Liniezione sottocutanea di insulinaLiniezione sottocutanea di insulinaLiniezione sottocutanea di insulinaLiniezione sottocutanea di insulina

NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. NS190 King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique. Nursing StandardNursing StandardNursing StandardNursing Standard. . . . 17, Accettato per la pubblicazione il 17/2/200317, Accettato per la pubblicazione il 17/2/200317, Accettato per la pubblicazione il 17/2/200317, Accettato per la pubblicazione il 17/2/2003, 34, 45, 34, 45, 34, 45, 34, 45----52.52.52.52. Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni Traduzione e adattamento di Stella Neri, Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie in Pediatria, Dipartimento Sanitarie in Pediatria, Dipartimento Sanitarie in Pediatria, Dipartimento Sanitarie in Pediatria, Dipartimento di di di di PediatriaPediatriaPediatriaPediatria, Universit d, Universit d, Universit d, Universit degli egli egli egli SuSuSuSudi di Firenzedi di Firenzedi di Firenzedi di Firenze

Lo scopo di questo articolo quello di aggiornare la conoscenza generale degli infermieri riguardo liniezione sottocutanea di insulina. Verr discussa limportanza di scegliere il sito ottimale per liniezione in base alla terapia insulinica prescritta e di adeguare ad esso la lunghezza dellago e la tecnica di iniezione. Verranno inoltre evidenziati aspetti come la conservazione appropriata dellinsulina e dei dispositivi di somministrazione, la risospensione dellinsulina NPH/miscelata e lo smaltimento sicuro degli aghi delle penne da insulina. Dopo aver letto questo articolo, dovreste essere in grado di: fornire delle indicazioni basate sulle evidenze e

personalizzate riguardo il sito di iniezione ottimale, la misura degli aghi pi appropriata e la terapia prescritta

spiegare che cosa causa lipodistrofia e come prevenirla

aggiornare i colleghi ed i pazienti riguardo le raccomandazioni sulle tecniche per la somministrazione di insulina

ri-educare gli operatori sanitari e le persone che fanno uso di insulina sullimportanza di risospendere linsulina NPH/miscelata e sugli effetti collaterali a lunga durata del riutilizzo degli aghi

Luso della terapia insulinica risale agli anni 20 e da allora i ricercatori si sono concentrati sulla produzione di nuovi tipi di insulina nel tentativo di imitare nel miglior modo possibile lazione fisiologica dellinsulina umana nel paziente con diabete. Recentemente stato suggerito che il modo in cui viene fatta liniezione importante per un buon controllo glicemico quanto la dose e il tipo di insulina somministrata (Partanen 2000, Strass 2002a). Le tecniche usate per liniezione di insulina contribuiscono alla variabilit e alle fluttuazioni nel controllo glicemico. Nel Regno Unito ca. 580.000 persone si iniettano insulina ogni giorno e molti lo fanno da anni o da decenni (Diabetes UK 2001). Pi pazienti oggi preferiscono iniezioni multiple

Scopo e risultati attesi di apprendimento

giornaliere per mezzo di vari dispositivi con un trend globale, negli anni pi recenti, dalluso della siringa alluso delle penne (Novocare News 2000). Sono stati condotti studi su larga scala sul regime insulinico ottimale ma stata data poca attenzione a quale dovrebbe essere la lunghezza ideale dellago, come scegliere appropriatamente i siti di iniezione e come evitare problemi nei punti di iniezione. Lutilizzo di moderne tecnologie come la risonanza magnetica e lecografia hanno permesso di sfatare alcuni miti sulle corrette pratiche di iniezione (Strauss 2002a). Gli infermieri giocano un ruolo cruciale come educatori per quanto concerne la somministrazione dellinsulina e devono aggiornare e rivalutare periodicamente la loro conoscenza dei pi recenti dati provenienti dalla ricerca.

Importanza della profondit delliniezione

Affinch con la dose prescritta si ottenga leffetto desiderato, e quindi, per garantire il miglior assorbimento possibile, linsulina dovrebbe essere iniettata nel tessuto adiposo sottocutaneo (grasso) e non nel derma, nel muscolo oppure attraversare il peritoneo. Vari studi hanno dimostrato una differenza nellassorbimento e nella durata di varie insuline quando vengono iniettate nel grasso sotto cutaneo e nel muscolo. Infatti, una iniezione di insulina intramuscolare ha un assorbimento molto pi rapido e pu portare ad inaspettate ipoglicemie, che specialmente nel bambino molto piccolo e nellanziano fragile possono comportare rischi importanti. Lipoglicemia pu portare a convulsioni e deficit cognitivo nel bambino molto piccolo; mentre nellanziano pu portare a convulsioni, cadute e conseguente ipotermia e/o cadute. Lassorbimento di insulina di breve e media azione aumentata almeno del 50% se iniettata per via intramuscolare invece che sottocutanea nella coscia, mentre nellarea addominale questa differenza meno significativa. Questo da attribuire ad un maggior flusso sanguigno nel grasso sottocutaneo delladdome rispetto al grasso delle cosce (Hanas 1998).

