LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN OSTETRICIA … · Infusione di ossitocina 40 UI in 500 sol.fis. ... Utilizzo di farmaci uterotonici al disimpegno ... L’iniezione endovenosa rapida puo

LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN OSTETRICIAGESTIONE DELL'EMORRAGIA POST PARTUM

Mortalità materna per PPH:

0,66/100000 gravidanze

59% major substandard care

Incidenza PPH: 3,7/1000 Incidenza PPH: 3,7/1000 parti

Qualità delle cure subottimale nel 31-40% dei casi

3% major substandard care3% major substandard care

EMORRAGIA POST-PARTUM

ComplicanzeMorte� Morte

� Shock ipovolemico e insufficienza multiorgano� Complicanze da sovracarico di liquidi(edema

polmonare, coagulopatie da diluizione� Anemia grave� Complicanze legate a trasfusioni

Insufficienza respiratoria� Insufficienza respiratoria� Complicanze legate all'anestesia� Sepsi� Complicanze trombo-emboliche� Sindrome di Asherman


DefinizioneDefinizione

Perdita ematica superiore a Perdita ematica superiore a 500 cc500 cc

Emorragia ImponenteEmorragia Imponente≥ 1000 o 1500 cc.≥ 1000 o 1500 cc.


Definizione

Eccessivo sanguinamento che provoca nella paziente sintomi (pallore, palpitazioni, stato confusionale, sincope) e/o segni di ipovolemia (ipotensione, tachicardia, ipovolemia (ipotensione, tachicardia,

oliguria, bassa saturazione di ossigeno)


ProblematicheProblematiche

� Mancata diagnosi/sottostima della gravità� Mancata adesione ai protocolli� Mancata comunicazione tra gli

operatori/mancato coinvolgimento di operatori/mancato coinvolgimento di personale esperto

� Scarsa documentazione� Inadeguatezza del “sistema”


GestioneGestione

� Identificazione del problema� Coivolgimento contemporaneo delle

diverse figure professionaliCondivisione delle responsabilità� Condivisione delle responsabilità

� Comunicazione fra i componenti del team� Comunicazione con paziente/marito

EMORRAGIA POST-PARTUMLavoro d'equipe


Lavoro d'equipe


Golden hourUn intervento tempestivo riduce la

morbilità/mortalità materna

� Stima delle perdite� Identificazione della causa� Attivazione dell'equipe

Carroli G., Cuesta C., Abalos E., Gulmezoglu AM.. Epidemiology of postpartum hemorrage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet


postpartum hemorrage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008; 22:999-1012

� Prevalenza PPH quando la perdita ematica viene oggettivamente misurata (19 studi): 10.55%

� Prevalenza PPH quando la perdita ematica viene valutata visivamente (22 studi): 7,23%


EziologiaLe 4 T

� Anomalie della contrazione uterina TONORitenzione di tessuto amniocoriale TESSUTO� Ritenzione di tessuto amniocoriale TESSUTO

� Traumi del tratto genitale TRAUMA� Anomalie della coagulazione TROMBINA


La paziente che ha sviluppato nel precedente parto una PPH ha un rischio del 10% di

ricorrenzaricorrenza


PE 500/1000 ccPE 500/1000 cc� Avvisare medico di guardia� Informazione alla pz/coppia� 2°°°° accesso venoso� Rilevazione dei parametri vitali� Massaggio uterino� Massaggio uterino� Infusione di ossitocina 40 UI in 500 sol.fis.

125 ml/ora� Ev secondamento manuale/RCU/sutura


PE> 1000 ccPE> 1000 cc

� Posizionare catetere vescicale� Monitoraggio automatico parametri vitali� Sospendere ossitocina e infondere

sulprostone (Nalador) 1 fl (500 mcg) in sol. sulprostone (Nalador) 1 fl (500 mcg) in sol. Fis 250 cc a 40/160 gtt/min

� Allertare 2 °°°°medico di guardia/anestesista� Ev allertare sala operatoria


PE> 1000 cc

� Invio prelievo ematico: emocromo, coagulazione, T & S

� Ev EGA� Allertare laboratorio/centro trasfusionaleAllertare laboratorio/centro trasfusionale� Richiedere 3 sacche emazie concentrate +

plasma� Adeguato trattamento dello shock

emorragico


PE> 1500 cc

� Applicazione Bakri baloon/tamponamento� Valutazione esami emato-chimiciValutazione esami emato-chimici� Ev richiesta piastrine, AT III,fattori

specifici coagulazione


PE> 2500 cc

� Trasferimento in sala operatoria� Laparotomia esplorativaLaparotomia esplorativa� Suture emostatiche� isterectomia

