hořčíku, hyperinzulinemie, inzulinová rezistence, aj.)

a jednotná příčina vzniku koronárního spasmu je doposud stále nejasná. Postižené

bývají nejčastěji ženy, kuřačky, v premenopauzálním období (Aschermann, 2004;

Sovová, Lukl & Číhalík, 2005).

Typická klidová retrosternální bolest se objevuje nejčastěji v noci nebo v časných

ranních hodinách. Typický je také výskyt v sychravém a mrazivém počasí.

K dalším vyvolávajícím faktorům patří emoční stres (hádky, konflikty), pasivní kouření,

přejídání se atd. Fyzická námaha ve většině případů variantní AP nevyvolává. Záchvaty

jsou spontánní a mohou být doprovázeny dušností. Bolest vždy ustupuje po podání

nitroglycerinu (Aschermann, 2004; Rybka & Štejfa, 2007).

Až u poloviny pacientů záchvaty variantní AP přetrvávají po mnoho

let a postupně se vyvíjejí ve SAP. I přes velmi účinnou léčbu jak samotné choroby,

tak rizikových faktorů, jsou pacienti ohroženi vznikem maligních arytmií nebo akutního

IM (Aschermann, 2004).

Kardiologický syndrom X

Kardiologický syndrom X je charakterizován bolestí na hrudi anginózního

(námahového) typu, která je provázená depresemi ST úseků navozenými fyzickou

zátěží. Abychom však mohli s jistotou říci, že se jedná o kardiologický syndrom X,

musejí být na základě koronarografie vyloučeny závažné změny na epikardiálních

32

věnčitých tepnách a současně by měla být na EKG prokázána ischemie myokardu

(zvýšení tvorby laktátu při zátěži) (Aschermann, 2004; Rybka & Štejfa, 2007).

Jedná se o organické (aterosklerotické) nebo funkční poškození malých

cév (mikrovaskulární anginu). Jejich poškození se projevuje neschopností relaxovat

a zvýšit průtok v koronárním řečišti při fyzické zátěži. Příčinou mohou být také spasmy

periferních koronárních tepen. Syndrom X se objevuje převážně u žen

před nebo v období menopauzy (Aschermann, 2004).

3.2.1.4 Vyšetřovací metody u ICHS

Vyšetřovací metody v kardiologii se rozdělují na neinvazivní a invazivní

(zavádění kanyl, katetrů, elektrod nebo čidel) (Bakala et al., 2007). Jednotlivé metody

budou stručně popsány v následujících kapitolách.

3.2.2.3.1 Neinvazivní vyšetřovací metody

Elektrokardiografie

Elektrokardiografie je základní neinvazivní vyšetřovací metoda v kardiologii,

která poskytuje grafický záznam elektrické aktivity srdce. Následně se na základě

EKG záznamu hodnotí tepová frekvence, pravidelnost či nepravidelnost srdečního

rytmu a síla a načasování elektrických signálů v jednotlivých částech srdce (Špinar

& Vítovec, 2003).

EKG vyšetření je standardně prováděno u pacientů při interním

nebo specializovaném kardiologickém vyšetření a jako předoperační vyšetření

u pacientů starších 40 let. Předpokladem pro jeho správné provedení je dodržení

základních zásad měření (standardizace způsobu provedení a podmínek),

mezi které patří poloha pacienta (poloha v klidu), uložení a fixace elektrod, odstranění

rušivých vlivů a standardní seřízení přístroje (Sovová & Řehořová, 2004; Willerson,

Cohn, Willens & Holmes, 2007).

Srdeční aktivita je snímána pomocí speciálních elektrod, které jsou uloženy

na povrchu (krk, končetiny, hrudník) nebo uvnitř těla (speciální katétry zavedené

do jícnu nebo srdečních dutin). V praxi je nejčastější dvanácti svodový systém,

který využívá celkem 10 elektrod. Dvanácti svodový systém je ve frontální rovině

tvořen bipolárními končetinovými svody I, II, III a unipolárními končetinovými svody

33

aVR, aVL a aVF. V horizontální rovině je 6 unipolárních hrudních svodů V1−V6.

Rozmístění hrudních elektrod musí být na rozdíl od končetinových svodů (vnitřní strana

předloktí či bérce, paže, stehno) velmi přesné. Správné umístění hrudních elektrod

znázorňuje obrázek 4 (Bakala et al., 2007; Willerson, Cohn, Willens & Holmes, 2007).

Obrázek 4. Umístění hrudních svodů V (Hampton, 2003, 19).

Před vlastním popisem základní elektrokardiografické křivky se zjišťuje rytmus

(sinusový nebo jiný, např. fibrilace síní) a jeho frekvence. Následuje popis síňového

komplexu tvořeného vlnou P a to i přes to, že srdeční aktivita začíná impulsem

už v SA uzlu. Tento impulz je ovšem velmi slabý a na EKG ho nelze zaznamenat. Vlna

P, která je projevem depolarizace předsíní, je tak první viditelnou aktivitou na EKG.

Po vlně P následuje komorový komplex, který se skládá z depolarizační a repolarizační

části. Depolarizační část je tvořena úsekem QRS a repolarizační část je tvořena úsekem

ST a vlnou T. Za vlnou T se objevuje malá vlna U, která nemusí být vždy

na elektrokardiogramu znázorněna. Základní tvar elektrokardiogramu znázorňuje

obrázek 5 (Špinar & Vítovec, 2003; Willerson, Cohn, Willens & Holmes, 2007).

Obrázek 5. Základní tvar fyziologického EKG (Hampton, 2003, 13).

34

Variabilita srdeční frekvence

Srdeční frekvence (SF) je především ovlivňována funkcí ANS. Variabilita srdeční

frekvence je označení pro přirozené kolísání SF kolem průměrné hodnoty,

které je fyziologickým odrazem sympatovagální aktivity.

Vyšetření variability srdeční frekvence se nejčastěji provádí v ranních hodinách

v ordinaci lékaře. Úkolem pacienta (vyšetřované osoby) je střídavě měnit polohu

těla z lehu do stoje a ze stoje do lehu. Po celou dobu je pacientovi snímáno EKG,

jehož následné hodnocení je založeno na časovém rozboru RR intervalů

nebo na spektrální analýze RR intervalů (Sovová & Řehořová, 2004; Špinar & Vítovec,

2003).

Změny variability srdeční frekvence informují o zdravotním stavu pacienta.

V klidu, po jídle nebo ve spánku se snižuje SF a variabilita SF se tak zvyšuje. Naopak

vlivem stresu, špatného životního stylu (kouření, nadváha, inaktivita, nadměrná

konzumace alkoholu), nedostatkem spánku, věkem atd. se SF mírně zvyšuje a klesá

variabilita SF (Špinar & Vítovec, 2003). Sovová a Řehořová (2004) uvádějí, že riziko

NSS je až 5 krát vyšší u pacientů s nízkou variabilitou SF.

Zátěžová vyšetření

Zátěžové testy patří mezi základní diagnostické metody v kardiologii. Kromě

diagnostiky se také využívají k posouzení prognózy, určení zátěžové kapacity

a ke zhodnocení léčby. U pacientů s ICHS slouží k vyprovokování ischemie myokardu

a následných symptomů. Jedná se o metody, které kombinují zátěž organismu

s EKG vyšetřením, popřípadě jinou zobrazovací metodou (elektrokardiografie,

echokardiografie, aj.). Zátěž může být fyzická (bicykl, běhátko), léková (dobutamin,

dipiridamol), psychická nebo fyzikální (chlad, srdeční stimulace),

přičemž se při testování postupuje od jednodušší, izometrické zátěže k dynamické

(zátěž na bicyklovém ergometru nebo na běhátku) (Sovová & Řehořová, 2004; Špinar

& Vítovec, 2003).

Willerson, Cohn, Willens a Holmes (2007) uvádějí, že mezi absolutní

kontraindikace zátěžových testů patří akutní IM, vysoce riziková NAP, těžká aortální

stenóza, nekompenzované srdeční arytmie a srdeční selhání, akutní plícní embolie

nebo plícní infarkt, disekce aorty a jiné závažné stavy.

Jednotlivá zátěžová vyšetření budou stručně popsána v následujících kapitolách.

35

Zátěžová elektrokardiografie:

Zátěžová elektrokardiografie (ZEKG) stále patří, i přes mohutný rozvoj

invazivních metod a přes vysokou dostupnost zobrazovacích metod, mezi základní

diagnostické metody KVO, a to především pokud jde o ICHS.

V praxi se ZEKG používá pouze ve spojení s dynamickou zátěží (Chaloupka & Elbl,

2003).

V klinické praxi se nejčastěji používá k měření stupně zátěže bicyklový ergometr

(BE) nebo pohyblivý pás („běhátko“). Výhodou BE je fixovaná poloha vyšetřované

osoby. Pacient obvykle sedí (některé ergometry umožňují i zátěž vleže), hrudník

a končetiny jsou ve stabilní pozici. Tato stabilní poloha umožňuje získat kvalitnější

elektrokardiografický záznam a snadnější měření krevního tlaku. Nevýhodou

BE je, že pohyb spojený s jízdou na kole je méně fyziologický (na rozdíl od chůze)

a je spojený, především u starších žen, s předčasnou únavou dolních končetin.

Ve výjimečných případech pacient neumí na kole jezdit. Využití běhátka je spíše

rozšířeno v USA (Chaloupka & Elbl, 2003).

Před samotným vyšetřením se provádí tzv. předtestová pravděpodobnost,

kdy lékař může na základě věku a pohlaví pacienta, charakteru bolesti a rizikových

faktorů stanovit pravděpodobnost přítomnosti ICHS. Podle Chaloupky a Elbla (2003)

by pacient neměl 3 hodiny před testem jíst a kouřit a alespoň 12 hodin před testem

by neměl vykonávat neobvyklou fyzickou námahu.

Každá testovací místnost by měla být pro vykonávání ZEKG vybavena

monitorem (pro kontinuální sledování během celého vyšetření), dvanácti svodovým

EKG, elektrodami a kabely a BE (Chaloupka & Elbl, 2003).

Zátěžová echokardiografie:

Zátěžová echokardiografie (ZE) je metoda, která se využívá u pacientů

s již prokázanou ICHS nebo u pacientů, u kterých je vysoká pravděpodobnost výskytu

tohoto onemocnění. Základním předpokladem ZE je vyprovokovat pomocí zátěže

ischemii myokardu, která se projeví poruchou kontrakce levé komory,

což je pro ICHS víceméně typické. U ZE se využívá kombinace zátěžového testování

a ultrazvukového vyšetření srdce. Zároveň se snímá EKG záznam a kontroluje

se hodnota krevního tlaku (KT). Mezi nejužívanější druhy zátěže patří zátěž dynamická

nebo farmakologická. Dynamická zátěž se provádí na BE nebo na běhátku.

Její nevýhodou je horší kvalita provedení ultrazvukového vyšetření z důvodu pohybů

36

hrudníku při respiraci. V současné době se proto dává přednost zátěži farmakologické.

Při farmakologické zátěži pacient zaujímá klidovou polohu vleže na lůžku,

která umožňuje kontinuálně sledovat ultrazvukový záznam srdce. Využívají se látky

s vasodilatačním účinkem (dipyridamol, adenozin) nebo syntetické katecholaminy,

z nich nejčastěji využívaným je dobutamin. Aplikace dobutaminu vede ke stimulaci

β-receptorů, což se projeví zvýšením SF a hyperkontraktilitou myokardu. Zároveň

dojde ke zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu. Ischemie vzniká v té oblasti myokardu,

kde nedojde ke zlepšení kontraktility. Tento stav svědčí o tom, že zúžená arteriální

tepna již není schopna poskytovat myokardu dostatečné množství kyslíku (Meluzín,

2007; Berková, 2002).

Na základě výsledků ZE ošetřující lékař rozhodne, zda je nutné provést některý

z léčebných zákroků (Chaloupka & Elbl, 2003).

Spiroergometrie:

Spiroergometrie (SE) je dynamický zátěžový test, který představuje spojení

ZEKG s analýzou plicní ventilace a výměny respiračních plynů (příjem O2 a výdej

CO2). Uplatňuje se v kardiologii, pneumologii a ve sportu (pro stanovení tolerance

zátěže). V kardiologii se SE využívá u pacientů se srdečním selháním k posouzení

prognózy a k indikaci k srdeční transplantaci. Může se také využít k diferenciální

diagnostice příčin námahové dušnosti a intolerance zátěže. Kromě monitorování

EKG záznamu a KT se u SE měří plicní ventilace (měření objemu vydechovaného

vzduchu), podíl O2 ve vydechovaném vzduchu (měření parciálního tlaku O2)

a podíl CO2 ve vydechovaném vzduchu (měření parciálního tlaku CO2).

Spiroergometrie se provádí na BE nebo na běhátku, kdy se posuzuje tělesná zdatnost

a výkonnost. Nejdůležitějším měřeným parametrem u SE je hodnota anaerobního prahu,

který slouží ke stanovení horní hranice zátěže, která je pro pacienta s ICHS bezpečná.

Na základě výsledků spiroergometrického vyšetření je lékařem stanovena správná

a účelná fyzická aktivita (Chaloupka & Elbl, 2003; Špinar & Vítovec, 2003).

Perfuzní scintigrafie myokardu:

Perfuzní scintigrafie myokardu (SPECT – single photon emision computed

tomography) patří mezi základní radionuklidové vyšetření v kardiologii. Pomocí

SPECT je sledován rozsahu průtoku krve myokardem a pohyblivost stěny levé srdeční

komory při fyzické zátěži, farmakologické zátěži nebo v klidu. Mezi látky používané

37

pro farmakologickou zátěž patří 201

Thalium a techneciem značená radiofarmaka,

která jsou podávána intravenózně. Monitorování je zajištěno rotační vícehlavou

gamakamerou, která je spojená on-line s počítačem (Chaloupka & Elbl, 2003; Špinar

& Vítovec, 2003). Podle Bakaly (2007) patří mezi kontraindikace SPECT gravidita,

akutní IM, NAP, aktivní asthma bronchiale a těžší forma plicní hypertenze.

3.2.2.3.2 Invazivní vyšetřovací metody

Koronarografie

Koronární angiografie (též koronarografie) je invazivní vyšetřovací metoda,

která umožňuje zobrazit věnčité tepny a zhodnotit jejich stav (především jejich průsvit).

Pro zobrazení věnčitých tepen se používá rentgenového záření, kontrastní látky,

která je aplikována do koronární tepny nástřikem z injekční stříkačky a diagnostických

katétrů, jejichž vstupním místem je nejčastěji pravá a. femoralis. Koronarografie

může být použita i jako léčebná metoda v případě, že je při diagnostické fázi zjištěna

stenóza některé z koronární tepny. V tomto případě pak lékař zúženou tepnu rozšíří

(viz kapitola 4.1.2) (Aschermann, 2004).

38

4 SPECIÁLNÍ ČÁST

4.1 LÉČEBNÉ POSTUPY U ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDEČNÍ

Je prokázáno, že rozvoj aterosklerotických změn je proces ovlivnitelný. Řada

velkých klinických studií potvrzuje, že nejúčinnější způsob, jak ovlivnit ICHS,

je proto její prevence. Hlavním cílem je snížit riziko vzniku a rozvoje KVO,

snížit morbiditu a mortalitu pacientů s ICHS, a tím zkvalitnit a prodloužit jejich život

(Špinar & Vítovec, 2003). Prevenci ICHS můžeme rozdělit na primární a na sekundární.

Cílem primárních preventivních opatření je zabránit vzniku KVO. Jejich hlavní

snahou je zamezit rozvoji ICHS u rizikových pacientů. Jedná se o opatření zaměřená

na úpravu nezdravého životního stylu, mezi jehož hlavní složky patří každodenní stres,

kouření, vysoká hodnota krevního tlaku, vysoká hladina cholesterolu v krvi

(hyperlipoproteinémie), nadváha nebo obezita a pohybová inaktivita

(Šimon et al., 2001).