Autore Laila King RGN, BA, MA, stata Diabetes Specialist Nurse al Wycombe Hospital, High Wycombe, Buckinghamshire, durante la stesura di questo articolo. Riassunto L a t e c n i c a d i s omm i n i s t r a z i o n e dellinsulina influenza il controllo glicemico p i d i q u an t o generalmente non si pensi. Questo articolo discute la lunghezza ideale dellago per i diversi siti di iniezione e sottolinea altri aspetti cruciali come il riutilizzo degli aghi, limportanza di una r i m e s c e l a z i o n e adeguata dellinsulina lattescente e il modo corretto di conservare le penne. Parole chiave diabete diabete: infermieristica iniezioni queste parole chiave sono basate sui titoli degli argomenti del British Nursing Index. Questo articolo stato revisionato in doppio cieco.

In breve

Per altri articoli sullo s t e s s o a r g omen t o consultate l archivio online al sito: www.nursing-standard.co.uk Inserendo le parole chiave sopra riprotate

Archivio online

Altri fattori di confondimento come lesercizio o la temperatura corporea o dellambientale hanno un influenza maggiore sullassorbimento se linsulina stata depositata nel tessuto muscolare invece che nel sottocute a causa del maggior flusso di sangue e la maggiore dispersione meccanica dovuta alla contrazione dei muscoli (Thow et al 1990). Mentre, liniezione di insulina nel derma pi dolorosa, il farmaco pu fuoriuscire dal sito di iniezione e aumenta la probabilit di una reazione immunitaria allinsulina dovuta alla stimolazione dei linfociti e quindi andrebbe evitata (Strauss 1998a, Strauss et al 1999).

Un fattore che influisce in modo significativo nel depositare linsulina nel giusto strato di tessuto la lunghezza dellago (Thow and Home 1990, Uzun et al 2001). Fino a tempi recenti le raccomandazioni per la lunghezza dellago si sono concentrate sullindice di massa corporea (BMI), il sesso e let della persona con diabete (Strauss 1998a). Per raggiungere il tessuto adiposo la tecnica comunemente insegnata agli adulti quella di fare un pizzicotto e inserire lago a 90 al centro della plica cutanea; in questo modo si solleva la cute dallo strato sottostante di tessuto muscolare e si aumenta la probabilit di uniniezione sottocutanea (Figura 1). La plica cutanea andrebbe rilasciata solo dopo che lago stato ritratto. Si ritiene che iniettare il farmaco nella

Pizzicotto oppure no ?

Figura 1: sollevare una plica di cute aumenta la probabilit di raggiungere il sottocute

cute sollevata cute non sollevata

TIME OUT 1 Riflettete sulla formazione ricevuta riguardo le tecniche di somministrazione dellinsulina e come avete somministrato linsulina ai vostri pazienti. Coinvolgete la persona con diabete uniformando la vostra tecnica alla sua ? Paragonate la vostra tecnica con le informazioni seguenti.

Ai bambini e agli adolescenti solitamente viene data la scelta se usare la tecnica con il pizzicotto oppure no, a patto che usino un ago pi corto, di lunghezza di 5, 6 o 8 mm (Smith et al 1991). Immagini di RM dei siti di iniezione hanno mostrato come lo spessore medio della cute (quindi epidermide e derma che ricoprono lo strato adiposo sottocutaneo) nei principali siti di iniezione varia da da 1,5mm a 3 mm sia nei pazienti obesi che in quelli magri (NovoCAre News 2000, Pemberton e Holman 1989)). Quindi sicuro raccomandare che la maggior parte dei pazienti che si somministrano insulina, giovani e anziani, magri, normopeso o obesi, affetti da diabete di tipo 1 o di tipo 2, possono utilizzare aghi da 5 o 6 mm per la somministrazione sottocutanea con un minore disagio o paura psicologica rispetto alluso di aghi pi lunghi (Chiarelli et al 2001, NovoCAre News 2000, Solvig et al 2001, Strass 2002a). Se si utilizzano questi aghi ultra-corti non necessario sollevare la cute/fare il pizzicotto, tranne che nei pazienti magri con un BMI inferiore al 20Kg/m2. Dato che lobiettivo quello di iniettare il farmaco nel tessuto adiposo sottocutaneo, la preoccupazione principale non dovrebbe essere quanto in profondit si va nel tessuto adiposo, ma di assicurarsi di non raggiungere con la punta dellago lo strato di tessuto muscolare

plica di cute sollevata permetta allinsulina di diffondere meglio rispetto alla somministrazione del bolo senza sollevare la cute in quanto, il farmaco rimarrebbe in una zona circoscritta. Lassorbimento pu essere influenzato da questi differenti modi di distribuzione (Necton Dickinson 2001a, Strass et al 1999). possibile evitare il pizzicotto se si inietta il farmaco con un inclinazione dellago di 45 o se il sito prescelto la zona dei glutei dove lo strato di grasso maggiore (Wood et al 2002).

