LIIKENNE-LIIKENNE-IIKENNE-ENTÄJÄLLENTÄJÄLNro 12007

Lennontietojen tallennus turvakulttuurin osanaSAR 2007 Helsinki-VantaallaDC-yhdistys esittäytyy

1/2007 3

niosaajille tulee kasvamaan. Se tulee ole-maan myöskin haaste rekrytoij ille, onpa kyse si� en pilo� ien tai vaikka ylimpien asiantuntij oiden tai johtajien valinnasta.

Turvatarkastukset ovat edelleen-kin kuuma puheenaihe. Me tiedäm-me taustat ja ymmärrämme, miksi tar-kastuksia tehdään. Sitä meidän on vai-kea ymmärtää, miksi tarkastukset koh-distuvat meihin julkisesti ja jopa nöy-ryy� äen? Kansainväliset säännöstöt ja ohjeet luotiin muualla kuin kotoisas-sa Suomessa. Ne luotiin myös hätäises-ti, jo� a suuri yleisö saadaan rauhoi� u-maan. Samalla todelliset uhat ovat kui-tenkin jääneet vaille hoitoa. Jos Helsinki-Vantaalla työskentelee noin 600 ihmistä ja heitä on vartioimassa 850 turvaihmis-tä, ei voi kuin ihmetellä. Kuinka paljon heitä tarvitaan todellisen uhkatilanteen sa� uessa? Kuinka paljon kaikki maksaa? Toinen kysymys on yksilöön kohdistu-vat tarkastusmenetelmät. Olen saanut soi� oja asia� omista tavoista tutkia len-tävää henkilökuntaa. Nämä on saatava loppumaan. Niin viranomaisen kuin len-toyhtiöidenkin on rehellisesti pyri� ävä ratkaisuun joka huomioi todellisen ar-kielämän. Yhdessä keskustelemalla, so-pimalla ja koulu� amalla on saatava len-tävän henkilökunnan turvatarkastukset oikealle tasolle. Jo nyt turvatarkastuk-set ja miehistön kulkureitit yleisön kes-kellä lienevät aiheu� aneet yhtiöille kus-tannuksia. IFALPA:n ajama Pilot friendly airport sisältää ajatuksen, e� ä myös len-täjien helppo ja turvallinen kulkeminen kentällä parantaa kentän kykyä toimia turvallisesti, taloudellisesti ja viivee� ö-mästi.

Idea keskustelufoorumista lentäjille ja lennonjohtajille nousi lennonjohtaja-len-täjä -risteilyllä. Nyt asia on konkretisoitu-massa ja foorumia ollaan valmistelemas-sa. Selkeillä säännöillä ja pitäen mielessä vastuu sanomisistaan palstalla, tulee foo-rumista uusi merki� ävä ammatillinen keskustelu- ja ideointimahdollisuus.

PUHEENJOHTAJAN PALSTA

Matti AllonenFPA:n puheenjohtaja757-kapteeni, Finnair

FPA:n kolmas vuosi on aluillaan. Kenellekään ei varmasti tullut yllätyksenä, e� ä raskaan liikenneilmailun asiat eivät tulleet valmiiksi viime vuonna.

EU-OPS kaikkine lii� eineen jul-kaistiin 27.12.2006. Se puolestaan tarkoi� aa, e� ä kansallisten viran-omaisten tulee sisälly� ää em. dokumen-tin määräykset oman maansa lakeihin, ohjeistuksiin ja säännöstöihin. Takaraja muutosten toteu� amiselle on 16.7.2008. Teksti on suomeksi lue� avissa esim. si-vulta www.eurocockpit.be. Suosi� elen huo-lellista tutustumista! Teksti tulee ole-maan perusta amma� imme hoitamisel-le lähitulevaisuudessa, ja sen ope� elevat aivan varmasti myös viranomainen se-kä työnantajat. FPA:n tehtävä on ensin tarkistaa tekstin käännös ja sen jälkeen seurata, e� ä asiat toteutetaan kuten on kirja� u. Teksti on jo jae� u FPA:n turva-toimikunnalle.

Viime vuoden loppu ja alkanut vuo-si ovat taas tuoneet mukanaan incident-tutkintoja. Melkein kaikkien jäsenyh-distysten pilo� eja on ollut osallisena jo-ko OTK:n tai IH:n tutkinnoissa. FPA:n eräs tukipilareista on turvallisuus ja sen edistäminen. Avoin ja rakentava keskus-telu tutkinnoista niiden valmistu� ua on ollutkin yksi näkyvimmistä tavoistam-me olla yhteydessä tutkiviin viranomai-siin. Viimeaikaiset tapahtumat antavat taas pon� a jatkaa konkree� ista työtä. Erityisesti viranomaisen sekä lentotoi-minnanharjoi� ajan median kau� a käy-mä ohjaajien toimintaan lii� yvä keskus-telu, kun tutkinta on kesken, arvelu� aa. Samalla voidaan mie� iä viranomaisen roolia liikennelentäjän ammatin varti-jana syvällisemminkin. Nyt viranomai-nen inciden� ien perusteella edelly� ää ohjaajille lisäkoulutusta, mu� a toisaal-ta sama viranomainen on ollut hyväk-symässä liikennelentäjien koulutuksen tuntimäärien ja kokemuksen pienentä-misen MPL-säännöstöjen myötä. Koko kansainvälinen lentäjien amma� ikunta on ollut vastaan kokemusvaatimusten pienentämistä. Tietääkö ja ymmärtääkö oikea käsi mitä vasen tekee?

Lentäjäkoulutus tuntuu olevan koko

ajan tapetilla. Rekrytointia ja pilo� iva-lintoja tuntuu tekevän jokainen suoma-lainen lentoyritys. Työllistyminen näyt-täisi olevan taa� u. Vai onko si� enkään? Niin yksityisistä kouluista kuin SIO:sta valmistuu ennätysmäärä oppilaita tu-levina vuosina. Jo nyt näy� ää siltä, et-tä reservejä on olemassa. Onko taas ker-ran tehty laskelmat väärin ja koulutus ol-lut väärään aikaan kohdenne� ua? Onko niin, e� ä valtion tukema koulutusjärjes-telmä ja yritysten pilo� itarve eivät koh-taa toisiaan? Aika näy� ää. Haluaisin myös avata keskustelun Suomen ilmai-lualan koulutuksesta kokonaisuutena. Suomessa on vain yksi korkeakoulu, jo-ka antaa ilmailuun lii� yvää erityiskou-lutusta. Rajakerrosteorian hallinta on tärkeää, mu� a entä ilmailun varsin eri-lainen mikro- ja makrotalous, ilmailun hallinto sekä määräykset ja säännöstöt, management, ilmailulääketiede, psyko-logia ja ohjaajavalinnat, logistiikka, glo-baali lainsäädäntö ym.?