Podstatou sekundárních preventivních opatření je na základě včasné diagnostiky

zabránit progresi onemocnění nebo vyléčit asymptomatického pacienta nebo pacienta

v časném stádiu onemocnění (Špinar & Vítovec, 2003).

V případě, že preventivní opatření nejsou dostatečně účinná a dochází k progresi

onemocnění, tak se přistupuje v iniciálních fázích ICHS k léčbě farmakologické,

popřípadě léčbě intervenční. V případě dalšího šíření ICHS přichází na řadu léčba

chirurgická spojená s následnou kardiovaskulární rehabilitací (Špinar & Vítovec, 2003).

4.1.1 FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Špinar a Vítovec (2003) rozdělují farmakologickou léčbu na farmakoterapii

ovlivňující primární prevenci (snaha o zamezení rozvoje ICHS u rizikových

nemocných), na farmakoterapii ovlivňující sekundární prevenci (týká se nemocných

s prokázanou ICHS po kardiochirurgické intervenci nebo těch, kteří nemohou

z nejrůznějších důvodů intervenci podstoupit) a na farmakoterapii zaměřenou na léčbu

již vzniklých komplikací. Mezi nejčastější léky indikované při léčbě ICHS patří: nitráty,

beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího

enzymu (ACE inhibitory), antikoagulancia a antiagregancia. Hlavním úkolem

39

těchto léků je snížení SF a KT, snížení požadavků srdce na kyslík, snížení kontraktility

myokardu a zlepšení odpovědi srdce na zátěž a stres.

Nitráty jsou účinnými dilatátory především žilního systému, čímž snižují venózní

návrat krve do pravé poloviny srdce. Tím, že částečně dilatují i arterie, snižují i odpor,

proti kterému musí srdce pracovat (srdeční práci) a tím i spotřebu kyslíku a živin.

Díky těmto dvěma účinkům jsou nitráty indikovány u nemocných jako prevence vzniku

záchvatů SAP, u pacientů s opakovanými záchvaty AP a dlouhodobě u pacientů

s chronickými formami ICHS. Prostřednictvím kolaterál a uvolněním spazmů

koronárních tepen redistribuují krev v myokardu k ischemickým ložiskům.

Kromě výše popsaných účinků nitráty také snižují agregaci a adhezivitu trombocytů,

čímž snižují riziko tvorby trombu a poskytují okamžitou úlevu od bolesti.

Nejpoužívanějšími léky ze skupiny nitrátů je nitroglycerin ve formě ústního spreje,

který má nejrychlejší účinky (Hrdina, Mladěnka, Bobrovová & Hübl, 2008; Špinar

& Vítovec, 2003).

Beta-blokátory jsou velmi účinnou lékovou skupinou využívanou při léčbě

ICHS (s výjimkou vazospastické AP). Většina hlavních léčebných účinků

beta-blokátorů je dána blokádou β1-receptorů, naopak vedlejší nežádoucí účinky

(především bronchokonstrikce) jsou způsobeny blokádou β2-receptorů. Mezi hlavní

léčebné účinky patří: snížení nároků myokardu na kyslík, pokles SF a KT, pokles

srdeční kontraktility a srdečního výdeje, snížení agregace krevních destiček

a antiarytmický účinek, který je dán sníženou excitabilitou srdeční tkáně.

Beta-blokátory jsou nejčastěji indikovány u akutního IM, u pacientů po prodělaném

IM jako sekundární prevence a dlouhodobě u pacientů se SAP. Nejpoužívanějšími léky

ze skupiny beta-blokátorů jsou atenolol a metoprolol (Hrdina et al., 2008).

Blokátory vápníkových kanálů jsou látky, které blokují vstup vápníkových iontů

do buněk srdečního svalu, převodního systému srdečního a hladkého svalstva cévní

stěny. Výsledkem tohoto působení je generalizovaná vasodilatace artérií a arteriol,

která zlepšuje průtok krve v ischemické oblasti srdce, snižuje stažlivost myokardu

a zpomaluje šíření vzruchů (Špinar & Vítovec, 2003). Podle Hrdiny et al. (2008)

blokátory vápníkových kanálů, na rozdíl od nitrátů, výrazně neovlivňují žilní systém.

Nejčastěji jsou indikovány u variantní AP, kde jsou kombinovány s beta-blokátory.

Nejpoužívanějšími léky ze skupiny blokátorů vápníkových kanálů jsou nifedipin,

amlodipin, verapamil a diltiazem (Willerson, Cohn, Willens & Holmes, 2007).

40

ACE inhibitory jsou látky, které jsou užívány jak krátkodobě, tak i dlouhodobě.

Při krátkodobém podávání mají nezastupitelný význam v prvních dnech akutního

IM, kdy oddalují vznik srdečního selhání. Dlouhodobě je užívá až 90 % nemocných

s ICHS. Nejpoužívanějšími léky ze skupiny ACE inhibitorů jsou ramipril a perindopril

(Špinar & Vítovec, 2003).

K prevenci a léčbě venózního trombu jsou užívána antikoagulancia,

z nichž nejznámější jsou heparin a warfarin (Martínková, 2007).

Antiagregancia jsou látky působící proti arteriálnímu trombu. Brání jeho tvorbě,

popřípadě progresi. Nejznámějšími léky z této skupiny jsou kyselina acetylsalicylová

a klopidogrel (Martínková, 2007).

4.1.2 INTERVENČNÍ LÉČBA

Mezi intervenční léčebné postupy patří perkutánní transluminální koronární

angioplastika (PTCA) a koronární stenting. Jedná se o metody navazující

na koronarografické vyšetření. K intervenční léčbě jsou obecně indikováni pacienti

s jakoukoliv formou ICHS. Jako metoda první volby je PTCA prováděna u akutního

IM. V tomto případě by měla být provedena nejpozději do dvanácti hodin od vzniku

obtíží pacienta (Aschermann, 2004).

PTCA se od koronarografie liší tím, že katétr zaváděný do zúženého místa

koronární tepny má na svém konci zploštělý balónek (tzv. balónková angioplastika).

Standardním a nejčastějším místem pro zavedení katétru je pravá femorální tepna

v oblasti třísla. Při dosažení zúženého místa je balónek napuštěn fyziologickým

roztokem do rozměrů normální nezúžené arterie, čímž dojde ke stlačení

aterosklerotického plátu vůči stěně tepny. Díky rozšíření tepny, která zůstává průchodná

i po vyjmutí katétru dochází ke zvýšení krevního průtoku. Výkon se provádí v místním

znecitlivění, a pacient je tak po celou dobu zákroku při vědomí (Aschermann, 2004;

Michaels & Chaterjee, 2002)

Koronární stenting bývá často prováděn společně s PTCA nebo následuje

po ní. Aschermann (2004) udává, že v současné době jsou stenty využívány

až u 90 % všech angioplastik. Jedná se o malou drátěnou, nerezavějící, nejčastěji

ocelovou trubičku. Vyztužuje poškozenou část cévní stěny, čímž zachovává

průchodnost koronární tepny a zároveň zabraňuje jejímu opakovanému zúžení

(Aschermann, 2004).

41

Hlavním problémem koronárních angioplastik i výkonů s implantací koronárních

stentů je riziko opakovaného zúžení arterie, tedy restenózy (Aschermann, 2004).

Podle Villareale, Lee, Elayda a Wilsona (2002) se perkutánní revaskularizace myokardu

pomocí použití stentu stala jednou z nejužívanějších metod pro léčbu okluzivních

nemocí koronárních tepen. Přesto však implantace stentu není ochranou před vznikem

opakovaných restenóz. Dokonce až polovina z těchto restenóz nemusí být klinicky

odhalena. Proto se předpokládá, že by implantace stentu mohla být spojena

se zkrácenou dobou přežití z důvodu opakovaných revaskularizací způsobených

progresí stenózy tepny. Aschermanna (2004) uvádí, že do 3 až 6 měsíců od intervence

dochází k opětovnému zúžení tepny až u 30 % pacientů. Po půl roce od zákroku

již nehrozí riziko opakovaného zúžení tepny.

Existují situace (např. příliš úzká arterie), kdy není možné PTCA ani koronární

stenting provést. V případě úplného uzávěru tepny nemá intervenční léčba význam

a řadu přichází léčba chirurgická léčba (Michaels & Chaterjee, 2002).

4.1.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA

V současné době můžeme chirurgickou léčbu rozdělit na výkony klasické

– aortokoronární bypass a na výkony miniinvazivní.

4.1.3.1 Aortokoronární bypass

Aortokoronární bypass (CABG – Coronary Artery Bypass Grafting)

patří mezi základní operační výkony v kardiochirurgii. Principem této operace

je přemostění postižené koronární tepny cévním štěpem tak, aby došlo k obnově perfuze

myokardu distálně od místa stenózy nebo uzávěru věnčité tepny. Ve většině případů

je spojka vytvořena mezi ascendentní aortou a příslušnou koronární tepnou

(Gwozdziewicz, 2007).

Přikročení k operačnímu výkonu pomocí CABG je závislé na klinickém stavu

nemocného a na výsledcích angiografického vyšetření věnčitých tepen a levé komory

srdeční. Koronarografický nález určuje, zda je možné ošetřit postižené koronární tepny

pomocí PTCA s implantací stentu nebo je nutné přistoupit k provedení

aortokoronárního bypassu. Pokud je podle koronarografického nálezu možné

CABG technicky provést, může kardiolog udělat až 8 bypassů u jednoho pacienta

42

(Aschermann, 2004). Taggart, Nir a Bolotin (2013) dále uvádějí,

že čím více je transplantovaných štěpů, tím se zvyšuje šance na přežití. Zároveň

ale dodávají, že se v současné době tato vícečetná transplantace provádí u méně

jak 30 % všech CABG. Obecně jsou k CABG indikovány stavy

se SAP bez prodělaného IM, stavy po IM a AKS (tzn. vybraní pacienti

s NAP nebo akutním IM). U akutního IM je chirurgický výkon spojen s vyšším rizikem

úmrtí pacientů. Proto se v akutní fázi IM doporučuje provést CABG jen u těch pacientů,

u kterých došlo k závažným mechanickým komplikacím (např. k insuficienci mitrální

chlopně, k ruptuře šlašinky nebo papilárního svalu, k akutně vzniklému defektu septa

komor apod.). Pokud se podaří stabilizovat zdravotní stav pacienta, tak je vhodné

provést operaci v odstupu 3−6 týdnů od vzniku akutního IM. Za urgentní

stav vyžadující akutní provedení bypassu se považuje stenóza kmene levé věnčité tepny

a postižení více věnčitých tepen u pacientů s horší funkcí levé srdeční komory

(Aschermann, 2004; Widimský & Straka, 2006).

K aortokoronární rekonstrukci se využívají tepenné nebo žilní štěpy.

Často využívanými tepennými štěpy jsou levá i pravá a. thoracica interna (ITA),

obě aa. radiales (RA), pravá a. gastroepiploica (PAG) a a. epigastrica inferior (AEI).

Vzhledem k dobré dostupnosti a největší odolnosti vůči aterosklerotickým procesům

jsou považovány za nejvhodnější ITA a RA. Žilní štěpy se odebírají na dolní končetině

z vena saphena magna a vena saphena parva. Tepenné štěpy mají lepší dlouhodobé

výsledky. Jsou upřednostňovány u mladších jedinců a u těch pacientů,

u kterých není možné žilní štěp odebrat. U starších pacientů je vhodnější využít žilní

štěpy (Aschermann, 2004; Taggart, Nir & Bolotin, 2013).

Aortokoronární bypass je možné provést buď klasicky, tedy na zastaveném srdci

s použitím mimotělního oběhu, který čerpá a okysličuje krev, a přebírá tak funkci srdce

a plic (tzv. ON–pump CABG) nebo na bijícím srdci bez použití mimotělního oběhu

(OFF–pump CABG). U obou typů CABG se využívá k zpřístupnění srdce podélná

střední sternotomie (Gwozdziewicz, 2007). Nevýhodou ON–pump CABG je jeho

značná invazivita, která je dána především použitím mimotělního oběhu,

kardioplegickou zástavou srdce a celkovou hypotermií. Krev, která je čerpána

mimo tělo pacienta, se dostává do kontaktu s umělými materiály a komponentami

mimotělního oběhu, čímž vzniká generalizovaná zánětlivá reakce (z důvodu aktivace

imunitního systému), dochází k poškození krevních elementů, k poruše funkce

trombocytů a k aktivaci fibrinolýzy. U pacientů dochází k poruchám koagulace

43

a hemostázy a vzniká také riziko vzniku dalších orgánových komplikací

(neurologických, renálních a plicních). Vzhledem k možným pooperačním komplikacím

je ON–pump CABG pro řadu pacientů velmi zatěžující. Vážným problémem

je poměrně vysoká pooperační morbidita i mortalita u pacientů nad sedmdesát

let (Aschermann, 2004). Při OFF–pump CABG se bijící srdce znehybní pomocí

přísavných stabilizátorů. OFF–pump CABG je spojen s nižším výskytem pooperačních

komplikací, s kratší dobou napojení na umělou plícní ventilaci, s kratší dobou pobytu

na JIP i kratší dobou hospitalizace, s menšími pooperačními krevními ztrátami

a menší potřebou transfuzních přípravků. U pacientů po OFF–pump CABG

se předpokládá také rychlejší návrat do běžného denního života.

V porovnání s ON–pump CABG je však OFF–pump CABG mnohem náročnější

a výsledek operace je daleko více závislý na zkušenosti, schopnostech a soustředění

nejen chirurga, ale také anesteziologa. Vzhledem k menšímu riziku pooperačních

komplikací je vhodné OFF–pump CABG využít u starších polymorbidních pacientů.

Nedoporučuje se naopak u obézních pacientů, u pacientů s hypertrofií levé komory

a u mladých, málo rizikových pacientů, u nichž jsou komplikace spojené s mimotělním

oběhem málo pravděpodobné (Aschermann, 2004; Bakaeen, Chu, Kelly, Holman,

Jessen & Ward, 2014).

Taggart, Nir a Bolotin (2013) uvádějí, že se od léčebných výsledků OFF–pump

CABG očekávalo daleko více, než bylo ve skutečnosti prokázáno. Pravděpodobným

důvodem je fakt, že došlo k velkým pokrokům v rozvoji metody mimotělního oběhu,

a ON–pump CABG se tak stal mnohem bezpečnějším. Podle autorů je v dnešní době

mnohem podstatnější, zda je pacientům transplantována především ITA než skutečnost,

zda bude operace provedena s nebo bez mimotělního oběhu.

4.1.3.2 Miniinvazivní výkony

Pacienti s izolovanou stenózou RIA mohou být léčeni ať už PTCA nebo CABG.

V současné době je snaha co nejvíce snížit výskyt morbidity a mortality u pacientů

po CABG a zároveň zlepšit jejich fyzické i psychické zotavení po operaci. Možností,

jak snížit výskyt morbidity a mortality, je vyvarovat se používání kardiopulmonálního

bypassu, který je spojen se skutečným rizikem úmrtí pacientů. Zrychlení pooperační

rekonvalescence lze dosáhnout prováděním chirurgických řezů v co nejmenším rozsahu.

Minimálně invazivní přímý bypass koronární artérie (MIDCAB – Minimally Invasive

44

Direct Coronary Artery Bypass Grafting) je vhodným spojením obou výše zmíněných

možností (Mariani, Boonstra, Grandjean, Schans, Dusseljee & Weert, 1997).

U MIDCAB je proveden malý řez na přední straně hrudníku (torakotomie)

a k revaskularizaci RIA se nejčastěji využívá levá a. mammaria (LIMA). Pro expozici

srdce je využívána celá řada přístupů – přední, podklíčkový, laterální

a transabdominální. Lokalizace řezů u jednotlivých expozic je znázorněna na obrázku 6.

Nejčastěji je využíván přední přístup (Subramanian, Loulmet & Patel, 2007).

Obrázek 6. Lokalizace řezů při jednotlivých expozicích srdce (Subramanian, Loulmet

& Patel, 2007, 282).