Uso di aghi pi corti

sottostante. I risultati di studi condotti in Svezia dimostrano che lassorbimento da parte degli strati di tessuto adiposo il medesimo sia negli strati di tessuto adiposo superficiali sia, in quelli pi profondi, ossia pi vicini alla fascia muscolare (Frid e Linde 1992). Quindi, non bisogna preoccuparsi della variabilit nel tasso di assorbimento. E da tenere presente per quanto possa essere difficoltosa la somministrazione dellinsulina in et pediatrica, specie nei bambini molto piccoli che spesso si agitano e si oppongono alla somministrazione; lo stesso pu valere per i bambini/ragazzi che hanno appena cominciato ad effettuare la terapia in modo autonomo ma con una tecnica ancora non perfetta. In questi casi luso di aghi di lunghezza < 8 mm pu causare inadeguatezza nella somministrazione, con perdita di insulina o con insulina iniettata non nel tessuto sottocutaneo. In particolare capita che in alcuni casi che i bambini e gli adolescenti tendano a non infilare lago fino infondo per paura di sentire male. In ogni caso per valutare la corretta scelta dellago e la corretta somministrazione basta verificare e ricercare i segni di una somministrazione intradermica (cio troppo superficiale): a) dolore, b) formazione di ponfo, c) perdita di insulina allesterno e d) cattivo andamento glicemico. Gli aghi pi corti hanno anche un diametro pi piccolo (G31 invece che G30 o G29) e hanno delle pareti particolarmente sottili. Questo significa che, dato che il calibro maggiore vi una minore resistenza e il flusso di insulina aumenta. Di conseguenza, la pressione necessaria a iniettare linsulina dal dispositivo usato minore (NovoCare News 2002, Novo Nordisk 2000). Il fatto che sia necessaria una minore forza per somministrare linsulina attraverso un ago con un calibro maggiore chiaramente un vantaggio per tutti, dato che accompagnato da una ridotto disagio, ma soprattutto per coloro che hanno minore forza o una destrezza manuale ridotta. (Birkebaek et al 1998). Utilizzo degli iniettori a a penna Nellutilizzo della penna, il flusso pi rapido risulta in un ridotto sgocciolamento dalla punta dellago al completamento delliniezione e quindi ad una dose iniettata pi accurata. Per essere sicuri che sia stata somministrata tutta la dose comunque di vitale importanza che lago venga lasciato in sede da 6 a 10 secondi dopo che stato premuto a fondo il pulsante (Annersten e Frid 2000, Necton Dickinson 2001a). Tra coloro che utilizzano le penne, gli aghi da 8 mm hanno preso il sopravvento rispetto agli aghi da 12 o 12,7mm e vi sono segnali che gli aghi da 5 o 6mm stanno diventando la lunghezza standard per le

persone con diabete (Strass 2002a e b). Inoltre, le penne di 3mm potrebbero rivelarsi vantaggiose per i bambini e per coloro che preferiscono iniettarsi linsulina a 90 sul braccio o la gamba senza fare il pizzicotto. Il dolore e la paura degli aghi sono stati valutati essere significativamente minori con aghi corti (Strauss 2000).

Fate un elenco dei dispostivi per iniettare linsulina (penne, siringhe, penne preriempite)che avete visto nella pratica clinica. Potreste contattare un infermie-re di diabetologia per avere ulteriori informazioni su questi dispositivi e chiedergli di illustrarvi come si caricano e come si cambiano le cartucce e gli aghi delle penne. Potreste inoltre consultare delle guide illustrate come Diabetes UK (2002) oppure Wood et al (2002).

TIME OUT 2

Le siringhe da insulina

Sedi di somministrazione

In Inghilterra da diversi anni sono disponibili aghi corti per le penne, ma coloro che si iniettano linsulina con la siringa solo da poco hanno la possibilit di scegliere. Sul territorio, il paziente ha a disposizione siringhe da insulina da 100 UI con un ago da 12,7mm, e siringhe da 30 e 50 UI con un ago pi corto da 8mm, disponibili in pacchi da 10 siringhe. Negli ospedali, dove le siringhe devono essere confezionate singolarmente per motivi di controllo delle infezioni, le due misure pi piccole sono state introdotte solo di recente.

Le sedi di somministrazione raccomandate per liniezione dellinsulina sono laddome, le cosce e i glutei. In oltre, almeno un terzo dei pazienti utilizza la parte superiore del braccio almeno una volta nellarco della giornata, considerandolo il sito pi comodo da raggiungere per iniettarsi linsulina in pubblico (Strauss 2002a). Fino a poco tempo fa si credeva che lo strato di tessuto adiposo nel braccio fosse relativamente sottile e gli operatori sanitari raccomandavano di iniettare linsulina nel braccio solo con la tecnica del pizzicotto manovra quasi impossibile da svolgere con una mano sola (Banale et al 1993, Strauss 2002a, Wales 1997). Immagini recenti di RM, che permettono di osservare le varie parti del corpo in sezione longitudinale e trasversale, mostrano come il tessuto adiposo nel braccio, aumenti via via che si scende lungo lomero lateralmente e posteriormente (Figura 2). Quindi, gli aghi corti da 5 o 6 mm possono essere usati in modo sicuro per le iniezioni nel braccio in tutti i pazienti adulti senza fare il pizzicotto a meno che, liniezione venga fatta nella parte distale del braccio superiore, lateralmente o posteriormente (Strauss 2002a e b). Analogamente, nuove scoperte sono state fatte riguardo le iniezioni nella coscia. Al contrario di quanto consigliato fino adesso, il sito migliore per iniettare linsulina si trova immediatamente sotto al grande trocantere e non a met del femore (Strauss 2002a) (Figura 3). Il grasso sottocutaneo si assottiglia rapidamente scendendo lungo la coscia e, comprensibilmente, molti pazienti riportano di sentire dolore durante liniezione e di sanguinamenti frequenti in questa zona. Come anche per il braccio, gli aghi pi corti da 5 o 6 mm sono adatti alliniezione nella cosca senza dover fare il pizzicotto (Strauss 2002a). Assorbimento dellinsulina nelle varie sedi di somministrazione Lassorbimento pi rapido avviene nella zona addominale, un po meno rapidamente nelle braccia, pi lentamente nelle gambe e ancora pi