Onko Suomessa tarve� a opinahjolle, jossa pysty� äisiin keskitetysti ja kootusti perehtymään ilmailuun kokonaisuutena ja tietysti vielä amma� imaisen ilmailun erityisalueisiin? Saataisiinko alalle nope-ammin osaajia, jotka voisivat astua työ-elämään valmiimpana tuntien ilmailun erityispiirteet? Alalla tarvi� ava poikkitie-teellinen osaaminen tulee jatkossa aivan varmasti lisääntymään ja siten tarve mo-

Vuodenvaihde toi incidentejä ja uusia puheenaiheita

1/20074

LIIKENNELENTÄJÄ1/2007

Flight Data – lentoturvallisuus-työtä vai syyllisten etsintää?Ka� ava katsaus FDR- ja CVR-lai� eisiin sekä lennontietojen tallennuksen periaa� eisiin.

Myös AA-komitea turvakulttuurin perimmäisten kysymysten äärelläRion kokouksessa pohdi� iin mm. tutkinta-materiaalien käy� öä sekä Brasiliassa sa� unu� a koneiden yhteentörmäystä.

Faktaa ja fi ktioita halpalentoyhtiöistäTom Nyström vetää yhteen halpalentoyhti-öistä kertovaa ju� usarjaa ja tutkiskelee halpa-lentoyhtiöiden asemaa yleisellä tasolla.

Onnettomuus kotikentälläPaniikkia, savua ja tulta! Onneksi vain SAR 2007-harjoituksessa. Miikka Hult kävi seuraamassa, kuinka pelastustyöt sujuivat.

Ilmailun perinteitä vaalitaan aktiivisesti1988 peruste� u suomalainen DC–yhdistys vaalii DC-3:n perinteitä ja esi� äytyy LL-lehdessä suomalaisille liikennelentäjille.

23

12

36

6

16

TÄSSÄ NUMEROSSA

LIIKENNELENTÄJÄ

Julkaisija:Suomen Lentäjälii� o ry. –Finnish Pilots´ Association (FPA)Tietotie 13, 01530 Vantaap. 09-753 7220,fax 09-753 7177

Vastaava päätoimi� aja:FPA:n puheenjohtajaMa� i Allonenp. 040-827 2835ma� i.allonen@fpapilots.fi

Päätoimi� aja:Tomi Tervop. 045-678 1848,tomi.tervo@fpapilots.fi

Toimi� ajat:Miikka Hult, Tom Nyström, Heikki Tolvanen

Tai� ajat:Lassi Eskola, Matias Jaskari

Toimituksen sähköpostiosoite:toimitus@fpapilots.fi

Toimitusneuvosto:Suomen Lentäjälii� o ry:n hallitus

Oikoluku ja kieliasu:Proverbial Oy, Helsinkip. 010 400 6081

Ilmoitustilan markkinointi tapahtuu FPA ry:n alayhdistysten toimesta.

Ilmoitusmyynnin koordinaa� ori: Sami Roligp. 050-357 5277sami.rolig@sllpilots.fi

Tämän lehden painopaikka:Multiprint OyVilhonvuorenkatu 11 C00500 HelsinkiP. (09) 7742 400Faksi (09) 7742 4030

Vuonna 2007 ilmestyy 6 numeroa.

Materiaalin jä� öpäivät ja ilmesty-misajankohdat FPA:n sivuilta: www.fpapilots.fi .

Kaikkien kirjoi� ajien mielipiteet ovat heidän omiaan, eivätkä ne edusta Suomen Lentäjälii� o ry:n vi-rallista kantaa. Virallisen kannan il-maisee lehdessä ainoastaan Suomen Lentäjälii� o ry:n puheenjohtaja.

Kannen kuva: Miikka HultAurat kiitotien 33 kynnyksellä.

Sisäsivuilla myös:3 Puheenjohtajan katsaus5 Päätoimittajalta26 Amerikan herkkua

Tolvasen tapaan28 Turvatoimikunnan

lokakuun kokous29 ATS-komitea Hampurissa31 IFALPA Security-komitea33 HUPER-komitea Bogotassa34 Lyhyesti meiltä ja muualta38 Finnairin ensimmäinen ASLAK

Liikennelentäjä-lehden aineisto- ja ilmestymiskalenteri 2007

Nro LL-lehden Mainos- Yhdistysten Ilmestyminen materiaali materiaali omaosat1/2007 31.1. 5.2. 20.2. helmikuun aikana2/2007 31.3. 5.4. 20.4. huhtikuun aikana3/2007 31.5. 5.6. 16.6. kesäkuun aikana4/2007 31.7. 5.8. 20.8. elokuun aikana5/2007 30.9. 5.10. 20.10. lokakuun aikana6/2007 30.11. 5.12. 15.12. joulukuun aikana

1/2007 5

ja. Lentoturvallisuudesta on toki aiheel-lista keskustella avoimesti – julkisesti-kin – mu� a turvallisuuskul� uurimme luotetut tukipilarit tulisi jä� ää rauhaan. Lentoturvallisuudesta ”vastuullises-ti” huolta kantava media tekee sille itse karhunpalveluksen siinä vaiheessa, kun se tuo turvallisuusorganisaatioille suun-na� uja rapor� eja julkisuuteen. Kukaan lentäjä ei kirjoita rapor� ia päästäkseen lehteen tai myydäkseen sitä. Vaarana on myös raportointikynnyksen nousemi-nen imagotappiota pelkäävän yhtiön si-sällä. Tätä me emme halua. Valite� avasti fundamentalistisen avoimen yhteiskun-tamme lainsäädäntökään ei tässä kohti ole varaukse� a puolellamme.

Suomalainen lentäjäyhteisö haluaa osaltaan tukea oikeanlaisen ilmailukult-

tuurin säilymistä ja kehi� ymistä maas-samme. Yhteisössä tuota tehtävää hoi-taa etunenässä FPA:n turvatoimikunta (FPA-SSC), joka koro� aa ääntään havai-tessaan vääränlaista kul� uuria toimin-taympäristössämme. FPA-SSC kiinnit-tää huomiotaan sekä yksi� äistapauk-siin e� ä suurempiin rakenteellisiin on-gelmiin. Tarvi� aessa se saa tukea maa-ilmanlaajuisilta lentäjäjärjestöiltä. Vaik-ka yleisellä tasolla tarkasteltuna oma il-mailukul� uurimme – varsinkin alan toi-mij oiden arvomaailma – pärjääkin vielä kansainvälisessä vertailussa, ei sen pysy-vyys ole itsestäänselvyys. Uhkiksi voi-vat ajan myötä muodostua mm. siviili-kanteiden tunkeutuminen kul� uuriim-me sekä rapor� ien ja lennontietojen vää-rinkäy� ö. Useat tämän Liikennelentäjä-lehden artikkeleista käsi� elevätkin tätä aihepiiriä.

Onneksemme hyvä ilmailutapa ei ole ainoastaan yhteiskunnan tai sen suurten instanssien käsissä. Päin vastoin, sen juu-ret kasvavat jokaisen meidän toiminnas-sa kentällä. Sitä ei opita koulun penkillä vaan siihen kasvetaan ammatin myötä. Jokainen kokenut amma� ilainen toimii uraansa aloi� avalle työläiselle elävänä esimerkkinä terveestä ilmailukul� uuris-tamme. Tätä vastuuta ei löydy mistään manuaaleista, mu� a sen suomalainen il-mailij a kantaa sielussaan.