Při přední expozici je veden 5−7 cm dlouhý řez ze čtvrté žeberní chrupavky

směrem k bradavce. Lokalizován je tedy nad čtvrtým mezižeberním prostorem, dvěma

třetinami řezu mediálně a jednou třetinou řezu laterálně k bradavce. Incize

nesmí být provedena příliš blízko okraji sterna, protože by mohlo dojít k poškození

LIMA při jejím vstupu do mezižeberního prostoru (Subramanian, Loulmet & Patel,

2007). Podle Reddy (2011) je pro přístup ke střední RIA a pro odebrání

LIMA vhodnější využít pátý mezižeberní prostor. Pro roztažení řezu

se využívají retraktory MIDCAB (Reddy, 2011).

Preparace LIMA musí probíhat velmi opatrně. Po celé její délce hrozí riziko

poranění drobných cév a na kraniálním konci dokonce poranění n. phrenicus.

Po vypreparování LIMA je důležité identifikovat RIA (Reddy, 2011).

45

Perikard se podélně rozřízne a po jeho obnažení je na hrotu srdce vidět paralelně

se sternem vedoucí RIA. Paralelně s incizí vede ještě diagonální arterie,

se kterou může být RIA zaměněna. V případě, že není možné RIA lokalizovat,

je možné využít epiaortální ultrazvukovou sondu. Identifikace RIA je znázorněna

na obrázku 7 (Reddy, 2011).

Obrázek 7. Identifikace RIA (Reddy, 2011, 218).

K vytvoření anastomózy na RIA pomocí LIMA se využívá endostabilizátor,

který se umístí do hrudníku skrze samostatný laterální bodný řez. Průtok krve

v RIA se přeruší pomocí smyček, které se umístí na proximální a distální konec arterie.

Arterie se opatrně otevře pomocí bodného nože a koronárních nůžek

a vytvoří se 1 cm dlouhá arteriotomie. Konec mamární arterie se seřízne na odpovídající

délku a provede se standardní chirurgické spojení obou artérií. Po dokončení

anastomózy se uvolní smyčky a svorky a pomocí ultrazvuku se zkontroluje průtok krve

(Reddy, 2011).

Pro provedení MIDCAB jsou pacienti vybírání velmi opatrně a pečlivě.

Miniinvazivní výkon je především vhodný u pacientů s těžkou stenózou nebo úplným

uzávěrem proximální RIA. Naopak relativní kontraindikací MIDCAB je obezita

a velké poprsí u žen. V těchto případech je hlavní problém tlak, který působí na okraj

rány v místě zavedených retraktorů. Tento zvýšený tlak může způsobit nekrózu tkáně

a infikování rány (Taggart, Nir & Bolotin, 2013).

46

Podle Uymaze, Sezera, Coskuna, Tarcana, Özlemea a Aybeka (2014) úspěšnost

této miniinvazivní techniky spočívá především v menším riziku vzniku pooperačních

komplikací oproti klasickému aortokoronárnímu bypassu. Dalším důvodem je kratší

doba hospitalizace, rychlejší zotavení a návrat zpět do běžného života, menší

pooperační bolestivost rány a možnost časnější vertikalizace a mobilizace. Autoři

zároveň dodávají, že i přes všechny zmíněné výhody MIDCAB, zůstává klasický

CABG zlatým standardem v kardiochirurgické léčbě. Střední podélná sternotomie

umožňuje plný přístup k LIMA a lepší expozici RIA.

4.2 KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACE

Pozitivní význam kardiovaskulární rehabilitace u pacientů po operacích srdce

je známý již řadu let. Jedná se o důležitý léčebný proces, jehož hlavním cílem

je co nejrychlejší a nejoptimálnější návrat pacienta s KVO do normálního života.

Kardiorehabilitace a odborně vedený fyzický trénink zvyšují funkční kapacitu

organismu, snižují výskyt symptomů KVO, redukují kardiovaskulární rizikové faktory

a snižují úmrtnost pacientů. Kromě fyzického stavu, zlepšují také psychický a emoční

stav pacienta (Saeidi, Mostafavi, Heidari & Masoudi, 2013; Stewart, Badenhop,

Brubaker, Keteyian & King, 2003).

Stewart et al. (2003) zároveň dodávají, že neexistuje žádná odborná studie,

která by potvrzovala, že pouhá lékařská doporučení typu „držte dietu a snižte svou váhu

nebo nejezděte autem, choďte pěšky“ by měla obdobný pozitivní terapeutický efekt

jako odborně vedená kardiorehabilitace.

Při péči o pacienta by spolu měli jednotliví zdravotní pracovníci úzce

spolupracovat. Jedná se tedy komplexní proces, na kterém se kromě lékařů, zdravotních

sester a fyzioterapeutů podílejí také psychologové, sociální pracovníci a ergoterapeuté

(Chaloupka, Siegelová, Špinarová, Skalická, Karel & Leisser, 2006).

Podle Chaloupky (2004) je důležité zvážit absolutní a relativní kontraindikace

této rehabilitace. Mezi absolutní kontraindikace patří: NAP, manifestní srdeční selhání,

disekující aneurysma aorty, komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie,

sinusová tachykardie s frekvencí nad 120 tepů/min, těžká aortální stenóza, podezření

na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, zvýšení systolického krevního tlaku

na více než 200 mm Hg a diastolického krevního tlaku na více než 115 mm Hg

a symptomatická hypotenze.

47

4.2.1 VYŠETŘENÍ PACIENTA Z POHLEDU FYZIOTERAPEUTA

Před zahájením každé rehabilitace by měl být kromě zátěžových testů proveden

podrobný kineziologický rozbor pacienta. Důkladně provedené kineziologické vyšetření

nám usnadní přípravu na jednotlivé fáze rehabilitace, a také jsme díky němu schopni

posoudit efektivitu naší práce s nemocným (Babková, 2009).

Vlastní vyšetření začíná již při vstupu pacienta do ordinace, kdy pozorujeme

přirozený a nekorigovaný pohybový stereotyp pacienta. Všímáme si kvality provedení

a plynulosti pohybu při svlékání a oblékání, při sedání apod. Aspekčně tedy pozorujeme

pacienta tzv. „od hlavy až k patě“. U pacientů po kardiochirurgické operaci

nás však nejvíce bude zajímat především horní polovina těla, tedy držení hlavy, oblast

krční páteře a ramenních kloubů, postavení hrudníku a s ním spojené zkrácení

nebo oslabení jednotlivých svalů, břicho a jeho klenutí, postavení pánve a bederní

páteře. Všímáme si také dechového stereotypu (popřípadě dušnosti) a měříme

orientačně klidovou tepovou frekvenci (TF) (Kolář, 2009; Lewitt, 2003).

Při celkovém pohledu zepředu si všímáme držení a osového postavení hlavy

a trupu. V oblasti krku sledujeme symetričnost fossa jugularis mezi oběma

m. sternocleidomastoideus. Všímáme si postavení sterna a klíčních kostí.

Často je přítomné asymetrické postavení ramen a jejich protrakce, která je patrná

již při pohledu z ventrální strany. Protrakce ramen svědčí o převaze a zpravidla

i o zkrácení prsních svalů. Dále sledujeme souměrnost tailí a postavení horních končetin

(flekční postavení, rotace apod.). V břišní oblasti si všímáme klenutí podbřišku

a symetrického či asymetrického postavení umbilicu. Palpačně si ozřejmíme tonus

a výskyt reflexních změn ve svalech v oblasti krku, hrudníku a trupu. Častým místem

zvýšeného svalového napětí jsou také pomocné nádechové svaly (Haladová

& Nechvátalová, 2011; Lewitt, 2003).

Při pohledu ze strany si všímáme chabého nebo předsunutého držení hlavy.

Při předsunutém držení bývá v kraniocervikálním přechodu hyperlordóza. Chabé držení

se projeví prohloubením krční lordózy a vyčníváním štítné chrupavky a průdušnice

dopředu, což budí dojem, že se jedná o zvětšenou štítnou žlázu. V okamžiku vyrovnání

lordózy (vleže) však tento dojem okamžitě mizí. Pohled z boku nám potvrdí (popřípadě

vyvrátí) protrakci ramen, kterou jsme již sledovali při pohledu zepředu.

Dále si všímáme postavení hrudníku a zakřivení páteře (klenutí hrudní kyfózy, oploštění

nebo prohloubení bederní lordózy), vyklenutí břišní stěny a oslabení břišních

48

a gluteálních svalů. V neposlední řadě se zajímáme o postavení pánve.

O její anteverzi/retroverzi, laterální posun, zešikmení, rotaci nebo torzi (Kolář, 2009;

Lewitt, 2003).

Při pohledu zezadu hodnotíme tonus hýžďových a paravertebrálních svalů,

stejnou výšku gluteálních rýh a průběh intergluteální rýhy. Všímáme si vrcholu bederní

lordózy a jejího přechodu v hrudní kyfózu. Především nás však zajímá postavení

lopatek, jejich výška a případné odstávání dolních úhlů. V oblasti ramenních kloubů

si všímáme asymetrie trapézových svalů a úchylky krku a hlavy k jedné straně (Lewitt,

2003).

V průběhu vyšetření měříme opakovaně TF, především při změnách polohy

těla nebo při změně fyzického zatížení během rehabilitace. Dále měříme obvod

hrudníku. Haladová a Nechvátalová (2011) doporučují, vzhledem k menšímu množství

svalové hmoty a podkožního tuku, měřit obvod hrudníku u obou pohlaví

přes xifosternale. Obvod se měří celkem třikrát při maximálním nádechu a třikrát

při maximálním výdechu. Výsledný rozdíl průměru obou naměřených hodnot

nás informuje o pružnosti hrudního koše. Při vyšetření horní poloviny těla

by se také nabízelo vyšetření pohyblivosti páteře pomocí funkčních testů. V pooperační

fázi rehabilitace však tyto testy s ohledem na kontraindikovaný hluboký předklon

nelze provést.

4.2.2 FÁZE REHABILITACE

Kardiorehabilitaci můžeme rozdělit do několika fází. V případě plánovaného

chirurgického zákroku hraje důležitou roli předoperační rehabilitace. Druhá fáze,

tzv. pooperační rehabilitace, se po dohodě s lékařem zahajuje co nejdříve po operaci.

V posthospitalizační fází pacient buď dochází na rehabilitaci ambulantně, anebo odjíždí

do lázní. Období běžného rekonvalescenčního režimu nastává do 7 až 12 týdnů

od operace (Babková, 2009).

4.2.2.1 Předoperační rehabilitace

V případě elektivního chirurgického zákroku je ošetřujícím lékařem indikována

předoperační rehabilitace. Jedná se o fázi rehabilitace, ve které je pacient připravován

nejen na zvládnutí samotné operace, ale také na následné pooperační zotavování. Délka

49

předoperačních příprav je ovlivněna naléhavostí zákroku. V případě akutně zhoršeného

stavu, kdy je nutná okamžitá operace, se předoperační příprava omezuje jen na rychlé

zhodnocení klinických příznaků pacienta a na krátký rozhovor. Souběžně

s tímto je už pacient připravován anesteziologem na narkózu a následnou operaci

(Babková, 2009; Vaněk & Táborský, 2002).

Na začátku je důležité pacienta seznámit s tím, jak bude rehabilitace po operaci

probíhat. Cílem této fáze je připravit pacienta na operaci nejen po stránce fyzické,

ale také psychické (Babková, 2009).

Učíme pacienta základy respirační fyzioterapie, kdy hlavním úkolem je nácvik

správného stereotypu dýchání, ošetření a eliminace vadných pohybových stereotypů

nebo paradoxních dechových pohybů. Dále pacienta seznamujeme s drenážními

technikami. Jedná se především o autogenní drenáž a aktivní cyklus dechových technik.

Důležitý je také nácvik fixace jizvy především při vykašlávání. V případě provedení

podélné sternotomie učíme pacienta fixovat hrudník oběma rukama. Důležité

je zaklesnout ruce v podpaží a nahrnout měkké tkáně směrem ke sternu. V případě

provedení bočního řezu na levé straně hrudníku učíme pacienta fixovat tuto polovinu

hrudník jednou rukou (Mikula, 2003c; Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Nezapomínáme také na měkké a mobilizační techniky zaměřené na svaly, fascie

a kloubní spojení s cílem obnovit pohyblivost kůže a podkoží v abdominální i hrudní

oblasti. Vhodné je ošetření měkkých tkání pomocí „soft míčku“, tzv. „míčkováním“.

Nacvičujeme zásady mobility na lůžku a vertikalizaci. Přiměřenou fyzickou zátěží

udržujeme svalovou sílu a kloubní rozsah pohybu. Vždy však musí být brán ohled

na aktuální zdravotní stav pacienta a na výkonnost jeho pohybového systému (Mikula,

2003c; Vaníčková & Hájková, 2009).

U plánovaných operací Babková (2009) doporučuje zařadit tzv. předoperační

„preconditioning“. Jehož účelem je zvýšit fyzickou zdatnost a minimalizovat funkční

poruchy pohybového systému. V období po operaci přináší pacientům velkou výhodu,

protože zlepšuje a urychluje pooperační adaptaci.

4.2.2.1.1 Respirační fyzioterapie

Herdy, Marcchi, Vila, Tavares, Collaco, Niebauer a Ribeiro (2008) udávají,

že pacienti po akutní srdeční příhodě mohou čekat v nemocnici i řadu dní než podstoupí

kardiochirurgickou operaci. Hlavním důvodem tohoto odkladu je to, aby mohla

50

být operace bezpečně provedena. Stejná situace může nastat i u pacientů,

kteří jsou přijati do nemocnice k plánovanému provedení zákroku. Podle autorů

vede odložení zákroku k fyzické dekondici, což může negativně ovlivnit výsledek

operace, a dále ke vzniku pooperačních (především plícních) komplikací. Ve většině

nemocnic je respirační fyzioterapie po aortokoronárním bypassu běžně indikována.

Neexistují však žádné studie, které by dokazovaly, že respirační fyzioterapie prováděná

pouze v předoperační fázi rehabilitace snižuje riziko výskytu pooperačních plícních

komplikací. Stejně je tomu tak u respirační fyzioterapie indikované pouze v pooperační

fázi rehabilitace. Naopak existují studie, které potvrzují, že respirační fyzioterapie

prováděna v předoperační i pooperační fázi rehabilitace snižuje výskyt pooperačních

komplikací, zkracuje dobu hospitalizace, napomáhá pacientovi zvládnout operaci

jak po fyzické, tak i psychické stránce a zlepšuje kvalitu života pacienta po operaci.

Systém dechové rehabilitace zahrnuje celou řadu technik. Nejdůležitější

z nich budou popsány v následujících několika kapitolách.

Dechová gymnastika

Dechová gymnastika (DG) využívá dechových pohybů, které slouží

nejen pro zlepšení pohyblivosti hrudníku, optimalizaci dechové vlny, zlepšení ventilace

a pro relaxaci, ale také pro zlepšení adaptace organismu na postupnou fyzickou zátěž.

Z těchto důvodů má proto u pacientů s KVO tak velký význam. DG můžeme rozdělit

na statickou, dynamickou, mobilizační a kondiční. Jednotlivé typy jsou vybírány

podle stanoveného cíle léčby a lze je vzájemně kombinovat (Neumannová, 2012).

Statická DG se zaměřuje na zlepšení ventilace a na obnovení dechových pohybů

v co největším možném rozsahu pohybu při klidovém dýchání. Jedná se o samotné

dýchání bez doprovodného souhybu ostatních částí těla, které se soustřeďuje do oblasti

hrudníku a břicha. Náročnost jednotlivých cviků je určena vzájemnou polohou trupu

a končetin (Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Základ dynamické DG tvoří statická DG, ale k dechovým pohybům (obvykle

k exspiriu) jsou postupně přidávány pohyby ostatních částí těla (pohyby pánve, dolních

a horních končetin, pohyby hlavy a trupu). Jedná se o cviky energeticky náročnější,

jejichž cílem je připravit organismus na fyzickou zátěž (Neumannová, 2012).

