LIJEČNIČKI VJESNIKG O D . L X I X . Z A G R E B , K O L O V O Z -R U J A N 1947. B R O J 8 -9

Naučni radovi i prikazi

Iz A n a tom sk og instituta m ed icin sk og fakulteta Sveučilišta u Zagrebu . (P retsto jn ik : P rof. dr. D . P e r o v i ć )

Kako se mogu vidjeti palmarne sluzne vreće na normalnoj živoj intaktnoj ruci (Sinovijalni fenomen ruke)

Dr. Jelena K r m p o t i ć

Ovim žel'imo dati jedan doprinos poznava­nju sluznih vreća u dlanu čovječje ruke. Ana­tomska građa tih vreća, njihov raspoređaj i me­đusobni odnošaj, kao što je poznato, od vrlo velikog su praktičnog značenja, budući da one pretstavljaju onaj put, kojim se upalni proces iz oblasti prsta može proširiti do u sinovijalni la­birint karpalnog 'kanala.

Prije nego što pređemo na ono, što nas ovdje naročito interesuje, da spomenemo sa dvije riječi te osnovne odnošaje. U svakom prstu nalazi se unutar vaginalnog ligamenta po jedna digitalna sluzna vreća u obliku duge ci­jevi, koja obavija tetive pregibača. U karpal- nom kanalu međutim, ispod poprečne karpalne sveze, postoje samo dvije glavne sluzne vreće i to jedna uska radijalna, koja obavija tetivu dugog pregibača palca i druga vrlo obilata ul- narna, koja se vije kao zajednički omot oko tetiva i površnog i dubokog pregibača tročlanih prstiju. Ove obje karpalne sluzne vreće komu­niciraju s digitalnima i to radijalna s onom palca, a ulnama sa sluznom vrećom maloga prsta, a izuzetno i onom četvrtoga. Ovakav ras­poređaj njihov omogućuje, kao što je poznato, da se upalni proces s prvog i petog, a eventual­no i četvrtog prsta može proširiti proksimalno i prenijeti na tetive i njihove ovoje u karpalnom kanalu. To nam tumači također, na koji se načita može upaila s palca preko karpalnih slutz- nih vreća prenijeti na mali prst, tako da nasta­ne tzv. flegmona u obliku slova V, osobito ako postoji između tih vreća komunikacija, a ta je po P o i r i e r - u razvijena u 50%* svih sluča­jeva. Otuda dakle veliko praktično· značenje ovih odnošaja.

Kod anatomskog prepariranja malo se ima prilike, da se pravo vide ove sluzne vreće, bu­dući da one prilikom čišćenja tetiva budu redo­vito otsitranj ene. One se mogu na preparatu tačno i jasno prikazati tako, da se u njih inji- cira jedna od uobičajenih injekcionih masa (npr. Teichmanova masa ili želatina) ili tako, da se u njih injicira voda ili zrak (Küt t ner, W e i s s i S e e man.) ili 96% alkohol (T odt- H o c h s t e t t e r ) ,

Na živoj ruci postaju one, kao što je po­znato, vidljive u patološkim slučajevima, kad nabreknu kod higroma ili uslijed upalne eksu- dacije ili nakupljenog gnoja.

U takvom slučaju vidimo na volarnoj strani, osobito ako se radi o ulnamoj sluznoj vreći, dva jasna izbočenja u formi dvostruke vreće ili pješčane ure, jedno proksimalno, a drugo di- stalno od poprečne karpalne sveze. Ta dva izbočenja odgovaraju proksimalnom i distalnom kraju ulname sluzne vreće, koji su nabrekli uslijed nakupljene tečnosti. Proksimalni kraj uvijek je jače izbočen i jasnije ograničen, jer leži direktno ispod kože i fascije. Distaln'i kraj pokriven je naprotiv čvrstom palmamom apo- neurozom, koja sprečava, da on dođe u isto tolikoj mjeri do izražaja. Ta dva izbočenja stoje u međusobnoj komunikaciji preko suženog sred­njeg dijela te sluzne vreće, koji leži ispod p oprečne karpalne sveze. A ko pritisnemo na di- stalno izbočenje potisnut ćemo tečnost prema proksimalnom kraju, koji tad jače nabrekne, i obrnuto, kod pritiska na proksimalno izbočenje nabreknut će jače distalni kraj. To je dakle poznata pojava vidljivosti ulnarne sluzne vreće, kad je ona patološki promijenjena.

Međutim ipak postoji mogućnost, da se i na savršeno zdravoj i to intaktnoj ruci ta sluzna vreća učini vidljivom, upravo da se vidi izraz njezin u formi izbočenja, koje ona proizvodi na koži pod posebnim uslovima i to je ono o čemu će ovdje biti govor.

Mi smo došli do tog zaključka nakon jedno­stavnog rezonovanja. U sluznim vrećama nalazi se mala količina sinovijalne tečnosti, koja omo­gućuje sklizanje tetiva bez trenja, slično kao što ulje kod strojeva omogućuje okretanje oso­vina u ležajevima bez trenja. Cjelokupna koli­čina te sinovijalne tečnosti ovisi o veličini sluz­ne vreće, pa budući da je površina velike ul­narne karpalne sluzne vreće vrlo velika, to će i količina sinovijalne tečnosti, iako se ona na­lazi posvuda na unutrašnjoj površini te sluzne vreće u vanredno tankom sloju, biti ipak za­mjetna. Ako dakle izvršimo pritisak na srednji dio te sluzne vreće, to ćemo tu tečnost istisnuti

2 2 0

prema prednjem i prema stražnjem njezinom kraju. Prednji krajevi, koji tad vjerojatno bar nešto nabreknu, na živoj ruci naravno neće moći biti vidljivi ni po kakvom izbočenju kože, jer to sprečava čvrsta palmama aponeuroza. Proksimalni kraj sluzne vreće međutim, kad se ispuni potisnutom tečnošću i kad se stoga nad­me, izbočit će kožu, budući da ta sluzna vreća seže i proksimalno od poprečne karpalne sveze.'

I zbilja se pokazalo, da je to tako. Potrebno je samo pritisnuti dlan čvrsto o neku tvrdu podlogu ili palcem druge ruke čvrsto pritisnuti na poprečnu karpalnu svezu i u tom času se pokaže jasno izbočenje kože proizvedeno sluz- nom vrećom. Mi ćemo tu pojavu zvati s i n ov i j a l n i f e n o m e n r u k e (vidi si. 1, 2 i 3).

Interesantno je, da ovaj fenomen, koji će i te kako interesovati i anatoma i kirurga, jer će dobro doći, kad se govori o ovim praktično važnim odnošajima, nijesmo našli u udžbenicima sistematske anatomije nigdje spomenut ni je­dnom riječju. A tih smo udžbenika u tom po­gledu pregledali raznih na raznim jezicima u svemu 35.

Pa ni u udžbenicima topografske anatomije ( B a r d e l e b e n-Häckel -F r o b s e , B l u mberg, C o r n i n g , J o e s s e l , M e r k e l , T r e v es-K e i t h , Z u c k e r k a n d l ) , šta više ni u najnovijoj vrlo opširnoj topografskoj ana­tomiji od P e r n k o p f-a ne nalazimo također nikakvog spomena o tom. Ni u opsežnoj topo­grafskoj anatomiji od T e s t u t - J a c o b-a ne samo da ne nalazimo nikakvog spomena o stva­ri, o kojoj se ovdje radi, nego ti autori tvrde upravo obrnuto, oni šta više izričito naglašuju, da je šupljina ove sluzne vreće virtuelna, dokle god je normalna i da može postati manifestna t. j. realna samo, ako je zahvaćena patološkim procesom: »La cavité des gaines des fléchis­seurs est, comme celle de toutes les séreuses, virtuelle à 1' état normal; elle ne devient ma­nifeste, autrement dit réelle, que lorsque la gaine est le siège d’ un processus pathologique.« ( T e s t u t- Ja c o b ) . Niti R o s t h o r n u svojoj' poznatoj specijalnoj radnji, posvećenoj naročito istraživanju ručnih sluznih vreća ne govori nigdje . o mogućnosti ovakvog njihovog prika­zivanja.

Pregledavajući literaturu našli smo samo kod v. L a n z - a i W a c h s m u t h - a navode o vidljivosti palmarnih sluznih vreća na živoj ruci, ali ti su navodi toliko nejasni, a djelomično i kontradiktorni, da se s tim ne da ništa pravo započeti.

Evo tih navoda: (S. 183.) »Bei Volarflexion verschmälert sich dieses Mittelfeld zu einem unansehnlichen Streifen. Es ist der Wulst der Sehnen der gemeinsamen Fingerbeuger, an dem sich bei Fingerstrecken und Faustschluss leicht Muskelsehnenübergang und proximales Ende der Handwurzelsehnenscheide feststellen lassen.« Kao što se vidi, tu se navodi, da se proksimalni kraj sluzne vreće može vidjeti u dva slučaja: prvo ako se ispruže prsti i drugo, kad se stisne pesnica. Međutim tu se navode

dvije razne stvari, koje iiè spadaju skupa. Kad se ispruže prsti, vidi se uistinu blago izbočenje, koje odgovara proksimalnom kraju sluzne vreće, doduše ni izdaleka ne toliko izrazito i jasno, kao što se ono vidi po našoj metodi pri­kazivanja pritiskom na karpalnu svezu, ali se ipak vidi. Treba međutim spomenuti, da na slici 155, na kojoj je prikazana ruka s ispruženim prstima, to o čemu se ovdje radi nije prika­zano·. Naprotiv stiskanjem pesnice ta izboče- nost ni ukoliko ne dolazi do izražaja. Mi smo to više puta pokušavali izvesti, ali nam nikad nije uspjelo, da stiskanjem pesnice učinimo vi­dljivom tu sluznu vreću. '

Drugi navod je ovaj: (S. 185.) »Die proxi­malen Enden der beidem grossen Handwurzel- Sehnenscheiden reichen beim Erwachsenen auf der Daumenbeugersehne bis 30 mm, an den Fingerbeugersehnen bis 40 mm proximal der Rascetta (Abb. 160, S. 196). Entsprechend der tiefen Lage der Daumensehne ist ihre Scheide weder zu sehen noch zu fühlen. Dagegen liegt die Scheide tun die Fingerbeuger unmittelbar subfascial. Man kann ihren proximalen Endsack daher fühlen und häufig auch beim Faustschluss, voir allem alber bei entzündlichen Flüssiigkeits- ansammlungen unter Haut und Fascie seine Füllung beobachten (Abb. 151 b, S, 182).« Dokle bismo prema onom, što je gore navedeno oče­kivali, da će autori i ovdje u prvom redu spo­menuti ispružanje prsta kao način, da se pri­kaže ulnama sluzna vreća, vidimo međutim, da oni taj način ovdje uopće i ne spominju, nego navode samo stiskanje pesnice kao sredstvo, da se ona učini vidljivom na normalnoj ruci. A to je, kao što smo gore spomenuli, način koji je apsolutno nepodesan za tu svrhu, 'fêkstu je priložena slika koja pod a) pokazuje stisnutu pesnicu, a pod b) maksimalno dorzalno flekti- ranu šaku. Iako autori u tekstu navode, da se kod stisnute pesnice može vidjeti i osjetiti pro­ksimalni kraj ulnarne sluzne vreće, ipak to na slici a), koja prikazuje stisnutu pesnicu, nije prikazano. A to je nakon onoga, što smo gore rekli, i prirodno, jer se stiskanjem šake ta sluz­na vreća ne da prikazati. Naprotiv na slici b), koja prikazuje dorzalno flektiranu šaku, ozna­čeno je mjesto i prikazano lagano izbočenje, koje bi odgovaralo ulnarnoj karpalnoj sluznoj vreći. Ali taj način prikazivanja opet u tekstu nigdje nije spomenut. Međutim ni taj način nije podesan, jer niti kod maksimalne dorzalne fleksije, kako je to prikazano na slici b), ne može se sluzna vreća učiniti vidljivom u ikoliko zamjetljivoj mjeri. U tom stavu ruke, kad bi ona bila oslonjena i pritisnuta uz čvrstu podlo­gu, bilo bi vidljivo izbočenje, ali ono ne bi bilo proizvedeno dorzalnom fleksijom, nego priti­skom okoline. Međutim na toj slici nikakva podloga nije prikazana.

I najzad da navedemo i treće mjesto, gdje je o ovoj stvari govor, koje je nakon svega nave­denoga najzačudnije, jer ono direktno negira gornja dva navoda istih autora. Pod naslovom »Untersuchung der Sehnenscheiden« autori

221

vele: »Die Ausdehnung der gesunden Sehnen­scheiden und die geringe Menge Schleimes, die in ihnen normalerweise enthalten ist, lässt sich am Lebenden nicht tasten, Erst wenn sich die Flüssigkeit entzündlich vermehrt hat, vor allem bei Tuberkulose, sind die prall gefüllten Säcke in der Handwurzelbeugeseite und in der Hohl­hand, nicht aber unter dem Ligamentum carpi transversum oder an den Fingern zu fühlen; unter Umständen kann man sie auch als flache Vorwölbung an der Handwurzel und im Hand­teller sehen.« Kao što se vidi, ovdje autori pot­puno negiraju svoja prva dva navoda tvrdeći, da se na normalnoj živoj ruci sluzne vreće ne mogu palpirati i to radi premalene količine si­novijalne tečnosti, koja je u njima, nego da se one mogu vidjeti samo onda kad se ta tečnost radi kog upalnog procesa poveća.

To je dakle bio razlog, što smo gore rekli, da su navodi ovih autora nejasni, a djelomično i kontradiktorni, tako da se s tim ne da ništa pravo započeti. Postoji, 'kao što vidimo, kod njih neslaganje između teksta i slika. U tekstu se navodi, da se vidi izbočenje ulname sluzne vreće, kad se ispruže prsti, što je i zbilja tačno, ali na slici 155, gdje je naslikana ruka s ispru­ženim prstima, to izbočenje nije prikazano. Dva puta se navodi, da se to izbočenje vidi, kad se stisne šaka, ali na slici, gdje je prikazana sti­snuta pesnica, to se izbočenje ne vidi, što je i prirodno, jer se na taj način ono i ne može pro­izvesti. U tekstu se opet ne navodi, da se izbo­čenje ulname vreće pokaže kod dorzalno flekti- rane ruke, a na slici je prikazano to izbočenje upravo kod takve dorzalne fleksije, što je ta­kođer netačno, jer se tako sluzna vreća ne može učiniti vidljivom, ako se istodobno ne iz­vrši pritisak na dlan, a to opet nije na slici prikazano. I napokon u posljednjem pasusu se tvrdi, da se na živoj zdravoj ruci te sluzne vreće uopće ne mogu palpirati radi premalene koli­čine sinovijalne tečnosti u njima.

Kako da protumačimo! ta upadljiva neslaga­nja kod ovih autora, koji su inače egzaktni i izu­zetno , suptilni posmatrači. Tumačenje za to imademo u posljednjem navedenom pasusu. Oni naime drže, da je količina sinovijalne tečno­sti, koja je sadržana u ovoj sluznoj vreći na zdravoj živoj ruci tako neznatna, da i ne dolaze na pomisao, da bi se ona mogla pomoću pritiska potiskivati na jedan ili na drugi kraj. I zbilja ml vidimo, da oni radi toga uopće nigdje i ne govore o izvođenju nekog pritiska na centralni njezin dio, da bi se tečnost istisnula proksi­malno, i tako taj proksimalni dio napunio njo­me, da bi time postao izbočen i tako jasno vidljiv.

A to je međutim ono, što je ovdje sasvim bitno, i što smo mi usprkos tvrdnje ovih kao i ostalih autora mogli nesumnjivo! ustanoviti i tako ukazati na jednu metodu, kako se proksi­malni kraj ulnarne sluzne vreće može tačno i jasno prikazati na normalnoj, živoj i to intakt­noj ruci.

Sama tehnika prikazivanja toga izbočenja

ulnarne karpalne sluzne vreće vrlo je jedno­stavna i djelomično smo je u uvodu već spome­nuli. Princip je, kako smo rekli, svagda isti: Treba da se izvede pritisak na srednji dio ul­narne sluzne vreće, da bi se sinovijalna tečnost potisnula prema njenim krajevima uslijed čega oni nabreknu. Pritisak se može izvesti na jedan način tako, da pritisnemo čvrsto dlanom o dlan. Na drugi način može se proksimalni kraj ul­narne sluzne vreće učiniti vidljivim tako, da se pritisne dlanom o neku čvrstu podlogu na pr. stol. Treći najjednostavniji i najbolji način je taj, da se palcem druge ruke pritisne lig. carpi transversum čvrsto, i u tom času se pokaže jasno izbočenje proksimalno od karpalne sveze.

Pritisak treba izvesti na samu poprečnu kar­palnu svezu i to na ulnarnu stranu njezinu. Kod toga se pritisak prenosi preko· čvrste podloge, koju čini ta sveza na sluznu vreću, koja uslijed toga bude po sredini jednoliko stiješnjena, jer je pritisak zahvati čitavom njezinom širinom. Si­novijalna tečnost u njoj izmakne s mjesta pri­tiska iz srednjeg njezinog dijela prema obim krajevima i to najvećim dijelom prema proksir malnom, a manje prema distalnom, koji je pri­tisnut palmarnom aponeurozom.

U kojoj će formi doći proksimalni kraj ul­narne sluzne vreće do izražaja na živoj ruci, to ovisi o načinu, kako je ona proksimalno završena.

U udžbenicima sistematske, kao i topograf­ske anatomije, gdje su odnosi palmamih sluznih vreća prikazani na slici, naslikan je proksimalni kraj njihov posve shemski, kod ulnarne redo- kraijevima i to najvećim dijelom prema proksi­malno od poprečne karpalne sveze. Samo u anatomiji od M o r r i s - J ac k s on-a kao i kod v. L a n z-a i W a c h s m u t h-a naslikan je taj proksimalni kraj njezin u formi dvostrukog iz­bočenja jednake visine.

Međutim taj njezin dio građen je mnogo slo­ženije. Evo da vidimo, kako on u stvari izgleda. Prema P o irie r -u sastoji se ulnarna sluzna vreća iz jednog zajedničkog prostora, koji leži ulnamo od tetiva i od koga se u radijalnom smjeru odvajaju tri široka plosnata prostora u formi etaža. Jedan od njih leži ispred tetiva površnog pregibača prsta — to je pretendi­nozni prostor, Drugi se uvlači između tetiva površnog i dubokog pregibača prsta — to je intertendinozni prostor. I najzad treći, najdublji, podvlači se ispod tetiva dubokog pregibača prsta — to je retrotendinozni prostor. (She­ma A)

Ovi prostori ne sežu svi jednako daleko ni u radijalnom ni u proksimalnom smjeru. Naj­dalje u radijalnom smjeru seže, prema P o i- ri er - u , onaj stražnji, retrotendinozni, prostor i to do tetive za II. prst. Kraći je u tom smjeru prednji, pretendinozni, on seže do tetive za III. prst, a najkraći je srednji, intertendinozni, koji dosiže redovito samo do tetive za IV. prst. Mi smo međutim na preparatima našli i slučajeve, gdje je taj intertendinozni prostor bio vrlo dubok, gotovo isto tako kao i pretendinozni.

222

Shem a A . P rikazu je shem ski p op rečn i prpsjek k roz ulnarnu sluznu vreću . N je z in i prostori su prikazani prošireni, o sob ito za jed n ičk i prostor.. Z . p. za jed n ičk i prostor, o d koga se od v a ja ju u form i etaža pretendi- n ozn i prostor (P. p .), in tertend inozn i prostor (I. p .) i retroten d in ozn i prostor (R . p .). Izm eđu tih prostora p rov lače se tetive. T etiv e pov ršn og pregibača (F. s.) leže izm eđu p reten d in ozn og i in tertend inoznog prostora i to tako, da tetive za 3. i 4. prst leže p ovršn ije , a za2. i 5. prst du b lje . T e t iv e d u bok og pregibača (F. p .) leže izm eđu in tertend inoznog i re troten d in ozn og prostora . Sluzna v reća se sasto ji iz dva lista, va n jsk og parieta lnog (V . 1.) i unutrašnjeg (U . 1.). Im presije u unutrašnjem , v iscera lnom listu, k o je p o t je ču od p o jed in ih tetiva, n ijesu prikazane, da b i shem a bila što pregledn ija .

Što se tiče visine, do koje u proksimalnom smjeru, dakle u smjeru prema podlaktici, pro- ksimalni kraj ulname sluzne vreće može da do­segne, o tom nalazimo u literaturi razne navode. Prema R o s t h o r n-u sežu obje karpalne sluzne vreće i radijalna i ulnarna proksimalno redovito do radiokarpalnog zgloba, ali njihovi proksimalni krajevi mogu ležati i više i niže od toga mjesta. Prema C o r n i n g - u sežu oni 1— 2 cm iznad poprečne karpalne sveze, a pre­ma T r e v e s - K e i t h-u proteže se proksimal­ni kraj radijalne sluzne vreće 3 cm, a proksi­malni kraj ulname sluzne vreće 4 cm iznad te sveze.

To su općeniti navodi za ulnarnu sluznu vreću u tom pogledu, kako daleko dosiže ona ma kojim svojim dijelom u smjeru prema pod­laktici. Međutim, kao što smo gore vidjeli, ta sluzna vreća nije jednostavna, nego ona ima više etaža, i ako pratimo, kako se daleko u proksimalnom smjeru proteže svaka pojedina od tih etaža, što je od osobite važnosti upravo za ono o čemu se ovdje radi, to ćemo i o tome u literaturi naći različite navode.

Prema P o irie r -u najdalje u proksimal­nom smjeru seže stražnji, retrotendinozni, pro­stor, dok su prednji i srednji redovito kraći.

Međutim ima i jedan drugi način, kako se prikazuju ti odnošaji ovih prostora. U opsežnoj francuskoj topografskoj anatomiji od T e s tut - J a cob-a , kao i u vrlo opsežnoj anatomiji od T e s t u t-a prikazani su ovi prostori na jednoj polushemskoj slici tako, da je intertendinozni prostor prikazan kao daleko najveći od svih i on tamo seže najdalje u proksimalnom smjeru u oblast podlaktice. Kraći je prikazan preten- dinozni, a kao najkraći označen je retrotendi­

nozni prostor, dakle, kao što se vidi, upravo obratno od onog, što je prikazao P o i r i e r .

Mi smo studirali formu tog proksimalnog kraja ulname sluzne vreće baš s obzirom na to neslaganje autora. Na 30 objekata mi smo u tu svrhu injicirali ulnarnu sluznu vreću po gore spomenutoj metodi zrakom, a djelomično i al­koholom, čime se ti prostori rasklope i time se dobije jasan uvid u njihov opseg. Na osnovu tih istraživanja mi smo došli do rezultata, da onaj prikaz, koji su dali T e s t u t - J a c o b i T e s t u t nije ispravan t. j. on ne odgovara normi. U najvećoj većini istraženih slučajeva nije naime intertendinozni prostor bio najobila- tiji, što bi trebalo očekivati po prikazu tih autora, nego se naprotiv najdalje proksimalno protezao stražnji, retrotendinozni, prostor što potvrđuje navode P o irie r -a .

Da to plastično ilustriramo, mi smo pokušali kombinovati jednu plastičnu shemu, koja pri­kazuje tu sluznu vreću sa svim njenim dijelo­vima i to tako kako bi ta vreća izgledala kad bi je bilo moguće potpuno izolovati (shema B).

Na shemi se vidi prikazan zajednički prostor (Z. p.), od koga se odvajaju tri prostora, kao tri etaže. Prednja etaža, pretendinoznd prostor (P. p.) proteže se u proksimalnom smjeru naj­manje daleko, prema našim istraživanjima 7— 15

Shem a B. P rikazu je ulnarnu karpalnu sluznu vreću , kako b i ona izgledala , kad b i je b ilo m oguće p otp u n o izo lov a ti. N je z in i p rostori su prikazani prošireni, o sob ito za jed n ičk i prostor. Im p resije u v iscera ln om listu, k o je p o t je ču o d p o jed in ih tetiva, n ijesu prikazane, da b i shem a bila što pregledn ija . Z . p. za jed n ičk i prostor, P. p. preten d inozn i p rostor, I. p. in tertend inozn i prostor, R . p. retroten d in ozn i prostor.

223

mm iznad poprečne karpalne sveze. Najdalje proksimalno proteže se retrotendinozni prostor (R. p.), prema našim istraživanjima i do 5 cm iznad te sveze, a do sredine proksimalnog kraja jednog i drugog seže intertendinozni prostor(I. p.).

Da vidimo sada, koji od ovih prostora do­laze uopće u obzir, da mogu postati vidljivi na živoj ruci. Prema ovoj shemi izolovane sluzne vreće, izgleda nam na prvi pogled, da će se sva tri njena prostora, kao i zajednički prostor napuniti tečnošću i proširiti, kada se pritisne na srednji dio sluzne vreće. Međutim čim pret- stavimo sebi, kako se provlače tetive između prostora (shema A), odmah će nam biti jasno, da to ne može biti tako. Stražnji i srednji pro­stor pritisnuti su tetivama i stoga u njih ne ulazi tečnost u zamjetnoj mjeri, nego se sva nakupi u prednjem i u zajedničkom prostoru. To su dakle jedini dijelovi ove sluzne vreće, koji uopće dolaze u obzir, da bùdu vidljivi. Zajedni­čki prostor međutim pokriven je ulnarnim pre- gibačem ruke, kao i ulnarnim žilama i ulnarnim živcem, tako da preostaje jedino prednji pro­stor, koji može izbočiti kožu i tako stvarno po­stati vidljiv (shema C).o tom smo se mogli uvjeriti i na prepara­tima. Kada smo u sluznu vreću injicirali zrak, punili su se njime samo· zajednički i prednji prostor, dok se srednji i stražnji, koji su priti­snuti tetivama pregibača, ostali neispunjeni. Međutim čim smo pregnuli ruku i tako omloha- vili tetive, napunila su se zrakom i ta dva pro­stora. To je naravno od važnosti, jer kad bi se u normalnom stavu ruke svi prostori jednolično punili, ne bi bilo dovoljno tečnosti, da nastane onaj fenomen na koži. I zbilja, ako mi, želeći izvesti taj fenomen na živoj ruci, ruku pregnemo pa onda izvodimo pritisak na poprečnu kar­palnu svezu, vidjet ćemo·, da ne će nastati izbo­čenje proksimalno od te sveze, jer tečnost tad ode i u ostala dva prostora, osobito u stražnji, koji je najobilatiji.

Ovom prilikom treba da napomenemo, da za nastajanje bilo kakvog izbočenja na koži ne dolaze u obzir niti radijalna sluzna vreća, koja obavija tetivu pregibača palca, niti one dvije duboke sluzne vreće, koje su priključene uz tetive kažiprsta, zato jer one leže duboko.

Iako smo taj sinovijalni fenomen susreli na svakom koraku u našoj neposrednoj okolini, ipak smo proveli statistiku na 50 osoba, kako bismo mogli potpunom sigurnošću utvrditi, da li se tu uistinu radi o normalnoj pojavi. Ta sta­tistika obuhvata osobe razne dobi, spola i zva­nja, počevši od djece od 8 mjeseci, pa kroz go­dine djetinjstva sve do odraslih (vidi priloženu tabelu). Kod tih smo osoba ispitivali uvijek i desnu i lijevu ruku pazeći pri tom na pojedine tipove, u kojima to izbočenje dolazi, o čemu će još kasnije biti govora. Prema tome smo svojom statistikom obuhvatili 100 ruku, od toga polo­vinu desnih, a polovinu lijevih. I u tih 100 slu­čajeva mi smo ustanovili u ništa manje nego u 88 njih, dakle u čitavih 88%) uvijek jasno izbo-

čenje proksimalnog kraja ulnarne sluzne vreće kod · pritiska na poprečnu karpalnu svezu. To znači, da sinovijalni fenomen ruke dolazi u da-

223

Shem a C. P rikazuje top ogra fske od n oša je ulnarne 'karpalne sluzne vreće. V id i se, da se n jez in proksim alni kra j p roteže iznad p op rečn e karpalne sveze (P . s.) da­lek o u oblast pod lak tice . N a tom proksim alnom dijelu prikazan je za jed n ičk i p rostor (Z . p .), k o ji je g o to v o čitav pok riven ulnarnim pregibačem šake (U . f.), zatim p reten d in ozn i p rostor (P. p .), k o ji jed in i do la z i u obzir, da bude v id ljiv na ž iv o j ruci i n ap ok on retroten d in ozn i p rostor (R . p .), k o ji je na shem i prikazan sam o crti­cam a, je r je pok riven i pritisnut tetivam a pregibača (T . f.), i za to ne m ože d o ć i d o izraža ja na ž iv o j ruci.

In terten d in ozn i p rostor n ije prikazan, da shem a ne bude previše kom plicirana. P. 1. dugi palm arni m išić, R . v. radija lna sluzna vreća , k o ja o b a v ija tetivu dugog pre­gibača palca, R . f. sluzna vreća , k o ja se nalazi o k o te­tive radija lnog pregibača ruke.

224

leko najvećem broju svih slučajeva, on je dakle normalna pojava.

K ako se često p o ja v lju je sm ovija ln i fenom en ruke u raznim tipovim a.

Tom prilikom smo mogli ustanoviti, da po­java toga izbočenja nije vezana uz neku odre­đenu dob života; to izbočenje se javlja isto tako često kod sasvim male djece, kao i kod od­raslih. Pojava tog izbočenja isto tako nije ve­zana ni uz spol. Osim toga srno se mogli uvjeriti, da su i postotak i forma, u kojoj se to izbočenje pojavljuje, približno jednaki i za desnu i za lije­vu ruku i da prema tome za postojanje sinovi- jalnog fenomena ruke mehanički momenat nema većeg značenja, ako uzmemo u obzir, da je desna ruka redovito ona, koja više radi.

Već taj veliki postotak, u kome se to izbo­čenje pojavljuje, dovoljan je dokaz, da se ovdje radi uistinu o normalnom fenomenu. Ipak da is­pitamo eventualnu mogućnost, da li kod pojave toga izbočenja ne dolaze možda u obzir i po­sljedice kakvog kroničnog upalnog procesa, koji bi eventualno bio tako čest, mi smo stu­dirali izgled zida ulnarne sluzne vreće na nizu od 30 preparata, kole smo inficirali zrakom od­nosno alkoholom. U svim slučajevima, osim u jednom, našli smo, da je taj zid bio tanak, transparenta n i s unutrašnie strane oo'ouno gladak, bez ikakovih znakova uoale. U jednom jedinom slučaiu pokazivao je zid sluzne vreće odmah na prvi pogled’ znakove upale, on je bio zadebliao. mutan i hrapav s athezijama na unu­trašnjoj strani.

Na osnovu ovih istraživanja možemo pouz­dano zaključiti, da ooîava sinoviklnoć feno­mena ruke nema nikakve veze s b ’ lo kakvim patološkim promjenama sluzne vreće.

Izgledalo je međutim ipak na prvi pogled začudno, da. je količina sinoviialne tečnosti pod normalnim uvietima ipak tolika, da ona može, ako bude potisnuta prema proksimalnom kraju sluzne vreće, proizvesti izbočenje na koži. To je vierojatno i bio razlog, da do sada niko nije ni došao na pomisao, da tu tečnost potiskuie i tako proizvede faj fenomen, ier se u literaturi općenito naglašuje. da je količina sinoviialne tečnosti neznatna. Pa. ipak mi smo, s obzirom na daleko naioretežniii broj slučajeva, u koiima se to izbočenje pojavljuje, morali tai sinovijalni fenomen ruke označiti normalnom pojavom. Trebalo ie dakle potražiti, koji je tome razlog, da je količina sinovijalne tečnosti i na normal­noj ruci ipak tolika, da može nastati onaj feno­men na koži. Već smo u početku spomenuli, da uzrok toj pojavi vjerojatno leži u obilatosti ul­narne sluzne vreće. U tom slučaju, ako pret­postavimo, da je površina te sluzne vreće vrlo velika, bit će nam razumljivo, da će cjelokupna količina sinovijalne tečnosti, iako se ona nalazi raspoređena na unutrašnjoj površini te sluzne vreće po svuda u vrlo tananom sloju, ipak biti tolika, da može proizvesti ono izbočenje na koži. To je izbočenje ipak razmjerno veliko. Količina sinovijalne tečnosti, koja se nalazi u vidljivom izbočenju, iznosi, koliko se može od oka prema njegovoj veličini prosuditi između Vs i V2 cm3.

Mi smo stoga pokušali izmjeriti površinu ulnarne sluzne vreće, da dobijemo neku pre­dodžbu o njezinoj brojčanoj vrijednosti.

U tu smo svrhu injicirali isprepariranu sluz- nu vreću alkoholom, tako da je njezin zid nešto očvrsnuo. Zatim smo razrezati prednji zid pre- tendinoznog i zajedničkog prostora uzdužnim rezom i rasklopili je, tako da smo dobili potpuni uvid u unutrašnjost same sluzne vreće. Kod mjerenja površine uzeli smo u obzir svaki poje­dini prostor, kao i sve recesuse i nabore u unu­trašnjosti sluzne vreće. Mjerenje smo vršili za svaki dio zasebno i to tako, da smo kod svakog pojedinog prostora odnosno recesusa izmjerili

225

njegovu dužinu i širinu i tako izračunali nje­govu površinu. Kod toga smo naišli na jednu poteškoću. Ti su prostori naime redovito nešto nepravilnog oblika. Oni nijesu po svuda niti jednako dugački niti jednako· široki, tako da smo u većini slučajeva morali između najveće i najmanje dužine, kao i između najveće i naj­manje širine izračunati srednje vrijednosti, i tek prema tim srednjim vrijednostima površinu do­tičnog prostora. Gdje ni to nije bilo moguće provesti s dovoljnom tačnošću, tu smo dotični nepravilni prostor rastavili na manje, razmjerno pravilne, otsjeke i te smo mjerili svaki zasebno. S obzirom na ove poteškoće moramo odmah naglasiti, da su ta mjerenja samo približna i da im je jedina svrha ta, da se dobije neka približ­na predodžba o površini te sluzne vreće.

Najprije smo izmjerili, na način koji smo gore opisali, površinu pretendinoznog prostora i to tako, da smo najprije izračunali površinu njegovog prednjeg lista i to uzeli dvostruko, budući da pretendinozni1 prostor, kao i svi ostali prostori u sluznoj vreći, pretstavljaju du- plikature. Izmjerili smo zatim na isti način po­vršinu prednjeg i stražnjeg lista jednog kon­stantnog recesusa, koji se uvlači između po­vršnog i dubokog sloja tetiva površnog pregi­bača. Te su tetive, kao što je poznato, smje­štene u dva sloja i to tako, da tetive za 3'. i 4. prst leže površnije, a za 2. i 5. prst dublje. Iz­među ta dva sloja tetiva uvlači se taj recesus. Iza toga smo izmjerili površinu intertendinoznog i retrotendinoznog prostora, kao i zajedničkog prostora, uzimajući uvijek u obzir, kao što smo već istaknuli, da se tu radi o duplikaturama. Takova su mjerenja pokazala, da cjelokupna površina sluzne vreće uzevši u obzir sve nje­zine prostore, kao i recesuse i nabore u unu­trašnjosti, iznosi između 95 i 130 cm2, dakle prosječno oko 100 cm2. Ta je površina kao što vidimo vrlo velika. Eto dakle na tu ogromnu površinu treba da se raspodijeli količina od Va— Va cm3 sinovijalne točnosti. Pokušali smo izračunati, kolika bi bila debljina sloja te toč­nosti, kad bi se ona jednoliko rasporedila po toj čitavoj površini, i našli sm'o, da bi ta debljina iznosila oko 34—50 mikrona.

Eto dakle u tom mislimo, da smo našli tu­mačenje onoga, što je u prvi mah izgledalo za­čudno. Iako je kod proizvođenja sinovijalnog fenomena ruke izbočenje, koje nastaje razmjer­no veliko, ipak to ne znači, da je u sluznoj vreći sadržana nekakva velika količina točno­sti. Kada bi se sve ono što je sadržano u izbo- čenju rasporedilo jednolično po velikoj povr­šini sluzne vreće, to bi dalo samo tako tanan sloj, da bi se on mogao mjeriti jedino mikronima.

Već srno· jednom napomenuli, da su ta mje­renja samo približna, prvo zato što je unutraš­njost sluzne vreće nepravilna, tako da ona pret- stavlja pravi sinovijalni labirint, a drugo radi toga, što smo bili prisiljeni, da cjelokupnu koli­činu te točnosti na živoj intaktnoj ruci odre­dimo od oka prema veličini izbočenja na koži.

Cjelokupna količina te točnosti bit će po svoj prilici ipak nešto veća, i to "stoga što kod pritiska na poprečnu karpalnu svezu ne izmak­

ne sva ta točnost samo prema proksimalnom kraju sluzne vreće, nego vjerojatno jedna mala količina odlazi i prema distalnom njezinom kraju. Kod proksimalnog kraja smo rekli, da se kod pritiska na poprečnu karpalnu svezu ispune sinovijalnom tečnošću samo pretendi­nozni i zajednički prostor, dok intertendinozni i retrotendinozni1 prostor ne budu ispunjeni njome, jer su pritisnuti tetivama pregibača. M o­ramo pretpostaviti, da su slični odnosi i na di- sitalnom kraju. I tamo su ioitertonđinozni i re­trotendinozni prostor pritisnuti na analogan način tetivama, tako da u njih točnost ne će ući. Preostao bi dakle i tu samo prednji, pretendi­nozni, prostor koji bi mogao da bude ispunjen sinovijalnom tečnošću. Međutim, koliko smo studirajući preparate mogli zaključiti, izgleda nam, da se na distalnom kraju ni pretendinozni prostor ne će u većoj mjeri ispuniti tom tečno­šću, jer taj prostor stoji pod pritiskom čvrste palmarne aponeuroze. Prema svemu ovom mo­ramo dakle zaključiti, da se sinovijalna točnost ne istiskuje jednolično na proksimalni i distalni kraj i da po· svoj· prilici kod pritiska na poprečnu karpalnu svezu najveća količina te tečnosti bude istisnuta proksimalno, a tek neznatna ko­ličina, koliko to dopušta palmama aponeuroza, prema distalnom kraju sluzne vreće.

Što se tiče oblika, u kojem se pojavljuje to izbočenje proksimalnog kraja ulname sluzne vreće na koži, našli smo, da ono dolazi u tri glavna tipa: prvo kao jedno jednostavno· izbo­čenje, tip I, drugo kao dva izbočenja, tip II, i treće kao tri izbočenja, tip III,

Jedno jednostavno izbočenje nastaje u onim slučajevima kada se pretendinozni prostor za- vršuje jednostavnim zaobljenim krajem (si. 1, Si). Tip I dolazi najčešće, m,i smo ga našli 57 puta u pregledanih 100 slučajeva i to 29 puta desno, a 28 puta lijevo.

Tip II može se pojaviti u dvije razne forme. Dva izbočenja mogu naime nastati iz dva razna uzroka. Jedan uzrok može biti taj, da se pre­tendinozni prostor završuje ne jednostavno nego s dva izbočenja razne visine, kao dva prsta od rukavice. Tada će ta dva izbočenja biti razmaknuta i bit će razne visine (si. 2, S2). Tu ćemo formu nazvati tip Ha. Mi smo taj tip našli 12 puta u pregledanih 100 slučajeva i to 6 puta na desnoj, a 6 puta na lijevoj ruci.

Drugi uzrok, da se pojave dva izbočenja, može biti u tome, da je proksimalni kraj doduše jednostavno završen, ali je po sredini utegnut jednim vezivnim snopom, koji sprečava, da se taj kraj izboči kao cjelina, nego se izbočuje sa strane tog utegnutog mjesta u formi dvaju po­sebnih izbočenja. Tada su ta dva izbočenja ot­prilike jednake visine i stoje na blizu jedno uz drugo. Mi ćemo tu formu nazvati tip Ilb. Takvu smo formu pretendinoznog prostora našli u 13 slučajeva, od toga 5 puta na desnoj, a 8 puta na lijevoj strani.

I napokon treća forma, tip III sa trostrukim izbočenjem nastaje onda, ako je proksimalni kraj sluzne vreće utegnut sa dva takova ve­zivna snopa, kao što smo se o tom mogli uvjeriti na preparatima. Tada su ta sva tri izbočenja

226

jednake visine i stoje nablizu jedno uz drugo (si. 3, S3). Ovaj je tip razmjerno najrjeđi. Mi smo ga našli 6 puta u pregledanih 100 slučajeva i to 4 puta desno, a dva puta lijevo..

Ti vezivni snopovi ne moraju međutim le­žati uvijek uzdužno t. j. u smjeru tetiva, nego oni mogu biti upravljeni i nešto koso, pa štaviše i poprečno, kako smo to mogli studijem prepa­rata ustanoviti. I u takvim ćemo slučajevima dakako dobiti pritiskom na poprečnu karpalnu svezu odgovarajuća izbočenja na koži.

Kao što vidimo, izbočenje na koži, koje pro­izvodi sluzna vreća, pojavljuje se u raznim obli­cima. I u svakom pojedinom slučaju prema formi tog izbočenja možemo prilično tačno znati, kakva je građa njezinog prednjeg zida.

Pa ipak ima izuzetnih slučajeva, gdje se pri­tiskom na poprečnu karpalnu svezu proksimalni kraj ulnarne sluzne vreće ne može učiniti vi­dljivim. Potrebno je stoga, da i te slučajeve razmotrimo. To su oni slučajevi, gdje se radi o nepravilnostima u građi bilo same sluzne vreće bilo mišića, koji se nalaze u njenoj blizini.

Što se tiče same sluzne vreće, postoji jedna kratka njena forma, gdje ona jedva nešto izvi­ruje ispod proksimalnog kraja poprečne kar­palne sveze, pa je prirodno, da će tad karpalna sveza spriječiti, da ona pod pritiskom i ukoliko izboči kožu. T a n d l e r je doduše upravo takav nalaz označio kao njezin normalni oblik i naslikao ga u svome udžbeniku. On je to tako prikazao očito oslanjajući se na samo jedan masom injicirani objekat, na kom je ulnama sluzna vreća, kako se prema donesenoj slici vidi, završavala uz samu karpalnu svezu. To međutim nije njezin normalni oblik, koji odgo­vara daleko najvećem broju slučajeva, kao što se vidi iz prikaza ostalih autora. Mi smo ta­kođer između 30 objekata, koje smo pretražili, našli samo jedan jedini takav slučaj, Ulnama sluzna vreća seže dakle normalno iznad kar­palne sveze, tako da ona pod pritiskom može izbočiti kožu, a njena kratka forma to je samo rijetki izuzetni nalaz.

Drugu zapreku vidljivosti sluzne vreće mogu pretstavljati varijacije mišića u tom predjelu. Te su varijacije trojake. Tu dolazi u obzir u prvom redu nepravilnost u načinu, kako se za- vršuje ulnami pregibač šake. Prema F r o h s e - F r ä n k l - u može on u svom distalnom dijelu biti proširen t. j. on može imati osim svoje redo­vite insercije još jedan izdanak, koji može za­vršavati ili na lig. carpi volare ili na poprečnoj karpalnoj svezi. U oba ova slučaja postoji m o­gućnost, da prednji izdanak sluzne vreće bude sasvim ili djelomično pokriven, tako da ne će moći doći do izražaja u formi izbočenja na koži.

Drugi mišić, koji svojom nepravilnošću može biti smetnja vidljivosti sluzne vreće, to je dugi palmarni mišić, čija je varijabilnost općenito poznata. Od njegovih mnogih varijacija za nas ovdje poglavito dvije dolaze u obzir. Jedna od tih je ona, kad je taj mišić dvotrbušast, tako da njegov distalni mišićni trbuh dosiže do same poprečne karpalne sveze i tako prekriva ul- narnu sluznu vreću. Druga njegova varijacija je ona forma, kad se njegova tetiva distalno pro­

širuje u široku aponeurotičnu ploču, kao što smo to našli u jednom od spomenutih 30 sluča­jeva. Razumljivo je, da takva proširena tetiva prekriva ulnamu sluznu vreću i tako sprečava njezinu vidljivost.

I muskulatura hipotenara može biti izuzetno smetnja toj vidljivosti. Tako m. abductor digiti quinti može imati više glava ili može polaziti više proksimalno. U jednoj radnji od B u- c h e r-a, gdje su obrađene sve varijacije ovog mišića, naslikan je jedan objekat na kome m. abductor digiti V polazi jednom glavom visoko proksimalno i potpuno prekriva ovu regiju, o kojoj se ovdje radi. Mi smo našli dva puta kod pregledanih 30 objekata, da on polazi jednim snopom od dugog palmamog mišića i taj snop je prekrivao ulnarnu sluznu vreću.

Ali to su ipak sve samo izuzeci.Prema svemu što je izloženo možemo dakle

ustanoviti sljedeća četiri pravila:1. Ulnama sluzna vreća — iako sadrži kao

svaka sluzna vreća po svuda samo neznatnu količinu sinovijalne tečnosti — ipak radi svoje velike obilatosti ima toliko te tečnosti, da se ona pritiskom na njenu sredinu dade potiskivati na jedan i na drugi njezin kraj.

2. Pritiskom na ulnami dio· poprečne kar­palne sveze dade se na normalnoj, zdravoj i to intaktnoj ruci prikazati proksimalni kraj ulnar­ne sluzne vreće u formi jasnog izbočenja.

3. Izuzetak od ovog drugog pravila čine samo oni rijetki slučajevi, gdje je ta sluzna vreća kratka ili gdje postoje varijacije mišića, koji tu vidljivost sprečavaju.

4. To izuzetno nenastajanje izbočenja pouz­dan je znak, da na ruci postoji jedna od tih nepravilnosti.

L I T E R A T U R A :B a r d e l e b e n - H a e c k e l - F r o h s e : A tlas der

top ograph isch en A n a tom ie des M enschen , IV izd ., 1908.Bl u m b e r g , J.: L ehrbuch der topograph ischen

A n atom ie , 1926.B u c h e r , O .: U ber d ie V arietä ten des M . a b d u ctor

digiti quinti. A n at. A n z . 94 svez., 1943.C o r n i n g , H . K .: Lehrbuch der topograph ischen

A n atom ie , 1919.F r o h se -F r ä n k l : D ie M uskeln des m enschli­

chen A rm es, 1908.J o e s s el , G .: L ehrbuch der top ograph isch -ch iru r­

gischen A n atom ie , 1884.v. L a n z -W a c h s m u t h : P raktische A n atom ie , I

Bd., III T ., A rm , 1935.M e r k e l , F.: H an dbu ch der topograph ischen A n a ­

tom ie, III d io, 1907,M o r r i s - J a c k s o n : H um an A n a tom y , IX izd.,

1933.P e r n k o p f , E.: T op ogra p h isch e A n atom ie , Bd. I,

II H älfte , 1937.P o i r i e r-C h a r p y -N i c o l a s : T raité d ’anatom ie

hum aine, T o m e II, 1912.R o s t h o r n , A . : D ie S yn ovia lsäcke und Sehnen­

scheiden in der H ohlhand , A rch . f. k lin . Chir., 34 svez., 1887.

T a n d l e r , J.: Lehrbuch d er system atischen A n a ­tom ie, II izd., 1926.

T e s t u t , L .: T ra ité d ’anatom ie hum aine, T o m e I, V III izd., 1928.

T e s t u t - J a c o b : T ra ité d ’anatom ie top ograph ique avec applications m éd ico-ch irurgica les, II svez., V izd., 1931.

T r e v e s - K e i t h : Chirurgische A n atom ie , 1914.prev. iz engl. M ülberger, A .

Z u c k e r k a n d 1, E .: A tla s d er topograph ischen A n a tom ie des M enschen , 1904.

(Iz veterinarsk o-m ed icin sk og sektora m osk ovsk og z o o lo šk o g vrta i iz p a to lošk o -m orfo lošk og labora torija C en ­tralnog instituta za tuberku lozu)

Građa za komparativnu i eksperimentalnu patologiju koštane tuberkuloze

Prof. Dr. Št e f k o

Premda najveći broj predstavnika životinj­skog carstva može da oboli od tuberkuloze, ipak još nije uspjelo odgovoriti na pitanje, da li su svi izlučeni tipovi acidorezistentnih mikro­organizama potpuno samostalni ili nisu li oni moguće samo evolutivne forme u općem bio­genetskom razvoju tuberkuloznih aktinomiceta.

S praktičnog gledišta polazeći mogli bismo misliti, da ta grupa acidorezistentnih bakterija igra značajnu ulogu u patologiji životinja i da ona u većini slučajeva stvara sliku, koja je slična tuberkulozi čovjeka.

Već kod niskih kičmenjaka nailazimo na biogenetski korjen tuberkuloze u vidu bolesti.

Međutim znamo vrlo malo ili ispravnije go­voreći gotovo ništa o komparativno-morfološkoj razlici tuberk. manifestacije kod raznih životi­nja. Isto tako ne znamo, kako se pojedini tipus formirao prema tkivnoj i imunobiološkoj reak­ciji na Kochove bakterije, koje nalazimo kod čovjeka, koje je biološke organizme čovjek u tome razračunavanju zadržao i usavršio i što je u dugoj biogenetskoj povijesti u toj borbi s tu­berkuloznim virusom odbacio.

Već 1893. god. pisao je Mečnikov u svojim predavanjima o komparativnoj patologiji: »Naj­važniji patološki procesi obično se istražuju kod viših kičmenjaka t. j. na životinjama s veo­ma kompliciranom organizacijom. Na taj način se tumače velike teškoće kod studija i analize patoloških pojava. Zadaća će biti znatno olak­šana, ako istražujemo životinje, koje stoje na nižem stupnju, kod kojih se osnovni elementi onoga, iz čega se patološki proces sastoji, lakše mogu naći. Nije potrebno, piše dalje Mečnikov, pridonijeti specijalne potvrde, da su bolest i patološki procesi podvrgnuti onim istim zako­nima evolucije, kojima je podvrgnut sam čovjek i ostale životinje.

Moderni rezultati studija evolucije bolesti (Stachelin, Koche, Schoch, Nicolle, Štefko) ne samo da potvrđuju u cijelosti gornju rečenicu, nego je još upotpunjuju time, što potvrđuju, da se evolucija uzročnika bolesti odvija pod utje­cajem egzogenih, terapeutskih i drugih faktora; uslijed toga mogu se izvjesne infekciozne bole­sti smatrati bolestima prošlosti, druge opet mogu se smatrati bolestima budućnosti.

Izvrsni radovi Sirotinina i njegovih učenika (Samzov, Brussilovskaja i drugi;) o imunitetu i anafilaksiji pokazuju u komparativno-anatom- skom pogledu, da je biogenetski najprije nastao celularni imunitet kao posljedica akta probave i da je tek kod viših beskičmenjaka imunitet dobio humoralni karakter. Kod hladnokrvnih kičmenjaka taj je imunitet relativno' slab i on se ispoljuje jače tek s povišenjem tjelesne toplote. Kod ptica i sisavaca već je sposobnost stvara­nja antitijela dovoljno razvijena, Sposobnost

anafilaksije nastaje kasnije od humoralnog imu­niteta. Ona je manje ili više jasno izražena samo kod nekih reptilija s povišenom temperaturom. Izgleda, da je anafilaktičko djelovanje spojeno s razvojem izvjesnih reaktiviteta, što jasno pro­izlazi iz pokusa na životinjama sa zimskim snom. ! i

Ovakvi uzajamni odnosi između imuniteta, anafilaksije i reaktiviteta imaju po Sirotininu osobito značenje kod utvrđenja karaktera toka raznih infekcioznih bolesti. Tako na pr. tipično alergične infekcije mogu se zapaziti samo- kod ptica i sisavaca; one su veoma slabo izražene kod reptilija i ne mogu se ustanoviti kod bes­kičmenjaka niti u embrionalnoj periodi, a vje­rojatno niti kod novorođenčadi sisavaca.

Ovi rezultati istraživanja Sirotinina imaju odlučujuće značenje za teoriju razjašnjenja raz­nih kemičkih i patološko-anatomskih slika po­jedinih bolesti (na pr. pneumonije, tuberkuloze) na raznim stepenima razvoja.

Prije nego što pređem na prikazivanje ko­štane tuberkuloze, koja nastaje sekundarno na temelju prethodne primarne, aerogene, ili oral- no-enterpgene infekcije, htio bih predočiti neke komparativne podatke o patologiji toga kom­pleksa. Polazim od majmuna, jer većina ispiti­vača smatra, da su te životinje najpodesnije za upoređenje s čovjekom.

Kod ispitivanja primarnog tuberkuloznog žarišta kao i kod ispitivanja već razvijenog tuberkuloznog procesa kod tih životinja može se primjetiti slijedeće: 1. nedovoljna reakcija reparacije: oko primarnog infekta stvara se veoma tanka vezivna kapsula; 2. sklonost na­gloj nekrozi staničnog infiltrata oko primarnog infekta kao i sklonost nekrozi vezivnog tkiva pluća u cijelosti; 3'. stalna sklonost k prelazu procesa u akutno-progredijentnu formu tuber­kuloze; 4, u kazeoznim masama mogu se kroz duže vremena pronaći bacili tuberkuloze u oslabljenom stanju.

Kod životinja, koje služe za pokus, gotovo se nikada ne stvara primarni kompleks. Pagel je opisao neke slučaje primarnog infekta kod zamorčeta. Ja sam vidio za vrijeme svog dugo­godišnjeg rada stvaranje primarnog kompleksa kod zamorčeta samo* dva puta. Kod životinja se razvija tuberkuloza kod eksperimentalne infek­cije u vidu akutne i subakutne sepse.

Sto se tiče reptilija, od kojih spominjem kornjaču i varanusa, kod njih se stvara, kod spontane infekcije u zoološkom vrtu, primarni infekt i nastaje slika slična čovječjoj tuberku­lozi. Osim promjena na mjestima prodora in­fekcije uvijek su i regionarne žlijezde otečene.

Kod reptilija je primarno tuberkulozno ža­rište uvijek okruženo zidom epiteloidnih sta­

228

nica. Te stanice pokazuju formu slabo direfen- ciranih stanica mezenhimalnog reda (desmoidi), koje postepeno prelaze u sloj dobro razvijenog hijaliniziranog vezivnog tkiva. Konačno nekada se vidi u sirastim masama taloženje krečnih soli. Goleme stanice nisu bile zapažene kod amfibija sauropsidija i nižih sisavaca.

Na temelju svega ovoga može se izreći Sum­nja, da je čovjek baštinio osnovne biogenetske članke kod razvoja reakcije tkiva na ulaz tu­berkulozne infekcije od reptilija i da ih je usa­vršio, kao što je prisvojio čitav niz morfoloških oznaka nižih životinja.

Majmuni su izgubili osnovne članke veoma važne mezenhimalne reakcije uslijed uske spe­cijalizacije svog specijesa, što vjerojatno ovisi0 ograničenosti njihovog geografskog raspro­stranjena i o izvjesnim uslovima njihove egzi­stencije.

Komparativna morfologija koštane tuberkulozeNauka o izoliranim žarištima.

Poznato je, da domaće životinje boluju od koštane tuberkuloze (Nieberle), ali to još nije istraženo (na pr. kod svinja i teladi); kompara- tivno-patološki nalazi o divljim životinjama, koje žive na slobodi potpuno manjkaju.

Najpotpunije saznanje o. patogenezi koštane tuberkuloze danas daje materijal iz patologije čovjeka. Iz toga razloga smatram nužnim, da spomenem rezultate dobivene zadnjih godina.

Rentgenojloška (ispitivanja Kom eva (1935) Niskovskaje, Grazianskoga, Erlachera i drugih, kao i moja vlastita patološko-anatomska istra­živanja godine 1940, potakla su pitanje histo- geneze izoliranog primarnog tuberkuloznog ža­rišta u kostima i istakla njihovu veliku ulogu u razvoju koštane tuberkuloze. Lokalizacija tih žarišta na izvjesnim mjestima (epifiza, metafiza) dade se rastumačiti djelomično raspodjelom krvnih sudova u dugim kostima u raznim perio­dama života, iz čega možemo zaključiti, u koje su vrijeme ta žarišta nastala.

Ja sam utvrdio slijedeće tipove izoliranih žarišta: 1, intraosteonska žarišta (u sudovima Haversovih kanala); 2. epifizarno-metafizarna: fibrokazeozna, kazeozna i okrečena žarišta u metafizarno-epifizarnoj regiji; 3. žarišta u burzi.

U nizu publikacija, kako mojih vlastitih tako1 od Strukova, Sorkina, Emeza i t. d. ukazano je na ulogu tih žarišta u daljnjem razvoju koštano- zglobnog procesa kod čovjeka.

Izolirano tuberkulozno žarište u koštanom tkivu igra onu istu ulogu u daljnjem razvoju procesa, kako i po svojoj naravi analogna ža­rišta primarnog infekta i reinfekta u plućnom tkivu. Iz toga slijedi, da to žarište predstavlja »biološku« tvorbu s izrađenim lokalnim simbio- tičkim imunitetom u tkivu, u kojem se nalazi. Tuberkulozni virus u, tako reći, »fazi žarišta« prolazi nama malo poznatu tvorbu evolucije, u kojoj on stiče sposobnost, pod izvjesnim uslo­vima lokalnog i općeg karaktera, da vrši na tkivo, u kojem se je asimilirao, toksičko ili des­truktivno djelovanje.

Slučaj spontane koštane tuberkuloze kod ži­votinja posmatran iz toga općenitog biološkog stanovišta veoma je interesantan.

U ovoj radnji bit će navedeni i analizirani slučajevi koštane tuberkuloze kod majmuna i reptilija.

Mnogobrojni radovi e eksperimentalnoj ko­štanoj tuberkulozi (od Doina, Sabina, Vidolija, Mandelstamma, Čistovića i Vinogradova; radovi posljednjih osobito su interesantni) pokazali su, da proces, koji je nastao putem lokalnog cije­pljenja veoma brzo dovodi do generalizacije i da on kroz duže vremena veoma rijetko ostaje izoliran u koštanom tkivu.

Profesoru Čistoviću i dru Emezu iz ortoped­skog instituta u Kijevu uspjelo je u zadnje vri­jeme prouzrokovati zglobno-koštani proces kod kunića sa duljim lokalnim tokom.

Dr. Emez je dobio izolirana metafizarna i epifizarna tuberkulozna žarišta, iz kojih se ka­snije razvio zglobni proces.

Pitanje je, kakvu histološku sliku daje eks­perimentalno' uslovljena koštana tuberkuloza. Prema istraživanju Pozzia, Vidolija, Čistovića, Mandelstamma i drugih inogu se utvrditi četiri grupe promjena, ako se koštana moždina zarazi Kochovim bacilom.

1, Hemopoetska reakcija, koja se sastoji u hiperplaziji tkiva koštane moždine i to pogla­vito eritroblasta. *

"2. fibroplastička reakcija uslijed fibroznog pretvaranja koštane moždine uvjetovanog nadi­ranjem endosta.

3. Granulaciona reakcija, koja se sastoji u nadiranju elemenata retikuloendotelijalnog si­stema i u stvaranju epiteloidmh stanica, ali bez osirenja.

4. Eksudativna reakcija sa leukocitima i limfocitima i stvaranjem malih apscesa, koji su omeđeni granulacionim tkivom.

Prema Čistoviću počinju tuberkulozne afek- cije kod eksperimentalne tuberkuloze (gdje je prije izvršena imunizacija sa BCG) u koštanoj moždini u formi epiteloidmh tuberkula i granu- lacija. Koštane se gredice resorbiraju uslijed kontakta sa epiteloidnim granulacijama. Pri tome nisu uvijek prisutni osteoklasti. Pored na- griženih mjesta leže grupe polimorfno-zmastih leukocita, što katkada vidimo i kod granulacija u nazadovanju. Afekcija u mekom tkivu razvija se uvijek u formi primarnog nadiranja granula­cija sa sekundarnom pojavom siraste nekroze, što veoma sliči formiranju hladnog apscesa kod čovjeka.

Dr. Emez je mogao eksperimentalno postići formiranje hladnog apscesa. Na taj način ima početni proces kod eksperimentalne tuberku­loze produktivni karakter. Nekrotični i eksu- tivni procesi razvijaju se na toj bazi.

Koštana tuberkuloza kod majmunaOd osobitog su interesa slučajevi spontane

osteo-artikularne tuberkuloze kod majmuna za komparativnu patologiju koštane tuberkuloze.

Prof. Fox je pokazao na velikom materijalu, koji je skupljao u zoološkim vrtovima, da je k.o-

stana tuberkuloza kod majmuna vrlo rijetka. Fox je opisao samo jedan slučaj spondilitisa kod jednog makaka. U literaturi nisam do sad mo­gao naći nijedan slučaj. Tuberkuloza koštanog sistema nije samo od interesa za komparativnu patologiju tuberkuloze; studij toga mogao bi odgovoriti i na pitanje rane dijagnoze procesa, ali bi ujedno bila prilika, da se eksperimentalno studiraju pojedina pitanja koštane tuberkuloze.

Prikazat ću jedan slučaj tuberkuloznog go- nitisa s fistulom kod majmuna vrste mangola.

C e r c o p i t h e c u s , 6 g o d i na s t a rObolio je pod slikom mršavljenja, gubitka

apetita i febrilnog stanja, što traje S—5 mjeseci. Klinička dijagnoza bila je tuberkuloza. Dva i pol mjeseca prije smrti koljeno je počelo oticati i bilo je bolno. Kasnije, 3—4 tjedna prije smrti pojavila se u okolini koljena fistula. Uslijed sve veće i veće kaheksije majmun je uginuo.

Autopsija i histotopografsko istraživanje dali su slijedeću sliku:

U desnom pluću sirasti endobronhitis u glav­nom bronhusu na bifurkaciji s destrukcijom i dubokom nekrozom stijenke. Postoji proboj u limfne žlijezde bifurkacije. Na samoj bifurkaciji sirast raspad s mjestimičnom destrukcijom sti­jenki krvnih sudova.