SUTURA COMPRESSIVA sec HAYMAN

EMORRAGIA POST-PARTUMHAEMOSTASIS

� HelpAssess (haemodinamic status and blood loss)� Assess (haemodinamic status and blood loss)

� Estabilish etiology, Ecbolics, Ensure availability of blood

� Massage the uterus� Oxytocin infusion/prostaglandins� Shift to theatre

Tamponade or uterin packing� Tamponade or uterin packing� Apply compression sutures� Systemic pelvic devascularisation� Interventional radiologist� Subtotal or total abdominal hysterectomy

DIAGNOSI PPH

Determinare l’EZIOLOGIA

Somm.re CRISTALLOIDISe PE > 1000Invio esamiRich. EMODERIVATIO2 in maschera

SECONDAMENTO INCOMPLETO

RCU e UTEROTONICI

ATONIA UTERINA

SYNTOCINON 40 UI IN 500 SF

Se PE > 1000: NALADOR 1 fl in 250 SF a 40-160 gtt/min

LACERAZIONI

SUTURA

BAKRI BALOON

Se PE > 2500mL

Embolizzazione

Arterie ipogastricheIsterectomia Suture emostatiche

SF a 40-160 gtt/min


Kit da emorragia post-partum

� 2 pinze ad anelli� Bakri baloon/tamponatore � Currette� Valve� Zaffi iodoformici� Zaffi iodoformici� Vacutainer� Catetere vescicale� Agocannule/3 vie/deflussori/liquidi� Richieste per EC e plasma

GESTIONE ATTIVA DEL TERZO STADIO

� Clampaggio precoce del cordone

� Utilizzo di farmaci uterotonici al disimpegno della spalla anteriore e comunque entro 2 della spalla anteriore e comunque entro 2 minuti dal parto

� Trazione controllata del cordone


� Utilizzando la gestione attiva del terzo stadio secondamento entro 15 minuti nel 90% dei casi

� 2,2% delle placente non ancora espulse a 30 minuti


“ The Bristol third stage trial: active versus physio logical management of the third stage of labor”.

Prendiville W, Harding JE: BMJ 1988, 297: 1295 -1300

Active/expectant management

BMJ 1988, 297: 1295 -1300

Diminuita incidenza di PPH: 5,9% versus 17,9%


“ Active versus expectant management of the third sta ge of “ Active versus expectant management of the third sta ge of labor: The Hinchingbrooke randomized controlled tria l”.

Rogers J, Wood J, Mc Candlish R et al. Lancet 1998; 351: 693-699

Incidenza di PPH: 6,8 versus 16,5%16,5%


“Routine oxytocin in the third stage of labour: a pl acebo controlled randomised trial”.controlled randomised trial”.

L Nordstrom, K Fogelstam, G Fridman, A Larsson, H Rydhstroem

BJOG 1997; 104: 781-786

1000 parti spontanei:- 513: ossitocina iv 10 UI - 487: soluzione fisiologica 0,9%- 487: soluzione fisiologica 0,9%

Risultati:- ossitocina ev diminuisce del 40% la frequenza di PP H (PE> 500 mL) e la frequenza di Hb< 10 g/dL nel postpartum


“ Active versus expectant management in the third stage of labour”WJ Prendiville, D Elbourne, S Mc DonaldWJ Prendiville, D Elbourne, S Mc Donald

The Cochane Library 2003

La gestione attiva è associata con una riduzione de l rischio di:- perdita ematica materna- PPH > 500 mL- PPH > 500 mL- 3°°°° stadio prolungatoMa effetti collaterali quali nausea, vomito, iperte nsione, sptt se viene usata ergometrina


“Prophylactic syntometrine versus oxytocin for deliv ery of the placenta”.