Mobilizační DG spojuje dýchání s polohou těla a s pohyby trupu a končetin.

Je určena k protažení a uvolnění namáhaných struktur, k automobilizaci kloubních

51

blokád a k aktivaci nebo relaxaci příslušných svalových skupin (Zdařilová, Burianová,

Mayer & Ošťádal, 2005).

Kondiční DG je cyklus dechového cvičení trvající přibližně jednu hodinu.

Je často součástí skupinové léčebné tělesné výchovy v rámci lázeňské léčby.

Skládá se celkem z pěti částí − úvodní, první vrcholové (nácvik nových cviků), druhé

vrcholové (opakování cviků), relaxační a závěrečné části (Neumannová, 2012).

Kontaktní dýchání

Při kontaktním dýchání se využívá manuálního kontaktu fyzioterapeuta při volním

dýchání pacienta. Terapeut přikládá své ruce na hrudník pacienta a pomocí jemného

stlačení pomáhá dostat hrudník během exspiria do výdechového postavení. Kontaktní

dýchání lze kombinovat s vibrací, s technikami měkkých tkání nebo lze využít

tzv. fenomén couvajícího odporu, kdy během nádechu terapeut oddaluje své ruce

od rozvíjejícího se hrudníku a podporuje tak inspirium. Výhodou kontaktního dýchání

je, že jej lze využít u nespolupracujících pacientů a u pacientů v bezvědomí

(Neumannová, 2012; Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Drenážní techniky

Drenážní techniky slouží k zajištění správné hygieny dýchacích cest a k účinné

expektoraci. Úkolem těchto technik je posunout bronchiální sekreci z periferních

dýchacích cest směrem do centrálních, čímž se usnadní a zefektivní expektorace.

Dalším cílem je snížit bronchiální obstrukci, snížit odpor v dýchacích cestách,

a tím zlepšit ventilaci. Důležitou roli sehrávají tyto techniky v pooperační

fázi rehabilitace, kdy snižují riziko respiračních onemocnění (Neumannová, 2012;

Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Podle Neumannové (2012) je možné drenážní techniky rozdělit na aktivní,

které může pacient provádět sám a na techniky pasivní, které jsou závislé na poloze

pacienta nebo na spolupráci pacienta s terapeutem.

Aktivní drenážní techniky:

Mezi aktivní drenážní techniky zařazuje Neumannová (2012) autogenní drenáž

a aktivní cyklus dechových technik.

Autogenní drenáž je vědomě řízené, pacientem modifikované dýchání. Principem

autogenní drenáže je odlepit, sesbírat a posunout bronchiální sekreci z periferních

52

dýchacích cest směrem do centrálních. Technika může být prováděna v jakékoliv

poloze. Pacient se pomalu a plynule nadechuje nosem, poté přichází po nádechová

pauza (asi 2–3 sekundy) následována aktivním, pomalým a dlouhým výdechem

přes otevřená ústa (otevřenou glottis). Nádech nesmí být maximální a výdech

je prodloužený, nikoliv usilovný (Neumannová, 2012; Smolíková, 2009).

Aktivní cyklus dechových technik se skládá ze tří samostatných technik:

kontrolního dýchání, cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku a techniky usilovného

výdechu. Pořadí všech tří technik lze podle potřeby účelně střídat (Smolíková, 2009).

Kontrolní dýchání je zacílené do dolní hrudní a břišní oblasti. Jedná se o dýchání

klidové a odpočinkové, kdy při každém dechu dochází v plících k výměně přibližně

500 ml vzduchu, což odpovídá průměrnému klidovému dechovému objemu. Při cvičení

pacient zaujímá polohu aktivního vertikálního sedu popřípadě stoje a provádí nádech

nosem a výdech přes otevřená nebo lehce sevřená ústa. Během dýchání pozorujeme

dechovou vlnu, která by se měla při nádechu i výdechu šířit kaudokraniálním směrem

a korigujeme elevované a protrakční postavení ramen, které je typické především

pro pacienty s horním hrudním typem dýchání a taky pro pacienty

po kardiochirurgických operacích (Mikula, 2003c; Neumannová, 2012).

Cílem cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku je zlepšit rozvíjení hrudníku. Technika

může být prováděna v jakékoliv poloze – vzpřímený sed umožňuje rozvíjení hrudníku

do všech stran, v lehu na boku je možné rozvíjet hrudník do té strany, kde je pružnost

omezená (vhodné v pooperační fázi rehabilitace). Pacient vede hluboký

(nikoliv maximální) nádech nosem do té oblasti hrudníku, která se nerozvíjí.

Poté následuje aktivní (nikoliv prodloužený ani maximální) výdech přes otevřená ústa.

Správné provádění techniky vede ke zvětšení plícního objemu a ke snížení odporu

proudu vzduchu (Neumannová, 2012; Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Technika usilovného výdechu se skládá z huffingu a kontrolního dýchání. Huffing

je aktivní, svalově podpořený, 1–2 krát se opakující výdech přes otevřenou glottis,

který následuje po nádechu nosem a po nádechové pauze. Po huffingu následuje

kontrolní dýchání. Cílem techniky usilovného výdechu je posunout bronchiální sekreci

z periferních dýchacích cest do centrálních. Odtud je pak možné sputum odstranit

ven pomocí kašlavého reflexu nebo prudkého výdechu (huffingu) (Neumannová, 2012;

Smolíková, 2009).

53

Pasivní drenážní techniky:

Mezi pasivní drenážní techniky zařazuje Neumannová (2012) polohovou drenáž,

poklepy hrudního koše a vibraci.

Polohová drenáž využívá celkem dvanáct různých poloh, kdy dochází pomocí

působení gravitace k posunu bronchiální sekrece do centrálních dýchacích cest.

U pacientů se srdeční arytmií, hypertenzí nebo hypotenzí, NAP a IM je polohová drenáž

kontraindikována. Polohu hlavou dolů je také nevhodné používat u dětí a starších

pacientů. Neumannová (2012) dále doporučuje neprovádět polohovou drenáž

ihned po jídle. Vhodná je aplikace ráno a během dopoledne a v podvečer pro zkvalitnění

spánku.

Poklepy hrudního koše jsou další metodou, jak mobilizovat bronchiální sekreci.

V současné době se však od poklepů upouští, jednak z toho důvodu, že se upřednostňují

efektivnější techniky, jako jsou např. autogenní drenáž, aktivní cyklus dechových

technik, instrumentální techniky, a jednak z toho důvodů, že u poklepů hrozí kolaps

dýchacích cest. Poklepy hrudního koše jsou vhodné v případě, že není již jiná možnost,

jak odstranit nebo alespoň posunout bronchiální sekreci v dýchacích cestách

(Neumannová, 2012).

K podpoření exspiria je možné využít vibraci, kterou terapeut provádí pomocí

svých vlastních rukou (Neumannová, 2012).

Instrumentální techniky

Instrumentální techniky využívají pro dýchání různé dechové pomůcky,

které slouží k odstranění hlenu z dýchacích cest, k prodloužení výdechu nebo k posílení

dýchacích svalů. Neumannová (2012) uvádí, že v ČR jsou nejčastěji používanými

dechovými pomůckami threshold inspiratory muscle trainer (IMT) a threshold positive

expiratory pressure (PEP), flutter, PEP maska, acapella, Frolovův dýchací trenažér,

theraPEP a pariPEP S−System.

Thresholdy IMT a PEP jsou dechové pomůcky sloužící především k posilování

nádechových a výdechových svalů, které můžeme s výhodou použít

před kardiochirurgickou operací. Mezi další výhody těchto pomůcek patří možnost

přesného nastavení různého stupně odporu v cm vodního sloupce, který pacientovi

přináší pozitivní zpětnou vazbu a také je možné přizpůsobit jeho hodnotu aktuálnímu

zdravotnímu stavu pacienta. Modifikovanou formou těchto dvou pomůcek je obličejová

maska, která je indikována v případě, že pacient není schopný obejmout ústy náustek.

54

Threshold IMT slouží ke zlepšení kondice, vytrvalosti a ke zvýšení síly inspiračních

svalů (Neumannová, 2012). Lötters, Tol, Kwakkel & Gosselink (2002) uvádějí,

že svalový trénink nádechových svalů vede ke snížení výskytu dušnosti

v klidu i během cvičení a zlepšuje funkční cvičební kapacitu. Dýchání s Threshold

PEP se využívá k aktivaci a zvýšení svalové síly exspiračních svalů, ke zlepšení

jejich zapojení do aktivního výdechu a k zabránění nakumulování hlenu v dýchacích

cestách. Nácvik dýchání pacienta s thresholdy probíhá pod odborným dohledem

fyzioterapeuta, který pacienta učí správný postup provádění a zároveň kontroluje možný

výskyt patologických souhybů v pohybovém systému (např. nadměrnou elevaci

ramenních kloubů pří nádechu nebo kyfotizaci páteře během výdechu apod.). V případě

objevení některého z těchto projevů je nutné snížit hodnotu nastaveného odporu

(Neumannová, 2012).

Flutter slouží k uvolnění a posunu bronchiální sekrece z distálních částí dýchacích

cest. Při výdechu se díky pohybům malé nerezové kuličky, která je uložena

na malé misce v kónusu flutteru, vytvářejí podél povrchu kónusu pozitivní výdechový

tlak a oscilující vibrace vzduchu v dýchacích cestách. Vibrace způsobí uvolnění sekretu,

který se posune centrálním směrem a tím dojde k efektivní expektoraci. Kromě mobility

sekretu dochází také při dýchání s touto pomůckou k posilování exspiračních svalů.

Pacient provádí nádech nosem, po kterém následuje inspirační pauza dlouhá

2–3 sekundy a po ní výdech skrze flutter. Celý cyklus se opakuje celkem 15 krát.

V případě, že po tuto dobu nedojde k odstranění hlenu, počet dechů se zvyšuje

(Neumannová, 2012; Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

PEP maska se skládá ze dvou částí: z průhledné obličejové masky a jednocestného

ventilu, který klade odpor při výdechu. Hodnotu odporu je vhodné nastavit

před zahájením terapie. Výhodou použití PEP masky je, že se vzduch dostává

za sekreci, která blokuje drobné dýchací cesty, a tím dochází k jejímu uvolnění

a odstranění a ke zvýšení plícního objemu. Odporovaný výdech, který by neměl

být usilovný ani prodloužený, se provádí zpravidla 10–12 krát (Neumannová, 2012;

Ošťádal, Burianová & Zdařilová, 2008).

Acapella je dechová pomůcka, která funguje na podobném principu

jako PEP maska. Kromě odporu se zde dá nastavit i frekvence dýchání. Její výhodou

je, že je možné ji připevnit na tracheotomii, a tím usnadnit pacientům

na JIP a na odděleních chronické resuscitační a intenzivní péče (OCHRIP) expektoraci

(Neumannová, 2012; Smolíková, 2009).

55

Frolův dýchací trenažér je dechová pomůcka, která také využívá principu výdechu

proti odporu. Odpor je zde dán množstvím vody v pracovní nádobce (nejčastěji

10 ml vody). Pacienti pomocí této cvičební pomůcky nacvičují prodloužený výdech

(Zdařilová, Burianová, Mayer & Ošťádal, 2005).

Při dýchání s TheraPEP a pariPEP S−System dochází ke stabilizaci dýchacích

cest, ke zvyšování síly výdechových svalů a ke zlepšení jejich souhry během dýchání

s ostatními příčně pruhovanými svaly (Neumannová, 2012).

4.2.2.2 Pooperační rehabilitace

Po kardiochirurgických operacích je důležité časné zahájení rehabilitace,

kterou indikuje ošetřující lékař. U nekomplikovaného pooperačního průběhu se s první

terapií začíná obvykle do 12–24 hodin od provedení operace. Důležité

je ovšem neustálé monitorování klinického stavu pacienta. Během terapie

musí fyzioterapeut sledovat přítomnost stenokardií nebo arytmií, kontrolovat

TF, KT a prokrvení a teplotu aker (Babková, 2009; Chaloupka, Siegelová, Špinarová,

Skalická, Karel & Leisser, 2006).

Pooperační rehabilitaci můžeme rozdělit na hospitalizační (nemocniční),

kterou pacient podstupuje bezprostředně po operaci, a na časnou posthospitalizační

rehabilitaci. V této fázi buď pacient dochází na rehabilitaci ambulantně, nebo odjíždí

do lázní (Chaloupka, Siegelová, Špinarová, Skalická, Karel & Leisser, 2006).

4.2.2.2.1 Hospitalizační rehabilitace

Podle Chaloupky et al. (2006) je hlavním smyslem této fáze rehabilitace předejít

problémům z imobility. Dalším důležitým cílem je zabránit vzniku trombembolických

kompilací a adaptovat kardiovaskulární systém na běžné denní aktivity (včetně zvládání

stresových situací). V dnešní době je tendence zkracovat hospitalizaci pacientů

na co nejkratší dobu. Dle Chaloupky (2004) je předpokládaná doba hospitalizace

u nekomplikovaného IM 7–10 dní. Maršálek (2006a,b) dodává, že u nekomplikovaných

akutních koronárních příhod je doba hospitalizace 7–12 dní.

Před vlastním zahájením rehabilitace a následně v celé její hospitalizační

fázi je nezbytné pacientovi opakovaně připomínat důležitost fixace jizvy (viz kapitola

4.2.2.1) a zakázané (kontraindikované) pohyby, které nesmí provádět až do doby

56

úplného zhojení sterna. Edukace pacienta k těmto režimovým opatřením

musí být natolik intenzivní, aby došlo k jejich úplnému osvojení. Absolutně

kontraindikovanými pohyby po provedené podélné střední sternotomii

(do doby úplného zhojení sterna) jsou flexe a abdukce v ramenním kloubu

nad 60 stupňů, přitahování se hrazdičky nebo zábradlí jednou rukou, zvedání

obou horních končetin současně a hluboké předklony. Dále pacient nesmí provádět

izometrické kontrakce, nesmí ležet na břiše a při cvičení nesmí zadržovat dech.

Ihned po operaci jsou pacienti hospitalizováni na JIP, kde jsou napojeni

na umělou plicní ventilaci a na přístroje kontrolující jejich důležité životní funkce.

Klid na lůžku je zpravidla nutný u nekomplikovaného stavu pouze po dobu

12–24 hodin, nemocný však může samostatně provádět nezbytnou hygienu a jíst.

Po uplynutí této doby je zahájena řízená rehabilitace. Obvykle se začíná respirační

fyzioterapií, která brání rozvoji pooperačních dechových komplikací. U pacientů

napojených na umělou plícní ventilaci se využívají techniky kontaktního a reflexního

dýchání, které usnadňují odstranění hlenu z dýchacích cest a pomáhají navodit

optimální stereotyp dýchání. V této fázi se již také začíná s aktivním cvičením,

které trvá maximálně 10 minut a zahrnuje základní pohyby horními i dolními

končetinami. Důležitá jsou také cvičení na prevenci trombembolických komplikací

(např. krouživé pohyby nebo střídání dorzální a plantární flexe v hlezenních kloubech).

Při extubaci pacienta je vhodná přítomnost fyzioterapeuta, který pomáhá pacientovi

zvládat první okamžiky po odpojení z dýchacího přístroje a asistuje u prvního

vykašlávání. Velice důležitá je fixace jizvy (u podélně provedených sternálních řezů)

během každého zakašlání, kýchnutí nebo smrkání. Při nekontrolovaném kašli dochází

k přetěžování sterna, což může vyústit až v jeho nestabilitu. Během terapie neustále

sledujeme aktuální zdravotní stav pacienta. Tolerován je vzestup tepové frekvence

o maximálně 12–15 tepů/min oproti klidové hodnotě. Při opakovaném cvičení

se toleruje zvýšení o maximálně 20 tepů/min. Přítomnost stenokardií nebo arytmií

je okamžitým důvodem k přerušení terapie (Babková, 2009; Chaloupka, 2004).

