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PIEL-1460; No. of Pages 5
Caso clınico
Linfoma cutaneo primario de celulas T agresivoepidermotropico citotoxico CD8 positivo
Primary cutaneous CD8 positive aggressive epidermotropic T-celllymphoma
Vıctor Pinos-Leon a,*, Jennyfer Granizo-Rubio a, Alejandra Granizo-Rubio a
y Esteban Ortiz-Prado b
aDerma AID Centro Dermatologico de Alta Especialidad, Universidad Central del Ecuador, Quito, EcuadorbUniversidad de las Americas, One Health Research Group Quito, Quito, Ecuador
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 7 ; x x ( x x ) : x x x – x x x
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
Introduccion
Los linfomas cutaneos de celulas T poseen en su mayorıa un
fenotipo de celulas T de memoria CD4+ con un curso
relativamente indolente; sin embargo, existen casos extre-
madamente raros que exhiben un fenotipo citotoxico CD8+
con un comportamiento mas agresivo.
El linfoma cutaneo primario de celulas T agresivo
epidermotropico citotoxico (LCPCT) CD8+ fue reconocido
por primera vez por Berti et al. en 1999 como una entidad
clınico patologica distintiva de evolucion agresiva1. Es un
linfoma sumamente raro, del que se han descrito aproxi-
madamente 45 casos en la literatura, lo que representa
menos del 1% de todos los linfomas cutaneos de celulas
T (LCCT)2.
Este linfoma se caracteriza por papulas, placas, nodulos y
tumores usualmente acompanados de necrosis central,
ulceracion o costras de instauracion y progresion rapida; un
marcado infiltrado epidermotropico de celulas T citotoxicas
CD8+/CD4�, una mala respuesta a los tratamientos conven-
cionales para LCCT incluyendo la quimioterapia sistemica y
un curso desfavorable1,2.
Presentamos el caso de un paciente con un linfoma cutaneo
primario de celulas T agresivo epidermotropico citotoxico
CD8+.
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (V. Pinos-Leon).
Como citar este artıculo: Pinos-Leon V, et al. Linfoma cutaneo primario de
2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.0110213-9251/# 2017 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional AutonPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizac
Caso clınico
Un varon de 51 anos de edad con antecedente de diabetes
mellitus tipo 2 consulto por presentar un cuadro de 2 meses de
evolucion constituido por lesiones cutaneas que se iniciaron
en el brazo derecho, y que aumentaron rapidamente en
nu mero y tamano y se diseminaron a la cara, el torax, el
abdomen, las extremidades y los genitales.
A la exploracion se observo una dermatosis generalizada
constituida por papulas, placas, nodulos y tumores eritema-
toviolaceos infiltrados de 0,5 a 15 cm de diametro, algunos con
la superficie queratosica y otros ulcerados o con costras (fig. 1).
No tuvo fiebre, compromiso mucoso, adenopatıas palpables,
ni visceromegalias, lo que contrasto con lo exuberante del
cuadro cutaneo.
Se realizo una biopsia de piel que evidencio un infiltrado
linfoide atıpico difuso constituido por linfocitos atıpicos de
mediano y gran tamano de cromatina densa y frecuentes
mitosis atıpicas, que se disponıan difusamente en la dermis
papilar y reticular, y que infiltraban los anexos cutaneos.
Ademas se observaba un epidermotropismo marcado con
formacion de vesıculas intraepidermicas (fig. 2). El estudio de
inmunohistoquımica revelo positividad intensa en las celulas
neoplasicas para LCA, CD3, CD5, CD8 y negatividad para CD4,
CD20, CD30 y granzima B (fig. 3).
celulas T agresivo epidermotropico citotoxico CD8 positivo. Piel (Barc).
os.
oma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 16, 2018.ión. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 1 – A. Tumores, nodulos y placas de superficie queratosica y necrosis central diseminados en el torax. B. Lesiones en
varias etapas de evolucion en las extremidades inferiores. C. Vista lateral del torax. D. Detalle de la espalda con una placa
ulcerada queratosica de centro costrado con un exudado seropurulento escaso. E. Lesiones en el area genital.
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Debido a la evolucion clınica rapida y agresiva con lesiones
generalizadas, en conjunto con el gran epidermotropismo y el
fenotipo CD8+/CD4� se establecio el diagnostico de un LCPCT
agresivo epidermotropico citotoxico CD8+. Las pruebas de
laboratorio incluyeron hemograma y bioquımica que fueron
normales. Las serologıas VIH, VDRL, citomegalovirus, hepatitis
B, hepatitis C, Epstein-Bar y HTVL-1 fueron negativas. Se
obtuvieron los siguientes valores de proteına C reactiva:
32,59 mg/l (0,1-8,2), VSG: 26 mm/h (0-6), LDH: 228 U/l (0-248) y
beta-2 microglobulina: 2296 ng/ml (800-2.000). El frotis y la
biopsia de la medula osea fueron normales. Ası mismo se
realizo una tomografıa computarizada simple y contrastada
de torax, abdomen y pelvis en la que se encontraron mu ltiples
adenomegalias en la region inguinal bilateral, la de mayor
tamano de 14 mm de diametro.
