Programma di screening del carcinoma colo-rettale.Il secondo livello diagnostico

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA E CHIRURGIA

Dr Renzo GullottaServizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

CLINICA SAN CARLO – PADERNO DUGNANO (MI)

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Cancer Resection:

A Consensus Update by the American Cancer Society and the

US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer

Douglas K. Rex, Charles J. Kahi, Bernard Levin, et alGastroenterology 2006, 130:1865-1871

Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Polypectomy:

A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on

Colorectal Cancer

Sidney J. Winawer, Ann G. Zauber, Robert H. Fletcher, et alGastroenterology 2006, 130:1872-1885

Linee guida prodotte doporevisione sistematica dellaletteratura, selezionandotrials metodologicamentecorretti

RIDUZIONE DEL RISCHIO NEOPLASTICO

rimozione polipisincroni ‘missing’

PROGRAMMA DISORVEGLIANZA

POST-POLIPECTOMIA

rimozione nuovi polipi metacroni

AUMENTARE L’EFFICIENZA DEI PROGRAMMI DI SORVEGLIANZA

allo scopo di

• ridurre i costi

• ridurre i rischi

• ridurre gli esami inutili

LA POLIPECTOMIA E LA SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA RIDUCONO ILRISCHIO DI CANCRO COLO-RETTALE

Winawer SJ et al, NEJM 1993, 329: 1977-81

Atkin WS et al, NEJM 1992, 326, 658-662

Thils-Evensen et al, Scand J Gastroent, 1999: 34: 414-20

Selby JV et al, NEJM, 1992, 326: 653-7

Newcomb PA et al, J Natl Cancer Inst, 2003, 95: 622-5

Citarda F. et al, GUT, 2001, 48: 812-5

anni 1970-1990

follow up post-polipectomia annuale

1993

primo esame di follow-up anche dopo 3 anni

1997

linee guida USA

evidenze disponibili

esperienzaclinica

opinionidi esperti

tempi della sequenzaadenoma-carcinoma

7 – 8 anni

evidenze disponibili

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO,NEL SINGOLO PAZIENTE, DI

SVILUPPARE UNA SUCCESSIVANEOPLASIA O ADENOMA AVANZATO

esperienzaclinica

opinionidi esperti

tempi della sequenzaadenoma-carcinoma

al momento della polipectomia è quindi

possibile, nel singolo paziente, diversificare

il rischio di sviluppare in futuro un cancro o un

adenoma avanzato

ADENOMA AVANZATO

• > 1 cm

• villoso

• displasia ad alto grado

RISCHIO DI SUCCESSIVO ADENOMA AVANZATO o CANCRO

numero degli adenomi rimossi

> 3 vs 1-2 OR 2.25

ALTORISCHIOdimensioni

< 1 cm SIR 1.51-2 cm SIR 2.2> 2 cm SIR 5.9

istologiaBASSO

RISCHIOtubulo-villoso SIR 3.8villoso SIR 5.0

displasia moderata OR 5.9displasia severa OR 14.4

RISCHIO DI SUCCESSIVO ADENOMA AVANZATO o CANCRO

ALTRI FATTORI DI RISCHIO

• età

• sesso

• anamnesi di polipi

• anamnesi familiare di polipio cancro in età giovanile

• adenomi localizzati alcolon dx

presupposto irrinunciabile per unacorretta stratificazione del rischio

è

UNA PRIMA COLONSCOPIA DI QUALITA’ !

• preparazione ottimale

• polipectomia completa

• esecuzione corretta

riduzione del ricorso al 2° esame

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

LA RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE DOPO LA POLIPECTOMIA

porta ad un numero elevato di endoscopie inutili

nel 77% dei casi assenza di cancro/adenoma avanzato

= valore predittivo positivo 23%

Possibile aumento del v.p.p. in coorti ad elevato rischio(anamnesi personale o familiare di cancro)

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

I POLIPI IPERPLASTICI

• i piccoli polipi iperplastici distali non comportanoun aumentato rischio neoplastico

• evoluzione di alcuni polipi iperplastici (dimensionimaggiori, colon dx) in adenoma serrato

• s. della poliposi iperplastica (almeno 5 prossimali alsigma di cui 2 > 1 cm oppure presenza di polipi iperplastici con un familiare di I grado affetto dalla sindrome oppure > 30 polipi iperplastici di qualunquedimensione distribuiti in tutto il colon)

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

1. La presenza di soli piccoli polipi iperplastici rettali dovrebbe fargiudicare normale una colonscopia, e pertanto suggerire uncontrollo colonscopico a 10 anni; il pz. con s. della poliposiiperplastica è un’eccezione e andrà sottoposto a follow up piùserrato

2. I pz. con 1-2 adenomi tubulari piccoli (< 1 cm) con displasia abasso grado andranno ricontrollati dopo 5-10 anni; un timingpiù preciso entro questo intervallo potrà tener conto di altrifattori di rischio, delle preferenze del paziente e del giudiziodel medico