Pokud je pooperační průběh nekomplikovaný a pacient není zatížen přidruženými

komorbiditami, probíhá pohybová terapie následujícím způsobem:

1. a 2. den po operaci:

Podle Maršálka (2006b) je nutné pacienta na začátku rehabilitačního procesu

seznámit se všemi postupy a metodami, které budou v průběhu terapie použity. Důležité

57

jsou především klid a jistota pacienta a jeho důvěra k terapeutovi. Fyzioterapeut

může být jednou z prvních osob, která pacienta motivuje nebo demotivuje k zahájení

změny životního stylu.

První den po operaci se obvykle provádějí jednoduché pohyby horními a dolními

končetinami s vyloučením gravitace jako prevence vzniku trombembolických

komplikací. Jelikož se jedná o velmi jednoduché cviky (např. krouživé pohyby

nebo střídání dorzální a plantární flexe v hlezenních kloubech), je možné (a zároveň

nutné), aby je pacient cvičil i sám, bez dozoru fyzioterapeuta či zdravotní sestry.

Doporučuje se cvičit každou hodinu, alespoň 2–5 minut (Babková, 2009; Maršálek,

2006a,b).

Druhý pooperační den je již možné elevovat končetiny nad podložku. Pacienti

jsou vertikalizováni do sedu s nohama na posteli. V této pozici konzumují stravu

a provádějí osobní hygienu. Důležité je však stále dbát na to, aby fyzická aktivita nebyla

pro pacienta příliš náročná (Babková, 2009; Chaloupka, 2004).

3. a 4. den po operaci:

Po hospitalizaci na JIP je pacient obvykle přeložen na intermediální pokoj,

kde je ještě stále monitorován přístroji. Doporučený den, kdy je pacient přeložen

z pokoje s intermediální péčí na běžné oddělení, se u jednotlivých autorů

liší. Vaníčková a Hájková (2009) udávají druhý až třetí den po operaci, podle Babkové

(2009) je to až čtvrtý pooperační den. Obecně však lze říci, že jsou pacienti

na standardní pokoj přeloženi tehdy, když jejich zdravotní stav nevyžaduje kontinuální

monitorování.

Na v předešlé kapitole popsanou terapii navazuje vertikalizace pacienta

do sedu s dolními končetinami svěšenými z lůžka a následná vertikalizace do stoje.

Vaníčková a Hájková (2009) udávají, že pacient bez komplikací je schopen samostatné

chůze již druhý nebo třetí den po operaci, naopak podle Babkové (2009) je pacient

během třetího nebo čtvrtého dne teprve vertikalizován do sedu, případně do stoje

u lůžka. Při vertikalizaci je vhodné kromě TF měřit také KT. Systolický

KT by neměl poklesnout o více než 15 mm Hg. Využíváme protahovacích

a mobilizačních cviků a nacvičujeme mobilitu pacienta na lůžku (především obraty).

Na toaletu a k umyvadlu pro vykonání osobní hygieny je přesun pacienta zajištěn

pomocí kolečkového křesla.

58

Po celou dobu terapie respektujeme zdravotní stav pacienta. Kromě

TF a KT je také významným ukazatel přetížení organismu subjektivně vnímaná únava

pacienta. Pacienti často 2.–3. den po operaci pociťují největší subjektivní potíže,

které jsou dány reakcí organismu na započatou rehabilitaci (Vaníčková & Hájková,

2009; Maršálek, 2006a,b).

5. a 6. den po operaci:

Pokud pacient zvládl zahájení rehabilitace bez komplikací, 4. pooperační

den prodlužujeme cvičební jednotku na 10–15 minut s opakováním třikrát až čtyřikrát

denně. S dalšími dny postupně zvyšujeme fyzickou zátěž na 20 minut s opakováním

pětkrát denně. Do terapie postupně přidáváme dynamické prvky ve stoje a pomalou

chůzi s doprovodem po rovině v délce cca 40–70 m. V průběhu terapie se vracíme

k již naučeným cvikům a s pacientem je opakujeme (obraty na lůžku, vertikalizace

do sedu). Při dobré toleranci zátěže lze vyzkoušet chůzi do schodů (maximálně

pět schodů) (Maršálek, 2006a).

7. až 10. den po operaci:

Podle tolerance zátěže pacient trénuje chůzi po chodbě a při chůzi do schodů

postupně zvyšuje jejich počet. Před odchodem z nemocnice by měl být pacient schopný

zvládnout chůzi po schodech minimálně do jednoho patra. Dále by měl být také

schopný bez problému zvládnout konzumovat potravu u stolu. V provádění osobní

hygieny by měl být zcela nezávislý (Maršálek, 2006a,b).

Po vytažení stehů z hojících se ran (nejčastěji 7. až 9. den po zákroku)

fyzioterapeut provádí jejich jemné ošetření. Před propuštěním do ambulantní

nebo lázeňské péče by měl být pacient instruován, jak má správně provádět péči o jizvu.

Dále jsou mu doporučeny vhodné cviky na doma, popřípadě dietní režim (Babková,

2009; Lewitt, 2003).

Těsně před propuštěním je vhodné provést submaximální zátěžový test,

který slouží jako podklad pro indikaci další pohybové terapie pacienta. Zpravidla

po 7 až 12 dnech hospitalizace je pacient propuštěn do domácího léčení a nastupuje fáze

posthospitalizační rehabilitace (Babková, 2009; Maršálek, 2006a).

59

4.2.2.2.2 Časná posthospitalizační rehabilitace

Časná posthospitalizační rehabilitace je považována nejen pro nemocné

po překonaném akutním koronární onemocnění, ale také pro nemocné

po kardiochirurgické operaci za nejdůležitější fázi kardiorehabilitace. Jedná se o období

trvající přibližně 3 měsíce, které je rozhodující pro navození potřených změn životního

stylu a dodržování preventivních opatření (Karel & Skalická, 2009).

Podle Mikuly (2003a) je hlavním cílem této fáze rehabilitace celková rekondice

pacienta, adaptace kardiovaskulárního systému, zlepšení využití kyslíku a výkonu

oběhového aparátu, nácvik správného stereotypu dýchání, aktivace hlubokého

stabilizačního systému, obnova a posílení kostálního dýchání po nezbytném zhojení

sterna a korekce postury.

Podle toho, zda pacient po propuštění z nemocnice odjíždí do lázní nebo dochází

na rehabilitaci ambulantně, můžeme tuto fázi rehabilitace rozdělit na časnou lázeňskou

nebo ambulantní rehabilitaci. Ve výjimečných případech může pacient provádět trénink

individuálně sám doma (Chaloupka, 2006; Špinar a Vítovec, 2003). Wu, Lin, Chen

& Tsai (2006) upozorňují na to, že pro obnovení optimální srdeční frekvence

není rozhodující, zda jde o individuální domácí trénink nebo o kardiorehabilitační

cvičební program.

Časná ambulantní rehabilitace

Časná ambulantní rehabilitace trvající zpravidla 2 až 6 týdnů je jednou z možností

časné posthospitalizační rehabilitace. Tato fáze rehabilitace v poslední době nabývá

na svém významu, a to především z toho důvodu, že je snahou většiny

kardiochirurgických pracovišť co nejvíce zkrátit hospitalizační fázi rehabilitace.

Pacienti jsou tak po hospitalizaci v nemocnici propuštěni do domácí péče s ambulantní

rehabilitací (Babková, 2009; Nehyba, Chaloupka & Souček, 2011).

Rehabilitační plán je vhodné předem konzultovat s praktickým lékařem,

kardiologem, fyzioterapeutem a rehabilitačním lékařem v místě bydliště. Důležité

je zejména zajistit návaznost farmakologické a popřípadě také lázeňské péče (Babková,

2009).

Pro zvolení správné formy a intenzity zátěže by měl každý pacient podstoupit

fyzikální, echokardiografické nebo spirometrické vyšetření, po kterém následuje

60

zátěžové vyšetření na BE, které je důležité pro získání hodnoty maximální

TF a z ní optimální hodnoty tréninkové TF (Karel & Skalická, 2009).

Při terapii edukujeme pacienta ke správnému ošetřování pooperačních jizev

a u pacientů s dobrým stavem pohybového a respiračního systému přistupujeme

k optimalizaci tělesné zátěže. Tréninková jednotka by se měla skládat ze zahřívací fáze,

aerobního cvičení a fáze relaxace (Babková, 2009). Pro optimální tréninkový účinek

by měla být zvolena zátěž střední intenzity. Optimální tréninkovou tepovou frekvenci

(TTF) získáme z výsledků spiroergometrického vyšetření. Podle Mikuly (2003a,b)

by mělo cvičení u pacientů po operacích srdce probíhat s TTF 60−70 % TFmax.

Doba tréninku se postupně z 20 minut zvyšuje až na jednu hodinu. Frekvence tréninku

je třikrát až pětkrát za týden. U kardiaků je vhodné začít s intervalovým tréninkem

(střídá se cvičení s fází klidu) a poté postupně přecházet k dynamickému cvičení

s prvky statické zátěže. V průběhu tréninku je důležité kontrolovat TF a KT (Karel

& Skalická, 2006).

Zahřívací fáze slouží především jako prevence muskuloskeletálního poškození

a prevence arytmií. Pomalejší chůze, dynamická nebo strečinková rozcvička usnadňuje

přechod z klidu do plného zatížení, zlepšuje prokrvení a tonus svalstva a zvyšuje

metabolismus (Chaloupka, 2006)

V aerobní fázi je vhodné využít kruhový trénink. Jeho výhodou je, že nedochází

k jednostrannému přetížení a pacient tak zapojuje a posiluje svaly celého těla. Kruhový

trénink podporuje rozvoj vytrvalosti, obratnosti i síly, a je pacientem lépe vnímán,

a to především z toho důvodu, že se nejedná o jednotvárný typ zátěže (Vojáček, Kettner

& Bulvas, 2012).

Relaxační fáze slouží ke zklidnění a celkovému přeladění a návratu

KT a TF ke klidovým hodnotám. Pomocí relaxace také zvyšujeme žilní návrat, bráníme

vzniku hypotenze a závratí (Vojáček, Kettner & Bulvas, 2012)

Časná lázeňská rehabilitace

Do nedávna byli pacienti po hospitalizaci v nemocnici propouštěni do domácí

péče a do lázní se dostali nejdříve po třech až čtyřech měsících. V mezidobí nebyla

u většiny pacientů žádná rehabilitace prováděna. V dnešní době je proto tendence zkrátit

čekací období na lázeňskou péči na co nejkratší dobu, a to nejvýše na dobu jednoho

měsíce. Vzhledem k přeplněnosti českých lázní musejí však přesto někteří pacienti

čekat na lázeňskou rehabilitaci i řadu týdnů. V ideálním případě pacient po 7–12 dnech

61

hospitalizace opouští nemocnici a odjíždí do lázní zpravidla na 28 dní. Lázeňská

rehabilitace tak přímo navazuje na hospitalizaci. Mezi lázně zaměřující

se na rehabilitaci pacientů po kardiochirurgických operacích patří lázně Poděbrady,

Konstantinovy Lázně, Teplice nad Bečvou, Františkovy Lázně a lázně v Hodoníně

(Karel, Bukatová, Zeleňák, Adámek, Princová & Barátová, 2006; Omáčka

& Baumgartner, 2001).

Po příjezdu do lázní jsou pacienti podrobeni vstupnímu vyšetření kardiologem.

Provádí se spirometrické, echokardografické a EKG vyšetření a odběr krve. Na základě

výsledků SE je pak stanovena hranice TTF a stupeň tréninkové zátěže (Karel, Bukatová,

Zeleňák, Adámek, Princová & Barátová, 2006; Mařatka, 2010).

Po vstupním vyšetření jsou pacienti umístěni na JIP, kde jsou monitorovány

jejich základní životní funkce. V této fázi rehabilitace pacienti absolvují léčebnou

kinezioterapii s prvky respirační fyzioterapie a se cvičením do zátěže odpovídající

25 W. Pacient by měl absolvovat kinezioterapii třikrát denně, a z toho alespoň jednou

pod odborným dohledem fyzioterapeuta. Každá cvičební jednotka by měla obsahovat

maximálně 10 cviků, které bude pacient opakovat pětkrát až osmkrát. Začíná

se od aktivních relaxačních cvičení s postupným stupňováním k aktivním

antigravitačním cvičením. Podle Mařatky (2010) stráví pacienti na JIP 2 až 4 dny,

podle Karla et al. (2006) je to 1 až 7 dní.

Po přeložení pacienta na běžný lázeňský pokoj se začíná s vytrvalostní pohybovou

aktivitou, která probíhá pod odborným dohledem fyzioterapeuta. Oblíbenou vytrvalostní

aktivitou je jízda na rotopedu nebo vycházky do přírody. Od antigravitačních cviků

se postupně přechází ke cvikům proti gravitaci a proti dózovanému odporu. V případě

nekomplikovaného rehabilitačního průběhu je možné pacienta zařadit do skupinového

cvičení. Po celou dobu tréninku je nezbytné kontrolovat a opakovaně měřit

KT a SF (Mařatka, 2010; Mikula, 2003b). Vzhledem k tomu, že si velká část pacientů

ztěžuje na bolestivost jizvy po sternotomii a na bolest zad, je vhodné do terapie zařadit

masáže a měkké techniky na jizvu a okolní měkké tkáně (Karel, Bukatová, Zeleňák,

Adámek, Princová & Barátová, 2006).

Tento základní léčebný program je také doplněn o metody balneoterapie, fyzikální

terapie a pohybové terapie.

62

Balneoterapie a fyzikální terapie

Z oblasti balneoterapie se u kardiaků v lázních nejvíce uplatňuje uhličitá,

Hauffe-Schweningerova a také jodová koupel.

Při klasické (mokré) uhličité koupeli dochází ke vstřebávání ve vodě rozpuštěného

CO2 kůží, což vede k výraznému prokrvení kůže, ke snížení KT, TF a srdeční práce.

Kromě účinku na kardiovaskulární systém má také uhličitá koupel účinek relaxační

– tělo je při koupeli nadlehčováno a tím dochází k uvolnění antigravitačních svalů.

Voda by měla mít u srdečních chorob teplotu 30 až 35°C.

Celková suchá uhličitá koupel je v lázních prováděna ve speciálních skříních

nebo pytlích, ve kterých je pacient ponořen celý kromě hlavy (Karel, Bukatová,

Zeleňák, Adámek, Princová & Barátová, 2006; Poděbradský & Vařeka, 1998).

Při Hauffe-Schweningerově neboli částečné vzestupné koupeli horních končetin

dochází k prohřátí celého těla, které se v důsledku konsensuální reakce projeví

především na akrech dolních končetin. Teplota vody je zpočátku indiferentní,

během následujících 5 až 10 minut se zvyšuje na 37 až 40°C (Poděbradský & Vařeka,

1998).

Při jodové koupeli dochází ke zvýšení periferního prokrvení, čímž se snižuje

krevní tlak (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Kromě koupelí se také doporučují vířivky nebo podvodní, reflexní a klasické

masáže, které napomáhají zlepšit celkový zdravotní stav pacienta. Veškeré vodní

procedury je možné aplikovat až po zhojení jizev (Babková, 2009; Karel, Bukatová,

Zeleňák, Adámek, Princová & Barátová, 2006).

Podle Poděbradského a Vařeky (1998) je vhodné využít také Träbertovy

a diadynamické proudy, iontoforézu, magnetoterapii, ultrazvuk, krátkovlnnou diatermii,

laser a biolampu. Indikace laseru a biolampy je vhodná pro urychlení hojení a zmírnění

lokální bolestivosti.

Pohybová terapie

Nejčastějšími a nejoblíbenějšími pohybovými aktivitami prováděnými v lázních

jsou u pacientů po kardiochirurgických operacích hydrokinezioterapie a nordic walking.