Zaključak: neobična lokalizacija i razvoj pri­marnog kompleksa s primarnom afekcijom glav­nog bronha i s probojem u limfne žlijezde bifur­kacije.

Desno koljeno. U epifizi (u predjelu lateral- nog kondila) nalaze se dva izolirana žarišta koagulacione nekroze, koja su djelomično osi- rena. U tim žarištima nađene su sjene leukocita i dijelovi kromatičke destrukcije njihovih jez­gara. U samom žarištu leži ekscentrično jedan krvni sud sa potpuno nekrotičnom intimom i mediom. Adventicija je nabubrena i pokazuje jasno izraženu proli-feraciju endotelnih stanica. Ove se stanice postepeno pretvaraju u epite- loidne stanice- i fibroblaste, a k njima se pri­družuju još i elementi koštane moždine i osteo- blasti. Cijeli ovaj stanični konglomerat tvori osebujni zid staničnog infiltrata oko toga izo­liranog tuberkuloznog žarišta.

Mjestimično možemo opaziti u nutarnjem dijelu toga zida, koji graniči neposredno na si- rasto žarište, goleme stanice n raznim razvoj­nim stadijima.

Na pojedinim otsjecima izoliranog žarišta, može se zapaziti početak proliferacije vezivnih i epiteloidnih stanica u graničnu šupljinu ko­štane moždine, kao i kapilare, koje prolaze taj stanični konglomerat. Osteoklàsti tvore mjesti­mično iznad tih granulacija neku vrst epiteli- jalnog sloja, oni prodiru u koštane lamele i ras­tvaraju ih po tipu lakunarne resorpcije.

Epikriza. Najprije se pojavilo izolirano ža­rište u epifizi nadkoljenice (condylus lateralis femoris), a istodobno razvijale su se oko toga žarišta pojave destrukcije i reparacije. Proces je u glavnom destruktivnog tipa uz aktivno- uče­stvovanje o-steoklasta. Uslijed naglog širenja procesa uslijedio je proboj u zglobnu šupljinu

s naglim razvojem sinovitisa, tuberkuloznog pe- riostitisa i stvaranjem fistula. Kod bakteriološke pretrage materijala uzetoga iz tuberkula jetara bio je dokazan bacil tuberkuloze veoma sličan bovinom tipusu.

Iz analize toga slučaja tbc. kod majmuna vidi se, da je razvojni put toga procesa prilično kompliciran.

1. Stvaranje primarnog infekta u glavnom sistemu bronha sa probojem u regionalne limfne žlijezde.

2. Početak bronhogenog, a kasnije hemato- genog procesa sa stvaranjem metastaza: a) u koštani sistem, b) u jetra.

3. Razvoj hematogenim putem nastalog ko­štanog žarišta sličnog tuberkuloznom gonitisu s fistulama.

Sa stanovišta komparativne patologije tu­berkuloze od interesa je činjenica da je kod mangola koštani proces nastao upravo tako kao i kod čovjeka, iz izoliranog žarišta u koštanoj epifizi.

D r u g i s l u č a jLapundra. Macacus nemestrinus, Tokom go­

dine periodski je pobolijevao. 4 mjeseca prije smrti rentgenološki su ustanovljene u desnom pluću male mrljaste, mjestimično konfluirajuće sjene s raspadom u gornjem režnju. Istodobno su bile cpažene izvjesne teškoće kod kretnja. U visini 7— 8 torakalnog kralješka postojao je gibus i mala fistula. U apeksu lijevog pluća ustanovljeno je subpleuralno primarno žarište (iz četiri pojedina fokusa) u stanju raspadanja. Oko toga žarišta nalazi se iregularna zona limfo- citarnog infiltrata. Pleura je . na tom mjestu odebljana na račun vezivnog tkiva. Oko krvnih sudova pleure ustanovljuje se masivna limfo- citarna infiltracija. U dijelovima, koji graniče s pleu.rom mogu se vidjeti pojedine goleme stanice.

To je slika žarišta primarnog infekta, koji se javlja u vidu konfluirajućih lobularnih pneu- moničnih sirastih žarišta u kasnijem stadiju.

P r e g l e d k r a l j e ž n i c eU visini 7.—-9. torakalnog kralješka nalazi

se hladni apsces sa sirastim sadržajem. Kapsula apscesa je razorena i u zoni, koja prileži kra- -lješku vidljivo je malo· zadebljanje vezivnog tkiva. U samom trupu kralješka koštane su gre­dice jako odebljane (oseinoskleroza).

U dorzalnom dijelu kod ulaska spinalnih ar­terija nalaze se tri osirena žarišta. Stijene krv­nih sudova nalaze se u stadiju sirastih raspada, a lumen im je ispunjen trombima, koji se ras­padaju. U graničnim šiljastim nastavcima zapa­žene su nekrotične promjene u koštanim lame­lama. Nikakvih promjena nema u i-nterverte- bralnim diskusima.

U predjelu proboja spinal-nog žarišta može se ustanoviti karies trupa kralješka sa stvara­njem subperiostalnog koštanog apscesa. Kanal fistule stvara se na koži nešto niže od inficira­nog kralješka. Osim toga utvrđeno- je sirasto žarište (pored krvnih sudova) u trupu kralješka.

229

230

E p i k r i z a

U ovom slučaju postojao je postepeni razvoj primarnog plućnog žarišta s masivnom, čisto hematogenom generalizacijom. Kao posljedica toga nastale su uslijed tuberkulozne afekcije intervertebralnih krvnih sudova izolirana žari­šta subperiostalno i u trupovima pojedinih kra­lježaka. U daljnjem razvoju destrukcija je prešla na šiljaste nastavke torakalnog kralješka i na trupove dvaju kralježaka. Istodobno stvorio se hladni apsces, koji je probio dorzalno- na površinu.

Zaključak. Kod koštane tuberkuloze maj­muna upada u oči množina osteoklasta i njihovo aktivno sudjelovanje kod resorpcije kosti, što se kod tuberkulozne destrukcije koštanog tkiva čovjeka rijetko može opaziti. Osim toga upad­ljivo je potpuno otsustvo reparacionih pojava i veoma mali broj polinukleamih leukocita u granulama i eksudatu.

Kod ovih, a i kod ostalih po nama opisanih slučajeva tuberkuloze kod majmuna, može se vidjeti, da je rezistencija proti tuberkuloze kod njih veoma mala, da je mezenhimalna reakcija na tuberkulozni virus slabo izražena i da je sposobnost stvaranja staničnih elemenata ka­rakterističnih za tuberkulozne granulome sma­njena.

Koštana tuberkuloza kod reptilija

U staroj literaturi opis tuberkuloze hladno­krvnih životinja u glavnom se sastoji od slučaj­nog kazuističkog materijala.

Bataillon, Dubarre i Terre opisali su tumo- roznu formu tuberkuloze kod šarana, a Alexan­der našao je acidorezistentne bacile u lupoidnim ranama bakalara.

Sutherland je našao čvorove u supkutanom sloju i u organima riba (Paltus). Mikroskopski u tim slučajevima bio je dokazan agregat tuber- kula, koji su se sastojali iz malih, okruglih, kon­centričnih stanica, koje su prodirale u stromu.

Acidorezistentni bacili ležali su i u tuber- kulima i usred stanica. Goleme stanice nisu bile zapažene, v

Winslow je opazio iste afekcije kod morskih riba u akvariju zoološkog vrta u Filadelfiji u formi epidemije. Žarišta su bila velika od 1— 9 mm i nađena u slezeni, jetri, bubrezima, peri- kardu, crijevima i oku raznih životinja. Tuber- kuli slezena bili su okruženi širokim pojasom monocitoidnih stanica, koje su veoma slične limfocitima sisavaca. U slezeni je bio- enđotel sinusa deskvamiran, endotelne stanice nalazile su se u raspadanju, a između njih su ležali aci­dorezistentni bacili.

Friedmann je opisao u dva slučaja tuberku­lozu kornjača iz berlinskog zoološkog vrta. U plućima tih kornjača našao je konfluirajuća ža­rišta s kavernama. Patološke promjene sličile su onima kod čovjeka.

Mikroskopski ta su se žarišta sastojala iz sirastog centruma, iz gran-ulacijonog tkiva, iz orijaških stanica i iz malobrojnih jedno- i više-

jezgrenih leukocita. Bacili su se nalazili dijelom u stanicama, a dijelom između njih.

W eber i Taute su našli velike tuberkulozne afekcije u nutarnjim organima žabe.

Ruprecht i Kuste su opisali spontanu tuber­kulozu u jetrima kod žabe. U centru tuberkula vidjeli su žućkastu raspadajnu masu. Histološki nađeno je oko tuberkula vezivno tkivo, epite- loidne i više-jezgrene stanice. Orijaške stanice nisu bile viđene, ali su zato- pronađeni acido­rezistentni bacili.

Sibley i Hausemen-n su opazili tuberkulozne afekcije kod boe u formi supkutanih sirastih čvorića i analogne afekcije u nutarnjim orga­nima. Kod mikroskopskog pregleda našli su u centru takvih čvorića hijalinu degeneraciju sa sekundarnim sirastim raspadom. Pored toga u okolini primijetili s učudnovate okrugle stanice. Goleme i epiteloidne stanice nisu vidjeli.

U zadnjoj radnji, koja je meni poznata o tu­berkulozi kod reptilija, opisuje Aronson (1931) jedan slučaj tuberkuloze kod boa constrictor.

Koštana tuberkuloza kod reptilija u formi izolirane bolesti još nije do sada opisana.

Koštana tuberkuloza kod varana (varanus griseus).

U januaru 1939, bio sam pozvan kao konzul- tant moskovskog zooparka (predstojnik B. B. Grinberg, veterinar 0 , A. Nosova), da liječim oboljele varane. Uzelo se, da oni boluju od avita- minoze A i još od neke druge septičke bolesti.

Varani predstavljaju posebnu familiju vara- nida. Oni su mnogo veći od drugih guštera.

Varani, kod kojih smo našli tuberkulozne afekcije u formi spine ventoze, koksitisa, goni- tisa, tbc. čeljusti i kože, spadaju u vrst Varanus griseus-a. To- je veliki gušter 130 cm dug, a živi u sjevernoj Africi, u jugozapadnoj Aziji od Kas­pijskog mora do Indije. U SSSR ga nalazimo duž transkaspijske željeznice, u pustinji Kysyl- Kum i u južnom Turkestanu. Varanus griseus se hrani zmijama, mladim pticama, jajima i ma­njim životinjama. Kod pregleda životinja, koje su bile poslane u zoopark iz Turkestana pred 1 i pol — 2 godine, našli smo nekrotične pro­mjene u gornjoj i donjoj čeljusti, ispadanje zubi i nekada gangrenu. Istodobno su postojali po­jedini supkutani apscesi, a nekada i đeskvama- cija kože u okolini apscesa (na ventralnoj stra­ni). Osim toga postojali su i apscesi s fistulama u predjelu ramenog pojasa i kuka.

Od osobitog su interesa promjene falanga i metakarpalnog dijela prednjih ekstremiteta. Male falange su bile jako infiltrirane. Te infil­tracije su obuhvatale nekada 2— 3' prsta i pre­lazile na dorzalnu stranu ruke. U daljnjem sta­diju procesa pojavile su se fistule, iz kojih su izlazile gnojne mase i mali sekvestri.

Veterinar Nosova, koja je te životinje opa­žala već 10.— 12.-ti dan iza prvih pojava, vi­djela je ispod pandži najprije gusti gnoj, koji je prvi do treći dan dobio sirast izgled. Okolno tkivo je bilo macerirano, pandža se dala lako otstraniti i onda su postale vidljive sirasto nekrotične mase,

231

Vrem enom je proces prestao sam po sebi, a uslijed sekvestriranja zadnjih falangi nastalo je skraćenje prstiju. V rh o vi tako skraćenih p r­stiju su bili pokriveni novoizraslom kožom. T o isto se opažalo i kod drugih varanusa. S v e je ovo sličilo potpuno spini ventozi kod čovjeka.

Rentgenološka pretraga potvrdila je našu pretpostavku, da spina ventoza kod varanusa prolazi iste razvojne stadije kao- i spina v e n ­toza kod čovjek a u dječjem dobu. Osim toga je rentgenološka pretraga otkrila tuberkulozne afekcije i u drugim dijelovima skeleta (kuk, ram eni zglob i stup kralježaka.

P r o t o k o l r e n t g e n o l o š k o g bp r e g l e d aVaranus broj 1812 — u alveolarnim nastav­

cima gornje i donje čeljusti vidljiva su mala žarišta lakunarne resorpcije koštanog tkiva.

U II i III falangi prsta lijevog prednjeg ek s­trem iteta opaža se listanje periosta i početak nekroze te kosti. T o je p rva razvojna perioda spine ventoze.

Varanus N 25 — N 1810. U gornjoj čeljusti iste promjene kao i gore opisane. Prva falanga IV. prsta desnog donjeg ekstremiteta je raz­mrvljena. U epifiznom dijelu femora koljenog zgloba, ali i u epifizi tibije jasno se vide neje­dnako nagriženi rubovi kosti i sužena zglobna pukotina. U epifizernom dijelu vidljivo je ža­rište sa jasno izraženom rarifikacijom.

Zglob u kuku, glava i v ra t fem ura imaju ne­jednake konture. U glavi fem ura vidljive su zone rarifikacije, kao i m alo pom icanje epifizem o- m etafizernog dijela s rarifikacijom i stvaranjem sek vestra. Pored toga u epifizi fem ura razna zasjenjerija i jasno nabubrenje epifize.

Tuberkulozni gonitis s izoliranim žarištem u epifizi femura.

T u b e r k u l o z n i k o k s i t i s .

Varanus (otvoren )broj 3737. U gornjoj i do­njoj čeljusti mnoga zasjenjenja nejednakih ru­bova, granice alveolarnih nastavaka izbrisane; listanje periosta u horizontalnom dijelu donje čeljusti, u kojoj su vidljivi mali sekvestri. Na angulusu maksile (submaksilarne limfne žlijezde) opaža se stvaranje petrificiranih sjena okrugle forme. Glava i gornji dio humerusa su razoreni i ispunjeni sirastim masama; koštano tkivo po­kazuje slabu reakciju. Na trećoj falangi drugog prsta desnog prednjeg ekstremiteta opaža se periendostalno zadebljanje i mala petrifikacija srednje falange,

Zaključak. Tuberkuloza zgloba pod slikom caries sicca, spina ventosa. Tuberkuloza gornje i donje čeljusti sa primarnim žarištem u regio- narnim žlijezdama. Nakladna anatomska pretra­ga utvrdila je sliku primarnog kompleksa s afek- cijom gornje i donje čeljusti i submaksilarne žlijezde.

Varanus. Rentgen slika broj 1817, 1818, 1819.Gornja i donja čeljust: u alveolarnim n astav­

cima velike m rljaste prozirne tvorbe s oštro na- griženim konturam a rubova. N a profilnoj snimci listanje periosta s nekrotičnim dijelovim a k ošta­

nog tk iva (stvaranje hladnog apscesa). Lijevi prednji ekstrem itet: treća falanga drugog prsta pokazuje jasno izraženo periostalno-endostalno zadebljanje. Zadebljanje svih falanga. N a tre­ćem prstu oko prve i druge falange listanje p e ­riosta i neznatno zadebljanje kom paktne sup- stance. Infiltracija m ekih dijelova.

Četvrti prst: na drugoj falangi osteoporotičko žarište s neznatnim zadebljanjem periosta. Infil­tracija m ekog tkiva. P rva falanga prvog prsta u stanju suhog kariesa, a meki su dijelovi in­filtrirani.

D esni prednji ekstrem itet: oko prve falange drugog p rsta vidljiva infiltracija mekih dijelova i nekroza u prvoj falangi. T aj isti proces može se opaziti i u prvoj falangi trećeg prsta. Ja k a infiltracija m ekih dijelova triju falangi četvrtog prsta s ostacim a malih sek vestara i stvaranjem fistula. N a prvoj i drugoj falangi petog prsta endost-i periost su zadebljani, a m eki dijelovi otečeni.

K od drugih varan a prom jene imaju približno isti karakter.

Tuberkulozna n arav tih afekcija utvrđena je: I. bakteriološkom pretragom razm aza iz nosa i ždrijela; pronađeni su acidorezistentni bacili, koji su m orfološki bili identični s K ochovim ba- cilom humanog i bovinog tipa. II. patološko- anatom skim prètragam a uginulih varanusa i mi­kroskopskim studijama njihovih organa.

P a t o l o š k o - a n a t o m s k i n a l a z i .

V aranu s griseus. Broj protokola 1794 od 1. II. 1939. K linička dijagnoza: gangrenozni sto­matitis, sepsa (?), avitam inoza.

Vanjski- pregled. U predjelu ramenog zgloba iznad fose jugularis fistula s nekrotičko-sirastim stijenama. Otok čitavog lijevog ramenog zgloba. Supkutani apscesi na raznim dijelovim a tijela.

U sna šupljina i probavni organi:

Prednji rubovi gornje i donje čeljusti pot­puno razoreni. K o d otstranjenja nekrotičkih m asa osjeća se jaki zadah, a vidljivi su i ostaci periosta. Subm aksilarni limfni čvo r jako je po­većan i inkrustiran s krečnim solima (vidljivo rentgenološki). U drugim probavnim organima nema promjena.

G rudna šupljina. K od otvaranja grudne šup­ljine pojavljuje se konfluirajuća sirasta otekli- na, koja se prem a izgledu sastoji iz konglom e­rata grudnih limfnih čvorića u stanju sirastog raspada s omekšanjem u centru. R am eni zglob je razoren. Zglobna šupljina, glava i gornja tre­ćina hum erusa su razoreni. U suhim sirastim m asam a ostali su- ostaci sekvestriranog tkiva.

U plućima, bubrezim a, jetrim a i na ostalom dijelu skeleta nem a nikakvih promjena.

M ikroskopskom pretragom gangrenoznih m asa usne šupljine i sirastih m asa limfnih čv o ­rića nađeni su bacili tuberkuloze.

Dijagnoza: tuberkulozni gangrenozni stom a­titis. Regionalni tuberkulozni lim fadenitis sub- m aksilarnih limfnih žlijeizda. Prim arni oralni kom pleks (chancre d ’inoculation). Tuberkuloza ramenog zgloba i humerusa. Iscrpljenje.

Mikroskopska pretraga čeljusti kod varana. Mikroskopska pretraga pokazala je potpuno ne- krotično razorenje mekih dijelova i periosta duž alveolarnih nastavaka na nutarnjoj, djelo­mično i na vanjskoj strani. Koštane su lamele nepravilne forme i nejednakih rubova, homo­gene strukture i nabubrene,

Na nekim zubnim alveolama vidi se stvara­nje granulacionog tkiva sa sirastim žarištima i s razorenjem dentina. Nadalje je opažen postra- ni i apikalni karies sa stvaranjem zaštitnog den­tina na nekim zubima. Granulacono je tkivo postepeno istislo zub. U drugim slučajevima ma­sivni karies ruba alveolarnih nastavaka uzro­kovao je ispadanje zubi, a u okolici mogle su se zapaziti uvijek reaktivne upalne promjene. Te promjene u čeljustima mogu se utvrditi kao forma primarnog tuberkuloznog granulomato- znog periodontitisa s raširenom nekrozom.

Vidimo u ovim slučajevima, da je upalni pro­ces s masivnim nekrotičnim promjenama uslijed razvoja gnojnog gingivitisa prešao s rubova alveole na periodont. Taj tuberkulozni perio­dontitis (periodontitis marginalis) prelazi na nekim mjestima u zubnu pulpu i tako stvara sliku tuberkuloznog pulpitisa. Gotovo kod svih zubi zubni je korijen potisnut razvojem granu- lomatoznog tuberkuloznog periçdontitisa.

Kod čovjeka je primarna tuberkulozna afe­kcija čeljusti veoma rijetka (Römer). Schürmann je opazio kod novorođenčadi, koja su umrla usli­jed vekcinacije s BCG u Lübecku, tuberkulozni upalni proces u okolici zubnog korijena s kon- zekuitivnom sekvestrajcijom, Schürmann držli, da je vakcina ušla uslijed povrede sluznice sa žlicom. 7,— 8. tjedan kod te novođene djece otekle su vratne limfne žlijezde, zatim se poja­vilo febrilno stanje, a nakon toga rana na alveo­larnom nastavku donje čeljusti. U 15. tjednu bile su u tom otsjeku vidljive ogoljele zubne podloge. Nešto kasnije to je dijete umrlo na ge­neraliziranoj tuberkulozi. Schiirmannova istraži­vanja u Lübecku pokazala su, da je primarna infekcija žlijezda bila česta (78.3°/o) a da je istodobno postojala tuberkulozna afekcija u cri­jevima u 98.3%.

Mikropatologija i histotopografija spine ventozePrema Sorelu na 4660 slučajeva koštane i

zglobne tuberkuloze dolazi 649 slučajeva spine ventoze. U glavnom ta bolest se javlja do 5. godine života. Patogeneza spine ventoze kod čovjeka odigrava se po Sorrelu na slijedeći na­čin: uslijed specifičnog endarteritisa nastalog trombozom a. a. digitales propriae razvijaju se nekrotične promjene u dijafizarnom dijelu fa­lange. Ovi krvni sudovi vrše ishranu i završa­vaju u tim falangama.

Uslijed toga dođe do jakog otoka periosta, koji okružuje falangu kao veoma naduvena ovoj­nica. Čim uslijedi tromboza a. a. dig. pr. cijela se dijafiza sekvestrira. U koliko je samo jedna grana arterije zahvaćena, onda je samo odgo­varajući dio kosti sekvestriran. U toj periodi nema još apscesa ni infiltracije mekih dijelova. To je prva faza periostalne reakcije.

Evolucija ove bolesti odigrava se na slijedeći način: Dijafiza nekrotizira, kasnije se sekve­strira i nadomješta novom kosti, koja se razvija iz periosta. Meki dijelovi su infiltrirani i na­skoro se pojavljuje apsces. To je stadij infil­tracije .

U koliko se ovaj sekvestar ne eliminira brzo, on se raspada u male dijelove, a proces stva­ranja kosti prestaje sasma. Uslijed razorenja epifizne hrskavice falanga više ne raste, uslijed čega dođe do takve forme prsta, koju Sorrel naziva doigt rentré.

Spina ventoza kod varana. Mikroskopska i histotopografska istraživanja aficiranih prednjih ekstremiteta kod varana utvrđuju dvije razvoj­ne forme spine ventoze.

a) Koštano tkivo falangi ili metakarpalnih kosti pokazuje izrazitu listastu strukturu. U la­melama kosti vide se grupe atrofičnih hrska­vičnih stanica. U hrskavičnoj epifizi zapaženi su veliki osifikacioni otoci nejednake forme sa ši­rokom, distalno smještenom zonm mrtvih hrska­vičnih stanica. U koštanoj moždini jaka vasku- larizacija s mnoštvom eritrocita.

U krvnim sudovima, u centrima stanica ko­štane moždine (tip osteonkrvnog suda) mogu se opaziti aglutinaciije eritrocita s primjesom leuko- citarnih stanica, (trombotički tip). Na nekim mjestima spongiozne supstance pojavljuju se ve­liki eozinofilni osteoklasti, koji postaju pogla­vito iz endostalnih elemenata i uslijed čijeg se energičnog djelovanja koštane gredice resorbi- raju. Koštane su gredice nabubrene i imaju na- grižene rubove.

Koštana moždina je ispunjena granulacionim tkivom, u kojem se nalaze i okrugle stanice. Granulociono tkivo slijedi osteoklaste u periost i u okolne meke dijelove; postepeno se javljaju u granulacionom tkivu nekroze. To je slučaj endostalnog razvoja spine ventoze.

b) Kod druge češće vrste stvaranja spine ventoze, mikroskopska pretraga pokazuje drugu sliku.

Varanus broj 3737. Periost je oko druge i treće falange prvog prsta jako zadebljan i in­filtriran s histliiOcitarn&m elementima, koji se najčešće nalaze u nekrobiotičnom stanju (suha nekroza). Stijene su periostalnih krvnih sudova jako zadebljane. U njihovom lumenu nalaze se čvrsti trombusi, koji priležu stijenci.

Kompakta je razorena i granulaciono tkivo, koje je urasloi u koštanu moždinu falange, pre­tvara se zajedno s koštanom moždinom i ko- štanim lamelama u kompaktnu sirasto-nekro- tičnu masu.

U graničnim mekim dijelovima postoji infil­tracija histiocitarmih elemenata, koji u glav­

nom okružuju krvne sudove. Mišićna vlakna su jasno izražena, edematozna. Zapaža se pojava miofaga i proces miofagije, s kojom je sigurno u vezi daljnja mutilacija i retrakcija falange.

U prvoj se falangi zapaža atrofija kompaktne supstance i epifizne hrskavice.

Vakuolarna degeneracija koštane moždine. U ovom je slučaju razvoj uslijedio prema tipu periostalne afekcije.

233

Histotopografija zgloba u kuku kod tuberku­loznog koksitisa varana,

U glavi i vratu femura ispod zglobne hrska­vice nalaze se mnogobrojna produktivna i1 osi- rena žarišta, uslijed kojih su koštane lamele razorene, U lig, teresu vidi se konfluirajuće pe- trificiranO' žarište u eksacerbacionom stanju s probojem u zglob. Granulaciono tkivo s nekro- tičnim žarištima razorilo je zgloznu hrskavicu i prodrlo u zglobnu pukotinu.

U epifizarnoj hrskavici jiako su izražene po­jave degeneracije; hrskavične stanice su nabu- brene i ne mogu se obojiti bazičnim bojama pa tvore nakupine u formi nekrotičkih žarišta. Naj­veći dio zglobne površine glave humerusa ima nagrižene rubove. Na nutarnjem sloju sinovije sirasti raspad s pojedinim 4olemim stanicama i edemom fibroznog sloja.

Glava humerusa je subluksirana. Lig. teres je infiltriran sa stanicama limfoidno-histiociter- nog tipa. Ta se infiltracija stanica nalazi pogla­vito oko prilično velikih krvnih sudova. Lumina tih krvnih sudova ispunjena su kompaktnim ho­mogenim trombima (s bazofilnim sirastim masa­ma). Stijenke pojedinih krvnih sudova su razo­rene. Hrskavica acetabuluma potpuno je razo­rena nekrotičnim procesom i nadomještena fi- brilamim vezivnim tkivom, između kojeg se nalaze mjestimično osušene siraste mase.

Zaključak: Tuberkulozna afekcija glave ivrata femura s gotovo potpunom destrukcijom. Proces je počeo iz izoliranog žarišta u lig. teres fem. i nastao je vjerovatno kao tuberkulozni trombotički endovaskulitis. Druga etapa proce­sa spojena je s produktivnom upalom oko toga žarišta i s raširenjem u zglobnu šupljinu i okolno meko tkivo.

Istodobno razvijao se analogni proces u sub- hondralnom dijelu acetabuluma.

Histotopografija tuberkuloznog gonitisa. Va­ranus broj 1810.

U epifizi femura nađeno je prilično veliko žarište od 2 % mm promjera. Ono se sastoji iz sirastih masa i obavljeno je tankom vezivnom kapsulom, U jednom dijelu toga sirastog žarišta upravo ispod zglobne hrskavice ustanovljuje se raspad kapsule žarišta i degeneracione promjene hrskavice. U zglobnoj pukotini koljena nalaze se fragmenti sirastog raspada. U raznim dijelo­vima sinovijalne burze jak otok i početak histio- citarne infiltracije.

Zaključak: Izolirano tuberkulozno žarište u femuru sa naknadnim razvojem produktivno- tuberkuloznog sinovitisa u zglobu koljena.

Osobitu pažnju zaslužuju ova opažanja zbog toga, jer se ovdje radi o spontanoj koštanoj tu­berkulozi s dugim tokom, koja pokazuje iste promjene kao i koštana tuberkuloza kod čo­vjeka. Neobično je interesantan tok spine ven- toze s fazama potpuno sličnim onima kod čo­vjeka. U životinjskom carstvu nema slične bo­lesti tome. Rijetko se zapaža zajedno afekcija velikih kosti i kralježnice sa spinom ventosom.

Anatomska opažanja, kao što to pokazuje ovdje navedeni materijal, dopuštaju nam ustvr­diti, da se kod varana stvara najprije pravi tu­berkulozni primami kompleks s afekcijom usne šupljine i submaksilamih žlijezda ili s afekcijom mezenterijalnih žlijezda ili slezene. Limfni su čvorići inkrustirani krečnim solima. U svim slu­čajevima dolazi dakle kod varana do primarne tuberkulozne afekcije bilo usne šupljine bilo crijeva.

Afekcija kosti spada kod varana, sudeći po povijesti bolesti i po patološko-anatomskim na­lazima, u drugu etapu evolucije tuberkuloznog procesa.

Tuberkulozna upala razvija se kod varana u proliferativno - alterativnoj formi. Prvotno se sastoji proliferativna reakcija isključivo iz hi- stiociternih elemenata; ali iza ovoga dolazi na­glo do nekroze u infiltratu (kolikvacioni tip s naknadnim osirenjem).

Intraperitonealno cjepljenje tuberkuloznog materijala, uzetog varanusu, na zamorče i kor­njaču dalo je slijedeće rezultate: kod zamorčadi (2) dokazani sup 78. dan u jetrima i u plućima pojadinačni epiteloidno-limfoidni tuberkuli po­loženi najvećim dijelom u limfnim sudovima. Kod 1 kornjače, koja je nakon toga istog roka ubijena, nađeni su na periferiji veći čvorići s osirenjem i limfoidno-epiteloidnom infiltracijom. Kod dru­ge cijepljene kornjače pojavila se tuberkuloza vratnog kralješika i spina ventoza stražnjeg ekstremiteta.

U tom smislu veoma su interesantni radovi dra Bauma s ortopedskog instituta u Kijevu. Iz vode, kejom je ispirao želuce djece, koja boluju od osteo-artikularne tuberkuloze, uspjelo mu je izlučiti takvu formu bacila tuberkuloze, koja je prouzrokovala limfoglandularnu i koštanu tuber­kulozu kod zamorčeta s tipičnom patološko- anatomskom i kliničkom slikom,

234

Iz Zavoda za liječenje radijem medicinskog fakulteta u Zagrebu. (Pretstojnik: Prof. dr. Stjepan V i d аk оv i ć )

Rak donje usne kod žena

Dr. Milan Špоl ja r

Statistike svih autora potvrđuju, da rak do­nje usne dolazi daleko rjeđe kod žena nego kod muškaraca. Međutim, koji je uzrok te pojave,0 tome se još ništa sigurno ne zna. U radovima, koji obrađuju rak donje usne, navodi- se u glav­nom samo gornja konstatacija, a tek po koji autor se upušta u razmatranje о uzrocima tog oboljenja kod žena i muškaraca. Zato je i svrha ovog rada, da nešto pridonese proučavanju i razjašnjenju spomenutog problema.

Prvi pogled na apsolutni broj raka donje usne kod nas dao nam je dojam, da se to obo­ljenje javlja kod nas dosta često u omjeru pre­ma istom oboljenju kod muškaraca. Međutim kod pomnog računanja i proučavanja statisti­čkih podataka došli smo do zaključka, da taj broj odgovara u glavnom podacima u drugim zemljama.

Omjer raka donje usne kod žena i muškaraca kreće se kod većine autora oko 1:10. Tako spo­minje Lehman (Diss. Freiburg 1940.), da je lije­čio 36 mušk. i 3 žene, Werner (Diss. Freiburg 1938.) govori о 10% kod žena, Monmenen (Verh.1. internat. Kongr. Kampf. Krebs. 2,1053 —1933.) 8%, Jacobovici (Rev. chir. 38 Nr. 3/4— 1, 1935.) 7,7%, engleska državna statistika iz Lanceta (Lancet 1930 — II — 260) govori о 7·—8%, ali ima autora, koji navode i veći omjer.Možda su za nas najneobičniji podaci, objav­ljeni sa Mayo klinike (Figi -— Surg. etc 59,810— 1934.). Tamo je liječeno 1310 bolesnika od raka donje usne, od kojih su bile svega 4 žene (0,3%), Iz ovih posljednjih brojki ne možemo stvarati nikakovih zaključaka, budući da ne po­znamo pobliže prilike ni društveni sastav pu­čanstva u SAD. Obratno u starijoj literaturi spominje Lortet (Pariz 1861.) omjer od 1:4. Taj posljednji omjer ne moramo uzeti kao potpuno vjerodostojan, jer je dijagnostika carcinoma bila u ono vrijeme prilično nesigurna.

Na našem institutu imali smo na liječenju od 1931. godine do 1945. godine 609 oboljenja od raka donje usne. Od toga je bilo 57 žena, dakle 9,3°/o. Prema tome bi omjer raka donje usne kod žena i muškaraca kod naših bolesnika bio sličan kao kod većine autora.

Da bismo mogli ovaj problem nešto više osvi­jetliti, potrebno je, da razmotrimo etiološke mo­mente raka na donjoj usni uopće. Većina autora govori о duhanu kao glavnom etiološkom faktoru kod raka usne. Sigurno je, da duhan igra neku ulogu u nastajanju raka na donjoj usni, ali ta je uloga neznatna i sporedna. Ovu tvrdnju teme­ljimo na nekoliko interesantnih činjenica, tako prvo da u predjelu Finistérre u Francuskoj puše1 žene i muškarci lulu, a ipak žene obolijevaju daleko rjeđe od raka donje usne nego muškarci.Isto tako je rak donje usne bio poznat u Evropi

prije vremena duhana. Nadalje je značajno, da mnoge žene sa karcinomom donje usne nisu ni­kada popušile nijedne cigarete. Ovo se posljed­nje odnosi osobito na naše bolesnice. Intere­santno je nadalje spomenuti, da rak gornje usne dolazi kod žena mnogo češće, po nekim auto­rima isto tako često kao i kod muškaraca.

Od daljnjih etioloških faktora spominje se djelovanje sunca i vremenskih nepogoda na kožu odnosno sluznicu usne. Po našem mišljenju ova dva faktora igraju sigurno veoma važnu ulogu u postanku raka kože uopće kao i raka usne napose. Za ovo mišljenje govore činjenice, da se rak javlja gotovo isključivo na onim dije­lovima kože, koji su izvrgnuti suncu i djelovanju vremenskih nepogoda (lice), a gotovo nikada na pokrivenim dijelovima kože, zatim da se rak kože uopće, kao i rak usne, javlja ponajviše kod ljudi, koji su zaposleni na radovima na slo­bodnom, otvorenom prostoru (ratari, zatim rad­nici zaposleni na vanjskim radovima). Takova koža brže stari, a poznato je, da rak dolazi pre­težno na koži starih ljudi. U potvrdu ovoga na­vest ćemo, da smo utvrdili anamnestički kod nekoliko naših bolesnica, da su patile kroz dugo vremena od pucanja usnica uslijed vjetra i na tako oštećenoj usnici se kasnije razvio rak.

Molesworth (Dermat. Wchschr. II. 1934, 945.) navodi iz Australije, da od 150 njegovih bolesnika -od raka donje usne svega 3 nisu bila izložena trajnom djelovanju sunca. Slično iz­laže Figi (1. c) iz Mayo- klinike, da je većina njegovih bolesnika bila izložena djelovanju vre­menskih nepogoda. Kao daljnji momenat, koji bi mogao imati neku ulogu u češćem javljanju raka kod muškaraca, jesu sitne povrede usne kod brijanja.

Ove bi nam činjenice možda mogle ujedno donekle rastumačiti, zašto rak donje usne do­lazi mnogo rjeđe kod žena. Žene su gotovo po­svuda ipak manje izložene djelovanju sunca i vremenskih nepogoda nego muškarci. I kod se­ljaka se žena dobar dio dana zadržava u kući oko kuhanja, njege djece, šivanja i krpanja, iako sudjeluje i kod poljskih radova.

Vjerojatno je, da i predenje stoji u uzročnoj vezi s postankom raka usne kod žena Naše se- ljakinje mnogo predu, i to na taj način, da pre­divo kvase slinom tako, da ga povlače po donjoj usni. Time je donja usna izvrgnuta trajnom me­haničkom podražaju, a moguće i neki kemijski faktor iz prediva ima djelovanje na postanak raka donje usne. Kod 4 od naših bolesnica s ra­kom donje usne utvrdili smo u anamnezi, da su mnogo prele, a jedna od njih povrijedila je i usnu kod predenja.

Od naših 57 bolesnica od raka donje usne bilo je u pogledu zvanja

235

Poljodjelke čime 68,4% svih naših bolesnica od raka donje usne. Ako ovima pribrojimo i 2 pro- sjakinje te 1 vrtlaricu, koje se također zadrža­vaju mnogo vremena na otvorenom prostoru, proizlazi, da se 74% naših bolesnica bavilo radom na otvorenom prostoru.

Budući da se u našoj zemlji bavi ratarstvom oko 80% stanovništva, to nam gornji broj ne bi zapravo ništa govorio, jer je procenat poljo- djelki, oboljelih od raka donje usne, manji od

> procenta poljodjelki uopće u našoj zemlji. Me­đutim taj broj nije potpuno realan, jer je po­znato, da ima kod nas na selu starijih žena, koje radi takove bolesti ne idu na liječenje u bolnicu.

Prema tome bismo se i mi priključili mišlje­nju, da je od velike važnosti za postanak raka donje usne djelovanje sunca i vremenskih ne­pogoda. Isto tako smatramo, da je jedan od uzroka rjeđeg oboljevanja žena nego muškaraca od ove bolesti baš taj, što se žene razmjerno manje zadržavaju na otvorenom prostoru. Da­kako da veoma važnu ulogu kod toga igra i raz­lika u konstituciji žene i muškarca.

Što se tiče prosječne starosti naših bolesnica, ta iznosi 58,8 godina. Taj broj odgovara pro­sječnoj starosti naših bolesnika od raka kože (Körbler — Monatschr. f. Krebsbkpfg. 2,33 — 1941.), a podudara se i sa statističkim podacima drugih autora.

Studirajući kliničku sliku i tok ove bolesti kod naših bolesnica došli smo do spoznaje, da nema u tom pogledu nikakove bitne razlike iz­među žena i muškaraca. Međutim naišli smo na drugu interesantnu konstataciju. Osim ovih 57 bolesnica, čija je klinička dijagnoza potvrđena i histo-patološkom pretragom, liječilo se u isto vrijeme u našem zavodu i 10 bolesnica, kod kojih je oboljenje na donjoj usni izgledalo upravo kao rak, pa je i postavljena takova kli­nička dijagnoza, ali histo-patološki nalaz je kod ovih 10 bolesnica bio negativan. Iz tog razloga nismo ih ni uračunali u našu statistiku. Kod muškaraca pak, koji su liječeni u našem zavodu radi raka donje usne pod kliničkom dijagnozom »carcinoma labii«, bilo je samo par iznimaka, da klinička dijagnoza nije bila potvrđena od histopatologa. Iz toga se može zaključiti, da se kod žena javlja neko oboljenje (ili neka obolje­nja), koje daje kliničku sliku raka donje usne, a histološki se ne radi o neoplazmi nego o ne­kom upalnom procesu. Bit tog oboljenja nije proučena.

Na našem zavodu provodimo jednako tera­piju raka donje usne kod žena kao i kod muška­raca, t, j. aplikaciju radijevih igala odnosno cjevčica sa radijem u mulaži, ako je tkivo tu­mora veoma prhko. Daje se obično oko 1200 mgh. Osim toga ponekad liječimo rentgenskom proksimoterapijom po Chaoulu, Iza toga prepo-

ručamo svakoj bolesnici ekstirpaciju regionalnih vratnih limfnih žlijezda, osim ako je tumor sa­svim površan.

Rezultati liječenja naših bolesnica mogu se razabrati iz tabele. Od 57 bolesnica jedna nije liječena radi uznapredovale bolesti, a od ostalih bilo ih je zdravih nakon 3 godine 41 t. j. 72%. Iz evidencije ih je nestalo 7, a od ovih je veoma vjerojatno još koja zdrava, ali se radi ratnih prilika nije mogla javiti. Osim toga je jedna bolesnica umrla od druge bolesti, dakle od raka izliječena, tako da j e ukupni postotak izliječenih kroz 3 godine sigurno veći. Nadalje se iz tabele vidi, da smo imali na liječenju i veoma teških, incperabilnih slučajeva (neke i prognostički i tehnički inoperabilne), a ovi slučajevi dakako da smanjuju opći postotak izliječen ja. No i kod nekih od ovih bolesnica, imali smo dobrih us­pjeha. Tako je jedna bolesnica, koja je došla u naš zavod u stadiju IVa (dioba stadija po Schin- zu) bila zdrava još i nakon 10 god. Kako se iz ovog vidi, rezultati našeg liječenja slični su onima drugih autora. Tantini-Bonomi (Atti Soc. med. Chir. Padova ecc. II. s. 18, 168, 1940) imaju iza 3 godine 75% izliječenih, Lacassagne [(65%, engleska državna statistika, objavljena u Lancetu i(l. c.)] 76,1%.

Bolesnica, koje smo mogli kontrolirati kroz 5 godina, bilo je na liječenju 46, od toga je bilo zdravih nakon 5 godina 24, t. j. 52%. Iz eviden­cije je nestalo 13 bolesnica, od kojih je opet vjerojatno koja zdrava, ali se nije javila tako, da je postotak izliječenih također nešto viši.

236

Iz Klinike za unutarnje bolesti Sveučilišta u Zagrebu. (Pretstojnik: prof. dr. I. H . B o t t e r i).

0 krvnim grupama

Dr. Erik H a u p t m a n n , asistent*

Posljednjih je godina područje krvnih grupa opet postalo predmetom jačeg interesa. Uzrok leži s jedne strane u izvjesnim intragrupnim re­akcijama, koje su opažene i opisane nakon da­vanja opetovanih transfuzija krvi, — dakle u reakcijama, kolje su nastupale, iako su primalac i davalac imali istu krvnu grupu (na* pr. grupu A). Češće se to doduše dešavalo kod opetovane

' upotrebe univerzalnog davaoca (grupa 0). Ovu pojavu intragrupne nepodnosivosti opisali su pojedinačno i prije, ali je ona poprimila veće značenje tokom ovog rata, kad je upotreba transfuzija — osobito u savezničkim vojskama — postala tako reći običnija stvar nego intra­venozna injekcija. Pojedinačni slučajevi, kojima su prije pripisivali različite uzroke (nesterilnost zahvata, odležana krv, »metamorfoza« krvne grupe), množili su se i na taj način postali medi­cinsko pitanje. Zašto većina bolesnika izvjesne krvne grupe (na pr. grupe A) dobro podnosi transfuzije, a poneki iz iste grupe podnose trans­fuziju dobro jedamput, dvaput, dok na svaku daljnju reagiraju subjektivnim i objektivnim smetnjama (stezanje u predjelu srca, omaglica, podražaj na povraćanje, blijedoća, temperatura, tresavica, hemoglobinurija, pad krvnog tlaka), koje mogu dovesti čak do smrti, iako uvijek upotrebljavamo davaoca iste grupe (A) ili 0 grupe — bio je problem, na koji je trebalo od­govoriti. S druge je strane proučavanje jedne od bolesti novorođenčadi, t. zv. fetalne eritro- blastoze skrenulo pažnju na krvne grupe. Svrha je stoga ovom članku potsjetiti na važnost krv-

. nih grupa i baciti pogled na ovo danas veliko područje, osobito na onaj dio, koji se razvio tek posljednjih godina kao posljedica gore spome­nutih opažanja.

Faktor O, A, B, i podvrste (A1, A 2, A 3, A JB, A 2B):

Malo ljudi vjerojatno zna, da je prva opisana transfuzija izvedena već 1665-e godine u Engle­skoj; tada je Richard Lower uspio održati po­moću opetovanih transfuzija na životu pse, koje je prethodno iskrvario. Na čovjeku su se trans­fuzijom prvi proslavili Francuzi Denys i Em- merez (1667), kad su transfundirali krv iz karo- tide janjeta u venu čovjeka. Nekako istovre­meno je ovaj pokušaj i Lower proveo u Engle­skoj na čovjeku. Prvi rezultati su navodno bili povoljni, međutim nakon opetovane transfuzije je pacijent u šoku umro. Nakon četvrtog smrt­nog slučaja, kolji se desio Denys-u, zahvatila je država u ove eksperimente i zabranila svaku transfuziju. Tim aktom je za 200 daljnjih godina ponovo knjiga o transfuzijama zatvorena. Kroz naredna 2 stoljeća ima samo osamljenih poku­

* Sada F ellow in M ed icin e o f the R ock e fe lle r F ou n ­dation , D uke U n iversity , M ed ica l S ch oo l (U S A ).

šaja. U to razdoblje međutim pada prva trans­fuzija čovjeka čovjeku (Blundell), u prvoj polo­vici XIX-og stoljeća. Od vrijednosti iz tog doba prvih pokušaja ostao je opis šoka nakon trans­fuzije sa slikom tamnog urina uslijed hemoglo- binurije. Tek potkraj XIX-og stoljeća se stvar pomiče dalje. Tada je naime Landois pokazao, da se iskrvavljene životinje mogu održati na ži­votu samo krvlju životinja iste vrste, a ne dru­ge; dakle ono što je dva stoljeća prije R. Lower nesvijesno radio kod pasa, a griješio kod ljudi. Landois je pokazao in vitro (1875), da nastupa aglutinacija i hemoliza, ako se eritrocite živo­tinja jedne vrste pomiješa sa serumom životinje druge vrste, dok. se to nije dešavalo, ako je upo­trebljavao serum životinje iste vrste kao eritro­cite, kolje je ispitivao. Pokazao je također, da serum životinja hemolizira eritrocite čovjeka. To je bio velik korak naprijed. Tada se dakle znalo, da je transfuzija krvi moguća od indivi­dua na individuum samo unutar iste vrste (pas- psu, kunić-kuniću), a ne između različitih vrsta (pas-kuniću). Ostalo je međutim otvoreno pita­nje, zašto nastupa u izvjesnim slučajevima trans- fuziona reakcija nakon transfuzije ljudske krvi drugim ljudima, iako je to transfuzija unutar iste vrste. To je pitanje riješio Landsteiner, kad je 1901-e godine pokazao, da serum izvjesnih ljudi može hemolizirati eritrocite izvjesnog broja drugih ljudi i obratno. Na osnovu ove razlike razdijelio je ljude u 3 krvne grupe (O, A, B), kojima su naredne godine Decastello i Sturli dodali 4-u (AB)*. Tim |je bio udaren temelj krv­nim grupama koje su omogućile velike uspjehe u liječenju i nauci.

U to smo dakle doba imali 4 krvne grupe zvane po aglutinogenima, koji su prema Land­steiner-ovu mišljenju bili vezani na eritrocite — grupu A čiji su eritrociti posjedovali aglutino- gen A, grupu B s aglutinogenom B, te grupu AB s oba aglutinogena i grupu 0 bez aglutinogena. Antitijela (aglutinini) — α i ß. — protiv ovih aglutinogena, koji omogućuju nastup aglutina- cije, kakvu vidimo in vitro, ako miješamo eri­trocite jedne grupe sa serumom druge grupe, nalaze se u serumu; aglutinin a protiv A-agluti- nogena, ß protiv B, i t. d. Imamo dakle slil’edeću situaciju (tab. 1). Budući da se radi o aglutino­genima i aglutininima unutar iste vrste (species), zovemo ih i z o a g l u t i n o · g e n i m a odnosno i z o a g l u t i n i n i m a ; to za razliku od hetero-

* O sim ov e nom enklature (O , A , B, A B ) p o s to je jo š 2 druge: Jansky-eva, k o ja k lasificira grupe o d I— IV (t j. O — A B ), te M oss-ov a , k o ja ih ozn a ču je obra tn o , od IV — I (t. j·. O — A B ). O v o p r o tu s lov lje izm eđu Jan- sk y -eve i M oss-ov e n om enklature često d o v o d i do zbrke, tako da je Z d ra v stv en i K om itet L ige N arod a s v o je d o b n o p rihvatio L andsteiner-ovu p o d je lu (O , A , B, A B ) k ao in ternacionalnu. U p otreb lja v a m o je stoga i u o v o m članku.

237

aglutinogena i heteroaglutinina, t. j, antitijela protiv druge životinjske vrste. Na osnovi ove spoznaje bilo je dakle moguće transfundirati krv ljudima iste grupe (na pr. A -A , B-B), ili slu­žiti se krvlju osoba, čiji eritrociti nemaju agluti­nogena, t. j. grupom 0 (tab. 2). Individui ove grupe, čiji se eritrociti mogu transfundirati svim grupama bez opasnosti, dobili su stoga nadimak »univerzalni davalac«, isto, kao što su individui grupe AB dobili naziv »univerzalni primalac«, jer, kako se iz tabele vidi, njihov serum nema aglutinina. Bolje je međutim upotrijebiti za transfuziju davaoca iste grupe, koje je i prima­lac (v. Rh-faktor).

Može se meiîutim desiti i neočekivana stvar, naime, da zabunom damo osobi inkompatibilnu krv (primalac B — davalac A), a da primalac ne pokazuje nikakvih ili samo neznatne sim­ptome nepodnosivosti; prema gore izloženom imali bismo očekivati šok. Takav je slučaj ob­javio Wiener: bolesnik grupe O, a krivo ozna­čen kao grupa B, primio je transfuziju od 1500 cc krvi grupe B u toku od nekoliko sati od 3 davaoca bez ikakve reakcije. Zabunu su slu­čajno otkrili 5 dana kasnije, kad su ponovno ispitali grupu radi slijedeće transfuzije. Bolesnik je bolovao od leukemije kod koje je titar aglu­tinina obično nizak. (Osim toga treba imati na umu, da je to bila prva transfuzija pogrešne grupe ovom bolesniku; Denys-ove žrtve tako­đer nisu umirale od prve transfuzije — ne čo­vječje već janječje krvi -— ali su umirali od

-slijedeće, kad se titar antitijela još povisio). Ima i drugih faktora, o kojima ovisi titar izoagluti- nina. Kettel je pokazao, da dijete kod poroda uopće nema izoaglutinina, odnosno, ako ih ima, da tada potječu od maijke uslijed filtracije kroz placentu. Tokom prvih godina naglo rastu, tako da je vršak postignut već prije 20-e godine; za razliku od izoaglutinogena oni sa starošću opet postepeno opadaju, dok prvi zadržavaju svoju jakost. Aglutinini, koji potječu od majke, ne­staju tokom prvih 10 dana (Smith). Slične od­nose imamo i za izoaglutinogene. Tako je Kemp

uspio pokazati, da se prvi izoaglutinogeni jav­ljaju kod fetusa od 37 dana, da rastu postepeno, ali da lje njihova osjetljivost kod poroda samo oko 20— 30°/o one od normale, koju individuum postiže tek oko 20-e godine života. Vidimo dakle, da na jakost izoaglutinina i izoaglutino­gena djeluju različiti faktori: starost, bolest, po­dražaj odgovarajućim aglutinogenom (B za ß, A za a).

Tako je Landsteiner-ovim otkrićem krvnih grupa transfuzija konačno dobila svoje oprav­danje u medicini.

Otkriće krvnih grupa nije međutim bilo va­žno samo za liječenje. U stvari je ono pretstav- ljalo samo početak ovog danas velikog po­dručja. Već rano se pokazalo njihovo značenje za sudsku medicinu i antropologiju. Godine 1910-e su v. Düngern i Hirszfeld proučavali krv­ne grupe u 72 familije s 102-e djece, te našli, da se izoaglutinogeni A i B naslijeđuju po Men- del-ovu zakonu naslijeđa kao čisti dominantni faktori; ovu je teoriju kasnije razradio i upot­punio Bernstein do njene današnje forme. Prema posljednjemu postoje 3' gena: A, B i O; geni A i B su dominantni nad genom 0. Kako svaka spolna stanica nosi samo jedan gen, to su mogu­ći slijedeći genotipi (tab. 3). Iz tabele također

razabiremo da identični fenotipi (na pr. osobe grupe A) nisu uvijek i genotipično identični; 4 fenotipa pretstavljaju u stvari 6 mogućih genotipa,

Ako sada promotrimo različite kombinacije roditelja i primjenimo zakone nasljedstva, mo­guće nam je učiniti izvjesne zaključke obzirom na krvnu grupu djeteta (tab. 4): a) da se faktor A ili B ne može pojaviti u djetinjoj krvi, ako nije prisutan u krvi jednog od roditelja i, b) ako iedan od roditelja pripada grupi O, dijete grupe AB je nemoguće i obrnuto.

Ova pravila naslijeđa, a isto tako i činjenica, da su krvne grupe nepromjenljive (nema »me­tamorfoze« krvne grupe, kako su neki mislili),

tab. 4.*

* S lova izvan zagrade znače fen otip , u zagradi ozn aču ju genotip .

238

omogućuje često odluku u pitanju očinstva. Tako se pomoću ove 4 grupe može isključiti očinstvo u 15% ispitanih slučajeva po Land- steiner-u (prema Kolmer-u u 16— 19% sluča­jeva). Ne može se naravno potvrditi očinstvo, jer svaki drugi čovjek iste grupe može biti otac. To nije mnogo, ali poznavanjem ostalih faktora — vidi niže — taj se postotak znatno povisuje. Pomoću ovih faktora moguće nam je također identificirati zamjenjenu djecu, i to u 40% slučajeva.

Krvne grupe nisu podjednako razdijeljene među različitim rasama, što· se iskoriščuje u antropološke studije. Tako na primjer čisti Američki Indijanci pripadaju gotovo isključivoO-grupi; A-grupa je češća među sjevernim Evropejcima, dok je B-grupa proširena među azijskim narodima (tab. 5).

narod ispitivačbroj

sluča­jeva

krvna grupa u % - cima

O A B AB

Indijanci (Peru) a) čisti Laretta 200 100,0 0,0 0,0 0,0b) miješani Laretta 1372 75,1 14,1 7,2 3,6

Belgijci (Liege Moureau 3500 46,6 41,9 8,3 3,2Danci Streng 16037 42,1 43,6 10,4 3,9Švedi (Stockholm) Hesser 533 36,9 46,9 9,7 6,5Indijci (Assam) Mitra 2000 33 7 24 6 32,5 9,2Kinezi (Peking) Liu-Wang 1000 30,0 25,0 35,0 10,0

tab. 5.**

Zbog nekih razlika u jakosti aglutinacije, koju je zapazio kod određivanja krvne grupe A, v. Düngern je već 1910. godine predložio po­djelu grupa A i AB u podgrupe. Kasnije (1930) su Landsteiner i Levine dokazali ispravnost tog mišljenja i upotpunili nomenklaturu. Postoje 2 tipa A individua — prema vrsti izoaglutinogena, koje posjeduju njihovi eritrociti: A i ili A 2; pre­ma tome imamo u grupi AB također 2 pod­vrste: jedinu s izoaglut imogenom AiB i drugu s A 2B. Podvrsta A 2 čini otprilike Vi— Vs svih osoba A-grupe. Ostale I H — 4/s otpadaju na Ai.

Kako se izoaglutininini odnose prema ovim podvrstama? Znamo otprije, da u serumu krvne grupe O i B postoje anti-A aglutinini (a). Da li se i oni ponašaju različito prema eritrocitima Ai i A 2? Ispitivanjem na velikom materijalu našlo se, da većina osoba B-grupe aglutinira eri­trocite obih podvrsta, A i i A 2; ima međutim izvjestan broj osoba ove grupe, koji to nije u stanju učiniti, već aglutinira samo eritrocite podvrste Ai. Moramo zato i među aglutininima razlikovati 2 tipa, onaj koji je u stanju agluti- nirati oba izoaglutinogena — izoaglutinin a, i onaj koji aglutinira samo eritrocite Ai — izo­aglutinin a i . Da bude stvar još zamršenija, našao je Friedenreich (1935), da postoje osobe čiji eri­trociti reagiraju samo na najjače anti-A serume; pretpostavio je, da pripadaju trećoj podvrsti — A 3, odnosno AeB. Ovi su izoaglutinogeni vanre- dno rijetki; našao ih je u 5000 slučajeva samo 6 puta. Izuzetno postoji aglutinin protiv ove

** P od a ci p o t je ču iz opširne tabele u k n jiz i: W ien erA . S., B lood G rou ps and T ransfusion , — Springfield ,111., 1943.

grupe, izoaglutinin os, koji djeluje najjače protiv eritrocita grupe 0 — zato još zvan i anti-0 izoaglutinin — te slabije protiv aglutinogena A 2 i A 3, a ne djeluje protiv At.

Možemo sebi sada postaviti pitanje, da li je ovo daljnlje cijepanje samo od naučne, akadem­ske vrijednosti, ili nam donosi izvjesnih prak­tičnih plodova. Vratimo se opet na transfuziju, koja ima zahvaliti svoju egzistenciju u medicini nauci o krvnim grupama. Što će se desiti, ako

genotip fenotip

sa serumom grupe B, koji sadrži podjednake količine izoaglutinina a i at (obično dolaze po­miješano) ispitamo osobu, koja ima izoaglutino- gen A 2? Nastupit će aglutinacija i označit ćemo ovu osobu kao pripadnika grupe A. Što će se međutim desiti, ako serum grupe B, koji upo­trebljavamo, sadrži gotovo samo aglutinin at? Taj aglutinin ne će reagirati s eritrocitima A 2, i označiti ćemo prema tome istraženu krv s kri­vom grupom, t. j, s 0 mjesto s A. Isto vrijedi za grupu A 2B, koju ćemo u takvom slučaju pro­glasiti za B-grupu. Zato treba svaki B-test se­rum prije stavljanja u promet ispitati na At i A 2 eritrocitima. Izvjesne reakcije nepodnosivo- sti nakon davanja transfuzije dadu se protu­mačiti na ovoj bazi, to jest na osnovi krivo od- reaene podvrste.

I za proučavanje herediteta su podvrste važne. One nam u prvom redu nameću potrebu, da Bemstein-ovu teoriju o 3 neovisna gena pro­širimo na 4, kako su to učinili Thomsen i Frie­denreich (autori ne uzimaju u obzir izoagluti- nogen A 3, jer on čini izuzetak). Prema nljima po­stoje 4 gena: Ai, As i B su dominantni nad ge­nom 0 , a Ai je dominantan nad A 2. Imat ćemo prema tome ne 4 već 6 fenotipa s povećanim brojem genotipa (tab. 6). Kako ova činjenica samo proširuje Bernstein-ovu teoriju, a ne pre- inačuje je, to ona upotpunjuje sliku naslijeđa grupa kod djece. Tako na primjer roditelji ho- mozigoti Ai ne mogu imati djece A 2, i t. d.

Kao što nije bilo razlike u podjeli na spol u grupama A, B, AB i O, tako je nema ni u pod­vrstama; one su podjednako razdijeljene na muške i na ženske.

Faktor M, N, P i Q:

Kasnije — 1927. godine — našli su Land­steiner i Levine, da su u serumu kunića, koji su bili imunizirani protiv ljudskih eritrocita, još uvijek preostali neki do tada neopisani agluti- nini, ako su otstranili a i ß aglutinine kao i he- teroaglutinine; ovi nepoznati aglutinini obarali

239

su eritrocite po drugom redoslijedu, nego su to činili a i ß aglutinini. Tako su opazili, da su aglu­tinogeni, protiv kojih su djelovali ovi aglutinini, podjednako razdijeljeni među ljudima i da su neovisni o gore spomenutim grupama, Postoje 3 tipa ljudi obzirom na ove aglutinogene, koji su također vezani na eritrocite: grupa M, N i M'NL Aglutinini, koje su Landsteiner i Levine u serumu kunića umjetno stvorili protiv ovih aglutinogena, ne postoje međutim u ljudskoj krvi, odnosno samo izuzetno. Tako se anti-M aglutinin dosad našao u hiljadama pretraga tek 7 puta, dok se anti-N još uopće nije našao u serumu čovjeka. Opetovanim se transfuzijama, međutim, može izazvati pojavu ovih aglutinina kod primaoca ili povisiti njihov titar. To je na sreću izuzetak. Ovi aglutinogeni, za razliku od prije opisanih, imaju vrlo slab antigenicitet, t. j. sposobnost, da izazovu stvaranje antitijela kod drugih osoba. Tako su opisana samo 2 slučaja s teškom reakcijom uslijed transfuzije krvi-M primaocu, koji je imao povišen anti-M titar. (I ovo je pitanje uskrslo tek posljednjih godina, naročito tokom ovog rata, kad (je opetovanom upotrebom transfuzija istom individuu tek stvo­rena mogućnost, da uopće dođe do takovih po­java). Ima autora, koji misle, da se ove reakcije ne mogu pripisati ovim aglutinogenima, već sve intragrupne transfuzione pojave svode na Rh- faktor (vidi niže), koji ima mnogo veći antige­nicitet.

genotip fenotip

MM MN N NMN MN

tab. 7.

Izoaglutinogeni M i N su isto tako stalni i nasljedni kao prije spomenute grupe. Postoje stoga slijedeći fenotipi s odgovarajućim genoti- pima (tab. 7). Vidimo, da postoje 3 genotipa i isti broj fenotipa, jer nema dominantnosti jednog faktora nad drugim. S obzirom na nasliijedstvo postavili su Landsteiner i Levine slijedeća pra­vila, koja su se do danas pokazala ispravnima:a) aglutinogen M se ne može javiti u krvi dje­teta, ako nije prisutan u krvi jednog ili oba roditelja; isto vrijedi za aglutinogen N; b/M- roditelj ne može imati N-dijete i obratno (tab. 8).

roditelji dieca

M (MM) N M (m m ; M !MM)M 'M M ' X N (N m) M N (M N)N (N N ) X N (N N ) N (N N )M N |MN| X M (MM) M )MM) , M N (M N )M N IM N ) X N (N N ) N (N N ) , M N(M NJM N (MN) X M N (MN) M (MMi , N (N N )

M N (M N)tab. 8.*

Novija istraživanja pokazuju, da se faktor N raspada na 2 faktora (Ni i Na). Većina ljudi pri­pada grupi Ni; Na je ekstremno rijedak.