Figura 2: iniezione nel braccio con pizzicotto e ago da 5mm(A) e con ago da 8mm (B)

lentamente nei glutei (Frid e Linde 1992, Williams e Pickup 1999, Wood et al 2002). I tempi indicati, a loro volta dipendono dalla temperatura ambientale, dal vestiario, dallesercizio fisico e da eventuali strofinamenti concomitanti il momento delliniezione (Wales 1997). Quindi, generalmente si raccomanda di somministrare linsulina preprandiale, ad azione rapida, nella zona addominale o nelle cosce (Hanas 1998) e linsulina della sera prima di dormire, ad azione lenta, nei glutei dove lassorbimento pi lento (Partanen e Rissanen 2000, Wood et al 2002). Il problema della iniezione nei glutei che una zona difficile da raggiungere e la tendenza quella di iniettare linsulina sempre nello stesso punto, cosa che pu provocare dei problemi (discussi pi avanti). Le miscele di insulina ad azione rapida e immediata possono essere somministrate nelladdome alla mattina o nelle cosce e nei glutei pi tardi durante la giornata (Hanas 1998). In et pediatrica si preferisce luso delladdome per liniezione dellinsulina rapida o dellanalogo rapido, in modo da evitare un ingresso in circolo molto accelerato con il rischio di ipoglicemie impreviste qualora linsulina venga iniettata in zone sottoposte al movimento (gambe e braccia). Tutte le altre sedi sono utilizzabili per la somministrazione delle insuline ad azione intermedia o degli analoghi ad azione lenta. interessante notare che nel caso dellanalogo ad azione lenta come linsulina Glargine, non sono state trovate delle differenze statisticamente significative riguardo i tassi di assorbimento nei diversi siti

anatomici. (Owens 2002). Il tessuto adiposo nelladdome si assottiglia rapidamente allontanandosi lateralmente dallombelico e quindi aumentando il rischio di iniezioni intramuscolari o intraperitoneali. Lassorbimento pi rapido quando liniezione viene fatta sopra lombelico rispetto a sotto o di lato allombelico (Frid e Linde 1993, Hanas 1998). Gli operatori sanitari dovrebbero comunque incoraggiare i pazienti ad usare tutta la parete addominale sopra e sotto la circonferenza della vita invece di iniettare linsulina sempre in una piccola zona sotto lombelico, come spesso sembra accadere (Walzer 2002). Questo significa che il paziente si inietta linsulina ripetutamente nello stesso punto causando la formazione di lipodistrofia (Partanen e Rissanen 2002, Strauss et al 1998) (fig 4). Rotazione allinterno del sito di iniezione Dato che lassorbimento varia da sito a sito, liniezione di una data ora dovrebbe essere fatta sempre nello stesso sito anatomico per permettere al paziente di predire leffetto di una certa dose (Hanas 1998). Per, importante ruotare ogni giorno allinterno del sito, spostandosi della larghezza di un dito dal punto delliniezione precedente o alternando destra e

TIME OUT 3 Immaginate di avere una paziente di 32 anni affetta da diabete di tipo 1 che presenta frequenti e inspiegabili episodi di ipo e iperglicemie. La osservate mentre si inietta linsulina e notate che si fa liniezione sempre nel braccio sinistro, che appare bozzoloso. Come impostereste lintervento educativo a questa paziente riguardo la lipodistrofia e il suo effetto sul controllo della glicemia?

Quando si utilizza un ago da 8mm liniezione dovrebbe essere data pi verso il gomito e leggermente posteriormente. (MRIs performed by Dr Andres Frid, Lund, Sweden. Preproduced by permission of Becton Dickinson)

sinistra per evitare la formazione di lipodistrofie. Le lipodistrofie sono causate dalleffetto simil fattore di crescita della stessa insulina e da fattori di crescita locali indotti dal trauma di aghi smussi, riutilizzati (Diabetes UK 2001, Partanen e Rissanen 2000). Dato che le aree lipodistrofiche sono meno dolorose alliniezione, i pazienti spesso le preferiscono. Lassorbimento dellinsulina nelle zone lipodistrofiche, per pu essere lento ed erratico e portare ad una aumentata dose giornaliera di insulina e al deterioramento del controllo della glicemia. Ma pu accadere anche il contrario (Guthrie e Guthrie 1998, Strauss et al 2002b), si pu avere ipoglicemia quando liniezione che viene abitualmente d a t a n e l l a z o n a l i p o d i s t r o f i c a inavvertitamente raggiunge il tessuto adiposo sottocutaneo normale. Ad ogni visita le aree di iniezione dovrebbero essere ispezionate visivamente e palpate e i pazienti dovrebbero essere istruiti su come ruotare regolarmente il sito di iniezione. Le persone che utilizzano insuline animali hanno pi probabilit di sviluppare delle lipodistrofie. Il problema delle lipodistrofie e dellincremento dei problemi della terapia insulinica ad essi collegati, probabilmente dovuti allalto numero di iniezioni che i pazienti con diabete devono fare tutti i giorni, sono gravemente sottostimati (Kordonouri et al 2002, Partanen e Rissanen 2000). Ridurre le iniezioni dolorose Il minor disagio si ottiene quando liniezione viene fatta con un ago affilato e corto che penetra la cute tesa velocemente e se