6 RCT: ossitocina im versus sintometrina imRisultati:

- syntometrine im è associata a una riduzione significativa di PPH tra 500 e 1000 mL

the placenta”.S Mc Donald, WJ Prendiville, D Elbourne

The Cochrane Library 2003

significativa di PPH tra 500 e 1000 mL- non differenze significative ossitocina/sintometrina per PPH > 1000 mL- syntometrine > effetti collaterali


“Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour”.DR Elbourne, WJ Prendiville, G Carolli et al

Analisi dei vari agenti uterotonici nel 3°°°° stadioOssitocina è efficace nella prevenzione della PPHPoche evidenze a favore dell’ergometrina perché

DR Elbourne, WJ Prendiville, G Carolli et alThe Cochane Library 2003

Poche evidenze a favore dell’ergometrina perché associata a un’aumentata incidenza di secondamento manuale (spasmo miometriale distale alla placenta) e ipertensione arteriosa


CLAMPAGGIO DEL CORDONECLAMPAGGIO DEL CORDONE

Si associa a una riduzione del 3 °°°° stadio, ma dimostrato in un solo trial + ossitocinaDifferire il taglio a 3 min dopo la nascita: trasfusione di 80 mL di sangue placentare al neonatoEffetti collaterali: ipervolemiaEffetti collaterali: ipervolemia

policitemiaiperbilirubinemia

MA non aumento di morbilità neonataleRitardare il taglio: benefici nei neonati pretermin e


TRAZIONE CONTROLLATATRAZIONE CONTROLLATA

Trazione sul cordone solo durante la contrazione, massaggiando l’utero con una manovra di Brandt -Andrews per prevenire manovra di Brandt -Andrews per prevenire l’inversione



Protocollo propostoProtocollo proposto

Syntocinon 5 UI ev al disimpegno delle spalle + Methergin 2 fl im

Protocollo propostoProtocollo proposto

Se controindicazioni all’utilizzo dell’ergometrina: Syntocinon 10 UI im.

OSSITOCINA

Induce contrazioni ritmiche del fondo e del corpo uterino.uterino.

Breve emivita se ev, deve essere somministrata per infusione venosa continua.

Effetto pressochè immediato con raggiungimento del plateau dopo 30’.

La somministrazione intramuscolo ha un effetto più lento (3-7 minuti) ma l’effetto si protrae maggiormente lento (3-7 minuti) ma l’effetto si protrae maggiormente fino a 60’.

Effetto antidiuretico.L’iniezione endovenosa rapida puo portare al

rilassamento della muscolatura liscia dei vasi con successiva ipotensione.

ERGOMETRINA

Stimola i recettori miometrali beta adrenergici Stimola i recettori miometrali beta adrenergici inducendo una contrazione tetanica sia della regio ne inducendo una contrazione tetanica sia della regio ne fundica che del segmento inferiore uterinofundica che del segmento inferiore uterinofundica che del segmento inferiore uterinofundica che del segmento inferiore uterinoLa dose standard di 0,25mg ( in Italia 0,20mg ), La dose standard di 0,25mg ( in Italia 0,20mg ), somministrata intramuscolo induce una contrazione somministrata intramuscolo induce una contrazione uterina uterina entro 2entro 2--5 minuti.5 minuti.L’emivita plasmatica attraverso il circolo epatico è di L’emivita plasmatica attraverso il circolo epatico è di circa 30’.circa 30’.L’effetto farmacologico può persistere fino a 3 ore . L’effetto farmacologico può persistere fino a 3 ore . Induce ipertensione , nausea e vomito. Induce ipertensione , nausea e vomito. Controindicata se ipertensione, asma, cardiopatie e malattie vascolari periferiche. Effetti collaterali > se somministrazione ev

SULPROSTONEAnalogo delle PG E2

1 fl 500 mcg in 250 soluzione fisiologica 40-160 gtt/min1 fl 500 mcg in 250 soluzione fisiologica 40-160 gtt/min

Rischio di mancata risposta 8,3 x se il ritardo tra diagnosidi PPH e somministrazione > 30 min

Non utilizzare in:

- forti fumatrici- fattori di rischio cardiovascolari - asma

Massimo 3 fiale

MISOPROSTOLO

Analogo delle PG E1Analogo delle PG E1

Somministrazione per via rettale 800-1000 mcg.

Contrazione uterina in 3-6 minuti> durata d’azione

Effetti collaterali: brivido, febbre. No broncospasmo.

GRAZIE PER L'ATTENZIONE

Documents

LINEE GUIDA E PROTOCOLLI IN OSTETRICIA … · Infusione di ossitocina 40 UI in 500 sol.fis. ... Utilizzo di farmaci uterotonici al disimpegno ... L’iniezione endovenosa rapida puo