* S lova izvan zagrade znače fenotip , u zagradi ozna­ču ju genotip .

Pomoću ovih grupa i prije spomenutih (O, A, B, AB) može se pitanje spornog očinstva riješiti u 33% slučajeva. Identificiranje zamije­njene djece moguće je u 70% slučajeva prema 40%, ako se služimo samo faktorima O, A i B.

Aglutinogeni M i N su dominantno nasljedni i neovisni o spolu.

Uzevši sve dosad spomenute faktore (Ai, A 2, B, O, M, N) možemo unutar ljudi, t. j. unutar species humana, razlikovati 18 tipova ljudske krvi (grupa).

Ima još nekoliko faktora, koji su zasada go­tovo samo od teoretske važnosti, budući da po­sjeduju niski antigenicitet, te aglutinini protiv njih uopće ne postoje ili dolaze u izuzetnim pri­likama. Ovamo ubrajamo faktore P i Q. Oba su od značenja u toliko, što nas upućuju, kako ids oko su individui specijalizirani, tako da sebi opravdano, neki autori (Landsteiner) nameću pitanje, nema li svaki individuum svoju posebnu strukturu aglutinogena, kao što ima svoj mozaik bjelančevina. Kako protiv ovih samo izuzetno dolaze antitijela, teško je vršiti pretrage. Tako je dosad u literaturi opisan samo jedan slučaj transfiizione reakcije nakon opetovanih trans­fuzija, koji se može svesti na P-antitijela u se­rumu primaoca. Osim toga je ove aglutinine teško dovoljno koncentrirati u životinjskom se­rumu, pa su testovi, koji nam stoje na raspola­ganje, preslabi.

Faktor P prvi su opisali Landsteiner i Le­vine (1927). Kod bijelaca se nalazi u 76% svih osoba, dok je 24% P-negativno. Po Dahr-u se naslijeđuje kao dominantna osobina. Uvijek po­stoji par gena. P je dominantan, p je recesivan. Mogućnosti naslijeđivanja su slijedeće (tab. 9).

roditelji djeca

P (PP , Pp) X P (PP , Pp) P (PP , P p i, p (pp)P (PP , Pp) X p (pp) P (P p ), p (pp)p (pp) x p (p p ) p(pp)

tab. 9.*

P-faktor dolazi u više podvrsta. Wiener mi­sli, da je Q-faktor samo jedna podvrsta P-fa- ktora, a ne novi faktor, budući da je mogao pokazati, da su Q-pozitivni pacijenti P-poziti- vni, dok obratno nije bio slučaj, t. j. neki P-po- zitivni su i Q-pozitivni, ali preostaje velik dio, koji je P-pozitivan, a Q-negativan,

Faktor Rh i Hr:U toku posljednjih godina je otkriven dalj­

nji faktor, koji je vezan na eritrocite. To je Rh- faktor. Od kolike je važnosti vidi se već po tome, što je od njegova otkrića (Landsteiner i Wiener 1940) pa do danas o njemu objavljeno preko 300 radova. Kraticu »Rh« je ovaj faktor dobio po rezus (rhesus) majmunu u čijim je eri­trocitima uvijek prisutan. Rh-faktor pokazuje izvjesne sličnosti s aglutinogenom M, koji je prije opisan. Eritrociti bijele rase su u 85% slu­čajeva Rh-pozitivni, t. j. posjeduju taj faktor, — <

* S lova izvan zagrade znače fen otip , u zagradi ozn a ­ču ju genotip .

240

dok je 15% Rh-negativno. Druge se rase vla­daju drugačije; tako su Crnci Rh-pozitivni u 95% slučajeva, a samo u 5% negativni, dok su Kinezi i Američki Indijanci pozitivni u 99,3% slučajeva, a negativni samo 0,7% slučajeva. U serumu normalnog individua nema antitijela protiv Rh.

Praktična važnost Rh-faktora leži u slije­dećim činjenicama: a) Rh-faktor nam objašnjava 80— 90% transfuzionih reakcija koje su nastu­pile, iako su ostale krvne grupe bile ispravno prethodno određene (Wiener i Peters); tako je Diamond, ispitujući uzrok transfuzione reakcije, koja se desila 32 puta u njegovu bolesničkom materijalu, ustanovio, da se u 3 slučaja radilo o krivo određenoj krvnoj grupi, u ^ slučaja o slabim A 2 ili A 2B aglutinogenima u krvi da­vaoca, koji nisu bili zapaženi kod određivanja grupa, a u svim preostalim slučajevima (27) se radilo o Rh- inkompatibilitetu; b) Rh-faktor igra bitnu ulogu u patogenezi fetalne eritroblastoze (Levine i Katzin).

Kao što je gore spomenuto, otprilike 15% bijelaca je Rh-negativno. Ako njima dademo transfuziju Rh-pozitivnih -eritrocita, oni stva­raju antitijela protiv ovih eritrocita; kad titar tih antitijela dostigne dovoljnu koncentraciju, taj je čovjek izložen kod slijedeće transfuzije opasnosti transfuzione reakcije sa svim njenim posljedicama (hemoliza, šok, i t. d.). Potreba izvjesnog titra antitijela nam objašnjava, zašto ova reakcija nastupa tek nakon opetovanih transfuzija, a ne već kod prve. Isprva se mi­slilo, da se samo malen broj Rh-negativnih in­dividua dade senzitivizirati na Rh-pozitivne eri­trocite; tako Wiener zastupa mišljenje, da se to dešava tek 1-puta na 50 slučajeva do najviše1-puta na 25 slučajeva. Nova istraživanja (Ha- thersley, Diamond) su međutim pokazala na ve­likom materijalu ljudi, koji su prošli ovajj rat, a gdje se obilno davalo transfuzije bez prethod­nog ispitivanja na Rh-faktor, da je otprilike 50% ovih osoba razvilo Rh antitijela. Znači, da su svi ovi izvrgnuti velikoj opasnosti, ako im dademo ponovno transfuziju Rh-pozitivne krvi. Budući da su gotovo svi individui O grupe Rh- pozitivni, oni su opasni kao univerzalni davaoci. Vidimo dakle danas od kolike je važnosti prije transfuzije znati radi li se o Rh-pozitivnom ili Rh-negativnom individuu; u prvom slučaju mo­žemo dati transfuziju bez straha i grižnje sa­vjesti, u drugom samo krv Rh-negativnog da­vaoca, ako nećemo izvrgnuti tog čovjeka u bu­dućnosti velikoj opasnosti transfuzione reakcije ili, ako se radi o ženi, smanjiti vjerojatnost za porod zdrave djece.

U posljednjoj stvari leži ujedno druga važ­nost Rh-faktora. Pokazalo se naime, da Rh-ne- gativne žene u braku s Rh-pozitivnim muževi­ma, rađaju često· djecu s fetalnom eritroblasto- zom u svim njenim oblicima (hidropična, ikte- rična ili anemična forma). Kako se to dešava? Mehanizam, kako ga danas zamišljaju, je slije­deći: eritrociti fetusa, koji je Rh-pozitivan po ocu, prelaze placentarnu barijeru i ulaze u kr­votok Rh-negativne majke, (Kako znamo opas­nosti od Rh reakcije izvrgnuti su samo Rh-ne-

gativni individui, dakle onih 15°/0 u bijeloj rasi). Majčin organizam sada sa svoje strane stvara Rh antitijela protiv tih stranih eritrocita, koja se opet vraćaju putem cirkulacije u fetus i tu djeluju na Rh-pozitivne eritrocite, t. j. izazivaju hemolizu. Posljedica je ili intrauterina smrt dje­teta (hidrops fetalis) — obično tek u 7— 8 mje­secu, jer je potreban dovoljan titar antitijela u krvi, — ili dolazi nakon poroda do razvoja fe­talne eritroblastoze (ikterična, anemična for­ma). Takve su majke osim toga izvrgnute opas­nosti jake reakcije u slučaju transfuzije Rh-po­zitivne krvi, koja može svršiti smrtno, kako je to i opisano (Cole); u tom slučaju djeluju anti­tijela protiv transfundiranih eritrocita. Može se desiti i obratno, naime, da je transfuzija u vezi s kasnijom fetalnom eritroblastozom djece od žene, koja je primila transfuziju. Levine je po­kazao, da su žene, koje su imale već prvo dijete critroblastotično, prethodno tokom života — možda mnogo godina prije — primile jednu ili više transfuzija krvi, te su tim putem bile sen- zitivizirane. Ne može se stoga danas dovoljno naglasiti oprez prije nego dademo transfuziju djevojci ili ženi, jer može imati kobnih poslje­dica kasnije u životu, ako ne momentano.

Na osnovu svega što je rečeno mogli bismo zaključiti, da je brak Rh-negativne žene i Rh- pozitivnog muškarca vrlo opasan po potomstvo. Stvar nije tako crna kako u prvi mah izgleda. Nameće se naime pitanje, zašto sva djeca Rh- negativne majke i Rh-pozitivnog oca nemaju fetalnu eritroblastozu. Statistički podaci poka­zuju, da se spomenuta kombinacija roditelja de­šava u 12% brakova. Objašnjenje, da iz ovih brakova izlaze i zdrava djeca, može se naći u poznavanju nekih bioloških činjenica i u pozna­vanju mehanizma razvoja fetalne eritroblastoze. Tako je jedan od važnih uvjeta za razvoj ove bolesti propustljivost placente za fetalne eritro­cite; ako je placenta normalna, nema prelaza eritrocita, nema ni senzitivizacije majke. Tek kad fetalni Rh-pozitivni eritrociti dolaze u kr­votok Rh-negativne majke, dana je mogućnost za stvaranje antitijela; ova se onda vraćaju na­trag u djetinji organizam i tu izazivaju simpto­me eritroblastoze. Drugi je uvjet dovoljna sen- zitivizacija majke, to jest, dosta visok titar anti­tijela u majčinoj krvi. Antitijela se mogu razviti vrlo brzo; tako Diamond opisuje slučaj gdje ih je mogao dokazati u krvi već tjedan dana nakon Rh-pozitivne transfuzije. Međutim za razvoj bo­lesti ili reakcije kod transfuzije nije dosta, da su oni prisutni, već je potreban izvjestan titar. U tom vidimo i razlog, zašto je prvo dijete iz takvog braka posve normalno ili pokazuje tek neznatnu anemiju, isto je možda i s drugim dje­tetom, a tek dalnja djeca umiru od jake ikte- rične forme ili se porađaju već mrtva. Antitijela su prisutna već za prvog graviditeta, ali ne u

genotip fenotip

RhRh Rh (tj. Rh-pozitivan)Rhrh rhrh rh (tj. Rh-negativan)

tab . 10.

241

dovoljnoj količini, da izazovu ozbiljne poslje­dice. Isto se objašnjenje dade primijeniti i na transfuzije; obično tek opetovane transfuzije izazivaju kobne reakcije. Ima još jedna daljnja činjenica, koija nam objašnjava, zašto u gore spomenutim, brakovima susrećemo niži posto­tak eritroblastoze, nego što očekujemo. Razlog je što je muž često heterozigot (u 49% sluča­jeva), a ne uvijek homozigot. Neće dakle sva djeca iz takvog braka biti Rh-pozitivna već neka i Rh-negativna; ova naravno ne mogu sen- zitivizirati majke i nisu u opasnosti, da obole od fetalne eritroblastoze.

roditelji djeca

Rh (RhRh, Rhrh] X Rh (RhRh, Rhrh) Rh iRhRh, Rhrh) X rh (rhrh) rh (rhrh) X rh (rhrh)

Rh (RhRhjRhrh1, rh (rbrht Rh(Rhrh), rhfrhrh)

rh (rhrh '

tab. 11.*

Što se tiče naslijedstva Rh-faktora vidi ta­bele 10 i 11. Rh-faktor se naslijeđuje dominan­tno po zakonima Mendelova pravila na osnovi 2 gena: Rh i rh; Rh je dominantan. Prema tome su svi Rh-negativni individui homozigoti (rhrh), dok su Rh-pozitivni individui ili homozigoti (RhRh) ili heterozigoti (Rhrh),

Vratimo li se s ovim znanjem natrag na rase, bit će nam jasno, zašto u ostalim rasama prak­tički nema slučajeva fetalne eritroblastoze među djecom, odnosno zašto nema transfuzionih reakcija na bazi Rh-nepodnosivosti. Postotak Rh-negativnih individua, t. j, onih, koji su iz­vrgnuti tim nezgodama, je u bijeloj rasi najveći,

Predaleko bi nas odvelo, kad bismo ušli u analizu Rh-podvrsta; spomenut ćemo samo, da imademo danas među Rh-pozitivnim individui- ma 8 podvrsta, a isto toliko među Rh-negativ- nim. Ove osobe posjeduju drugi faktor, koji — jer dolazi samo kod njih — nosi ime Hr (obrnuti Rh). Vidimo dakle, da nas proučavanje krvnih grupa vodi sve više do spoznaje, da svaki indi­viduum ima svoje karakteristične kombinacije faktora, koje ga razlikuju od drugih osoba. Bu­dućnost će možda-dokazati, da nema 2 indivi­

dua s istom slikom krvnih faktora. Danas to znademo za neke životinjske vrste,

Z a k l j u č a k :

Landsteiner-o.vim dokazom izoaglutinina ot­voreno je ogromno područje krvnih grupa. Do danas su opisani slijedeći faktori (izoaglutino- geni): A, B, O, M, N, P, Rh i Hr. Većina ovih dolazi u formi podvrsta (Ai, As, Ni, Q, i t. d.). Uz pomoć ovih podvrsta, a bez Rh i Hr-faktora, možemo danas među ljudima razlikovati 72 raz­ličita tipa s obzirom na krvne grupe.

Poznavanje krvnih faktora je otvorilo nove vidike u medicini i omogućilo nove metode. Tako su za transfuziju od glavne važnosti fa­ktor 0 , A i B sa svojim podvrstama, te faktor Rh, Ostali faktori su od veće važnosti u pitanju isključenja očinstva, proučavanju rasa, i t. d. Rh-faktor je osim toga unio svijetlo u tajnu eritroblastoze fetalis. Pitanje transplantacije tkiva također zadire u krvne grupe, jer spome­nuti. faktori nisu samo vezani na krvne stanice već i na stanice ostalog organizma.

Daljnja istraživanja na tom putu vjerojatno će dokazati ispravnost Landsteiner-ova proro­čanstva, da svaki individuum ima svoju indivi­dualnu grupnu kompoziciju (kompoziciju fakto­ra), kolja ga razlikuje od svakog drugog indivi­dua iste vrste (species).

L i t e r a t u r a :

C o l e J. T .: A m . J. O bst. and G yn . 53 (181) 1947.D i a m o n d L. K .: N ew Engl. J. M ed . 232 (447)

1945.D i a m o n d L. K .: N ew Engl. J. M ed. 232 (475)

1945.H a t h e r s l e y P. G .: J. Lab. and Clin. M ed. 3

(423) 1947.H i l l J. M. , H a b e r s m a n n S.: J. A . M. A . 128

(944) 1945.K o Im e r J. A .: C lin ical D iagnosis, N ew -Y ork ,

1944.L e v i n e P., B u r n h a m L. and all.: A m . J. O bst.

and G yn . 42 (925) 1941.L e v i n e P., L i n d e n N . J.: J. A . M . A . 128 (946)

1945.S n el l i n g C. E.: Canad. M ed. .Ass. J. 56 (47) 1947.

W i e n e r A . S.: B lood G rou ps and T ran s­fusion, Springfield , 111., 1943. »

Homologua vakcina u terapiji pjegavoga tifusaDr. Ivo M a r i j a n i , Zadar

U zimi 1943-44. g. služio sam u Partizanima kao šef zaraznog odjeljenja bolnice VIII. kor­pusa. U tom vremenu liječio sam 101 oboljelog od pjegavog tifusa. Iako su prilike, pod kojima se moralo raditi ti partizanskim bolnicama, bile vrlo teške, to je ipak uspjelo, da se tim bolesni­cima omogući dobra i efikasna konzervativna terapija.

Nezadovoljan rezultatima takve terapije, a u želji, da se što više drugova spasi od teških po­sljedica, koje ovo oboljenje ostavlja, a pogotovo da se smanji postotak mortaliteta, to sam na te­melju analize toka bolesti, poslije mnogih savje­tovanja sa liječnicima u bolnici pokušao da lije­

čim oboljele s vakcinom protiv egzantematičnog tifusa.

Ovom metodom liječio sam svega 46 boles­nika, a rezultati ovoga liječenja su takvi, da se preko njih ne bi smjelo prijeći olako.

Nažalost, u tadašnjim prilikama nije bilo moguće, da se liječniku stavi na raspoloženje la­boratorij, pa su stoga opažanja ovakvoga liječe­nja daleko od svake naučne kritike. Baš radi cvoga imam namjeru, da zainteresiram one, ko­jima je sada moguća klinička i laboratorijska analiza postignutih rezultata.

Biološke te patološko-anatomske promjene, koje izazivaju zarazne klice, odnosno njihovi

242

toksini, u tijelu oboljelog od pjegavca, dovode do takvih simptoma, koje klinički možemo obu­hvatiti u dvije grupe.

Jedna grupa simptoma dolazi kod mnogih in- fekcioznih oboljenja, dok druga grupa — izazva­na patološko-anatomskim promjenama u dnu IV, ventrikula — formira onu tešku sliku, koja je specifična za pjegavi tifus.

Prva grupa dolazi u obzir tokom prve sedmi­ce, dok druga grupa počinje da se manifestira obično 10-oga dana po oboljenju, pa, u koliko bolesnik ne ozdravi ili ne umre, ona zna da se održi vrlo dugo, tako da se njeni tragovi osje­ćaju ponekad i dva mjeseca po oboljenju.

Ovo oboljenje spada među one infekciozne bolesti, kod kojih se stvara trajan, potpuni ili djelomični imunitet, što znači, da se u toku same bolesti stvaraju odgovarajuće obrambene snage. Ukoliko su ove snage pravovremene i u dovoljnoj količini proizvedene, t. j. ukoliko one dođu do izražaja prije 10-toga dana oboljenja, utoliko će doći do punog ozdravljenja prije onih teških promjena u dnu IV-oga ventrikula. Ukoliko pak ove snage ne započnu borbu blagovremeno, to će doći do odgovarajućih manjih ili jačih promjena u blizini životnih centara, a time do sindroma uslijed vazomotorne kljenutosti, koja često do­vodi do egzitusa.

Ukoliko tok oboljenja postavimo ovako, kao što je naprijed izloženo, tad nam se nameće mi­sao, da bismo oboljele spasili svih nemilih po­sljedica, kad bi nam uspjelo, da pospješimo mo­bilizaciju t. j. kad bi nam uspjelo, da iz tjelesnih arsenala uđu u krv — prije 10-oga dana — sve one snage, koje bolesnik u toku bolesti stvara za svoju obranu.

Ova misao nije.nepoznata u medicini. Pitanje je tek, kako da je iskoristimo u konkretnom slu­čaju. Ja sam pokušao sa raznim nespecifičnim podražajima, ali bez uspjeha. Konačno sam se odlučio — kad nam je od saveznika stavljeno na raspoloženje —- da probam sa specifičnim podražajem u obliku amerikanske Cox-ove vak- cine. Prve pokuse pravio sam s malim količinama uštrcavajući pomenutu vakcinu supkutano u raz­nim danima oboljenja. Konačno sam se odlučio, u jednom dešperatnom slučaju, da uštrcam dva ccm. vakcine u 9-om danu oboljenja. Radilo se o drugarici A. Ista je došla na odjeljenje 5-oga dana oboljenja u besvijesnom stanju s visokom temperaturom, Na leđima i prsima imala je jako izražene, tipične pjege. Nuždu je vršila pod sebe. Puls je bio jako ubrzan i mekan. Sjutradan po injekciji prvi put mi je uspjelo, da se s njom razgovaram. Ona se jedino žalila na jaku iscrp­ljenost. Dan kasnije, bila je afebrilna, pa je prešla akutno u stanje rekovalescencije.

Poslije ovog, tako reći, dramatičnog obrta, svima sam oboljelima davao redovno 2 ccm po- menute vakcine između 6-og i 10-oga dana obo­ljenja. Ranije nijesam htio davati tu injekciju smatrajući, da je potrebno, da prethodno dadem tijelu vremena, da započne sa stvaranjem po­trebne obrane. Mislim, da bi se mogla ta vakcina uštrcavati 11-og ili 12-og dana oboljenja, uko­liko do tada nije nastupilo prirodno poboljšanje

ili ukoliko do tada nisu nastupili simptomi teških povreda u blizini životnih centara.

Na ovaj način liječio sam svega 46 bolesnika. Od toga broja jedan je bolesnik umro, a jedno­me je izvršena amputacija gangrenozne noge. U cba ova slučaja radilo se o teškim bolesnicima, koji su nažalost kasno stigli u bolnicu, pa je prvi dobio injekciju 14-og dana, a drugi 19-og dana po oboljenju. Dakle i jedan i drugi ne ulaze u obzir pri ovome razmatranju, jer su vakcinu do­bili kasno t. j. poslije 10-og dana oboljenja, za­pravo poslije teških promjena u dnu IV-og ven­trikula, kad je sva terapija iluzorna, zapravo ovisna o veličini tih promjena.

Četiri slučaja, iako su ozdravili, ne uzimam u obzir, jer kod njih nijesam mogao iz kliničkih simptoma utvrditi sa sigurnošću, da zaista bo­luju od pjegavog tifusa.

Prema ovome ovu publikaciju osnivam na opažanjima kod 40 slučajeva liječenih sa pot- kožnom injekcijom od 2 ccm Cox-ove vakcine između 6-oga i 10-oga dana po oboljenju.

Od tih 40 slučajeva kod njih 33 ozdravljenje je nastupilo odmah, zapravo su prešli u stanje rekovalescencije 1-og ili 2-oga dana po prijemu injekcije. Ovdje moram istaći, da ni u jednom cd pomenutih slučajeva nije došlo do sekundar­nih pojava u obliku gangrena prstiju ili stopala, koje su pojave inače relativno česte.

U sedam slučajeva, iako se opažala nepo­sredna povoljna reakcija na vakcinu, ozdravlje­nje nije nastupilo odjednom. Kod njih šest ra­dilo se o dvostrukoj infekciji t. j. uz pjegavac postojala je i pneumonija, koja je naknadno iz­liječena sulfapiridinom. Kod jednoga se radilo o aktivaciji specifičnog tbc. procesa, pa je isti prebačen poslije ozdravljenja od pjegavca na unutrašnje odjeljenje iste bolnice.

Da bi stvar bila što jasnija, iznijet ću par tipičnih slučajeva.

D an bolesti1. .S. Κ ., III. brig. IX . d iv ., rod om iz L., 19 godina.

R a zb o lio se 26. III., došao na o d je lje n je 27. III. P osta ­ja le su p jeg e ja sn o izražene na leđim a. Psiha rela tivno dobra , tek p retjerav a staln im n ervozn im p ričan jem , što na v e lik o u zru java okolinu . In jek c ija vak cin e dana jc šesti dan p o o b o l je n ju . A fe b r jln o s t s rek on v a lescen ci­jo m zap oče la d ev eti dan p o o b o lje n ju . N je g o v u tem p e­raturnu ced u lju prilažem p o d b r o ji .

243

2. V . S., p r i V III. korpusu, rod om iz Like, 21 g o ­dina. R a zb o lje la se 16. IV ., došla na o d je lje n je 20. IV, P jege na leđ im a .duševno sprisutna, tek stalno spava In je k c ija vakcine dana je šestoga dana p o ob o ljen ju , a febrilnost s rek on va lescen cijom za p oče la 10-oga dana p o o b o lje n ju . T em peraturna ced u lja prilaže se pod b ro j 2.

4. Z . M . III. brig. IX . d iv ., 40 godina. R a zb o lio se23. III., došao na o d je lje n je 29. III. N a leđim a i b o k o ­vim a m n og ob ro jn e p jege , isto tako na nadlakticam a ob ih ruku, g d je k on flu ira ju m jestim ičn o u dva cen ti­m etra široke pruge. P sih ično relativno dobar, na p o ­stav ljena pitanja odgovara trom o, kratko, ali točn o . In je k c ija vak cin e dana je d ev e tog dana p o o b o lje n ju , a febrilnost je nastupila sutradan p o in jek ciji. T em p era ­turna ced u lja p o d b ro j 4.

D an bolesti

3. B. A ·, HI. brig. IX . div. ro d o m sa P elješca , 25 godina. R a zb o lio se 24. III., došao na o d je lje n je 27. III. M n o g o b ro jn e p je g e k on flu en tn e p o leđim a i b ok ov im a. D uševn o svijestan prisutnih i postav ljen ih p itanja , ali ja k o nem iran uz dosadn o pričan je . Priča o n e p o s to je ­ćim stvarim a i ljud im a na način k ao da glasno sanja. Srce ubrzano i m ekano, s lakom c ija n ozom usana. In je k c ija vakcin e dana osm oga dana p o o b o lje n ju , a fe ­brilnost nastupila desetoga dana p o o b o lje n ju . U re­k on va lescen ciji nastupa apatičnost i fiz ičk a iznurenost, iz k o je se p ostep en o op orav lja . T em peraturna ced u lja p od b r o j 3.

D an bolesti

5. R . F., III. brig. IX . div., star 23 god ine. R a zb o lio se 25. III., p r im ljen na o d je l je n je 3. IV . P jege su tipične, ali r ijetke. G o v o r i n ejasno s od eb lja lim jez ik om , kao da je p ijan . S jeća se svega. Puls ubrzan, u razm jeru s tem ­peraturom . In jek c ija vakcin e dana jc d esetog dana p o ob o lje n ju . T em peratura pada k r itičn o , ali puna a febril­n ost p o č in je tek četrnaestoga dana. T em peraturn a ce ­du lja p o d br. 5.

244

D an bolesti

8. V . T ., III. brig. IX . d iv ., star 24 god ine. R a zb o lio se 13. IV ., a pr im ljen na o d je l je n je 20. IV . P jege m n o ­g o b ro jn e p o leđim a, b o k o v im a i prsim a. T e šk o misli, stalno spava, ako ga p robu d e , kaže nešto nejasno, a p o tom p o n o v n o zaspi. 22. IV . p o preg ledb i p lu ća na­đen o je ausku ltacijom u p red je lu desnoga vrha b ro n ­h ija ln o d isan je, na istom m jestu perk u torn o skraćen zvuk. D evetoga dana p o o b o lje n ju dana je in je k c ija vakcine, a desetoga , jed an aestog a i dvanaestoga dana d ob iv ao je deset pu ta dn evn o p o 0,5 sulfapiridina. T e m ­peraturna ced u lja p o d br. 8.

D an bolesti

7. А . O ., bo ln ičarka III. brig. IX . div., stara 17 g o ­dina. R azbolila se 20. III., a prim ljena je na zarazno o d je lje n je 24. III. О n jo j je p isan o ra n ije . T em p era tu r­na ced u lja p o d br. 7.

D a n bolesti

9. H. R ., III. brig. IX . d iv ., star 20 godina. R a zb o lio se 24. III., a prim ljen je na o d je l je n je 31. III. N a le ­đim a rijetk e , ali tip ičn e p jeg e . Jaka som n o len c ija uz neku apatičnost prem a svem u. In je k c ija je dana o s m o ­ga dana p o o b o lje n ju . T em peratura pada o d je d n o m , ali se zaustavlja na sup febrilnosti. R ad i p lu ćn og nalaza 23-ega dana p o o b o lje n ju u pućen je na unutrašnje o d je ­lje n je b o ln ice , kao T b c . bo lesn ik . T em peraturn a ced u lja p o d br. 9.

Z a k l j u č a k :

1. Prema iznesenome smatram, da je prepo­ručljivo liječiti pjegavi tifus homolognom vakci- nom u 7-om, 8-om ili 9-ome danu oboljenja.

2. Opisani rezultati postignuti su s potkožnim injekcijama od 2 cc amerikanske Сох-ove vak­

cine i to dane između šestoga i desetoga dana oboljenja, ali tačna količina i vrsta vakcine može se odrediti tek naknadno, poslije stručne kritike ove metode po onima, kojima stoje na raspolo­ženju potrebne mogućnosti, da stvar prouče.

D an bolesti

6. T . M ., III. brig. IX . div., stara 18 godina. R a z b o ­ljela se 26. III., a došla na o d je lje n je 3. IV . P jege ri­jetke, uz jaku som nolentnost. Puls u re laciji s tem pera­turom . In je k c ija vakcin e dana 10. dana p o o b o lje n ju . Tem peratura pada k ritično, ali puna a febrilnost p o č in je tek 13-oga dana p o o b o lje n ju T em peraturn a ced u lja p o d br. 6.

245

Postraumatski apsces mozgovine i postraumatska epilepsija(Prilog i sinteza)

Dr. A. D reš ć i k.

Iznosim jedan slučaj postraumatskog apscesa mozgovine i postraumatske epilepsije, koji po­kazuje mogućnost veze dvaju teških sindroma operativno izliječenih. Slučaj mi ujedno pruža priliku, da se detaljnije osvrnem na gore spo­menute sindrome s anatomsko-patološkog i terapeutskog gledišta.

T . M . 24 god in e star. R an jen je pred 17 dana t. j. 20 aprila 1945. god ine u glavu i to u desni parije - talni pred io . K ost mu je p relom ljena , a m ozgov in a mu je prolabirala iz rane. B io je u n esv ijesti 4 sata. S u put­n ice u bo ln icu d ozn a je se, da su n avod i bolesn ika tačni, a k tom e, da je odm ah u početk u ustanovljena m lohava hem iplegija i totalna hem ianestezija lijev e strane. Rana je obrađen a drugog dana p o ran javanju . O tstranjeni su s lob od n i koštan i d ije lo v i u p red je lu prelom a kao i oni, k o ji zadiru u m ozgov in u . R ana je posuta sulfam id- skim praškom . U b oln icu je prim ljen 7. m aja 1945. sa s lijed ećim nalazom : U desnom parijeta ln om pred je lu nalazi se rana dužine o k o 12 cm . d je lom ičn o zacije ljen a . N eu ro lošk i: m lohava h em iplegija s tota lnom hem iane- stez ijom lijev e strane. B olesn ik se o s je ća o dosta d ob ro sve d o ju čer , kad su p o če le g la v o b o lje i o s je ća j k lju ­can ja u p red je lu rane. N em iran je . T em peratura 38.1“C, puls ritm ičan 62/m in.

K raniogram p ok a zu je d e fek t kosti u parijeta ln om pred je lu s desne strane sa sitnim koštan im fragm en­tima bez stranog m etalnog tijela.

8. m aja bo lesn ik je ja k o nem iran, g la v o b o lje per- zistiraju , in ten zivn ije su i p ovraća .

N alaz k rv i: leu k ocita 17.000 sa n eu tro filijom 82°/o.P ostavljen a je d ija gn oza apscesa m ozgovin e.Istog dana u eter narkozi rastvori se raniji op era ­

tivni rez. O tstrane se koštan i fragm enti, te se izvrši eksplorativna pu nkcija . U dubini o d 1 cm . nailazi se na gust sadržaj. Izvrši se in cizija dužine 1 cm . u du ­binu d o apscesa. K roz o tv o r se u vuče gum ena drenaža. Rana se p osp e sulfam id-praškom , a k oža se d je lom ičn o zašije.

B akteriološki nalaz gn oja p ok a zu je streptokoke. D ru gog dana p o op erac iji bo lesn ik se o s je ća b o lje , m ir­n iji je . B olesn ik se dan om ice v id n o O poravlja, apetit se p ob o ljšav a . O d trećeg dana stalno afebrilan. D vanaestog dana gum ena se drenaža sasvim izvadi i zam ijen i ga­zom , k o ja se v eć trećeg dana otstrani. Č etrdeset-šestog dana p o s lije o p era c ije rana je p otp u n o zacijelila . H em i­p leg ija i hem ianestezija ostale su n eprom ijen jen e .

Mozgovni apscesi klasificirani su na temelju etiološkog kriterijuma (shema I.); tako razli­kujemo:

1) Otogene i sinusalne apscese;2) Embolien e apscese;3) Postraumatske i osteomijelitične apscese.Osim ovih imamo i rjeđih forma prouzroko­

vanih tuberkulozom, luesom i aktinomikozom.Traumatski apscesi, koji nas naročito intere­

siraju u vezi gornjeg slučaja, najmnogobrojniji su za vrijeme rata i neposredno iza rata, dok ćemo ostale samo spomenuti, jer bi nas odvelo daleko uslijed toga, što svaka forma apscesa ima svolju anatomsko-kliničku sliku i operativnu tehniku prema prirodi i lokalizaciji apscesa.

Najčešće se apsces razvija oko stranog ti­jela u mozgovini, bio to retinirani projektil, ko­štani fragmenti ili. drugi septični materijal; skoro redovito se razvija, kao i u našem slučaju, kod nepotpune primarne obrade kad ostane po koji koštani fragment u mozgovini. Sa bakteriolo­škog gledišta najčešće dolazi u obzir streptokok (50°/°) i stafilokok (25°/o). Ovi su često udruženi s anaerobnim bakterijama, radi čega je i sadr­žaj apscesa fetidan. Na trećem mjestu dolaze diplokoki. Kod ove vrsti infekcije nalazimo in- kapsulirani apsces, naročito kod dužeg trajanja. Vrijeme potrebito za postanak apscesa, računa­jući od dana traume, različito je kao i sjedište· Obično se apsces nalazi u blizini traumatskog ognjišta; može se razviti bilo duž kanala kod prostrela ili oko retiniranog projektila ili u pre­djelu kontuzovane mozgovine, pa bilo to i sa protivne strane, te se sekundarno inficira. Du­bina apscesa je isto tako različita: razlikujemo ekstraduralne i intraduralne apscese,. ali pravi apscesi su uvijek više ili manje smješteni duboko ispod mozgovne kore, jer ova radi svoje naro­čite strukture pokazuje veću rezistenciju prema supurativnim procesima. Razlikujemo akutne i kronične forme, difuzne i cirkumskriptne, sa multipnim ognjištima i inkapsulirane. Kod di- fuznih akutnih forma (encephalitis purulenta diffusa) infektivni proces interesira više ili ma­nje veće dijelove mozgovine, nejasno ograni­čene. Akutne ograničene forme analogne sù hi­stološke građe, samo što su ograničene. Forme sa multiplim ognjištima pokazuju se s većim brojem apscesa često odijeljenim zdravom mo- zgovinom među sobom ili je ova nešto promi­jenjena ili pak apscesi komunicraju međusobno. Kronične cirkumskriptne forme su najčešće, a mogu biti i ograničene fibroznom kapsulom. Treba naglasiti, da kod inkapsuliranih apscesa kapsula ne pretstavlja ozbiljnu barijeru propa- gaciji infekcije. Eksperimentalni radovi poka­zuju, da svakom abscesu prethodi akutna ence- falitida, karakterizirana inflamatornim pojava­ma (hiperemija, leukocitama infiltracija, edem, serozna eksudacija); prema tome, da li je ence-

falitis u početku difuzan ili ograničen, formirat će se purulentna encefalitida ili ograničeni apsces. Propagacija infekcije apscesa može uzeti različite pravce: prema mozgovnim klijetkama ili prema mozgovnim opnama. Izliječenje kirur­ški otvorenog apscesa ovisi o tome, da li se radi0 inkapsuliranom ili neinkapsuliranom apscesu. Formiranje granulacija i zatvaranje apscesa po­voljni su uslovi za izliječenje, što je češće kod neinkapsuliranih apscesa, te je prema tome i povoljnija prognoza. Time nije rečeno, da ne mogu i kod inkapsuliranih apscesa sa povoljnim tokom granulacije ispuniti vremenom šupljinu apscesa, ali ima slučajeva, kad se formira ci- stična šupljina ,koja se ispunjava seroznim za­mućenim sadržajem te tako stvara povoljne uslove za recidiv. Razlikujemo latentni period1 manifestni.

Simptomatologija apscesa: temperatura u početku skoro uvijek ne dostaje, a pojavljuje se u periodu formiranja apscesa kao i kod kompli­ciranih forma difuznog purulentnog encefalitisa i nekih metastatičnih forma. Diskretna leukoci- toza, opća slabost, astenija, mršavljenje, glavo­bolje, poremećaji psihičke sfere (apatija, inte­lektualna torpidnost), bradikardija, usporeno i nepravilno disanje, vrtoglavice, cerebralno po­vraćanje; knvulzije, zastojna papila, nekad ni- stagmus i paraliza okulomotorijusa. Fokalni simptomi su različiti prema sjedištu apscesa, a nekad i neovisni o ovome (pojave kompresije, edema u daljini).

Kirurška terapija mozgovnog apscesa: Cl. Vincent, Puech, David, Winter su nezadovolj­ni metodom drenaže (Adson), koju danas upo­trebljavaju jedino kod postraumatskog apscesa, a za ostale forme predložili su enukleaciju za­jedno sa kapsulom (sh. 2). Oni razlikuju tri faze apscesa: u prvoj i drugoj fazi supurativni pro­ces naginije lokalizaciji i formiranju kapsule, te je u ovim fazama kontraindiciran svaki kirurški pothvat. U trećoj fazi, kad pretpostavljaju, da je kapsula formirana, puktiranjem Cushing-ovim trookarom provjeravaju lokalizaciju, narav i stanje kapsule apscesa, te ga isprazne i izvrše suturu otvora, koji je priređen za punkciju. Ne­kada vrše i dekompresivnu trepanaciju, da bi u prvom redu izbjegli posljedice edema ili hiper- tenzije, a ujedno u slučaju komplikacija dekom- presivna trepanacija im omogućava brzo i po­novno oitvaranje otvora. Izvršena trepanacija dopušta i duše čekanje (40— 60 dana kod post- otitičnih apscesa), t. j. sve dok se ne formira dobra i debela kapsula. Kad pretpostavljaju, da je apsces dobro inkapsuliran, širokom krani- ektomijom potpuno otstrane apsces, a da ga i ne otvaraiju, spriječavajući tako infekciju me- ninga. U nekim slučajevima otstrane i izvjestan dio okolne mozgovne supstancije. Na isti način tretiraju apscese H. Calirns i C. H, Donald. Dandy smatra operabilnim samo one apscese, koji imaju tendenciju, da se inkapsuliraju; ope­rira na slijedeći način: najprije lokalizira apsces, po završenoj fazi supurativne encefalitide (10 do 12 dana) izvrši malenu kraniotomiju, punkti- ra i isprazni apsces debelom iglom. Kod jake

246

hipertenzije i znakova edema upotrebljava sub- temporalnu dekompresivnu trepanaciju sa strane apscesa. Protivan je svakom ispiranju antisep- tičnim otopinama. Danas veliki broj operatera smatra korisnim ispiranje kavuma apscesa pe­nicilinom. Tönnis smatra korisnim upotrebu me­toda punkcije, drenaže 'i potpune ekstirpacije kapsule, ravnajući se prema topografiji, kroni- citetu i drugim obilježjima apscesa.

Prema do sada iznesenom u glavnom raspo­lažemo s tri metode kirurškog liječenja apscesa: potpuno otvaranje apscesa i drenaža, evakua- tivne punkcije apscesa preko malene kranioto- mije (Dandy) po potrebi dekompresivna tre­panacija) i ekstirpacija apscesa s kapsulom.

10. m arta 1945. p o ja v io se k o d našeg bolesn ika prvi generalizirani ep ilep tičn i napad i o ta d a mu se napadi n eprek id no ja v lja ju , u p oče tk u dva puta t je d n o , a sada, šest m jeseci p os lije op e ra c ije apscesa četiri puta tjed n o . R adi sensitivno m otorn ih p orem eća ja i radi čestih epi- leptičn ih napada b olesn ik se prim a p o n o v n o u bo ln icu16. n ovem bra 1945.

G lava : u desn om p arijeta ln om p red je lu nalazi se o s je t ljiv , nepravilan ož ilja k dužine o k o 12 cm . P od n jim udubina (d e fek t k osti) v id n o pu lzira kad bolesn ik s jed i ,je d v a p r im je tn o k ad leži. N eu ro lošk i nalaz: lijev i g orn ji ekstrem itet u laktu flektiran p o d prav im uglom sa flektiran im prstim a. H ip erh iđ roza lijev e šake. Pa­sivne k retn je zg lo b o v a lije v o g g orn jeg ekstrem iteta su sk oro kom p letn e , ali uz ja ču rezistenciju p iram idalnog tipa. E ksten zija prstiju sk oro n em oguća . A k tiv n e k re t­n je p otp u n o reducirane. D o n ji lije v i ekstrem itet: pes etjuinovarus. P asivne k retn je flek s ije i a b d u k cije in to to ogran ičene uz rezisten ciju v e ću o d norm alne, pasivna a d u k cija je norm alna. U sp ravn o sta jan je i k retan je je nem oguće. U z p o m o ć k retn je su tipa spastične hem iple- g ije . R e flek s i: patelarni po lik in etičan s k lon u som s to ­pala. Babinski + , K rem aster i abdom inaln i su otsutni. S enzib ilitet li je v o : h ipestez ija lakog stepena na licu, ja če izražena p o tije lu i ekstrem itetim a. B olesn ik ne razliku je to p lo o d h ladnog. A s te ro g n o z ija na l i je v o j ruci i planti pedis. V isu s: 1,0 o. u.

K raniogram p ok a z u je d e fek t kosti. L um balnom p u n k c ijom izv ad i se 35 ccm . liquora , a unese 25 ccm . zraka. E n cefa logram u a. p. p r o je k c iji p ok a zu je desnu k lije tk u ispun jenu zrakom i p ov u čen u prem a parijenta l- n o j regiji, t. j. s jed ištu p a to lo šk o g procesa , form e mi-

Shcm a 2.

247

grirajuće k lije tk e . L ijev a k lije tk a norm alne veličine. U postran ičn om encefa logram u desna k lijetk a nešto je d ik tira n a i deform irana. Subarahnoidalni prostori nisu in jiciran i zrakom . L iqu or je bistar, alb. 0,20%o. P andy + + N o e A p e lt + , e lem enata 0,8 na m m 3. W a . R. n e­gativna. K on v u lz ivn i napadi ep ileptičnog tipa p o ja v lju ju se 3, nekad i 4 puta t je d n o , a p oč in ju k lon ičn im g rče ­v im a lije v o g d o n je g ekstrem iteta.

O p era cija : 21. n ov . 1945. u lok a ln o j anesteziji izvrši se in cizija k ože ob lik a k on jsk og k op ita i o tk r ije d e ­fek t na k osti. Iv ice se koštane d ebrid ira ju sve d o dure m atris n orm aln og izgleda. B razgotinasto tk ivo , k o je ide u dubinu o k o 3 cm , otstrani se. G ranicu ekscid i- ran og d ije la kon tro lira se farad ičk im nadražajim a. Šupljina nastala ek stirp acijom brazgotine ispire se ra­s tv orom pen icilina, a zatim ispuni m išićnim tk ivom m. tem poralisa , a d efek t dure p ok r ije fa scijom latom , k o ja

se zašije (sh. 3). Z a vrijem e op era c ije bo lesn ik d o b ije nap ad , k o ji tra je o k o 4 min. P etog dana p o op erac iji bo lesn ik je d o b io jed an lakši napad. D ev e tog dana ša­v ov i na k o ž i se otstrane, a rana z a c je lju je per prim am .

O p era ciju sec. F oerster-P enfie ld iz god ine 1930. t. j. u sp ostav ljan je k om u n ik acije ventriku larnog sistem a sa subduraln im prostorom , k o ju 1943. god ine preporuča R iessner kao m etodu izbora i jed in u k o d postraum atske ep ilep sije , sm atram ne bez izv jesn ih opasnosti k od p o ­vreda vatrenim oru žjem . N a v od im sam o propagaciju in fek c ije sa ležišta osteo-m en in go-en eefa lične brazgotine u ventriku larn i sistem . U brazgotin i se vrlo često , skoro re d ov ito nailazi na strana tije la : k om ad iće k ože , dlaka, kosti itd. o k o k o jih se form ira ju m ali apscesi. Još i danas velik i b ro j kirurga k o d n e izb ježn og otvaran ja ven- trikulaftie stijenke, je r je ova zahvaćena brazgotinom , p os lije ek stirpacije ov e , zatvaraju kom oru.

N eu ro lošk i nalaz šest m jeseci p o o p era c iji: k retn je l ije v o g d o n je g ekstrem iteta su pob o ljšan e . N esam o da bo lesn ik s to ji na nogam a, već i hoda bez štapa. Pokreti lije v o g gorn jeg ekstrem iteta sam o su naznačeni. O p e ­rativna brazgotina u parijeta ln o j regiji o s je t ljiv a sam o na ja či pritisak.

T ešk e sm etn je senzibiliteta ostale su n ep rom ije ­n jene. E pileptičn ih napada nema. 13 m jeseci p o op era ­c iji : stan je osta je n ep rom ijen jen o , je d in o se m otilitet lije v o g d o n je g ekstrem iteta p ob o ljšav a . 18 m jeseci po op e ra c iji: stan je isto kao i prije 5 m jeseca . E pileptičn ih napada nema.

Povodom gore iznesenog, poboljšanje mo­torne aktivnosti i izliječenje epileptičnih napada može se sa fiziopatološkog gledišta objasniti na slijedeći način: djelomično uspostavljanje aktiv­nosti motornih centara naročito donjeg lijevog ekstremiteta ne sastoji se u povratku motiliteta u segmentima, u kojima je bio potpuno ukinut od dana ranjavanja nego u većoj širini i jačini

onih pokreta, koji su ostali prije zahvata samo naslućeni ili tek u zametku. Drugim riječima, kirurški zahvat nije mogao da vrati funkciju onim mišićima čiji su centri uništeni, ali je eksci- zijom brazgotine uspjelo uspostaviti bolju krvnu cirkulaciju i dosljedno tome bolju ishranu osta­lim skupinama ćelija. U vezi bolje krvne cirku­lacije odličan je uspjeh i u pogledu epilepsije, koja se pojavljivala, 3— 4 puta tjedno bez obzira na medikamentoznu terapiju, adekvatnu dijetu i' fizički i duševni odmor. Epileptične manifesta­cije nesumnjivo su u vezi s teškom traumatskom lezijom, jer se ni anamnestički ove pojave prije traume nijesu javljale, zatim interval između traume i prvog epileptičnog napada odgovara vremenu, poslije kojega se posttraumatska epi­lepsija najčešće javlja. U stvari epileptične ma­nifestacije teško da se pojave neposredno poslije traume (Krause, Schum), obično se pojavljuju prvih šest mjeseci poslije traume (Montiera i Redlich); ali nisu ni rijetki slučajevi, u kojima latentnost između traume i epileptične krize traje i mnogo duže, čak i mnogo godina (Yi-chaug, Chao, Storer, Humphreys, Wilder, Penfield). U glavnom smatra se, da se evolu­cijom bragotinastog procesa povećava moguć­nost pojavljivanja konvuznih kriza bez obzira, na kojem se dijelu mozgovine taj nalazi; ipak se pretpostavlja, da povrede zona, koje se na­laze uz Rolandovu kao i one na motornoj, naj­lakše i najčešće prouzrokuju epilepsiju, jer oko­lina brazgotine djeluje kao iritirajući faktor na još nepotpuno uništenim dijelovima. Na temelju postignutog operativnog rezultata kod iznesenog slučaja dobivam utisak, da je mišljenje Leriche-a na internacijonalnom kirurškom kongresu 1926. godine ispravno, kad je tvrdio, da su brazgoti- naste osteomeningo-encefalične lezije akcesorni faktori kod postanka epilepsije, dok glavne uzroke treba tražiti u centru organizacije glije i to u dalekim kontuzovanim ili u neposrednim zonama direktne mozgovne lezije. Samo na ovaj način možemo objasniti tako tešku operativnu prognozu epilepsije. Dok su kod izvjesnih sluča­jeva rezultati odlični, kod drugih .epileptične se krize postoperativne javljaju u blažem stepenu i sa dužim intervalima. Rjeđe je kirurški zahvat bezuspješan, tako da se napadi pojavljuju kao i prije operacije. Ova fakta opravdavaju široke preoperativne prognostičke rezerve, jer sU još i danas sve moderne fiziopatološke doktrine epi­lepsije nepouzdane. Ostavljajući po strani sva ova pitanja fiziopatologije, gore izneseni slučaj od naročite lje važnosti, jer pokazuje koliko je važna kontrola onih kranijalnih ranjenika, koji uopće nisu operirani ili su operirani sumarno u prvim linijama, ako se želi nesamo izbjeći epi- leptični sindrom, nego i ponekad prilično pobolj­šati deficitarnu neuropsihičnu fenomenologiju.

Positraumatska epilepsija spada među najteže komplikacije kraniomeningo-cerebralnih ozleda; među ovima najveći procenat nalazimo kod po­vreda vatrenim oružjem. Prema Wagstaffu epi­lepsija se pojavljuje u 1,6% slučajeva kod nepo- vrijeđene dure, 18,7% kod povrede dure. Stein- thal i Nagel navode, da se u 64,4% slučajeva ozleda lubanje prije ili poslije javlja epilepsija.

U većini slučajeva epilepsija je uslovljena pri­sustvom atherentnih meningocerebralnih bra­zgotina nastalih glio-fibroplatičnom reakcijom sa površnog graničnog tkiva defekta mozgovine, a koja je u tijesnom kontaktu s površinom i dubi­nom samog defekta, spajajući se s povređenom piom-arahnoideom i durom. Brazgotina je većim dijelom vezivna, a vremenom postaje sklerotična izazivajući jače cirkularne smetnje (antitoksične i prehrambene) kod okolne djelomično povre- đene i zdrave mozgovine. U rjeđim slučajevima može se pojaviti postraumatska epilepsija kod kranialnih povreda, a da dura nije bila ozlije­đena, te se mogu pojaviti i meningo-cerebralne athezije, koje nisu sklerotične (operativni nalaz). Postraumatska epilepsija može se pojaviti i bez meningo-cerebralnih athezija, a ova je objašnja­vana na različite načine kao histološkim pore­mećajima, modifikacijama ravnoteže likvora, vazomotornim reakcijama itd. Krause je mišlje­nja, da meningo-cerebralne aseptične brazgotine ne mogu izazvati epileptične napade, jer kod ovih glia prevladava nad vezivnim tkivom. Krause otstranjuje brazgotinu, a prazninu ispu­njava mišićnim tkivom i to u glavnom radi he- mostaze, Culeke pak ispunjava masnim tkivom. Međutim ogromna većina mišljenja je, da me- ningo-cerebralnu brazgotinu treba otstraniti, a subduralni prostor obnoviti, što se danas poku­šava sa većim ili manjim uspjehom duralnim plastikama, koje bi ujedno sprečavale formira­nje ponovnih brazgotina i athezija kao i ispu­njavale defekt dure nastao kod primame ozlje­de. Plastike se upotrebljavaju ne samo kod kranio-meningo cerebralnih ozljeda, nego i po­slije kranijektomija kod operacija mozgovnih tumora kad postoji defekt dure.

Do sada upotrebljene duralne plastike mo­žemo podijeliti na:

A u t o p l a s t i k e1) Duralne plastike: razlučivanje duralnih

listova «Brünning, - Burdenko).2) Kranioplastike: s osteoperiostalnim rež­

njem. (V. Hacker, Wagner, Brünning, Horsley, Polenov).

3) Aponeurotične plastike: aponeuroza tem­poralis, fascia lata (Beck, Denk, Lawroff, Chao, Humpreys i Penfield).

4) Adipozne plastike: Masno tkivo s apo- neurozom ili bez nje. (Rehn, Smirnoff, Humpreys i Penfield, Lexer, Bramann).

5) Plastike svježim peritoneumom (Liksch, Rostiè, Kolaszek, Rohde); ova posljednja može biti upotrebljena kao homoplastika.

H o m o p l a s t i k e1) Epiplon (Kocher, Perthes)2) Tunica vaginalis hydrocele (Beregowsky,

Lexer).3) Kilne vrečice (Neumayer, Finsterer, Fi­

scher).4) Zidovi debelih vena (Unger, Bettmann).5) Hrskavica (Morestin) upotrebljena i kao

autoplastika.6) Amnion (Hacher, Schmerz, Chau, Pen­

field).

248

H e t e r o i a l o p l a s t i k e a) organske materije

1) Opna telećeg crijeva (Morris)2) Opna ovnova crijeva (Hanel).3) Catgut (Chao, Humphreys i Penfield) u

formi mreže »zakrpa«.4) Opna jajeta (Freeman, v. Saar, Greer).5) Konzervirani zidovi debelih vena teleta

(Ritter) ili svježih (Unger, Bettmann).b) neorganske materije

Upotrebljavane ne samo radi reparacije de­fekta dure, nego i kosti lubanje.

1) Gumene membrane (Abbé, Mac Cosh, Harris).

2) Celuloidne membrane (Ruppert, Krause, Frey).

3) Platinske pločice (Mac Cosh, Magatas).4) Srebrene pločice (Harris, Prime, Duval).5) Zlatne pločice (Wodsey, Parker, Estor,

Seulis).6) Bjelokosne pločice (Mauclaire, David,

Walch).7) Juvelit pločice (Funke) — umjetna mate­

rija slična bjelokosti.8) Aluminijum pločice (Lambotte, Penfield).9) Pločice nikla (Chao, Humphreys i Pen­

field).10. Pločice čelika, koji ne oksidira (Chao,

Humphreys i Penfield).11) Filigramska mrežica (C. Witzei, Gleich).12) Pergament papir i celofan (Mac Cosh,

Harris, Oberniedennayr, Chao, Humphreys i Penfield).

Mnogobrojnost metoda i supstancija, koje se predlažu za duralne i kranijalne plastike poka­zuju, da su nedostatne, da postignu određeni cilj, iako se ovima dosta često postizavaju dobri kli­nički i eksperimentalni rezultati. Pod povoljnim kliničkim rezultatom podrazumijeva se nepo­javljivanje epileptičnih napada u nekom razma­ku vremena. Pod povoljnim eksperimentalnim rezultatom podrazumijeva se što manje, što rastresitije ponovno formiranje meningo-cere­bralnih athezija, koje ne će biti uzrok epileptič- nog napada ili će izazvati lakše i rjeđe napade. Tako kod aponeurotičnih plastika iskustvo je pokazalo dobre rezultate t. j. athezije s,9 bile »labe, rastresite poput paukove mreže. Kli­nička aplikacija kod jednog epileptičara kon­trolirana je dvije godine. Epileptionog napada nije bilo. Nepovoljnije eksperimentalne rezul­tate dala je plastika adipoznim tkivom, a i kli­nički su neuspjesi mnogobrojni radi epileptičn recidva. Također homoplastike izvedene gore navedenim supstancijama dosta su nesigurne i njihovi su rezultati često kontradiktorni. Naro­čito je amnion eksperimentiran u najnovije vri­jeme s velikim uspjehom, jer ne izazivlje reakcija i lako se konzervira. Amnion se postavlja na ozlijeđenu duru i otprilike za 30 dana se resor- bira, pia i dura se regeneriraju, a subduralni prostor obnavlja. Do sada je upotrebljen s uspje­hom i kod peritonealnih athezija, artikularnih plastika, sutura tetiva i živaca. Što se tiče hete- roplastika, za koje se upotrebljava organski materijal, vrijedne su spomena plastike cat- gutom. Rezultati su dobri, bolji od drugih auto-

249

plastičnih-homoplastičnih i heteroplastičnih me­toda. Upotrebom -unutarnje opne jajeta postig­nuti su nekad dobri, a nekad slabi rezultati. Aloplastike s neorgamskim materijalom poka­zuju velike nedostatke i opasnosti, koje treba uzeti ozbiljno u obzir. Ti nedostaci su u vezi sa prisustvom stranog tijela u lubanjskoj šu­pljini, infekcijom i eliminacijom upotrebljenog materijala. Što se pak tiče rezultata, ovi su če­sto slabi radi priraslica i intenzivnih reaktivnih celula-rnih pojava i dosljedno tome i sam cilj nije postignut. Međutim upotreba nekih neor- ganskih supstancija realizirala je dobru plastiku s dobrim rezultatom. Tako se pokazalo, da i celofan odgovara ovoj svrsi, jer izaziva blage celularne reakcije. К tome se celofan (kemijski celuloza) lako sterilizira. Što se tiče gume već unaprijed najavljene od Abbè-a 1895 g. a ka­snije dosta eksperimentirane, pokazalo- se, da izazivlje slabe vezivne reakcije te poslije iz­vjesnog vremena reparira defekt dure. Srebrene pločice izazivlju intenzivnu celulamu reakciju; manje intenzivnu reakciju izazivlje masno- tkivo, aluminijeve, niklene, čelične pločice te pločice kargile (prepariran volujski peritoneum) i ce­

lofan. Fascia lata i catgut izazivlju samo rastre­site athezije.

Koštane plastike lubanje izgubile su mnogo od vrijednosti od kako je utvrđeno, da Jackso- nova epilepsija nije posljedica samo koštanog defekta, nego da je prouzrokovana brazgotinom, koja inglobira meke mozgovne opne i mozgo- vinu. Zato je kod operativnog liječenja neop­hodno u prvom redu otstraniti brazgotinu i is­prazniti eventualne meningo-tra-umatične ciste te izvršiti rekonstrukciju mozgovne kore durae s plastikom ili bez nje, te na kraju koštanu i kožnu rekonstrukciju.

S koštanim plastikama lubanje postizavaju se povoljni rezultati. Slabiji su rezultati sa slo­bodnim koštanim transplantatima (kosti tibije, rebra (Dandy), koštane strugotine, koje nastaju pri trepanaciji. Bolje rezultate postizavamo osteoperiostalnim plastikama ili kožno-periosto- koštanim. Poznate su metode po Garrè-u, Müller-u, König-u, v. Hacher-u koje se izvode po izliječenju epilepsije.

Z a k l j u č a k

1. Samo ranim radikalnim operativnim za­hvatom može se spriječiti u velikom procentu razvitak apscesa mozgovine kao i epilepsije;

2. Epilepsija je uslovljena prisustvom athe- rentnih meningo-cerebralnih brazgotina;

3. Terapija postraumatske epilepsije sastoji se u otstranjenju meningo-cerebralne brazgo­tine, dok se subduralni prostor obnavlja dural- nim plastikama.

L i t e r a t u r a :

1. C hao-H -um phreys-Penfield. — British M ed ica l Journal, I. 1940.

2. G osset A . — A p rop os de traitem ent des plaies de guerre cran iocérébrales. — M ém oires de l ’A ca d . de chir. 1939 vo l. L X V . N . 25, st. 1061.

3. Krause i Schum . — D ie ep ileptisch en E rkrankun­gen. — N eu e deutsche C hirurgie 1931— il932.

4. M e. Cosh. — A nnals o f Surgery 1898.5. P etit D utaillis. — C om plica tions in fectienses

tardives des traum atism es crâniens. R a p ort au C ongrès français de chirurgie 1928.

6. P iquet. — Les abcès cérébraux et leur traite­m ent, Paris.

7. Поленов A. JI. — Атлас операций на голобном и с пиннои мозге.

8. R iessner D . — Prilog op erativn o j terapiji p ost­raum atske kasne epilepsije . L iječn ičk i v jesn ik hr. 2 1943.

9. V isalli F. — In troduzion e alla neurochirurgia 1941. Shem a 1. i 2.

Opći zdravstveno - medicinski problemi

XIII. Svesavezni kongres terapeuta u Lenjingradu

Prema časopisu »Medicinskij Rabotnik« broj 27. i 28. godine 1947,

Kongres je otvoren 15, lipnja u prisustvu 1174 delegata, od toga 120 profesora i akade­mika i 73 docenta. Uz to je došlo 536 gostiju. Pored istaknutih naučnih radnika, čija su imena poznata u cijielloj jzemljji, skupilo se ovd;je i mnogo mladih naučnih radnika i terapeuta, koji rade u blnicama i poliklinikama. Na programu bilo je 50 predavanja.

Kongres je otvorio pretsjednik svesaveznog društva terapeuta, redovni član Akademije me­dicinskih nauka SSSR, zaslužni naučni radnik prof. G. Lang. U svom govoru ističe, da su se u toiku 12 godina nakon XII. kongresa desili do­gađaji od velikog historijskog značaja. Veliki međunarodni autoritet sovjetske zemlje dopu­šta nam, da se ijoš više nego prije ponosim svojom socijalističkom domovinom, svojom kul­turom i svojom sovjetskom naukom, najna­

prednijom naukom na svijetu, a nadahnutom idejama Marksa — Lenjina — Staljina. U svom govoru među ostalim podcrtao je profesor Lang potrebu, da se ujedine terapeutske klinike s te- rapeutskim odjelima poliklinika u jednu cjelinu, što je u interesu pedagoškog i naučnog rada.

Nakon što je odana počast poginulim kole­gama u Domovinskom ratu, čita se dopis mini­stra zaštite zdravstva SSSR druga Smirnova. Spominje, da je uloga liječnika terapeuta, pred­stavnika vodeće medicinske discipline, u zadnje vrijeme silno porasla. Ipak u oblasti rane, točne dijagnostike ima mnogo nedostataka, velik je procenat razilaženja između kliničkih dijagnoza i patološko-anatomskih nalaza. Liječnici klini- čari oslanjaju se odviše na nalaze raznih ana­liza i fotosnimka te premalo razvijaju vlastito kliničko mišljenje. Preporuča, da kongres ras-

250

pravi pitanje specijalizacije, usavršavanje tera­peuta i si.

S oduševljenjem prima se prijedlog, da se pošalje pozdravni dopis velikom Vođi i Učitelju J. V. Staljinu, a isto tako i drugovima Molotovu i Ždanovu.

Zatim je održao predavanje glavni terapeut oružanih snaga SSSR, generalmajor medicinske službe, prof. M. Vovsi o temi »Uunutrašnja me­dicina u periodu Velikog domovinskog rata 1941— 1945.