linsulina a temperatura ambiente Hanas 1998). Non si pu ignorare leffetto a lungo termine che le iniezioni multiple giornaliere producono nella vita di un paziente. Gli aghi oggigiorno sono pi corti, hanno un diametro inferiore (pi alto il numero di Gauge e minore il diametro), hanno delle pareti pi sottili con dei calibri maggiori e sono rivestite di un lubrificante in silicone per ridurre il trauma locale del tessuto (Burtenshaw 2002, Novo Nordisk 2000). Questo significa che sono anche pi delicati rispetto ad una volta, che si piegano con pi facilit fino a rompersi e che quindi andrebbero usati una sola volta (figura 5) (Strauss 2002b). Lago perde una quantit significativa della sua acuminatezza e di lubrificante al silicone al momento della penetrazione della cute e nel caso venga usata una siringa, questo si verifica ancora maggiormente nel momento in cui si buca la membrana perforabile del flaconcino di insulina. Dato che lago di un penna non penetra il tappo di gomma del flaconcino prima delliniezione, i pazienti che da poco usano la penna riferiscono di sentire meno dolore al momento delliniezione rispetto alliniezione con la siringa (Fleming 2000). Con il riutilizzo, la punta dellago si piega e forma un uncino che si pu addirittura spezzare allinterno della cute. Lago si pu piegare alla punta (in modo microscopico) o al raccordo (microscopicamente) e in entrambi i casi questo pu portare alla rottura dellago. Non sempre possibile osservare ad occhio nudo che lago si piegato (Strauss 2002b). Per evitare dolore, lividi e lipodistrofie brutte da vedersi, gli aghi non dovrebbero essere

(MRIs performed by Dr Anders Frid, Lund, sweden. Reproduced by permission of Becton Dickinson)

Figura 3. Per minimizzare la probabilit di un iniezione sottocutanea, linsulina dovrebbe essere iniettata appena sotto il grande trocantere e non a met della coscia

Figura 4. Lipodistrofia di un sito addominale

(Reproduced by permission of Becton Dickinson)

riutilizzati. Infermieri, medici e pazienti sarebbero da biasimare per incoraggiare inavvertitamente questa abitudine poco sicura. Sono state fatte delle affermazioni fuorvianti come la seguente pubblicata dalla American Diabetes Association che sembra perdonare e addirittura sostenere il riutilizzo degli aghi: Alcuni pazienti ritengono che sia pratico riutilizzare gli aghi. Se un ago visibilmente smussato o deformato deve sicuramente essere smaltito (ADA 2002). Dal 2000 in Inghilterra il sistema sanitario sostiene i costi per i dispositivi per la somministrazione dellinsulina e quindi anche il costo degli aghi non grava pi sul singolo paziente.

pu portare sia ad eventi di ipo che di iperg l icemia, peggiorando i va lo r i dellemoglobina glicata (HbA1c )e a inaspettati sconvolgimenti nello stile di vita del paziente (Box 1). Sorprende che nella pratica clinica sia frequente che linsulina contenuta nelle penne non venga sufficientemente risospesa. necessario aggiornare continuamente il personale sanitario ed i pazienti. Gli infermieri dovrebbero porre particolare attenzione ai pazienti che si somministrano linsulina da anni. Inoltre, importante sottolineare che pi facile risospendere linsulina lattescente quando a temperatura ambiente. Le penne che contengono le cartucce non dovrebbero essere tenute in frigorifero una pratica comune nei reparti ospedalieri (Strauss et al 2002b, Wood et al 2002). I pazienti che passano alla nuova insulina Glargine, un analogo a lunga durata dazione, noteranno che questa insulina trasparente e che non necessario risospenderla.

Conservazione dellinsulina

TIME OUT 4 Riflettete sulla vostra pratica clinica, ogni quan-to vi prendete il tempo necessario per risospen-dere un insulina lattescente o a istruire il pa-ziente a farlo?

Come usare la penna per somministrare linsulina

1. lavatevi le mani

2. controllate la data di scadenza sulla cartuccia e la quantit di insulina rimanente

3. inserite un nuovo ago

4. ruotate la penna in senso orario e antiorario per 20 volte

5. togliete il cappuccio dallago

6. impostate la penna con 2 4 unit e premete il pulsante, ripetete fino a che non visibile la goccia di insulina

7. impostate la dose richiesta

8. stendete la cute o fate il p i z z i c o t t o ( s e c o ndo necessit)

9. inserite delicatamente lago nella cute e premete il pulsante

1 0 . u n a v o l t a somministrata la dose, contate fino a 10 prima di rimuovere lago dalla cute

11. rimuovete lago della penna e ponetelo in un contenitore per taglienti

12. conservate la penna nel suo astuccio a temperatura ambiente lontano da fonti di calore

Box 1 Figura 5. Lago della penna non dovrebbe essere utilizzato pi di una volta

(Reproduced by permission of Becton Dickinson)