PÄÄTOIMITTAJALTA

Tomi TervoPäätoimittajaE70-kapteeni, Finnair

Ilmailukulttuurin syvin olemus paljastuu vaaratilanteissaSuomalaista ilmailun turvakul� uuria voidaan monelta kantilta katsoen pitää varsin kehi� yneenä. Yksin tilastoihin tuij o� aminen ei kuitenkaan kerro autuasta totuu� a. Vaaratilanteet, ja varsinkin nii-den jälkipuinti, ovat paitsi kul� uurin kovimpia koetinkiviä, myös parhaita indikaa� oreita sen tilasta.

Eräällä ilmailua käsi� elevällä net-tipalstalla kommentoitiin tammi-kuista Seinäjoella sa� unu� a vaa-ratilanne� a mm. näin: ”Tässä tapauk-sessa saa ja pitää syy� ää niitä pilo� eja. Tuollainen -- on sen luokan kämmi, et-tä siitä saa� aa jo napsahtaa syyte ylen-määräisestä huolima� omuudesta sekä yhdeksän matkustajan hengen vaaraan saa� amisesta. Kertakaikkista hutiloimis-ta.”

Onneksemme amma� imaisessa il-mailussa asioita ei nähdä aivan tältä kan-tilta. Emme vielä tiedä, mitä Seinäjoen tapauksen taustalta löytyy, mu� a mie-histön toiminta ansaitsee kunniamainin-nan ainakin avoimesta ja amma� imai-sesta tapauksen raportoinnista.

Ilmailussa kysytään joka kääntees-sä, kuka vastaa. Sinä tästä, minä täs-tä, kuormaus tuosta ja tankkaaja tästä. Pilkuntarkan vastuukentän määri� elyn tarkoituksena on huolehtia, e� ei lento-turvallisuuden monikerroksisessa koko-naiskakussa jäisi yksikään asia tekemät-tä. E� ä operointi olisi turvallista ruohon-juuresta taustatekij öihin. Vastuu-termin toista, sen sormella osoi� avaa ja syyllis-tävää puolta, ei oikeanlaisessa ilmailu-kul� uurissa sen sij aan käytetä siten kuin jollain muulla yhteiskunnan sektorilla. Lentoturvallisuuden vaarantuessa syys-tä tai toisesta keski� yminen syyllisten nimeämiseen ja rankaisemiseen tekisi suurta hallaa kul� uurillemme. Kaiken peruskivenä on avoin raportointimen-talitee� i, jossa jopa omista virheistä voi-daan puhua ääneen ilman sanktion tai leimautumisen pelkoa. Kaikkea saatua aineistoa tulee käy� ää vain ja ainoas-taan turvallisuuden parantamiseen tu-levaisuudessa.

”Vaara ohjaamossa” -otsikot loistivat tammikuun lopussa lehtitelineissä lähes Ruotsiin asti. Suomen Kuvalehden artik-kelissa poraudu� iin aiheeseen ruotimal-la mm. tapauksista tehtyjä ASR-rapor� e-

Ding dong, Ville tulee!

Mm. IFALPA:n nettiuutisten ja Satakunnan Kansan lukijoille tuttu Ding Duck seikkailee vastedes myös LL-lehdessä. Ding on siivilleen halaja-va ankanpoikanen, jonka kivikkoinen opinpolku matkalla lentäjäksi välil-lä koettelee. Toimitus päätti mietinnän jälkeen ristiä tämän sympaattisen ankan suomen kielelle nimellä Ville Höyhen. Ja kaikki mahdolliset yhtäläi-syydet näiden fi ktiivisten hahmojen ja todellisten henkilöiden välillä ovat – luonnollisesti – täysin sattumanvaraisia...

LL-lehti haluaa osoittaa erittäin suuret kiitokset sarjakuvan australialaisel-le piirtäjälle, ilmailun ystävälle Gary Clarkille, jonka luvalla sarjakuvat jul-kaistaan lehdessämme. Ville Höyhenen löydätte tästä lehdestä sivulta 35.

1/20076

kului aikaa viikkotolkulla. Vasta nau-han luvun jälkeen voitiin alkaa analy-soida tapahtumien kulkua. Tekniikan kehi� yessä vaatimuksetkin kasvoivat. Ensin lisä� iin törmäyskestävyy� ä – al-kuperäisestä sadasta tuhanteen g:hen ja myöhemmin tultaessa 1980-luvulle, suositeltiin ICAO:n toimesta jo 32 pa-rametrin tallentamista.

Onne� omuustutkintaan kaiva� iin tietoja moo� orien toiminnasta, ohjain-ten käytöstä ja eri järjestelmien toimin-nasta. Tallentaminen helpo� ui digitaa-litekniikan kehi� ymisen myötä (Digital

FDR – DFDR), mu� a ongelmana oli se, e� ä 1960-luvun lopussa suunnitel-luiden koneiden (esim. L-1011, B-747, DC-10, A300) toiminta perustui pääosin analogiaan. Apuun saatiin Flight Data Acquisition Unit (FDAU). Kuten moni muistaa, FDAU keräsi tuon ajan koneis-sa tarvi� avat analogiset tiedot, muu� i ne digitaaliseen muotoon ja lähe� i ne tallenne� aviksi koneen FDR:iin.

Nykyisin yli 5700 kg:n lentokoneis-sa vaadi� avat ICAO (Annex 6) Type IA FDR:t tallentavat vähintään 77 paramet-ria, mu� a tallenne� avia parametreja voi olla jopa yli 1000. Data 25 viimeiseltä lentotunnilta tallennetaan kiinteisiin muistipiireihin (SSFDR = Solid State FDR), joita voi luonnollisesti käy� ää il-man nauhan vaihtoja. Miksikö 25 tun-tia? Sen katso� iin aikanaan ka� avan tyypilliset edestakaiset USA–Aasia ja USA–Eurooppa -kaukolennot.

Lentoparametrien lisäksi onne� o-muustutkintaan kaiva� iin ohjaamo-nauhoi� eita. FDR:n rinnalle kehite� iin Cockpit Voice Recorder – CVR. 1965 tuli vaatimus asentaa ensimmäiset kaupalli-sen liikenteen onne� omuustutkintatar-

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

Onne� omuustutkintaa tukemaan saatiin vuonna 1958 – suihku-koneaikakauden alussa – en-simmäiset palon- ja iskunkestävät Flight Data Recorderit, FDR:t. Ne tulivat mm. uusiin B-707-, DC-8- ja Caravelle-konei-siin. Aluksi lai� eelta vaadi� iin viiden parametrin tallennus: aika, lentosuunta, -korkeus, nopeus ja pystykiihtyvyydet (g). Tuolloin data tallenne� iin analogi-sesti kertakäy� öiselle metallinauhalle. 1960-luvun lopulla kye� iin jo tallenta-maan kaksin verroin lisää informaatio-ta: Koneen ja laippojen asennot lisä� iin lennontaltioimistietoihin kirjoi� amalla molemmille puolille nauhaa. Kaikki tä-mä tapahtui analogisesti ja nauha jou-du� iin määräajoin (n. 400 bh) vaihta-maan. Tuon ajan onne� omuustapauk-sissa nauha säilyi lue� avissa vain noin joka toisessa onne� omuudessa.