U svom referatu analizira iskustvo sovjetske medicine u Domovinskom ratu. Mnogo tisuća liječnika rade na sređivanju materijala dobive­nog u toku rata u nastojanju, da iz toga stvore zaključke, koji će biti od koristi za dijagnozu i terapiju. Razloživši organizaciona i problemna pitanja osvrnuo se predavač na postepene uspje­he terapeuta u poljskim i armijskim bolnicama. Krivulja izliječenih te na frontu vraćenih boraca sve se više dizala dosegnuvši pred svršetak rata 90°/o. Istovremeno snižavala se smrtnost te je koncem rata bila 3 put niža nego na po­četku. Padao je i broj glavnih bolesti kao što su tuberkuloza pluća i pleure, ulkusna bolest, gastritide, pneumonije i nefritide. Obratno po­rastao je broj kroničnih oboljenja pluća, bron­hija, pneumo-skleroze, emfizema.

Sovjetski terapeuti stvorili su novo poglavlje naučne medicine: poglavlje o bolestima i funk- cionalnlim promjenama lunutrašnjiih organa u vezi s povredama, te je proučena patogeneza poremećenja kod stanja šoka kod ranjenika.

Kao bolesti rata spominje predavač pad opće ishrane, akutne forme hipertoničke b o ­lesti, akutno kardio-pulmonalne sindrome, in- fekcioznu žuticu, infekciozne kapilaro-toksikoze (krimska groznica) i drugo.

Od problema klinike i patofiziofogije zaslu­žuju pažnju reaktivnost makroorganizma na simptome, tok i svršetak većine oboljenja, na pr. krupozna pneumonija i njezin tok kod aste- ničkog tipa, limfadenitis i primarna tuberkuloza kod odraslih, peritonitide bez simptoma, ne­obične kome kod malarije i t. d.

Drugi problem je usvajanje i iskorišćavanje hranivih tvari i potrošnja energetičnih rezerva. Nadalje rat pokazao veliko značenje pitanja probojnosti barijera: hemato-parenhimatoznei hemato-encefaličke. Povreda ovih barijera je bila temelj teških patoloških stanja, na pr. u drugoj fazi traumatskog šoka, kad se javlja izrazito zgušnjavanje krvi.

Slijedeća predavanja s opširnim diskusijama mogla bi se podijeliti po grupama prema glav­nim temama; za njima su slijedile pri kraju kon­gresa (19.— 20. lipnja) sporedne teme' i organi­zaciona pitanja.

Glavne su teme bile:1. »Plućno srce«2. Problemi ulkusne bolesti3. Problemi tuberkuloze pluća4. Vitaminska terapija unutrašnjih bolesti.

» P l u ć n o s r c e «

Poremećenje kardio-vaskularnog sistema kod različitih kroničnih oboljenja pluća ne može se

nazvati novim kliničkim sindromom. Poznato je, da znatan dio bolesnika, koji cijelog života trpi na kroničnoj insuficijenciji respiratornog sistema bez vidnog srčanog poremećenja, umire od ti­pične srčane dekompenzacije.

Samo na XIII. kongresu terapeuta svestrano je i po prvi put raspravljena geneza rasprostra­njenih oboljenja kao plućni emfizem, ibron- hiektatična bolest ili difuzni bronhitis i to u vezi s poremećenjem kardio-vaskularnog siste­ma; pojmovi kao »kardio-pulmonalni-sindrom« ili »plućno srce« dobili su sasma novo tuma­čenje.

Nije sretan termin »plućno srce«, koji u ame­ričkoj literaturi izražava u glavnom morfološke osebitosti u toku procesa, a ostavlja po strani one pato-fiziološke pojmove, koji su glavni i prvostepeni kod naše domovinske nauke.

Poremećenje sposobnosti bronhijalnog pro­laza, odnosno drenažne funkcije ili pneumalne cirkulacije (prof. Ciglenik) igra ulogu u razvitku -r početnog stanja netuberkuloznih oboljenja plu­ća. Ono prouzrokuje promjenu elastične raste­zljivosti pluća; iza toga slijedi infekcija bronho- pulmonalnog aparata, što stvara bazu, na kojoj se kasnije razvijaju rasprostranjena plućna obo­ljenja.

S gledišta funkcionalne patologije emfizem pluća je u suštini primarno anoksemično stanje, kojemu se samo u daljnjem razvitku priključuje ikongestivna anoksija ishemičkog tipa (prof. Ščekarev).

Prema nekim statističkim podacima 94% re­gistriranih emfizematičara ima u anamnezi bron­hitis (bronhogeno-obstruktivna teorija postanka emfizema.)

Proučavanje najvažnijih respiratornih i he- modinamičnih promjena daje mogućnost u raz­vitku emfizema odijeliti 3 funkcionalna stadija: skrivena plućna insuficijencija, izražena plućna insuficijencija i kardiovaskularna insuficijencija. Promjene su u glavnom funkcionalne, te se samo u 20— 25% opažaju izrazito patološko-morfolo- ške promjene (prof. Votčal).

Poznato je', da je pod normalnim uvjetima samo 1/5 disaće površine pluća aktivna; uslijed toga se kroz dugo vrijeme ne opažaju poreme­ćenja uslijed bujanja vezivnog tkiva kod svih dijelova bronhoalveolarnog aparata. Zato je i ranija dijagnostika vrlo oteščana. Međutim fi- brozne povrede pluća znatno su proširene kod osoba različitih doba (prof. Ciglenik).

Kao olakšavajući moment u ranijoj dijagno­stici, te s time povezanom uspješnom liječe­nju, javile su se metode bronhografije i bronho- skopije. Na žalost potonja metoda nije naišla na široku rasprostranjenost uslijed toga, što terapeuti većinom ne vladaju tom metodom, koja tehnički nije tako komplicirana. Ranim liječe­njem dobio je profesor Vinogradov izvrsni te- rapeutski uspjeh u 75% od 150 slučajeva, koji su bili komplicirani plućnim apscesima, kro­ničnim pneumonijama te bronhitidama.

Nije uvijek laka diagnostika pneumoko- nioza i silikoza. Difuzna fibroza plućnog tkiva razvija se katkada i kod osoba, koje.nijesu za­poslene u »prašnim« profesijama; ona se loka­

251

lizira najčešće u donjim režnjevima pluća (prof. Moskovski). Nova metoda liječenja aluminijevim puderom nema još definitivne ocjene.

Termin »kardiopulmonalni sindrom« uklju­čuje u sebi određeni pojam o srčanoj dekompen­zaciji, a pored nje nedostatak alveolarne ven­tilacije s poremećenjem funkcije vanjskog disa­nja. Patološko-anatomske promjene u desnoj srčanoj klijetki, te histološke promjene arterija malog optoka krvi, dopuštaju pretpostavku, da u patogenezi »plućnog srca« može imati odre­đeno značenje i povišeni tlak u malom optoku krvi. (B. Kogan).

Proučavajući funkciju disanja pluća, izmje­nu plinova, hemodinamički indeks, propustnost kapilara i t. d. prof. Gefter je teoretski utvrdio postojanje latentne periode patologije srca, koja prethodi razvitku kardiopulmonalne insuficijen- cije. Glavni znak tog stanja jest hipoksia, loše iskorišćavanje kisika u tkivu.

Evoluciju t. zv. plućnog srca prikazao je prof. Gelšein. Kod dugotrajnog emfizema mogu biti promjeri srca uistinu smanjeni, a to ovisi o spe­cifičnim hemodinamičkim uvjetima, te se samo rentgensko-kimografskom metodom može do­kazati funkcionalna hipertrofija desne srčane klijetke. Proširenje srca, koja nastupa iza toga, samo je relativno povećanje prema prijašnjim malenim dimenzijama srca, (»pseudo-normalno srce emfizematika«. — Gelšein).

Pretresom pitanja kliničkog toka kroničnih netuberkuloznih oboljenja pluća u vezi s kardio­vaskularnom insuficijencijom započet je novi razdjel unutarnje patologije. U tom leži bit pro­gresivnog značenja XIII. svesaveznog kongresa terapeuta.

P r o b l e m i u l k u s n e b o l e s t iPotrebno je primjetiti, da je mnogo od toga,

što je izneseno na kongresu, bilo samo opeto­vanje utvrđenih činjenica. Ipak je izneseno mnogo novoga. Očigledno se pokazala dijagno­stička kompliciranost ulkusne bolesti, budući da razne bolesti pod slikom ulkusne bolesti u znat­noj mjeri otežavaju stavljanje dijagnoze. Niz patoloških promjena unutarnjih organa u nekim slučajevima očituje se kao ulkusni kompleks; bolest može imitirati čak i stenokardiju (prof. Kogan-Jasni).

Patogeneza bolesti nije još definitivno usta­novljena, te ne postoje apsolutno patognomo- nički s i m p t o m i ove »tajanstvene nepoznanice« (prof. Gubergritz), Ulogu vegetativnog živčanog sistema — neke amorfne definicije, treba ko­načno raščistiti.

Akademik N. Stražeško (kao ruski emigrant iz Kijeva, prakticirao je neko vrijeme u Beo­gradu — opaska referenta) ukazao je, da su u patogenezi bolesti od važnosti duboka pore­mećenja hemato-parenhimatozne barijere. Pove­ćanje broja bolesnika za vrijeme Domovinskog rata analogno je povećanju broja te bolesti za vrijeme imperijalističkog rata god. 1914. Porast broja ulkusnih bolesnika uporedo s hiperto- ničkom bolesti u opsjednutom Lenjingrađu go­vori u prilog neurogene teorije. Nesumnjiv je upliv duševne traume, kao i upliv refleksivnih

utjecaja sa strane drugih nutarnjih organa, te di­rektni upliv živčanog sistema. Poremećaj u ishrani za vrijeme rata nije imao- osobitog zna­čenja u patogenezi bolesti.

O klinici, ulkusne bolesti govorio je prof. Gubergritz. Za vrijeme rata javljale su se u ma­lom broju slučajeva jake boli, ali su se te boli teško dale ukloniti; izgleda, da one nijesu bile u vezi s prijemom hrane.

Češće su se opažala difuzna krvarenja te su- ženja želuca. Dijagnostičko značenje imala je bolna točka ispod žličice, »simptom Obrazcova«.

Prof. Leporski istraživao je nakon intrave­noznog davanja od 3 ' grama 33% alkohola želu­čani sok kod ulkusnih bolesnika i kod zdravih. Konstatirao j e iscrpljenost funkcije sekretornog aparata !kod mnogih bolesnika, a to bi govorilo za poremeć/anje kemizma želučanih stanica. Da bi se to dokazalo, istraživao je izlučivanje askor- binske kiseline u želučanom soku nakon znatnog opterećenja organizma, (do 1 gr.) askorbinskom kiselinom. Pokazalo se, da na izlučivanje askor- binske kiseline imade znatan utjecaj vegeta- * tivni živčani sistem (kontrola s vagotropskim i simpatikotropnim supstancama).

U terapiji bolesti ne smije biti šablonskog liječenja, budući da niti bolest ^nema šablonskog tolka. Moguća je i profilaksa! u mla4oj dobi kod osoba, koje su konstitucionalno - hereditamo sklone tom oboljenju. Bolničko liječenje treba da traje 5— 6 tjedana; u slučaju da bolesnik ne može ostati u bolnici, potrebno je nastaviti s ambulantnim, tako reći »polovičnim« liječe­njem ulkusne bolesti (prof. Pevzner).

Izlječiv je ulkus, no ne konstitucionalno-he- reditarna dijateza; no i taj se upliv ipak može smanjiti poboljšanjem uvjeta rada i načina ži­vota.

Operirani bolesnici ipak ostaju u mnogo slu­čajeva »bolesnima« (prof. Egorov).

Predloženo je, da Se osnuje »protu-ulkusni komitet« s ciljem daljnjeg istraživanja patoge- neze i terapije ulkusne bolesti.

P r o b l e m t u b e r k u l o z e p l u ć aProfesor G. Rubinstein je u svojem predava­

nju analizirao velik materijal o ranim formama tuberkuloze. 60% slučajeva ne pokazuje izrazi­tih simptoma', nema nikakovih poteškoća. Po- grješno je odlagati dijagnozu do skupljanja opšir­ne anamneze. Temperatura je često normalna, hemogram pokazuje u 90% slučajeva povoljnu sliku, u sputumu nema Kochovih bacila, nema hemoptoë. Izraz ranije postprimarne tuberkuloze očituje se u intaktnim plućima pojavom sitnih mekanih žarišta, koja se javljaju u većini slu­čajeva bez popratnih simptoma i to poglavito s jedne strane. Klinička slika kronične tuber­kulozne sepse, tuberkulozne pod slikom akut­nog infekcioznog oboljenja s upalnim pojavama u različitim organima može imati svoj izvor u žarištima žlijezda, koja mlako i polako cijele i eksacerbiraju (»primarni kompleks Švajcera«). Ovi procesi razvijaju se na bazi hipersenzibili- zacije različitih organa, a kliničko-rentgenološki pokazuju se kao ograničena, sitna ognjišta ili izolirani infiltrati, eksudativni pleuritis ili

25 2

lymphadenitis, bronchadenitis, polyserositis itd. Autor preporuča odstraniti anafilaktoidno stanje putem desenzibilizirajuće tuberkulinske te­rapije.

Niz predavača preporučuje u pitanju ranije dijagnoze tuberkuloze pluća više aktivnosti u primjenjivanju aprobiranih dijagnostičkih me­toda kao i u propagandi fluorografije. Fluoro­grafija daje mogućnost, da se provede masovni i brzi pregled velikih kontingenata u cilju rane dijagnoze tuberkuloznih oboljenja. U poslije­ratnom periodu bilo je u vojsci izrađeno 65.000 fluorografija. Demonstrirana je (prof. Ivanov) fluorotonografija, metoda snimanja odjelitih slo­jeva plućiju u raznim dubinama, Od važnosti bi biilo opetovano fluorografsko snimanje kolektiva u kombinaciji s tuberkulinskim probama.

Čitav niz netuberkuloznih oboljenja teče pod slikom tuberkuloze. (Na pr. sepsa, endokrinopa- tije, holecistide, kronična gnojenja pluća, pneu- moskleroza i si.). Profesor Davidovski opisao je posljednje pod imenom »nespecifične ftize«.

Sami ftiziatri ne bi mogli u potpunosti pra­vovremeno dijagnosticirati rane slučajeve tu­berkuloze. Samo svakodnevna suradnja ftizia- tara i terapeuta, izmjena iskustva, upoznavanje terapeuta s ftizijatrijom, suradnja ustanova za zaštitu zdravlja uz primjenu odgovarajućeg ure­đenja (rentgen i drugi laboratoriji) u stanju su osigurati ranu dijagnozu tuberkuloze. To po­tvrđuje i golemi rad moskovske antituberkulo­zne organizacije: više od 400.000 pregleda (ovdje je uračunato i oko 60.000 fluorografija) prove­deno je u moskovskom gradskom tuberkuloznom institutu.

Kod provođenja higijensko-dijetetske tera­pije od osnovne je važnosti aeroterapija, koja je obvezatna i kod svakog drugog liječenja. Od važnosti je prethodno točno ustanoviti stupanj funkcionalnog poremećenja disanja i krvotoka kod kolapsoterapije odnosno intrapleuralnog pneumotoraksa, kaustike athezija, blokade fre- nikusa, ekstrapleuralnih zahvata i t. d. (prof. Einis),

Kemoterapija je od koristi, ali samo u gra­nicama.

V i t a m i n s k a t e r a p i j a u n u t r a š n j i h b o l e s t i

Vitaminologija dala je izvanredno uspješne profilaktičke i terapeutske metode borbe proti oboljenja kao skorbut, rahitis, pelagra, tetanija i dr. Zahvaljujući vitaminologiji pružena je mo­gućnost tumačenja raznih fizioloških i patolo­ških procesa. Proučavanjem vitamina i izdvaja­njem istih u čistom obliku pokazalo se, da po­stoji čitav niz novih, do toga još nepoznatih organskih spojeva, koji posjeduju različite forme farmako-dinamičkog djelovanja.

U terminu »Vitamini« imademo materija, koje se bitno razlikuju po kemijskoj prirodi i po fiziološkom djelovanju. Promjena u funkci­jama organa i u izmjeni tvari mogu uzrokovati poremećenje izmjene vitamina s daljnjim raz­vitkom endogenih forma vitaminskih insuficijen- cija. Takove forme avitaminoza zahtijevaju spe­cijalnu terapiju.

Razne forme poremećenja funkcija probav- nih organa, jetara, inkretornog aparata, retikulo- endotelijalnog sistema mogu izazvati pojavu se­kundarne vitaminozne insuficij'encije. Osobitu ulogu ima nedostatak količine tiamina, piro- doksina (vitamin B-6), nikotinske, askorbinske kiseline i dr. (prof. Čerkes).

Sadržaj vitamina C u punktatu grudne kosti zdravih je veći nego u perifernoj krvi (akade­mik Arnikin). Kod niza patoloških stanja mi­jenja se taj odnos. Vitamin C ima važnu ulogu u dozrijevanju eritrocita i skupljanju leukocita u upalnim ognjištima kao elemenat za detoksi- kaciju.

Tiamin (Vitamin B) normalizira želučanu sekreciju te imade sposobnost da likvidira boli kod oboljelih od želučanog čira (prof. Riss). Ni- kotinska kiselina stimulira želučanu sekreciju, a isto i izlučivanje fermenta pankreatičnih sokova.

U pitanju liječenja kardio-vaskulatornog aparata raznovrsnim vitaminima pojavila su se u toku diskusije suprotna mnijenja.

Eksperimenti profesora Mjasnikova pokazali su, da kunići hranjeni znatnim količinama hole- sterina obole od arterioskleroze. Dodatkom askorbinske kiseline holesterinu uspjelo je sni­ziti holesterin u krvi te spriječiti razvitak arte­rioskleroze. Prof. Matušević naveo je rezultate istraživanja djelovanja vitamina kod liječenja industrijskih otrovanja. To su vitamini C, tiamin intravenozno i vitamin K,

Pred zaključkom kongresa bile su sporedne teme, kao na pr. epidemični hepatitis, endo­carditis, septička angina, reumatizam za vrijeme rata i nakon rata i dr.

U spomenutom već pitanju povezanosti po­liklinika s bolnicama, gdje liječnik poliklinike otrgnut od bolnice može i gubiti na svojoj kva­lifikaciji, predloženo je, da se pojača veza i da se ponovno uspostavi izmjena karata između jednih i drugih ustanova.

Kongres je podupro ideju proširenja bolničke ekstemature i kliničke ordinature te uspostave kliničke aspiranture.

Samo u Lenjingradu postoji prosektorna ko­misija kao bolničko kontrolni organ povezan s društvm patologa i gradskim odjelom za zdrav­stvo. Provedena je unifikacija prose'ktorske do­kumentacije u predmetu sastavljanja prosektor- skih mjesečnih i godišnjih izveštaja i tabela, koje svestrano ocrtavaju uzroke smrti najvažnijih oboljenja. Sazivaju se kliničko-anatomske kon­ferencije. Kongres je prihvatio ideju organiza­cije takovih prosektorskih komisija i po drugim gradovima.

Prema rezultatima izbora za počasne čla­nove svesaveznog društva terapeuta izabrani su akademičari N. Straženko i G. Lang.

Slijedeći kongres terapeuta bit će sazvan u 1949. godini u Lenjingradu ili Tiflisu. Kao glav­ne teme određene su: hipertonična bolest, arte- rioskleroza uopće i arterioskleroza koronarnih arterija te infarkt miokarda.

Dr, A. K u l j ž e n k o

253

R e f e r a t i i z

Fiiziologija

O ude t , R och efort-su r-M er. Pregled antituberkulo- zne borbe u Danskoj juna 1946. (Enquete sur la lutte antituberculeuse au Danemark en Juin 1946. (R evue de la tu bercu lose).

U organ izaciji antituberkulozne b orb e u D ansk oj og led a ju se velika n asto jan ja kom peten tn ih faktora , da borb u postave na široku efektnu i naučnu osnovu.

Prilikom sv og p os je ta ustanovam a za su zb ija n je tu­berku loze u D an sk oj i u K openhagenu, autor se kao dispanzerski lije čn ik interesira za preventivn u b orbu p ro tiv tu berk u loze i d a je c je lo v it pregled dispanzer- skih organ izacija te stan ja su zb ija n ja bo lesti u junu1946. god ine.

Putem sistem atske p reventivn e b o rb e postignut je znatan u sp jeh u snižavanju p rocen ta m orbid iteta tu­b erk u loze , n aročito o d 1933. god ine, kada je u zeo maha preventivn i tip b orb e sa ve lik om m režom dispanzera.

U stan ove , k o je služe otk rivan ju i lije čen ju bolesti, organizirane su n ajsavrem en ije , i tako b orb a p ro tiv tu berku loze d ob iv a naučni karakter. Pretrage sputum a na K o ch o v bacil vrše se k od svakog p o je d in o g b o le ­snika p o svim savrem enim m etodam a. K och na kulturu radi se često , i p r o s je čn o na 80 D anaca dolazi jed n a pretraga na kulturu. B iološk i pokusi su tak ođ er česti u svrhu iden tific iran ja s o ja bacila.

V e lik a se važn ost po laže na stan je alergije kod stanovništva , p a se u tu svrhu rade tuberkulinske p robe p o M orou .

R entgen-aparatura za d ija sk op iju i snim anje te to- m ogra fiju pred sta v lja n a jb o lje tip ov e i v isok e je d ija ­gn ostičk e i radne vrijedn osti.

Interesantno je spom enuti, da ne p o s to ji ob vezn i pregled , ali je zato obavezn a p rijava svakog slučaja o b o lje v a n ja o d tu berk u loze pluća.

Praktičk i lije čn ik k o d sum nje na tuberku lozu pluća ša lje bo lesn ik a u dispanzer. T u on b iva tem eljito pre ­gledan i s nalazim a vraćen praktičaru . Eventualni sm je­štaj u sanatorij o b a v lja centraln i d ispanzer u K open ha­genu. N a p o z iv u sanatorij čeka se n a jd u lje m jesec dana.· Svaki d ispanzer pregledava i ok o licu bolesn ika u vezi s p o ja v o m o b o lije v a n ja . Z a to u sastavu svakog dispanzera p u sto ji i posebn a pokretn a ekipa za pre­g lede pučanstva. S v o ju preventivn u ak ciju u potp u n ju je d ispanzer v a k cin a c ijom s B .C .G . V a k cin a c ija s B .C .G . sa v je tu je se svim licim a izm eđu 8 i 35 godina, ako su negativni na tuberkulinsku probli.

K lin ička su iskustva pokazala , da kasna prim arna in fe k c ija evo lv ira češće u ftizu. U k ra jev im a, gd je je dosta raširena tu berku loza goved a , opažena je k od stanovništva češća p ozitivna tuberkulinska p rob a do15. god in e starosti. T u su i ftize izm eđu 15. i 30. g o ­dine r jeđe . U on im pak kra jevim a, gd je ne p o s to ji m og u ćn ost b ov in e in fek c ije ftize su češće. Iz tog a se za k lju ču je , da b ov in i tip in fek c ije ima ulogu vakcina- cije . M eđu studentim a, k o ji nisu vakcin irani i k o ji su negativni na tuberkulinsku probu , opazila se. češća p o ­ja va ftize. N egativn i na tuberkulin , od n osn o neinfici- rani, ako su vakcin irani B. C. G . ne o b o lije v a ju tako često o d ftize. Z a to se i sm atra, da B .C .G . vak cin acija im a preventivn i u tjeca j prim arne in fek cije . Statistike pok a zu ju znatan pad k avern ozn e ftize o d 1936. god ine d o 1944. — I paralelni pad negativnih tuberkulinskih p roba u kazu je na sm an jivan je in fek cije , od n osn o na pad m orb id iteta o d o tv oren e tuberku loze. O v o su ne­su m n jivo rezultati d o b ro organizirane preventivn e anti­tu berku lozne službe.

Dr. S e a d M i d ž i ć

D a u m e t : Torakalna kirurgija u londonskoj bol­nici Brompton Hospital. (La chirurgie troracique au Brompton hospital de Londres en 1946). (R evue de la tu bercu lose N o 5— 6 1946.)

U referatu autor d a je kratak prikaz torakalne k i­rurgije, kak o se p ro v o d i k o d terap ije p lućne tuberku loze u lo n d o n sk o j b o ln ic i »B rom p ton H osp ita l«, osvrću ći se na p o je d in e m etod e kirurškog kolapsa i na uspjehe.

l i t e r a t u r e

V ećin a engleskih ftiz io loga smatra plastiku n a jb o ­ljo m m etod om kirurškog kolapsa, zato je ona i n a j­češći zahvat.

Pneum olizu , od n osn o ekstrapleuralni pneum otoraks, g o to v o i ne rade radi čestih postopera tivn ih kom p lik a ­cija , a i v ođ en je ekstrapleuralnog pn eum otoraksa praće­no je s nesavladivim teškoćam a. B olesn ici p ro v o d e na jprije stabilizacionu sanatorijsku kuru i tek se onda pod vrga va ju operativn om zahvatu. Indikaciju op erativ ­nog kolapsa ne proširu ju na granične s luča jeve, što don ek le ob ja šn ja va i b o lje operativn e rezultate. O d m e­tod a kirurškog kolapsa n ajpop u larn ija je S em bova plastika sa izdašnom ekstra fascija lnom apikolizom . V r ­šak se Ijušti lijev o d o aortalnog luka, a desno d o vene azvgos. T a k o se p ostiže dob a r izdašan kolaps i pro- cenat rezidualnih kaverna p os lije o v o g zahvata m n ogo je m an ji nego p os lije k lasične plastike.

N isu rije tk e op era c ije frenikusa, n aročito u k o m ­b in a ciji sa drugim m etodam a kolapsa. T a k o na pr. u slučajevim a, gd je se ne m ože inkom pletn i p n eu m oto ­raks kom pletirati, kolaps se u p otp u n ju je paralizom diafragm e.

R esek cije pluća u terap iji plućnih o b o lje n ja ne iz ­vo d e se tako često , kao što je to slučaj u A m erici. N a j- idea ln ije in d ik acije p osta v lja ju se u slučajevim a, gd je je m oguća lob ek tom ija . Sama lo b e k to m ija n ije često ostvariva zb og in terlobarn ih kožura. K od karcinom a b ron ha od u sta je se sve češće o d lo b e k to m ije i izv od i radikalnija p n eum oktom ija .

O perativn i zahvat izv od i se u narkozi pu tem intu- b a cije , a narkoza se pod ržava c irk u lacijom plina cy k lo - propana, k o ji bo lesn ik inhalira. M iješan jem plina s O 2 snizu je se C O 2 u sistem u, u k o je m cirkulira cy k lop ro - pan. Sniženi C O 2 razlog je u sporen ju respiratornog ritma,' što m ože ići d o apnoe. T a k o kirurg radi na g o to v o im obiln om pluću. In tu bacija om og u ću je u jed n o otstra n jen je n aku pljenog sekreta, pa je i m an je p o s to ­perativnih disem inacija .

U b o ln ic i se p osv eću je osob ita pažn ja p ostopera - tivnom postupku. S p ecija ln o stručno o so b lje im a za datak pou čavan ja operiranih u resp iratorn oj gim nastici u svrhu u p otp u n jen ja resp iracije p os lije dijafragm alne paralize, te u cilju k o re k c ije d eform iteta p os lije torak o- plastike.

N a kon cu autor ističe veom a velik sm isao i orga- n izatorsku spretnost u adaptaciji stare zgrade za jed n u veliku suvrem enu boln icu .

D r. S e a d M i d ž i ć

S i g u r d B e r g from Sanatoriet S olbacken S w eden : Kombinirani intrapleuralni i ekstrapleuralni pneumoto­raks. (C om b in ed intra and extra-pleural pn eum oth orax »P n eum oth orax m ixte). (A c ta m ed ica scandinavica1946.)

Pneum oliza se m ože izvesti i u svrhu kom p letira ­n ja intrapleuralnog arte ficija lnog pneum otoraksa . T a k o je autor u p et sv o jih slu ča jeva in k om p letn og pn eu m oto - faksa u potp un io kolaps izdašnom apik olizom , je r se široke apikalne zaraslice nisu dale niti paliti k lasičnom m etod om p o Jacobaeusu, a niti ljuštiti endotorakaln im putem . K ako je proces b io proširen na čita vo plućno krilo , b ilo je nužno uspostaviti tota ln i i kom pletn i kolaps. N apuštan je pneum otoraksa i kasnija p n eu m o­liza sa naknadnim selektivnim ekstrapleuraln im pneu- m otoraksom n ije b ila m oguća ni u je d n o m slučaju , je r bi izvan kolapsa ostao d on ji bolesn i d io pluća. O psežna plastika, k o ju je zah tjevao svaki p o je d in i slučaj poslije napuštanja pneum otoraksa n ije se m ogla indicirati zbog op ćeg stan ja bolesnika , a i zb og slabe druge strane plu ­ća. O d sv o jih p et slučajeva , g d je je autor izv eo iz­dašnu apikolizu u svrhu k om p letiran ja pneum otoraksa , u 3 slučaja su postignuti d ob ri rezultati, a u 2 slučaja ja v io se em piem . N ak nad nom terap ijom u sp je lo je je ­dan em piem svladati.

U zev ši u obzir , da se u svim sluča jevim a radilo o proširenim indikacijam a na granične s lu ča jeve , rezu l­tati se m ogu sm atrati dobrim .

D r. S e a d M i d ž i ć

254

H. V e t t e r : Tonzile i tuberkuloza (T on sillen und T u b erk u lose) Schw eiz, m ed. W och en sch rift br. 11/1947.

T on z ilek tom ija u čin jena zb o g lokaln ih uzroka p o ­znata je v eć dugo vrem ena. O tonzilam a k ao o žarištu udaljen ih o b o lje n ja b a k terio lošk e prirode piše se tek relativno kratko vrijem e. N ije sv e jed n o , da li se radi0 ton zilek tom iji k od d je ce ili odraslih . K od odraslih se g o to v o u v ijek p otp u n o odstrane tonzile , d o k se kod d je ce događa, da zaostane d io ton zilarnog tkiva, iz k o ­jeg izraste n ov o tk iv o .T o su sluča jevi, k o ji u tječu na statističke rezultate, a k o ji g ov ore o p og oršan ju b o le ­sti iza ton zilek tom ije . K ad se ova k a v ostatak odstrani, dolazi p rom p tn o d o ozd ra v ljen ja .

K od tu berku loze tonzila je p itan je , da li se radi o prim arnoj ili sekundarnoj in fek ciji. P okazalo se, da prim arna in fek cija m ože da b u d e u svakom organu. Sta­tistike odraslih pok azu ju , da su to n a jčešće p luće (90°/o), a zatim ostali organi (10 % ), o d toga n a jp rije probavn i trakt (5 % ). K od d je ce su ti b ro je v i p osve drugačiji. T u se vid i, da k o d ora ln og ulaza viru lentn ih tbc. ba ­cila m ože prim arno na tu berku lozi jed n a k o da o b o li svaki organ o d ustiju d o rektum a i da k od toga vrlo velik i procen a t otp ada na tonzile . M ože se raditi o in fek ciji sa typ. hum anus ili bovin us, na k o jo j je d o ­jen če kao i m aleno d ije te jed n a k o o s je t ljiv o . Schlittler- ova statistika (1934) g ovor i o 50°/o slu ča jeva tu berku loze tonzila k o d tu berku loze vratnih žlijezd a , g d je se jed n im d ije lom sigurno radilo o prim arnoj tu berku lozi tonzila. Prerez ov a k ov ih tonzila p o tv rđ u je to , je r prim arno tb c žarište u v ijek leži u b lizin i kripta, a ne kao k o d hem ato- genog ili lim fogen og postanka na hilusu ili u blizin i kapsule. O v a k ov e k rip te prim arno o b o lje le ton zile m o ­gu da budu žarište za tu berk u lozno o b o l je n je udaljen ih organa. N o i k od o b ičn e k ron ičn e ton zilitid e u slijed pom an jk an ja epitela u kriptam a d olazi d o pro lažen ja tbc bacila u organizam . Sigurno je , da p o s to ji i tu berku ­loza sam o ton zila k o d inače k lin ičk i p o tp u n o zdravih osoba , pa je sam o p ita n je rezisten cije , da d ođ e do d a ljn jeg raspada.

Finac A a rre E llonen prom atrao je k o d d je ce o d ­nos tu berk u loze tonzila prem a tu berk u lozi k ostiju i zg lobov a i našao, uz tu berku lozu lim fnih ž lijezd a na vratu, u 27°/o s lu ča jeva tu berku lozu tonzila. O n je m išljen ja , da se radi o prim arn oj in fek c iji ton zila s ras­pad om u reg. lim fne ž lijezd e , a zatim u k osti i zg lobov e . Prem a tom u p red sta v lja ju ton zile i lim fn i prsten žd r i­jela često u lazna vrata za tbc. bacile k o d tu berk u loze kostiju i zg lob ov a k o d d je ce i n jih o v o od stra n jen je je apsolu tno in diciran o dap ače i k o d u znapredova lih slu­ča jev a , prem da je d ijagnoza »tu berk u loza ton zila« m o ­guća sam o pato lošk o-an atom sk i, a često puta niti onda, je r izb jegn u pretrazi p o je d in a m ala žarišta. Prem a tom e n o v ija su iskustva pokaizala, da ton zile k o d sk ro fu loze , tu berk u loze vratnih žlijezd a , k ostiju i zg lob ov a igraju jed naku ulogu k ao k o d reum atizm a zg lobov a , nefritisa, en dokarditisa i m iokarditisa , prem da se katkada ne m ože sigurno ustanoviti kauzalna veza izm eđu ov ih o b o lje n ja i tonzila. N o isk lju čen je ov o g a prim arnoga žarišta, ako je p rav ovrem en o u č in jen o , d o v o d i d o bržeg o zd ra v lje n ja ili p ob o ljša n ja . K o d porasta, o so b ito d je č jih tuberku loza , u p os lije ra tn o vrijem e , m ora se posvetiti p ažn ja p ok ra j osta log lije če n ja i isk lju čen ju prim arnog žarišta u tonzilam a. K od stav ljan ja indika ­c ije za ton zilek tom iju potreb n a je suradnja izm eđu ped ija tra , od n osn o interniste ili p rak tičk og liječn ika ,1 oto laringologa , je r se ipak treba čuvati o d n ekritičn og i b ezp otreb n og v ađ en ja tonzila.

D r. V . Ž u p a n i ćH . C o r w i n H i n s h a w , W i l l i a m H. F e l d ­

m a n , K a r l H. P f u e t z e : Liječenje tuberkulozestreptomicinom (T rea tm en t o f tu bercu losis w ith S trep to ­m y cin ). T h e Journal o f the A m erica n M ed ica l A s s o c ia ­tion July 1946.

G o d . 1944. otk rili su Schatz, Bugie i W aksm an streptom icin . S treptom icin je kom pleksna organska baza, top iva u v od i, stab iln ija o d p en icilin a prem a top lin i. Z a razliku o d pen icilina ne razara se u inte- stinalnom traktu.

U roku o d 2 god ine lije če n o je o k o 100 slučajeva . T retiran i su on i s luča jev i, k o ji re d o v ito ne dolaze ft iz io log u t. j. izuzeti su ob ičn i pu lm onalni slučajevi. K lin ička aplikacija bazirala se na labora tor, istraživa­

n ju. K o d ž iv o tin ja ,k o je su b ile in ficirane letalnom d o ­zom T B bacila , zaustavljen je p roces, a k o d 30% slu­ča jev a je k o d ž iv o tin ja d oš lo d o rezo lu cije , fib roze i k a lcifik acije . P reth od n o poz itiv n a tuberkulinska reakcija posta la je negativna.

N o v iji preparat strep tom icin je k em ijsk i čišći i m a­n je toksičan . L iječen i su s lijed eći s lu ča jev i:

M iliarna tbc. i tbc. m eningitis 12Plućna tbc. k od odraslih (ne kirurg.) 32U lcerozn a tbc. resp. trakta 7T b c em piem a 7T b c fistule 15T b c gen itou rop oetsk og trakta 15T b c kosti i zg lobov a 5

K irurška tb c p luća k o d odraslih 7M ješan i tip ov i tbc. 11

11 p acijen ta b o lo v a lo je o d više nego je d n o g tipa ili lok a lizacije .

M iliarna tb c i tb c m eningitis 12 sluča jeva . O d toga tb c m en. 9fok inf. m ozga 2m iliarna tb c 2

O d ov ih 12 je um rlo 6 (5 seciran o), osta lo 6 živih. (O d n jih se jed a n lije č i istom m jesec dana), a preostalih 5 p a cijen ta su o d n a jv ećeg interesa i prom atra ju se 2 d o 10 m jeseci.

Pac. sa m ilijarn om tb c p ok a zu je znatno p o b o ljša n je k lin ičk ih i rentg. s im ptom a p os lije 2 m j. lije čen ja .

4 preosta la im ala su izrazite zn a k ove tb c m eningi­tisa, tem p, stupor, u k očen ost šije , g la v o b o lje , a u li- kvoru dok azan o je m n oštvo bacila.

S treptom icin je b e zu v je tn o p rom p tn o d je lo v a o na taj način, da se ž iv o t p ro d u ljio i da tok bo lesti n ije b io sličan n ijed n om toku d o sada opisan ih sluča jeva . P o ­b o ljša n je s im ptom a p o č e lo je 1— 2 tjed n a nakon p o ­četk a ap lik a cije : tem p, pada na norm alu , a ostali sim ptom i (g la v ob o lja , r ig id itet itd .) tak ođ er popuštaju , ali svi sim pt. ne n esta ju p o tp u n o . L ik v or p ok a zu je vrlo p o la k o p o b o ljša n je , sam o u 2 slučaja n iie se više dalo ni in ok u la c ijom ni ku lturom dok azati T B , ali um nože- n ie stanica i p o v išen je b je la n čev in e osta lo je pov išen o tako, da se p red m jev a perzisten tna latentna in fek cija . N a k on 6 m j. terap ije presta lo se k o d 3 slučaja , d v o jica o d ov ih d ob ila su recid iv nakon 2, od n osn o 3 m j. N a ­stavilo se terap ijom i pac. jo š živ i 3 m j. nakon reakti- v a cije . Ž iv o t ov ih pac. je bez sum nje prod u žen , ali se ne m ože g ov or iti o iz lije čen ju . O d 4 pac. jed a n je s lijep (tb c retrobu lb . neuritis), jed a n je gluh i p itan je je , da li o d bo lesti ili toks. d je lo v a n ja strep tom icin a . T r e ć i im ade cerebralne d is fu n k cije . P o s lje d n ji je k li­n ički bez sim ptom a pok retan je (h od a , im ade sam o g la v o b o lje ).

32 s luča ja pu m on alne T b c ;Izabrani su sam o s lu ča jev i sa p rog red ijen tn om fo r ­

m om , k od k o jih ne b i p om og la k olapso-terap ija .K o d 27 slu ča jeva b ili su prisutn i s im ptom i v isok a

tem peratura, kašalj, ja k o m ršavljen je . P os lije lije čen ja o d 2— 6 m jeseci (1— 3 g d n ev n o) b ilo je izr ič ito p o b o l j ­šanje ren tgen ološk o i k lin ičk o u 22 slučaja . Z a tv o r k a ­verne u 12 s lu ča jeva . Sputum je p os ta o negativan u 13 s lu ča jeva (in ok u la cija i kultura že lu čan og sok a ), u 7 slučaja b ilo je stan je n ep rom ijen jen o , a 5 s luča jeva eksitusa, k o ji su b ili teški s lu ča jev i sa obostran im p r o ­cesom i k ahek sijom . P os lije prestanka terap ije na­stala je reak tivacija u 6 slu ča jeva , a k o d d v o jic e se p ok a za lo p rom p tn o p o b o ljš a n je k o d p o n o v n e aplika­c ije , (osta li n ijesu v iše lije čen i).

U lcera tivn a T b c . resp iratorn og trakta (h ipofarings, tarings, trah eja ) — i 7 sluča jeva

K o d d v o jic e se ne m ože jo š dati d e fin itivn o m i­š ljen je , a k o d p e tor ice je nastalo p rom p tn o p o b o ljša n je .

T b c . em p yem : O d 7 s lu ča jeva sam o 1 p ok a zu je p o b o ljša n je .

T e o re tsk i b i o v d je treba lo b iti n a jb o ljih rezultata. N eu sp jeh terap ije tum ači se tim e, što T b c .-em p ijem

red ov ito im ade kiselu reak ciju , a s trep tom icin je ak tiv ­n iji u n eutra lnoj ili a lka ličn oj reakciji. O sim toga T b c -e m p ije m je granulom atozn i p roces, a n ije sam o jed n ostavan rast bacila u g n o jn o j tekućin i.

T b c-fistu la . 15 b ilo je l ije če n o 6 n e d je lja s ev i­den tn om rea k cijom u sm islu sm an jen ja gn o jn e se- k recije .

255

T bc-gen ito -u rin arn og trakta. T retiran o je 15 slu­ča jeva . S im ptom atsko p o b o ljša n je pokazalo se u slu­ča jev im a T b c cistitisa. K o d renalne tu berku loze strep- tom icin ne d je lu je i za sada ne m ože n ikako n a d om je ­stiti kiruršku terap iju unilateralne a fek cije .

D o z i r a n j e : D a je se 1— 3 gr. u 24 sata. T a je količin a p o d ije lje n a na 4— 6 d oza i to svakih 4 d o 6 sati u form i d u b ok e supkutane ili i. m. in jek cije . O to ­pina sadrži 100— 250 mg na 1 ccm aq. redest. O top in e od 25— 100 mg da ju se loka ln o in trabronhija lno aero- so lom ; intralum balno d a je se 100— 200 mg u 1 d o 5 ccm lik vora ili f iz io lošk e o top in e svakih 24 d o 48 sati. Z a u lcerativne form e respiratornog trakta d a je se aero- so lom u 20 ccm fiz io lošk e otop in e 0,5 gr. streptom icina i to 2 ccm svaki sat, 10 sati dnevno.

T o k s ic ite t se o č itu je n aročito u d je lo v a n ju na osm i cerebraln i ž ivac t. j. nagluhost, vertigo , g u b ljen je ravn oteže, k o je m ože trajati i tjedn im a p os lije pre­stanka kure. U tom se slučaju m ora prestati s aplika­c ijom . O sta le n u sp ojave i to histam inu slične reakcije , lokalne irita cije na m jestu in jek c ije prepisu ju se n eči­stoći preparata. P otrebna je stalna kon tro la renalne fun k cije .

U p otreb u treba ograničiti, jer je T b c k ron ičn o- in fek ciozan i granulom atozn i proces i često se pokazu ju prvi s im ptom i istom onda, kad su nastale ireverzib ilne lokalne d estru k cije i p rom jen e tkiva. Z a to je jasn o, da su m n oge form e tu berk u loze prvenstveno za kiruršku in terven ciju i da antibakteria jlno sredstvo ne m ože za­m ijen iti kirurški zahvat, ali za to m ože ublažiti tok i p r id on ije ti bržem i sigurn ijem iz lije čen ju i m ože b lo ­kirati progresivne form e. E ksperim enti i k lin ička isku­stva p ok azu ju , da je ogran ičen je d oze p o treb n o , jer p o s to ji akvirirana rezdstenca prem a streptom icinu. T ra ­ja n je a k cije streptom icin a je varijab ilno , ali je svakako dosta d u gotra jn o , da pridon ese m nogim o č ito dobrim rezultatim a.

S treptom icin je je d in o antibakterija lno sredstvo, k o je sprečava rast T b . bacila i in v iv o . M an ifestacije tu berk u loze m ogu b iti suzb ijen e k o d čo v je k a i ž iv o ­tin je sa za v lačen jem p a to lošk og procesa i to gledano sa o b je k t iv n o g kriterija na pr. k o d tbc. m eningitisa i m iliam e tbc.

U m nogim sluča jev im a izg leda, da streptom icin ne uništava p roces, nego ga sam o čin i latentnim , d je lu je bakteriostatsk i, a ne bak teric idn o. P reporuča se du go­tra jno davan je k od m nogih ob lik a pu lm onalne i eks- trapulm onalne T b c , je r su rezultati k o d 100 slučaja d efin itivn o oh rabru ju ći. L ije če n je zah tijeva ve lik e doze s trep tom icin a 1— 3 gr. d n evn o k roz du lje vrem ena i ne sm ije se p r ije p oče ti s terap ijom , d ok se nem a ukupna d oza o d 360 gr.

L ije če n je se ne bi sm je lo aplicirati k od on ih slu­ča jev a , k o ji im adu tendenicu k ozd ra v ljen ju s dosa ­dašn jim m etodam a. Streptom icin se ne sm ije smatrati zam jen om za druge iskušane form e lije čen ja tuber­k u loze.

Dr. S. Š a r i ć

InfernaP e t e r A d l e r , G e o r g S a n d o r : O p o d n o š lji­

v osti lokaln ih anestetika k o d in travenozne prim jene.(Ü b er die V erträg lich k eit v on L okalanästhetica bei in travenöser V erabreich un g). Schw . m ed. W o ch . br. 14/1947.

U pokusim a, k o ji jo š traju, isp itivane su toksične d oze i p o ja v e o trov a n ja k od in travenozne prim jene C o- eainum n ovum (N o v o -ca in ) i Percaina k o d epileptičara i osoba , k o je su služile za kon trolu . C oca inum n ov . kao 10%> otop in a u fiz io lo šk o j o top in i soli, a Percain kao 1% .

P o d n o š ljiv o s t kao i toksične doze b ile su in d iv i­dualno vrlo različite. M aksim alne toks. doze na pr. za Percain b ile su k o d k ontroln ih osob a ok o 1,3 m g na 1 kg težine, k o d epileptičara ili jednake ili znatno niže. Z a C oca in , nov . 11,4 m g /l kg k o d k ontroln ih osoba (i v iše ), a k o d epileptičara d o 9,1 m g/kg. K ao znaci o tr o ­van ja opažen i su: epileptif. grčevi, absence epileptique, n esv ijest, p oz itiv n i Babinski, vrtoglavice , m učnine, p o ­vraćan je , proširene pupile, ataksija, ubrzano b ilo , p o v i­šenje tlaka (o so b ito k o d C ocain , n ov .), prolazna b lije -

doća . K ao spored n o op ažen o je , da dolazi i k o d n a j­m anjih d oza d o kraćeg ili du ljeg prestanka g la v ob o lja različitog uzroka. O pažen o je i p ro lazno antipiretsko d je lova n je . K o d toga epileptičari pok azu ju u v ijek više zn akove o trova n ja , k o ji naliče na ep ileptičn i napadaj, d o k ostali n avedene druge s im ptom e.

P raktično se u p otreb lja v a ju o v i preparati kao lo ­kalni anestetici u kirurgiji i u zubarstvu. T a m o k a t­kada dolazi d o neugodnih incidenata zb og toga, što preparat bud e p rebrzo resorbiran ili s luča jno uđe intra­ven ozn o . Po m išljen ju autora za o v o nisu k riv i sp om e­nuti anestetici, k o ji su u n jih ov im pokusim a u potreb- ljen i u daleko većim dozam a i.' v ., nego li je to slučaj k od kirurga ili zubara, v eć vasok on trik tori (adrenalin ), k o ji su dodani preparatu. N ije op a žen o priv ikavan je na ov e preparate, je r su doze iznad tok sičn e granice u v ijek izazivale tok sičn e p o jave .

D r. Ž u p a n i ć

A . D r e n o v s k i : T ok sop la zm e kao slučajn i m i­k rosk opsk i nalaz u č o v je č jo j krvi. (T ox op la sm en als zu­fälliger m ikroskop ischer B efund im m enschlichen Blut). Schw. m ed. W o ch . br. 15/1947.

Toksoplaizm e (1900 god . prvi puta otk rivena ) pret- stav lja ju parazite, k o ji se zad ržava ju u en doteln im sta­n icam a serozne trbušne šupljine kao i u m on ocitim a od n osn o fagocitim a en d ote ln og p or ijek la . O blika su različitog : p op u t p o lu m jeseca , srpa, ili naliče na para- m ecija , s jezgrom , k o ja je raznog ob lika , p o ložen om ili centralno ili perifern o. V e lič in e su o k o 5— 7, širine 2— 4 μ. D o la ze ili p o jed in a čn o ili u grupam a, a razm na- ža ju se p o nekim a ili u zdužnom d io b o m ili p om oću sh izogon ije . P renošen je se zb iva n a jv je ro ja tn ije p o ­m oću insekata, k o ji sišu krv. O b o le o b ičn o ž iv otin je , k od k o jih se ta .b o le s t o č itu je p om an jk an jem apetita, a nem ijom , iscrp ljen ošću i na kon cu kljenutim a. U akut­n om stad iju naći će se najv iše toksop lazm a u abdom . eksudatu, kao i u endoteln im stanicam a seroze a b d o ­m ena, a o d unut. organa u je tr i i slezeni. K od lju d i je tok različit: često sličan R ickettsia o b o lje n jim a (o s o ­b ito R o c k y M ountain grozn ici), ili su pluća teško p o ­gođena ili naliči 'n a encephalitis, a gd jek a d a im adu p osve lagan tok . A u to r je , p osve sluča jno, k o d jed n og pacijenta , u razm azu krvi (bo ja d isa n om p o m etod i R om an ow sk i-G iem sa ) pronašao toksop lazm e, ali naža­lost klin ika ov og a slučaja n ije m u poznata.

D r. V e r a Ž u p a n i ćI

W . P u l v e r : P rilog lije čen ju teških sluča jeva hepatitis ep idem ica. (B eitrag zur B echandlung schw erer Fälle v o n H epatitis ep id em ica) Schw eiz, m ed. W o ch . br. 16/1946.

Z a vrijem e ep id em ija hepatitida p ok a za lo se, da su u vrlo teškim , čak kom atozn im stan jim a, preparati k ore nadbubrežne ž lijezd e o d velike koristi. N jih o v o m p r im jen om u velik im dozam a, p ok ra j osta le u ob iča jen e terapije , u sp je lo je tak ov e s lu ča jeve za kratko vrijem e p om alo privesti p ob o ljšan ju .

K od lakših sluča jeva katkad d osta je p r ije u ob iča ­jen a terapija , ali u teškim sluča jevim a o d p oče tk a ili k o d du ljeg trajan ja bo lesti autor preporu ča velike doze h orm ona k ore nadbubrežne ž lije zd e (o so b ito P ercor- tena) i. v. uz dod atak vitam ina A , C, K , B —· k om p lexa s o top in om šećera (10— 50 mg. P ercorten a u 300— 500 ccm 5°/o otop in e grožđanog šećera sa B i C vit., a A vit. d a je se p er os). O v o se d a je kao trajna in fuzija , a ako to n ije m oguće onda kao i. v. in je k c ija (10 mg. P ercor ­tena sa 20— 50 ccm 20% grožđ. šeć.). K od toga ne sm ije sol u hrani prem ašiti 5 gr. d n evn o, je r m ogu nastupiti edem i, h ipertenzija i in su fic ijen cija k rvn og optok a . Z b o g toga se m ora dn evn o dod a ti n ajm an je 4 gr. ka lija u hrani. O v a k v o lije če n je m ora se p ro v o d it i svaki dan, svaki drugi, i t .d. v e ć prem a tom e, kako slučaj zahti­jeva . Iako je b ilo usp jeha i u najtež im slučajevim a, ipak tam o, g d je se radilo o ireparabiln im oštećen jim a jetren e stanice i žučn ih kapilara, osta lo je i o v o lije ­čen je bez uspjeha. O v a k o v o lije če n je ne pretstavlja , v je ro ja tn o , sam o zaštitu za oštećen u jetru , v e ć i supsti- tu cijsk o lije čen je , je r je v je ro ja tn o , da je isti in fekt, k o ji je oštetio jetru , ošte tio i nadbubrežnu žlijezd u .

Dr . V e r a Ž u p a n i ć

256

A . W . S u r k e s : In terno lije če n je ulkusa ven tri­kuli i du oden i robu den om . (D ie interne B echandlung des U lcus ventriculi und U lcus du oden i m it R ob u d en ) Sch. m ed. W o ch . br. 16/1947.

Spom enuto o b o lje n je u p o s lje d n je d ecen ije to lik o je učestalo, da je posta lo o d k lin ičkoga socija ln i p ro ­blem . Još u v ijek se diskutira o e tio log iji i patogenezi ov e bolesti.

N e sm ije se p rev id je ti, da želu dac i cr ijev a ne p ret­stav lja ju sam o p robavn i organ, v e ć i organ za iz lu či­van je. A m erikansk i fiz io loz i našli su čitav n iz h o rm o ­nim a sličnih supstanca, k o je p rod u cira želu čano-cri- jev n a sluznica. M eđu n jim a je i en terogastron v rlo sli­čan urogastronu, k o ji se iz lu ču je u urinu. O ba su d o v e ­deni u vezu sa »p r in c ip om «, č iji n edostatak u želucu i crijevu m ože dov esti d o ulkusa. P okusim a se d ok a ­zalo, ako se v e će k olič in e želu čanog soka zdravih ljudi da ju onim a, k o ji b o lu ju o d ulkusa, da to d o v o d i d o o z ­d rav ljen ja . Iza toga se n asto ja lo d ob iti ekstrakt želuca i tankoga crijeva , k o ji bi služio u svrhe lije čen ja . T akav preparat je robu d en (Basel, R obaph arm ). A u to r iz v je ­štava o usp jehu lije čen ja rob u d en om k o d 92 slučaja , gd je se radilo o ulkusu du oden i, ulkusu ventriku li, za ­jed n o jed n om e i drugom e, gastritidam a, stan ju iza ulk. duod. i I karcinom u. P acijen ti su bili razne d o b e (o d 18— 79 god .), a b o lest razno dugog trajan ja (o d n ek olik o m jeseci d o 28 god .).

P r im jen jiva lo se 12— 16— 21 in je k c ija p o 1 ccm robu dena i. m. U z to jo š 3 puta p o 1 tabl. d n evn o per os. T a b le te b i se davale jo š 3—4 tjed n a nakon zavr­šetka kure in jek cija . K ra j toga jo š lagana, poštedna d ije ta — izb jega va n je hrane, k o ja pacijen tu čin i p o te š ­k oće , ali p r ije napuštan ja o d je la prešlo b i se na ob ičn u hranu.

U sp jeh se p r o c je n jiv a o nestankom ili p o b o ljša n je m sub jek tivn ih p o tešk oća i o b jek tiv n ih nalaza (R tg .). T a k o je k o d ulk. ventr. p ostignu to iz lije če n je u 64°/o, p o b o ljša n je u 18% sluča jeva , k o d ulk. du od . iz lije če n je u 85% , a p o b o ljša n je u 7 ,5% , k o d stan ja iza ulk. duod. iz lije čen je u 62% , p o b o ljš a n je u 26% slučajeva . 2/3 ga­stritisa iz lije čen o je p o sv e , a Vs p ob o ljšan a . O v i rezu l­tati n ačin jen i su p o k lin ičk om nalazu, a ren tgen ološk i on i se k o d ulk. ventr. pok lap a ju , d o k su k o d ulk. duod. nešto m anji. O so b ito d u gotra jn i, k a lozn i ili penetrira ­ju ći ulkusi, p o m išljen ju autora pripada ju kirurzim a. Sto se a cid iteta tiče , op a žen o je , da su h ipacidn i ulkusi ventr. posta li n orm acidn i. Preparat se v rlo d o b ro p o d ­nosi, a n u zd je lov a n je je op a žen o sam o u 1 slučaju , gd je je odm ah iza in je k c ije nastupilo lu pan je srca, tlak se p o v e ća o , č ita vo tije lo ie p osta lo crven o . T o je nestalo za 2— 3 m inute. U 7 0% slu ča jeva opažena je eoz in o filija .

76 p acijenata m og lo se p ratiti u vrem enu o d 1— 4 god . O d toga je , u to vrijem e , 15 b ilo ipak operirano, k o d 5 je d oš lo d o recid iva , 7 su imali p o tešk oće , 21 lagane p o tešk oće , a 28 su b ili p o sv e zdravi. B udući da ova b o les t p retstav lja k ron ičn o o b o lie n je , k o je nastupa per iod ičk i p rep oru čen o je p ro fila k tičk o u zim an je ro b u ­den tableta prvih 10 dana u m jesecu 3 pu ta 1— 2 tablete.

M ožd a će se m oći o v o m sup stitu cijsk om terap ijom spriječiti ili os lab iti recid iv i. D r. V . Ž u p a n i ć

J e r o m e L a n g e : Još je d n o m : L ije če n je išijasa. (N och m a ls : Isch iasttherapie) Sch. m ed. W o c h . br.12/1947.

A u to r g ov or i o v r ijed n osti m etod e lije če n ja išijasa en doneu ra ln om a p lik a cijom fiz io lo šk e otop in e . O v o m m etod om postig lo se p otpu n i u sp jeh u 7 5% sluča jeva b e z obzira na u zrok , a recid iv i nakon je d n e god in e b ili su sam o u 2 % sluča jeva . M etod a se sastoji u tom e, da se zaista en doneu ra ln o in jicira fiz io lošk a izo ton ičn a o top in a soli. (D a sm o en doneu ra ln o u v je r it ćem o se na taj način : kad sk inem o špricu sa igle izlazi iz n je nešto o top in e , ali n ikada, ako ona s to ji u m uskulaturi). M e ­tod a je p o sv e bezop asn a i u kra tk o v rijem e iza in je k ­c ije (3— 4 dana) d o v o d i većin om d o p o tp u n og o zd ra v ­ljen ja . D o o š te će n ja ž iv ca in je k c ijo m ne dolazi. K atkad se p o ja v i n ešto pov išen a tem peratura ili b o l, ali n esta ju u kra tk o v rijem e . A u to r p rep oru ča sv o ju m etod u kao m etodu izbora , je r se jo š u v ijek , nakon n jen og ev. n e­usp jeha, m ogu prim ijen iti osta le u o b iča jen e m etod e .

D r . V . Ž u p a n i ć

U . A l t ha u s : P ok u ša ji l i je če n ja tuberku lozn ih cistitida en tero -v io fo rm om (V ersu ch e m it E n tero -V io - form zur B echandlung tu bercu löser C ystitid en ). Schw. m ed. W o ch . br. 13/1947.

E n tero -v io fo rm (jod ch lo ro x y ch in o lin o lin derivat) u p otreb lja va se s u sp jeh om v e ć d u lje vrem ena, zb og n je g o v o g bak teriostatsk og d je lo v a n ja na neke p atogene klice p rob , trakta. P osve s luča jno , k od je d n o g tu berku ­lozn og p acijen ta , a k o ji je o b o lio o d neke o b ičn e in fek ­c ije crijeva , ord in iran je E. V ., pa je opažen o , da su n jegove , d o tada v rlo znatne sm etn je zb og čistit, tbc., m n ogo popustile . P ou čen i ov im iskustvom prim ijen ili su isto sredstvo k o d 11 pacijenata , k o ji su b o lov a li o d tbc. upale m okrać. m jeh . pa je postignuta k o d 6 n jih potpu na b ezb o ln ost , p ro lazn o p o b o ljš a n je u 3 slučaja , a u 2 n ije d oš lo d o p ob o ljša n ja . Sredn je tra jan je lije ­čen ja iznosi 3— 4 sedm ice k o d dn evn e d oze o d 2— 3 puta 2 tabl. L ije če n je se tada m ože produ žiti na tra jno uzim an je o d 1— 2 tabl. dnevno.

P o d n o š ljiv o s t preparata je vrlo dob ra i nisu opa- ženi n ik ak ov i znaci p re o s je tljiv o s ti ili tok sičnosti. D a ­kako da on ne m ože zaustaviti razvitak bo lesti, je r mu je , u ov im sluča jevim a, d je lo v a n je p osv e sim ptom atsko, ali d je lu je v e ć v rlo b rzo (za 1— 2 dana) analgetički i spasm olitičk i, što ima za p o s lje d icu norm aliziran je b ro ja m ik cija i p ov eća n kapacitet m jehura , a to su m o ­m enti, k o ji pa cijen tu znatno o lakšava ju n je g o v o stan je.0 resorp c iji i iz lu čivan ju o v o g preparata je m alo p o ­znato. Z b o g toga se ne m ože dati ra z ja šn jen je o n je ­g ov om sp ecija ln om d je lov a n ju na m okrać. m jehur.

D r. V . Ž u p a n i ć

E. L i n d e n m e y e r : P rilog in testin a lnoj form iR ek lin gh au senove n eu ro fib rom a toze (B eitrag zur in te ­stinalen Form der N eu ro fib rom a tos is v. R eck lin gh au ­sen). Sch. m ed. W o c h . br. 14/1947.

A u to r p r ik azu je k lin ičku sliku svog slučaja , inače r ije tk o opisane, intestinalne form e R eck lin gh ausenove fib rom a toze . R ad ilo se o pacijen tu , k o ji je prvi puta (1941) pr im ljen na o d je l p o d slikom akutnog abdom ena. Intra operation em nađe se na d o n je m d ije lu ileum a čv o r ve lič in e m andarine s je d n o m m alom p er fo ra cijom . U čin i se resek cija tog a d ije la crijeva , a h istološk i je u tvrđ en o da se radi o neurinom u tankoga crijeva . O d toga vrem ena p a cijen t je u v ijek p ov rem en o patio od b o lo v a u trbuhu i n aduven osti. Pasaža crijeva , k o ja je n e k o lik o 'p u ta učin jena , b ila je p osv e u redu. 1945., zbog grčev itih b o lo v a u trbuhu i b o lo v a k o d d e fek a cije , p o ­n o v n o je prim ljen na o d je l. K o d pasaže se v id e u l i je ­v o m gor. trbuhu p o je d in e nadute v iju g e tankoga crijeva uz o p ćen ito ubrzanu pasažu. R ek ta ln o se pipa iznad prostate p o p u t ja b u k e velik , b o ln o o s je t ljiv tum or. U čin i se p o n o v o lapara tom ija i nadu se duž tankoga1 d ebelog a cr iiev a b ro in i. razne ve lič ine , čv o ro v i, k o ji su v eć in om širok o s jed ili na stijenci criieva . a m an je v is ie li na p etlji. Z n a tn ije s ten oze n ije b ilo . T u m ori na p etlji su odstran ien i, pri čem u je nastupila o so b ito jaka vascu larizaciia . H isto lošk a d ijagn oza je glasila: neuro- fibrom a. R a d ilo se dakle o sistem nom o b o le n ju intesti- nalnih živaca (svm paticu s: plexus m yent. A u erb ach i) u sm islu R eck lin gh ausenove n eu rofib rom atoze .