Risospensione dellinsulina premiscelata

Le cartucce e i flaconcini con insulina lattescente contengono una dose predeterminata di insulina NPH (Neutral protamine Hagedorn) e un solvente limpido oppure miscele di insulina NPH e insuline solubili ad azione rapida (Jehle et al 1999). fondamentale che la soluzione bifasica venga adeguatamente mescolata prima di ogni iniezione per fare si che linsulina lattescente venga reinserita nella sospensione. La risospensione dellinsulina lattescente contenuta nelle cartucce si rilevata pi difficile rispetto a quella contenuta nei flaconcini, probabilmente a causa dellassenza di aria nelle cartucce (Jehle et al 1999). Studi hanno dimostrato che per ottenere una risospensione ottimale necessario agitare la penna con un movimento di inversione in senso orario e antiorario alternando per 20 volte (Karch e Karch 2000) (Figura 6). Questo passaggio particolarmente importante quando si inizia una nuova cartuccia o quando la cartuccia stata depositata per pi tempo. Se non viene risospesa in modo adeguato, linsulina NPH forma degli agglomerati che vengono iniettati alla prima iniezione e la somministrazione di insulina altamente concentrata molto probabilmente causa di drammatiche ipoglicemie (Strauss et al 2002b). E stato dimostrato che in una cartuccia il contenuto di NPH non adeguatamente risospesa pu variare dal 5 al 214% della concentrazione desiderata (Jehle et al 1999). Questa variabilit

Il dolore delliniezione pu essere minimizzato conservando linsulina a temperatura ambiente. Gli infermieri che lavorano in ospedale devono essere dissuasi dal porre le penne dellinsulina e altri dispositivi nel frigorifero del reparto. Linsulina si conserva bene a temperatura ambiente senza perdere la sua efficacia (Hanas 1998). Una fiala una volta aperta pu essere conservata a temperatura ambiente e usata con sicurezza per 2 mesi, minimizzando gli sprechi (Hanas 1998). Ricordate per che le insuline rapide e ad azione breve sono meno stabili rispetto a quelle a lunga e media azione (Hanas 1998). Le cartucce e i flaconcini di riserva sono meglio conservate nella porta del frigorifero o al

suo interno. Ogni casa produttrice fornisce la durata massima di permanenza a temperatura ambiente delle fiale in uso a seconda del tipo di insulina; si va da un massimo di 42 giorni ad un minimo di 21. Specie per gli analoghi rapidi il periodo di stabilit a temperatura ambiente durante i mesi estivi va abbreviato. Bisogna ricordare, tuttavia, che alterazioni del controllo glicemico non altrimenti giustificabili possono essere dovute ad una denaturazione dellinsulina indipendente dalla corretta conservazione. Durante i viaggi in macchina a temperature estreme la penna contenente linsulina non dovrebbe essere tenuta allinterno dello

scompartimento sotto al cruscotto, ma in una borsa termica fredda o in un termos. La penna non dovrebbe mai essere tenuta in frigorifero, ma nella sua custodia a temperatura ambiente, lontana dai raggi solari, radiatori o altre fonti di calore. Coloro che riutilizzano gli aghi e tengono la penna in frigorifero tra una somministrazione e laltra si espongono ad un doppio rischio: una perdita di insulina dallago e la formazione di bolle daria allinterno della cartuccia. Spostare un penna con un ago attaccato da una temperatura fredda (frigorifero) ad una temperatura pi calda (ambiente) pu causare lespansione del fluido e fare si che vi sia una perdita di insulina (Strauss 1998b). Questa perdita di insulina fa si che linsulina che rimane allinterno dellago si agglomeri e blocchi la fuoriuscita alla iniezione. Questo succede soprattutto con le insuline lattescenti. Se si conserva la penna con lago rivolto verso lalto, linsulina che si trova nelle particelle solide affonda verso il basso della cartuccia e la soluzione inattiva esce dallago con la conseguenza che, la rimanente insulina sar pi concentrata. Se la penna viene conservata a testa in gi invece, le particelle contenenti linsulina si posizioneranno pi vicine allago pronte ad uscire appena linsulina si riscalda; la soluzione rimanente sar quindi pi diluita (Hanas 1998). Quando invece, si porta la penna da una luogo caldo ad uno pi freddo (dallinterno verso lesterno in inverno o da temperatura ambiente al frigorifero) linsulina allinterno della cartuccia si contrae e permette allaria di entrare attraverso lago. Le bolle daria intrappolate allinterno della cartuccia vengono compresse al momento delliniezione e il tempo di iniezione si allunga. La bolla daria non provoca danni alla persona, ma la dose effettivamente iniettata sar ridotta rispetto a quella voluta. Linsulina continuer a fuoriuscire dalla punta dellago anche dopo i 10 secondi di permanenza nella cute dopo liniezione (Hanas 1998, Strauss 1998b). Le persone con diabete che dipendo da altri per aspirare linsulina e usano delle siringhe preriempite devono essere istruite su come conservarle correttamente. Le siringhe dovrebbero essere poste in posizione verticale, con lago rivolto allins, per prevenire che le particelle di insulina sospese e agglomerate ostruiscano il foro dellago (ADA 2002).

TIME OUT 5 State seguendo uno studente di infermieristica mentre prepara una iniezione di insulina umana ad azione intermedia con una penna da insulina. Lo studente trova la penna nel frigorifero del reparto con lago inserito, imposta la dose predefinita e vi chiede di controllare. Cosa gli direste per educarlo riguardo il modo corretto di preparare questa iniezione?