Tekniikka kehittyy

Liekö nimitys ”musta laatikko” synty-nyt, kun hiiltynyt FDR jostain löytyi. Mahdollisesti säilyneen nauhan luku oli joka tapauksessa työlästä ja siihen

Flight Data – lentoturvallisuustyötä vai syyllisten etsintää?

Virheistä on ote� u oppia jo lentokoneiden pioneeriajoista alkaen. Perusteellisella onne� omuus -tutkinnalla voidaan oleellisesti parantaa lentoturvallisuu� a. Moni lento-onne� omuus jäi aikoinaan selvi� ämä� ä puu� eellisten tapahtumatietojen takia.

Jussi EkmanFPA:n FDA-vastaavaA32/A34-kapteeni, Finnair

Kuva: Miikka HultKuvankäsittely: Matias Jaskari

1/2007 7

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

koitukseen käytetyt nauhurit. Ne olivat perinteisiä magnee� inauhureita kestä-vissä koteloissaan. Kaistoi� amalla eri-koisvalmisteinen 30 minuutin magneet-tinauha saatiin erilliset tallenteet PA:lle, ohjaamon yleisäänille, ATC:lle jne.

Nykyisin CVR:t käy� ävät samaa solid state-tekniikkaa (SSCVR) kuin FDR:tkin. 2000-luvun liikenneluokan koneet tallentavat viimeisen 120 mi-nuutin radioliikenteen, ohjaamon yleisäänet, käsimikrofonin, boomin ja happinaamarin mikrofonit, inter-phonen, ohjaamon kaiu� imeen tu-levat äänet ja kaikki matkustamo-kuulutukset. Tyypillisessä CVR:ssä on vara� u 4 kanavaa (vanh. kaistaa) nauhoituksille.

Viimeisintä mallia olevat tallentimet sisältävät CVR:n ja FDR:n samassa yk-sikössä – Combined Voice and Flight Data Recorder eli CVFDR

Lentäjien yksilönoikeuksista on huolehdittu

Lentäjän yksilönoikeuksia kunnioi-te� iin alusta alkaen ja sääde� iin, e� ei FDR- ja CVR-nauhoja käyte� äisi muu-hun kuin onne� omuuden syyn selvit-tämiseen. FDR:n kertakäy� önauhojen purku oli niin hankalaa, e� ä vain CVR katso� iin tarpeelliseksi varustaa erase-toiminnalla. CVR:n kuunteluun kun ei tarvinnut kuin sopivat kuulokkeet.

Finnairilla olemme hiukan varmis-taneet yksilönoikeuksiamme sopimal-la FDR- ja CVR- tallenteista ja niiden käytöstä erillisellä sopimuksella liiton (SLL) ja yhtiön välillä. Tuo sopimus on hilja� ain päivite� y ja se o� aa huomioon viimeaikaiset muutokset lentotallentei-den maailmassa. Sopimusta tärkeäm-piä suojelij oita ovat ICAO:n Annex 13 ja EU(JAR)-OPS 1.160c, jotka kieltävät FDR- ja CVR-tallenteiden väärinkäy-tön.

EU-OPS:n lisäksi olisi suotavaa, e� ä jokaisen EU jäsenmaan – myös Suomen - lainsäädäntö suojelisi näitä tietoja, jo� a paikallinen oikeusviranomainen ei, tie-toisesti tai tietämä� ömyy� ään, rikkoisi valtiona hyväksymäänsä normia.

Esimerkiksi USA:n kongressi on sää-tänyt USA:han lain (49 USC 1114), jonka mukaan USA:n riippumaton onne� o-muustutkij a NTSB ei saa julkaista kuin onne� omuuteen väli� ömästi lii� yvien tallenteiden auki kirjoitetun käsikirjoi-

tuksen. Näin henkilökohtaiset ja muut onne� omuuteen lii� ymä� ömät asiat eivät tule julkisuuteen. Näin on myös monissa Euroopan maissa. Suomessa il-mailulain §122 suojelee lennonvarmis-tuksen tallenteet. Miksei lakiin sisälly-te� y lentokoneen tallennuksia?

Äänipankki ja muuta uutta

Säädellyn, hyvin organisoidun ja pe-rusteellisen onne� omuustutkinnan se-kä korkeatasoisen raportointikul� uurin ansiosta on lentoliikenteestä kehi� ynyt monessa mielessä turvallisin matkus-tusmuoto. Jatkumon takaamiseksi len-toparametrien tallennuksella on siis tu-levaisuudessakin tärkeä tehtävä.

Digitalisointi, tele- ja tietotekniikan kehitys ovat helpo� aneet datan keruu-ta, sen tulkitsemista, mu� a myös levi-tystä. Tulkitsemisen apuna ovat val-miit tietokannat mm ohjaamoäänistä (sakkausvaroitus, stick shaker, TCAS & EGPWS varoitukset jne). Lisädataa tarvitaan muista äänistä. Miltä kuulos-taa kun ohjaamon ovi avataan lennolla, spoilerit armataan tai vaikkapa se mil-tä telineen varajärjestelmän käy� ö kuu-lostaa. Copterlinen onne� omuudes-ta viisastuneena Suomessakin on ryh-dy� y keräämään datapankkia eri ko-netyyppien äänistä. Tietääkseni Blue1 on jo osallistunut talkoisiin. Toivon, et-tä myös Finnair osallistuisi.

FDR:ien ja CVR:ien lisäksi koneis-sa tallentuu tietoa monille laskimil-le. Esimerkiksi ACAS:n (Airborne Collision Avoidance System) laskimien datoja käytetään hyväksi ”läheltä piti”-tapausten tutkinnassa. Tietotekniikan avulla lentokoneen lentokelpoisuuden ylläpito ja vikojen etsintä ovat myös helpo� uneet. Moo� orien seurannalla voidaan seurata niiden luote� avuut-ta ja taloudellisuu� a. Autoland-tieto-ja voidaan tallentaa, samoin ACARS-viestit. Luonnollisesti ICAO Annex 6 6.3.1.5) vaatii tallenne� avaksi RT-lii-kenteen lisäksi myös ATC:n kanssa vaihdetut datalink-tiedot. Esimerkiksi Finnairin A320-sarjan juuri aloite� a-va CPDLC (Controller Pilot Data Link Communication) viestit on tallenne� a-va. Kaikki tämä ei� ämä� ä parantaa len-toturvallisuu� a ja on tarpeen.

Huomion arvoista tässä on se, e� ä kehityksen myötä olemme siirtyneet käy� ämään alun perin onne� omuus-

tilanteiden varalta säilyte� ävää tietoa myös muihin hyötytarkoituksiin, jopa reaaliaikaisesti. Uudistetussa sopimuk-sessamme haluamme sellaisista reaali-aikaisista tiedoista tiedon myös ohjaa-moon, joilla voi olla vaikutusta lennon etenemiselle ja jotka eivät muutoin len-täjän tietoon tulisi (esim. varoitus). Olisi hyvä, jos esimerkiksi kovan laskun suo-ritus tai merki� ävän moo� orin raja-ar-von yli� yminen tulostuisi myös ohjaa-mossa eikä vain tekniikassa.

