Dnro

Viranomainen täyttää

avi21n2 1 / 8

LIITE: TERVEYDEN- JA SAIRAANHOIDON PALVELUT JA HENKILÖKUNTA(Jokaisesta toimipaikasta/asemapaikasta annetaan tieto omalla lomakkeella)

1. Toimipaikka / sairaankuljetuksen asemapaikka Nimi

Käyntiosoite Palveluja annetaanomissa tiloissa toisen terveydenhuollon

palvelujen tuottajan tiloissaPostinumero Postitoimipaikka Kieli

Postiosoite (jos eri kuin käyntiosoite)

Postinumero Postitoimipaikka

Puhelinnumero Sähköpostiosoite

Kunta/kunnat, jossa palveluja annetaan

2. Terveydenhuollon palveluista vastaava johtajaSukunimi Etunimet Henkilötunnus

Kotiosoite Turvakieltokyllä ei

Postinumero Postitoimipaikka

Yhteystiedot virka-aikana (osoite)

Postinumero Postitoimipaikka

Puhelinnumero Matkapuhelinnumero

Sähköpostiosoite

Koulutus

Ammatti (liitteenä selvitys työkokemuksesta)

Tulee toimimaan vastaavana johtajana alkaen Työskentelee toimipaikassa/asemapaikassa / 20 kyllä ei

Terveydenhuollon ammatinharjoittamisoikeus1

3. Terveydenhuollon palveluista vastaavan johtajan varmennusPaikka ja päiväys

Allekirjoitus

Nimen selvennys

1 Viranomainen täyttää

2 / 8avi21n2

4. Terveydenhuollon toimintayksikön/toimipaikan/asemapaikan potilasasiamiesSukunimi Etunimet

Yhteystiedot (osoite)

Postinumero Postitoimipaikka

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite

Koulutus Ammatti

Toimii potilasasiamiehenä alkaen / 20

Työskentelee toimipaikassa/asemapaikassakyllä ei

5. Potilasasiamiehen varmennus

Allekirjoitus

Nimen selvennys

Paikka ja päiväys

6. Toimintasuunnitelma (tarvittaessa erillisellä liitteellä)Lyhyt kuvaus palvelujen sisällöstä, kohderyhmästä ja laajuudesta

7. Suunnitelma laadunvalvonnan toteuttamisesta (tarvittaessa erillisellä liitteellä)Suunnitelma laadunvalvonnan toteuttamisesta

Laboratoriotoiminnan laadunvalvonta

Radiologisen ja muun kuvantamistoiminnan laadunvalvonta (Liitteenä jäljennös säteilylain 16 §:ssä tarkoitetusta säteilylaitteen turvallisuusluvasta tai STUK:n hyväksymästä turvallisuusluvasta vapautetusta hammasröntgenlaitteen rekisteröinnistä)

8. Toiminnan harjoittamisen kannalta oleellisimmat laitteet (tarvittaessa erillisellä liitteellä)

Sairaankuljetuspalvelut: katso erillinen Liite käyttöönottotarkastukseen: Ambulanssin varusteet -lomake, joka toimitettava lupaviranomaiseen viimeistään aloitusilmoituksen yhteydessä liitettynä Yksityisen terveydenhuollon toimipaikan tarkastuskertomus Käyttöönottotarkastus –lomakkeeseen.Laitteen nimi Käyttötarkoitus Määrä Hankintavuosi

3 / 8avi21n2

9. Ylläpidettävät potilasrekisterit

Yksilöidään toimipaikassa/asemapaikassa olevat ja ylläpidettävät potilasrekisterit

ManuaalinenSähköinenSähköinen ja manuaalinenManuaalinenSähköinenSähköinen ja manuaalinen

10. Potilasasiakirjojen säilytyspaikkaPotilasasiakirjojen säilytyspaikka

11. Lasten kanssa työskentelevien rikostaustan selvittäminenJos palvelujen tuottajan toimialaan kuuluu palvelujen antaminen alaikäisille, työskenteleekö toimipaikassa muussa kuin työsopimussuhteessa henkilöitä, joiden tehtäviin pysyväisluonteisesti ja olennaisesti kuuluu ilman huoltajan läsnäoloa tapahtuvaa alaikäisten kasvatusta, opetusta, hoitoa tai muuta huolenpitoa taikka muuta työskentelyä henkilökohtaisessa vuorovaikutuksessa alaikäisten kanssa. (Laki lasten kanssa työskentelevien rikostaustan selvittämisestä 4 § 1 mom.) Muussa kuin työsopimussuhteessa olevalla henkilöllä tarkoitetaan esimerkiksi palvelujen tuottajana toimivaa yrittäjää, jonka tehtäviin toimintayksikössä kuuluu lasten kanssa työskentelyä.