D r. V . Ž u p a n i ć

F. H e r z o g : O patogen ez i k ardiialne astme.Ü ber die P atogenese des A sth m a card iale). Sch. M ed.

W och e n sch r ift br. 14/1947.Iz s im ptom a n ap ada ja k ard ija lne astm e se v id i, da

je o v a j izazvan slabošću lije v o g a srca, što im a za p o ­s ljed icu za sto j u m alom op tok u krvi. A li da slabost srca n ije jed in i fak tor, k o ji o v d je igra u logu, dok azu ju m nogi s lu ča jev i dekom pen ziran ih srčanih griješaka, g d je ipak ne dolazi d o napadaja k ard ija lne astm e, zatim čin jen ica , da o b ičn o ne dolazi d o napada ja dan ju , kad je srce v iše op terećen o , v e ć n oću , kad p a cijen ti m iruju.

N o ću su sve organske fu n k cije sm anjene, pa tako i p od ra ž ljiv os t centra za disan je. R azn e form e nepra­v iln oga i aritm ičnoga disan ja k o d raznih bo lesti p o č i­v a ju na sm etn jam a u autoregu laciii disanja, k o ja je n e­d o v o ljn a u tim s lučajevim a. K ad se stan je bolesn ika p op ra v lja , d isan je p osta ie norm alno, autoregu lacija je op e t u redu. M eđ u ov a k ov a disan ja spada i C heyne-

257

S tock es-ov o . C h ey n e-S tok esov o d isan je je u zrok ova n o p e ­riod ičk im .m ijen jan jem : autoregu lacije disanja, podraž- lj iv o s ti cen tra za disan je, jed n a k o kao i drugih nervnih fu n k cija (sv ijest p acijen ta , širina pupila, visina krvn og tlaka). K o d napadaja kard ija lne astm e često je opaženo Ch-St. d isan je, što g o v o r i u prilog toga, da se o v d je ne radi sam o o sm a n jen oj p od ra ž ljiv osti centra za disanje, v e ć i o sm a n jen o j autoregu laciji v je ro ja tn o i u s lu ča je ­vim a bez Ch.-St. disanja. Z b o g loše autoregu lacije , na­roč ito u snu, zb og loše reflek torn e fizikalne regu lacije dolazi d o n eek on om sk og disanja, n jeg ov a čestoća i du­b ina p osta ju nesvrsishodne, ekspirij nepotpun , inspirij m n ogo du b lji, što sve d o v o d i d o p ov eća n e količin e k e ­m ijskih p od raža ja , k o ji d je lu ju p o ja ča n o na centar za d isan je i u zrok u ju d ispneju p o ja ča n u jo š uzbuđenošću p acijen ta . N a p or napada ja op te re ću je bo lesn o lije v o srce, a n jeg ov a slabost, k o ja sada nastupa, u zrok u je stazu u m alom k rvn om op tok u , što jo š pogoršava dis­pn eju . T a d a je n a jb o lje dati m or fij, k o ji umiri paci­jen ta jed n a k o k ao i razdraženi centar za disanje.

A stm a k ard ija le r jeđ e napada bolesn ik e sa srčanim grješkam a, prem da p o s to ji za sto j u m alom op tok u , a češće on e, k o ji b o lu ju o d p ov išen og k rvn og tlaka i arterio-sk leroze. U zro k tom e treba tražiti u p er ifer­n om op tica ju . K od grješaka su arterije većin om n ep ro ­m ijen jen e , d o k k o d ov ih bo lesti zb o g funkcionaln ih i anatom skih p rom jen a krvnih sud ova lako d o lazi do sm etnja u op sk rb i sa krvi n ervnog sistem a, što ima za p os ljed icu , da je fizikalna regu lacija disanja, o so b ito u snu, sm anjena i zb og čega on da dolazi d o ov ih teških sm etn ja disanja.

M isli se jo š , da d o napadaja kardija lne astm e noću d o la z i zb og prelaza tekućine iz tk iva u krv, što b i pret- stav lja lo v e ć i n ap or za srce, ali srce je dan ju često izvrgnuto većim naporim a, pa ne do lazi d o napadaja.

D ak le , izlazna točk a napadaja leži u n ervn om si­stem u, u sm a n jen oj fiz ik a ln o j regu laciji disanja, k o ja u zrok u je u p oče tk u napada ja dispneju , a k o ja se on da p o ja ča v a nastalom slabošću srca.

D r. V . Ž u p a n i ć

E. A t t i n g e r : Traum atski in farkt srca. (T ra u ­m atischer H erzin fark t). Schw eiz, m ed. W sch r. br. 10/ 1947,

A u to r op isu je slučaj p rostr ije la k roz toraks god.1945. R a zv ije se h em otoraks, ali se p u n k c ijom perikarda d o b ije sam o serozna tekućina. N a k on izv jesn og b o lo ­v a n ja p a c ijen t je o p e t sp osoban za rad. Sada (1947) do lazi zb o g d isp neje i ja če g lu pan ja srca k o d teškog rada. F izikalnom pretragom , kao i ren tgenološk i, srce i p lu ća daju p osve norm alnu sliku, d ok e lek trok a rd io ­gram p ok a zu je tipičan nalaz staroga infarkta stražnje stijenk e lije v o g ventrikla. R ek on stru k cijom prolaza p ro jek tila v id i se da je on prošao tik izm eđu stražnje s tijen k e srca i aorte i tom prilikom , uslijed k on tu zije srca (da n ije b io srčani m išić d irektno oštećen govori tada, p u n k c ijom d ob iv en a serozna tekućina iz peri­karda) d oš lo je d o cirkum skrip tnog traum atskog ošte ­ćen ja stražn je stijenke lije v o g ventriku la, a k o ji se e lek trok ard iografsk i ne razliku je o d tip ičn og k oron ar­n og intarkta.

D r. V . Ž u p a n i ć

M ichel J. D e m o l e : L ije če n je jetren ih o b o lje n ja protein im a. (Le traitem ent des a ffection s hepaticiues par les proté in es). Schw eiz, m ed. W sch r. br. 11/1947.

K lasična shvaćan ja o d ije te tic i k od bolesti jetara p osve su p rom ijen jen a na osnovu radova anglo-sakso- naca. V e lik a se uloga pridavala p r ije glikogenu i sve, što je m og lo p ov eća ti n jegovu količinu u jetrim a, b ilo je važn o u d ije te t ic i ov ih o b o ljen ja .

Jetra su o s je t ljiv a na prirodu ishrane i pretjeran ost u đavan iu masti izaziva n ajp rije masnu degeneraciju , a zatim fib rozu . Ipak se o v a j štetni u tje ca j masti m ože iz b je ć i s izv jesn im »lip otrop sk im faktorim a«, k o ii is- p ražn ju ju lip o id e je tre prem a depoim a. N a ja k tiv n ije o d ov ih fak tora su 2 am ino-kiseline (sa sum porom ) m eth ion in i cistin, a k o je organizam ne m ože sam sin­tetizirati. K orist ov ih am ino-kiselina navela je istraži­vače na p o n o v n o prou ča va n je uloge proteina ž iv o tin j­skog p or ijek la k od bolesti jetara.

P okazalo se, da stanica treba m n ogo više prote ida nego šećera za s v o j postanak, ali p ro te id a nem a u re­zervoarim a organizm a kao glikogena ili m asti, nego on i čine sastavni d io p rotop lazm e sam e. O v a j m anjak o č i ­tu je se u p rvom redu na stanici tim e, što se n jena rezi­sten cija sm an ju je , te do lazi d o oštećen ja . N o ipak o v i pronalasci nisu u k on tra d ik c iji sa k lasičnim , što se tiče u loge glikogena, je r p rote id i su sposobn i, da se trans­form ira ju , p rek o interm ed. sta d ija u šećer. Prem a tom e fnogu se razlikovati g likoplastične i aglikop lastične (na p r . ty roz in ) am ino kiseline (B ick el i H au y). Isti autori razlikuju toksipatične hepatitide u zrok ovan e direktnim d je lov a n jem tok sične supstance, iza k o jih je je tra sp o ­sobna, da se potp u n o op orav i i tro fop atičn e , gd je sta­n ica jetre , iz b ilo k o je g uzroka (sm etn je cirku lacije , trud noća , neishran jenost i t. d .), trpi zb o g p om an jk an ja hrane. C iroza m ože da bud e p os ljed ica o b o lje n ja jetre jed n og ili drugog tipa. N am eće se p itan je u loge a lk oh o­la u e tio log iji c iroze . A lk oh o liza m prati s više uzroka anoreksija . D olazi do neuravnotežene, slabe ishrane '1. zbog uzim an je ve like k olič in e g lukozida, ali bez grupe vitam ina B, o sob ito B 1, potreb n e za n jen o p otp u n o isk o­rišten je, 2. zb og m anjka proteina, t. j. zb og sm an jenog uzim anja ov ih kao hrane i sm an jene sp osob n osti je tre , da u p otr ijeb i d ob iv en m aterijal. T o d o v o d i d o stalne h iposerin em ije (h ip oalbu m inem ijä ) k o d c iro tiča ra i u zrok je edem im a. Jasno je onda, da diuretici kao i p u n k cije d o v o d e sam o d o m om entanog olakšanja, a ne p r id on ose ništa iz lije čen ju , nego baš ob ra tn o !

Prem a tom e idealni postupak lije čen ja sa sto ja o bi se u in ten zivn om davan ju k on centrirane i dek lorirane ljudsk e p lazm e; a in ače: d ijetn a ishrana, k o ja b i se na pr. p o Pateku sastojala o d 300 d o 500 gr. g lukozida, 200— 300 gr. prote ida , 50;100 gr. lipoida . Po R em m er- mannu su količin e nešto m anje, 300 gr. g lukozida, 75— 150 gr. p rote id a i 50 gr. lipoida . O v a ishrana m ora se upotpun iti davan jem ekstrakta jetara u velik im dozam a1 vitam inim a o sob ito B -grupom , a o v o se jo š kom pletira m iješanim vitam inim a i kvascem .

O vak va ishrana k o d kataralnos i ep id em ičn og ik te ­rusa nem a o sob itog uspjeha. Po W ilson u k od ov e b o ­lesti prvih dana zabra n ju je se m asna hrana, ali se d a je 60 gr prote in a (p o la litre m lijeka i 1 ja je ). D ak le hi- perproteinem ična ishrana ne aplicira se u akutnom stanju bolesti, v e ć u stad iju rek on va lescen cije i kasnije.

N a osnovu rečen oga hranom b ogatom protein im a m ožem o predusresti defin itivn o ošte ćen je je tren og p a ­renhim a, a u rekon valescenci o ja ča ti jetrenu stanicu. K o d tok sik oza jetara, teških ošte ćen ja sve d o akutne žute a tro fije indicirane su ve lik e doze plazm e, h idro- lizati kazeina i transfuzije krvi.

K od L aen ec-ov ih se ciroza m ože ovak vim p ostu p ­k om sam o zaustaviti fatalni razvitak. N o pok aza lo se, da je na taj način m orta litet k o d o v e bo lesti p os lije2 god ine pao na 11% m jesto 7 5% (M orrisson l. B o lji su uspjesi k o d m asne d egeneracije nego k o d fib roze . N o ipak du žn ost je p o m o ć i cirotičarim a na o v a j način, d ok nem a b o ljih m jera . '

Dr. V . Ž u p a n i ć

L. S. P. D a v i d s o n and R. H. G i r d w o o d : Folna kiselina kao terapeutikum . (F o lic acid as a thera­peutic agent.). British M ed ica l Journal (m ay 1947.).

D ok a za n o je eksperim entalno n a ž iv otin jam a , da p om a n jk a n je fo ln e kiseline p rou zrok u je sm a n jen je eri- tropoeza , letikopoeza i trom b op oeza . O dm ah se p o k u ­šalo k lin ičk i prim ijen iti to iskustvo, ali n ije b ilo tera- peu tskog efekta , je r se fo ln a kiselina p ro izvod ila iz bilinskih i ž iv otin jsk ih produkata , sve d ok n ije 1945. god . A g n ier sintetiz irao L acto-bacillus casei fak tor, k o ji je dao za d o v o lja v a ju će rezultate.

48 p acijenata b ilo je lije če n o sa fo ln om k iselinomod toga:

P ern iciozna a n e m i ja , 16R efrakterna m egaloblast. a n e m i ja 5Sprue s i n d r o m 10Subakutna funikularna m ieloza . . . . . 3

A p lastičn a i h ipoplastična a n e m ija 5L eu k op en ija i t r o m b o p e n i ja 9Kolitis u lce roza 5

258

U spjeh se pok a zao sam o u s luča jevim a, kad je bila koštana srž m egaloblastična t. j. k o d p ern icioze , re- frakterne m egaloblast. anem ije i sprue.

N ije b ilo e fek ta u s luča jev im a aplastične anem ije, leu k op en ije i trom b ocitop en ije .

K od sprue (trop sk e i id iopat. stea torrh oe) p ok a za lo se uz k lin ičk o p o b o ljša n je i norm aliziran je krvne slike.

Interesantno je , da su p ro lje v i prestali peti dan t. j. p r ije nego je d oš lo d o p o b o ljša n ja krvn e slike.

T erap ija kolitis u lceroze bila je b ez efekta. N ačin d je lov a n ja : S lobod na fo ln a kiselina (pteroylglu tam in kiselina) je faktor, k o ji je n eop h od n o p otreban za n or­malnu eritropoezu , a p om a n jk a n je p rou zrok u je m egalo- b lastičnu p rom jen u srži. S lob od n a fo ln a kiselina o s lo ­bađa se u tije lu iz vezan e fo ln e kiseline, k o ja se nalazi u hrani.

P om an jk an je fo ln e kiseline m ože nastati na više načina:

a) u slijed p om a n jk a n ja hrane, u k o jo j im a fo ln e kiseline (nutritivna m akrocitarna anem ija );

b ) u slijed sm an jen ja resorp c ije vezan e fo ln e k ise­line (sp ru e);

c ) uslijed n em ogu ćnosti os lob a đ a n ja s lo b o d n e fo ln e kiseline iz vezane t. j. organ izam n ije kadar o s lob od it i fo ln u kiselinu (p ern iciozn a anem ija).

K od zad n je form e t. j. p ern ic iozn e anem ije zna­dem o s lijed eće čin jen ice :

1. d a je li se s lob od n a fo ln a kiselina p ac. s perni- c io zn om anem ijom , organizam od g o v a ra s norm alizira­n jem m egaloblastične srži i p o v e ća n je m ek sk recije s lo ­b od n e fo ln e kiseline u urinu.

2. vezana fo ln a kiselina u form i kvasca ne d je lu je na srž.

3. čišćen i ekstrakt je tre d je lu je u istom sm islu kao s lob od n a fo lna kiselina t. j. norm alizira se m ega lobla ­stična srž. T o id en tičn o d je lo v a n je ekstrakta je tre i slob . fo ln e kiseline (m akar da ekstrakt je tre sadržava fo lnu kiselinu sam o u tragovim a) tum ači se na ta j način, što ekstrakt je tre sadrži fak tor, k o ji om og u ću je o s lo ­bađan je fo ln e k iseline u tijelu .

T a j fak tor p o t iče iz m eđ u sob n og d je lov a n ja C a stle -ovog intrinsic i extrinsic fak tora u p roba v n om traktu, k o ji se rezorbira u cr ijev u i dep on ira u jetri. T a j fak tor se nalazi u je tr i zdravih ljud i, ali je otsutan u jetri bo lesn ik a sa p ern ic iozn om a n em ijom i autori ga n az iv lju : o s lob a đ a ju ć i fa k tor (»L ibera tin g fa c to r« ). Prem a tom e u zrok p ern ic iozn e anem ije ne leži u a b n or­m alnosti koštane srži nego- u p om a n jk a n ju faktora , k o ji os lobađa fo lnu kiselinu.

N e k e vrsti anem ije (nutritivna, m akrocitarn a ane­m ija sprue, pern ic ioza graviđnih , id iopatska refrakt. m ega loblastična anem ija ) ne reagiraju na čišćen i eks­trakt je tre , ali od g ova ra ju na d avan je fo ln e k iseline, n eočišćen e je tre i proteo liz iran i je tren i preparat.

D o b a r učinak davan ja fo ln e k iseline tum ači se na ta j način, da k o d ov ih form a anem ije ne dolazi u ob zir n edostatak »oslo b a đ a ju će g fak tora « n ego p om a n jk a n je s lo b o d n e fo ln e k iseline u slijed n e d o v o ljn e ishrane ili sm etn je u resorp ciji.

D je lo v a n je p roteo liz iran e je tre i n e oč išćen og je ­trenog preparata n ije p o tp u n o razjašn jen o , ali se znade, da pi-oteolizirana je tra (h ep am ino) sadrži osim o s lo b a ­đ a ju ćeg faktora i n eke B -vitam in k om p lek se , te am ino- kiseline, k o jih n em a u čišćen om ekstraktu, a znade se, da je fo lna kiselina ta k ođ er vitam in , k o ji pripada B-2 kom pleksu . D o z e fo ln e k iseline treba da budu tolike, da se m an jak u organizm u n adoknadi, a p o s lije je p o ­trebn o sam o održa ti norm alan n ivo , t. j. 0,5 d o 1 m g d n evn o. D a je se na p o če tk u kure 2J4 d o 10 m g d n evn o, a v e će d oze o d 10 m g nisu potreb n e . U k o lik o nakon1— 2 tjedn a nem a p o b o ljša n ja sim ptom a, nem a sm isla đ a lin ie davan je , štaviše je k on tra in d iciran o, je r je b ilo i s lu ča jeva pogoršan ja .

D r. Š a r i ć S u z a n a

KirurgijaDr. O. K e l l e r : Dvostruki ileus: Doprinos klinici

akutne dilatacije želuca. (H e lv e tica ch irurgica acta 1946 m art 13. I.).

A k u tn a d ilatacija želuca, pozn ata iz p ostop era tiv - n og toka, p o s to ji i k ao prim arno organsko o b o lje n je ,

č ija je d ija gn oza često vrlo teška, a uglavnom je rent- genološka. P o jm o v i akutna d ilatacija želu ca i arterio- m ezenterija ln i za tv or duodenum a često se m iješa ju , a o b o lje n ja ne s to je u m eđ u sob n o j vez i, kak o su V o n H erff i Stieđa prikazali, a K oen n eck e eksperim entalno d ok azao na psim a sa prerezan im vagusom i u m jetn om sten ozom duodenum a.

K o d akutne d ila tacije želuca, razv ija se o b ičn o i ileus cr ijev a i tako slika dvostru k og ileusa, je r proširen puni želu dac d je lu je kao strano ti je lo u abdom enu , k o je pritiskom na cr ije v a iza z iv lje p o ja v e ileusa. A u to r p r i­k azu je 2 slučaja tako zvan og dv ostru k og ileusa (želuca i cr ijev a ) v lastitog opažan ja , o d k o jih je jed an egzi- tirao, a drugi p rebo lio , i d o laz i d o s lijed ećeg zak lju čk a : A k u tn a a ton ija želuca razv ija se prim arno k o d lju d i, k o ji b o lu ju na želucu , v eć in om o d ulkusa. O na je nerv- no o b o l je n je že lu ca na bazi prirođen e ili stečen e d isp o ­z ic ije . U lkus d je lu je u ov im sluča jevim a kao čim ben ik tem porarn og raspoložen ja . Ileus crijeva razv ija se se­kundarno u sm islu d in am ičk og ileusa kao p os ljed ica sten oze o d ređ en og d ije la crijeva , nastale zb og k ljenuti želuca (d je lo v a n je stran og tije la ) k od v e ć i on ak o to ­k sičk i oštećen e perista ltike. K lin ičk a slika je slika akut­n og abd om en a sa zn ak ovim a ileusa, gd je p o ja v a crijeva p ok riva u zrok o b o lje n ja , akutnu a ton iju želuca. K od o v ih s lu ča jeva p o s to ji m uklina na p er ife r iji trbuha, o so b ito lije v o u slabinam a, sa ču jn im pretakan jem sa­drža ja , d o k desn o p o s to ji tim panizam . B olesn ici su teško kolab iram , in toksiciran i; p ov ra ća ju sadržaj ž e ­luca, k o ji ja k o zaudara, a star je i p o n ek o lik o dana. O b o lje n je je k ra tk otra jn o s jak im grčev im a i zadrža­v a n jem sto lice i v je trov a . T em peratu ra je norm alna, puls pravilan, slab, ubrzan.

T era p ija : im ed ija tn o isp ražn jen je želuca s ispira­n jem zb og io n iza c ije . K o d ispiran ja se c i je v m ora du ­b o k o uvesti u k le čećem stavu bolesnika . (S chn itzlerov p o lo ž a j: k o ljen a lakti). A p stin en cija hrane k roz 3— 4 dana, parenteralno davan je tekućine (in travenozne, sub­kutane in fu zije , in traven ozn o N a C l zb o g p og ib e lji k lorip rivn e u rem ije ), ob iln o kardiaka. O p era c ija n;je indicirana. R iješen jem ileusa na želucu rješava se p o sebi i ileus crijeva . Z a d ijagn ozu p otreban je rentgen- ski snim ak.

Dr. G j a f t k o v i ć

L o u i s N i c o d : Resekcija falange k o d halluxvalgusa. (H elv etica A c t a ch irurgica 1946 m art 13/1. str. 65).

A u to r op isu je razvitak deform iteta , k o ji je p o s lje ­d ica pes transverso-planus-a i p lano-valgus-a . Z ad a ća je ortop ed a , da k on zervativn im m jeram a sp riječi razvitak valgiteta p a lca n oge racionalnim lije čen jem n jegov ih u zrok a (m asaža, gim nastika, h igijena noge, k on tro la ob u će ). R a zv ijen i bo ln i d eform itet, k o ji se ne da k or i­girati, treba operirati. O perativn ih m etod a im ade m n o ­go, s različitim rezu ltatim a, većin om p rotivn im o d onih, k o je se išček u je . S lijed i op is raznih operativn ih m etod a na m ekanim d ije lov im a noge (ligam enta, tetive , m išići).

E k scizija bu rzitid e se ne vrši više kao sam ostalan . operativn i akt, n ego sam o u v ez i s drugim operacijam a. O v e se o p era c ije izv o d e sam o, ako je redressem ent halux valgus-a lagano izv ed iv , p ro tiv n o do la ze u ob zir operativn i zahvati na kostim a. A u to r kritizira p o je d in e koštane op erativn e m etod e , tako ek sciz iju ek zostoze , o s te o to m iju I. m etatarzalne k osti i I. os ku neiform e, zatim R everd in ov u , H oh m an n ovu i L u d lo ffo v u m etodu pa se zadržava na m etod i Scherba, k o ji resecira bazalnu falangu p a lca (D ebasieru ng der G ru ndp halan x). O p era ­c ija je pozn a ta o d 1877. g., a izv od ili su je Solley , H en- bach , Stark, W itze i, O livecron a , B runneck, Schanz, Brandis, č ije im e često i nose. O pera tivn a tehnika u lok a ln o j a nesteziji: m ed ija ln o dorza lna in ciz ija nad m etatarzofa langealnim zg lo b o m palca , ek stirpacija b u r­ze, o tv o r zg loba , resek cija egzostoze , r ješa va n je falange o d m ekanih d ije lo v a b ez p ov re d e periosta , ču van je fleksora palca , resek cija falange na m jestu izb ora te šav m ekanih d ije lo v a u s lo jev im a . E lastična ek sten zija palca k roz nokat, da se izb jeg n e b ora n je k ože zb og sk raćenog prsta, što d o v o d i d o nekroza . Im ob iliza cija stopala i n og e u sadren om lijev k u s fik sa c ijom palca u p lan tarn oj flek s iji i ad u k ciji k roz 10— 12 dana.

259

A u to r referira o rezultatim a 148 operiranih sluča­jev a u Balgristu o d 1932— 1943. B olesn ici su većin om žene, 83% , a 17% m uškarci. B oli, k o je p o t je ču o d v a lgu s-p o loža ja u m etatarzofa langealnom zg lobu , išče ­zava ju p os lije op erac ije , d o k b o li transverso-planusa naravno i da lje osta ju . P os lije op era c ije palac noge dolazi u laganu dorzalnu flek siju zb og prevladavan ja ekstenzora p a lca nad fleksorim a. O d p os lje d ica naišao je autor k o d kontroliran ih slu ča jeva na artroze glave I. m etatarzusa, često i b o ln e , na luksaciju bata ljk a falange prem a II. m etatarzusu ili na glavicu I., na recid ive , k o ji su r ije tk o boln i, na h iperm otilitet pa lca s p om a n jk a ­n jem snage, o so b ito k od op iran ja noge, na nek roze kože. M eđutim 9 2% operiranih b ilo je za d o v o ljn o sa zahvatom i kon ačn im stanjem .

U zak ljučku kaže autor: m etod a p o Scherbu dob ra je op erac ija , resekcija falange ne sm ije b iti veća o d 1/ 3; što je m an ja to su i k on ačn i rezultati b o lji . V e ć e re­sek c ije ne za d o v o lja v a ju ni s estetske kao ni s fu n k cio ­nalne tačke gledišta.

Dr. G j a n k o v i ć

G . de L a v al l a z : Doprinos studiju postopera­tivnog šoka; smrtni slučaj post-operativnog enteritis pseudomembranacea. (H e lv etica acta ch irurgica 1946. m aj 13/11.

A u to r iznosi slučaj (p o Finstereru) reseciranog ul­kus ka lozum du odem i, k o ji1 je um ro 5-ti dan p os lije op era c ije u znaku p ostop era tivn og šoka. O d 2, dana p os lije op e ra c ije p o ja v iše se k o d bolesn ika teški vod en i p ro lje v i nešto tam no sm eđeg izgleda, nauzeantnog m i­risa b ez m ak roskop sk i v id ljiv e krvi. U sprk os sv im p r o ­tum jeram a (in fu z ije , transfuzije , kardiaka i t. d.) puls se p en je na 160 i nastupa smrt. O b d u k cija je pokazala, da u p red je lu op era tiv n og p o d ru č ja nem a zn akova pe- riton itisa ; periton eum je inače svu d a gladak i sja jan . Srce, p luća, slezena, je tra b. o. S luznica ileum a d o 30 cm u d a ljen o o d B auh in ijeva zaliska je razorena, na- dignuta o d m uskularis m u koze. O n a visi u krpam a u lum en crijev a i dade se svagd je lako otstraniti. M jesta lišena sluzn ice p ok riven a su fib rin om , d ok su n eošte ­ćena m jesta sukulentna i h iperem ična ; pravih u lceracija nem a kao ni lim fne staze. Sluznica duodenum a i ok o 1.50 m je jun um a, k o lon a i rektum a n eprom ijen jen a . O stali organi u Iješu ne p ok a zu ju naročitih prom jena. O v a je k lin ičk a slika akutnog m em branoznog enteritisa p o s lije op era c ije s istim tok om i egzitusom te istim au toptičk im nalazom opisana v e ć o d K appisa te A m e ­rikanaca Pem era i Bernheim a. zatim o d Finneva, R ie- dela, A n sch iitza ,, Finsterera, G old sch m iđ ta , M illedera i drugih. E ksperim entalna istraživan ja o b iti p ostop era ­tivn og šoka da ju s lijed eće tu m ačen je za o v e p o ja v e . Z a razvitak šoka na bazi ov ih p rom jen a d je lu ju kao u zrok : va zok on strik c ija kapilarnih arterija i vena, he- m orag ija , red u k cija cirku lira jućeg volu m en a krvi, ishe- m ija . anoksem ija , lokalna aciđoza , povećan i perm ea- b ilitet u kapilarim a. K ad je jed n om v e ć endotelkap i- lara oštećen , n asta je edem organa. A k o se radi o ire­verz ib iln om procesu na intestinalnom traktu, onda se razvi ia gore opisana slika.

A u to r publicira o v a j slučaj, da svrati p ozorn ost kliničara na ov u uzročnu m ogu ćn ost razvitka p ostop e - rativnih bo lesti i traum atskog šoka, te n avod i radove : E npingera. H abelm anna, a n aročito on e D ubois , Fer- ričr-a,' k o ji tv rde na bazi eksperim enta, da iz oštećen ih i n ekrotiz iranih stanica u organizm u ž iv otin ie nastaiu autolitičk i toksin i, k o ji d je lu ju štetno na krvne žile. Stanje gore opisano (hem odinam ična te o r ija p ostop era ­tivn og šoka).

D r. G j a n k o v i ć

D r J u z b a š i ć : Kirurško liječenje krvarenja ezofa- gealnih varica. (Helvetica acta ch irurgica 1946 m aj

II/13)P og ib e lj iskrvaren ja i egzitusa k o d varica ezora-gusa iznosi 50% . K rv aren je je k roz god ine često jed in i sim ptom ciroze jetre . A m erikanci su ineđu prvim a p o ­kazali n ov e p u tev e u op erativn om lije čen ju varica ezo- fagusa. S M a y o v e k lin ike W alters, R ow n tree , M e In doe p od v ezu ju ven u k oron ark u želuca, k o ja d o v o d i veći d io krvi u p o d ru č ju varica. U slučajevim a, gd je ova op erac ija n ije im ala že ljen i e fe k a t, učinili su i splene-

k tom iju , p os lije čega je onda k rvaren je prestalo. Z a usp ješna stišavanja k rvaren ja iz varica ezofagusa p o d ­vez ivan jem koronarne ven e želuca, p osta v lja autor 2 za­h tjev a zb og m ogućn osti in su fic ijen cije p orta ln og k rv o ­toka, što d o v o d i d o p og ibeljn ih p osljed ica .

1. m ora se spriječiti bezu slovn o , da vena porta šalje sv o ju krv zaobilazn im putevim a p rek o jed n ja k a u venu kavu i

2. za o tica n je krvi m ora se stvoriti druga, m an je pog ib e ljn a m ogućnost, kad se prva sp riječi p o d v e z i­van jem .

Svaki postupak , k o ji uzim a u ob z ir sam o jed n u od ov ih postulata, sigurno ne će usp jeti. A u to r je eksperi­m entalno na Iješinam a cirotičara pronašao, kako treba da se prekine d o v o d ven ozn e krv i, d a se k rvaren je spriječi. B lokada subd ija fragm alnog d o v o d a ven ozn e krvi raspada se u 3 glavna d ije la :

1. p od v ez svih ven ozn ih pritok a krvi u om entum minus,

2. prek id v en ozn og priliva iz p od ru č ja slezene,3. S tvaranje n ove m reže anastom oza izm eđu om en ­

tum m ajus i trbušne stijenke. P rvo se postizava siste­m atskim p od v ez iv an jem svih žila o d seroze želuca d o d o n je p loh e je tre ne izostavivši ni jed n e krvne žile, pa ni art. gastriku sin. č ije p od v ez iv a n je nem a štetnih p o ­s ljed ica . D rugi se u slov postizava sp len ek tom ijom 1 p od v ez iv an jem venae gastricae breves. G d je je splene- k to m ija kontraindicirana ili n ep roved iva , p o d v e zu ju se gastricae breves, vena diafragm atika sinnistra, kao i vene u priraslicam a izm eđu želuca, slezene i ošita. P o t­pun prek id d o v o d a ven ozn e krv i u p o d ru č je varica n ije izv ed iv zb og stalnog d je lo v a n ja p ov išen og porta lnog pritiska, zb og čega se b rzo proširu ju m ale n epodvezane ven e u p od ru č ju , k o je hrani varice. C ilj je o v o g II. akta, da se prek ine glavni d o v o z ven ozn e krvi za on o vrijem e, d ok se ne ra zv ije n ov i k rv o to k u p r e d n jo j trbu šnoj s tijen ci (T a lm a op erac ija ). K om p letn a ap so­lutna b lok ada ven ozn e krvi subd ija fragm alno n ije m o­guća zb og prevelik og b ro ja anastom oza i č in jen ice , da se p o d stalnim tlakom p orta ln og pritiska n ep od veza n e m ale ven e s v rem enom proširu ju . Svrha je m eđutim zahvata, da b lok ira glavni p r itok krv i barem za on o vrijem e k o je je potreb n o , da se razv ije n ov i ven ozn i k rvotok .

U sp jeh op erac ije ovisan je o b rzom razvitku kola - teralnog k rv o tok a k roz trbušnu stijenku.

K rvaren je varica predstav lja u v ijek apsolutnu in­d ikaciju za operaciju , je r ne p o s to ji drugi način, da se k rvaren je ukloni. V r ije m e p od esn o za zahvat od ređ u je se od slučaja d o slučaja. Po m ogućn osti se operira u intervalu krvaren ja. U stad iju k rvaren ja je zahvat o s o ­b ito zahvalan, je r odm ah zaustavlja k rvaren je . B udući da aktivno ob iln o krvaren je n e dopušta često im edi- ja tn i zahvat, to se m ože pokušati da se sa Starkovim d ik ta to ro m om otan im sa strifn on -gazom tam ponira d o n ji d io ezofagusa p os lije ob iln e anestezije . Po m o ­gućnosti treba n astojati kon zervativn im putem , n ad o­kn ad om izgubljene krvi, privesti bo lesn ik a u stad ij intervala, pa ga operirati p os lije d ob re priprave. In d i­kacija je teška k od p osta v ljen e d ija gn oze k o d b o le s ­nika, k o ji jo š n ijesu u op će krvarili, a k o jim a pr ije ti k rvaren je , o so b ito ako se nalaze u d ob rom op ćem stanju i kom p en zaciji.

A u to r n avod i 3 slučaja , k o je je sam op erirao 1. slučaj u je d n o m aktu, ostala su d v o jica egzitirala ; k od svih je bolesnika nastupila sekunda u operativn im ra­nama. Prvi je bo lesn ik k on troliran d v ije i p ô god ine poslije op erac ije . V a rice su zacije lile , recid iva nem a. T đrusi je bolesn ik operiran u jed n om aktu.

N a tem elju ova 3 slučaja autor za k lju ču je :1. op erac ija je opravdana, p og ib e lj iskrvaren ja se

m ože spriječiti,2. bo lesn ic i p od n ose zahvat d o b ro i u je d n o m aktu

(sp lenek tom ija ),3. o b o lje n ja s porta lnom h ip erten zijom d o v o d e d o

pop uštan ja šavova u rani. Z a to treba a priori šitf žicom i o lovn im p ločicam a ,

4. s lu ča jeve s porta ln om in su fic ijen c ijom treba o p e ­rirati u dva navrata, ako nem a akutne v ita lne in d i­kacije .

D r . G j a n k o v i ć

260

Neurologija i psihijatrija

Zadaci neuropatologije u poslijeratnom periodu.(O d akadem ika G r i n s t e i n a iz M osk v e ).

Iza rata n eu rop ato lozi kao i drugi lije čn ic i m oraju ne sam o restituirati neurološku p o m o ć na o n a j stepen, kako je bila p r ije rata, nego je p o d ić i na viši stepen. Z a to se m ora p ov eća ti b ro j kreveta u stacionarnim neurol. ustanovam a, p o d ić i n ova neurol. o d je le n ja u svim većim boln icam a, organizirati neurol. konzulta- cionu p o m o ć i proširiti p o lik lin ičku , organ izovati terapeutske ustanove sp ecija ln og tipa, k a o na pr. za epileptičare, sa defek tn im g ov orom , sanatorije za nerv- no bo lesne i t. d. U z to je naravno p otreban i znatan porast neurološk ih kadrova.

U z ov e m jere treba bolesn iku pružiti u samim ustanovam a n a je fek tn iju p o m o ć , što šire prim ijen iti is­kustva o v o g rata.

K od in fek cija n ervnog sistem a treba dati penicilin . K od gn ojn ih m eningitida, kako prim arnih (m eningo- koknih ), tako i sekundarnih (sta filok ok n ih , s trep tok ok ­nih i d ip lok ok n ih i drugih) d je lo v a n je pen icilin a je ja če o d sulfam ida. Z a tim se pen icilin m ože p rim ijen iti parenteralno, dakle i u sop oroz n om stanju , što je teže sa sulfam idim a. O sim toga pen. ne izaziva p ov raćan je , što je n aročito važno za o v e bolesn ike, k o ji im aju sk lonost da pov raća ju . D a je se u ob ičn im d ozam a 100.000— 200.000 jed in ica u 24 sata, a sa in tervalim a od 3— 4 sata, intram uskularno. U teškim sluča jevim a se p r im je n ju je i in tralum balno 5.000— 15.000 jed in ica . V e će doze i — 1. izaziva ju p o ja v e in tok s ik a cije : p ov raćan je , paralize i t. d. N a jb o l je je p en icilin rastvoriti u likvoru za intralum balnu p rim jenu : napravi se 1. pu nk cija , u špricu uzm e 5 ccm likvora , u n jem u rastvori pen icilin i p o n o v o vrati u spinalni kanal. Č esto se tako d ob iv a upravo zap an ju ju ći efekat.

K od gripozn ih arahno-encefa litida , k o je su dosta česte danas, pen icilin isto d a je d ob re rezultate. T u se m ože kom bin irati s in tra-ven. in jek cija m a urotrop ina.

N eurolues se' isto p o č in je lije č iti pen icilin om . D o ­sadašnja iskustva su dobra , ali m ora ga se davati is to ­vrem eno sa sp ecifičn om terap ijom . K o d tabesa su p o ­stignuti d ob r i rezultati, n a ročito d o b ro d je lu je na krize i b o li. K o d p rogresivne paralize se isto d o b ilo dobre rezultate, ali se preporu ča , da ga se prim ijen i uz pire- toterapiju . P ire to tera p ija se p ro v o d i p om oću hiper- term a, a ne više c ije p lje n je m s m alarijom . T o je k a ­mera, u k o jo j se m ože regulirati i tem peratura i sadržaj vod en ih para, a u k o ju se stavi bolesn ik d o vrata, a glava m u osta je vani. P ov išen jem tem perature u hiper- term u p o v isu je se i tem peratura bolesn ika d o 40». B o ­lesnik d ob iv a takve seanse svaki drugi dan, a traju2— 3 sata. P rednosti su h iperterm a, dà se m ože dozirati i_ tem peratura i tra jan je , p a je m an je opasan nego lije ­če n je m alarijom . T a m etod a je naišla na široku pri­m jenu k o d m nogih o b o lje n ja , n aročito i perifern ih .

V e lik u p a žn ju treba obratiti n a lije če n je traum a- tizam a n erv n og sistem a. Im a ih jo š m n ogo , k o ji b o lu ju o d sv o jih ratnih trauma.

Z n a tn a su grupa bo lesn ic i sa traum atskom ep ilep ­s ijom s raznim napadim a (velik im , m alim , sum račnim stan jim a, JacksonO vim napadim a i t. d.). Baza tih n a ­pada su ili grubi, organski lok a lizov an i p rocesi (o ž ilic i iza iz ljeva krvi, srašten ja opna s m ozgom , h id rocefa liia , strana tije la u tk ivu m ozga i t. d .) ili sm etn ie dinam ike krv i i lik vora b e z grubih anatom skih p rom jen a m ozga ili opna. U svim sluča jev im a p r v o g i d iie la slučaieva drugog tipa in iđicirana je operativn a terap ija , ier k o n ­zervativna sk oro n ikada ne v o d i d o n un og iz liiečen ia . a operativn a češće d a je d ob re rezultate. Z a to svaki traum atski ep ileptičar m ora b iti d eta ljn o ispitan, da se v id i m og u ćn ost ou era tiv tiog zahvata.

O nerativn i zahvat je katkada koristan i k o d drugih sm etn ia iza traum a: g la v ob o lja , v rtog lav ica , padan ja intelekta i t. d.

K o d paraliza iza ran iavan ja perifern ih živaca op e - racija ie isto često potreb n a i ne sm iie se odustati o d op era c iie sam o zato. jer je rana v e ć 1— 2— 3 god ine stara. Sam o operaciin u tim slnča iev im a m ora biti dosta rađ ’kalna. K od dugih i .unorn ih b o li iza rana na živcim a o b ičn o ie dosta neuroliza i angioliza, osim u sluča jevim a k auza lg ičn og sindrom a.

K od netraum atskih o b o lje n ja perifern ih živaca (m on o - i poli-n euritida ) treba davati v itam ine, je r oni d je lu ju ne sam o na avitam inozne, n ego i druge form e neuritida: in fek ciozn e , d is tro fičn e i t. d.

N a jb o l je je dati B i vit. 0,006— 0,012 d n evn o p o t ­k ožn o . U z to se p rep oru ča n ikotinska kiselina 0,05— 0,1

i to 3X dn evn o p er o s ili p o tk o žn o , a isto tako i vit.C (askorbinsku k iselinu ) 0,10 3X dnevno. D o b ro je davati i c ije li k om p lek s v itam ina B.

K od in su fic ijen cije inkretorn ih organa da ju se h or­m oni. K od klim akteričn ih p o ja v a estron ili estrogen, k o ji se d ob iv a ju sintetski, na pr. sinestrol ili stilbestrol. K od m uškaraca T estosteron ili androsteron . K od insu­fic ije n c ije k ore nad bubrežn e ž li je žd e cortin i t. d.

Z a sm etn je vegeta tiv n og n ervnog sistem a im a niz d obrih rezultata. K o d id iopatske, va zom otorn e form e M eniera d a je se za va zok on strik torn u form u vazod ila - tatorna sredstva, n ikotinsku kiselinu, zatim B i vit. i soli ka lija (k lorn og ili a m on ok ise log ) ili soli am on ija (klon­ili). O b o je se d a je 1,0 d o 2,0 p o 2— 3X d n evn o. Isto ­vrem eno se u hrani sm an ju je k lorn i natrij i vod a . K od vazod ila ta torn e form e n a jb o lji rezultat d a je desenzib i- lizacija p otk ožn im in jek cija m a histam ina u rastućim dozam a, o d 0,001— 0,1, svega 15 d o 20 in jek cija . U teškim sluča jev im a M eniera, k o ji bo lesn ik a prave inva­lidom , treba operativn im putem prerezati vestibularni živac.

K o d angiospastičn ih neuroza, na pr. Raynaud, m n ogo se operira : preganglionarna sim patektom dja. D u k o d sm etn ja gorn jih i L u k o d sm etn ja don jih udova . Z a to je u svim sluča jev im a R aynauda s porastom sm etn ja cirk u lacije , n aročito k o d gangrene prstiju us­prkos k on zervativn e terap ije apsolu tno indicirana o p e ­rativna. K on zerv a tiv n o se u p o treb lja v a ju razna va zo - d ilatatorna sredstva (n ikotinska kiselina, nitriti, f iz io ­terap ija i t. d .). U lakšim sluča jev im a katkad a zaustav­lja p roces p on a v lja n ja b lo k a d e paravertebraln im putem , sim patičn ih ganglija sa 20— 25 ccm 0,5°/o n ovoca in a , i to u on e ganglije , k o ji se i operativn im putem odstrane.

T e ra p ija je jed n ak a k od ob liter ira ju ćeg endangitisa i B iirgerove bo lesti, k ad a ne k oristi ob ičn a k on zerv a ­tivna terap ija , t. j. b lok ad a -op eracija .

Preganglionarna s im n atek tom ija d a je vrlo dob re rezu ltate i k o d sim patalgičk ih sindrom a. N a pr. kau- zalgija kao p o s lie d ica traum e vegetativn ih vlakana peri­fernih živaca. P ostiže se p o tp u n o ozd ra v lje n je , k o je nastupa odm ah iza op era c ije , sam o op e ra c ija n ije je ­dn ostavn a i m orali bi je izv od it i sam o iskusni neuroki- rurzi. Isto k o d t. zv. reflek torn ih traum atskih sindrom a, t. j. reflek torn ih kontraktura , paraliza, tk ivnih distro- fija . N o k o d dužeg tra jan ja bo lesti je e fek t slab iji pa

vjie treba odlagati op erac iju , ako k on zervativna terap ija ili b lok a d a n e d a ju d osta efekta.

N a k on cu treba spom enuti i stim ulantia k o d nerv- nih bo lesti, na pr. benzedrin (fen am in ). D a je pon ek ada d ob re rezu ltate k o d som atskih asteničnih stan ja na bazi prem oren osti, p reb o lje lih in fek c ija i t. d. u dozam a od 10— 12 mg. K atkada je koristan i k o d stan ja lakše dep resije .

P rozerin p o tk o žn o dan, 0,5— 1,0 m g, pon ek ad p o ­m aže bržu restitu ciju k o d pareza k ak o iza perifernih tako i centraln ih trauma.

T o su b itn i rezultati p o s lje d n jih god ina u terapiji. Široka prim jena svih iskustava će p o d ić i našu p o m o ć n eurološk im b o lesn ic im a na još viši stepen.

D r. A . R o s e n z w e i g(S ov je tsk a ja m ed icin a 7/1946.).

D r. Š a h n o v i ć , M osk v a : Liječenje septičnih o b o ­lenja nervnog sistema, penicilinom. (S ov je tsk a ja m ed i­cina 7/1946).

L ije če se s lijed eća septična o b o lje n ja :1. S eptičn e p o v re d e tv rd e m oždan e opn e i n jezin ih

sinusa. O so b ito je in teresantno lije če n je trom b oza ka- v e m o z n o g sinusa, k o je su p r ije završavale Smrću. N a ­v o d i tri s lu ča ja o zd ra v ljen ja , o d k o jih jed a n s d efek tom .

2. G n o jn e lepto -m en in gitide i m en in goencefa litide . K od m en in gik ok nog m eningitisa u p o treb lja v a ju se sul- fam id i i autor nem a iskustva s pen icilin om , ali n av od i, da inozem na literatura p rep oru ča p en icilin i u s lu ča je ­v im a, kad ne k oristi su lfid ino-terap ija .

261

K od strep tok ok n ih m eningitida je lije če n je strepto- c id om dosta e fek tn o , p rem da p o s to ji niz recid iva , k o ji se ne v id e k o d lije če n ja pen icilinom .

N a ro č ito je važna u potreba pen icilina k o d sta filo- k oknih i pn eum ok ok n ih m eningitida.

3. A p sce s i m ozga ; ali tu je osn ov n i uslov za efekat pen icilina p ra ž n jen je kirurškim putem .

4. Septičn i poliradiku litis.Pen icilin se d a je in tram uskulam o i intralum balno.

K od apscesa se d a je i loka ln o u šupljinu aspcesa. S v je t­ska literatura p od v la č i važn ost p rod u žen ja vrem ena d je lo v a n ja i p o v e ća n ja k on cen tra cije pen icilina, što se postizava p r im jen om adrenalina, d iodrasta i paraam inö- h ipurne k iseline. A u to r smatra, da je satno intram u- skularna ap lik acija pen icilina d ov o ljn a . Jedan o d o s ­n ovnih m om enata za e fekat je što ran iji p očeta k lije ­čen ja . D r. A . R o s e n z w e i g

O d Uso v e, M oskvar Liječenje lumbalno-sa- kralnih radikulitida. (S ov je tsk a ja m ed icin a 7/1946).

N a jp r ije treba postaviti točnu etio lošk u dijagnozu. K od in fek oiozn e e tio lo g ije treba likvid irati in fek ciozn o žarište (g n o jn i p rocesi u m aloj zd je lic i, paranazalnim sinusim a, toz ilam a i t. d .). K o d m alarične, bru celozn e, reum atske ili s ifilitične radikulitide lije č i se osnovna bolest. U z to se p rep oru ča op ćp ja ča n je organizm a. A lk o h o l je zabran jen i m ora se izb jegavati razne in to­k sik acije i rashlađivanja. Istovrem en o p o č in je i nespe­c ifičn a vak cin oterap ija , a in je k c ije se da ju p o tk ožn o u skapularnom p red je lu . P oč in je se s 0,2 ccm i daju se svaki drugi dan uz d od a v a n je p o 0,1 ccm sve do1,0 ccm , a svega 12 in jek cija . Istovrem en o se d a je op će zračen je u ltravioletn im zrakam a. K o d gravidnih i T b c se ne d a je vakcina . K o d in fek oiozn ih radiku litida da je se in traven ozn o d n evn o p o 5 ccm 40°/o u rotrop ina ili p o 5,0 tripa flavina 0 ,5% , svega 10 d o 12 in jek cija . K od reum atske e t io log ije d ob iv a se dob a r e fekat sa salici- lov im preparatim a 5— 6 X 0,3— 0,5.

U akutnom p er iod u potreb a n je apsolutni mir, u d o ­ban p o lož a j u krevetu i n ad zor nad regularnom ak cijom crijeva . Z a sm a n jen je b o li da ju se razna antineural- gična sredstva, p iram idon , fenacetin , aspirin, k od e in i n jih o v e k om b in a cije . K o d uporn ih b o li preporu ča se intrakutana in je k c ija 0 ,5% n ovokaina , da anestezira re cep tore b o li prem a p r ijed logu A stv acatu rova . D a je se svega 15— 30 ccm svaka 3—-4 dana. Svakim u bod om uštrca se to lik o , da se napravi m jehu rić 1,5— 2 ccm d ijam etra i ti se m jehurići sliju u veću p loču , k o ja se nam aže jo d o m i p o k r ije tankim s lo jem k o lod ija . ·—· O d fizioterapeu tsk ih m etod a p rep oru ča se zračen ja kvarc- lam pom , top le v od en e b an je , vru ći p ijesak , term ofori, lokalna d ’A rson va liza cija . P reporuča se i peg lan je vru ­ćo m peg lom , n aročito u d om aćim uslovim a i to u sm jeru n. isch iadicusa k roz 10— 15 m inuta d o p o ja v e aktivne h iperem ije . Iza proced u re se bolesn ik to p lo pokriva .

K ad b o li m alo oslabe iza akutnog perioda , dolaze e lek trop roced u re . P reporu ča se k om b in a cija toplinskih proced u ra sa ion otera p ijom jo d o m , k a lcijem i salicila- tim a (top lina senzibilizira tk iva za p ro v o đ e n je ion a), 30— 40 m inuta sa 70— 80 m A . Ion izacija se m ože k o m ­binirati s d ija term ijom ili para finoterap ijom . (N a kožu se p ostav i prvi s lo j s , tem peraturom 50— 55°. K ad se k ora stisne, d a je se drugi s lo j o d 60— 70°. N a to se d od a n iz sa lveta o d gaze um očen ih u parafin, zatim m ušem a i na to vata. Prave se d n evn o, svega 15 puta, a tra jan je je seanse 40— 60 min. U ltra frekventn i valovi d je lu ju v a zod ila ta tom o i analgetično, a n a jb o lji je e fek at k o d sred n je teških radikulitida in fek ciozno-reu - m atske prirode. A p lic ira ju se loka ln o paralelno sa ž iv ­cem , 10— 30 m inuta, a doza do os jeta lake topline.

A k o n ije b ilo e fek ta s gorn jom terap ijom , daie se ren tgen -zračen je k or ijen ov a i sam og tok a živca. D a je se svakih 2— 3 dana 600— 800 r 160 k V , 4m A , filtar 0,5 Cu + 1 AI, razm ak 30 cm , a razm jer p o lja 10X10 cm. K o d aktiv iran ja procesa p ov eća ti razm ak m eđu sean­sama. N e d a ie efekta , ako uz rađikulitis p o s to je i p r o ­m jene u kralješcim 'a, k ao spondylarthritis deform ans. K od starijih i torp idn ih slučajeva da je se m ehanotera- p ija i masaža.

B an jsk o lije če n je : u subakutnim slučajevim a sum ­porne, a u k ron ičn im blatne ban je .

K irurško lije čen je : perineuralna in filtracija p o Lan- geu i to 3— 5 in jek cija u pauzam a o d 3— 5 dana. A k o se radi o k om p resiji k o r je n o v a (hernia disci in terverte- bralis, kada se lip io d o lo m u stanovi), pravi se lam ine- ktom ia , k o ja oslobađa k o r je n o v e od pritiska. Još je e fek tn ija stražnja radiku lotom ia L i d o Si. O perativn i zahvat se sam o on d a u p otreb ljava , ako duga i uporna prim jena drugih m etoda osta je bez rezultata.

Dr. A . R o s e n z w e i g

Prof. K a m i n s k i : Liječenje boli snom (U sp jesi sov je tsk e m ed icin e). S ov je tsk a ja m edicina 7/1946.

U ratu je b io težak problem ublažen ja b o lo v a k od kauzalgija. D avalo se n ovok a in , in je k c ije a lkohola u ž i­vac, b lok ada sim patičnih ganglija, n ovok a in sk a i a lk o­holna stvaranja nekrobiotsk ih žarišta. O d kirurških m etoda uz periarterialnu sim p atektom iju i resekciju sim patičn ih žarišta pokušalo se s dosta usp jeha rasta­viti puteve, k o ji vežu sim patične ganglije sa spinalnom m oždinom .

Sve ov e m etod e bazira ju na pretpostavci, da je sim ptom boli p os ljed ica p od raža ja perifer ije traum ira- nog živca, ali fiz io lošk a analiza tih b o lo v a u ratu d o ­kazala nam je , da uz periferno žarište i m ozak su d je ­lu je k o d form a cije tih b o lov a i talam okortikaln i centri. T o v id im o i iz s lijed ećih fakata: stvara ju se pa­tološk i refleksi, (uslovn i refleksi nastaju u k oži m ozga) — znatno sm an jen je b o lo v a noću , kada ekstero- i in tero- cep tivn i im pulsi dolaze u sn om zak očen e cen tre — ši­ren je b o lo v a na velike oblasti tijela , na c ije le udove, pa i na po la tijela.

T o g ovor i za p re o s je tljiv o s t m oždanih centara za bo l, k o ja je u slov ljen a stalnim do la žen jem boln ih im pulsa, (iz traum atskog žarišta živ ca ). T i im pulsi stva ­raju tra jno žarište pod raža ja , k o ji se transform ira ju u senzibiln im centrim a, a p ro jek tira ju se na p er ife r iji b o ­lov im a u dlanu ili stopalu. R adi se dakle o procesu , u k o je m u čestvu ju i p eriferija i centri u uskom uza­jam nom d je lova n ju .

O pisan je n iz slučajeva , k od k o jih b o l n ije prestala usprkos kirurških zahvata na periferiji. Z a to se p o ­kušalo odstraniti te b o li d je lov a n jem na sam m ozak, a m etodu sm o izabrali prem a u čen ju P avlova , da je n a je fek tn iji način restitucije norm alne d je la tn osti b o ­lesne nervne stanice ili centra m irovan je , a n a jd u b lja Forma m irovan ja je za k očen je snom .

D a je se otop in a heksenala. m edinala i n ovokaina s glukozom . I. v. kap p o kap. B olesn ici spavaju 15— 18 sati. L ijek se d a je 7— 8 puta s intervalim a o d 12 dana. Boli iščezava ju u v ijek na isti način ; tako sv jetlosn i i zvučn i p od ra ža ji gube s v o je b o ln o d je lov a n je , p a to ­loški refleksi iščezavaju , bo lesn ic i posta ju v ed riji, n ji ­h ov socija ln i kon takt se pop rav lja . N aravn o da i dalje osta je n eop h od n o p o treb n o k irurško o tstra n jen je ožiljk a ili stranog tijela , k o ji pritisku ju živac i čine stalno žarište p od ra ža ja na periferiji.

R ecid iva nism o v id je li. O pisan je i velik i b ro j bolesnika sa kauzalgičn im i postam pu tacion im bolim a od drugih autora, k o ji su lije čen i snom . P rim jen jen e su razne m etode i k om b in a cije h ipnotika, a u v ijek sa ciljem , da se p om oću sna otstrane b o lo v i. A u to r za­k lju ču je , da je tako razrađena m etoda b orb e p rotiv tako tegobnih boli.

Dr. A . R o s e n z w e i g

M i r o k j a n : Liječenje Enuresis nocturna (M o ­skva), S ov jetsk a ja m edicina 7/1946.

E. N . je često o b o lje n je . A u to r sm atra, da to n ije bo lest, nego više ili m an je fiksirano stan je uslov- n og refleksa. A n aliz ira jući s lu ča jeve sa m oiz liječen ja za ­k lju čio je , da je to rezultat autosugestije ·— sa m oođ g o ja , k od k o jih se bolesn ik na razne načine trenira, sam o to radi n ev ješto , nesistem atski i ne sasvim sv ijesn o . B o ­lesnik p retp ostav lja , da će se svak ak o p robu d iti i o d ­mah ustati, kada je to p o treb n o , o tom e m isli sv ijesn o , a nekad i zaspe p o d tim mislima.

Stvarni rezultat da ju upravo zad n je m inute p r ije sna, d ak le lagani stepen zauzetosti sv ijesti. T o je tim efikasn ije , jer je i sama b o les t za p oče la u takvom stanju, kada je k o d bo lesn ik a za p oče lo nesuzdržavan je i akt se d o g o d io b ez d o z v o le i u čestv ov a n ja sv ijesti, a u snu — polusnu. Z a tim se taj o b iča j fiksirao kao

262

uslovni refleks. Prem a tom e i m etod a lije če n ja p o ­stav lja pred lije čn ik e i bolesn ika zadatak, da se b o ­lesnik sam »k ad a treba« odm ah p robu d i i ustane

sv ijesn o i ak tivno iz kreveta.P raktično, bo lesn ik a treba pou čiti, k akva je bit

n jeg ov e bolesti, on m ora u sebi o d g o jit i g o rn je p ret­p ostavke i sa m oiz liječen je nastupa p r ije ili kasnije , što zavisi od d ob i, in telekta i ustra jnosti bolesnika. V o ljn o razv ijen iji č o v je k se m ože i bez lije čn ik a iz liječiti.

D o b ro d je lu je i lagana h ipnosugestija bez suvišnih m anipulacija o d 15— 20 m inuta. K o d odraslih je često sam o jed n a sensa potrebna , dok k od d je ce to treba ponavlja ti. L ije č it i se m ože i am bulantno.

R ežim s ogran ičen jem teku ćin e im a sam o p o m o ćn o značen je. Z a to autor zab ra n ju je p iće sam o zad n je sate prije sna i odm ah iza 10— 15 »suhih« n oći d oz v o lja v a piće tekućine i preporu ča , da se bo lesn ic i ne prem a- raju p r ije spavanja.

D r. A . R o s e n z w e i g

P rof. Rus e c k i : S im ptom m išićne h ip o ton ije kod pretrage nervnih bolesn ika (K azan ), S ov je tsk a ja m ed i­cina 7/1947.

V e ć 1933. je op isao važn ost m išićnog tonusa i usta­n ov io , da je rani i n a jp o sto ja n iji znak išijasa. K ada se bolesnika postav i s d o l je opušten im nogam a s m loha­vom m uskulaturom , m ože se ustanoviti sm an jen je m i­šićnog tonusa na b o le sn o j strani pa lp iran jem i posm a- tran jem , naim e m išići su m ekši, splošteni, a perkusija ček ićem p o A h ilo v o j tetiv i d a je na b o le sn o j strani tuplji i n iži ton . P osta v lja n je d ija g n oze se o lakšava u s lučajevim a s m alim ob jek tiv n im sim ptom im a; je r taj s im p tom nastupa k o d svak og išijasa.

K od paralize ličn og ž iv ca (n. facia lis) je ta j znak isto tako važan. Č esto se im a bo lesn ik e s n edostatnom p ok re tljiv ošću ličn og živca , na što lije čn ik n eu v jeren o kaže, da se radi o parezi ili asim etriji lica, a zap ravo ie velika razlika izm eđu ta dva p o jm a . P rvo je p a to ­loški sim ptom , k o ji p os ta v lja d ijagnozu bolesti, a drugi je asim etrija , k o ja nem a n aročitog značen ja . K o d p re ­gleda često v id im o , da je jed a n kut ustiju m alo spu ­šten, a k od ativnog p ok a z iv a n ja zu b lju je taj ugao m alo uži i oštriji. T u lije čn ic i o b ičn o ne m ogu da dođ u d o određen ih zaključaka. Z a to autor p os ta v lja palac n ep osred n o nad uglom ustiiu , a drugi i treći prst na čelo . P alcem se kružni m išić ustiju rasteže prem a vani i gore p o lin iji sa k u tom o d 45« prem a h orizon ta ln o j lin iji ustiju . M alim pritisk om na tkiva m ože se dob iti utisak o tonusu m išića.

N a b o le sn o j strani je m uskulatura h inoton ičn a . N a ­ravno, da su uz to potreb n i i drugi načini isp itivan ja i drugi sim ptom i. K od starih s lu ča jeva s m išićnom k on traktu rom , k o d k o jih ie ugao ustiju pod ign u t i t o ­nus p ov išen .nem a p o tešk oća . P ogreška su n a jčešće k od d ija gn oze p oče tn e jed n ostran e pareze ličn og živca.

D r. A . R o s e n z w e i g

A k a d e m i k G i l i a r o v s k i : P roblem i te o r ije i prakse n eu ro-psih ija tr ijsk e p o m o ć i u p oslijera tn om p e ­riodu (M osk v a ), S ov je tsk a ja m ed icin a 7/1947.

Prvi je zadatak, d a se analizira d inam ika o b o lje - van ja . da se nađe n jen e u zrok e i da se prem a tom e p orad i, da se sm anji b r o j o b o lje n ja i učvrsti neuro- os ih ičk o zd rav lje . T r e b a m isliti na to, da će se đ ie - lov a n ie štetnih faktora iz vrem ena rata produžiti i iza rata. P sih ička traum a često stvara p rom jen e , k o ie dugo zadržava ju sv o ju patogenu snagu, pa prem da dugo ne p ok a zu ju v id ljiv ih p rom jen a u n eu ro -p s ih ičk o j sferi, ipak uz n ove e tio lošk e m om en te m ogu da d ov ed u do raznih bolesn ih p o ja v a . U ratu se n ije p o v e ća o b r o j sh izofrenih ni endogen ih psihoza , n ego sam o don ek le b r o j reaktivnih form a. A li traum a im a katkad a i p o z i­tivn o d ie lov a n je . naim e da dolazi d o privrem en og sm an ien ja bolesn ih , p o ja v a . V id je l i sm o, da se držan je sh izofren ičara u m nogim sluča jev im a izm ijen ilo , oni su b o l je ušli u k o lek tiv , n je g o v e interese i rad. O p ća m ob iliza cija m obiliz ira zd rave strane psihe du ševnog bolesn ika , a iza rata o p e t ja če istupa on o . š t o , je b ilo prigušeno, (kad prestane stim ulira iuća situacija ).