Figura 6. Risospensione di insulina lattescen-

A. Prima di miscelare B. Dopo aver agitato la cartuccia per 7 volte C. Dopo averla agitata per 20 volte

Un terzo dei pazienti diabetici si somministra insulina senza scoprire il sito di iniezione. Soprattutto i ragazzi giovani, preferiscono mantenere addosso i vestiti, perch sono di fretta o insieme ad altre persone, e non possono togliersi gli indumenti (Strauss et al 2002b). Inevitabilmente, lago che trapassa il vestiario, soprattutto le stoffe rigide, viene privato del sottile strato di silicone lubrificante che lo avvolge e la punta dellago si smussa aumentando il dolore alliniezione (Hanas 1998). Se praticato occasionalmente per, questo tipo di iniezione sicuro e non comporta effetti collaterali maggiori. Anche se pratica, questa modalit non deve diventare un abitudine. Sono stati riportati casi di macchie di sangue sui vestiti o segni di ecchimosi(Fleming et al 1997).

Iniettare attraverso i vestiti

Smaltimento degli aghi delle penne da insulina

Smaltire gli aghi delle penne da insulina in modo sicuro fondamentale. Per svitare lago dalla penna o staccarlo senza pungersi bisogna rincappucciare lago. Questa indicazione spesso stupisce gli infermieri ai quali viene sempre detto di non rincappucciare mai gli aghi, ma rimuovere lago di una penna senza rincappucciarlo praticamente impossibile. Bisogna fare molta attenzione durante questa manovra. Rincappucciare lago richiede una buona vista e destrezza manuale. La penna dovrebbe essere tenuta in una mano o posta su un piano di appoggio mentre si rincappuccia lago con il pollice e lindice dellaltra mano. Cercare di rincappucciare lago facendo incontrare il cappuccio e lago a met strada sollevando la penna non deve essere fatto perch frequente causa di punture involontarie (ADA 2002). Lago utilizzato e incappucciato e le lancette per la misurazione della glicemia devono poi essere smaltite in un contenitore rigido per taglienti. In Inghilterra possibile richiedere questi contenitori anche a domicilio e per sapere come smaltirli il paziente deve sentire il suo medico di famiglia. In alcune aree dellInghilterra possibile restituire il contenitore alla farmacia o allambulatorio, in altre vengono ritirati dalle autorit locali pagando un piccolo prezzo (Diabetes UK 2002). Questa pratica deve ancora essere unificata allinterno di tutta lInghilterra per evitare confusione. Sfortunatamente secondo uno studio recente a livello europeo, quasi la met dei pazienti che si iniettano insulina gettano gli aghi usati direttamente nella pattumiera di casa dopo aver rincappucciato e sraccordato lago (Strauss et al 2002a). Questo chiaramente un pericolo pubblico e gli infermieri hanno lobbligo di ripetere le informazioni riguardo il corretto

smaltimento dei taglienti ad ogni occasione. Anche se lago incappucciato dovrebbe comunque essere posto in un contenitore per taglienti. Labitudine di usare delle bottiglie vuote di plastica per mettervi gli aghi e le lancette significa che vanno ancora a finire nelle discariche pubbliche e questo deve essere attivamente scoraggiato.

Conclusione

Una tecnica di iniezione ottimale essenziale per un buon controllo glicemico. Spesso vengono dedicati molto tempo ed energia alleducazione del paziente al momento di iniziare una terapia insulinica. Quando per il paziente svolge la stessa procedura da anni, si pu dimenticare, ignorare o disinteressarsi ai dettagli. Via via che aumentano le conoscenze professionali riguardo il deposito e lassorbimento dellinsulina, anche le raccomandazioni e le istruzioni fornite dai professionisti sanitari ai pazienti devono essere man mano aggiornate. Ogni visita ambulatoriale e ogni degenza devono essere utilizzati per rivedere e aggiornare la tecnica di somministrazione. Osservare i pazienti durante la somministrazione dellinsulina un opportunit importante per identificare difficolt o problemi. Con un approccio sensibile e non critico gli infermieri possono aiutare il paziente a capire il suo ruolo per ridurre gli effetti del diabete. Analogamente vi urgente bisogno di incrementare la consapevolezza degli operatori e di disseminare linee guida aggiornate tra gli operatori coinvolti nellutilizzo, nella conservazione e nello smaltimento dei dispositivi per liniezione di insulina.

www. diabetes.org.uk www. diabetesonestop. com www.dibatesnursing.com www.doh.gov.uk/nsf/diabetes www.joslin.org www.diabtesresource.com www.diabetescare.warwick.ac.uk http://care.diabetesjournals. org/ www.idf.org www.bddiabetes.co.uk