Hydrokinezioterapie:

Hydrokinezioterapie je vhodná v pozdějších fázích rehabilitace, po adaptaci

organismu na zátěž v tělocvičně a po zhojení jizev. Voda díky svému hydrostatickému

63

tlaku a tepelnému účinku působí pozitivně na kardiovaskulární systém. Optimální

teplota vody pro kardiaky je 30 až 32°C, maximálně 33°C. Po pozvolném vstupu

do bazénu z menších hloubek by měla následovat fáze adaptace. Pacient by měl zůstat

3 až 4 minuty v klidu nebo se může pomalu procházet po dně. Pokud to hloubka bazénu

dovoluje, je vhodné využít postupného ponoření těla − začít namočením po boky,

poté po hrudník a nakonec i namočením celého hrudníku. Po celou dobu terapie

je nezbytné kontrolovat TF a v případě jakýchkoliv obtíží hydrokinezioterapii

ihned přerušit. Na konec cvičení je vhodné zařadit relaxační fázi ve vodě. Doporučuje

se setrvat ve vodě do té doby, až dojde ke snížení SF na klidovou nebo alespoň lehce

zvýšenou hodnotu. Při okamžitém vynoření z vody hrozí riziko arytmií a nežádoucích

oběhových reakcí. S plaváním může pacient začít po dvou až čtyřech měsících

od operace. Ze začátku je vhodný plavecký styl prsa s hlavou nad vodou nebo znak.

Později je možné přejít k plaveckému stylu kraul. Pacientům-kardiakům se doporučuje

plavat na veřejných koupalištích (teplota vody by však měla mít alespoň 24 °C)

a v takové hloubce vody, ve které pacient dosáhne na zem. Naprosto nevhodné

je prudké ponoření, popřípadě skoky do vody a plavecký styl „motýlek“ (Maršálek,

2006b).

Nordic walking:

Nordic walking (NW), neboli chůze se speciálními holemi je sportovní aktivita

těšící se v poslední době stále větší oblibě, ať už ze strany aktivního sportovce

či nesportovce. Pro svou nenáročnost a efektivnost může NW provádět každý člověk

bez ohledu na věk, pohlaví nebo aktuální fyzickou kondici. Předpokladem pro správné

provádění je kvalitní instruktáž. Doporučuje se používání holí z karbonových vláken,

jejichž důležitou součástí jsou patky (pro chůzi po tvrdém podkladu) a poutka

(pro udržení hole v kontaktu s rukou). Výška holí musí být nastavena tak, aby při opření

nebo zapíchnutí hole byl v loketním kloubu pravý úhel. U pokročilejších chodců

získáme výšku holí tak, že vynásobíme výšku postavy koeficientem 0,68. Výsledek

je udáván v centimetrech. Hole mohou být pevné nebo teleskopické.

NW je nejefektivnější při co největším rozsahu pohybu paží při odrážení. Při správné

rychlosti chůze by měli být pacienti schopni mluvit. NW využívá práce celého těla

(zapojuje se asi 90 % svalů), což přispívá k napřímení páteře a její lepší pohyblivosti,

zmírnění zatížení nosných kloubů, zlepšení funkce srdce a plic a snížení svalového

napětí v oblasti krku a ramen. Dále zlepšuje koordinaci pohybu a zvyšuje stabilitu

64

při chůzi. Autoři několika nezávislých studií zjistili, že se při NW, oproti normální

chůzi, zvyšuje spotřeba kyslíku, SF a energetický výdej asi o 20 % (Sovová,

Zapletalová & Cyprianová, 2008; Stejskal & Vystrčil, 2005). Karel a Skalická (2009)

uvádějí, že je vhodné s NW začít až po úplném zhojení operačních jizev.

4.2.2.3 Běžný rekonvalescenční režim

Běžný rekonvalescenční režim začíná podle Babkové (2009) 7. až 12. týden

od operace. Důležité je, aby si pacient navyknul na svůj obvyklý denní režim,

ve kterém bude vykonávat pohybovou aktivitu sám bez odborného dohledu. Pacient

by měl zvládat optimálně třikrát týdně vytrvalostní zátěž střední intenzity

kombinovanou s odporovaným tréninkem (posilování horních a dolních končetin

a trupu s přesně určenou zátěží).

Od 13. týdne pacient nadále pokračuje v zavedeném rehabilitačním režimu.

Pokračuje v pravidelné fyzické zátěži alespoň třikrát až pětkrát týdně, přičemž délka

cvičební jednotky je 20−30 minut. Dále je nutné, aby pacient dodržoval zásady

zdravého životního stylu. Vhodná jsou individuální nebo skupinová cvičení. Důležité

je, aby byla fyzická aktivita kombinovaná s dostatečně dlouhou dobou odpočinku.

Podstatné také je, aby pacient docházel na pravidelné lékařské kontroly (Babková,

2009; Maršálek, 2006b).

U pacientů po operacích srdce je hlavním úkolem osvojení si a zařazení

dané pohybové aktivity do běžného denního života. Pro kardiaky jsou vhodnými

sportovními aktivitami golf, nohejbal, rekreační fotbal na malém hřišti nebo rekreační

tenisová čtyřhra a bruslení. Za nevhodné se považuje zvedání těžkých břemen,

dlouhodobá činnost s horními končetinami nad hlavou (umývání oken), silové sporty,

sprinty a posilování proti odporu bez dohledu odborníka. Do zhojení sterna by pacient

také neměl řídit automobil a být sexuálně aktivní (Chaloupka, 2007; Maršálek, 2006b).

Po tomto období by měl být pacient připraven na návrat co pracovního

i volnočasového života. Návrat do běžného denního života je závislý především

na celkovém průběhu kardiorehabilitace (Chaloupka, 2007).

65

5 KAZUISTIKA

Iniciály pacienta: J. M.

Pohlaví: Muž

Rok narození: 1941

Datum vyšetření: 19. 3. 2015

Místo vyšetření: Oddělení kardiochirurgie Fakultní nemocnice v Olomouci

Hlavní diagnóza: Stav po aortokoronárním bypassu (datum operace 13. 3. 2015)

5.1 ANAMNÉZA

Osobní anamnéza

Pacient má podle klasifikace NYHA II. stupeň dušnosti,

dále má diagnostikovanou AP, hypertenzní nemoc, hyperlipoproteinémii, DM 2. typu,

středně těžkou obstrukční ventilační poruchu, vředovou chorobu gastroduodena,

hyperplasii prostaty a stenosu arteria cerebri inferior (ACI) do 20 %.

Ve 26 letech pacient prodělal infekční hepatitidu, ve 45 letech měl oboustrannou

plicní embolii a dále podstoupil operaci dvanáctníku (na přesné datum této operace

si nevzpomíná).

Podle hodnoty Body Mass Index (BMI), která činí 35,06, pacient trpí obezitou

2. stupně. Dle rozložení tuku se jedná o androidní typ obezity. Pacient udává,

že v období povinné vojenské služby vážil 55 kg, v průběhu života

se však jeho hmotnost začala zvyšovat. Za celý svůj život nedodržoval žádná dietní

opatření.

Rodinná anamnéza

Otec zemřel na karcinom močového měchýře, matka zemřela na hydrothorax.

Na datum úmrtí obou rodičů si vyšetřovaný nevzpomíná.

Jeden bratr zemřel na IM v 56 letech, druhý bratr zemřel na karcinom plic

(byl velmi silný kuřák), třetí bratr nedávno prodělal IM a následně úspěšně podstoupil

kardiochirurgickou operaci (aortokoronární bypass). Sestra má v současnosti

94 let a její zdravotní stav je přiměřený jejímu věku.

66

Pracovní anamnéza

Pacient je nyní desátý rok ve starobním důchodu (SD). Celý život pracoval

jako úředník. Většinu své pracovní doby strávil v terénu, nikoliv v kanceláři.

Sociální anamnéza

Pacient bydlí společně se svou manželkou v rodinném domě s velkou zahradou,

o kterou se společně starají.

Farmakologická anamnéza

Pacient před operací užíval mnoho léků. Na názvy většiny z nich si nevzpomíná.

Po operaci je mu aplikován fraxiparin do oblasti břicha.

Alergická anamnéza

Pacient je alergický na penicilin a acylpirin.

Abúzus

Pacient od nástupu do povinné vojenské služby do přibližně pětačtyřiceti

let kouřil 40–60 cigaret denně. Po následně prodělané oboustranné plicní embolii přestal

zhruba na 5 let kouřit. Poté však opět znovu začal. Denní množství cigaret sice omezil,

přesto však vykouřil minimálně jednu krabičku denně. Nyní již dva měsíce nekouří.

Pacient denně vypije dvě turecké kávy bez mléka a cukru.

Sportovní anamnéza

Pacient se během svého života nikdy nevěnoval žádnému sportu, a to aktivně

ani rekreačně. Jeho celoživotním koníčkem je chov exotického ptactva.

Nynější onemocnění

První příznaky projevující se dušností a svíravou bolestí na hrudi se objevily

na začátku listopadu roku 2014. Pacient do té doby nikdy žádné podobné obtíže neměl,

proto v době potíží nevyhledal žádnou odbornou lékařskou pomoc. Stejné problémy

se znovu objevily na začátku roku 2015, přesto však pacient opět nevyhledal lékařskou

pomoc. Tyto pacientem přehlížené obtíže nakonec vyústily v polovině února roku 2015

v akutní IM. Pacient byl v prvních dnech hospitalizován na JIP v Kroměřížské

nemocnici, odkud byl následně přepraven do Krajské nemocnice Tomáše Bati ve Zlíně.

67

Po diagnostickém vyšetření byl pacient J. M. indikován ke kardiochirurgické operaci.

Na takto naplánovanou operaci čekal přibližně čtrnáct dní.

Pacient podstoupil operaci 13. 3. 2015 v dopoledních hodinách. Operace trvala

necelé 3 hodiny. Chirurg provedl střední podélnou sternotomii a k vytvoření

aortokoronárního bypassu použil štěp z vena saphena magna na pravé dolní končetině.

Po celou dobu zákroku byl pacient napojen na mimotělní oběh. Operace proběhla

bez významných komplikací. Následující 3 dny strávil pacient na JIP a poté 2 dny

na monitorovacím pokoji.

5.2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Při návštěvě byl pacient lucidní, pozitivně naladěný a ochotný spolupracovat.

Na začátku celého vyšetření jsem provedla orientační vyšetření,

která jsem pak v průběhu terapie ještě zopakovala. Tepová frekvence byla 60 tepů

za minutu a krevní tlak měl hodnotu 130/60. Pacient netrpěl žádnými výraznějšími

bolesti a spíše než antalgickou, zaujímal ortopnoickou polohu.

Z obou pooperačních jizev (na sternu a na vnitřní straně bérce) již byly vytaženy

stehy a rány byly odkryté. Rány po vytažených hrudních drénech však byly ještě kryty.

Obě pooperační oblasti nebyly nijak bolestivé. Měkké tkáně v okolí jizvy, především

na dolní končetině, byly operací výrazně zhmožděny, což dokazoval rozsáhlý hematom.

Při pokusu o uvolnění jizev byla výraznější palpační tuhost jizvy na dolní končetině.

V oblasti hlezna na pravé dolní končetině byl patrný otok, který však pacienta

nijak nelimitoval při chůzi.

Pacient při dýchání využíval pomocných nádechových svalů. Dýchal povrchově

s převahou horního hrudního dýchání. Při nádechu se hrudník nerozvíjel předozadně

a latero-laterálně a sternum se pohybovalo pouze kaudo-kraniálně. Při pokusu

o rozvinutí hrudníku pacient elevoval oba ramenní klouby. Rozdíly ve stereotypu

dýchání v jednotlivých polohách (leh na břiše, sed, stoj) nebyly patrné. Při nácviku

bráničního dýchání jej pacient nebyl schopný dosáhnout. Pacient dále nebyl schopen

správně aktivovat svaly hlubokého stabilizačního systému. Palpace hlubokých svalů

břišních byla díky výraznému tukovému polštáři v oblasti břicha zcela nemožná.

O tomto celkovém patologickém stereotypu dýchání vypovídají i hodnoty získané

při měření rozvíjení hrudníku. Obvod hrudníku v klidu byl 120 cm. Při zprůměrování

třech hodnot naměřených při maximálním nádechu byl obvod

68

121 cm a při zprůměrování třech hodnot naměřených při maximálním výdechu

byl obvod 120 cm.

Při vyšetření stoje při pohledu zepředu byla patrná elevace distálních částí

klíčních kostí a celková vnitřní rotace paží. V břišní oblasti byl patrný tukový polštář

a s ním spojené oslabení břišních svalů.

Při pohledu z boku bylo patrné předsunuté držení hlavy, protrakce a elevace

ramenních kloubů. Prominence C-Th přechodu, výrazná hrudní kyfóza a bederní

hyperlordóza.

Při pohledu zezadu bylo patrné zvýraznění paravertebrálních valů v oblasti

Th-L přechodu. Palpačně bylo bilaterálně zjištěno zvýšené svalové napětí horní části

m. trapezius, m. levator scapulae a dalších pomocných nádechových svalů (mm. scaleni

a m. sternocleidomastoideus). Pacient však neudával žádnou palpační bolestivost těchto

svalových skupin. Pektorální svaly byly na pohled zkrácené (avšak test na zkrácené

svaly nebyl proveden), což částečně odpovídá stavu pacienta po zákroku.

Rozsah pohybu a svalová síla byly vyšetřeny pouze orientačně. Aktivní i pasivní

rozsah pohybu v ramenních kloubech byl vzhledem k hojícímu se sternu omezený

do maximální elevace, extenze a abdukce.

Po celou dobu vyšetření byl pacient dušný. Vleže na zádech se jeho dušnost

ještě o něco zhoršovala. Na Borgově škále dušnosti pacient zaškrtl číslo 3, tedy střední

intenzitu dušnosti. Během chůze po oddělení se pacient výrazně zadýchával

(jiné vegetativní projevy při chůzi neměl) a po 80–100 metrech chůze si musel sednout

a vydýchat se. Pacient byl při chůzi schopný komunikovat a jeho tepová frekvence

se oproti klidové hodnotě zvýšila o 6 tepů za minutu. Při chůzi do schodů se jeho tepová

frekvence zvýšila o dalších 12 tepů za minutu a pacient byl schopný vyjít přibližně

10 schodů. Nárůst TF byl pravděpodobně dán i tím, že pacient absolvoval chůzi

do schodů poprvé od operace.

Po celou dobu mé návštěvy byl pacient zcela samostatný a nepotřeboval žádnou

pomoc při sebeobsluze či transferech.

5.3 REHABILITAČNÍ PLÁN

Krátkodobý rehabilitační plán

Vzhledem k bezproblémovému pooperačnímu průběhu byl pacient hned druhý

den po operaci zapojen do hospitalizačního rehabilitačního procesu. S ohledem

69

na počáteční pasivitu a neochotu pacienta spolupracovat byly prováděny prvky

respirační fyzioterapie jako prevence vzniku pooperačních plicních komplikací.

Dále byly pacientem aktivně prováděny jednoduché pohyby horních a dolních končetin

(např. střídání dorzální a plantární flexe v hlezenních kloubech) s vyloučením gravitace

ke snížení rizika vzniku trombembolických komplikací. Díky zlepšujícímu

se psychickému stavu byl pacient následně vertikalizován do sedu a ze sedu do stoje.

V době mé návštěvy byl pacient již šestý den v procesu rehabilitace. V chůzi po pokoji

a v provádění běžné osobní hygieny byl již zcela samostatný. Při chůzi po chodbě

se však pacient výrazně zadýchával a chůzi do schodů zvládl jen s obtížemi.

Na základě podrobně provedeného kineziologického vyšetření bych u pacienta

zvolila následující rehabilitační postup:

− Šetrné ošetření pooperačních jizev – ošetření pomocí tlaku nebo pomocí kožní řasy

ve tvaru písmene S nebo C.

− Ošetření měkkých tkání v okolí jizev (včetně kůže, podkoží a fascií) – využití

měkkých technik a tzv. „míčkování“ pomocí „soft míčku“.