Iz sabranog m aterija la p sih ija trijsk ih dispanzera v id im o , da b r o j n euroza i reaktivnih stan ja osta je o d prilike na istom stepenu od 1931 d o 1941, kada naglo

pada (o d 16— 18% p ro s je čn o pada na 12— 14% ). T o je rezultat k očen ja bolesnih p o ja v a k on cen tra c ijom pažn ie na ratne događ a je . O d 1944 se b ro j op et pov eća va , da­kle se o p e t ja v lja ju kao zakašnjele nervne reak cije tek iza rata, kada se n ervno stan je sm iruje, kad više n ije p o treb n a 100% m ob iliza cija svih snaga.

P rogresivna paraliza se sm an ju je . Lues cerebri se drži na istom stepenu i p o v e ća v a se u zad n jim g o d i­nam a (loši uslov i l ije če n ja i v e će m ogućn osti zaraze sta­n ovništva , k o je je b ilo p o d n jem ačk om ok u p a cijom ).

N a ro č ito se vid i porast b ro ja o b o lje n ja krvnih su­dov a i to sk leroza m oždan ih krvnih sudova. P osto ji paralelizam k rivu lja , k o je p ok a zu ju dinam iku sk leroze m ozga i organskih o b o lje n ja u op će . T e p o ja v e se v ide ne sam o u fron tov sk im d ije lov im a SSSR-a, nego i u drugim , k ao n a pr. B aškiriji. T r e b a proučiti pod atk e som atskih b o ln ica ,je r m n oge p o ja v e i k od endogenih psihoza im aju som atsku osnovu . P rou čavan je som atskih bo lesti sa stanovišta psih ičk ih reak cija često pom aže, da se razjasni struktura psihoza k ao i veza o b o lje n ja sa op ć im uslov im a i zavisnost psih ičk ih p o ja v a o d s o ­m atskih uzroka.

O p ća p o ja v a je v eća u zb u d ljiv os t vegetativnog n ervnog sistem a. R e a k cije na psih ičku traum atizaciiu se toiliko ne od raža v a ju u suzam a, i držanju,, k o je je k arakterističn o za h isteričn i napad, n ego više sa sm et­n jam a som ato-vegeta tivn e sfere. Č esto se v id e ra stro j­stva, k o ja čine som atsk i utisak, ali su uzrokovan a sm etn jam a vegetativne regu lacije , a ne sm etn jam a unu­tarnjih organa. A u to r tvrd i, da je psih ičk o ra zboljeva - n je rezultat op ćeg i da analiza baze, na k o jo j izrastaju n euro-psih ička rastrojstva , m ože dati m n ogo za raz­ja šn jen je pa togeneze i za terap eu tsk o-p rofilak tičk i rad.

V a žn o je p rou ča v a n je izv jesn ih grupa zd ravog sta ­novništva . A u to r je u zeo studente, je r masa o d 700.000 studenata pred sta v lja važan fak tor bu d u ćn osti zem lje , n jih o v organizam jo š n ije d o v o ljn o jak ni stalan i brže strada k o d štetnih u slova i zato se na n jih m ora k o n ­centrirati p ažn ja . P o jed in e grupe om lad ine pok a zu ju više ili m an je izraženo sm an jen je som atskog zd ravlja i sm etn je vegeta tivne ravn oteže , što slabi n euro-psih ičku stalnost i čv rstoću i o lakšava ra zv o j neuro-psih ičk ih rastrojstava . Z a h v a lju ju ć i svom entuzijazm u sov jetsk a om ladina je v r lo d o b ro savladala og rom n e nap ore, ali p o s lje d ice p rež iv je lih potresa m ogu uz n ove štetne u slove dov esti d o izraženih bolesn ih p o ja va . M edicinske i o p će organ izacije m oraju p osvetiti osob itu pažnju om lad in i, k o ja je u čestvova la u ratu. K od n jih se kao p o s lje d ice rata m ogu p ok azati m om enti duševne sla­bosti i nervne nestalnosti, za k o je n ije potrebna p o ­m oć psih ijatra , nego više drugarsko su os je ća n je i p a ž ljiv o p r ilažen je sa strane starijih drugova i ru k o ­vod ilaca .

Z atim treba obratiti p ažn ju na lju d e o d 45— 55 g o ­dina. O ni su n osioc i v e lik og iskustva, znanja i p r o fe ­sionalnih v ještin a , on i su u masi ru k o v o d io c i većih ili m anjih k olek tiva , on i su p rež iv je li 2 ili i 3 rata, oni sprem aju om ladinu za b u d u ći ž iv ot. K od n jih sc ne sam o ja v lja p oče ta k sk leroze vaskularnog sistem a kao izraz p o če tk a staren ja , nego se m ijen ja n jih ov a cijela fiz io log ija , u k o jo j se ja v l ja sve više p ato lošk ih elem e­nata. U p ra v o k o d o v e grupe v id im o spom enuti porast rastrojstava cirku latorn og aparata u ovom ratu.

Invalid i su važno p itan je , a m noga pitan ja lije čen ja i praktične organ izacije su v e ć riješena bar teoretski. N a ro č ito je važno p rou ča v a n je katam neze, kao i d in a ­mike- traum atskih psihoza , o so b ito onih, k o je se odn ose na u daljen e p os ljed ice . Isto tako i p itan je o u tjeca ju k on tu z ija na tok složen ih o b o lje n ja , u č i jo j je genezi k on tu zija sam o d od atn i faktor.

T o č n o treba od red iti p o ja m traum atske en cefa lo - patije . N o v im m etodam a pretrage o tk r iv a m o i neznatne p rom jen e , ali on e m ogu da ostanu sam o loka ln e p o s l je ­d ice traum e glave i ne d o z v o lja v a ju , da se prizna psi­h ička b o les t sa svim posljed ica m a , k o je p rak tičn o iz toga s lijed e . T re b a se čuvati p roširen ja p o jm a bolesti. Iza rata važna su pitan ja radne ekspertize. N e sm ije se n ek ritičn o p re c je n jiv a t i zn a čen je m ikrosim ptom a. Iskustvo ratnih p ov red a glave m ora b iti iskorišten o za traum e m irnog doba , n aročito u transportu i preduze- ćim a. U velik im grad ovim a porastao je traum atizam

263

radi p o v e ća n ja prom eta , o d čega najv iše stradaju d jeca , a b ro j nesretnih slu ča jeva raste sa d ob om , dak le sa p ov eća n jem aktivnosti i p ok retn osti, naravno više k od d ječak a . T erap eu tsk o -p ro filak tičn i rad s d je co m i om la ­d in om m ora nastoja ti, da ona ne ostanu bez n ad zora : širok ra zv o j d je č jih dom ova , d je č jih p o lu stacion am ih ustanova šum skih škola i što b o lja organ izacija van- šk olsk og vrem ena.

D em ob iliz iran i iz C rvene arm ije isto m oraju biti dispanzerno obrađen i, je r ako i nisu form aln o bolesni, ipak se radi o ljud im a starijeg doba, k o ji su p od n ije li teg ob e rata. V e lik i b ro j b o lu je o d početn ih form a rastrojstava , k o je s to je na granici pravog invaliditeta , a l ije če n je se d o d em ob iliza cije iz b ilo k o jih razloga n ije dalo p o tp u n o provesti.

P os ljed n ja grupa su žen e-m ajke i d om a ćice , k o je su ostale sam e iza m ob iliza cije m uževa, a često i si­n ova i vršile ogrom an rad u tešk im ratnim uslovim a i u ve lik om su b ro ju h ero jk e .

Iz toga v id im o sm jer p sih ija trijsk og rada u miru. T a j rad m ora b iti centraliziran, iznutra jed instven i ru k ov ođ en nekim prin cip om , kao i sv aki p er iod psi­h ija tr ije : p er iod terapeutske psih ija tr ije je sm ijen io p rofilak tičk i sm jer, k o ji je d ošao sa ok tobarsk om rev o ­lu cijom . D a li treba nešto n o v o ili će se ograničiti na pr ija šn je p r in c ip e? Z a taj o d g o v o r treba obratiti pažnju na epohu; u k o jo j ž iv im o i na zadatke, k o je nam ona p ostav lja . B u du ćnost će b iti puna stvaralačke d je la tn o ­sti u svim ob lastim a teoretsk ih i praktičn ih disciplina, pa n ije dosta , da se ogran iči sam o na restitu ira juću terap iju . L ije čn ic i su stvorili p o ja m eutanazije , ali svrha č o v je k a n ije , da sretno um re, nego da sretno živ i. Ž iv o t je stvaralaštvo, a sreća je za d o v o ljs tv o u tom stvaralaštvu. M je sto eu tanazije treba g ov or iti o eu b ioz i, t. j. sretn om živ otu u stvaralaštvu k a o cilju , prem a k o je m treba strem iti. M in istarstvo zd rav lja je u s v o j program p e tog od išn jeg plana stav ilo i tačku o p rod u žen ju p ro s je čn o g tra jan ja živ ota , a ispun jen je tog a znači ve lik program . U z razne m jere u državnom om jeru im aju v e lik o zn ačen je m om enti, k o ji ov ise o sam om čov jek u . O n često sam s v o j ž iv o t skraću je n e­pa žn jom prem a sv om zd rav lju , lo šom organ izacijom sv og živ ota , a ne zn a ju ći ili ne že leći da uđe u interese drugih, često i ž iv o t drugih skraćuje.

P oznata je p os lov ica da veseli lju d i duže žive i m an je b o lu ju . D o b ro ra sp o ložen je ne m ora sam o biti rezultat kon stitu cion aln ih osebina, n ego i d o b ro g som at- sk og stanja, prijatn ih u slova ž iv ota i rada i z a d o v o lj­stva pri p os ljed n jem . C ilj psih o -p ro fila k tičn og rada m ora b iti stvaran je takvih uslova. Psiho-h igijena treba da b u d e n ova discip lina s osob itim sadržajem , a ne da posm atra psihu o d ije lje n u o d organizm a kao cje line. N ep rav iln o je b ilo i pr ilažen je čo v je k u kao ob jek tu , k om e je p otrebn a psih ija trijska analiza. Psih ijatar će u sv o js tv u psiho-h ig ijen ičara najviše koristiti, ako bude sta jao za .leđim a terapeuta ili on ih, o d k o jih n eposredn o zavisi raspored ž iv ota i rada trudbenika, kada drugar­ska ruka za n jega n e v id ljiv o bude odstran jiva la trn je sa n je g o v o g puta, brinula se o n jeg ov u životu , uslovim a rada, m iru i d ob rom raspoložen ju .

Dr. A . R o s e n z w e i g

A k a d e m i k p r o f . Č e r m o r u c k i : P sihogen ija i psih oterap ija k od internih bo lesti (L en jin grad ), S o­v je tsk i vračebn i zborn ik , v ipusk I.

Interna k lin ika v eć dugo p ozn a je ogrom nu važnost i zn ačen je nervnih sm etnji i psih ičkih p roživ lja va n ja za stvaran je , tok i lije če n je internih bolesti. A u to r navodi kao p rim jere Botkina, P avlova , Zaharina, O strou m ova itd. o d ruskih, Striim pela, K reh la itd. o d stranih u če ­n jaka. Luria u s v o jo j k n jiz i 1939 ob ra đ u je to p itanje. U U S A se zadn jih godina b rzo razv ija t. zv. p sih o­som atska m edicina. Iskustva D om ov in sk og rata isto d o ­kazu ju te id e je . Z e le n jin je u svom referatu pred m ed i­cin skom ak adem ijom 1945 iznio, d a pred terapeutim a sto ie 4 osn ovn a problem a, a jedan o d n jih je problem psihogen ih stradanja.

P a v lov 1924 piše, da sm o k o d pasa upoznali dva uslova, k o ji d o v o d e d o funkcionaln ih nervnih ra stro j­stava. a to su »tešk i susreti« (sukob podražujućeg^ i k očećeg p rocesa ! i »silno jaki pod ra ža j« . T o su i ob ičn i u zroci nervnih i psih ičkih o b o lje n ja k o d ljudi. P siho­

gen ije se i danas sv od e na ov a d v a osn ovn a uslova: teški susret ili kon flik tna situacija i — ja k o razdra- žen je ili predugo prenaprezanje. N a pr. ob a ova uslova su stvorili i u b lok iran om L en jingradu val psihogenih o b o lje n ja (au tor m isli na u lcus-bolest i h ip erton iju ).

O rbeli referira 1945 o fiz io lo g i ji i p s ih o log iji, da je stepen znanja takav, da više ne m ožem o g ov or iti o o d i­je lje n o m proučavan ju su b jek tivn og i o b je k t iv n o g svi- jeta .

Speranski sm atra očig ledn im , da nervne d istro fije nisu zatvoren e u specija ln i krug, nego da ulaze u sa­stav svih patološk ih procesa .

B ik ov 1945 g ovor i o odn osim a psihe i som e i p o ­s tav lja n iz vrlo važnih teoretsk o-prak tičn ih h ipoteza , k o je n eposredn o tangiraju osn ov n e k lin ičke problem e.

P etrova je kao klin ičar i fiz io log došla d o rezultata o d ogrom ne važn osti o eksperim entalnim neurozam a i n jih ovu lije čen ju (od m orom , snom , h ipn ozom , m ed ik a ­m entim a). Isto tako o u tjeca ju k ron ične, nervne (psi­h ičke) traum atizacije pasa putem prenaprezanja o sn ov ­nih nervnih procesa na razvo j p r ijevrem en og starenja, raznih vrsta d istrofičn ih procesa (u k oži i želu čano-cri- je v n o m traktu) i benignih i m alignih tum ora. P etrova za k lju ču je , da svi ov i pokusi i iskustva jasn o p otv rđ u ju veliku ulogu n ervnog sistem a k od stvaran ja navedenih pato lošk ih procesa i to ili u slijed s v o je os lab ljen e ili p rom jen jen e ili uništete ravnoteže.

Interna k lin ika je naučno i fiz io lošk i obrazlož ila p o jm o v e o n e d je ljiv o j cje lin i organizm a, o značen ju konstitucionalnih osebina n ervnog sistem a, tem pera­m enta, karaktera i psihe -— u op će c ije le ličn osti b o ­lesnika za stvaran je, ra zv o j, tok i ishod m nogih b o le ­sti; o ve lik om značen ju psih oterap ije i o p rv ostep en o j u lozi lije čn ik a kao psihoterapeutskog faktora. P o sto ji n iz bo lesti u in ternoj klin ici, k o d k o jih je važnosti psi- h ogen ije i psih oterap ije p r incip ije ln o i teoretsk i pri­znata op ćen ito , ali se praktičn i rezultati toga ne vide. T e o r ija je za sebe, a praksa za sebe.

T eore tsk i prizna jem o veliku grupu psih oneu roza i raznih vrsta funkcionaln ih rastrojstava p sih ogen og p o ­rijek la — da k o d svakog som atskog o b o lje n ja don ek le sud je lu ju n ervno-psih ičke k om p on en te —i da svako tera- peutsko sredstvo im a i sv o j k oe fic ijen a t psih oterapeut­skog d je lova n ja . Stvarno se i danas često jo š v id i iatrogenija , terapeuti se ne interesuju za s v o je neuroti- čare, ne o s je ća ju za n jih od g ov orn osti, šalju ih neuro- patolozim a, g d je isto većin om ne nalaze ni od g ov ora - ju će pažn je ni dužne o c jen e . O n i osta ju »besp rizorn i« . T o isto važi i za jo š n eodređen u grupu unutarnjih b o ­lesti p sih ogen og p or ijek la : na pr. ulcus i h iperton ija . O ne p oč in ju kao funkcionalna o b o lje n ja tipa p sih o­neuroza, a razv ija ju se prem a jed n om o d dva osnovna m ehanizm a p o P avlovu — u da ljem toku p r ije ili ka­sn ije pridolaze od g ov a ra ju će som atske p rom jen e i psiho- neuroz^ se pretvara u psihosom atsko o b o lje n je — ov o na kon cu m ože da pređe u teško, č isto som atsko o b o ­ljen je .

T a k o je spom enu to širen je h ip erton ije u b lok ira ­nom L en jingradu b ilo u zrok ova n o m ehanizm om op ćeg karaktera, a u zroci i m ehanizm i n ervno-psih ičk i im aju o p će zn ačen je u p rv om redu. A k o na kon cu p re tp o ­stavim o, da k o d svakog som atskog o b o lje n ja im am o i psihoneurotsk ih rastrojstava , on da p sih ogen ija d ob iv a o p ć i karakter, a isto tako i psihoterap ija . V e ć D ubois tvrdi, da nem a bolesti, k o d k o je je psih oterap ija sa­svim izlišna. M iler kaže, da svaki bo lesn ik strada od s v o je bolesti, a uz to i o d straha.

A k o d ak le zak ljučim o, da p o s to ji cjelinsk j karakter č o v je č je ličn osti, jed in stvo su b je k tiv n o -o b je k tiv n o g i naročita u loga p sih ogen ije u p a to log iji čo v je k a , onda m oram o iz toga izvesti log ične i organ izacion e zak lju čk e :

1. P otreb n o je držanje p red avan ja iz m ed icinske psih o log ije na m edicinsk im fakultetim a.

2. T re b a form irati op ću klin ičku p s ih op a to log iju i organizirati n jen o predavan je na k lin ičk im kursevim a.

3. T re b a razraditi o p će princip e m etod ik e pretrage bolesn ika u zim ajući u ob z ir p o ja v e psih ogen ije . N a ro ­čitu pažn ju p osvetiti anam nezi, je r se tu stvara k on tak t s bolesn ikom , u pozn a je n jeg ov a ličn ost i tu v e ć p o č in je lije čen je .

4. T reb a razraditi i stvoriti op ću elem entarnu p s ih o ­terapiju , č iji princip i m oraju organ izacion o obuhvatiti

264

cije li terapeutski proces i sav sistem zaštite narodnog zdravlja . T o k on kretn o m ožem o ov a k o p ostav iti:

a) svaka terapeutska ustanova m ora sv o jim izg le­dom (u d obn ost, p rija tn ost, č is toća ) i unutarnjim raspo­red om (p otp u n i mir, stroga disciplina, velika organ izo- vanost) d je lov a ti na bolesn ika sm irujući ga, sugerirati mu os je ća j pune bezop asn osti i bud iti nadu.

b ) tako organ izovati svaki terapeutski proces, da se isk lju či m ogućn ost ia trogen ije i osigura svestrano i e fek tn o psihoterapeutsko d je lov a n je . G lavn i u zroci ia trogen ije su u p rvom redu r ije č i d je lo v a n je liječn ik a i m ed icinskog personala. R ije č je za čov jek a , a n aročito r ije č lije čn ik a za bolesn ika , teški uslovni p od raža j. D akle što više p o ja ča ti som atsku terap iju p s ih oterap ijom i ne nanositi bolesn iku psih ičk i štete.

5. U sluča jevim a k ron ičn ih o b o lje n ja i psih otera ­pija· i som atska m oraju preći granicu ob ičn ih recepata i regulirati d je lo m ičn o ž iv o t bolesn ika u n jeg ov im s lo ­žen im odn osim a s društvom — psih oterap ija prelazi u socija ln u — socija ln a terap ija je rea lizovano staran je za bolesnika . D a se ostvari ta složena p sih o-socija lna terapija , lije čn ic i m oraju raspolagati specija ln im p o ­m oćn im aparatom , na pr. in stitu cijom sestara socija ln e p om oći i si.

6. T re b a p ov eća ti autoritet liječn ika , da se p ov eća efekat n je g o v o g d je lov a n ja na bolesnika . Z a to se m ora u p rv om redu brinuti on sam, ali i za jed n ica mu u tom e m ora p o m o ć i osiguravajući mu p o je d in e organ iza­cion e i zak on odavn e m jere.

7. Z a d n je i n a jva žn ije je od g ov a ra ju će sprem anje i o d g o ja liječn ika . O n se m ora u živ it u ličn osti b o le ­snika, n jeg ov p o lo ž a j, razum jeti n jeg ov u kon flik tnu situaciju i o sv o jit i n je g o v o p o v je re n je . B olesn iku iza razgovora s lije čn ik om treba da bud e lakše (B ehterev). D ak le svaki lije čn ik m ora d o neke m jere b iti i p sih ologi. psihoterapeut.

T reb a spom enuti, da su u E ngleskoj p red ložen e re ­form e m edicinske nastave, da se kon centrira na ide ju cje lin e č o v je č je ličn osti i on da d ije li jed instvenu m e­d icinu na p o je d in e discip line. P o sto je 3 osn ov n e ten den ce :

a) interna m ed icin a je o sn o v k lin ičk e nastave,b ) p roširen je predavan ja o psih ija tr iji ili to čn ije o

p sih osom atsk oj m ed icin i o b z irom na savrem en stav0 p sih ološk im fak torim a u e tio log iji bo lesti i od rža va ­n ju zd ravlja . U fiz io lo g iji se uči elem entarni kurs n or­m alne psih o log ije , u op ć im k lin ičk im kursevim a p sih o ­lošk i faktori i osn ov i n eu ro log ije — n euroze i psiho- n euroze u polik lin ikam a — a p sih ija trija u specija ln im boln icam a.

c ) socija ln a m ed icin a : prou ča va n je u tjeca ja s o c i­ja lne sredine na č o v je k o v o zd rav lje .

T o su pu tev i i zadaci, k o ji su osnovan i P av lošlje - vim u čen jem o v išo j n ervn o j d je la tn osti i iskustvim a klin ike u D om ov in sk om ratu. SSSR se m ijen ja Sta- Ijinskim p ja tilje tk am a, nauka u tom procesu im a veliku1 osn ovn u ulogü, a m ed icina k ao nauka o čo v je k u i n je ­govu živ otu ne sm ije zaostati za op ć im kretan jem naprijed . Dr. A . R o s e n zw eig

M e d i c i n s k a l i t e r a t u r a

Dr. S t a n k o D u j m u š i ć : O perativn a torako-sk op ija (Ja cob a eu sov zah vat). F orm at ok ta v 176 stra­nica, 141 slika. Izd an je S red išn jeg za v od a za socija ln o osiguranje, Z ag reb 1946.

M on og ra fija za p oč in je prik azom h istorijsk og raz­v o ja k om p letiran ja pn eum otorak sa p o Jacobaeus-u , kom u je autor i p o sv e tio sv o ju kn jigu . N a k on opisa same tehnike u v ođ en ja instrum enata te prikaza to p o ­gra fije p o d ru č ja o v o g zahvata dao je pregled instru­m entarija i o c je n a n je g o v e v rijed n osti u p rak tičn o j prim jen i. A u to r ističe veliku p redn ost K rem erove d i­rektne op tik e s rea lnom slikom u kaustici prem a in di­rek tn o j. V irtueln a slika indirektne op tik e o teža va nam naim e kaustiku i čini je opasn om u m om entu naglog, nužnog p om aka kautera, je r se p ok re t ne vrši v o ljn o i m irno prem a s te če n o j o r ije n ta c iji iz irealne slike, nego su k retn je refleksne i idu u drugom sm jeru o d naših sm išljenih pokreta . T o m ože b iti u zrok om ozlijed a .

M ogu ćn ost transilum inacije K rem erov im instrum en­tom d a je veliku pred n ost d irek tn o j op tic i, je r om og u ­ću je laganu p ro c je n u kvaliteta zaraslice, pa n ije ni nužno p rom atran je stražn je strane a th ezije , što se p o ­stiže in d irek tnom op tik om .D obra prim jena indirektne op tik e o sta je u en d o sk o p ijsk o j d ijagnostici.

T e š k o će pri radu u sam om prostoru o k o m jesta u v ođ en ja K rem erova instrum enta u s lučaju lok a liza cije zaraslica na n jem u , autor teh n ičk i svladava izv la če ­n jem op tik e tik u z samu parietalnu pleuru, izv o d e ć i r o ­taciju p o im aginiranoj površin i konusa, č ij i je vrh na sam om m jestu v o đ e n ja instrum enta. K o d rada autor ne fiksira op tičk u c ije v , pa su d ije lo v i instrum enta p o ­m ični m eđ u sobn o, što olakšava zahvat.

K om p letiran je pn eum otorak sa k lasičnom kaustikom n ije u v ijek m og u će i m ože se izv o d it i sam o u onim sluča jevim a, gd je p o s to ji sigurnost, da nem a krvnih su d ova i p lu ćn og parenhim a u athezijam a. U s lu ča jev i­ma p loštinastih širokih zaraslica. g d je nem a m ogućn osti dob re en d osk op ijsk e o r ijen ta c ije , prelazi se na en do- sk op ijsk u pneum olizu zaraslica. L ju šten je se izv od i u s lo ju fascije en d otorac ik e i vrši t. zv . d ez in sercija u pa- rieta lnom d ije lu a thezije . Parietalni d io izv jesn ih zara­slica prelazi često puta u trak cion i šator, p o d k o jim je rahlo tk iv o fascije en d otorac ik e (A ra n ea ). U lazeći na m jestu prelaza parietalne pleure u šatorasti d io za ­raslice k roz parietalni pleuraln i list p o d šator, p o č in je

se s lju šten jem in sercije o d rebran og periosta i inter- kosta lne m uskulature. T o ide lako i b ez o tp ora , u kolik o nem a perip leuritičn ih prom jen a .

K od n ep otp u n og kolapsa p lu ća se nalaze u e lastičn o j neuravn oteženosti i p o s to ji n ap etost i traum atizacija na m jestim a pu lm on alne in sercije zaraslica. T o zah tijeva u p otp u n jen je kolapsa bez ob z ira na p oz itiv n ost K och a u sputum u, u k o lik o je insercija baš nad ob o lje lim d ije ­lom , t. j. iuksta-fokalna.

K auterizacija se izv od i u sluča jevim a tip ičn e kaustike n a jp rije s la b ije užarenim k auterom i tako postiže koagu laciona zona , u k o jo j kaustika teče uz m an je opasnosti krvaren ja .

N ep osred n e k om p lik a c ije m ogu se ja v iti u vezi loše tehnike u slijed o z li je d e in terkostalne arterije , o z li­je d e p lu ća ili vek ih m edijastinaln ih sudova . K om p lik a ­c ije akutne resp iratorne in su fic ijen c ije k od zahvata m ogu se ja v iti uz ja če respiratorne in su fic ijen cije kontra-lateralne strane. A k u tn a p ostop era tivn a sim fiza uslijed nag log ispražn jen ja zraka iz pn eum otorak sa ili zb og sv ježe ek su d a cije m ože se uk lon iti p on ovn im hitnim u lazom k ro z prvotn i op erac ion i o tv o r i ljuštiti h ladnim kauterom .

U drugu grupu dolaze k om p lik a cije , k o je su više u vez i sa sam im evolu tiv n im karakterom procesa i v e ­zane su uz n jeg ov u p rog red ijen c iju , pa ne s to je u n e p o ­sred n o j vez i sa sam om m etod om , u k o lik o se tehnički ne griješi.

K n jiga je p lo d v e lik og iskustva autora na p od ru č ju o v o g op era tiv n og kolapsa. N je g o v zam ašni u d io u tehni­čk o j izradi i d o t je r iv a n ju m etod e , te prošir ivan ju gra­nica p rim jen e op erativn e to ra k osk op ije d o kra jn jih njenih m ogućn osti, p r ilog je on om ve lik om n astojan ju u č ita v o j m o d e rn o j ko lap s-terap iji, da se što češće uspostavi e fektan kolaps pn eum otoraksa , na č ijem se principu u k ra jn jo j lin iji osn iva ju sve kirurške k o - lapsne m etode.

O v o rep rezen ta tivno d je lo naše m ed icinske litera­ture p red stav lja nas d o s to jn o u sv je tsk o j m ed icin sk o j znanosti. K n jiga je pisana lijep im stilom , s ja jn o ilustri­rana d ob rim rep rod u k cija m a rentgenskih snim aka, te lijep im sk icam a p o id e ji sam oga autora.

L ijepa teh n ičk a izrada čini je standardnim p ro d u k ­tom našeg tiskarskog um ijeća.

Dr . S e a d M i d ž i ć

265

Rad Zbora, njegovih podružnica i sekcija

R E D O V IT I M JESEČNI S A S T A N A K Z B O R A LIJEČN IKA H R V A T S K E

održan dne 12. V I . 1947. u predavaon ici Z b o r a liječn ika .P retsjeda: prim . dr. G ustav F orenbacher

Z ap isn ičar: dr. Josip Fališevac Prisutno 86 članova

P retsjed n ik prim . dr. F orenbacher otvara sastanak, p ozd ra v lja prisutne i m oli p ro f. dr. A . H ahna, da održi sv o je predavan je .P rof. dr. A rp a d H a h n (m edicinska klin ika — p ro f. dr.I. H . B o tte n ):

Peptički ulcus i n jegovo socijalno medicinsko zna- čen je.

(Izašlo in extenso u L. V .)Z a tim p red sjed n ik otvara d i s k u s i j u , u k o jo j

su uzeli u češća p ro f. dr. D . S u č i ć, p ro f. dr. H . G j a nkοv i ć , prim . dr. M . D u i ć , dr. S. D a j č , dr. M . R adet i ć , d oc . dr. S. N o v a k, p ro f. dr. M . S m o k v i n a i ostali.

R ad i p öod m a k log vrem ena diskusija se prekida tim e, da se nastavi na je d n o m o d idućih sastanaka.

R E D O V IT I MJESEČNI S A S T A N A K Z B O R A LIJEČN IKA H R V A T S K E

održan dne 24. ju la , 1947. u predavaon ici Z b o r a liječn ik a P red sjed a : prim , dr, St. Ibler

Z ap isn ičar: dr. Ivan K ošić P risutno 92 člana.

P redsjed ate lj prim . dr. Ib ler otvara sastanak, p o ­zd ra v lja prisutne i m oli predavača p ro f. dr. A . H ahna i dr. Z . R adošev ića , da od rže sv o je predavan je :P ro f. dr. A rp a d H a h n i dr. Z d e n k o R a d o š e v i ć (m edicinska klin ika — p ro f. dr. I. H . B otteri):

Suvremena terapija upale pluća (zn a čen je m etabo­lizm a k lorid a k o d pn eum onija ).

R ad i p ood m a k log vrem ena diskusija se odgađa na s lijed eći sastanak.

K A Z U IS T IČ K I S A S T A N A K Z B O R A LIJEČN IKA H R V A T S K E

održan dne 29. V . 1947. u B oln ici za zarazne bolesti.P retsjed a : prim . dr. G ustav Forenbacher

Zap isn ičar: dr. Josip Fališevac Prisutno 65 članova.

D E M O N S T R A C IJ E B O L E S N IK A

Dr. Josip F a l i š e v a c :Slučaj iyphus-a abdominalis-aP redavač prikazu je slučaj trbušnog tifusa s a tip ič­

nim p o če tk o m i to k o m bolesti. R adi se о 18-godišnjem pacijen tu , k o ji je upućen u B oln icu za zarazne bolesti p od d ija g n ozom tifusa egzantem atikusa. Iz anam neze se razabire, da je p a cijen t to č n o m jesec dana p r ije d o ­laska u bo ln icu na O m lad insk oj pruzi d o b io p ro ljev , 3— 4 vod en aste sto lice dnevno. N ak on dva dana je o s je t io ne baš ja k e b o lo v e na desnoj strani d on jeg trbuha pa je upućen p o d sum njom na apendicitis u boln icu , gd je je i operiran nakon što su sedm i dan b o ­lesti p ro lje v i prestali. Iza toga se p a cijen t o s je ća o nešto b o lje , ali je 10. dan iza op erac ije d ob io vrućinu d o 39°C, k o ja je trajala dva dana. V e ć drugi dan iza pada tem ­perature p a c ijen t je otpušten iz bo ln ice . N a putu kući dob iv a p a cijen t p on ov n o p ro ljev e , 3— 4 sto lice dnevno, a tem peratura m u se k roz n ek olik o dana k reće izm eđu 37.5 i 39°C, pa b o lesn ik dolazi u B oln icu za zarazne bolesti.

Pri dolasku u bo ln icu p a cijen t je som nolentan i adinam ičan. K oža izg leda u slijed p itirijaze i u slijed porem eća ja u p igm en taciji šarena i zam azana pa kod p ov ršn og g led an ja d a je utisak, da se radi о egzantem u. (P a cijen t je upućen u b o ln icu kao Т у . exanhtem aticus). Jezik je suh i ob ložen , a vrh i rubovi su mu čisti. T em ­peratura se k reće izm eđu 37.5 i 39.5°C; puls ok o 100 u

1 min. A b d o m e n je nešto izb očen u d on jem dijelu . Jetra i slezena sežu za dva prsta ispod rebranog luka i sredn je su čvrste kon zisten cije . O stali je som atski i psih ički nalaz b. o.

K rvna slika da je s lijed eći nalaz: E = 3 ,230.000, L = 4.800 D if. krv. slika: Seg=15°/o, N es. = 13%, L v .= 6 8 % , M o = 4°/o. S ed im entacija eritrocita p o W estergreenu — 15 u 1. h. — W id a lova reakcija je v eć b ila jasn o p o ­zitivna. U dejektim a i đu oden alnom soku je v eć na­đen b. typhi abd. tip. I., a u hem okulturi ga više n ije bilo.

Prem a anam nezi, statusu i spom enutim nalazim a b ilo je jasno, da se k od prikazanog pacijen ta radilo о trbušnom tifusu. P itanje je jed in o , kad je taj tifus kod bolesn ika p o č e o i što je b ilo s on im abdom inaln im te ­gobam a u ileocek a ln om pred jelu , k o je su liječn ik na pruzi i kirurg sm atrali znakovim a apendicitisa i radi k o jih je p a cijen t b io operiran. — K ako je p a cijen t k od dolaska u B oln icu za zarazne bolesti v eć im ao velik i tum or lienis et hepatis, poz itivnu W idalovu reakciju na b. typhi, izraženu sekundarnu anem iju , leukopen iju s ja k om lim foc itozom o d 68% lim focita te kako je u du oden alnom soku i sto lici odm ah op etov a n o nađen b. ty fi, a n ije više nađen u hem okulturi, m og lo se prem a tom e zak ljučiti, da je p a cijen t b io bolestan o d tifusa v eć d u lje vrem ena p r ije dolaska u bolnicu.

Prem a tom e je v je ro ja tn o , da su apendioitićne te ­g obe k o d prikazanog p acijen ta b ile izazvane tifusnim o b o lje n je m . O v e apendicitične tegobe m ogu k o d tifusa nastati b ilo u slijed nespecifičn ih p rom jen a na tankom crijevu u smislu enteritisa, b ilo op et u slijed specifičn ih p rom jen a u smislu in tum escencije m edularis i p o v e ća ­n ja lim fnih čv orov a u okolin i apendiksa. — Što se tiče p ro ljev a na p očetk u bolesti, on i n ijesu tipičn i za trbušni tifus, ali on i m ogu nastati i k o d tifusa iz više razloga. N a p očetk u tifusa m ože biti ja če izražen gore sp om e­nuti enteritis, k o ji je izazvan sam im bacilim a tifusa ili se op et p a cijen t m ogao in ficirati istovrem eno u zročn i­cim a tifusa i drugim uzročn icim a. O v i drugi u zročn ici m ogu im ati kraću in k ubaciju ili d je lu ju p rek o endo- toksina pa izaziva ju p ro ljev e , k o ji on da m ogu b iti pre ­teče tifusa. T o su t. zv. in icija ln i p ro lje v i (W asser­krankheit), k o ji su n aročito karakterističn i za ep id e­m ije tifusa v od en og porijek la . O v i p ro lje v i na p očetk u o b o lje n ja prem a tom e n e isk lju ču ju trbušni tifus. S druge strane lok a liza cija n esp ecifičn og i sp ecifičn og tifusnog procesa u okolin i apendiksa m ože praviti sliku apendicitisa, pa često n ije m oguće uz sva d ijagnostička pom agala, izb je ć i suvišnu i n epoželjnu operaciju .

D r. C vijeta F e rl uga :О kliničkoj sim piom atologiji i dijagnostici trihinoze

uz dem onstracije.(izaći će u posebn om prikazu о trih inozi)

D r. O tm ar T r a u s m i l l e r :О parasitologiji, epideniiologiji i laboratorijskoj

dijagnostici trihinoze.

Trich inella spiralis, u zročn ik trih inoze, je norm alno patasit raznih m esožderih ž iv o tin ja i u n jim a p ro t je če n jezin živ otn i ciklus u d v ije faze: u fazi ak tivnog ž i­vota kao spoln o zreli crv i u crijevu (intestinalna faza) i u la ten tnoj fazi kao encistirane larve u m uskulaturi (ekstraintestinalna faza). Prva faza traje 3— 5 tjedana, druga godinam a, k od čo v je k a u ekstrem nim d o sada opisanim slučajevim a 30 godina. U encistiranoj se fazi u in ficiranoj m uskulaturi nađu ova lne ili okrugle ciste velič ine ok o 0 .4X 0.2 m m , u k o jim a su crv ići savijeni u spiralu. K od ingestije stijenka ciste se u želučanom soku otop i, larve se nasele u tankom u crijevu , za 8 dana narastu d o kon ačne v e lič in e o d 2— 3 m m i sp oln o sa- zriju . O p lođ en a ženka živ i n ek olik o tjedan a i u to v r i­jem e izleže p o sv o j pr ilic i 200 (nek i m isle 1000) živih m ladih, k o ji penetrira ju u stijenku crijeva , uđu u krvnu cirku laciju , zaustave se u m uskulaturi i p on ov n o pređu u encistiranu fazu. K ako je ž iv otn i krug trihina

266

adaptiran na kanibalizam m esožderih živ otin ja , čo v je k je u n jem u zapravo abnorm alan dom aćin , je r u n jem u je generacija crva p o s lije n je g o v e sm rti osuđena na propast. Č ov jek se u n a jv e ćo j većin i s luča jeva zarazuje o d sv in je , a o v a o d p arcova , što ih hvata i žd ere i m eđu k o jim a se zb og n jih o v o g kanibalizm a trihine stalno održava ju . N o b ili su opisani i drugi izvori in­fek cije , na pr. m eso vepra, šunka m ed vjed a . U labora ­to r ijsk o j d ijagnostici pretražu je se u ran ijim stadijim a, d ok larve jo š cirku lira ju u krvi, centrifugat iz v eće količin e hem olizirane krvi. U kasn ijim stad ijim a dolazi u ob zir ek scizija i d irektna m ikroskop ska pretraga k o ­m adića m uskulature te loka ln e k ožn e anafilaktične reakcije nakon ubrizganog ekstrakta. K lasična zem lja trih inoze je S jeverna A m erik a , gd je se k o d autopsija nađe p op rečn o 12.34% in fek cija , dakako n a jvećim d i­je lom lake naravi, k o je se m ogu otk r iti sam o sp ecija l­nim m etodam a nagom ilavan ja (um jetna proba va veće k oličin e m uskulature pep sinom i pretraga centrifugira- nog ili s ta ložen og sedim enta). T o se ob ja šn ju je time, š to u A m eric i ne p o s to ji ob ligatorna pretraga zaklanih sv in ja na trihine, je r se predm n ijeva , da on e u leden ici k o d — 15° za n ek olik o dana pog iba ju . V je r o ja tn o se u praksi ne postizava tako n iska tem peratura, pa stan ovit m aleni b ro j trihina osta je živ . Individualna se p r o fi­laksa sastoji u tom e, da se nepregledano sv in jsk o m eso u živa sam o u p ečen om ili kuhanom stanju, ko lek tivna u ob liga tornom pregledu zaklanih sv in ja na trihine (tri- h in osk op ija ). U sušenom m esu trihine p og ib a ju , ako količin a soli u m e s u (ne u salamuri, u k o jo j se m eso kvasi!) iznosi 13%. U N R H rva tsk o j su poznati sluča­je v i trih inoze veom a rijetk i, b ro j trih inozn ih sv in ja u za grebačk oj k laon ici, g d je se sabiru sv in je iz c ije le ze ­m lje , je sasm a neznatan, u ra zd ob lju 1932— 1935 b ilo je o d 321.428 zaklanih sv in ja 12 trihinoznih, dakle0.0037% . P o p or ijek lu su rastresene p o c ije lo j državi i ne m ože se zak lju čiva ti na kum ulaciju u stan ov itom kraju . P o ja v a trihina u e p id e m ičk o j form i bila je ja ­v ljen a u Bosni.

Dr. Juraj Z r i n š ć a k :In fek ciozn a m on on u k leoza , anginozni tip.

D rj V ilm a V l a j r P r z y b y l s k a :Slučaj feb riln og tipa in fek c io zn e m on on u cleoze

Prikazan je jed a n slučaj in fek ciozn e m on on uk leoze febriln og tipa s 14-dnevnom tem peraturom rem itira ju- ćeg tipa (izm eđu 38 i 40°C ). N a k o n lit ičk og pada trajale- su sup febrilne tem perature jo š o k o 2 tjedna.

K o d p a cijen ta n ije b ilo n ikakvih p rom jen a u žd ri­je lu i na lim fn im čvorov im a , je d in o je p o s to ja o tum or slezene i jetra . U p er ifern o j k rv n o j slici o d 12.800 leu ­k oc ita n ađ en o je 7 7 % lim fo c ita o d toga 63.5% p a to lo ­ških form a, k o je su karakteristične za in fek ciozn u m o- n onu kleozu . R ea k cija p o Paul-B unelu negativna. P aci­jen t je d oša o p o d sum njom na tifus abdom . u bo ln icu . M eđ u tim W ida l-h em ok lu tu re i osta li bakterio lošk i na­lazi b ili su negativni.

Dr. M a rija B a č u n - K u b o v i ć :P arotitis ph legm on osa kao kom p likacija kod slu­ča ja typhus-a abdom inalis-a.

K A Z U IS T IČ K I S A S T A N A K Z B O R A L IJ E Č N IK A H R V A T S K E održan dne 19. V I . 1947. u Z em a ljsk o j

b o ln ic i Sv. D uh.

P red sjed a : prim . dr. G ustav F orenbacherZ ap isn ik v o d i: dr. Z d . B urzelićPrisutno 52 člana.

D E M O N S T R A C I J E B O L E S N I K A

Prim. dr. V . Fl o r s c h ü tz, p red sto jn ik kirur. od je la :

Obliteratio ductus hepatici.

P redavač p r ik azu je slučaj teške žu tice , k o ji je interesantan ne sam o p o s v o jo j p a to log iji, nego i p o tešk om zadatku, k o ji s tav lja na kirurga k o d op erac ije .

P. A ., 46 god . stara, supruga radnika, p rim ljena je 15. v e lja če o v e god in e na interni o d je l radi teške žu­tice. 1940. im ala je tifus, a 1941. operirana radi m iom a uteri.

Prvi puta je im ala žu ticu p r ije 25 godina, k o ja je trajala sam o 10 dana, a o d god . 1927. dakle v e ć 20 god. im ade p ov rem en o grčev ite b o li sp od ž lič ice i p o d desnim rebren im lukom , a grčev i b i dolazili o b ičn o iza teške hrane.

B olesn ica je s laba i m ršava, tjelesna top lin a se kreće o k o 37, b ilo je s labo, ali ritm ičn o, p lu ća i srce bez n aročitih sim ptom a. T rbu h je m ekan, u p red je lu des­noga h ip oh on d rija na pritisak nešto o s je t ljiv , ali se žučn i m jehu r ne pipa. P ovršina c ije log a tije la ja k o žuta.

Pregled že lu ca ren tgen om p ok a za o je tip ičn o d e fo r ­m irani du oden um s d u b o k o m u sjek otin om na bazi v e ­like krivine i n asuprot u sjek otin e p op u t graška veliku dosta p litku nišu, dakle nalaz, k o ji g ovor i za ulcus du oden i. H o lecis tog ra fija je p ok a za la u p o d ru č ju žu čn o ­ga m jéhura par sitnih prstenastih slabo saturiranih sjena v rlo sum njiv ih na kon krem en te. N a jod fta le in n ije se žučn i m jehu r u op će ispunio k on trastom , dakle se za k lju ču je na opstru k ciju ductus cystici.

B udući da bo lesn ica n av od i, da je sada p on ov n o p ožu tje la p r ije 10 dana uz grčev ite bo li, to je klin ički p osta v ljen a d ijagn oza na m e h a n i č k i i k t e r u s s o p s t r u k c i j o m d u k t u s a h o l e d u h u s a usli­je d k a m e n c a uz v e ć dugo p o s to je ć i u l k u s d u o ­d e n i .

D a se p op ra v i d ek rep id n o stan je bo lesn ice , d o b i­vala je šećer in traven ozn o, in je k c ije perhepara i k a lcija te d ijetn u hranu, ali je nakon p ro v e d b e te priprave na vlastiti za h tjev otp uštena kući, da se jo š b o l je op orav i p rije op erac ije .

15. m aja t. g. o p e t d o lazi u b o ln icu . Još u v ijek im ade teški ikterus, ali nem a grčev ite b o li, nego sam o trajni bo ln i pritisak p o d ž lič icom . Sada im ade v isok u t je ­lesnu top lin u d o , 39.8° uz preth odnu tresavicu , puls je slab, tanak, aritm ičan d o 120 u m inuti, c ije lo stan je ob n em og lo . D o b iv a h ip od erm ok lize , šećer in traven ozn o uz strofantus, perhepar i k a lc ij i nakon 10 dana l i je ­čen ja , kad je tem peratura pala na 38° C, a puis se p op ra v io na 80 pristupa se op era c iji (28. V . o. g.)

K o d o p e r a c i j e se nađe salasta, m ekana, k olab i- rana žučna vreć ica b ez upalne in je k c ije , iz k o je se p u n k c ijom ne d ob iv a n ikakvi sadržaj. V ra t žućne v re ­ć ice prelazi u čvrstu tvrdu in filtraciju , k o ja je s lije ­p ila silazeći krak d u od en a sa ligam entum hepato- d uodenale i d o n jo m p ov rš in om jetre . M u čn om prepa ­ra cijom u tom in filtriranom p o d ru č ju u sp ije izolirati ductus cysticus, k o ji je tanak te ulazi u od eb lja n i ductus ch oledoch us. K od p u n k c ije h o led oh a u sta n ov lju je se, da je n je g o v a stijenka tako op ora , da igla je d v a p ro ­lazi stijenku , u štrca ljku se ne dade izvu ći n ikakvi sadržaj. N a m jestu p u n k cije zareže se uzduž u hole- dohus, ali iz o tv o ra ne d o lazi niti kapi žuči. S on dom sredn je d eb ljin e sondira se perifern i d io h oledoh a te ulazi nesm etano u du oden um k roz papilu. Pram a je ­trim a m ože se son d om ući sam o na daljinu o d 1 cm . P rep a ra cijom u tv rd o in filtriranom tk ivu p orte hepatis nađe se ductus hepaticus tanak i ob literiran u tv rd om brazgotinastom tkivu . Č vrsta brazgotinasta in filtracija nastavlja se d u b o k o u parenhim je tre tako, da usprkos anatom ske prep a ra cije arterije hepatike i ven e porte n ije m ogu će naći p roširen i d io hepatikusa. Z a to se m ora odu stati o d d a ljn jega prod ira n ja u jetru , te s n e­k o lik o ša vova za tvoriti o tv o r u h o led ohu. ier kroz n jega nem a šta drenirati, a u foram en W in s lo v i i pram a želucu stavlja se sm otu ljak j o d o fo rm o v ih fitilja .

K ak o je v e ć sp om en u to du oden um je b io sasm a p rivučen uz d o n ji d io žu čn oga m jehu ra s jak im peri- d u oden aln im athezijam a, o d ulkusa se na p r e d n jo j strani ne v id i ništa, a stražn ja stijenka n ije se m ogla u očiti, da se suv išnom p rep a ra c ijom ne prod u ži o p e ­racija , k o ja je radi teške p rep aracije i tako v e ć dugo trajala k o d v r lo slabog stan ja bolesn ice . Jetra su bila ja k o odeb lja n a , z a o b lje n o g ruba te tam no m od ro b o ja - disana.

N em a sum nje, da se u o v o m slučaju radilo p r i ­m a r n o o u l c u s d u o d e n i na stra žn jo j stijenci

267

te da je kolateralna upala zahvatila ligam entum hepa- tod u od en a le te se prošir ila u portu hepatis, u ok olin u duktusa cistikusa, holedohusa i hepatikusa te zahvatila i samu stijenku žučn ih v o d o v a i sv o jim du gogod išn jim tra jan jem p ro izve la ne sam o reaktivno stvaran je tvrdog , brazgotinastoga tk iva u' sam oj s tijen ci h oledoha, nego i ob litera ciju duktusa hepaticusa d o d u b ok o u sam pa- renhim jetre . P os ljed ica toga je teški ikterus i kon - zekutivna ciroza je tre . N iti u žu čn om m jehuru niti u žučn im v o d o v im a n ism o našli tragova kakve litiaze i za to m islim , da litiaze u o p će n ije niti b ilo , n ego da sve ide na račun čira dvanaestnika, k o ji je u ovom slučaju im ao du gotra jan teča j o d 25 godina, a n jeg ov i s im p tom i su se o č itov a li u v ijek v iše upalnom k o m p o ­n entom te v e ć u svom p očetk u p r ije 25 god ina s p o k a ­zu ju žuticu i im itiraju o b o l je n je žučn ih v od o v a , a u d a ljn jem teča ju svraća ju p oz orn ost na to b o ž n ju holeli- tiazu, a ipak m ora da je svem u kriv ulkus, k o ji m eđ u ­tim n ije prav io on e p o tešk oće sa strane želuca, da bi se za vrem ena prešlo na op erativn o lije če n je sam oga ulkusa.

Slučaj je v rlo r ijed a k i op isu je se u literaturi kao p os ljed ica flegm on ozn ih upala žučn ih v od o v a . N a o p e ­ratera se stav lja za h tjev ve lik e s trp ljiv osti i tehn ičke sprem e na ža lost većin om b ez uspjeha.

T e č a j je b io b o lji o d oček ivan ja . P red m ijeva ju ći, da se in filtrat razv io na tem elju k ron ičk e in fek cije te sada eksacerbirao, dali sm o 400.000 jed in ica pen i­cilina. N a k on 3 dan a je tem peratura pala isp od 37<Ό, a puls na 60. b o li i p o tešk oće su popustile . T a eu forija ne m ože p o b o ljša t i tešku p rognozu , jer je teško za­m isliti, da bi p os lje d ice h o lem ije m ogle izostati. Slučaj je v rlo r ijedak , a razvitak ob lite ra c ije velik ih žučnih v o d o v a prip isu je se flegm on ozn im upalam a o k o i u stiienk i žučn ih v od o v a , a m ogu b iti u savezu s du ode- rialnim čirov im a kao u našem slučaju . Ja sam p r ije 14 god ina u o v o j b o ln ic i operirao tešku stenozu h oledoh a s u lkusom du oden i i h o le litiazom i h oledoh olitiazom . S lučaj ie u sp ie lo op erativn o-teh ni č k i riiešiti, ali od d u gotra jn e bo lesti ob n em og li b o lesn ik n iie m ogao iz ­držati velič inu k irurškoga zahvata, te je 18 sati nakon o p e ra c ije na slabosti srca . um ro.

D rugi slučaj ie D r. M . N . 54 g. star. a b io ie u b o ln ic i u aprilu 1933. B o lov a o je 10 god . na želucu , a 2 god . im ao n ap ada je žučnih kam enaca. N a k on d u gotra jn og in tern og lije če n ja m eđu inim i atofanil- in jek cija m a d o b io teški ikterus i p o č e o napadno slabiti i p o tp u n o ob n em oga o došao radi op era c ije u boln icu . R entgen želuca p ok a zao je deform irani bulbus d u o ­deni, a d ijagn oza je glasila na periduodenitis . H o lecis to - grafija radi ikterusa n ije prav ljen a , nego se pristupilo op era c iji radi op stru k cije h oledoha. K o d op erac ije nađen je u jak im athezijam a m ali skvrčen i žučn i m jehur p r i­vu čen uz duodenum , na k o je m se v id i zv jezd a sta bra­zgotin a o d ulkusa, k o ja stenozira duodenum . Ž u čn i m je ­hur se ispreparira te nađe, da ductusa cisticusa u op će nem a, n ego korp us žučnoga m jehura prelazi širokim o tv o ro m u prošireni d io holedohusa, k o ji ispunjava o v e ć i k om en ac. Ispod toga kam enca nalazi se striktura h oledoh a. N a d kam encem je hepatikus proširen. U žu čn o j v rećic i im ade m n oštvo kam enaca (14 na b ro ju ). K am en ci i žučn i m jehu r se izvadi, a bud ući đa je hole- dohus stisnut to se način i anastom oza izm eđu hepati­cusa i duodena. U slijed te op era c ije p osta je usko m jesto na du oden u jo š uže i zato se jo š načini isk ljučna resek cija želuca p o Finsteresu i B illrot II.

B olesn iku je isprva iza o p era c ije b ilo razm jerno d o b ro , ali drugi dan p o č e lo je srce pop uštati te je um ro o d slabosti srca.

S lučaj je u to lik o sličan prvom e, što se i o v d je uz ulkus du oden i razvila brazgotinasta stenoza holedoha sam o je uz to p osto ja la i holelitiaza k roz dugi n iz g o ­dina, k o ja je d ov e la d o dekubita lne gangrene vrata žu čn og m jehura i c ije lo g cistikusa i pretvorila se u holedoh otilitiazu . Striktura ispod kam enca bila je uzro­kom , da je kam enac tim lakše začep io o d v o d žuči u cr ije v o i p ro izv e o m ehanički ikterus. S ituacija je bila sam o u to lik o b o lja , što je u sp je lo načiniti anastom ozu izm eđu p roširenoga hepatikusa i du oden a i d a je b o ­lesnik jo š im ao to lik o snage, da pretrp i i resekciju že ­luca, bila bi fu n k cija je tre o p e t uspostavljena i ikterus prošao. N a žalost je slabi bo lesn ik pod lega o velikom

zahvatu radi s v o je iznem oglosti. T o je iskustvo i m je ro ­d avn o, da se danas teškim operacijam a na žučn im v o ­dov im a ne d od a ju i o p era c ije na du oden u od n osn o na želucu , n ego se te op erac ije od lažu na kasnije vrijem e.

D i s k u s i j a : p ro f. dr. B otteri, p ro f. dr. V u le tić , prof. dr. B u d isav ljev ić i prim . dr. D uić.

N a sve upite i p r im jed b e sa strane diskutanata dao je predavač ob ja šn je n je u s v o jo j završnoj riječi.

Prim . dr. V I. M ar k o v i ć , pretsto jn ik derm -vener. od je la :

Lues II. s atipičanim razvojemP redavač p rik azu je slučaj lues II. m anifesta, k o ji

je — : kako saznajem o iz anam neze — za p očeo p r ije go ­dinu dana p o d slikom pap ilom atozn ih e levacija . P o ­slije k auterizacije tih izraslina razv io se na tom m je ­stu d e fek t k ože i p o tk o žn o g tkiva. S erološke reak cije qu oa d luem n ek o lik o puta negativne. Z b o g sum nje na m alignitet lije čen radijem . K o d dolaska u b o ln icu osim lako p ov ećan ih lim fn ih čv o ro v a na vratu i u preponam a recid ivn i osip na trupu sastavljen o d sredn je velik ih , d ije lom kon flu iran ih p jega . Serološke reak cije k o m ­p letno pozitivne. P od d je lov a n jem antiluetskog li je č e ­n ja k lin ičke p o ja v e regrediraju , a sero lošk e reak cije tak ođ er p ostep en o posta ju negativne. O d ogrom n og d e­fek ta na spolov ilu (zauzim ao je p rek o p o lo v icu dorza ln e strane i g o to v o čitavu d on ju stranu pen isa) ostale su sam o brazgotine i lagana otek lina prepucija .

D i s k u s i j a : p ro f. dr. B otteri i prim . dr. F o ­renbacher, k o ji je naglasio instruktivnost o v og slučaja, a u jed n o iznio jo š neke sluča jeve iz sv o je prakse, gd je su luetične p rom jen e na organim a bile pogrešno l i je ­čene d iferentn im sredstvom , radium zrakam a. P ledira za to , da se p r ije u pućivan ja bo lesn ik a na lije če n je ra- dium om p om n o pretraži bolesn ika i ustanovi točna d ijagnoza .

Prim. dr. L. K r i ž , p retsto jn ik rentgen od je la :

Prikaz tumora vratne kralježnice

Prikaz 16 god . p acijen tice , k o ja je p rim ljena k o n ­cem ju la 1946. na ortop ed sk i o d io Z em a ljsk e b o ln ice na Sv. Duhu sa slikom totalne kvadruplegije . N ezina b o lest datira o d p oče tk a 1946. god . kada je spontano i p o la k o p oče la os je ća ti n eodređen e m ukle b o lo v e s m alaksalošću u d esn oj ruci, n aročito k o d pisanja. Par m jeseci iza toga os je ti slične b o lo v e u vra tn oj kra­lježn ic i, ali s g lavom je m ogla m icati. P ostepen o je iste sim ptom e p o če la os jeća ti u l i je v o j ruci, a o k o 3 m je ­seca iza ov ih p o ja v a opazila je u pad ljivu a tro fiju m u­skulature p od la k tice i dlanova. K onzu ltira ju ći lije čn ik u S u botici u p ozor io je m ajku na sp ecifičn o o b o lje n je k ra lježn ice i p rep oru čio ležan je u gipsu. K ako je legla u k revet opazila je sličnu sm alaksalost u d on jim eks­trem itetim a te se više n ije m ogla uspraviti, a u pored o s ov im p o javam a nastupila je p ovrem en a inkontinen- c ija urina et alvi.

K o d prim itka u b o ln icu leži b esp om oćn o s p o tp u ­n om parap leg ijom d on jih ekstrem iteta , d o k rukama m ože teško m icati sam o m uskulaturom ram enog zg loba i nadlaktice. P ok azu je u pad ljivu a tro fiju m uskulature ob ih pod lak tica , tenara i h ipotenara. N a d on jim ekstre­m itetim a nem a n aročite a tro fije m išića. P alci stopala se nalaze u perm anen tn oj kontrakturi dorza lne fleksije . D o n ji ekstrem iteti, kad se pod ignu, p ad a ju . O ku lo-p u - pilarni refleksi reagiraju odm ah, radialni n ije m oguće izvesti, isto kao ni trbušne reflekse te patelarni ni A h i- lo v refleks. Babinski je obostra n o ja k o pozitivan u m a­n jo j m jeri O penhaim .

U p red je lu vrata sa stražnje i lateralne strane obostran o palpira se u dubini m an je o d eb lja n je , k o je *se m ože oštro ogran ičiti n ep om ičn o je i b o ln o na pri­tisak. G utan je bez p otešk oća .

Senzib ilitet: O s je ti na dod ir, tem peraturu i b o l zadržani su u gorn jim ekstrem itetim a, a o d um bilikusa kaudalno um anjeni su svi kva liteti osjeta .

S ed im entacija neznatno povećan a , urin b. o. W aser- m an negativan, krvna slika p ok a zu je laku lim fop en iju (15°/o) i lako povećan i b ro j eozinofiln ih .

P acijen tica je upućena na ren tgen ološk i za vod s d i­ja g n ozom : S pondylitis tbc.

R en tgen ološk a shim ka p ok a zu je ja k o sp ljošten je korpusa V II. cervikalnog kralješka u kran iokaudalnom sm jeru, te proširen je u v en trod orza ln om sm jeru . K o r ­pus spom enutog kralješka je d ije lom destruiran, p ro ­zirne strukture, u k o jo j se v id e m alena osteo litičk a ža­rišta. K orpus I. toraka ln og kralješka, k o ji je inače intaktan, za b io se u d ije lom destruirani korpus V II . cerv ik alnog kralješka.

Procesus transversi su p otp u n o nestali, na n jih ov om m jestu v id e se tu m orozne mase protkane tankim osteo - dnim trabekulam a, tako da se v id i vakuolizirana sa- ćasta struktura. S tražn ji lu k ov i i procesu s artikulares su sličn o p rom ijen jen i. P rocesus spinosus je k ao iz ­brisan. K oštana struktura je p o tp u n o nestala. Iz sp o ­m enutog nalaza p o s ta v lja ' se ren tgen ološk i d ijagnoza m alignog b lastom a, d ok s m an je v je ro ja tn o sti even ­tualno d o lazi u ob z ir ostitis fibrosa cystica localisata.

A p lic ira se k o d p a cijen tice serija rentgenskog zra ­čen ja na tri p o lja , velič ina p o lja 10/15 cm , distanca 40 cm . 180 K V , 10 M A filter 0 5 C U na svako p o lje u 5 s jed n ica p o 200. r., ukupno 3000 r.

Iza p rov ed en e I. serije ren tgenskog zračen ja načini se u susp enziji M inervin korzet. K ratko v rijem e iza toga p o č in je se p a cijen tica rapidno op orav lja ti, što se opaža na m otilitetu svih ekstrem iteta . In k ontenen cija urine et alvi je prestala. Senzib ilitet d on jih ekstrem i­teta se vraća. O d 15. X I . d o 2. X II. II. serija rentgen­skog zračen ja i to k roz sadreni za v o i, bu d u ći da je usliied frakture V II. cerv ik alnog kralješka. ortop ed m išljen ja .da se gips ioš ne skida. D o b iv a na 2 lateralna vratna p o lja na svak o p o l je 7 puta p o 300 r.