Esimerkkejä on muitakin. Useat ko-neen järjestelmistä tallentavat tietoa ns. Quick Access Recordereille – QAR:eil-le, joiden data on helposti lada� avissa suoraan manuaalisesti, muistikor� ien avulla tai telemetrisesti. Nämä muistit pitävät sisällään osin aivan samaa tie-toa kuin FDR, mu� a eivät ole yhtä hy-vin suoja� u – eivät fyysisesti, eivätkä oi-keustieteellisesti. Tuota tietoa käytetään mm. tekemistemme seuraamiseen.

Miten tietoja analysoidaan ja hyödynnetään

Lennontaltioimisen saralla Flight Data Analysis – FDA on viimeisin (1.1.2005 alkaen) viranomaisvaatimus kaupalli-sille yrityksille, jotka operoivat yli 27 000 kg:n lentokoneilla.

Kun perinteissä ICAO Annex 13-

Yhteinen FDR/CVR-sopi-mus tavoitteena

Perinteisesti isoimmilla yhdis-tyksillä kuten SLL:llä ja B1PA:lla on ollut sopimukset ohjaa-monauhoitteiden kuuntelus-ta. Ko. sopimukset noudatta-vat IFALPA:n politiikkaa ja ovat toimineet hyvin Suomessa niin OTK:n kuin yhtiöiden sekä len-täjien välillä. Nyt FPA voisi en-simmäisen kerran ottaa aske-leen kansallisen sopimisen tiel-lä. Kaikille jäsenyhdistyksille yhtenäinen CVR/FDR-sopimus varmasti helpottaisi niin viran-omaisia työssään. Se myös loisi jäsenille turvallisen tunteen sii-tä, että ainakin Suomessa tämä tutkintaan liittyvä osa-alue hoi-detaan luotettavasti ja sovittuja menetelmiä noudattaen.

Matti AllonenFPA:n puheenjohtaja

1/20078

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

onne� omuustutkinnassa haetaan pal-jon “tieteellistä” näy� öä yksi� äisten parametrien käy� äytymisestä melko lyhyeltä ajalta, analysoidaan FDA:ssa “samaa” parametriavaruu� a eri läh-tökohdista. FDA:ssa analyysin kohde on lentokoneen käy� äytyminen koko-naisuutena läpi kokonaisten lentojen. Parametreja “siivotaan” ja jopa luodaan uusia, virtuaalisia sellaisia. Nämä kak-si analyysi-ideologiaa ei voi siis korvata toisiaan, mu� a parhaimmillaan ne voi-vat täydentää toisiaan.

Flight Data Monitoring/Analysis (FDM tai FDA) tarkoituksena on Onne� omuuskeskukselle (OTK) rapor-toitavien tapahtumien (accident, serio-us incident) ulkopuolelle jäävien lento-

jen lentoparametrien massaseurannalla päästä kiinni yleisimpiin poikkeamiin normaalista (�sallitusta) lentoprofi ilis-ta. Lyhyesti sano� una tarkkailla mi-ten lentäjät yleensä lentävät. Amerikan mantereella järjestelmä on usein kyt-ke� y laatujärjestelmään (quality) ja siksi sitä kutsutaan Flight Operations Quality Assuranceksi – FOQA:ksi kun Euroopassa FDA on yleensä lentoyhti-ön lentoturvaosaston (Safetyn) heiniä. Näin on myös Finnairilla. Finnairin Flight Data Analysis – FIFA on kuvat-tu OM-A 2.3.8:ssa. Pääpiirteissään FDA toimii seuraavasti: noin kerran viikos-sa tekniikan toimesta QAR:lta, DAR:lta (Digital Auxiliary Recorder) tai FDR:stä (konetyypistä riippuen) puretaan fl ight data PCMCIA-kor� ia apuna käy� äen ja lähetetään ne serverille.

Airbusin ja Teledynen AirFase (Aircra� Flight Analysis & Safety Explorer) - ohjelmalla verrataan toteu-tuneiden lentojen tietoja lentokoneval-mistajan ja lentoyhtiön yhdessä teke-miin kynnysarvoihin. Tyypillisiä seu-ra� avia parametreja ovat kiihtyvyy-det, lentoradat, asu, korkeudet ja niis-tä poikkeamiset, lentokoneen asennot, pystynopeudet, nopeudet, työntövoi-ma sekä erilaiset varoitukset. Eri para-metreja on paljon - konetyypistä riip-puen, tyypillisesti yli 100 - ja vertailu-tuloksia kullekin parametrille yleensä

kolme (normaali alue, pieni ja iso poik-keama). Tässä yhteydessä niiden yksi-tyiskohtaisempi läpikäyminen on siis jokseenkin mahdotonta.

Suurin osa raja-arvoista löytyy kui-tenkin suoraan OM-B:sta. AirFase tuot-taa kullekin laivastolle oman raportin, josta poikkeamat, niiden suuruus ja lu-kumäärä vs lentojen lkm käyvät ilmi. Safety Analysis Team (FIFA-SAT) käy läpi raportit määräajoin ja tekee suo-situksia esim. koulutusaiheiksi simu-laa� orikierrokselle seuraavaksi vuo-deksi. Kullakin ryhmällä on oma SAT-edustaja, joka raportoi ryhmäpäälliköl-le. Ryhmäpäällikön johdolla si� en kun-kin ryhmän lentoturvallisuu� a pyritään parantamaan, esimerkiksi koulutustoi-minnalla tai kirjallisesti tiedo� aen.

FDA-tyyppistä toimintaa on harjoi-te� u monissa yhtiöissä jo vuosikymme-niä. Finnair ja moni muu suomalainen yhtiö on vasta alkutaipaleella. Alku on ollut kankeahko: Airbus/Teledynella meni runsas vuosi AirFasen räätälöi-miseen Finnairia (Launch customer) tyydy� ävään muotoon. Viime vuoden lopulle asti on kerä� y vertailudataa ja korja� u ohjelmaa. Vasta hilja� ain on saatu ensimmäiset varsinaiset laajem-mat analyysiraportit, jotka nekin vielä hakevat muotoaan. Tämä vuosi näy� ä-nee FDA:n todelliset kyvyt.

Portinvartija turvaa anonymiteetin

Kun FDA:n käytännön prosessit ovat luote� avaksi tode� u ja rii� ävästi käy-tännön kokemusta saatu, niin voi-taneen harkita siirtymistä, jo FIFA-SATeamissäkin esille tulleeseen por-tinvartij a-malliin (gatekeeper). Monessa eurooppalaisessa yhtiössä käyte-tään analyyseissä lentotunnistetieto-ja ja lennot yksilöidään. Ns. gatekee-perin avulla yksi� äisen lennon poik-keamiin voidaan hakea lisäselvityksiä. Analysointiryhmä tietää mitä on tapah-tunut, mu� ei sitä kuka tai millä yksit-täisellä lennolla on jotain poikkeavaa ta-pahtunut. Lentäjäyhdistyksen hyväksy-mä portinvartij a saa lennon tunnistetie-dot ja pystyy selvi� ämään kuka lennol-la on ollut, mu� ei luonnollisesti tiedä mitä on tapahtunut. Hän väli� ää sulje-tussa kuoressa analysoij ien kysymyk-set tai kommentit lennon miehistölle. Näin analysointi helpo� uu ja miehis-

tön anonymitee� i säilyy. Pidemmälle menevässä mallitukses-

sa voidaan miehistöjä ohjata lisäkoulu-tukseen. Tällöin miehistön identitee� i ja tapahtumat joudutaan viemään aina-kin osin muiden tietoon. Onhan tietysti helpompaa ja halvempaa koulu� aa yk-si� äinen henkilö kun koko ryhmä, jos voidaan todeta, e� ä joukosta vain yksi toistuvasti tekee samankaltaisia poik-keamia. Tämänkaltainen järjestely vaa-tii niin yhtiöltä kuin liitoltakin melkoi-sesti lisäresursseja, sillä yksi� äisanaly-sointiin tarvitaan paljon enemmän työtä kuin massatarkasteluun. Se vaatii myös eri� äin korkean luo� amuksen yhtiön ja lentäjien välille. Malleilla on siis hyvät ja huonot puolensa.