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

3. I pz. con 3-10 adenomi, o qualunque adenoma > 1 cm o con istologia villosa o con displasia di alto grado dovrà effettuareil controllo a 3 anni, sempre che l’asportazione non sia stataeffettuata con tecnica piecemeal e che sia stata completa;se la successiva colonscopia di follow up sarà normale o con soli 1-2 adenomi tubulari piccoli con displasia a basso grado, l’esame successivo si effettuerà dopo 5 anni

4. I pz. che ad un esame presentano > 10 polipi dovranno esserecontrollati con intervallo minore (< 3 anni), seguendo un giudizioclinico; è da considerare la possibilità di una sindrome familiare

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

5. I pz. con adenomi sessili rimossi con tecnica piecemeal dovrannoeseguire follow up più ravvicinato (2-6 mesi) per verificare la com-pletezza dell’asportazione (endoscopicamente ed istologicamente);confermata la completa asportazione, i successivi controlli sarannodecisi secondo il giudizio del medico

6. Se la storia familiare è suggestiva per HNPCC sarà indicatauna sorveglianza più intensa

LINEE GUIDA SUL FOLLOW UPDOPO POLIPECTOMIA

DOCUMENTO DIREZIONE GENERALE SANITA’ 02.07.2007

Esame colonscopico dopo polipectomia sicuramente ‘completa’ incaso di polipo con carcinoma intramucoso (che non supera cioè lamuscolaris mucosae). Non sono necessari ulteriori trattamenti, ma solocontrolli analoghi agli adenomi ad alto rischio.

Esame colonscopico con asportazione di adenomi cancerizzati conaree di carcinoma invasivo che superi la muscolari mucosae coinvolgen-do la sottomucosa (con polipectomia sicuramente ‘completa’); successivofollow up a 3 anni; se esame dopo 3 anni negativo, controllo a 5 anni, aCondizione che siano rispettati criteri di ‘non invasività’.

I CANDIDATI ALLA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICADOPO RESEZIONE DI CANCRO

• operati per ca colo-rettale in stadio I, II, III

• operati per ca colo-rettale in stadio IV concriterio di radicalità

• pz. sottoposti ad asportazione endoscopicadi ca colo-rettale stadio I

OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA

diagnosi di recidive precoci, passibili di trattamento radicale

ma

nessuna dimostrazione che la colonscopia di sorveglianza,più o meno frequente, abbia indotto un miglioramentodella sopravvivenza

nessuna dimostrazione che la colonscopia di sorveglianza,più o meno frequente, abbia indotto un miglioramentodella sopravvivenza

eccezioni possibili

• rettoscopia periodica dopo resezione di retto

• asportazione endoscopica di ca non operabile (controllo e biopsie della sede di resezione)

• polipo sessile cancerizzato asportato contecnica piecemeal

OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA

diagnosi dei cancri metacroni

• diagnosi dei cancri metacroni (precoci)

• prevenzione dei cancri metacroni (identificazione ed asportazione degli adenomi)

TIMING DELLA SORVEGLIANZA

dipende da

• incidenza dei ca metacroni

• distanza temporale dall’intervento

• stadio del ca alla diagnosi

• certezza di una colonscopia priva di altrelesioni, effettuata nel periodo perioperatorio

CANCRI METACRONI

• Incidenza annua 0.35%

• Dukes A o B 65%

• Asintomatici 56%

• operati con 87%intento radicale

FOLLOW UP COLONSCOPICO POST-CHIRURGIARACCOMANDAZIONI

1. I pz. con ca del colon retto dovrebbero effettuare una colonscopiaperioperatoria di qualità; preoperatoria se neoplasia non ostruente.Se neoplasia ostruente eseguire TC o clisma opaco; se lesioni sincrone , eseguire colonscopia entro 3-6 mesi dall’intervento, inassenza di metastasi non trattabili. In alternativa, colonscopiaintraoperatoria.

2. Dopo l’intervento il pz. eseguirà un controllo colonscopico ad 1 annodall’intervento o dalla colonscopia post-operatoria di bonifica

3. Se la colonscopia ad 1 anno è normale, la successiva si eseguirà dopo 3 anni; in caso di ulteriore normalità, ripetizione a 5 anni

FOLLOW UP COLONSCOPICO POST-CHIRURGIARACCOMANDAZIONI

4. Dopo la colonscopia ad 1 anno, i successivi intervalli possonoessere ridotti in caso di HNPCC o di adenoma che richiede controllipiù ravvicinati

5. Dopo la resezione anteriore di retto è giustificabile un controlloperiodico (a 3-6 mesi nei primi 2-3 anni) per l’identificazione direcidive locali. Si possono utilizzare il rettoscopio flessibile olo strumento rigido o l’ecoendoscopia. Tali controlli sono indipendenti dalla colonscopia di sorveglianza delle lesioni metacrone.