27. X II. skida se gips i pravi k on troln a snim ka. N a snim ci se u p ored o sa znatnim k lin ičk im p o b o ljš a ­n jem v id e b itn e reparativne p rom ien e na destruiranom kraliešku. o so b ito se v id i sada. da se p r ije p otp u n o destruirani procesus spinosus p o ja v lju je na snim ci sa ja k om k oštan om o v o jn ico m , d ok su centralne partiie ioš transparentne. Isto tako i korpus p ok a zu je b o lji vapneni sadržaj i stvaran je n ov ih koštan ih trabekula.

Isti dan stavi se n ov i gips s p rozorom velič in e 10/15 sa dorzalne strane u visin i V II. cerv ik a ln og kralješka radi p o n o v n o g b u d u ćeg zračen ia . P oče tk om 1947. god. p o č in je p acijen tica da s to ji, a o k o 8. I. p oč in m pom alo da, h oda uz p o m o ć klupica na o b je ruke N ak on par dana p o č in je da h oda svaki dan, p o la k o b ez ik a k ove p om oći. D o b r o se os jeća .

O d 5. II. d o 15. II. d ob iv a 10 s jed n ica zračen ja k roz p r o z o r u sadrenom stezniku ukupno 2000 r.

5. III. 1947. p rom jen a sadren og z a v o ja te rentgenska kon tro la . Snimka n ok azu ie d a lin ie reparativne p r o m je ­ne, d o k sama d e form ac ija sp lošten og i frakturiranog korpusa osta je u glavnom ista, ali je struktura m n ogo gušća i jasn ija .

11. III. otpuštena na 3 m jeseca kući, a naručena je na k on tro lu nakon 3 m jeseca .

17. V I . d o laz i p o n o v n o na k on tro lu u b o ln icu bez ik ak ov ih sm etnja. O s je ća se v rlo d o b ro , trči n iz step e ­nice, nem a n ikakvih sm etn ja sa strane m otorn e ni senzib ilne sfere.

K on tro ln a rentgenska snim ka p ok a zu je stabiliz irano stan je, k o je se prem a on om o d 5. III. 1947. n ije b itno prom ijen ilo .

S ob z irom na vrlo jaku rad iosen zib iln ost tum ora radi se v je ro ja tn o o E w ingovu sarkom u.

D i s k u s i j a : prim . dr. N . Pravdica.

Prim . dr. N . P r a v d i c a , pretsto jn ik ortop ed sk og od je la :

Prikaz 2 slučaja »Hiropođije«

Prikazana su 2 slučaja teških p os lje d ica d je č je para­lize. K ljen uta m uskulatura n ije u stan ju držati tije lo u uspravnom stavu, te su p a cijen ti prisiljen i puzati če tveron ošk e .

1. slučaj. P a cijen t P. K . 10 god ., p re b o lio p o liom ije - litis pred 6 god . g d je je nastupila k om p letn a paraple- g ija d on jih ekstrem iteta i desn og m išića erek tora trunci. K asnije se razvila i d e fo rm a c ija desn og stopa la : pes equinovarus.

P ok reće se p u za ju ći p od u p iru ći se šakam a sa u zd i­gnutim stražn jim d ije lom trupa i izb očen im zg lobom k o ljen a prem a nazad. A d a p tira ju ć i s v o je lok om otorn e organe na n ov e k retn je p ov rem en o su se kapsule zg lo ­b o v a n aročito u ku kov im a i k o ljen u rastegnule, da z g lo b o v i čine v e će ekskurzije , nego što je u fiz io lošk im prilikam a d op ušteno. U strem ljen ju organizm a, da ipak pasivno od rži uspravan stav, z g lo b o v i sam i n asto je kon - gruirati s v o je p loh e, da stabiliz ira ju trup u vertikali. T o je m og u će p ostići sam o u stanju m irovan ja . Z a to s to je zg lob ov i kuka i k o ljen a u »recu rvatu m « d e form aciji. E ventualnu luksaciju zg loba kuka sprečava jak i ileo fe - m oralni ligam ent, d ok u k o ljen u paralizirani quadriceps s pate lom n ije u stan ju zap riječiti d e fo rm a c iju recur- vatum a.

2. slučaj. P acijen t J. V . 17 god . P o liom ije litičk u pa­ralizu p re b o lio pred god inu i po l. K ljen u t je zahvatila o b a d o n ja ekstrem iteta i p a rc ija ln o glutealnu m uskula­turu. K o d o v o g p acijen ta nisu jo š izražene d e fo rm a c ije većeg stupn ja kao k o d 1. slučaja , ali p o s to ji tendenca za isk riv ljen jem . U o v o m stan ju su o b o jic a 100%> inva­lid i, vezan i za tuđu p o m o ć .

T e ra p ija o v e bo lesti je d v o ja k a : operativn a i pro- tetična.

O perativn i d io sasto ji se u isprav ljan ju d e fo rm a c ija zg lo b o v a u on om p o loža ju , k o ji će n a jb o lje odgovarati fiz io lo šk o j fu n k ciji, u našem slučaju za h od an je . M eđ u ­tim u p red p u b erte tn o j i p u b erte tn o j d ob i n ije p ože lja n op erativn i zahvat za event, artrodeze ili ank iloze zg lo ­b ov a , je r bi operirani ekstrem itet jo š v iše zaostao u rasten ju , te b i kao p os ljed ica operat, zahvata rezu ltirao o p e t invalid itet.

Z a to se sada prik lan jam o terap iji p rotetike. Isprav­n im redresm anom zg lob ov a kuka, k o ljen a i stopala, stavit će se n a jp r ije u gipsane z a v o je ekstrem itete, da se p acijen ta na taj način p asivn o ispravi. K asn ije , kad se b u d e p a c ijen t adaptirao na n o v o stan je t. j. na uspra­van stav, on da će se staviti d efin itivn e proteze.

O v a je terap ija skupa, je r za h tjeva s jed n e strane d u gotra jn o b o ln ičk o lije če n je , a s druge strane češću izm jenu skupih ortop ed sk ih aparata, d o k o jih se danas teško dolazi. '

P ozitivna strana o v o g lije če n ja je socija ln a , je r se tim e pacijen ti m ogu privesti p o z it iv n o j privred i za sebe i za jed n icu i skinut će se sa n jih p og led sažaljen ja .

Dr. B. K o h n (kirur. o d io — prim . dr. F lorschiitz)

Carcinoma recti

5. M . 48 god . opaža u decem bru 1946 lagana krvare­n ja k o d d e fek a cije . K o ju n e d je lju iza toga op a ža nadu- ven osti i naglo ispražn javan je sto lice , p o 2 i 3 puta dn evn o , i neki o s je ć a j p u n oće u am puli.

K on cem s ije čn ja 1947. operiran je u je d n o j b o ln ic i na h em oroid im a. K rv aren je mu n ije prestalo, a p o te ­šk oće su sve v eće , te je znatno slabio.

24. IV . 1947. p r im ljen je u našu boln icu , te se rektalnom pretragom na visin i o d 11 cm pipa tvrdi kvrgasti tum or, p op u t om a n je m arelice s ekzu lcerira- nim kraterom . R e k to sk o p ija p o tv rđ u je digitalni nalaz. B olesn ik o d b ija op erac iju , kad mu se p re d o ču je anus praeter naturalis, te osta v lja bo ln icu 28. IV .

6. V . vraća se p o n o v n o , te je 16. V . izveden a radik. operacija , kom bin iran om m etodom , s anusom sygm oid . O s je ća se d ob ro , te se p r iu čio na sadan je stan je s anus prae tena turalis-om .

D i s k u s i j a : prim . dr. D u ić i p ro f. dr. B udi- sa v ljev ić , k o ji n a ročito u p ozoru je m lađe k olege na važn ost rektalne pretrage, je r p o n jegovu iskustvu čine se i danas m n oge fatalne pogrešk e u tom pog ledu , tako da b o lesn ic i do laze kirurgu u in op erab iln om stanju.

Dr. B. M a r i č e v i ć (interni o d je l — prim . dr. B o ić ) :

Aleukia haemorrhagica

P redavač referira o s lučaju h em oragičn e a leukije , g flje je u p otreb ljen p en icilin u m om entu ,kad su se p o če le ja v lja ti n ek roze na tonzilam a. T erap eutsk i e fek t je b io dobar, nekroza je - iza p et dana nestalo.

269

Fiziotoška sekcijaR E D O V N A ) G O D IŠ N J A S K U P Š T IN A F T IZ E O L O Š K E

SE K C IJE Z B O R A L IJ E Č N IK A H R V A T S K E održana dne 7. V I. o. g. sa s lijed ećim dnevnim red om :

1. Izv ješta j upravnog od b o ra2. Izv ješta j n a d zorn og od b o ra3. R azrješn ica starom od b oru5. Izbor č lan ova od b o ra6. R ješa va n je p r ijed loga7. R azno.

Skupština je p o če la u 20 sati,, te je nakon podnesen ih izv ješta ja u pravn og od b o ra i n ad zorn og o d b o ra p o d ije ­ljen a razrješn ica starom odboru .

Z a tim se prešlo na izb or predsjed n ika , pa je akla­m a cijom izabran p o n o v o Dr. A n te N em anić. U o d b o r su ušli D r. M a lo jč ić . D r. Ibler, D r. Kašnar, Dr. Janjić, Dr. Sertić-Ibler, D r. M id žić , Dr. D u jm u šić, D r. I. D rin- k o v ić , r. G o ld n er, D r. B og ičev ić , D r. Barilar, D r. Z ep ić , Dr. R ojc-M a rk esi.

Z a delegata k o d Z b o r a liječn ik a izabran je Dr. A . N em an ić.

Po p r ijed log u Dr. N em an ića sta v ljen o je u dužnost o d b oru , da n asto ji za ft iz io log e ishod iti u vršten je u k a teg oriju najtež ih radnika kao i sva prava s tim u vezi.

Po p r ijed logu D r. M a lo jč ića od lu čen o je , da se p očn e s organ iziran jem stručnih kurseva za ftiz io loge i praktične liječn ik e.

B udući d a je iscrp ljen dnevni red, završena je skup­ština u 22 sata.

Z a tim se konstitu irao upravni o d b o r i to : Dr. Janjić, b laga jn ik a ta jn ik D r. M id žić .D R U Š T V O Z A O P E R A T IV N U M E D IC IN U H R V A T ­

SKE U Z A G R E B U Izv ješta j s red ov n og m jesečn og sastanka održanog

3. V I . 1947. u p redavaon i Z b o r a liječn ik a H rvatske sa s lijed ećim dn evn im red om :

1. D r. V a le č ić : R ije tk a lok a lizacija eh in ok ok ov e ciste.

P rikazu je slučaj lok a liza cije eh in ok ok ov e ciste u z d je lic i izm eđu i iza m ok raćn og m jehura i peritoneum a. T a k v e lok a lizacij e eh on ok ok a poznate su, ali n eob ičn o rijetke.

2. D r. R itterm ann : K lin ika i p a to log ija odon tom a . P redavač iznosi s lu ča jeve operirane na zu bn oj k li­

nici M ed . fakulteta u Z agrebu , uz klin iku i pa to log iju tih tum orâ.

3. D r. P e tro k o v : L im fosark om tankog crijeva . P redavač iznosi slučaj lim fosarkom a operiranog na

kirurškoj k lin ici. U diskusiji su d je lu je p ro f. Sm okvina te g ovor i o tešk oćam a rentgen-d ijagnostik e tog o b o l je ­nja, ali i o m ogućn osti, da se ti tum ori rentgenski d o ­kažu, kad se na n jih misli.

P red sjed n ik završava sastanak tim e, da se idući od rži p o završetku ljetn ih ferija .

Inlernislička sekcija

Z A P IS N IKs red ov itog m jesečn og sastanka in tem ističk e sek cije Z b o r a liječn ik a H rvatske, od rža n og dne 10. V I. 1947. u p redavaon ici Z b o r a liječn ik a s ov im dnevnim red om :

1. D r. Suzana Šarić: S lučaj tum or m ediastini.2. D r. Z d e n k o R a d ošev ić : S lučaj lepre.(Izaći će in extenso)3. D o c . dr. Silvije N o v a k : Prikaz slučaja tum ora

m ožd in e nad bubrežn e žlijezd e .(izašlo in extenso).D r. Suzana Š a r i ć : Slučaj tum ora m ediastini.B. M ., 22 god . stara, kućanica, iz V rb o v ca , prim ljena

na lije če n je 28. V . 1947.A n a m n e z a : D je d p o ocu b o lo v a o o d C a cutis

facie i lije čen u R adium zavodu, sada zdrav.O ta c 1939. god . operiran n av od n o radi tum ora

cerebri, sada zdrav. M ajk a , sestre žive i zdrave. P. = 1, d ije te um rlo sa 3 god . o d d ifterije , A b . = O .

D je č je b o lesti: p rebo lje la m orbile , šarlah. Sa 12 god. p reb o lje la upalu porebrice . Sa 16 god., p r ije 6 god., o tek a o jo j je četvrti prst desne ruke. Išla je u K i­ruršku kliniku, gd je su jo j am putirali dva članka prsta

i rekli su jo j n av odn o, da im a gangliom . N ak on po la god ine ,isto 1941. god., operiran jo j je čitav prst. 1942. i 1943. god . išla je u R adium za v od na zračen je i p o ­slije toga što j o j zračen je n ije p om og lo išla je u V in o ­gradsku boln icu , gd je su jo j odrezali šaku. Iste god ine am putirali su jo j jo š jed am p u t ruku isp od lakta. P rije god inu dana im ala je n av od n o upalu pluća i porebrice i bacala je 14 dana krvavi ispljuvak. Išla je k liječn iku , k o ji j o j je dao in jek c ije i rekao je , da m ora ići u bo ln icu . O na m eđutim n ije išla. Imala je tada 77 kg. P oslije je otišla drugom e liječn iku , k o ji j o j je davao vru će in jek c ije i poslije n ije nikada više iskašljavala krvi.

O d februara 1947. god . p r im jeću je , da p ostep en o gubi na težini i da slabi. O k o p očetk a aprila prim je· tila je , da jo j k o d pen jan ja ja k o lupa srce i da jo j pon esta je daha. T a d a je p oče la m alo kašljati i izb a ci­vala je vrlo m alo prozirn og, b e z b o jn o g ispljuvka. Svaki dan se os je ća la sve s lab ijom i o d februara d o sada izgubila je 20 kg. P r im jeću je u zad n je vrijem e, da jo j često dolazi om aglica i slabost, a glas jo j je nešto prom ukao. Ima sv ak od n evn o ja k o lupanje i stezan je srca. Prim ila je ok o 10 vrućih in jek cija , ali j o j n ije n i­šta p om og lo . K ada p od ign e bradu prem a gore ne d osta je j o j zraka. O k o 2 tjedn a p r ije nego što je došla u b o l­n icu opazila je , da jo j k od p otp u n og m irovan ja šumi k od srca. Rekla je č lan ov im a ob ite lji, da slušaju i svi su rekli, da šumi. Išla je liječn ik u ,k o ji je rekao, da m ora dolaziti na zračen je u boln icu .

A p e t it je imala p r ije dobar, sada slab. Sm etn je gutanja nem a. S tolica i m ok ren je u redu. N e p ije , ne puši. V en . inf. neg. M enses sa 14 godina, traju tri dana, p os ljed n ja izostala.

O stali p od a ci:Sa K irurške k lin ike: 1941. god . am bulatno am putiran

prst. Patol. anat. d ijagnoza : fibrosarcom .Iz B oln ice m ilosrdn ih sestara: 1943 god . u dva

navrata am putirana ruka. D g.: Ca manus dextri, bez patol. anat .nalaza. A n am neze i statusa nema.

Iz R adium zavod a : 1943 god . bila na zračen ju . D .: Sarcom a fusocelu lare. Plućni nalaz negativan.

P od aci o d D ra Ć epulića :15. V . 1946. tri dana krvavi sputum . D g. Pleuritis

exsudativa sin. Z a s je n je n je siže d o p o lov in e skapule. 30. V . 1946. eksudat se rezorbirao, lijev i vršak slabije proziran, uz lijev i hilus in filtracija tj. sjenka. 11. II. 1946. in filtracija tj. sjenka lije v o g hilusa velič ine jabuke.

Status praesens:sredn je visoka, gracilne osteom uskularne građe,

astenične k on stitu cije . B o ja k ože sivo-žućkasta , sluznice b. o., usta lagano cijanotična . Prisebna, m obilna, glas prom ukao.

G lava : norm alne k on figu racije , na pritisak i udar n ije bolna. Pupile norm alno reagiraju na sv je t lo s t i ak om od aciju , okrugle, sim etrične. A k c ija b u lb om otora b. o. N os prohodan . U sna šupljina: osim nešto p o v e ća ­nih tonzila b. o.

V ra t : lijev i muse, stern ocle id om asto id , lagano uvu­čen u d on jem dijelu . G landula th yreo id ea b. ο . G er­hard-ο ν sim p tom + , O liver-C ardareli — . L ijeva fossa supraclavic. više ispunjena nego desna.

T h ora x : sredn je širok, dug, d o b ro sveden. M usku­latura čitave desne p o lo v ice lagano atrofična . L ije v o in fraklavikularno uz sternum lagano izb o če n je torakalne stijenke, lijeva strana za osta je k od disanja.

Pulm o: lije v o : u p od ru č ju apeksa apsolutna mu- klina, nešto m an je skraćen zvuk interskapularno d o visine angulusa akapule, ispod angulusa jasan perku- torni zvuk. D esn o : p o s to ji tak ođ er sk raćen je p lu ćn og .»vuka u p od ru č ju apeksa in terskapularno d o angulusa. ali m an jeg intenziteta nego lijevp . D o n ja granica lije ­v o g pluća u visin i IX . torak. kralješka, slabo pom ična. D esno d on ja granica u visini X I. tprak. kralješka , dpbrp ppm ična.

Pluća sp rijed a : desnp granica 6. rebrp, d p b ro p o ­m ična ,lije v o g orn je d v ije trećine zauzete apsolu tnom m uklinom . Frem itus lije v o oslab ljen . B ron h ofon ija oslab ljena lijev o . A u sk u ltatorn o : nad m uklinom lije v o disan je izrazito os lab ljen o , a u p od ru č ju n a jv eće mu- kline naznačeno bron h ija ln o disanje. N a d čitavim p lu ­ćim a, a i nad bazam a ču je se vrlo jak sistoličan šum, lije v o ja če nego desno.

270

C or: gran ice: desna granica jed an prst izvan d e ­snog ruba sternum a. L ije v o : gorn ja se granica ne m ože odred iti, je r opisana m uklina siže d o 4. rebra. U V . in terkostalnom prostoru perkutira se lijev a gr|anica

jedan prst unutar m ed iok lav ik u lam e lin ije , iktus se ne pipa. N a d srcem se ču je spom enuti s istoličk i šum pile- n ja , m uzikalan, krescen do karaktera, č iji je punktum m aksim um nad arterijom pulm onalis, a na tom m jestu se pipa i frém issem ent. O pisan i šum širi se i u o b je karotide. A k c i ja ritm ična, tahikardna. Puls 100 u min., d ob ro punjen , ekvalan, regularan. R R = 130/80 d. = 1.

A b d o m e n : isp od razine toraksa. P o sto ji dijastaza muse, recti, pipa se p u lzacija abdom inalne aorte. Sti­jenka m lohava, v id ljiv e strije . Jetra: p ipa s e jed a n prst ispod desnog rebranog luka. P red io ispod lije v o g re­branog luka o s je t l j iv na pritisak.

E kstrem iteti: desna ruka am putirana 5 cm isp od lakta, a tro fija m uskulature, refleksi živahni, p a to lo ­ških nem a. G en ita lno b. o.

N alazi:H aem ogram m : E = 4,000.000, L = 8.700, d iferen ci­

ja lna b. o.Rtg. nalaz (D r. M ark ) l ije v o p lu ćn o k rilo zau zeto

je , osim uske supradijafragm alne i n ešto veće latero- bazalne oblasti, gustim am orfn im za s jen jen jem , k o je d ifu zno zahvaća c ije li gorn ji režan j, a više ob lačasto stražn je bazalne pa rtije d o n je g režn ja . U nutar za s je ­n jen ja nazire se gušća, m asivna i lateralno p o lic ik li- tičn o ogran ičena velika sjena, k o ja zauzim a param e- dijastinalnu i širu h iloparahilarnu ob last te m jestim ičn o siže 1— 4 prsta o d lateralnog toraka ln og zida. L ijev i rub srca izrazito na desno pom aknut, kardiovasku larne s jen e ne razabire se iz za sjen jen ja . T rahea je tak ođ er nešto na desno pom aknuta , a dosta oštro ocrtan ošit za širinu palca je viši o d desn oga i p raktičk i je respira- torno nepom ičan . O d g ov a ra ju ć i freno-kosta ln i sinus d je ­lom ičn o je zatvoren .

D esno p lu ćn o krilo d ob re je p rozračn osti, p ok a zu je je d in o n ešto p o ja ča n i m režasto isprep leten h ilo-pul- m onalni crtež i d v ije m an je vapnene m rljice u parahi- larnoj oblasti. O šit je pravilan i resp iratorno d o b ro gib iv , sinus slobodan .

T om og ra m i lije v o g p lu ćn og krila p ok a zu ju na svim s lo jev im a m asivno, h om ogen o za s jen jen je gorn jeg rež­nja, oštro ogran ičeno prem a 2— 3 prsta v iso k o j, s lo ­b o d n o j sup radija fragm alnoj ob lasti d on jeg režn ja , u k o ju se iz za s jen jen ja iz b o ču je p o lu k ru žn o za s jen jen je čvora stog izg leda (s lo j o d 834 cm ). N a s lo ju o d 634 cm opaža se nešto na desno iskriv ljena traheja , te veom a ja k o lijevk a sto sužen lijev i bronh , cirku larno sužen m jestim ičn o na širinu o d jed v a 1— 2 mm .

K im ogram srca p ok a zu je l ije v o supradiafragm alno veom a snažne, jed n o ličn e i pravilne ven trik u lam e pul- za c ije b ez v id ljiv ih k on tu r a lijev og ruba, d ok se na oštro o crta n om desnom rubu u d o n je tri četvrtin e razabiru pravilni zu pci ventriku larnog tipa, u g o rn jo j 34 atriarni zupci, a na rubu vaskulam e s jen e većim d ije lom potpu ni m anjak p u lzacija s p o jed in a čn im zupcim a vask u lam og tipa. N a p o lic ik litičn om rubu m asivne param ediasti- nalne i h iloparahilarne s jen e , k o ja se nazire k roz h o ­m ogeno za s jen jen je lije v o g gorn jeg p lu ćn og režnja , o p a ­ža ju se m jestim ičn o d o 2 m m v isok i zupci prenesenog karaktera.

Z a k r j u č a k : prem a gorn jem se nalazu radi o v e ­lik o j lije v o s tra n o j (para/m edijastinalnoj i h ilo-parahi-

larnoj ek sp an zivn oj tv orb i čv ora stog karaktera sa znat­nim cirkularnim sužen jem lije v o g bronha , te p o s lje d ič ­nom a telektazom c ije lo g gorn jeg i p o jed in ih d ije lov a d on jeg režn ja , ja čo m d ek stro -d is lok a cijom k ard iovask u ­larne sjen e i d o n je g d ije la trah eje i v je ro ja tn o parezom lije v o g frenikusa (viši stav i n ep om ičn ost ošita ).

E ventualne anom alije ili p a to lošk e p rom jen e sam oga srca nisu se m ogle utvrd iti, je r srce zb og lijevostra n og opsežn og procesa n ije pristupačno analizi.

R tg. nal.: N a kostim a u p red je lu desnog lakta i na am putacion im bata ljcim a desn og radiusa i desne ulne nem a ren tgen ološk ih znakova , k o ji bi govor ili za n eo- p lastički, destruktivn i p roces kosti.

Sternalni punktat: E ritro-granulo i trom bopoe 'za b.o . Stanice tum ora nisu nađene.

W a R , Kahn, M ein ick e , M üller negativni.E kg nalaz: S inustachycardia, 120 u min.B akteriološk i nalaz sputum a: m ik roskop sk i i kul-

turelno nađeni su: s trep tococcu s haem olyticus, s trep to ­coccu s anhaem olyticus strep tococcu s iz grupe viridans i b. co li. B. tb c nisu nađeni.

L a r i n g o l o š k i n a l a z : p ostoci lagana interna pareza lije v o g rekurenša, što od g ova ra n ek om procesu u m edijastinum u. O stali O . R . L. nalaz b. o.

D e c u r s u s : p a c ijen tica d ob ila u dva navrata po n oći ja k e b o lo v e u p red je lu lije v e d ija fragm e. D a je se pan top on .

4. V I . za p očeta je rtg-terapija , 150 R sprijeda , drugi dan ista d oza straga. D rugi dan d ob iv a vrlo ja k e b o ­love , stalno povraća , ne m ože jesti. T em peratura 36,6°C.

7. V I . N a k on dva dana d ob iv a treću dozu rtg-tera- p ije . Isti dan tem peratura 39,2»C. SE = 68,100. N a usni­cam a se p o ja v lju je herpes, k od ren tgen osk op ije vid i se k om p letn o za s jen jen je lije v e strane pluća. D a je se p e ­n icilin 200.000 jed . d n evn o. P acijen tica p ovraća , os je ća se slabom . N a v o d i, da nakon terap ije m an je ču je tj. o s je ća šum na srcu.

Status 9. V I .: P a cijen tica nešto ja če c ija n otičn a i d isp noičn a , m n ogo p ov raća , tem p. 39,6°C. H erpes

usnice i lica. P rije opisana m uklina lije v o proširila se na č ita v o p lu će, lije v o granica IX . torak . kra lježak , n ije p om ičn a, isp od te zon e tim panizam . D esn o perku- torn o h ipersonoran zvuk , granice X I. torak. kralježak . N a d čitav im p lu ćem lije v o ja k o sla b ljen o disanje. B ron h ofon ija i frem itus lije v o ja k o slabljen i, fenom en šaptan ja lije v o ja č i n ego desno.

S istoličn i šum n ad p u lm on a lk om je sada slabiji, a u p red je lu vrška srca se je d v a ču je . N a d desnim p lućem se sada razm jern o b o l je ču je n ego lije v o za razliku o d p r ija šn jeg nalaza. Punktum m aksim um je nad arte­r ijom pulm onalis. D ija g n ostičk om p u n k c ijom d o b ije se m utan hem oragičan eksudat. L. 10.300

Prem a anam nezi, o b je k t iv n o m nalazu, ren tgenskoj snim ci n em in ovn o se radi o m alignom tum oru m ed ija - stinum a eventualno i pluća. A n eurizm a aorte m ože se isk lju čiti radi p om a n jk a n ja p u lzacije (v id ljiv e i rent- g en ološk e). T la k norm alan, jed n a k obostra n o . Prim arno upalne p rom jen e p lu ća m ogu se takođ er isk lju čiti. U sadašnjem stan ju tešk o je ustanoviti, da li se m ožda ipak ne radi o prim arn oj m etastazi p luća s m ed ijasti- nalnim m etastazam a ili sam o o m ed ijastina lnom tu­m oru. Z a tu m or p lu ća k lin ičk i g ov or i s lije d e će : p o ­m an jk an je zn ak ova k om p res ije vene, c ija n oze , ven ozn e staze, S tock es-ova ovratn ika . M eđ utim p om a n jk a n je ov ih sim ptom a m og u će je i k o d m edijastina ln og tu­m ora, kad leži lije v o tako, da ne pritište desn o na ven u kavu kranialis. Z a neoplazm u pluća g ov or i i sam o jed n ostra n o sužen je b ron ha , tako- izrazita b ron h osten o- za s op sežn om atelektazom , ali to je sve m ogu će i k od m edijastina ln og tum ora. P o ren tgen ološk o j form i tu ­m ora svakako se radi o sarkom u radi ogran ičen ja , k o je je ok ru glo , a ne zrakasto.

U k lin ičk o j slici svakako preva lira ju s im p tom i, k o ji g ov ore za m e d i j a s t i n a l n i tum or b ez ob zira na to , da Ii se radi o prim arn oj ili sekun darn oj m etastazi.

N a jv je r o ja tn ije se radi o m etastazam a m alignog p rocesa ruke. K ad b i b ila prim arna m etastaza u p lu ći­ma, m etastaze b i v je ro ja tn o b ile m ultip le i Obostrano, a ne sam o lije v o u sinusu.

N a jv a ž n iji je znak p om a n jk a n je ek spektoracije , k o ji g ov or i p ro tiv turn, pluća.

P areza rekurenša i frenikusa te s im p tom G erharđ-a (k om p resija trah eje ).

Rtg. zn akovi, k o ji g ov ore za ca bron h i, kao i Ja- cob eu s-R ob in son t. j. da je čita v m ed ijastinum p o v u ­čen na bo lesnu stranu, ne d osta je , štaviše tum or p o ­tisku je m ed ijastinum na zdravu stranu. T a k o đ e r je n egativan s im p tom H o lzk n ech t-J a cob son tj. m ed ija ­

stinum je resp iratorn o nepom ičan .P o sto ji ipak v je ro ja tn o s t , da je opisan i tum or me-

dijastinum a urastao u p lu ća i da tu m orozn e mase zah vaća ju i je d n o i drugo. B ron h ogra fija bi eventualno riješila to p itan je , ali se n ism o od lu čili radi tešk og sta­n ja pa cijen tice .

B ez ob z ira na sve m ogućn osti k lin ičk i prevalira slika m ed ijastina ln og tum ora.

271

Slučaj p rik azu jem o uglavnom radi op isanog n e­o b ičn o ja k o g s isto ličn og šum a nad čitavim toraksom .

A k o u zm em o u o b z ir sam srčani nalaz, b ez obzira na ostali nalaz, svaki lije čn ik b i se od lu čio na vitium , n a jv je r o ja tn ije kongenitaln i. S istoličan šum nad p u lm o­nalkom ču je se u s lijed ećim slučajevim a:

akciden te lno nad p u lm on alk om k o d d je ce fiz io lošk i i k o d anem ije — ne do la z i u o b z ir :

Stenosis art. pu lm on . n ije v jero ja tn a . N e dosta ju svi zn ak ov i: m orbus coeru leus, h ip ertro fija desnog ven- trikla, batičasti prsti, zatim šum se u našem slučaju ne širi sam o u pu lm onalku n ego i u ostali arterije ln i sistem .

D uctus B otali persistens n e m ože se s top osto tn o isk lju čiti, je r se šum k o d d. B otali apert. tak ođ er širi u karotide , ali je m alo v je ro ja tn o , p oš to anam nestički p od a ci ne od g ovara ju .

Pulm onalna sk leroza m ože se isk lju čiti radi m lad o­sti p a c ijen tice , p om a n jk a n ja c ija n oze itd.

P o s to ji m og u ćn ost eventualne a roz ije krvnih sudova s nastankom arteriosk leroze aneu rizm e.;

N a jv je r o ja tn ije nam se čini, da je opisani šum nastao u slijed ja k e k om p res ije p rvenstveno pulm onalne arterije i tim e tum ačim o prenos šum a i u najm an je ogranke pu lm onalne arterije t j. i na desnu stranu pluća i lateralho. Sum, k o ji se širi u o b je k arotide n a jv je r o ja tn ije je nastao u slijed istovrem en e k om p re ­s ije aorte. Z a to g ov or i i to , da on a sam a ču je šum.

S im ptom k om p res ije arterije k o d m ed ija stinalnog tu m ora sp om in ju francuski autori, zatim Jagić. Po H änisch-u i Q uerneru dolazi d o s istoličnog šum a nad pu lm on alkom , ako je srce p otisn u to u sternum tako, da retrosternalni p rostor nesta je. Falckenhausen m isli, da d o tičn i šum nasta je d irektn im riban jem pu lm onalke о sternum . S vakako je in teresantno, da ov a k o velik i m ed ijastinaln i tu m or ne prav i s im p tom a k om p resije vene, n ego više arterije pulm onalis i aorte, što je vrlo r ije tk o , a tum ačim o to tim e, što se tum or loka lizirao sasvim sp rijed a lije v o . N a jv a ž n iji d ok a z za k om p resiju arterije pu lm onalis je ta j, što se šum o b jek tiv n o m a­n je ču je nakon rentgen terap ije . Prem a tom e osta jem o k o d d ija g n oze : sekunndarne m etastaze — tu m or m e­diastini (sarcom ) sa ja k om k om p res ijom arterije pu l­m onalis.

Z A P IS N IK

red ov itog m jesečn og sastanka Intern ističke sek cije Z b o r a lije čn ik a H rvatske, od rža n og dne 8. V II. 1947. u p red avaon ic i Z b o r a liječn ika , s ov im dnevnim red om :

1. P otpuk . dr. D u i ć : (glavni terapeuta II. Jug. arm ije) Slučaj tumora hepatis.

2. M a jo r dr. H it r e с : (še f int. o d je l. A rm . b o ln ice ) Slučaj agranulocitoze liječen penicilinom.

3. K apet. dr. V u l e t i n : (In terno o d je l. A rm . b o l­n ice ) N ova metoda određivanja bilirubina u serumu.

4. D r. L. К al l a i : (Interna klin ika m ed. fakulteta) Interrenalizam. (Izaći će in exten so)

P otp u k ovn ik dr. M iroslav D u i ć (G l. A rm . bo ln ica ) Slučaj tumora hepat.

D em on strac. 32-god. bolesnika , k o jem u je 1944. g. enukleirano d. o k o »radi tum ora«. O d s iječn ja 1947 g. izgubio apetit, opstip iran , m učnina i p od rig iva n je nakon jela. U p o s lje d n je v rijem e p r im jeću je , da mu trbuh naglo raste. N alaz: og rom n o pov eća n a jetra tvrde k o n ­zistencije , površina krupno kvrgasta. Slezena neznatno povećan a . Ikterusa nema. B ilirubin u krv i dir. i indir. poz., kvant. 1,28 mg°/o. H olest, u krvi 300 mg°/o, b je lan č. 6,96, (alb. 5,56, b log . 1,40), O st.-N 38 mg°/o. W eltm an n 6,5, T a k .-A ra neg. Sero-rea-k. W a R , K ahn, M ein negat. T h orm aelen .-reakc. u m okraći p oz . H istol. nalaz hepa- ta lnog pu nktata : m e l a n o s a r c o m a .

M a jo r dr. H i t r e с : Slučaj agranulocitoze.P redavač p rik azu je slučaj agranulocitoze, lije čen

pen icilin om . Iako su v e ć ov i s luča jevi b ili izneseni pred in tern ističk om sek cijom , sm atra, da n ije zgoreg, o b z i­rom na in faustnu p rogn ozu u p retpen icilin skoj eri, da i sv o j slučaj iznese.

R ad i se о 2 2 -god išn jem zastavniku, k o ji je 2. lipn ja o. g. prim ljen na naše od je le n je . N je g o v a anam neza

glasi u kratko o v a k o : ob ite ljsk a anam neza bez o s o b ito ­sti. O žen jen je , a žena je gravida u V II. m jesecu . O d d je č jih bolesti p rebo lio je n av od n o b og in je . Inače je b io u v ijek zdrav, osim što je unatrag 10 god ina često p o b o lije v a o na anginam a, k o je su traja le p o dva do tri dana s jak im b o lov im a u grlu i p ov išen om tem pe­raturom d o 39°C. U februaru o v e god ine o b o lio o d luesa, n av od n o na tonzilam a. P o če o se lije č iti u aprilu. D o sada je prim io 3 gram a neosalvarsana i 1 1 in jek cija bizm uta. 1. V I., dakle dan p r ije nego što je došao na naše o d je len je , d o b io je v isok u tem peraturu, b o lo v e u grlu n aročito k o d gutanja, a b o lje la su ga i usta. T re- savice n ije im ao. S tolica i m ok ren je uredni. A p e t it dobar. N e puši i ne p ije a lkohola.

Status praesens: sredn jeg rasta, d o b ro razv ijen og panikulusa i m uskulature. L ako som nolentan. T e m p e ­ratura 39°C. Puls 100 u 1 min.

G lava : k on ju n k tive ja k o h iperem ične, u licu vrlo kongestioniran. N a sluznici usne šupljine n ek olik o p o ­vršnih u lceracija , a ona je sama v rlo crvena. Isto tako su ton zile kao i lu kovi, a i farinks vrlo crven i i ob ložen i sa sluzi. Z u b i uredni. G ingiva uz rub zubi tam no pi- gm entirana (stom atitis b ism utica). A ngularne lim fne ž lje zd e nešto su natečene.

V ra t : b. o . Pu lm o i co r : b. o. R R : 120/80. A b d o m e n : b. o. Ingvinaine lim fne ž ljezd e su nešto p ov ećan e . R e ­fle x i: b . o.

D e c u r s u s m o r b i2. V I . krvna slika eoz in o : 0,5°/o E : 4,440.000 segm en: 0,5%H b : 88% lim fo : 54,5%L : 3.500 m on o : 44,5%

izgled eritrocita : b . o.SE: 52/80 U rin : b . o.

K ako se v id i granulociti su g o to v o iščezli iz periferne krvi, d ok su lim fociti pokazivali m orfo lošk i neke raz­like i to :

3 3% m orfo lošk i b ez osob itosti 2% s in ten zivn o bazofiln im protoplazm atsk im

rubom 11,5% s golim jezgram a 8,5% R ied erov ih ob lika

16,5% velik ih ob lika

3. V I . T em peratura 39,5. S labo se osjeća . R ub gin- g ive žu to-sm eđe infiltriran. Puls 120 u minuti.

K rvn a slika eoz in o : 1,0%E : 3,900.000 segm en: —H b : 75% lim fo : 37,5%L : 4.000 m on o : 61,5%

um jerena an izocitoza Sterilna pu n k cija :

H ipop lastična m edula ossium , stanica im a vrlo m alo, uglavnom prom ielocita , o d k o jih su m nogi va- kuolarizirani. N eu tro filn i nađu se tek sporad ično , sa krupnom rareficiranom granulacijom . N ešto više nego li neutrofiln ih im a eozin ofiln ih m ie locita i leu kocita , k o ji su m orfo lošk i b. o. R etikularne stanice jasno u m n o­žene s n epravilno razd je ljen im neutrofiln im granulama u protop lazm i. Plazm a stan ice um nožene, m orfo lošk i b . o. L im focita p o 2 d o 3 u v id n om p o lju sa uskim pro- top lazm atičk im rubom ili sa golim jezgram a. Po k o ja potp u n o atip ična m on ocito id n a stanica. P roeritroblasti, eritroblasti i n orm oblasti rijetk i, m orfo lošk i b. o . M e- gakariocita ima m alo, m orfo lošk i b. o.

U 12 sati za p oče to je pen icilin om svaka 3 sata po 50.000 jed in ica i. m.

4. V I . T em peratura preko 39°C, jo š se o s je ća loše. Z b o g stom atitisa ne m ože uzim ati hrane. O b z iro m na loše stan je učini m u se transfuzija krvi, 400 ccm .

K rvna slika eoz in o : 0 ,5%E : 3,840.000 segm en: —H b : 74% lim fo : 39,5%L : 3.000 m o n o : 60%

Penicilin se nastavlja !

272

5. V I. tem peratura jo š u v ijek visoka. S u b jek tivno stan je isto,-

K rvna slikaE: 3,800.000 e o z in o : —H b : 75% segm en: —L: 3.300 lim fo : 32,5%

m on ocito id n e stan ice: 67,5%T r o m b o c it i: 80.000 R etik u lociti: 2%0

U m jeren a an izocitoza . U razm azu prevlađu ju sta­n ice slične m on ocitim a, s grubim granulacijam a u p laz­mi. Plazm a k od većin e vakuolizirana.

6. V I. tem perature su p oče le padati, bo lesn ik se o s je ća b o lje , ap e(jt je b o lji , n oć je prosp avao m irno. Jezik je ja k o ob ložen . P rom jen e na gingivam a iste, a isto tako jaka h iperem ija ' lukova, ton zilS i farinksa.

K rvna slika m ladi: 2 ,0%E: 3,600.000 štapić: 8,5%H b : 66% segm en: 9,5%L : 3.300 lim fo : 47,0%eo z in o : 6 ,5% m on o : 26,5%

U m jeren a an izocitoza . U granulocitim a grube gra- nulacije , jezgre b. o. M on ociti su tip ičn i zreli ob lici.

Serološki pregled k rv i: W asserm ann neg., Kahnneodređen , M ein ick e pozitivan .

7. V I. T em peratura 37 d o 37,8°C. O s je ća se d ob ro , apetit je dobar.

R R : 135/80 D ade mu se jo š 300 ccm krvi.

K rvna slika m lad i: 0 ,5%E : 3,960.000 štap: 9 ,0%H b : 71% segm en : 23,5%L: 5.500 'l im fo : 40,5%e o z in o : 9 ,0% m on o : 17,5%

U m jerena an izocitoza . U leu kocitim a grube to k s ič ­ne granulacije , jezgre b. o. M o n o citi su tipičn i, zrele form e.

8. V I. T em peratura je nešto p osk očila , v je ro ja tn o reak cija na transfuziju , k o ju je prim io v ečer prije . S u b jek tivn o se o s je ća vrlo d ob ro .

9. V I. T em peratura jo š supfebrilna. O s je ća se vrlo d ob ro . P en icilin om se nastavlja.

K rvna slikaE : 3,920.000 štap: 13,5%H b : 7 6% segm en: 34,0%L : 4.700 lim fo : 31,5%eo z in o : 7 ,5% m on o : 7 ,0%m lad i: 6 ,0% b a zo : 0 ,5%

U leu k ocitim a grube tok sičn e granulacije. B roj trom b ocita : 203.840.

10. V I. a febrilan , d o b ro se os jeća . U lcera c ije na gingivam a i na sluznici usta p otp u n o su iščezle. Puls 80.

11. V I. D a lje je stan je o b je k t iv n o i sub jek tivn o v rlo d ob ro .

K rvna slikaE : 4,050.000 štap: 8 %H b : 7 6% segm en: 38%L : 4.500 lim fo : 36%e o z in o : 7 % m o n o : 11%

U leu k ocitim a jo š u v ijek grube tok sičn e granulacije.

O d 12. V I . d o 14. V I. nem a n ikakvih prom jen a . P otpu no je afebrilan i o s je ća se d ob ro . Z b o g k on tro le učin jena je jo š jed n a sternalna pu nkcija . Sternalni punktat p ok a zu je živahnu m ie lopoezu , prev lađu ju m ie- lociti i m etam ielociti. M orfo lo šk i nem a atip ičn ih o b li­ka. E ritrop oeza i trom b op oez a b. o. R etikularne stan ice um nožene, p on ek e s fagocitn im p igm entom . P lazm a sta­n ice b ro jč a n o p ov eća n e , m or fo lo šk i b. o. Po k o ja mi- toza m ie lop oe tičn og reda. L im fociti kao i m on ociti u razm jeru kao i u p er ifern o j krvi.

13. V I. presta je se s p en icilin om nakon što je prim io svega 4,000.000 je d .

16. V I. u puću je se im enovan i na V o jn o -lek a rsk u k om isiju zb og b o lov a n ja .

Patogenetsk i fak tor b io je k o d našeg sulačja neo- salvarsan, k o je g a je prim io 3 gram a. M n ogo su češći u zroci in fek ciozn i p rocesi, a poznati su s lu ča jev i p rou z­rok ova n i m ed ikam entim a kao na pr. sa licilom , piram i- d on om , a to fanom , solganalom , b en zo lom , n ad alje zra­kam a rentgena, radium a kao i thorium a X .

M n og o je slu ča jeva op isan o, g d je su se iz krvi izolira li s trep tok ok i-s ta filok ok i, pn eu m ok ok i, bakterium k o li i t. d., d o k je k od drugih kultura krvi ostala negativna.

D o k je jo š n edavno b ilo m išljen je , da je in fek cija prim arna, danas prevladava shvaćan je , da se uslijed s tan ov itog drugog uzroka sm an ji h istohum oralna o tp o r ­na snaga, a in fe k c ija tek d o đ e sekundarno'. N ek rotičn i procesi u ustim a i farinksu tum ače se p om an jk an jem fiz io lošk e d iap ed eze neutrofiln ih granulocita k roz sluz­nicu. T o je v je ro ja tn o p on u k a lo A braham a, k o ji je prvi p r im ijen io pen icilin k od agran u locitoze i tim e tu opasnu b o lest u čin io neopasnom .

K ao što ste v id je li i u našem je slučaju penicilin od ličn o d je lo v a o , pa sm o s 4,000.000 jed in ica postigli u n ajkraće v rijem e p otp u n o o zd ra v ljen je . S druge sm o strane p o v o l jn o d je lov a li i na luetičku kom ponen tu .

M i sm o dod u še u našem slučaju dali i d v ije trans­fu zije , ali n jim a ne b ism o m ogli pripisati u sp jeh lije ­čen ja , nego sam o nadražu jućj stim ulans radi sadržaja nukleinske kiseline, je r transfundirani granulociti ne igraju o v d je n ikakve u loge, bud ući da b iva ju naglo leukolizirani.

D R U Š T V O P E D IJ A T A R A H R V A T S K E

Zap isn ik red ov itog m jesečn og sastanka D ruštva Pe- d ijatara H rvatske od ržan og dne 2. V . 1947. u p reda ­vaon ici D je č je klin ike na Salati.

D r. K a r l o P a n s i n i :a) H a e m o p h i l i a k o d d v o j e b r a ć e . Slu­

ča j se prikazuje, je r se m ože pratiti fam ilijarna ana­m neza u tri generacije . U p rv o j generaciji o d 4 mu škarca tro jica im aju h em ofiliju te svi umiru u dobi o d 7— 9 godina. U drugoj gen eraciji o d 5 m uškaraca 4 im aju h em ofiliju , te isto sva če tv orica um iru u šk o lsk o j d ob i. U tre ćo j gen eraciji d v o je m uške d je ce um ire n e­p osred n o p os lije p orođ a ja , a d v o je su naši pacijen ti. Peti brat je zdrav. K od starijeg d je ča k a prevladava slika t. zv. renalnog tipa h em ofilije , a k o d m lađeg brata v id im o teška k rvaren ja u zg lobov im a i p očetn e ank iloze istih.

b ) D v a s l u č a j a Н у d r o e a v a c c i n i f o r m i s ( M o r b u s B a s e n ) . O ba ov a slučaja spada ju u rijetku kazuistiku . O d postanka naše k lin ike zab ilježen je sam o jed an slučaj o v o g a o b o lje n ja . Iz anam neze m ože se v id je ti, da su d je ca p r e o s je t ljiv a na sunčane zrake, o d ­n osno da p o s lije k ra tk og izlagan ja u ltra ljubičastim zra ­kam a reagiraju sa stvaran jem veziku la po. licu i dorsal- nim stranam a ruku. N a m jestu veziku la u kasnijem stad iju dolazi d o stvaran ja ož ilja k a . Sm atra se o v o rije tk o o b o lje n je , da nasta je u slijed prirođen e anom alije m etabolizm a b je lan čev in a , od n osn o stvaran ja porfirina, d erivata hem oglobina .

c) T r i s l u č a j a D y s t r o n h i a m u s c u l o ­r u m p r o g r e s s i v a . K od ov ih s luča jeva u pozorava se na s lijed eće m om en te : 1. M uskularna d istro fiia ne spada u rijetka o b o lje n ja . 2. Iz anam neze se m ože za­k lju čiti u v ijek h eredofam ili jarni m om enat. 3. Infantilne form e đ istro fiie u svom e toku m n ogo su progredi ient- n iie nego li u k a sn ijo j d ob i. 4. Strana literatura h ilieži u sp jeh e u terapiii o v o g tešk og o b o lie p ia i to : g likoko- lom . v itam in om Bn, E -vitam inom i fo sfo rom . 5. Prika­zivač u pozorava na jedan novi m om enat 11 n ato log iii m uskularne đ istro fiie . na k o ii n iie naišao u literaturi, я to ie. da, ako u toku početn ih znakova d is tro f ’ ie d ođ e d o k a k v og in terk u rertn og ob o lie n in . tok đ istro fiie naglo prim a n ov e form e. T a k o se iznosi, da su rod i­te lji u svim ov im i drugim slučajevim a, k o je je m ogao pratiti, naveli, kak o su d je ca dosta d o b ro hodala , ali

273

p os lije neke gripe, enteritisa ili slično, bila su u n em o­gućnosti, da učine i jed a n korak. O va j m om enat treba naglasiti n a roč ito zäto , je r ne isp itu jući p od rob n ije anam nezu m ože se lako postaviti i kriva dijagnoza.

U diskusiji p o o v o m slučaju d oc . Dr. F. G rosp ić sp om in je važn ost što ran ijeg ortop ed sk og liječen ja , o s o ­b ito u pog ledu kontraktura, deform iteta ekstrem iteta, te pes equinovarus.

Prim . dr. S. M ašek g ovor i o duševnom razvitku ov ih bolesnika .

2. D r . S l o b o d a n G r o b e l n i k : Slučaj O ste o ­porosis juven ilis (L ooser) (izaći će in eksten zo).

3. D o c . dr . N i k o S k r i v a n e l i : P rikazuje d o ­je n če s C h on d rod ystrop h ia foetalis. R a zja šn ju je d ife ­rencija lnu d ija g n ozu izm eđu h on d rod istro fije , rahitisa i m ikseđem a.

4. D r . E m i l N a j m a n : a) prikazu je d o je n če s m ik sed em om u k om b in a ciji s drugom cerebralnom a n om a lijom — m on golizm om .

b ) P y lorospazam vrlo m lad og d o jen če ta (5 tjedana starog), iz lije čen operativn im putem .

5. D r. I r e n a G r o b e l n i k : Myelosis aleucae mica cum exanthemate non specifico.

P rikazu je slučaj aleukem ične m ije loze , k o ji p o svom e toku i sim ptom im a d a je sliku sepse; teško op će stan je, anem ija , v isok e tje lesne tem perature s rem isi­jam a te ekzantem om . Radi se o 5 g o d išn je m d ječaku . Iz anam neze saznaje se ,da je d ječa k preko čitave zim e često b o lo v a o o d angina, da su mu tonsile b ile gn o jn e i o tečen e . O d p ro lje ća d ije te se loše os jeća , gubi na težini, sve više slabi i propada , a k oža mu p osta je sve više b lijed a . N a ro č ito se stan je pogoršali desetak dana p r ije prim itka na kliniku, kad je m ajka prim jetila , da d ije te im ade stalno povišenu tem peraturu te je ostao sasvim bez apetita. D ije te se n ije tužilo ni na k ak ove boli.

K od pregleda vod eć i s im ptom bila je ja k o izražena anem ija : k oža je sivo žute b o je , a v id ljiv e sluznice sasvim b lijed e . Ž lije zd e u aksili i u ingvinum u p o v e ­ćane d o ve lič ine graška. O sim što se slezena pipa, ne p o s to ji n ik ak ov i p a to lošk i nalaz in terno. H em ogram p ok a zu je jaku anem iju : eritrocita 2,200.000, hem oglob in 40% , in d ex b o je 1, leu kocita 10.000. U razm azu p o k a ­zu je crven a k rvn a slika: eritroblaste, n orm oblaste , b r o j­ne m ak rocite uz p o s to je ću an izocitozu i p o ik ilo c itozu te h iperhrom iju . B ijela krvna slika p ok a zu je u razm azu sk oro sam e param ieloblaste (90 % ). O v o su stanice s fin o saćastom hrom atinskom strukturom , s a bn or­m alnim d ije lje n je m jezgre s ili bez nukleola. P aram ije lob lasti su p a to lošk e form e, jer se iz n jih ne m ogu da lje razviti m ije lociti, m lade form e, štapićasti, i seg­m entirani leukociti. U našem slučaju m ožem o ustano­v iti tip ičn i h i a t u s l e u k a e m i c u s p o N a e g e l i j u , k o ji je karakteriziran tim e, da uz najm lađ e .form e m ije loc ita rn og p or ijek la nalazi odm ah zrele form e, a pre lazne nedosta ju . T a k o su i u o v o m slučaju p ored m ijelob lasta nađeni sam o segm entirani leu kociti. M ije logram p ok a z u je kao i hem ogram tipičnu sliku p a ram ije lob la stične leu kem ije . N orm aln ih stanica koštane m oždine sk oro se n e vid i. č itavom slikom dom in ira ju i o v d je param ijeloblasti. U d a ljn jim hem ogram im a, k o ji su se pravili svaki drugi dan, crven a krvna slika osta je uglav­

n o m n ep rom ijen jen a , a u b ije lo j k rv n o j slici v id e se p ored param ijelob lasta i m ik rom ije lob lasti, k o ji su se d o u n a jn o v ije vrijem e zam jen jiva li sa lim focitim a. Razlika je u tom e, da m ik rom ije lob last im ade sasvim uski rub protop lazm e ili ga u op će i nem a. Z b o g tih do sada neprepoznatih m ik rom ije locita nastalo je krivo m išljen je , da k od leukem ija prevalira ju lim fadenoze. M eđ utim sada m oderna p ed ija tr ija zastupa m išljen je , da su m ije loze daleko češće o d lim fadenoza.

N aš slučaj ne d a je nam klasične sim ptom e leuke­m ije, ne v id im o hem oragičke d ija teze ni u lcerozn o gangrenoznih p rom jen a usne šupljine. Č itavom k lin ič­k om slikom dom inira septičan karakter. N a roč ito in te­resantan egzantem u ob liku m alenih lihenoidnih e flo rescen cija i papula b lije d o crvenkaste b o je lokaliziran je u glavnom na leđim a, a u m a n jo j m jeri p o ekstrem i­tetim a i p o licu. K od akutnih leukem ija uglavnom razli­k u jem o d v ije vrsti kožn ih m anifestacija i to n esp eci­fične i sp ecifičn e p rom jen e na koži. P od je la se ravna

prem a h isto lošk oj građi. O štre granice izm eđu jed n e i druge grupe katkada je n em ogu će p ov u ći. N e sp e c i­fičn e m an ifestacije na k oži su papulozn i, pustulozni, kao i m a k u lop a p u lozn i egzantem i. T i se egzantem i m ogu vrlo lako zam ijen iti sa luetičn im , a katkada m ogu b iti vrlo slični eksudativnom m u ltiform nom eritem u. Specifične p rom jen e na koži. se m anifestiraju kao tu m orozn i in filtrati, a h istološk i pok azu ju specifičn e p ro ­dukte akutne leukem ije. N ek i ih autori naziva ju l e u k e m i d i m a .

Praktički je vrlo važno, da k o d svih akutnih egzan tem atoznih o b o lje n ja , k o je ne m ožem o svrstati m eđu klasične in fek ciozn e bolesti, svaki lije čn ik napravi d i­ferencija lnu krvnu sliku, je r je d in o tako m ože b rzo postav iti ispravnu dijagnozu .

6. Dr. V i š n j a F e r i ć : Meningitis pneumoccocica — izliječen. D ječa k 5 god ina star prim ljen 16. IV . 1947. na kliniku u vrlo teškom stanju . O b ite ljsk a anam neza b. o. D o sada n av od n o osim prehlade n ije b io bolestan . Četiri dana p r ije prim itka na kliniku d ob ilo je d ije te visoku tem peraturu d o 40 C. T u žilo se na g la v ob o lju i b o li u trbuhu. P ovraćao n ije . K roz 4 dana je o sam o v oće . O pstipiran . M ik cija uredna. K od prim itka d ječa k je davao izgled teškog bolesnika , ali je b io pri svijesti. V ra t je držao u k očen o , a glavu n ešto unatrag zabačenu. N a d od ir vrlo o s je t ljiv , p o s to ji op istoton us, K em ig ja k o pozitivan , Lasague također, Brudszinski isto p o z i­tivan. Jezik ja k o ob ložen . Lum balna p u n k cija : m utan lik v o r uz pov išen i tlak. Z a p o če to je odm ah k om b in i­ranom terap ijom sulfatiazolom i pen icilin om . Penicilin ie davan u p očetk u sam o intralum balno, a 9 t i dan. kad se sulfatiazol m orao izostaviti radi n ep od n oš liiv osti n astavljeno ie pen icilinom i intram uskularno. Sedim en tacija crven ih krvnih tje lešaca 127— 133. U krvi ie na­đena leu k ocitoza o d 13.000 s pom ak om u lijev o . L ikvor, k o ji je k o d 2. p u n k cije b io gusti gn oj, 1 0 to g dana bistar, stanica 380/3. U likvoru m ikroskopsk i i b a k te ­rio lošk i nađen pneum okokus. K o d k on tro le lik vor ste­rilan. O p će stan je d je te ta se v e ć peti dan lije p o p o ­prav lja , p o če o je sam da sjed i, a za par dana i ustaje. M eningitičn i sim ptom i jo š su i danas u m aloj m jeri izraženi. O v a j slučaj je prikazan radi toga, što se radilo o vrlo teškom slučaju m eningitisa, k o ji je kako sada izgleda n a putu iz liječen ja kom bin iranom terap ijom su lfatiazolom — p en icilin om , pa sm atram o, da je ova kom bin irana terapija — terapija izbora.

7. Dr. P e t a r E r a k : Slučaj lijevostrane tuber­kuloze traheobronhijalnih i hilusnih žlijezda s kliničkom slikom »pseudopleuritisa«.

R adi se o 4 god ine starom d ječak u sa s lijed ećom anam nezom : R od ite lji navode, da je d ije te p r ije m jesec dana naglo o b o lje lo s v isok om vru ćin om i zim icom . P ozvani liječn ik je našao, da se radi o upali p luća i ord in irao neke tablete, v je ro ja tn o sulfam ide, o b lo g e i sirup. K ako se stan je nakon tri n e d je lje n ije pop rav ilo , d ije te je upućeno na našu kliniku p od d ija g n ozom : E m ­pyem a pleurae. Prilikom pregleda palo je u oč i, da desna strana toraksa s lab ije su d je lu je pri d isanju , da je lijeva skapula niže po ložena od desne, te da je pektoraln i frem itus lijev o oslabljen . P erkutorno lijev o ja k o skraćen plućni zvuk, a auskultatorno pri vršku ja k o os lab ljen o vezikularno disanje, pri bazi jed v a ču jn o . D esno b. o. »

N a osnovu navedenih pretraga, pom islili b ism o, da se radi u o v o m slučaju o eksudativnom pleuritisu. M e­đutim , d ija sk op sk om pretragom nađeno je , da se radi o dosta jak om otok u od g ov a ra ju ćeg hilusa s velikom ž li je zd om u velič in i oraha u lije v o m tr a h e o b ro n h ija l nom uglu, te n ježn om za s jen jen ju ve lič in e d je č je g dlana, k o je se širi o d hilusa prem a d o lje i lateralno. E kskurzije lijev e d ija fragm e znatno ogran ičene, a m eđurebrani p rostori suženi. P rozračn ost lije v o g p lu ćn og p o lja za niansu slabija nego desno. P rilikom k on tro ln og d ijask op sk og pregleda s lijed ećeg dana nađeno je , da je za s jen jen je , k o je se širilo o d hilusa, nestalo, a na tom m jestu nalazim o fina okrugla maglušasta zasjen jen ja .

Snim ak pluća i tom ogram i lije v o g p lu ćn og krila pok azu ju dosta jak i o to k od g ov a ra ju ćeg hilusa i kao orah veliku ž lijezd u u tra h e o b ro n h ija ln o m uglu, k o jo m je lijev i b ron h u p oče tn om d ije lu nešto prem a d o lje

274

potisnut i utisnut, ali jo š d osta širok og lum ena. N a d a lje se opaža ja če izražen h ilo-bazaln i crtež s laganim za- e jen jen jem d o n je p o lo v ice pluća. O šit je prav ilno i oštro oortana, a fren iko-kosta ln i sinus slobodan . Z n a ­k ova ja če k om p resije lije v o g bronha i p leuralnog izli­je v a nema.

O stale la b ora torijsk e pretrage. P irqu et-ova reakcija p ozitivna , S E .—O— 53— 105. K rvna slika: E=4,460.000, H b = 0 ,9 6 , Ib = 8 5 . L = 12.000. D iferen cija ln a krvna slika ne p ok a zu je n aročitih prom jen a .

T u m a čen je o v o g fiz ik a ln og nalaza m oram o tražiti u atelektazi d o tičn og p lu ćn og krila. U zrok om o v e ate­lektaze m ogu b iti ili č isto m ehanički m om enti (pritisak pov eća n e ž lije zd e na dotičn i b ron h ) ili pak m ožem o tum ačiti neurom uskularnim refleksom , u slijed pod raž- ljivosti vegeta tiv n og sistem a, u v je tov a n e im u n ob io lo - škim odnosim a, drugim riječim a od lu čn o je a lergičko stanje.

Z a h v a lju ju ć i tem eljitim isp itivan jim a B ronkhorsta i D ijk stre dokazan je n e u r p m u sk u la m i sistem u p lu ­ćim a, te on i razlikuju m uskulaturu bronha, b ron h io la respiratoria i a lveolarn ih v o d o v a i k on ačn o m uskula­turu intersticija . Ž iv c i, k o ji opsk rb lju ju tu m uskulaturu su n. vagus i n. sym path icus.

R azn a upalna ogn jišta na pleuri ili u p lućim a, upa­ljene bron h ija lne s tijen k e i ogranci b ron h ija , ako su zabrtv ljen i sa m eh an ičkog ili upalnog razloga, m ogu izazvati ili p o ja ča ti neuro-m uskularni refleks, d o lazi do k on tra k cije spom enu te grupe m išića, tim e se suze pri­lazi alveolam a, a lveolarne se s tijen k e sp lošte, dolazi d o atelektaze.

K od lije čen ja je važn o svladati taj neuro-m uskularni refleks, strog o p roved en im m irovan jem u k revetu k roz d u lje vrijem e.

D r. S t a š a D i m i t r i j e v i ć : Slučaj eozinofilnog infiltrata pluća.