− Ošetření hypertonických svalových skupin, včetně ošetření reflexních změn v těchto

svalech – využití postizometrické relaxace (PIR), ischemické komprese

(neboli presury).

− Šetrné protažení zkrácených pektorálních svalů v rozsahu pohybu do abdukce

maximálně 60 stupňů.

− Posílení oslabených svalů – především břišních svalů a dolních fixátorů lopatek.

− Zlepšení pohyblivosti a rozvíjení hrudníku, optimalizace dechové vlny – využití

jednotlivých typů DG a kontaktního dýchání.

− Nácvik bráničního dýchání a aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému.

− Korekce vadného držení těla – využití prvků Brüggerova konceptu (např. Brüggerův

sed), využití senzomotorické řady včetně nácviku korigovaného stoje, edukace

dle Školy zad.

− Zlepšení fyzické zdatnosti pacienta – doporučení vhodných pohybových aktivit

(např. chůze a popřípadě NW, cyklistika, plavání). Plavání a NW je ovšem možné

provádět až po úplném zhojení pooperačních jizev.

Dlouhodobý rehabilitační plán

Následující den po mé návštěvě bylo naplánováno propuštění pacienta

z nemocniční péče. Časnou posthospitalizační fázi rehabilitace pacient absolvuje

70

v lázních Teplice nad Bečvou. V rámci tohoto lázeňského pobytu pacient podstoupí

odborně vedený rehabilitační program, který by měl být především zaměřený

na zvyšování celkové kondice a zlepšení adaptačních schopností na fyzickou zátěž,

na redukci tělesné hmotnosti a na eliminaci vlivu rizikových faktorů (pohybová

inaktivita, kouření). Za rozhodující považuji, aby si pacient uvědomil důležitost

dodržování zásad zdravého životního stylu, které jsou pro jeho budoucí zdraví a život

nejdůležitější. V případě opakovaných porušení mu hrozí riziko závažných zdravotních

komplikací.

71

6 DISKUSE

Ischemická choroba srdeční je celosvětově velmi závažným onemocněním. Česká

republika zaznamenala extrémní nárůst počtu úmrtí na ICHS v osmdesátých letech

20. století. Od té doby u nás dochází k poklesu mortality způsobené ICHS a vývoj

úmrtnosti se přibližuje k západoevropským státům a USA, kde se mortalita

na ICHS za posledních 30 let snížila o cca 50 %. I přes tento významný pokles

si ICHS v obou svých formách (akutní i chronické) stále udržuje prvenství v příčinách

úmrtí české populace. Ze statistických údajů ÚZIS vyplývá, že nejčastější akutní

formou ICHS je akutní IM, kterým ročně podle Hradce a Býmy (2013) onemocní

až 25 000 lidí. Z tohoto počtu až jedna třetina pacientů následkům akutního IM podléhá.

Chronické formy ICHS jsou nejčastějším důvodem hospitalizace pacientů s KVO.

Podle mého názoru je i přes klesající tendenci počtu úmrtí na ICHS výskyt KVO stále

alarmující. Jednou z hlavních příčin onemocnění ICHS je nezdravý a hektický životní

styl (každodenní stres, kouření, obezita a nedostatečná pohybová aktivita),

který s sebou přináší zvýšené riziko vzniku onemocnění srdce a cév. Důvodem poklesu

úmrtnosti na ICHS tudíž není ani tak omezení vlivu rizikových faktorů jako spíše stále

více se rozvíjející léčebné metody a rostoucí možnosti současné medicíny.

Velmi účinným a jednoduchým nástrojem zvyšujícím prevenci ICHS je pro člověka

nejpřirozenější druh pohybu, tedy chůze. Obecně se uvádí, že každodenní procházka

v délce minimálně 45 minut spolu s co možná největším omezením rizikových faktorů,

mezi něž patří každodenní stres, kouření, nadváha nebo obezita, vysoká hodnota

KT a cholesterolu, nedostatečná pohybová aktivita a celkově nezdravý životní styl,

významně snižuje riziko vzniku ICHS. Chaloupka (2007) uvádí, že pravidelná

pohybová aktivita také snižuje výskyt depresivního ladění a zvyšuje odolnost

proti civilizačním onemocněním a náročným životním situacím.

V případě, že primární prevence není dostatečná a dochází k rozvoji KVO,

je nutné přistoupit k některému z léčebných postupů. V počátečních fázích onemocnění

se kombinuje farmakologická léčba s léčbou intervenční. Podle Špinara a Vítovec

(2003) je hlavním cílem medikace indikované u ICHS snížit SF, KT, požadavky srdce

na kyslík, kontraktilitu myokardu a zlepšit odpověď srdce na zátěž a stres.

V případě intervenční léčby se v současné době vzájemně kombinují dvě léčebné

metody: perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA) a koronární

stenting, kterým musí předcházet podrobně provedené diagnostické vyšetření.

72

Terapeutický postup spočívá v rozšíření tepny v místě jejího zúžení pomocí zavedeného

balónku (v případě PTCA) nebo stentu (v případě koronárního stentingu) do lumen

tepny. V případě úspěšně provedeného zákroku dojde k obnovení průtoku krve v oblasti

původního zúžení tepny. Oba intervenční postupy vnímám velmi pozitivně.

Jejich výhodu vidím oproti jiným kardiochirurgickým zákrokům především

v tom, že jsou méně invazivní a pacienti jsou při nich vystaveni mnohem menší

operační zátěži. Zároveň si ale uvědomuji, že tyto postupy není možné aplikovat

u každého pacienta. Podle Villareale, Lee, Elayda a Wilsona (2002) se perkutánní

revaskularizace myokardu pomocí použití stentu stala jednou z nejužívanějších metod

pro léčbu okluzivních nemocí koronárních tepen. Současně je koronární stenting

dalším zkvalitněním samostatně prováděné PTCA. Aplikaci obou metod najednou

je pak vhodné využít v situacích, kdy by provedení CABG mohlo být rizikové

(např. v počátečních stádiích akutního IM). Autor však zároveň dodává,

že i po implantaci stentu může dojít k opakovaným stenózám tepny.

V případě, že není možné PTCA ani koronární stenting technicky provést

(např. příliš úzká arterie) anebo je zdravotní stav natolik vážný, že ohrožuje pacienta

na životě, je nutné přistoupit k radikálnější léčbě – léčbě chirurgické.

V současné době kardiochirurgové provádějí buď klasický aortokoronární bypass,

nebo modernější miniinvazivní výkony. U obou výkonů je cílem obnovit perfuzi

myokardu distálně od místa stenózy nebo uzávěru věnčité tepny.

V případě CABG je postižená koronární tepna přemostěna pomocí tepenného

(ITA nebo RA) nebo žilního štěpu. Operace se provádí buď na zastaveném srdci

s použitím mimotělního oběhu (tzv. ON–pump CABG) nebo na bijícím srdci

bez použití mimotělního oběhu (tzv. OFF–pump CABG). Pro zpřístupnění srdce

se využívá podélná střední sternotomie. Bakaeen, Chu, Kelly, Holman, Jessen & Ward

(2014) uvádějí, že OFF–pump CABG je spojen s nižším výskytem pooperačních

komplikací a s kratší dobou hospitalizace. Jeho provedení je však mnohem náročnější,

a proto je výsledek operace více či méně závislý na zkušenostech a schopnostech celého

operačního týmu. Lamy et al. (2012) nenalezli mezi oběma typy CABG žádný rozdíl

ve výskytu počtu úmrtí, IM, cévních mozkových příhod, selhání ledvin

nebo jejich dialýzy u pacientů do třiceti dnů od provedení operace.

Kromě již výše uvedených výhod je OFF–pump CABG podle autorů

také spojen s nutností opakovaných revaskularizací myokardu. Podle Lamy et al. (2013)

nebyly ani po jednom roce od provedení operace zjištěny žádné prokazatelné rozdíly

73

mezi oběma typy CABG. Ze studie Afilala, Rasti, Ohayona, Shimony a Eisenberga

(2012) vyplývá, že výhodou OFF–pump CABG je snížený výskyt cévní mozkové

příhody po provedené operaci. Pro Taggarta, Nira a Bolotina (2013) je mnohem

důležitější to, zda je pacientům transplantována ITA než to, zda bude operace

provedena s nebo bez mimotělního oběhu. I přes nezpochybnitelný význam

CABG je v dnešní době snaha co nejvíce snížit výskyt morbidity a mortality u pacientů

po CABG a zároveň zlepšit jejich fyzické i psychické zotavení po operaci.

Miniinvazivní výkony jsou vhodným způsobem, jak tohoto dosáhnout.

Při miniinvazivní operaci se náhrada zúženého úseku RIA za LIMA provádí

pouze z malého řezu na přední straně hrudníku a bez pomocí bypassu.

Menší pooperační zátěž je pak spojena s časnější možností vertikalizace a mobilizace

pacienta a s kratší dobou hospitalizace. Uymaz, Sezer, Coskun, Tarcan, Özleme

a Aybek (2014) uvádějí, že i přes všechny zmíněné výhody MIDCAB zůstává klasický

CABG zlatým standardem v kardiochirurgické léčbě. Střední podélná sternotomie

totiž umožňuje plný přístup k LIMA a lepší expozici RIA. Každý větší,

nejen kardiochirurgický, zákrok představuje pro organismus velkou zátěž,

se kterou se musí vyrovnat. Vhodným pomocníkem, který kardiologickým pacientům

pomáhá zvládnout dobu před a hlavně po operaci, je kardiorehabilitace.

Kardiorehabilitace se zpravidla rozděluje do několika fází. První (předoperační)

fáze probíhá v případě, že je kardiochirurgický výkon předem naplánovaný.

V tomto období je nejdůležitějším úkolem fyzioterapeuta připravit (fyzicky i psychicky)

pacienta nejen na operaci samotnou, ale také na následnou pooperační rekonvalescenci.

Důležité je naučit pacienta základy respirační fyzioterapie a správnou fixaci sternální

jizvy. Nácvik je důležitý především z toho důvodu, že oba tyto postupy budou i nadále

používány v dalších fázích rehabilitace. Podle Herdy, Marcchi, Vila, Tavares, Collaco,

Niebauer, a Ribeiro (2008) neexistují žádné studie, které by jednoznačně dokazovaly,

že respirační fyzioterapie prováděná samostatně v předoperační nebo samostatně

v pooperační fázi rehabilitace snižuje riziko výskytu pooperačních plicních komplikací.

Naopak existují studie, které potvrzují význam respirační fyzioterapie prováděné

současně před i po operaci. Shakouri et al. (2015) uvádí, že aplikace respirační

fyzioterapie před operací je doporučována především proto, že může snížit komplikace

spojené s operací srdce.

Druhá (pooperační) fáze rehabilitace začíná zpravidla do 24 hodin od provedené

operace a trvá přibližně 7 týdnů (Babková, 2009). Můžeme ji rozdělit

74

na fázi hospitalizační a posthospitalizační, kterou řada pacientů považuje

za nejdůležitější. Průběh hospitalizační fáze rehabilitace se podle jednotlivých autorů

více či méně liší. Z toho vyvozuji závěr, že obecná doporučení autorů jsou každým

kardiochirurgickým pracovištěm modifikována a vznikají tak individuální úpravy

rehabilitace. Po propuštění z nemocnice pacient odjíždí na 4 týdny do lázní

nebo dochází na rehabilitaci ambulantně. Podle mého názoru jsou lázně nejvhodnějším

typem posthospitalizační léčby, protože poskytují pacientům komplexní péči

pod odborným dohledem zkušených rehabilitačních pracovníků.

Po úspěšném absolvování pooperační fáze rehabilitace by měl být pacient

připraven na návrat do běžného každodenního života. Je důležité, aby si pacient

uvědomil, že dodržování zásad zdravého životního stylu je pro jeho budoucí zdraví

a plnohodnotný život rozhodující. V případě opakovaných porušení mu hrozí riziko

závažných zdravotních komplikací.

Chaloupka, Siegelová, Špinarová, Skalická, Karel & Leisser (2006) považují

kardiorehabilitaci za proces, pomocí kterého se u nemocných se srdečními chorobami

snažíme navrátit a udržet jejich optimální fyzický, psychický, sociální a pracovní stav.

Jedná se tedy o komplexní postup, na kterém se kromě lékařů, zdravotních sester

a fyzioterapeutů podílejí také psychologové, sociální pracovníci a ergoterapeuté.

Z věstníku Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) z roku 2012 však vyplývá,

že na rozdíl od našich západních sousedů nebyl doposud v České republice schválen

návrh zákona o ucelené, interdisciplinární rehabilitaci (tedy ani o kardiorehabilitaci)

a to i přes velkou snahu prof. Pfeiffera a Jesenského, doc. Votavy a Novosada.

Nedostatečná informovanost širší veřejnosti, ale i samotných poskytovatelů zdravotní

péče o komplexní rehabilitaci spolu s nedostatečným materiálním, personálním

a především finančním zajištěním jsou hlavními důvody, proč se zatím nedaří dokončit

a schválit návrh tohoto zákona. I přes celkovou nekomplexnost kardiovaskulární

rehabilitace a určitou nejednotnost v rehabilitačních postupech považuji rehabilitační

péči v České republice za vyspělou. Nejen rozvíjející se léčebné metody a rostoucí

možnosti současné medicíny, ale také pokroky v léčebné rehabilitaci napomáhají snížit

počet úmrtí na ICHS nebo jiná KVO. Z údajů ÚZIS vyplývá, že vzhledem k tomuto

klesajícímu trendu morbidity a mortality je rehabilitační péče v ČR srovnatelná

s rehabilitační péčí ve vyspělých zemích.

Pro ilustraci popisované problematiky je bakalářská práce doplněna o kazuistiku

typicky polymorbidního pacienta, který podstoupil CABG (pomocí podélné střední

75

sternotomie) z důvodu akutního IM. Polymorbidita pacienta je navíc umocněna

obezitou 2. typu, celoživotní pohybovou a sportovní inaktivitou a kouřením.

Jedná se o nejčastější rizikové faktory, které negativně ovlivňují celkový zdravotní stav

pacienta.

76

7 ZÁVĚR

Kardiochirurgické operace jsou invazivní a zpravidla náročné postupy,

které pro organismus pacienta představují velkou zátěž. Role fyzioterapeuta jako člena

kardiorehabilitačního týmu je v procesu komplexní rehabilitace u pacientů

po kardiochirurgické intervenci velmi důležitá. V současné době je snaha provádět

chirurgické řezy v co nejmenším rozsahu, a proto se do popředí zájmu dostávají

miniinvazivní výkony. Úspěšnost těchto miniinvazivních technik je nesporná.

Jejich přínos oproti klasicky prováděnému aortokoronárnímu bypassu (pomocí střední

podélné sternotomie) spočívá především v menším riziku vzniku pooperačních

komplikací, v menší pooperační bolestivosti rány, v časnější možnosti vertikalizace

a mobilizace pacienta, v kratší době hospitalizace a v rychlejším zotavení a návratu

zpět do běžného života. I přes všechny výše zmíněné výhody však dosud nebyly

publikovány žádné odborné studie, které by podrobně popisovaly rozdílný průběh

rehabilitace u pacientů po miniinvazivních výkonech oproti klasickým metodám

bypassu. Z tohoto důvodu jsou obecně platné rehabilitační postupy využívány

u obou typů kardiochirurgických výkonů a jejich role je nezastupitelná.

77

8 SOUHRN

Bakalářská práce pojednává o formách, metodách a významu léčebné rehabilitace

u pacientů s ischemickou chorobou srdeční po kardiochirurgických operacích.

Pro přehlednost je bakalářská práce rozčleněna do tří hlavních částí.

Teoretická část práce v úvodu obsahuje stručný a přehledný popis anatomie

a fyziologie kardiovaskulárního systému. Následuje oddíl věnovaný nejčastějším typům

onemocnění srdce a cév se zaměřením na ischemickou chorobu srdeční a na její formy.