ei työskentelejos työskentelee, niin ao. henkilöiden nimi ja tehtävän luonne

Nimi Tehtävän luonne Rikosrekisteri esitetty2

Otteen päivämäärä2

12. Toimintayksikön/toimipaikan sosiaalipalvelutoiminta

ei

kyllä, ilmoituksenvaraista, ilmoitus annettu vuonna

kyllä, luvanvaraista, lupa myönnetty vuonna

kyllä, muu tilanne, selvitys erillisellä liitteellä

13. Muu mahdollinen selvitys lupaviranomaiselle

2 Viranomainen täyttää

4 / 8avi21n2

14. Terveyden- ja sairaanhoidon palvelutoiminta

Lääkäripalvelut avohoidossalääkärin vastaanottotoimnta potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassaerikoislääkärin vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissa

anestiatoimintaleikkaustoiminta avohoidossa (sisältää päiväkirurgian)erikoisalaan kuuluvien lausuntojen antaminen

Hammaslääkäripalvelut

erikoishammaslääkärin vastaanottotoiminta potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassapotilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassahammaslääkärin vastaanottotoiminta

suu- ja leukakirurgiset toimenpiteethammaslääketieteen alaan kuuluvien lausuntojen antaminen

Muut hammashuollon palvelut

potilaan kotona / asiakkaan tiloissapotilaan kotona / asiakkaan tiloissa

toimipaikassatoimipaikassa

erikoishammasteknikon vastaanottotoimintasuuhygienistin vastaanottotoiminta

Sairaanhoitajan, terveydenhoitajan ja/tai kätilön palvelutsairaanhoitajan vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissaterveydenhoitajan vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissakätilön vastaanottotoiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissa

kotisairaanhoito

Radiologiset kuvantamistutkimuksetröntgentutkimukset magneettitutkimuksetultraäänitutkimuksetmuut kuvantamistutkimukset, mitkä?

Hammashuollossa tehtävät radiologiset kuvantamistutkimuksetröntgentutkimuksetmuut hammashuollossa tehtävät tutkimukset, mitkä?

Laboratoriotoimintakliininen kemia ja/tai hematologiakliininen fysiologia kliininen neurofysiologiapatologiakliininen mikrobiologia (edellyttää, että luvanhakijalla on mikrobiologian laboratorion toimilupa, tartuntatautilaki 10 §)

laboratoriopikadiagnostiikka, mikä?Tarkempi kuvaus laboratoriotoiminnasta sekä kuvantamistoiminnasta tarvittaessa eri liitteellä.

Työterveyshuoltolain mukaiset palvelutlain 12 §:n mukaiset palvelut lain 14 §:n mukaiset sairaanhoito- ja muut

terveydenhoitopalvelutpsykologin asiantuntijapalvelut työterveyshuollossa (asetus 708/2013)fysioterapeutin asiantuntijapalvelut työterveyshuollossa (asetus 708/2013)muut asiantuntijapalvelut työterveyshuollossa (asetus 708/2013), mitkä:

Terapeuttinen toimintatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissatoimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissa

fysioterapia

jalkaterapia

puheterapiaravitsemusterapia

toimintaterapiapsykoterapia

5 / 8avi21n2

Muu terveydenhuollon toimintakiropraktikon toiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissanaprapaatin toiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissaosteopaatin toiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissakoulutetun hierojan toiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissapsykologin toiminta toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissalaboratorionäytteiden otto toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissalähihoitajan antamat terveydenhuollon palvelut toimipaikassa potilaan kotona / asiakkaan tiloissa

optikon toiminnan harjoittaminenopioidiriippuvaisten korvaushoito ja/tai vierotushoitolääketieteellinen valohoitomuu, mikä?

Etäpalvelut (täytetään vain, jos haetaan pelkästään etäpalveluja tai etäpalvelua haetaan sellaiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle, jolla ei ole lupaviranomaisen aikaisemmin myöntämää lupaa vastaanottotoimintaan toimipaikassa tai potilaan kotona/asiakkaan tiloissa)

terveydenhuollon ammattihenkilön antamat etäpalvelut, mikä/mitkä terveydenhuollon ammattihenkilöt:

Etäpalvelun kuvaus, josta ilmenee ainakin toiminta-ajatus ja toiminnan pääperiaatteet, kenelle palvelu on suunnattu, potilaan tunnistamisessa käytettävä luotettava tunnistusmenetelmä sekä toimintaohje henkilökohtaiselle vastaanotolle pääsemistä varten:3 (Lisätietoja: Aluehallintoviraston ohje yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajille)

Sairaankuljetuspalvelutperustason yksiköiden lukumäärä:hoitotason yksiköiden lukumäärä:

Sairaalatoiminta (lääkärijohtoinen)kotisairaalatoimintasairaalatoiminta laitoksessa

Toiminnan luonne, erikoisalat ja sairaansijojen määrä:

Kuntoutuslaitostoimintaympärivuorokautinen laitoskuntoutus

Toiminnan luonne, kuntoutuspalvelut, kohderyhmät, kuntoutuspaikkojen määrä: 3

3 Tarvittaessa erillisellä liitteellä

6 / 8avi21n2

15. Terveydenhuollon toimipaikan/asemapaikan henkilökunta (Henkilökuntaan luetaan kuuluviksi palvelujen tuottajaan (hakijaan) työsuhteessa oleva henkilöstö sekä yrittäjien oma työpanos. Henkilökuntaan ei lueta kuuluviksi itsenäisiä ammatinharjoittajia eikä toisen palvelujen tuottajan henkilökuntaa.)