Järjestelmien tavoitteena turvallisuustason nosto

Kunhan yhtiö on laskenut miten sy-vällisen FDA:n se riskienhallintaansa haluaa, ja me lentäjät olemme sopeu-tuneet FDA-järjestelyyn ja todenneet sen toimivan kuten sovi� u, voimme JAR OPS ACJ 1.037:n hengessä aloit-taa pidemmälle menevän järjestelmän luomisen. Silloin on viimeistään ai-ka uudistaa Flight Safety Procedures Manualin (FSP) ja FDM-sopimus, joka SLL:n ja Finnairin välillä on allekirjoi-

ECA jyrähti Tuninterin nau-hoitteen julkaisusta

Myös European Cockpit Association tuomitsee uusim-massa lehdistötiedotteessaan Sisiliassa pudonneen Tuninterin koneen CVR-nauhoitteen tuo-misen julkisuuteen. Tiedotteen mukaan nauhojen julkisuus hyökkää lentäjien sekä muiden operatiivisen henkilökunnan yk-sityisyyttä vastaan sekä voi va-hingoittaa onnettomuuden tut-kintaa. ECA:n hallituksen jä-sen Juan Carlos Lozenon mu-kaan nauhojen julkisuus naker-taa myös luottamusta euroop-palaisiin lentoturvallisuusjär-jestelmiin. ECA kehottaakin eu-rooppalaisia ilmailuviranomai-sia ponnisteluihin kaikkien len-toturvallisuustietojen, mukaan lukien CVR ja FDR, suojaami-seksi.

BB - Black Box vai Big Brother?

1/2007 9

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

te� u, kun FDA aloite� iin. FDA-tieto-jen anonymiteetistä ja rankaisusuojas-ta säätelee myös ICAO ANNEX 6 part 1 kohta 3.2.4. Euroopan tasolla onnet-tomuustutkintaan, -raportointiin ja oc-curence-raportointiin (ks. jäljempä-nä) on olemassa normisto. FDA:sta on EU-OPS:ssa velvoite ja perusideologia. Muusta lennontaltioimistiedoista ei löy-dy juuri mitään. Siksi Euroopan ka� o-järjestömme ECA (European Cockpit Association) on aloi� anut keskustelut EU-tasolla lennon tallennuksien tieto-suojasta ja yksilönoikeuksista. Emme odota asioista syntyvän suurtakaan on-gelmaa, sillä kaikkien yhteinen tavoi-te on selkeä: Lentoturvallisuus(safety)-tason nosto.

Jo nykyjärjestelyin olemme pal-jon edellä monia ”maallisempia” yri-tyksiä, jotka vasta tällä vuosituhan-nella ovat lanseeranneet henkilökun-nalleen läpinäkyvyy� ä ja avoimuu� a. Laatujärjestelmätkin ovat vasta teini-iässä. Kauan saa kuitenkin odo� aa si-tä päivää, jolloin ”tavalliset” työntekij ät käyvät vuositarkastuksissa, jossa mita-taan terveys, amma� iosaaminen - niin taito käytännössä kuin tieto amma� i-koulutuksen perusteissakin - puhumat-takaan työhuoneisiin sij oitetuista Big Brother-tyyppisistä kameroista ja mik-rofoneista pysyväisnauhoituksia var-ten. Ihmishenkien säästämiseksi, oman työturvallisuuteni ja amma� iosaamise-ni parantamiseksi olen liikenneilmai-lussa nykyisenkaltaiseen seurantaan kuitenkin myötämielinen ja katson, et-

tä ne ovat tarpeen. Tarkastusten sisäl-lön, päivi� äisten turva- ja passitarkas-tuksien mielekkyyden arviointi jääkööt tämän artikkelin ulkopuolelle.

Olemme siis turvallisuus(safety)-sektorilla yhteiskunnan edelläkävij öi-tä. On tärkeää, e� ä lentojen seuranta ta-pahtuu tarkasti säädeltynä ja hyvässä yhteisymmärryksessä, sillä muu yhteis-kunta seurannee omaa tahtiaan peräs-sämme. Esimerkiksi laivaliikenteessä asennetaan uusiin aluksiin CVR-tyyp-pisiä yms tallentimia, mu� a kul� uu-ria niiden käy� ämiseen on ale� u vas-ta rakentaa. Vaikka onne� omuustut-kinta on hyvin organisoitu ja säädelty, niin onne� omuustutkinnan ulkopuo-lella jäävä lentotietojen käsi� ely ei ole normite� u kovinkaan perusteellisesti. Luo� amuksen säilymiseksi tulee tieto-ja käsitellä luo� amuksella ja täytyy ym-märtää, e� ä väärinkäy� ö voi vaarantaa koko nykyisen lentoturvallisuus(safety)-kul� uurin. Meidän tulee olla aktiivises-ti luomassa lainsäädäntöä näille asioil-le – kansallisella ja kansainvälisellä ta-solla. Se luo mallin monelle muulle-kin sektorille. Näin voidaan varmis-taa myös se, e� ä suomalaisen koneen onne� omuustutkinta ulkomailla, jossa paikallinen järjestelmä hoitaa luonnol-lisesti tutkinnan, hoidetaan asiallisesti Annex 13 hengessä. Tällä hetkellä esi-merkiksi Ranskassa onne� omuudesta seuraa automaa� isesti välitön rikostut-kinta ja syyteharkinta.