V závěru teoretické části jsou zmíněny vyšetřovací metody, které se využívají

k diagnostice ischemické choroby srdeční.

Speciální část práce v úvodní části obsahuje přehled možností léčby pacientů

s diagnózou ICHS včetně kardiochirurgických zákroků. U CABG i MIDCAB

je pozornost věnována především provedení operace. Stěžejním tématem speciální části

je popis rehabilitačních metod využívaných u pacientů po kardiochirurgických

operacích typu bypass. Na základě rešerše domácí i zahraniční odborné literatury

jsou popsány jednotlivé fáze kardiorehabilitace u pacientů po CABG a po MIDCAB.

Pro ilustraci popisované problematiky je bakalářská práce doplněna o kazuistiku

pacienta po CABG z důvodu akutního IM.

78

9 SUMMARY

The dissertation discusses forms, methods and the significance of rehabilitation

in patients with ischemic heart disease after cardiac surgeries. For clarity,

the dissertation is divided into three main parts.

The theoretical part within introduction contains a concise and clear description

of cardiovascular system, its anatomy and physiology. Followed by the section

dedicated to the most common types of cardiovascular disease, which focuses

on ischemic heart diseases and its various forms. The final part of theoretical section

deals with assessment methods which are used for the ischemic heart disease diagnosis.

In addition, a special part of introduction section provides an overview of therapy

options in patients diagnosed with ischemic heart disease, including cardiac surgical

procedures. In CABG and MIDCAB the focus is on surgery in particular.

The key theme of the special part conveys an account of rehabilitation methods

used in patients after cardiac surgeries, such as bypass. Based on foreign

as well as Czech literature research, various stages of cardiac rehabilitation in patients

after CABG or MIDCAB are described.

And to illustrate the problematic outlined in the dissertation, a case study

of a patient after CABG due to acute myocardial infarction has been added.

79

10 REFERENČNÍ SEZNAM

Anonymous (2012a). Cardiovascular diseases. Retrieved 30. 12. 2014 from the World

Wide Web: http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-

diseases/cardiovascular-diseases/cardiovascular-diseases2

Anonymous (2012b). Oslabení kardiovaskulárního systému. Retrieved 30. 3. 2015

from the World Wide Web: http://is.muni.cz/do/fsps/e-learning/ztv/doc/kardio.pdf

Anonymous, (2012). Základní východiska zavedení koordinované rehabilitace

zdravotně postižených v ČR. Praha: MPSV.

Afilalo, J., Rasti, M., Ohayon, S. M., Shimony, A., & Eisenberg M. J. (2012). Off-pump

vs. On-pump coronary artery bypass surgery: an updated meta-analysis

and meta-regression of randomized trials. European Heart Journal, 33, 1257–1267

Aschermann, M. (2002). Doporučení k diagnostice a léčbě nestabilní anginy pectoris.

Retrieved 22. 1. 2015 from the World Wide Web: http://www.kardio-

cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=86

Aschermann, M. (2004). Kardiologie. Praha: Galén.

Babková, L. (2009). Operace v oblasti hrudníku. In P. Kolář (Ed.), Rehabilitace

v klinické praxi (pp. 572–576). Praha: Galén.

Bakaeen, F. G., Chu, D., Kelly, R. F., Holman, W. L., Jessen, M. E., & Ward, H. B.

(2014). Perioperative outcomes after On- and Off-Pump coronary artery bypass

grafting. Texas Heart Institute Journal, 41 (2), 144–151.

Bakala, J. et al. (2007). Neinvazivní vyšetřovací metody. In M. Štejfa (Ed.),

Kardiologie (Vol. 3, pp. 75–171). Praha: Grada Publishing.

Berková, M. (2002). Zátěžová dobutaminová echokardiografie u ischemické choroby

srdeční – metodika, indikace, podmínky, postup a obecné zásady pro praxi. Interní

medicína pro praxi, 2, 68–71.

Brát, R. (2008). Kardiochirurgie pro bakalářské studium. Ostrava: Ostravská univerzita

v Ostravě.

Čech, V., Dufka, A., & Náplava, R. (2006). Závažná němá ischemie myokardu

u mladého pacienta s paroxyzmální formou fibrilace síní. Interní medicína, 7 a 8, 360–

362.

Čihák, R. (2004). Anatomie 3. Praha: Grada Publishing.

Gwozdziewicz, M. (2007). Arteriální revaskularizace myokardu. Praha: Grada

Publishing.

Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2011). Vyšetřovací metody hybného systému

(3rd ed.). Brno: NCONZO.

80

Hampton, J. R. (2003). EKG stručně, jasně, přehledně. Praha: Grada Publishnig.

Herdy, A. H., Marcchi, P. L. B., Vila, A., Tavares, C., Collaco, J., Niebauer, J.,

& Ribeiro, J. P. (2008). Pre- and postoperative cardiopulmonary rehabilitation

in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery. American Journal

of Physical Medicine & Rehabilitation, 87 (9), 714–719.

Hlinomaz, O. (2007). Akutní koronární syndromy. In M. Štejfa (Ed.), Kardiologie

(Vol. 3, pp. 483–510). Praha: Grada Publishing.

Hradec, J., Bultas, J., & Želízko, M. (2010). Stabilní angina pectoris. Doporučený

diagnostický a léčebný postup České kardiologické společnosti. Cor et Vasa, 52 (9),

543–561.

Hradec, J. & Býma, S. (2013). Ischemická choroba srdeční. Společnost všeobecného

lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Hrdina, R., Mladěnka, P., Bobrovová, Z., & Hübl, M. (2008). Farmakoterapie

ischemické choroby srdeční. Medicína pro praxi, 5 (11), 426–431.

Chaloupka, V. (2004). Rehabilitace nemocných po infarktu myokardu. Medicína

pro praxi, 2, 65–68.

Chaloupka, V. (2007). Rehabilitace, tělesný trénink, komplexní péče o kardiaky.

In M. Štejfa (Ed.), Kardiologie (Vol. 3, pp. 254–259). Praha: Grada Publishing.

Chaloupka, V., & Elbl, L. (2003). Zátěžové metody v kardiologii. Praha: Grada

Publishing.

Chaloupka, V., Siegelová, J., Špinarová, L., Skalická, H., Karel, I., & Leisser, J. (2006).

Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor et Vasa (Kardio),

48 (7–8), 127–145.

Karel, I., & Skalická, H. (2009). Kardiovaskulárni rehabilitace u nemocných

po chirurgické revaskularizaci myokardu. Intervenční a akutní kardiologie, 8 (4),

186–190.

Karel, I., Bukatová, L., Zeleňák, J., Adámek, M., Princová, M., & Barátová, M. (2006).

Časná lázeňská rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Cor et Vasa,

48 (9), 312–316.

Knot, J., Pěnička, M., Čurila, K., & Widimský, P. (2007). Akutní koronární syndrom.

Medicína pro praxi, 4, 153–155.

Kolář, P. (2009). Základy klinického vyšetření. In P. Kolář (Ed.), Rehabilitace

v klinické praxi (pp. 25–32). Praha: Galén.

Kozák, M. (2009). Náhlá srdeční smrt. Interní medicína pro praxi, 11 (5), 211–214.

Kölbel, F. (2011). Ischemická choroba srdeční a její stabilní formy. In F. Kölbel (Ed.),

Praktická kardiologie (pp. 77–90). Praha: Karolinum.

81

Křivan, L. (2005). Primární prevence náhlé srdeční smrti. Interní medicína pro praxi,

1, 7–9.

Lamy, A. et al. (2012). Off-pump or On-pump coronary-artery bypass grafting at 30

days. The New England Journal of Medicine. Retrieved 28. 2. 2015 from the World

Wide Web:

http://www.tkdcd.org/public/uploads/files/pdf/randomize_klinik_calismalar/2012_COR

ONARY_Off-Pump_or_On-Pump_Coronary-

Artery_Bypass_Grafting_at_30_Days_NEJM.pdf

Lamy, A. et al. (2013). Effects of Off-pump and On-pump coronary-artery bypass

grafting at 1 year. The New England Journal od Medicine, 368 (13), 1179–1188.

Lewitt, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5th ed.). Praha:

Sdělovací technika.

Lötters, F., Tol, B., Kwakkel, G., & Gosselink, R. (2002). Effect of controlled

inspiratory muscle trainig in patients with COPD: a meta-analysis. European

Respiratory Journal, 20, 570–576.

Mačák, J., & Mačáková, J. (2004). Patologie. Praha: Grada Publishing.

Mariani, M. A., Boonstra, P. W., Grandjean, J. G., Schans, C., Dusseljee, S., & Weert,

E. (1997). Minimally invasive coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary

bypass. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 11 (5), 881–887.

Martínková, J. (2007). Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada

Publishing.

Maršálek, P. (2006a). Pohybová terapie po akutních srdečních příhodách. Praha:

Triton.

Maršálek, P. (2006b). Rehabilitace a pohybová aktivita po akutních koronárních

syndromech. Praha: Triton.

Mařatka, V. (2010). Časná rehabilitace po kardiochirurgických operacích. Lékařské

listy, 59 (14), 17–18.

Michaels, A. D., & Chaterjee, K. (2002). Angioplasty Versus Bypass Surgery

for Coronary Artery Disease. Circulation, 206, 187–190.

Mikula, J. (2003a). Časná rehabilitace po kardiovaskulárních operacích. Lékařské listy,

52 (28), 8–16.

Mikula, J. (2003b). Limitující faktory časné rehabilitace po operacích srdce.

Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 133–138.

Mikula, J. (2003c). Principy časné respirační fyzioterapie kardiaků po operacích srdce

v MTO. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 87–93.

Meluzín, J. (2007). Zátěžová echokardiografie. In M. Štejfa (Ed.), Kardiologie (Vol. 3,

pp. 143–145). Praha: Grada Publishing.

82

Naňka, O., Elišková, M., & Eliška, O (2009). Přehled anatomie (2nd ed.). Praha: Galén.

Nehyba, S., Chaloupka, V., & Souček, R. (2011). Program komplexní ambulantní

rehabilitace u pacientů po operaci chlopenních srdečních vad. Medicina sportiva

Bohemica et Slovaca, 20 (1), 2–9.

Neumannová, K. (2012). Plicní rehabilitace. In K. Neumannová & V. Kolek (Eds.),

Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc (pp. 99–149). Praha: Mladá

fronta.

Omáčka, A., & Baumgartner, M. (2001). Časná lázeňská rehabilitace pacientů

po kardiochirurgických výkonech a infarktu myokardu. Lékařské listy, 50 (42), 8–9.

Ošťádal, O., Burianová, K., & Zdařilová, E. (2008). Léčebná rehabilitace a fyzioterapie

v pneumologii. Olomouc: Univerzita Palackého.

Panovský, R., Štejfa, M., & Zeman, K. (2007). Patogeneze ischemické choroby srdeční.

In M. Štejfa (Ed.), Kardiologie (Vol. 3, pp. 471–482). Praha: Grada Publishing.

Paul, T., & Stančák, A. (2000). Fyziologie srdce a krevního oběhu. In R. Rokyta (Ed.),

Fyziologie (pp. 105–128). Olomouc, Hanex.

Páč, L. (2010). Anatomie člověka 2. Brno: Masarykova univerzita.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I, II. Praha: Grada Publishing.

Přidalová, M., & Riegrová, J. (2009). Funkční anatomie 2. Olomouc: Hanex.

Reddy, R. C. (2011). Minimally invasive direct coronary artery bypass: Technical

considerations. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 23 (3), 216–219.

Rybka, J., & Štejfa, M. (2007). Chronické koronární syndromy. In M. Štejfa (Ed.),

Kardiologie (Vol. 3, pp. 511–528). Praha: Grada Publishing.

Saeidi, M., Mostafavi, S., Heidari, H., & Masoudi, S. (2013). Effects

of a comprehensive cardiac rehabilitation program on quality of life in patients with

coronary artery disease. ARYA Atherosclerosis, 9 (3), 179–185.

Shakouri, S. K. et al. (2015). Effect od respiratory rehabilitation before open cardiac

surgery on respiratory function: a randomized clinical trial. Journal of Cardiovascular

and Thoracic Research, 7 (1), 13–17.

Smolíková, L. (2009). Respirační fyzioterapie – metody a techniky hygieny dýchacích

cest. In P. Kolář (Ed.), Rehabilitace v klinické praxi (pp. 260–265). Praha: Galén.

Sovová, E., Lukl, J., & Číhalík, Č. (2005). Vazospastická angina pectoris – patogeneza,

diagnostika a léčba. Vnitřní lékařství, 51 (5), 548–554.

Sovová, E., & Řehořová, J. (2004). Kardiologie pro obor ošetřovatelství. Praha: Grada

Publishing.

83

Sovová, E., Zapletalová, B., & Cipryanová, H. (2008). 100+1 otázek a odpovědí

o chůzi, nejen nordické: chůze pro začátečníky i pokročilé, prevence mnoha

onemocnění, slavné osobnosti a chůze. Praha: Grada Publishing.

Stewart, K. J., Badenhop, D., Brubaker, P. H.,Keteyian, S. J., & King, M. (2003).

Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart

valve surgery, and for chronic heart failure. Chest, 123, 2104–2111.

Subramanian, V. A., Loulmet, D. F., Patel, N. C. (2007). Minimally invasive coronary

artery bypass grafting. Thoracic and Cardiovascular Surgery, 19, 281–288.

Šimon, J. et al. (2001). Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční. Praha:

Grada Publishing.

Škopek, M. (2010). Nordic walking. Praha: Grada Publishing.

Špinar, J., & Vítovec, J. (2003). Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada Publishing.

Taggart, D., Nir, R. R., & Bolotin, G. B. (2013). New technologies in coronary artery

surgery. Rambam Maimonides Medical Journal, 4 (3), 1–10. Retrieved 19. 3. 2015

from EBSCO database on the World Wide Web:

http://eds.a.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?sid=6a7ef3c9-0f34-4b74-92bb-

8ac67ccc593e%40sessionmgr4005&vid=3&hid=4103

Uymaz, B., Sezer, G., Köksal, P., Coşkun, P., Tarcan, O., Özleme, S., & Aybek, T.

(2014). Clinical outcome, pain perception and activities of daily life after minimally

invasive coronary artery bypass grafting. Anadolu Kardiyoloji Dergisi, 14, 172–177.

Vaníčková, T., & Hájková, L. (2009). Rehabilitace po kardiochirurgické operaci.

Sestra, 19 (5), 51–52.

Vaněk, I., & Táborský, J. (2002). Kardiovaskulární chirurgie. Praha: Karolinum.

Villareal, R. P., Lee, V. V., Elayda, A., & Wilson, J. M. (2002). Coronary artery bypass

surgery versus coronary stenting. Texas Heart Institute Journal, 29, 3–9.

Vojáček, J., Kettner, J., & Bulvas, M. (2012). Klinická kardiologie. (2nd ed.). Praha:

Nucleus HK.

Widimský, P., Hlinomaz, O., Kala, P., & Jirmář, R. (2009). Diagnostika a léčba

akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Cor et Vasa, 51 (10), 724–740.

84

Widimský, P., Janoušek, S., & Vojáček, J. (2002). Doporučení pro diagnostiku a léčbu

akutního infarktu myokardu. Cor et Vasa, 44 (7–8), 123–143.

Widimský, P., & Straka, Z. (2006). Indikace ke koronárnímu bypassu. Cor et Vasa,

48 (11), 392–398.

Willerson, J. T., Cohn, J. N., Willens, H. J. J. & Holmes, D. R. (2007). Cardiovascular

medicine (3rd ed.). London: Springer.

Wu, S. K., Lin, Y. W., Chen, CH. L., & Tsai, S. W. (2006). Cardiac rehabilitation

vs. home exercise after coronary artery bypass graft surgery. American Journal

of Physical Medicine & Rehabilitation, 85 (9), 711–117.

Zdařilová, E., Burianová, K., Mayer, M., & Ošťádal, O. (2005). Techniky plicní

rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných.

Neurologie pro praxi, 5, 267–269.