D je ča k 4 god in e star, prim ljen na našu klin iku 9.III. o v e god ine sa s lije d e ćo m anam nezom : D o p r ije tri cfhna b io je zdrav. T a d a je p o č e o ja k o kaši ja ti uz p o ­višenu tem peraturu d o 38,2 C. D an p r ije prim itka b io je na pregledu u n ašoj am bulanti. Fizikalni nalaz pluća b io je s lije d e ć i: nad gorn jim partijam a lije v o g p lu ćn og p o lja izrazito skraćen zvuk i o s la b ljen o disan je. R en t­g en ološk i h om ogen o za s jen jen je čita v og lije v o g gor­n jeg režnja . D ru gog dana d ije te je b ilo p r im ljen o na klin iku i sad je perk utorn i zvuk b io skraćen sam o u g o rn jo j trećin i li je v o g pluća, d isan je na tom m jestu os la b ljen o , p o osta lom p lu ćn om p o lju m n oštvo bron h i- tičk ih hropaca . R en tgen o lošk i k o d prim itka zapažena je znatna in filtra cija paratrahealnih ž lije zd a li je v o , a on o za s jen jen je gorn jeg režn ja b ilo je u razbistravanju . P irqu etova reak cija plus-m inus. M an tou x pozitivan . Še- d im en tacija : 0— -20— 50. U rin i s to lica : b . o. K rvna slika: E. 4 mil. L. 5000, u dif. k rv n o j slici Seg. 16°/o, N és. 10% , L y 48°/o M o 8 % i 18°/o e o z i n o f i l a . T e m ­peratura p rv o g dana b ora v k a na k lin ic i supfebrilna, da lje d o kra ja b ora vk a norm alna. O p će stan je vrlo d ob ro . ·

Prem a ren tgen ološk o j slici i fizikalnom nalazu p luća n ije se u prvi m ah m ogao sa sigurnošću isk lju čiti ^specifični tu berku lozn i in filtrat p lu ća , o so b ito ob z irom na poz itiv n u M a n tou x -ov u reak ciju , no v isok a eozin o - filija upućivala je odm ah na alergičnu reakciju . N ak on 5 dana boravk a na klin ici fizikaln i nalaz p luća kao i rcn tgen ološk a slika b ili su b ez osob itosti.

O b z irom na tok o b o lje n ja , o p ć e stan je d jeteta , b rzi p ro laz s im p tom a, pad eo z in o filije na 6°/o šestog dana, p a na 4 % desetog dana b ora v k a prem a 18% k od prim itka , te sn ižen je sed im en tacije v e ć šestog dana na:0— 8— -18, p otv rd ila se naša sum nja, da se u o v o m slu­č a ju radi o eoz in o filn om in filtratu p lu ća k o d d je te ta s a lergičnim m od u som reak cije . M i sm o n aknadno k o d u p otp u n ja va n ja anam neze doznali, da d ije te često trpi o d urtikarije . T e ra p ija : K a lcij i. v . D ije te je nakon b ora v k a o d 10 dana o tp u šten o kući.

2. Slučaj kroničnog toka pneumonije s pojavom pseudokaverne (izaći će in exten so).

Z A P ISN IKred ov itog m jesečn og sastanka D ruštva peđijatara

H rvatske od ražn og d n e 24. V I . 1947. u predavaon ici D je č je k lin ike na Salati.

1. D r. I r e n a G r o b e l n i k : Slučaj ustilaginizma.K od 17 m jeseci stare d je v o jč ic e radi se o akro-

patskom o b o lje n ju i to o ustilaginizm u, k o ji je o tk r io i prvi op isao M a y e r h o f e r 1929. god ine. U stilagi- n izam p ok a zu je k lasičnu sliku tip ičn og ak rod in og o b o ­ljen ja , k o je n asta je o trov a n jem sporam a kukuruzne sn ijeti, — ustilago m aidis.

Iz anam neze se saznaje, da je p o č e tk o m travnjao. g. d ije te d o b ilo sluzave i is jeck an e sto lice s grčev im a i kolikam a u trbuhu. O v i sim p tom i od g ovara li bi ga- strointestinaln im sm etn jam a u ak utnoj fazi o b o lje n ja , k o ja n asta je odm ah n akon o trov a n ja sa sporam a. Par dana iza ov ih u vodn ih sm etn ja manjka p r im jeću je , da su d je te tu n oge i ruke posta le crven e, v ru će i o te čen e te da se d ije te n aročito u slijed ja k o izraženog svrbeža grebe p o tabanim a i d lanovim a, a kasn ije i p o čitavom tije lu . O v a druga faza o b o lje n ja p r e d o ču je p rom jen e na k oži u akutnom e stad iju , k o je sè m an ifestira ju s iz ­razitim crven ilom , k o je ne p reU zi granicu tabana, a na ruci ne ide p rek o ru čn og zg loba , s jak im edem om i v r lo izrazitim svrb ežom . a k o d tog a su tabani i d la ­n ov i ja k o vrući. N e k o v r ijem e iza toga n asta je lju - šten je k o ž e na tabanim a i d lan ovim a i to u velik im krpam a. O v a j stad ij od g ov a ra o b i k ro n ičk o j fazi usti­laginizm a, kad d o lazi d o d esk va m a cije i đ ek ru stacijc na plantam a i palm am a. U težim sluča jevim a otrov a n ja sporam a ustilago m aidis dolazi d o stvaran ja suhih gan­grena vršaka prstiju , s ličn ih on im a k a o k o d ergotizm a, a o v e p rom jen e u sm islu gangrene p o s to ja le su i k o d naše pa cijen tice . Slika k o d p rim itk a d je te ta na klin iku b ila je s lije d e ća : n oge i ruke edem atozne , n aročito d o r ­sum pedis. p lante i palm e, crven e i vruće. N a ro č ito u p a d ljiv o b ilo je lju šten je k ože na tabanim a i d la n o ­v im a u velik im lam elam a. N a palcu lije v e n oge vid i se p oče tn a suha gangrena vrška prsta. K asn ije se p o ­javila gangrena i na ostalim prstim a lijev e noge. O d drugih sim ptom a, k o je sm o m ogli prim jetiti sp om in je ­m o : h ip o ton iju m uskulature, h iperton iju , tah ikardiju , psih ičke p rom jen e u sm islu ja k o g nem ira d je te ta i to n aročito noću .

T era p ija : K a o što je v eć M a v e r h o f e r p re p o ­ručio ne treba p od u zeti n ikakvu m eđ ikam en toznu tera­piju . nego norm alna ishrana s m n ogo vitam ina.

Taiko i u našem slučaju v e ć p rv og tjedn a nakon prim itka izčeza va ju p ostep en o znakovi o trov a n ja , l ju ­šten je , edem i i crven ilo p os tep en o se gube. gam grene se za c je lju ju , tako da nakon dva tjed n a nestaju i ostali sim ptom i ustilaginizm a. te se d ije te otpušta nakon tri tjed n a k ao p o tp u n o zd ra vo kući.

U diskusiji d oc . dr. Skrivaneli n ap om in je , da pre­ma k lin ičk om iskustvu svi d osada opisan i slučajevi ustilagin izm a d o la ze k on cem p ro lje ća ili p o č e tk o m ljeta , prem da se d je ca hrane kukuruznim produk tim a p rek o čita ve god ine. D rži, da je tom e u zrok p o s v o j prilici varijabilr\)st tok sic iteta sp ora ustilago m aidis i m ožda alergizirani organizam .

2. D r. V l a s t a G o r e č a n : D va slučaja luesa malenog djeteta (Condylomata lata) liječena neosal- varsanom i bismutom.

U diskusiji u čestvu ju d oc . dr. Skrivaneli, dr. Sever, dr. K öhler, d oc . dr. Č a jk o v a c i dr. G rüner.

3. D r. Š t e f a n i j a P u r e t i ć : a) D va slučaja Morbus Fröhlich (D ystrop h ia a d ip oso-gen ita lis ); m ascu ­lini i fem in ini tip.

P etog od išn ja d je v o jč ic a razv ija la se n orm aln o d o sv o je treće god ine. R ad i op ora v k a p r ije 2 god in e upu ­ćena na selo. N a k on p ov ra tk a ku ći d ije te je to lik o o đ e b lja lo , da ju m ajka n ije prepozn ala . O d tada u v ijek d ebela i zb og te neukusne d eb ljin e d ov ed en a na k li­niku. A p e t it dobar, ali ne pretjeran . U fam iliji nem a pato lošk ih d eb ljin a ni k rv n og srodstva . Status praesens: p rek om jern o d ebela d je v o jč ic a . T je le sn a težina 32.000 (plus 14.500 gr.). D e b ljin a ide na račun p o tk o ž n o g m a­snog tkiva. M ast ie n ajv iše nagom ilana na prsim a i d on jem d ije lu trbuha, na m on « veneris, b o k o v im a i b e ­drim a. D o jk e v ise k a o u odrasle d je v o jk e . Izraz lica od g ov a ra izrazu m n ogo starijeg d jete ta . V a n jsk i genital

275

je m alen, skriven p o d naborim a m asnog tkiva. K ostur vrlo čvrst; k o ljen i, ručni, lakteni zg lob snažni. U kar- pusu os ifik a c ija od g ov a ra d ob i. D uševni ra zv o j p a ci­jen tice je norm alan. P o sto ji trias s im ptom a: adipositas, h ipop lastičn ost genitala i jak a koštana građa u smislu h iperp lazije . D a ljn jim k lin ičk im i laboratorijsk im pre- tragam a isk lju čili sm o svaku drugu adipositas, a tak o­đer i tu m or h ip o fize i epifize. M išljen ja sm o, d a se u o v o m slučaju radi o funkcionaln im sm etn jam a dience- falona, u slijed čega je došlo d o p orem etn je m eta b o ­lizm a m asti i k oštan og razvo ja . L ije čen je se sasto ji u kuri m ršav ljen ja p o B e n j a m i n u, a m ed ikam en tozno da ju se h orm on i h ip o fize i tireo id e je . O v a j je slučaj interesantan i s razloga što je r ije tk o opisan k o d d je ­v o jč ic a u tako ranoj dob i, nego su poznati s luča jevi n a jv iše k o d d ječak a iznad 6 godina.

D rugi s lu ča j: D ystrop h ia ad iposo-gen ita lis k od d je ­čaka o d 10 god ina starog s tež inom o d 58.000 (plus 30.200) grama. K lasični trias bo lesti je n aročito lijep o izražen.

b ) Esencijalna trombopenija (M orbu s m aculosus W e r lh o fii) s n aročito teškom slikom bolesti i čestim recid iv im a k o d 4 -godišn je d je v o jč ice . U fam iliji nem a n agin jan ja krvarenju . P acijen tica je prvi pu t prim ljena na klin iku 15. III. o. g. s anam nezom , da je d o pred 3 dana b ila zd rava i điida je n a jed n om dob ila krva ­ren ja p o k oži č ita vog tijela , krvarila je na nos, usta, a i m okraća jo j je b ila krvava. K od prim itka u stanov­ljen a je bron hopn eum onija , a p o trupu i ekstrem itetim a na r ije tk o nabacana k ožn a krvaren ja , k o ja su v eć m i­jen ja la b o ju . T a d a je n ađ eno: trom b ocita 64.880. v ri­jem e krvaren ja neznatno prod u žen o , a vrijem e zgru­šavanja norm alno. N a k on dva tjed n a b oravk a na kli­n ici d ije te otp ušteno kao iz lje čen o kući, da bude nakon dva dana p o n o v n o prim ljeno na kliniku zb og n ov ih k ožn ih k rvaren ja i n aročito jak ih sugilacija na v a n j­skim usnam a spolov ila . T ro m b o c it i 121.200, vrijem e krvaren ja 10 m inuta, vrijem e zgrušavanja norm alno. D ije te je b ilo iz lije čen o i otp ušteno kući. K od kuće b ilo je d o b ro o k o 2 m jeseca , a 13. V I . o. g. p o n o v n o d o v e d e n o na kliniku, je r su m u p r ije 2 dana op et naglo izb ila k ožn a krvaren ja i to u m n ogo ja č o j m jeri, nego k o d prija šn jeg boravka. D ije te je b ilo preh lađeno i k ašlja lo je p r ije izb ija n ja krvaren ja . Status praesens: čitava k oža trupa, ekstrem iteta i glave posuta je k rva ­ren jim a o d sitnih tačkastih d o veličine leće i 5 dinara, tako da sk oro u op će n ije b ilo s lob od n og m jesta , osim n ešto m alo na obrazim a, m eđu lopaticam a, na d lan o­v im a i tabanim a. N a vlasnatom d ije lu glave bila su gusta tačkasta krvaren ja . U l i je v o j glu tealnôj regiji intram uskularni hem atom . B o ja krvaren ja o d sv ije tlo - crven e d o karm in-crvene, tam ne v io letn e i crne kao tinta. N a bu lna lnoj sluznici, ' jeziku , nepcu i tonsilam a sitna tačkasta krvaren ja . K rvna slika: E ritrocita 3,600.000, Sahli 68°/o, leu kociti i d iferen cija ln a krvava slika b. o . T r o m b o c ita se našlo je d v a 2 na 1000 eritro ­cita ukupno 7.200. V r ije m e k rvaren ja 24 sata, vrijem e zgrušavanja norm alno. R u m p e l - L e e d pozitivan . T era p ija : op etov a n e transfuzije krvi, k a lcij, cev ità forte , L iver ekstrakt, cortiron . Stanje se p op rav lja , pa se nadam o, da ćem o i bez sp len ek tom ije postići iz lije čen je .

c) Morbus maculosus Werlhofii kombiniran s Fee- rovom infantilnom akrodinijom. D je v o jč ic a 10 godina stara p rim ljena na klin iku zb og kožn ih krvarenja. O b je k t iv n o m pretragom osim rinofaringitide kožna k rvaren ja tipa W erlh o f. T ro m b o c ita 12.420. V r ije m e k rvaren ja 5 m inuta, vrijem e zgrušavanja norm alno. R u m p e l - L e e d pozitivan . U toku k lin ičk og lije ­čen ja n asta je ja k o z n o je n je k ože n aročito d lanova i ta­bana s d esk vam acijom epiđerm isa svrbežem i pare- stezijam a, a osim toga d je v o jč ica je im ala p o trupu miliaria rubra, h iperton iju , tahikardiju , relativnu h iper- g lobu liju , dakle trias S elter-Sw ift-F eerove neuroze.

T era p ija : R ad i F eerove neuroze davali sm o Beller- gal, k o ji je prvi u veo u terap iju M ayerh ofer . R adi W erl- h ofa transfuziju krvi, C vitam in. Po M a y e r h o f e r u i D e br e u tum ači se ova k om bin acija tim e, da je banalna in fek c ija (rinofaringitis) izazvala s jed n e strane m an ifestaciju esecija ln e trom b op en ije , a s druge strane iza n ek og vrem ena F eerovu infantilnu akrodin iju , jer je in fek t o š te t io in fu nd ibu lo -tu berija ln o p od ru č je .

4. D r. B o s i l j k a P l a s a j - Š t a m p a r a) Pella­gra kod 6 godišnjeg dječaka.

D ječa k je upućen 10. V I. 1947. o d liječn ik a radi k ron ičk og k rvavog en terokolitisa , rezistentnog na svaku terapiju , i radi n aročitih k ožn ih p rom jen a na vratu, šakam a i stopalim a, k o je su p o če le ov og a p ro ljeća . U z to s e ' prim jetila k o d d je ča k a lagana potišten ost i gu­b itak apetita. D je ča k je ž iv io u L ob oru kra j Z latara , hranio se pretežn o kukuruznim kruhom i žgancim a. N a d ječak u se v id e tip ične pelagrozn e p rom jen e na šakama i stopalim a, pelagrozne rukavice i n ogavice , te na vratu d o b ro izražen C assalov ovratn ik . Jezik p op u t m aline, trbušna stijenka napeta. Želučan i sok anacidan, sto lice sluzave, sm rd ljive , ob ilne, a izm jen ju ju se s opstipa- c ijom . Ž ivčan i sistem : tetivn i refleksi pov išen i, B abin ­sk y pozitivan . Lagana duševna depresija , dakle potp u n o izražen trias sim ptom a k od pelagre: D D D (D erm atitis, D iarrhoea, D em en iia ). N a terap iju am idom n ikotinske kiseline (100 m g dn evn o per-ora ln o), te jetren ih prepa­rata k ožn e p rom jen e p ostep en o iščezava ju , a isto tako i sm etn je p roba vn og sistem a.

b) Trichotillomania kod pet-godišnje djevojčice. D je v o jč ic a je d ov ed en a na klin iku radi lije čen ja n aro­čite m ane čupanja kose. O na je ču pan jem prou zročila a lop eciju sk oro c ije log a vlasišta na zatiljku . D je v o jč ic a je sklona a lkoholu . N a terap iju : farad izacija , in jek c ije k a lc ijeva k lorida , p rom jen a ok olin e , ču pan je kose je prestalo.

c ) Slučaj vakcine generalizate nakon prvog cijep­ljenja. 12 dana nakon c ije p lje n ja javili su se k od 15- m jesečn e d je v o jč ic e e florescen ce tip ične za variolu , k o je su se širile p o c ije lo m tijelu . T em peratura d o 39 C, a k od d je v o jč ic e izražena je op ća d istro fija . U z lokalnu terap iju p r im jen jiva le su se transfuzije krvi s izvrsnim u sp jeh om . S luča jevi vak cin e generalizate češće se pri­m jeću ju na p ed ija tr ijsk o j k lin ici, nego što odgovara statističk im pod acim a.

5. D r. K a r l o P a n s i n i : a) Hydroea vaccini-formis. P rikazu je se isti slučaj o d p rošlog sastanka D ruštva s n ov im m om entim a, k o ji su p r im jećen i u toku lije čen ja . D ok a z iv a n je porfirin a b ilo je isk lju čivo p o ­vrem eno sa većim ili m an jim pauzam a, kada porfirin n ije m ogao b iti dokazan. D rugi važan m om enat je sli­je d e ć i: ako se sed im entacija uzeta p o W estergreenu iz loži sunčanim zrakam a, a druga se zadrži u tam i, raz­like su b ile ve lik e , ali obra tn o o d zapažanja K a r a - h a n j i n - D a n e v a . P ostignuti su lijep i usp jesi tera­p ijo m am idom n ikotinske kiseline.

b ) D va slučaja renalne kalkuloze. P rikazuju se dva d ječak a u 6. god in i ž iv ota sa renalnom k a lku lozom . O ba d ječa k a im aju pov rem en o hem aturiju skoro v e ć d v ije god ine, te su d o sada b ili tretirani kao nefritičari.

c ) Friedreichova ataksija. P rikazu je slučaj o v o g dosta r ije tk og o b o lje n ja k o d d je v o jč ic e 2 god ine stare. P rvi zn akovi o b o lje n ja p r im jećen i su o d rod ite lja u p rv o j god in i ž ivota . O va i slučaj spada u veom a, rijetku kazuistiku , n a ročito u odn osu prem a starosti d jeteta .

d) Dystrophia musculorum progressiva. I u o v o m slučaju m ogu se p o tv rd iti zapažanja učin jena k o d p r i­kazivan ja tri slučaja u p rošlo j s jed n ici.

6. U diskusiji o terap iji d je č jih ekcem a učestvu ju prim arius dr. M ašek, d oc . dr. Schw arzw ald , dr. G rüner, d oc . dr. Skrivaneli, d oc . dr. Ča jk ov a c. Z a k lju če n o je , da se na jesen, zakaže za jed n ičk i sastanak p ed ija tr ičk og i d erm atološk og društva, na k om e b i se pretraktirao o v a j važan problem .

Izvještaj sa sjednice sekcije Zbora liječnika za hi­storiju medicine održane dne 7. V I. 1947.

S jedn icu otvara p rets jed n ik dr. T h aller i p ozd ra - v ivši prisutne prelazi na dnevni red :

1. Cand. m ed. G rm ek : Instrumenti i aparati istar­skog liječnika Santorija.

N a sta v ljen o je p red avan je od ržan o na p rošlom sa­stanku sek cije .

Santorio je na principu rastezan ja odn . stezan ja strune o d lu tn je konstru irao prv i u p o treb ljiv i h igro- m etar. U p o tre b lja v a o ga je u m ed icin ske, a jo s vise u k lim atološke svrhe. N a tem elju G a h le jev a o tk r ića zakona n jihala konstru irao je »pu lsilog ium « — aparat

276

za m jeren je frek v en c ije pulsa. O sim frek v en c ije m ogao je tim u ređajem opažati i aritm iju pulsa. T a j aparat je b io preteča današnjih ura-n jihalica. Santorio je prvi, k o ji je p o če o vagati ž iv e lju d e s .određenim znanstveT nim ciljem . O n je prvi p red lož io sustavno vagan je t je ­lesne težine iz d ijagnostičk ih i h igijenskih razloga. K on ­struirao je specija ln i u ređa j za vagan je p r igod om jela. P om oću vage je m jerio »n ev id ljiv u p ersp iraciju «. P o ­taknut nekim opažan jim a u našim k ra jev im a k on ­struirao je aparate za m jeren je ja čin e v je tro v a i v o ­denih struja. T o su p rv i anem om etri u opće . Z a n im ljiv o je , što Santorio izr ičito spom in je , da je prva anem o- m etrijska m jeren ja vršio u H rvatsk o j (»sed libet re­ferre q u od in C roatia observavim us« C om m . A v . p. 346). Santorio je izm islio troakar i n jim e je vršio trah eoto- m iju te abdom inalnu i torakalnu paracentezu k od asci- tesa i pleuritisa. K onstruirao je specija ln i kateter za ekstrakciju m okraćnih kam enaca, u ređaj za č išćen je uterusa, perm anentnu k u pelj, specija ln i b o lesn ičk i kre­vet, n ek olik o uređaja za ublaživan je b o li, aparat za utaživan je žeđ i, praktičn i uređaj za davan je k lizm i, specija lnu kupicu (rog ) za v a đ en je krvi i dr. B io je svakako jed an o d n ajvećih tehničkih gen ija m eđu liječn icim a.

Prikazane su originalne slike i nacrti n jeg ov ih apa­rata i instrum enata.

U diskusiji su su d je lov a li p ro f. dr. H on d l, dr. T h a l­ler, dr. K örb ler i dr. G lesinger.

N O V I Č L A N O V Iprimljeni od 16. maja do 31. augusta 1947.

Dr. G ju r o Antauer, dr. Ivan Bakran, dr. B ogoslav Barac, dr. Z o lta n Bartaky, dr. V e ra Bekavac-Škarica, dr. N afta lin Bergštajn, dr. ilvo Bičanić, dr. D uško Blažević, dr. K a jetan Blečić, dr. M arija Bogdanić-Miro- šević, dr. A n te Bonačić-Mandinić, dr. N ik o Bratanić,

dr. M arijan Bruckner, dr. E duard Bulat, dr. Z d en k a Burzelić, dr. O liver Buzolić, dr. M ario Calogera, dr. M ira Carin, dr. V e ljk o Cukrov, dr. M iliv o j Cvitanović, dr. Srećko čop , dr. F ran jo Deban, dr. M ića Dimitrović, dr. E leon ora Dominko-Hakenberg, dr. L ju b o Doric, dr. N ik o la Dubravčić, dr. N o ra DjiJjravčić, dr. M ate Dujmović, dr. V la d im ir Duljkov, dr. M arin Dumanić, dr. Josip Fabić, dr. Šime Fabijanić, dr. K azim ir Filipo-

vić, dr. V ik to r Finderle, dr. A zem in a Gjulbegović, dr. M iljen k o G jivoje, dr. G ju ro Gopčević, dr. R ob ert Gorski, dr. S tjepan Gračanin, dr. M iliv o j La Grasta, dr. N en ad Grčević, dr. M ark o Grdović, dr. A n te Grgu- rina, dr. D a v o r Grgurina, dr. M iloslav Grujić, dr. S t je ­pan Herceg, dr. M ato Iveta, dr. M arin Ivić, dr. Fani Ivu- lić, dr. J oza Jagodić, dr. S tjepan Jerković, dr. R adoslav Jovanović, dr. N ik o la Jovičić, dr. H erm an Jurak, dr. K atica Juriček, dr. V ik to r Juzbašić, dr. Pave Kamber, dr. Ivo Kandijaš, dr. O skar Kapor, dr. L eo Karahanjin, dr. Ivo Karlović, dr. H anija Katunarić, dr. Z d e n k o Kelović, dr· V la d im ir Kolbas, dr. T am ara Kotljaremska, dr. D ušan Kovačić, dr. V ilm a Kragić-Kraljević, dr. Ernest Kremzir, dr. M ih a jlo Kunović, dr. L ju b om ir Letica, dr. D ana Lipnjak, dr. M arcel Majsec, dr. M arija Maren- Držaj, dr. B ožidar Marković, dr. Luigi Martini, dr. D a­v o r Matković, dr. Ilija Meškov, dr. Z d en k a Meškov- Baljkas, dr. A n d r ija Miler, dr. Bela Milhofer, dr. Z d en k a Mirković, dr. V e l jk o Narančić, dr. B ranko Nižetić, dr. T u lio Nonveiller, dr. A n tu n Obradović, dr. Em il Ofner, dr. Ivo Orlandini, dr. V ik to r Ostrovidov, dr. V ed ran Palčok, dr. Z e ljk o Paljaga, dr. V la d im ir Palmović, dr. Josip Pasini, dr. A n te Perić, dr. N ik o la Peršić, dr. V in k o Petrić, dr. A lb e r t Philippovich, dr. B a ldo Poli- teo, dr. V la d isla v Popović, dr. M ih a jlo Pražić, dr. A n ­d r ija Preis, dr. N a d a Prelog-Wëselski, dr. Josip Prodan, dr. Iv o Radoničić, dr. N ela Radoničić, dr. V esna Raj- čić, dr. Ilija Rančić, dr. V la sta Ribarić, dr. V lad im ir Roić, dr. A le k se j Rovnij, dr. Josip Ručando, dr. O lga Samojlović, dr. B ogom ir Sasso, dr. G a jo Schwaiba, dr. Iv o Sentinella, dr. M ih ov il Silobrčić, dr. V je k o s la v Smolčić, dr. B o jan a Stanimirović, dr. M ira Stiglmajer, dr. M iljen k o Strmić, dr. G ju ro Sušec, dr. S on ja Su- vajdžić, dr. V e lim ir Sveško, dr. L ju d ev it Škrgatić, dr. Fric Špicer, dr. Em il Švagel, dr. A n te Švalba, dr. V e - linka Švalba, dr. Josip Šurmanović, dr. M ira Tartaglia, dr. P etar Tartaglia, dr. D im itrij Tasić, dr. F ed or To- mić, dr. H ed v iga Tompak, dr. M ira Tompak, dr. M irk o Tonković, dr. Joško Tripalo, dr. V ic k o Trojanović, dr. V ic k o Turchetto, dr. Ivan Urbančić, dr. V e lim ir Urlić, dr. Ivo Veronek, dr. S tjepan Viđali, dr. Blanka Vidoša-Katnić, dr. Ivo Visković, dr. D rago Vrbanić, dr. A n asta z ija Vuković, dr. Jiri Winkelsberg, dr. M i­lena ZJatić, dr. B ranko Zuber.

O b a v i j e s t i

PRIJED LO G Z A S A S T A V N O V E »M A T E R IA -e M E D IC A -e«

K om itet za zaštitu n arod n og zd ra v lja F. N . R. J. izrađ u je n ovu državnu farm ak op eju s n ov om m ate­r ijo m m ed ikom . K a k o su u s ta ro j fa rm a k op e ji v e ć neki p r ip ra vci zastarje li i v iše se n e u p otreb lja va ju , a s druge strane im am o danas n iz m aterija , k o je d o sada nisu b ile u veden e u farm ak op eju , to je k om itet za zaštitu n arodn og zd ra v lja o b ja v io p r ijed log pripravaka i droga k o ji b i a) trebali ostati u n o v o j farm ak op eji,b ) k o ji b i trebali b iti izbačen i iz n ov e farm a k op e je , c )k o ji b i trebali u či u n o v u farm ak op eju , a nisu bili u staro j. Stoga je p ož e ljn o , da što više lije čn ik a d a d e sv o je m išljen je i p r im jed b e na o v a j p r ijed log , d a b i se prav ovrem en o u n jem u m ogle p rovesti potreb n e izm jen e . U m olja v a m o naše c ije n je n e čita oce , da s v o je pri­m je d b e d ostave što p r ije red ak ciji »L ije čn ičk o g V je sn ik a « .

A ) Pripravci i droge, koji su predlo­ženi da ostanu i u novoj farmakopeji

A bsin th ii herba A cetan ilid u m A cetp h en etid iu m A ce tu mA cid u m aceticum con centratu m A ce tu m pyro lign osu m crudum A c id u m aceticum dilutum A c id u m a cety losa licy licu m A c id u m arsenicosum A c id u m boricu m A c id u m citricum A cid u m diaethylbarb ituricum A c id u m h yd roch loricu m con cen

tratumA cid u m h y d roch loricu m dilutum A c id u m n itricum con centratu m

A cid u m p h eny laeth ylbarb itu ricu mA cid u m ph osph oricu mA cid u m sa licy licumA cid u m stearin icumA cid u m sulfuricum concentratumA cid u m tannicumA c id u m tartaricumA d e p s benzoatusA d e p s lanae anhydricusA d e p s lanae hydricusA d e p s suillusA drenalin um h ydroch loricu m

solutum A e th e rA e th e r pro narcosi A eth y liu m aceticum A eth y liu m ch loratum A eth y liu m p — am id obensoicu m A eth y lm orp h in u m h y d roch loricu m

A lbu m in u m tannicum A lo ëA lth aeae folium A lthaeae radix A lu m enA lu m in ium aceticum solutum A lu m in ium sulfuricum A m id op y rin u mA m m on iu m aceticum solutum A m m on iu m carbon icum A m m on iu m ch loratum A m m on iu m h y d roox y d a tu m solutum A m m on iu m ich tyosu lfon icu m A m y g d a la e am arae sem en A m y g d a la e du lcis sem en A m y liu m n itrosum A m y lu m oryzae A m y lu m tritici A n is i fructus

277A n tip yrin u mA pom orphim um h yd roch loricu mA q u a am ygdalae amaraeA q u a calcisA q u a cinnam om iA q u a destillataA q u a foen icu liA q u a m enthae piperitaeA rgen tu m co llo ïd a leA reco lin u m h yd robrom icu mA rgentum nitricumA rgen tu m protein icumA trop in u m sulfuricumA u rantii pericarpiumBalsam um peruvianumBalsam um tolutanumBarium sulfuricumB cnzinumB enzoëBism utum carbon icum basicumBism utum gallicum basicumBism utum nitricum basicumBism utum sa licylicum basicumBism utum tribrom phen ylicu mBolus albaCalam i rhizom aCalcaria ch lorataC alcium carbon icumC alcium ch loratumC alcium lacticumC alcium oxyd atu mC alcium phosphoricumC alcium sulfuratum solutumC alcium sulfuricum ustumC am phoraCantharidesC apsici fructusC arbo m edicinalisC hrysarobinumC innam om i cortexC itri pericarpiumC oca in um h ydroch loricu mC odein u m h ydroch loricu mC odeinu m phosphoricumC offe in u mC offe in u m cum natrio b en zo ico C ollem plastrum zinci C o llod iu mC ollod iu m elasticumC olop h on iu mC oriandri fructusC reolinumC uprum sulfuricumC arboneu m sulfuratumC arbon cu m tetrachloratumC ardam oni fructusC arvi fructusC a ryop h y lli flosC entaurii herbaC era albaC era flavaC etaceumCetraria islandicaC ham om illae flosCharta m edicataCharta sinapisataChinae co rtexChinid inum sulfuricumC hininum ferrocitricumC hininum h ydroch loricu mChininum tannieumC hloralum hydratumC h loroform iu mC h loro form iu m pro narcosiD estillatum viniD extrinumD igitalis foliumE m plastrum plum bi sim plexE uphorbiumE xtractum aloësE xtractum belladonnaeE xtractum chinae fluidum

E xtractum faecis spissum E xtractum faecis siccum E xtractum filicis maris E xtractum frangulae fluidum E xtractum gentianae E xtractum hydrastis flu idum (P. I) E xtractum o p ii (P. I.)E xtractum rheiE xtractum secalis cornuti fluidumE xtractum strychni (P. E)E xtractum thym i fluidumFaex m edicinalisFascia cum ca lcio su lfuricoFerrum reductumFerrum sulfuricumFerrum trich loratumFerrum trich loratum solutumFilicis maris rhizom aFoeniculi fructusF orm aldehydum saponatum solutum F orm aldehydum solutum Frangulae co rtex G allaeG elatina animalis G elatina zinci G entianae radix G lycerinu m G uaiaci gum m iresina G uaiacolum liquidum G um m i arabicum G uttapercha lam ellata H erniariae herba H exam ethylentetram inum H ydrargyrumH ydrargyrum am idoch loratum H ydrargyrum bich loratum H ydrargyrum b ijod a tu m rubrum H ydrargyrum ch loratum sublim a-

tione paratum H ydrargyrum chloratum vapore

paratum H ydrargyrum iodatum flavum H ydrargyrum oxycyanatu m H ydrargyrum oxyd atu m flavum H ydrargyrum sa licylicum H ydrastid is rh izom a H ydrogen iu m p eroxyd a tu m con cen -

tratumH ydrogen iu m p eroxydatum dilutumInfusum digitalisInfusum sennae com positu mInsulinumIodoform in u mIodumIodum solutum in spiritu (m ijen ja

naziv u : Solu tio iod i spirituosa) Ipecacuanhae radix Iridis rhizom a Jalapae tuber Juniperi fructus K alium arsenicosum solutum K alium brom atiim Kalium carbon icum Kalium h y d roox y d a tu m solutum K alium hydrotartarieüm Kalium iodatum Kalium natrio tartaricum Kalium nitricum K alium perm anganicum K alium su lfoguaiacolicum K alium sulfuratum K alium sulfuricum K am ala K reosotumK reosotum carbon icum K resolum crudum K resolum saponatum Lam inariae stipites Lana gossypii depurata Lavandulae flos Lichen islandicus

Linim entum calcis L inim entum saponato — cam pho-

ratumLinim entum saponato — cam phora-

tum liquidum Lini sem en L iquiritiae radix L obeliae herba Lobelinum h ydroch loricu m L v co p o d ii sporaM agnesium carbon icum basicum M agnesium citricum effervescens M agnesium oxyd atu m M agnesium p eroxydatum M agnesium sulfuricum M agnesium sulfuricum siccatum M alvae flos M alvae folium M anna M astixM enthae folium M entholumM ethylenum ditannatumM ethylium salicylicumM ixtu m gum m osaM orphinum h ydroch loricu mM ucilago gummi arabiciM ucilago salepN atrium benzoicumN atrium boracicu mN atrium brom atumN atrium carbon icumN atrium carbon icum siccatumN atrium ch loratumN atrium h ydrocarbon icu mN atrium h yd rooxy d a tu mN atrium h yd rooxy d a tu m solutumN atrium iodatumN atrium nitrosumN atrium ph osph oricu mN atrium sa licylicumN atrium sulfuricumN atrium sulfuricum siccatumN atrium thiosulfuricumN itrog lycerinu m solutumO leum m enthaeO leum olivaeO leum pini pum ilionisO leum riciniO leum am ygdalaeO leum anisiO leum cacaoO leum cam phoratumO leum carviO leum caryop h ylliO leum ch loro form iiO leum cinnam om iO leum citriO leum eucalyptiO leum foenicu liO leum gyn ocardiaeO leum iecoris aselliO leum lavandulaeO leum liniO leum rosm ariniO leum sinapisO leum terebinthinaeO leum thym iO non id is radixO pium crudumO p ii pulvisPapaverinum h yd roch loricu m Paraffinum liqu idum Paraffinum solidum Pasta zinci Pasta zinci salicylata Pastili h ydralgyri b ich lorati Pastili santonini (m ijen ja naziv u:

tabu lettae santonin i)Pepsinum Petroselin i radix

278

PhenolphtaleinumPhenolumPhenolum liquefactum P henylium salicylicum Physostigm inum salicylicum P ilocarpinum h yd roch loricu m Pilulae arsenicales Pilulae ferri carbon ici Pilulae laxantes P ix betulina P ix faginaPlacenta lini sem inis P lum bum aceticum Plum bum aceticum basicum solutum Plum bum carbon icum basicum Plum bum oxyd atu m P od oph ylin um Procainum h ydroch loricu m Pulpa tam arindi cruda Pulpa tam arindi depurata Pulvis dentifricus Pulvis m agnesiae cum rheo Punicae granati cortex Pyrethri flos pulvis O uercus co r te x Resina jalapae R esorcinum Rhei rhizom a R h oead os flos R osm arin i folium Saccharum am vlaceum (m ijen ja

naziv u : G lu cosü m )Saccharum lactis (m ijen ja naziv u:

L actosum )Sal 'Carolinum artefactum Salep tubera Salviae fo lium Sam buci flos Santoninum Sapo kalinus

,Sapo m edicinalis S copolam inum h yd rob rom icu m Secale cornutum Senegae rad ix Sennae fo liu m Serum antibotu lin icum Serum antidiphtericum Serum antidysentericum (Shiga) Serum antiscarlatinosum Serum antitetanicum Serum antiviperinum Serum therapeuticum antianthra-

cicumSerum therapeuticum contra oedem a

gaseosum Sinapis sem en Sirupus althaeae Sirupus aurantii Sirupus cinnam om i Saccharinum solub ile Sacharum (m ijen ja naziv u:

Saccharosum 'j Sulfur praecip itatum Sulfur sublim atum S u ppositoria glycerin i Sirupus citri Sirupus ferri iodati Sirupus kalii sulfuguaiacolici Sirupus rubi idaei Sirupus sennae com positu s Sirupus sim plex Sirupus th ym i com positu s S olu tio natrii ch lorati ph ysio log ica S pecies althaeae Species am aricantes Species d iureticae S pecies laxantes Species pectora les SpiritusSpiritus dilutus Spiritus aetheris Spiritus am m onii anisatus

Spiritus cam phoratus Spiritus lavandulae Spiritus m enthae Spiritus saponatus Spiritus sinapis Stibium sulfuratum nigrum Stram onii fo lium Strophantinum Strychninum nitricum S trychni sem en Succus liqu iritine depuratus Sulfur depuratum T a lcu mT ela h ydrop h ila T e la cum io d o fo rm io T etram ethy lth ion in um ch loratum T h eae folium T h eob rom in u mT h e o b ro m in o — natrium sa licy licumT h eop h yllin u mT h y m i herbaT h ym olu mT iliae flosT in ctura absinthii com p osita T in ctu ra aloës com p osita T in ctu ra amara T in ctura arom atica T in ctura aurantii T in ctu ra belladon nae (P. I.)T in ctura benzoës T in ctu ra capsici com p osita T in ctu ra cham om illae T in ctu ra ch inae com p osita T in ctu ra ch innam om i T in ctu ra digitalis (P. I.)T in ctura gallae T in ctu ra gentianae T in ctura rhei vin osa T in ctu ra op ii (P . I.)T in ctu ra strychn i (P. I.)T in ctu ra valerianae T in ctu ra veratri (P. I.)T ragacantha T r ifo lii fibrin i fo lium T rop a coca in u m h ydroch loricu m U nguentum acid i b or ic i U nguentum adipis lanae U nguentum cantharidis usui v e te ­

rinario U nguentum d iach y lon U nguentum em oliens U nguentum g lycerin i U nguentum h ydrargyri (P. I.) U nguentum h ydrargyri m ite U nguentum hydrargyri ox y d a ti flavi U nguentum sim plex U nguentum plum bi sim plex U nguentum sulfuratum U nguentum zinci U va e ursi folium V a lerian ae radix V anillinum V aselinu m album V aselinu m flavum V e ra trinum V era tri rh izom a V e rb a sc i flos V in u mV in u m chinae V in u m ch inae ferratum V in u m m arastinae Y oh im bin u m h yd roch loricu m Z ed oa ria e rh izom a Z in cu m ch loratum Z in cu m ox y d a tu m Z in cu m sulfuricum Z ing iberis rh izom a

B) Pripravci i droge, koji su predlo­ženi za brisanje iz farmakopeje

A ce tu m p y rolign osu m rectificatu m

A cid u m benzoicum A c id u m gallicum A c id u m nitricum dilutum A c id u m ph eny lch in olin carbon icu m A drena lin um crystallisatum A lu m en ustumA lu m in ium aceticum solutum usui

externo A m m on ia cu m A m m on iu m brom atum A n tid o tu m arsenici albi A n tip y rin u m co ffe in o citricum A n tip y rin u m salicylicum A q u a ch loro form ia ta A q u a ph enoli A q u a plum bi A q u a p lum bi G ou lard i A q u a rosae A re ca e sem en A rn ica e fo liu m A rn ica e flos A m ic a e rh izom a A sa foetid a Balsam um cop aivae B ism utum Bism utum nitricum Bism utum oxy iod og a llicu m C alcium g lycerin op h osp h oricu m C alcium h yp op h osp h orosu m C am phora m on ob rom a ta Cannabis in d icae herba C arbo ligni depuratus C autschucChininum aeth ylocarbon icu m Chininum h yd rob rom icu m C hininum sulfuricum 1 C hininum valerian icum C inae flos C oca e fo liumC offe in u m cum acid o citric C offe in u m cum natrio sa licy lico C ollae sem en C o lch ic i sem en C olem plastrum adhaesivum C ollyr iu m adstringens luteum C on du rango co rte x C onvallariae herba C otarninum chloratum C reta alba, C roc i stigma C u bebae fructus D am m arm — diam ino — p — d iox yarsen o-

ben zolu m d ih yd roch lor icu m D inatrii — m diam ino — p — d io-

x yarsen oben zolu m m — diam ino — p — d iox yarsen o-

ben zolm eth ylen su lfoxy ln atriu m m — diam ino -— p — d iox yarsen o-

b en zo l-m eth y lsu lfooxy ln atriu m s. A rg en to — m diam ino — i p —

d iox ya rsen o — b en z o l natrio m — diam ino — p d iox ya rsen o —

b en zo l — di — m ethansulfo- natrium

m — diacethy lam in o ·— p — oxya t sen ob en zo l o —i natrium glycolat

D iaceth y lm orph in u m h yd roch loricu m Eplastrum adhaesivum E plastrum cantharidis Eplastrum cantharidis usui v e te ­

rinario E m plastrum h ydrargyri E plastrum plum bi com positu m Em plastrum saponatum E m plastrum sapon ato-sa licy licu m E u ca lyp ti fo liumE xtractum cannabis in d icae (P . I.) E xtractu m chinae siccu m E xtractum co lae flu idum E xtractum con du rango flu idum E xtractu m ferri pom ati

279Extractum hyoscyami (P. I.)E xtractum h ypoph ysisE xtractum secalis spisumFarfarae fo liu mFerrum album inatum solutumFerrum h yp op h osp h orosu mFerrum laeticumFerrum ox y ch lora tu m solutumFerrum ox y d a tu m cum SaccharoFerrum pulveratumFerrum sulfuricum crudumFerrum sulfuricum oxyd atu m solutumFerrum su lfuricum siccatumF oen igraeci sem enG albanumG uaiaci lignumG uaiaco lu m carbon icumG u ttap erch a depurataH ydrargyrum oxyd atu m rubrumH y d rom el in fantumH ioscya m i goliumH y p eric i herbaK alium aceticum solutumK alium carbon icum crudumK alium ch loricu mK alium h y d rocarbon icu mK alium stibyo-tartaricu mLinim entum am m oniatumLinim entum styracisM eiM ei depuratum M en th olum valerian icum M ixtura o leoso-ba lsam ica M yristicae sem en M yrrha N aphthalinum N aph th olumN atrium glycerinop hosph oricu mN atrium h yp op h osp h orosu mO leu m aurantiiO leu m ch en op od iiO leu m croton isO leu m h yoscya m i coctu mO leu m jun iperiO leum lauriO leum lini lotumO leu m m acidisO leu m rosaeO leu m santaliO leu m sesam iO leu m terebinthinae crudum O leu m vaselin i flavum O libanum P hosphorus P hosphorus solutus P hysostigm inum sulfuricum Pilulae k reosoti P ix jun iperiP lum bum peroxyd a tu m rubrumPulvis aerophorusPulvis aerophorus laxansPulvis gum m osusPulvis ipecacuanhae opiatusR atanhiae radixR ham ni purschianae cortexSabadillae sem enSabinae snm nitasSarsanarillae radixSassafras lifnumSaturatio effervescensSaturatio magnesii citri ciScillae bulbusSebum ov ileSennae fo liu m deresinatum Serum antim en in gococcicu m

Serum an tistrep tococcicu m Sirupus iodotann icus Sirupus ipecacuanhae Sirupus m enthae Sirupus op ii dilutus (P. I.)Sirupus rhei Sirupus senegae Sparteinum sulfuricum Spiritus arom aticus Spiritus saponis kalirti Stibium sulfuratum aurantiacum Strophanti sem en styrax liquidus Succus liquiritiae crudus T e la cum bism uto gallico basico T e la cum zin co ox y d a to T erebin th in a com m unis T erebin th in a veneta T erp in u m hydratum T eu crii m ari herba T in ctu ra aloës T in ctura am icae T in ctu ra cantharidis T in ctura cham om illae T in ctura co lch ic i (P. I.)T in ctura convalllariae. (P . I.)T in ctura eucalypti T in ctura ferri arom atici T in ctura ferri pom ati T in ctu ra guaiaci resinae T in ctura ipecacuanhae (P. I.) T in ctura lobeliae (P. I.)T in ctura m yrrhae T in ctura op ii croca ta (P . I.)T in ctura ratanhiae T in ctu ra rhei aquosa T in ctu ra strophanti (P. I.)T in ctu ra valerianae aetherea T u bercu linu mU nguentum argenti colloidalis U nguentum arom aticum U nguentum juniperi U nguentum kalii iodati U nguentum plum bi U nguenthm plum bi carbon ici V in u m pepsiniY oh im binu m h yd roch loricu m usui

veterinario Z in cu m valerian icum

C) Pripravci i droge, koji su pred­loženi da uđu kao novi u novu

farmakopejuA cid u m ascorbin icum A lum in ium aceticum basicum A neurin A tebr inBelladonnae radix B em zylium benzicum B old o foliumB rom isovalerylcarbam idumB rom oform iu mC alciferrolC alcium brom atumC alcium m andelicumP -ch loro-m -cresolumC apotitCoram inD esoox y corticosteron u m

D olantinE m etinum h yd roch loricu m E phedrinum h yd roch loricu m E rythrolum tetranitricum E xtractum cham om illae fluidum E xtractum pituitarii liquidum

E xtractum salviae flu idum E xtractum teucrii m ari flu idum E xtractum torm entillae siccum Ferrum citricum am m oniatum H ydrargyrum sulfuratum rubrum K alium tartaricum neutrale L iqu or carbon is detergens M ethylium p h eny lch in olin carbon icu m M ucilago am yliN atrium ch olein icum (Fel Tauri

depuratum siccu m )N atrium diaethylbarbituricum N atrium m -acety lam in o-p -h yd ro-

xyphenylarsen icum N atrium perboricum N atrium phenylaethylbarbituricum N ipagin N ip asolN ov a rsen oben zolu m O estrad iolum dipropionatum O leum arachidis O leum helianthi O leum m elissaeO pium concentratum (P anop in )Pastilli B urow iP ellidolumPenicillinumPentam ethylentetrazolum

(P entazolum )PepeinumPercainumP icrotox inu mP ix lithanthracisPlasm ochinumPrim ulae radixProm inalumR ivanolumSaponariae radixSolutio m asticisSpecies antidiarrhoicaeSpecies cholagogaeSulfacetam idumSulfadiazinumSulfaguanidinumSulfanilam idumSulfathiazolumSuppositoria antihaem orrhoidalia T abu lettae chinini tannici T abu lettae cod ein i p h osph orici T abu lettae hexam ethylentetram in i T abu letae natrii salicy lici T abu lettae santonini T abu lettae sulfacetam idi T abu letae acidi a cety lsa licy lici T abu letae am idopyrin i T abu lettae ca lcii g lu con ici T abu lettae ch inini h y d roch loric i Targesin T estosteron um T h y reo id eu m (T h y rox in )T in ctura calam i T in ctu ra torm entillae T in ctu r asalviae T abu letae sulfadiazini T abu lettae sulfaguanidini T a b u let etasulfanilam idi T abu letae su lfath iazoli T orm en th illae rh izom a T h y ro x inU nguentum argenti n itrici com p os i­

tumU nguentum sulfanilam idi U reàU rethanum aethylicum

280

BbiBOflbi — Summaries — Résumés

From the Anatomical Institute of the Faculty of Medicine in Zagreb Director: D. Perovic

M. D. Univ. Prof.HOW CAN THE PALMAR SYNOVIAL SHEATHS BE SEEN ON A NORMAL,

LIVING, INTACT HAND (THE SYNOVIAL PHENOMENON OF THE HAND)

By J. K r m p o t i ć M. D.Here we describe a method which anables

us to make visible the common flexor sheath on a normal, living and intact hand, in the shape of a swelling on the front of the wrist. We shall call this swelling »the synovial phenomenon of the hand«. The synovial sheaths of the tendons on the front of the wrist have, as it is known, a great practical importance, so that our disco­very of this synovial phenomenon shall be of great help to the anatomist as well as to the surgeon while discussing the importance of those sheaths. This swelling can be produced on a normal hand by pressing, say, with the thumb of the other hand, the flexor retinaculum on its ulnar part, and forcing thus the synovial fluid to the proximal end of the sheath. We have examined 50 persons, i. e. 100 hands loo­king for this phenomenon, and among these 100 cases we found this swelling in 88%, so that its appearance must be considered as a normal formation. At the first moment, it was astoni­shing that there is normally a sufficient quantity of the fluid in the synovial sheath so that this phenomenon can be produced. W e found out that the reason for it will possibly be in the large surface of the common synovial sheath. Although the synovial , fluid is distributed on the inner surface of the sheath in a very thin layer, the whole quantity of this fluid is still considerable because the surface of the com­mon flexor synovial sheath is very large, i. e. about 100 cm2 as we have established by mea­suring. The surface of this sheath is so large because the sheath is not simple but it consists, according to P o i r i e r , of a common space from which three recesses run towards the ra­dial side of the hand, one in front of the tendons of m. flexor digitorum superficialis — preten- dinous space, one between the tendons of m. flexor digitorum superficialis and profundus — intertendinous space .—· and one behind the tendons of m. flexor digitorum profundus — retrotendinous space. The synovial fluid can be forced only into the common and preten- dinous space, because the two other spaces are under the pressure of the flexor tendons. The common space is covered by the tendon of m. flexor carpi ulnaris, so that all the same it cannot produce a swelling on the front of the wrist. So there remains only the preten­dinous space, which can elevate the skin, and thus become realy visible. The swelling on the skin can have a different shape according to the different configuration of the pretendinous space. If the pretendinous space is simple and

rounded off, we shall have on the skin a single elevation. It is type I of the synovial pheno­menon. But in some cases this swelling can also be double. If the pretendinous space ends with two blind diverticula of different height, the swelling on the skin will accordingly be double with two elevations of a different height. W e shall call this form type Ha. If the pretendinous space is simple, as in type I, but laced with a thin bundle of connective tissue, it will also produce on the skin two elevations, only these elevations will be of the same height. It is type lib of the synovial phenomenon. In a very few number of cases this swelling shows three elevations; it appears in cases where the pretendinous space, although simple, is laced with two bundles of connective tissue. It is type III of the synovial phenomenon.

But there are exceptional cases when this swelling cannot be produced by pressing the flexor retinaculum, on a normal living hand. W e have found out that the reason for that can be either in the brevity of the sheath itself or in the variations of the muscles in its neigh­bourhood. The muscles whose variations can be made responsible for that are m. flexor carpi ulnaris, m. palmaris longus and m. abduc­tor digiti quinti.

From the Insititute for the healing by Radium of the Medical Faculty of Zagreb. Director Stje­pan Vidaiković, M. D. Univ. Prof.

CANCER OF THE LOWER LIP AMONG WOMEN

Miilan Šp o l jar, M. D.In the course of 1931 up to 1944, 609 pa­

tients suffering from cancer of the lower lip — 57 of whom were women (9,3%) -have been trea­ted at the Radium Institute of the Medical Fa­culty of Zagreb. From an etiological point of view and in regard to cancerous growth of the lip, a prolonged exposure to sunshine and wea­ther inclemency plays a very important part, and this explains to a certain point why the cancer of the lower lip appears ten times less among women than among men, women being comparatively less engaged in outdoor work. Moreover and as is natural, the difference of constitution between men and women is of the greatest importance. In regard to clinical pictu­re, course of desease, manner and results of treatment, there is no essential difference bet­ween men and women in connection with the mentioned desease.

L’ABCÈS CEREBRAL POSTTRAUMATIQUEET L’EPILEPSIE POSTTRAUMATIQUE.

Dr. A. D r e š ć i kL'A. presente un cas d’ une plaie pénétrante

avec une fracture del' os pariétal droit suivi im­médiatement par la hemiplegie et la hemiane-

281

sthésie gauche, compliqué d'abord par un abcès cérébral, puis suivi par des attaques convul­sives de type épileptique. Il énumère maintes formes des abcès cérébraux, il resume le ta­bleau anatomique patologique, indiquant enfin maintes méthodes opératives.

L’excision chirurgique de la cicatrice appli­

quée cinq mois après la plaie, fut suivie par un lent et progressif rétour partial de la motilité. Il cherche donner une explication de la cessa­tion post opératoire des crises epileptiques, et l’éfort principal des maintes auters pour pré­venir l’epilesie post traumatique et post opé­ratoire.

Pretplaćujte se na domaće časopise:

A R H IV ZA MEDICINU R A D A . Izdavač: Dr­žavni zavod za socijalno osiguranje. Uprava: Zagreb, Mihanovićeva ul. 3H1I. Izlazi 4 puta godišnje. Godišnja pretplata Din 140.— , po­jedini broj Din 40.—

FA R M A C E U T SK I GLASNIK, glasilo Farma­ceutskog društva Hrvatske. Adresa: Zagreb, Masarykova 2H. Izlazi svakog mjeseca. Go­dišnja pretplata Din 200.— , pojedini broj Din 20.—

JUGOSLOVENSKI CRVENI KRST, izdaje Centralni odbor Jugoslavenskog crvenog krsta. Adresa: Beograd, Simina 19. Izlazi dvomjesečno. Cijena pojedinom broju je Din 10.—

M A K E D O N SK I M EDICIN SKI PREGLED, spi- sanie za medicina, veterina i farmacija, Sko­plje. Adresa: Dr. H. Mančev, Ul. 234a. Iz­lazi svaka dva mjeseca. Godišnja pretplata Din 300.,— pojedini broj Din 100.—

NARODNO ZDRAVLJE, organ Komiteta za zaštitu narodnog zdravlja vlade FNRJ, Beo­grad. Uprava: Vlajkovićeva ul. 6. Godišnja pretplata Din 200.— , pojedini broj prema broju stranica. Izlazi godišnje 12 brojeva.

VETERINAR SKI ARH IV, mjesečnik Veterinar­skog fakulteta u Zagrebu. U prava: Heinze- lova ul. Godišnja pretplata Din 200.—

M EDICINSKI GLASNIK, mesečni časopis za primenjenu medicinu, Beograd. Uprava: Vlajkovićeva 6. Godišnja pretplata Dinara 200.— , pojedini broj Din 20.—

SRPSKI A R H IV za celokupno lekarstvo, organ Srpskog lekarskog društva, Beograd. Upra­va: Zeleni venae 1

M EDICINAR, stručni časopis Narodne student­ske omladine Medicinskog fakulteta u Za­grebu. Uprava: Zagreb, Salata, Zgrada De­kanata Medicinskog fakulteta. Godišnja pret­plata Din 100.— , pojedini broj Din 15.—

V O J N O -S A N IT E T S K I PREGLED, mesečnik lekara Jugoslavenske Armije. Naručuje se kod: Sanitetske uprave Min. N. O., Beograd, Nemanjina 21. Godišnja pretplata Din 240.— , pojedini broj Din 40.—

ZD R AVSTVEN I VESTNIK, strokovno glasilo slovenskega zdravništva. Izlazi u Ljubljani.

Uprava: dr. Vito Lavrič, ginekološko-porodni- ška klinika u Ljubljani 5. Izlazi mjesečno, ev. nekoliko brojeva zajedno. Godišnja pret­plata Din 200.— , pojedini broj Din 20.—

ZOBO ZDRAVSTVEN I VESTNIK, strokovno glasilo zobozdravstvenih delavcev, Ljublja­na. Uprava: Ljubljana, Verova 8. Izlazi dvo­mjesečno. Godišnja pretplata Din 150.— , pojedini broj Din 25.—

Obavijest novim članovimaUpozoravamo nove članove, da je naš list »Liječnički Vjesnik« uslijed materijalnih i tehnič­

kih poteškoća do sada izlazio samo u onoj nakladi, za koju je bilo predviđeno, da će se ras- pačati. Stoga nemamo nijednog primjerka od prošlih brojeva, pa će naši novi članovi moći dobivati Liječnički Vjesnik počevši od 8. broja dalje.

U R E D N IŠT V O

L IJE Č N IČ K I V J E S N IK d ob iv a ju član ovi Z b o r a lije čn ik a H rvatske besp latno. — R u kopisi i svi d op isi šalju se na: U r e d n i š t v o L i j e č n i č k o g V j e s n i k a Z a g r e b , Š u b i č e v a 9, te le fon 85-79. — Članarina, pretp lata i sve ostale n ovčan e poš-'ljke šalio se Z b o r u liječn ik a H rvatske, Z ag reb , Šubićeva ul. 9, od n osn o na teku ći račun k od N arod n e banke F N R J u Z a g re b u b ro j 4-700 572. — R a d i r e d p v i t o g d o s t a v ­

l j a n j a l i s t a m o l i m o , d a n a m s e o d m a h t o č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a . V lasn ik i izd a va č: Z b o r liječn ik a H rvatske u Zagrebu . — O d g ov orn i u rednik : Dr. Stanko Ibler, Zagreb,

H atzova 17. —* T isa k : »T ip o g ra fija « , T rg Bratstva i Jedinstva 6.

Upute suradnicima

Radi pomanjkanja novčanih sredstava i papira izdavanje i štampa Liječničkog Vjesnika je zasada jo's dosta otešćana. Zato uredništvo upućuje suradnicima poziv, da svoje radove koncipiraju u što kraćoj mogućoj formi. Rukopisi neka budu što kraći. Treba izbjegavati duge predgovore, opširno iznošenje povijesti bolesti (na pr. isticanje negativnih ili normalnih nalaza) i nepotrebna razla­ganja literature. Teme moraju biti u prvom redu od općeg interesa, napose za praktičnu medicinu. Sasvim specijalističke arhivske radove Liječnički Vjesnik prima samo izuzetno.

Rukopisi moraju biti čitljivo pisani mašinom, ali uvijek samo na jednoj strani papira. Redovi moraju biti razmaknuti, a sa strane treba ostaviti slobodan prostor od cca. j cm.

Naročito se upozoravaju podružnice i sekcije, da prikazi predavanja održanih na njihovim sastancima treba da budu kratki i da sadrže samo bitne točke, ukoliko se ne radi o predavanjima, koja po svojoj vrijednosti mogu onda ući Ina drugo mjesto lista kao naučni radovi i prikazi.

Broj slika neka se svede na minimum. Uredništvo ima pravo odlučiti, da li će i koliko će slika tiskati. Ako broj slika prelazi pro­storne i novčane mogućnosti lista, autor nosi jedan dio troškova za izradbu klišeja.

Svakom rukopisu treba priložiti kratak sadržaj na hrvatskom jeziku i na jednom od ova tri svjetska jezika: ruski, engleski, francuski.

Liječnički Vjesnik iznosi samo takve radove, koji još nigdje nisu bili objelodanjeni.

Svaki autor imade pravo na 50 posebnih otisaka svoga članka besplatno.. Za otiske koje autor zahtijeva preko ovog broja zara­čunava mu uprava troškove. Na rukopisu i na korekturi treba uvijek označiti poželjni broj posebnih otisaka.

Svi rukopisi i dopisi šalju se uredništvu Liječničkog Vjesnika, Zagreb, Šubićeva ul. 9, telefon 85-79.

Prilog к članku dr. Jelene K rm potić: Kako se m ogu vidjeti palmarne sluzne vreće

SI. 1. S inovijaln i fen om en ruke, tip I u ob liku jed n og izb očen ja Si, N . os naviculare.

SI. 2. S inovijaln i fenom en ruke, tip lia u obliku d v o ­strukog izb očen ja S2.

SI. 3. S inovijaln i fenom en ruke, tip III u ob liku tro­strukog izb očen ja S3.

Ptilog к članku prof. dr. Štefka : Građa za kom parativnu i eksperimentalnu patologiju koštane tuberkuloze

S I. 1. G o n i t i s tbc. F is tu la t io (M a c c a c u s ) S I. 2. D v a iz o l ir a n a t u b e rk u lo z n a ž a r iš t a u e p if iz i fe ­m u ra . C a r ie s p la n i p o p lite i et fa c ie i s u p ra p a te lla r is

S I. 3. P e r io d o n t it is tbc. ( V a r a n u s g r ise u s )

S I. 4. P e r io d o n t it is tbc. s o v a p n je n je m s u b m a n d ib u la r n o g l im fn o g č v c r ić a . ( » P r im a r n i k a m p le k s « ) ( V a r a n u s g r ise u s )

S I. 5. S p in a v e n to s a ( V a r a n u s g r ise u s ) S I. 6. S p in a v e n to s a ( V a r a n u s g r ise u s )

S I. 7. S p in a v e n to s a ( V a r a n u s g r ise u s )

SI. 8. C o x i t i s tbc. dex. S u b lu x a t io . ( V a r a n u s g r ise u s )

S I. 9. C o x i t i s tbc. H is t o t o p o g r a f i ja k u k a . P o t p u n a n e ­k ro z a g la v e i v ra ta fe m u ra ( V a r a n u s g r ise u s )

SI. 10. T b c . m ezenterija ln ih lim fn ih čvorića . C oxitis tbc. sin. »Prim arni kom p lek s« (V aranus griseus)

SI. 11. Spondylitis tbc. (V aranus griseus)