Internetin vaarat ja mahdollisuudet

Olemme to� uneet alusta alkaen siihen, e� ä sallimalla oman toimintamme seu-raamisen parannamme itse oman am-ma� imme turvallisuu� a. Jossain kul-kee kuitenkin raja, jonka jälkeen len-toturvallisuus (safety) ei enää paran-nu vaan siitä voi syntyä esimerkiksi turva(security)riski. Internet – tuo vai-keasti säädeltävä bi� ien maailma – luo paljon mahdollisuuksia, mu� a myös uhkia. Tietäen internetin sääntelyn vai-keudet ja nykymaailman uhkakuvat, on ihmeteltävä sitä passiivisuu� a, joka il-mailuteollisuus- ja hallintoympyröis-sä on vallinnut kun on pääte� y kuinka pienin suojauksin internetissä lentotie-toja välitetään. Netissä voi seurata ko-neiden meluamista, kommunikointia ja liikkumista lähes reaaliajassa. Joidenkin

kameroiden suuntausta voi jopa itse kontrolloida. Katso vaikka:

h� p://www.openatc.com/ge.asp (tar-vitsee Google Earthin h� p://earth.google.com/earth.html)h� p://www.gearthblog.com/blog/archi-ves/2006/01/� oweb_fl ight_t.html(“sponsored by Blue1”)h� p://www.� oweb.com/antest/ge/intro.aspxh� p://www.aeroseek.com/webtrax/h� p://www.acarsd.org/h� p://www.acarsd.org/webserver.htmh� p://fi nacars.no-ip.info:8080/ (vaatii javascriptin päälle)h� p://www.aeroseek.com/webtrax/h� p://www.airnavsystems.com/h� p://www.java.com/en/everywhere/airportmonitor.jsph� p://www.airbandonline.co.uk/kapl_sbs1.htmh� p://www.kinetic-avionics.co.uk/pdf/ProductPortfolio.pdfh� p://www.thetracon.com/links/linkLIVE.htmh� p://www.nlr.nl/eCache/DEF/6/204.htmlh� p://www.speedygrl.com/airportweb-cams.htmljne.On ihmeteltävä sitä kuinka järjes-

telmät sallivat henkilötietojen, luo� o-tietojen tms välityksen lähestulkoon il-man salauksia, esimerkiksi ACARS:lla kommunikoitaessa. Asetumme al� iiksi vakavalle ilkivallalle kun joku ulkopuo-linen keksii hakkeroitua lähe� ämään vale-ACARSeja, puhuma� akaan lento-turvallisuuteen vaiku� avasta RT-häiri-köinnistä, jota aina silloin tällöin esiin-tyy. Ilkivallasta ei ole pitkä matka terro-rismiin, jota ne� i ei ainakaan vaikeuta.

Valvooko isoveli pian lentäjää ohjaamossa?

Uusin keskustelu lennontaltioimisessa pyörii ohjaamokameroiden (Cockpit Image Recording Systems – CIRS) ym-pärillä. Aiheesta on jo tehty monia kus-tannus-hyöty tutkielmia ja vielä useam-pia on tekeillä. Kameravalmistajat ja -asentajat puhuvat järjestelmän puoles-ta, monet lentoyhtiöt ovat kustannus-syistä vastahakoisempia. Videoinnin li-sähyöty lienee siinä, e� ä voidaan osin nähdä mitä lentäjäkin näkee: onko oh-jaamossa savua, liekkejä, ulkopuolisia? Onko jokin instrumen� i näy� änyt vää-

Nykyaikaiset lennontaltiointilaitteet CVR ja DFDR. Kuva: Miikka Hult

1/200710

heistä ei lähtökohtaisesti rangaista. Miksei? Koska rangaistuksen pelko - pelko joutua omien sanojensa uhriksi - vähentää oleellisesti raportointihaluk-kuu� a ja siten pienentää lentoturvalli-suuden kasvua. Turvallisuus(safety)kul� uurissamme esiintyvällä ”Just & Fair Culture” (tässä ”just” vii� aa oikeuden-mukaisuuteen. kirj.huom.) – termillä ei haeta asemaa lain yläpuolella. Me olem-me hengellämme, lupakirjoillamme ja muutenkin vastuussa siitä mitä me len-täjät työssämme teemme. Vastuut on selkeästi lueteltu ilmailulaissa ja mm. OM-A:n luvussa 1.4.

Onne� omuus on yleensä monimut-kainen sarja tapahtumia ja vaiku� avia tekij öitä. Kun tapahtuu se kuuluisa in-himillinen virhe, on mahdollista ran-gaistusta harki� aessa ote� ava huomi-oon monia tekij öitä (ks. oheinen ku-va).

Onnettomuudesta on otettava opiksi

Onko kyseessä siis tahallinen rikko-mus tai velvollisuuksien laiminlyön-ti? Kuinka suunniteltu ja törkeä teko on ollut? Mikä on teon tuo� amuksel-lisuus? Vai, onko kyse si� enkin kerta-luonteinen huolima� omuus, tietämät-tömyys, vahinko, erehdys, lipsahdus jne? Lisäksi täytyy huomioida ympäris-tötekij ät, kuten väsymys, stressi, kiire, koulutus, yrityskul� uuri, sää ja muut olosuhteet, mahdollisuudet/vaihtoeh-dot tehdä oikein jne. Sen jälkeen pitäisi

rää tietoa? Sen avulla voisi tutkia myös ohjaajien toimia: onko spoiler-kahva arma� u huonosti vai onko se unohtu-nut kokonaan? Vaikka kameroita olisi useampiakin, niin silti jää katvealuei-ta. Video ei kuitenkaan paljasta lentä-jän päässä syntyny� ä inhimillistä vir-he� ä. Tälläkin on siis hyvät ja huonot puolensa.

Lentäjien kansainvälinen ka� o-järjestö IFALPA on määritellyt oman kantansa. Kuvanauhureita vastuste-taan yksinkertaisin perustein: useiden CVR/FDR/FDA-väärinkäytösten takia emme toistaiseksi tue kuvanauhureita. Viimeisin isompi väärinkäytös on tältä vuodelta (11.1.2007) Italiasta (EU-val-tio!), jossa Sisilian lähellä mereen pak-kolaskun tehneen Tuninterin ATR 72:n CVR-nauha on esite� y paikallisen uu-tistoimisto ANSA:n toimesta. Nauhalla kuullaan kuinka ohjaamomiehistö val-mistelee kone� a pakkolaskua varten. Onne� omuu� a tutkiva Italian viran-omainen ANSV ihme� elee, miten nau-ha on päässyt julkisuuteen. Henkiin jää-nyt koneen kapteeni puolestaan miet-tii, miten tämä vaiku� aa vielä käynnis-sä olevaan onne� omuuden puoluee� o-maan tutkintaan ja syy� eisiin, jotka on jo laite� u alulle, vaikka tutkimukset ovat vielä kesken.

Ehkä törkein väärinkäy� ötapaus sa� ui vuonna 1995 tapahtuneen on-ne� omuuden jälkilöylyissä Uudessa Seelannissa, jossa onne� omuudes-ta selvinnyt ohjaamomiehistö joutui syy� eeseen matkustajien kuoleman-tuo� amuksesta. Todisteena käyte� iin mm. CVR-dataa. IFALPA sai ICAO:n myötävaikutuksella maahan lain, jon-ka mukaan CVR-nauhat ovat vain on-ne� omuuden syyn tutkintaa varten, eikä niitä saa käy� ää muuhun tarkoi-tukseen. Laki tuli voimaan syyskuussa 1999 ja asian luultiin olevan kunnossa. Pari vuo� a myöhemmin oikeus kuiten-kin totesi, e� ä laki ei koske ko. onne� o-muu� a, koska se ei ollut onne� omuu-den tapahtuessa voimassa.

Ryanair käy� i puolestaan FDA- tietoja pari vuo� a si� en rangaistak-seen yksi� äistä lentäjää. Tässä riko� iin suoraan JAR OPS ACJ 1.037:ssa löyty-vää anonymitee� iä ja rangaistussuojaa. Oikeusju� u on kesken.