Se refirio al paciente al servicio de hematologıa para el
tratamiento, y recibio 2 ciclos de quimioterapia con esquema
etoposido, prednisona, vincristina (Oncovin1), ciclofosma-
mida y doxorrubicina (hidroxidaunorrubicina), con lo cual
presento involucion parcial de algunas lesiones; sin embargo,
el paciente murio 3 meses despues por complicaciones propias
de su diabetes.
Discusion
Los linfomas cutaneos (LC) son procesos linfoproliferativos
de comportamiento maligno de celulas T, NK o B, y se
definen como primarios cuando se presentan en la piel sin
Como citar este artıculo: Pinos-Leon V, et al. Linfoma cutaneo primario de
2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional AutoPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autoriza
evidencia extracutanea de enfermedad en el momento del
diagnostico3.
Se han propuesto mu ltiples clasificaciones de LC; en el ano
de 1997 la EORTC realizo una clasificacion especıfica de los LC
separandolos de los linfomas nodales; sustentandose en su
comportamiento biologico diferente4. En el 2005 la OMS y la
EORTC realizaron un consenso de criterios para facilitar
la estadificacion y orientar el tratamiento mas adecuado; aquı
se incluye por primera vez al LCPCT agresivo epidermotropico
citotoxico CD8+ como una entidad provisional no especıfica,
por su rareza, relativa variabilidad clınica y caracterısticas
histologicas e inmunohistoquımicas muy similares a otros
LCCT CD8+3.
El LCPCT agresivo epidermotropico citotoxico CD8+ cons-
tituye una entidad particular cuya principal caracterıstica es
su rapida progresion. La mayorıa de los pacientes afectados
son adultos y presentan una erupcion generalizada que
consiste en placas, nodulos y tumores eritematosos, infiltra-
dos, duros, queratosicos, que en ocasiones se ulceran. Puede
haber afectacion de la mucosa oral y metastasis a sitios
inusuales como el pulmon, los testıculos y el sistema nervioso
central; raramente afecta a ganglios linfaticos1,2,5,6. El pro-
nostico es decepcionante, ya que el promedio de vida es de 22,5
a 33 meses1,7.
No tiene caracterısticas histopatologicas patognomonicas;
no obstante, el epidermotropismo prominente y el infiltrado
dermico de linfocitos atıpicos de varios tamanos son 2
hallazgos que siempre estan presentes2. Este infiltrado puede
ser nodular o difuso y se extiende usualmente en la
celulas T agresivo epidermotropico citotoxico CD8 positivo. Piel (Barc).
noma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 16, 2018.ción. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 2 – A. Infiltrado linfoide atıpico difuso en la dermis papilar y reticular, con un marcado epidermotropismo y formacion
de vesıculas (H-E T 40). B. Linfocitos atıpicos de mediano y gran tamano con frecuentes mitosis atıpicas (HE T 100). C. El
infiltrado inflamatorio afecta los anexos cutaneos (HE T 40).
Figura 3 – A. Positividad intensa en los linfocitos atıpicos para CD3 (T 40). B. Positividad en poblacion acompanante
para CD 4 (T 40). C. Positividad intensa en los linfocitos atıpicos para CD8 (T 40).
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Tabla 1 – Diferencias entre la micosis fungoide y el linfoma cutaneo primario agresivo epidermotropico de celulas T CD8+
Micosis fungoide Linfoma cutaneo primario de celulas Tagresivo epidermotropico CD8+
Clınica Maculas, placas y tumores de larga evolucion (anos)
localizados o generalizados
Placas y tumores de evolucion corta (semanas o meses)
generalizados
Histopatologıa El epidermotropismo se observa en etapas tempranas
y es menos pronunciado
El epidermotropismo se observa en todas las etapas
y es muy marcado
El infiltrado es poco profundo y afecta a las estructuras
anexiales solo en las variantes siringotropica
y foliculotropica
El infiltrado es profundo se dirige hacia el tejido
subcutaneo, las estructurales anexiales estan
usualmente comprometidas
Inmunofenotipo CD4+ CD4–
CD8 rara vez positivo CD8 siempre positivo
Tratamiento Terapia convencional para CD4+ usualmente efectiva,
la quimioterapia sistemica es rara vez necesaria
Terapia convencional para CD4+ usualmente es
inefectiva, la quimioterapia sistemica es siempre necesaria
Pronostico Bueno Malo
Adaptada de Nofal et al.2.