Henkilöstöryhmät Palvelujen tuottaja ja työsuhteinen henkilökunta

Kokopäivätoimiset Osa-aikatoimiset 4 Yhteensä

Lääkärit

Lääkärit ilman erikoisalaa

Erikoislääkäärit yhteensä 5, joista erikoislääkärit jaoteltuina aloittain: Kokopäivätoimiset Osa-aikatoimiset 4 Yhteensä

Yleislääketiede

Sisätaudit

Kirurgia

Naistentaudit ja synnytykset

Lastentaudit

Silmätaudit

Korva-, nenä- ja kurkkutaudit

Radiologia

Fysiatria

Psykiatria

Työterveyshuolto

Ihotaudit ja allergologia

Anestesiologia ja tehohoito

Geriatria

Kardiologia

Keuhkosairaudet ja allergologia

Lasten neurologia

Neurologia

Neurokirurgia

Ortopedia ja traumalogia

Muu erikoisala, mikä?

Hammaslääkärit Kokopäivätoimiset Osa-aikatoimiset 4 Yhteensä

Hammaslääkärit

Erikoishammaslääkärit

4 Osa-aikaisiin luetaan alle 30 viikkotuntia työskentelevät.5 Erikoislääkäreiden erittelyssä kirjataan kukin henkilö vain kerran päätoimialansa mukaan.

7 / 8avi21n2

Työterveyshuollon palveluja antavat ammattihenkilöt ja asiantuntijat 6 Kokopäivätoimiset Osa-aikatoimiset 7 Yhteensä

Työterveyshuollossa toimivat lääkärit

Työterveyshuollossa toimivat terveydenhoitajat

Työterveyshuollossa toimivat fysioterapeutit

Työterveyshuollossa toimivat psykologit

Työterveyshuollossa toimivat muut asiantuntijat, mitkä?

Muut terveydenhuollon ammattihenkilöt Kokopäivätoimiset Osa-aikatoimiset 7 Yhteensä

Terveydenhoitajat

Sairaanhoitajat

Ensihoitajat (AMK)

Kätilöt

Röntgenhoitajat

Laboratoriohoitajat (bioanalyytikot)

Fysioterapeutit

Puheterapeutit

Toimintaterapeutit

Ravitsemusterapeutit

Psykologit

Suuhygienistit

Hammasteknikot/ erikoishammasteknikot

Optikot (optometristit)

Lähihoitajat/ perushoitajat/ apuhoitajat

Kuntohoitajat

Koulutetut hierojat

Jalkaterapeutit

Hammashoitajat

Kiropraktikot

Osteopaatit

Naprapaatit

Psykoterapeutit

Muu terveydenhuollon henkilökunta, mikä?

6 Työterveyshuoltolain (1383/2001) 3 §:n 1 momentin 4 ja 5 kohdassa tarkoitetut työterveyshuollon ammattihenkilöt ja asiantuntijat, jotka täyttävät valtioneuvoston hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta antaman asetuksen (708/2013) 12-14 §:ssä säädetyt edellytykset.7 Osa-aikaisiin luetaan alle 30 viikkotuntia työskentelevät.

8 / 8avi21n2

16. Toimipaikkaa/ asemapaikkaa koskevat liitteetToiminnassa käytettävien huonetilojen pohjapiirustus ja käyttösuunnitelmaYksityisen terveydenhuollon toimipaikan tarkastuskertomus -lomake. Toimitettava lupaviranomaiseen viimeistään aloitusilmoituksen mukana. Sairaankuljetusajoneuvojen käyttöönottotarkastusta tehtäessä mukaan liitetään Ambulanssin varusteet -lomake ajoneuvokohtaisesti.Selvitys oikeudesta käyttää toisen palvelujen tuottajan tiloja ja laitteita (esim. vuokrasopimus tai vastaava sopimus), mikäli hakija käyttää toisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan tiloja ja laitteitaSelvitys terveydenhuollon palveluista vastaavien johtajien työkokemuksesta (nimikirjan ote tai jäljennökset työtodistuksista)Työterveyshuoltolain mukaisia palveluja annettaessa jäljennökset työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoidentäydennyskoulutuksestaSairaankuljetuksessa käytettävät ajoneuvot -lomakeLääkehoitosuunnitelma (Turvallinen lääkehoito, Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa,THL Ohjaus 14/2015)

Aluehallintovirastojen yhteystiedot (www.avi.fi)

Aluehallintovirastojen yhteystiedot