Siti internet

Bibliografia American Diabetes Association (2002) Insulin administration. Diabetes Care. 25, Suppl I, S112-S115. Annersten M, Frid A (2000) Insulin pens dribble from the tip of the needle after injection. Practical Diabetes International. 17, 4, 109-111. Bantle J et al (1993) Effects of the anatomical region used for insulin injections in type 1 diabetes subjects. Diabetes Care. 12, 16, 1592-1597. Becton Dickinson (2001a) Insulin Injection Guide and Glucose Control for Health Professionals. (Educational brochure.) Oxford, Becton Dickinson. Birkebaek N et al (1998) Cutis/subcutis thickness at insulin injection sites and localization of simulated insulin boluses in children with type 1 diabetes mellitus: need for individualization of injection technique? Diabetic Medicine. 15, 11, 965-971. Burtenshaw I (2002) Recent additions to the Owen Mumford product portfolio: 6 mm Unifine Pentips. Practical Diabetes International. 19, 1, 32a. Chiarelli F et al (2001) Needle length influence on insulin leakage and pain perception in children and adolescents with diabetes. Diabetes. 50, Suppl 2, A432. Diabetes UK (2002) Some sharp news. Balance. May/June, 187. www.diabetes.org.uk/faq/sharp.htm. (Last accessed March 31 2003.) Diabetes UK (2001) Injecting insulin. Balance. May/June, 181. Fleming D (2000) Mightier than the syringe. American Journal of Nursing. 100, 11, 44-48. Fleming D et al (1997) The safety of injecting insulin through clothing. Diabetes Care. 20, 3, 244-247. Frid A, Linde B (1993) Clinically important differences in insulin absorption from abdomen in IDDM. Diabetes Research in Clinical Practice. 21, 2-3, 137-141. www.ncbi.nlm.nih.gov/ (Last accessed: April 22 2002.) Frid A, Linde B (1992) Computed tomography of injection sites in patients with diabetes mellitus. In Injection and Absorption of Insulin. Thesis. Stockholm, Sweden. Frid A et al (1990) Hypoglycaemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabetes Care. 13, 9, 473-477. Guthrie D, Guthrie R (1997) Management of Diabetes Mellitus. Fourth edition. New York, Springer Publishing Company. Hanas R (1998) Insulin-Dependent Diabetes in Children, Adolescents and Adults. Uddevalla, Sweden, Piara HB. Hendra T (2001) Insulin therapy. In Sinclair A, Finucane P (2001) Diabetes in Old Age. Second edition. Chichester, John Wiley & Sons. Jehle P et al (1999) Inadequate suspension of neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in pens. The Lancet.

Karch A, Karch F (2000) Troubleshooting insulin self-administration. American Journal of Nursing. 100, 7, 24. Kordonouri O et al (2002) Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 25, 10, 634. NovoCare News (2000) NovoFine: very fine needles indeed. Ideal length for needles. Diabetes Today. 4, 3, 2. Novo Nordisk (2000) A Guide to Insulin Injection Devices. NovoFine Needles. Crawley, Novo Nordisk. Owens D (2002) Limitations of current basal insulins: have we a solution? Diabetes Digest. Suppl. 1, 4, A3. Partanen T, Rissanen A (2000) Insulin injection practices. Practical Diabetes International. 17, 8, 252-254.

Pemberton E, Holman R (1989) Optimal needle length for subcutaneous injection. Diabetic Medicine. 6, Suppl 2, Abstract P9. Polak M et al (1996) Subcutaneous or intramuscular injections of insulin in children. Are we injecting where we think we are? Diabetes Care. 19, 12, 1434-1436. Smith C et al (1991) Subcutaneous or intramuscular insulin injections. Diseases of Childhood. 66, 7, 879-882. Solvig J et al (2001) Needle length affects insulin deposition in normal and obese diabetes patients. Diabetes. 50, Suppl 2, A132. Strauss K (2002a) Insulin Injections in the Arms or Thighs: Do These S i tes Need Spec i f ic Recommendations? (Educational brochure.) Becton Dickinson Europe. Strauss K (2002b) An unexpected hazard of insulin injection. Letters. Practical Diabetes International. 19, 2, 63. Strauss K (2000) Guidelines for Using Ultra-short (5 mm) Insulin Needles. Becton Dickinson Europe. Strauss K (1998a) Guidelines for Appropriate Use of Short Insulin Needles. Becton Dickinson Europe. Strauss K (1998b) Safety and Comfort When Injecting Insulin. Becton Dickinson Europe. Strauss K et al (2002a) A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Practical Diabetes International. 19, 3, 71-76. Strauss K et al (2002b) The Second Injection Technique Event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Practical Diabetes International. 19, 1, 17-21. Strauss K et al (1999) Ultra-short (5mm) insulin needles: trial results and clinical recommendations. Practical Diabetes International. 16, 7, 218-222. Strauss K et al (1998) Insulin injection techniques. Report from the First International Insulin Injection Technique Workshop, Strasbourg, June 1997. Practical Diabetes International. 15, 6, 181-182. Thow J, Home P (1990) Insulin injection technique: depth of injection is important. British Medical Journal. 301, 22, 3-4. Thow J et al (1990) Different absorption of isophane (NPH) insulin from subcutaneous and intramuscular sites suggests a need to reassess recommended insulin injection technique. Diabetic Medicine. 7, 9, 600-602. Tubiana-Rufi N et al (1999) Short needles (8mm) reduce the risk of intramuscular injections in children with type 1 diabetes. Diabetes Care. 22, 10, 1621-1625. Uzun S et al (2001) Determining optimal needle length for subcutaneous insulin injection. Journal of Diabetes Nursing. 5, 3, 83-87. Wales J (1997) Insulin strategies. In Court S, Lamb B (Eds) (2001) Childhood and Adolescent Diabetes. Chichester, John Wiley & Sons. Walker J (2002) Injection sites for insulin. Letters. Practical Diabetes International. 19, 4, 123. Williams G, Pickup J (1999) Handbook of Diabetes. Second edition. Oxford, Blackwell Science. Wood L et al (2002) Administration of insulin by injection. Practical Diabetes International. 19, 2, Suppl, S1-S4.