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profundidad de la dermis hacia la grasa subcutanea2,7.
Tambien podemos encontrar grados variables de acantosis,
atrofia, vesiculacion, necrosis de queratinocitos, angioinva-
sion e infiltrado perianexial2,8.
La u nica constante inmunohistoquımica es el fenotipo
CD8+/CD4�2. Sin embargo, este hallazgo no es suficiente para
realizar el diagnostico, ya que tambien es caracterıstico de
algunos casos de micosis fungoide, reticulosis pagetoide,
papulosis linfomatoide y linfoma cutaneo anaplasico de
celulas gigantes CD30+2,9. Otros marcadores como CD3,
CD45RA y TIA-1 son usualmente positivos1-3,7 y CD30 y
CD45RO son casi siempre negativos2, no obstante un CD30+
no descarta el diagnostico; en un reporte de casos 2 casos de
papulosis linfomatoide fueron reclasificadas recientemente
por su curso agresivo como un LCPCT agresivo epidermo-
tropico citotoxico CD8+9. Finalmente, otros marcadores como
CD2, CD7, CD15, CD56, granzima y perforina tienen una
expresion variable, y de ninguna forma descartan o confirman
el diagnostico1,2,5.
El principal diagnostico diferencial es la micosis fungoide
(MF); son pocas las caracterısticas clınicas e histopatologicas
que los distinguen (tabla 1)2,5. La MF CD4+ o CD8+ tiene un
curso clınico de anos con la evolucion tıpica de parches, placas
y tumores10; una excepcion a esto es la MF tipo demblee, en la
cual los pacientes presentan tumores de piel no precedidos por
parches o placas. Sin embargo, el termino tumor demblee esta
cayendo en descredito y estos tumores pueden, de hecho, ser
linfomas cutaneos de celulas T pleomorficos CD30 negativos
que han sufrido una transformacion a celulas grandes11.
Otros diagnosticos que deben ser considerados son la
papulosis linfomatoide, el linfoma cutaneo primario anapla-
sico de celulas grandes CD30+ y la reticulosis pagetoide
Ketron-Goodman, con las cuales comparte hallazgos histopa-
tologicos e inmunohistoquımicos, pero se diferencian por su
presentacion clınica, evolucion indolente y menor agresivi-
dad2,3,9,12.
El tratamiento se basa en la experiencia de casos
publicados porque no existen estudios aleatorizados y
controlados. Las terapias convencionales utilizadas para los
LCCT CD4+ como corticoides topicos, mostaza nitrogenada
topica, bexaroteno topico, UVB y radioterapia local son
usualmente ineficaces, e incluso el interferon alfa y PUVA
podrıan empeorar el cuadro clınico porque sus mecanismos de
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accion aumentan o activan la respuesta T-helper-1 incre-
mentando el reclutamiento y proliferacion de las celulas
CD8+1-3,5,7,13.
La quimioterapia multiagente como ciclofosfamida, adria-
micina, vincristina, prednisona e hiperciclofosfamida, vin-
cristina, adriamicina y dexametasona son las opciones mas
usadas con resultados variables1,7,10,14. Un caso fue tratado
con fototerapia UVB asociada con interferon alfa con una
importante regresion de las lesiones15.
Las nuevas terapias incluyen el trasplante autogeno de
celulas madre y farmacos como el vorinostat (inhibidor de la
histona deacetilasa), denileuquın diftitox (proteına de fusion
que se liga al receptor dominante de la interleuquina 2),
alemtuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti
CD52), lenalidomide (inmunomodulador) y pralatrexate (ana-
logo de los folatos)2.
Como conclusion el LCPCT agresivo epidermotropico
citotoxico CD8+ es un LCCT muy raro que constituye un
desafıo tanto diagnostico como terapeutico, y requiere de
una evaluacion conjunta y detallada de la informacion
clınica, los hallazgos histologicos e inmunohistoquımicos. El
paciente presentado es un caso caracterıstico que contribuye
a ampliar la limitada informacion existente de este infre-
cuente linfoma en la literatura medica, y aunque en 2016
siguio considerandose como una entidad provisional, esta-
mos seguros de que en futuras revisiones de la OMS y la
EORTC este trastorno sera clasificado como un linfoma
especıfico.
Responsabilidades eticas
Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigacion no se han realizado experimentos en
seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacion de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artıculo no aparecen datos de
pacientes.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f i a
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