IFALPA:n ajatus siitä, e� ä lisää ei anneta, ennen kuin jo sovituista asi-oista pidetään kiinni, lienee perustel-

tua CIRS-teemassa ja sopinee moneen muuhunkin tarkoitukseen.

Miksi me si� en olemme niin varpail-lamme näissä asioissa? Miksei olemassa olevaa todistusaineistoa voisi käy� ää? Monet ulkopuoliset luulevat, e� ä ky-seessä on pilo� ien pelko yksityisasioi-densa paljastumisesta – puhuvathan he paljon ”p”:tä pitkillä lennoillaan ”kun ei ole muutakaan tekemistä”. Toiset luule-vat, e� eivät lentäjät halua lisätä omais-ten kärsimyksiä, kun auten� ista fl ight dataa esitetään ja analysoidaan sensaa-tiohakuisesti syyllistäen ja amma� itai-do� omasti tulkiten TV:ssä, netissä tai muussa mediassa – to� a toinen puoli. Johtoajatus on se, e� ä me haluamme ol-la lain edessä tasa-arvoisia muihin kan-salaisiin verra� una.

Raportointi vs rangaistus?

Kun lento-onne� omuustutkintaa varten ensimmäisiä tallentimia koneisiin asen-ne� iin ja lentäjät (IFALPA) siihen suos-tuivat, tode� iin vähintäänkin kohtuul-liseksi se, e� ä näiden lai� eiden dataa ei koskaan käytetä yksilöä vastaan vaan ainoastaan lento-onne� omuuden syyn selvi� ämiseen. Jos ”tavallinen kansalai-nen” tekee jotain sellaista, josta joutuu edesvastuuseen, on hänellä syyte� ynä aina oikeus olla vaiti, eikä hän normaa-listi kanna oikeuteen todisteita itseään vastaan. Hän on syytön kunnes toisin todistetaan.

Lentäjien amma� ikunta rapor-toi oma-aloi� eisesti merki� ävistä vir-heistään, jo� a niistä voitaisiin oppia (ks. jutun ensimmäinen lause) ja, jot-tei kukaan toistaisi samaa virhe� ä. Lentoturvallisuu� a parannetaan avoi-mella raportointikul� uurilla, jossa vir-

Safety fi rst - kunhan se ei vain maksa liikaa?

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

1/2007 11

riin kuuluvien tekniikan, ramp-toimin-nan jne raportit alkavat lisääntyä.

Direktiivi antaa jäsenvaltiolle mah-dollisuuden itse määri� ää kuka tuon poikkeamatietojen keräilyn tekee. Viime vuonna voimaan tulleen uuden ilmailulain 1242/2005 125§ mukaan tuon keräily- ja tutkintavelvollisuu-den sai Ilmailuhallinto, joka tosin voi käy� ää ulkopuolista apua. Pienessä il-mailumaassa ollaan haasteen edessä. Löytyykö tietotaitoa ja resursseja tar-peeksi?

OTK ja Ilmailuhallinto

OTK:n toiminta ei muutu, se o� aa edelleen tutki� avakseen onne� omuu-det ja vakavat vaaratilanteet (accidents and incidents) harkintansa mukaan. Lopputuloksena siis on, e� ä kaikki muut vaaratilanteet ja poikkeamat (oc-curences) jäävät Ilmailuhallinnon tut-ki� avaksi ja kerä� äväksi. Kysymys kuuluu: Kuka, tai ehkä pikemmin-kin kumpi, määri� elee mikä on va-kava vaaratilanne ja mikä ei? Toivon, e� ä OTK:n ja Ilmailuhallinnon välil-le ei synny kissanhännän vetoa työja-ossa. On itsestään selvää, e� eivät re-surssit saa olla tapahtuman vakavuut-ta tärkeämpi kysymys kun tutkiva instanssi määritetään. Toinen mieti-ty� ävä kysymys lii� yy itse tutkintaan. Noudatetaanko Ilmailuhallinnon tutki-muksissa Annex 13:n periaa� eita ja toi-mintamalleja, mm. FDR- ja CVR-tieto-jen käytön osalta? Missä se on ohjeis-te� u? Voitaisiinko tässä tukeutua OTK:n tietotaitoon? Entä riippuma� omuus: Ilmailuhallinto kerää osan varoistaan Finavialta eli entiseltä Ilmailulaitokselta (lentokentiltä). Eikö se aiheuta riippu-vuu� a? Ilmailuhallinto, Viestintä- ja lii-kenneministeriön alainen elin, voisi saa-da tarvitsemansa rahan suoraan valtiol-ta. Näin suoraa riippuvuu� a ei syntyi-si. Tuntuu kuin uudella ilmailulailla ei olisi täysin saavute� u yhtä sen pääta-voi� eista – irro� aa viranomaisyksikkö muusta toiminnasta.

Kirjoitetaan vielä hieman raportoin-tikul� uurista. Nyt kun Ilmailuhallinto myöntää toimiluvat, lupakirjat jne, ja toisaalta omaa Ilmailulain § 145-148 mukaan mahdollisuuden rangais-ta (huomautus, varoitus, luvan mene-tys) niin toimiiko järjestelmä kuiten-kin non-punitive-ideologian mukaan?

löytyä vielä asiantuntemusta punnitse-maan kunkin onne� omuuteen vaikut-taneen tekij än painoarvo ja vastuukysy-mykset ja samalla muistaen, e� ä onnet-tomuus ei ole sama kuin rikos. Monesti tehtävä on lähes mahdoton. Helpompaa on o� aa opiksi – siis kun ensin on sel-vite� y syy.

Syyn selvi� äminen on OTK:n tär-keä tehtävä. Vaikka he eivät syyllisiä etsikään, on muiste� ava, e� ä he voi-vat suori� aa yhteistoimintaa poliisin kanssa siinä laajuudessa kun katsovat tarpeelliseksi. On siis tärkeää, e� ä tut-kinta on täysin riippumatonta. Näin on myös parannusehdotuksia turval-lisuuden nostamiseksi helpompi ja-kaa. Vaikka parantamisen varaa vie-lä löytyykin, niin katsokaa millaiseen turvallisuustasoon tällä kul� uurilla on päästy! Moni asia vaiku� aa lentoturval-lisuuden parantumiseen. Tallenteiden tuoma turvallisuuslisä lii� yy onne� o-muustutkintaan, jossa on tutki� u pää-asiassa onne� omuudet ja vakavat vaa-ratilanteet.

Näiden tapausten ulkopuolelle jää-vistä poikkeamista varmasti löytyy li-sää opi� avaa. Siksi Euroopan yhtei-sössä anne� iin vuonna 2003 direktii-vi 2003/42/EY, jossa jäsenvaltioiden ha-lutaan keräävän tietoa kaikista poik-keamista – onne� omuudet ja vakavat vaaratilanteethan ovat vain jäävuo-ren huippu. Uusista poikkeamien ra-portointivelvollisuudesta on varmas-ti tiedote� u useimmissa lentoyhtiöis-sä. Harvemmissa on kuitenkaan näky-nyt selvää lentäjien tekemien rapor� ien määrän kasvua. Tuntuukin siltä, e� ä lentäjät jo ennen direktiiviä raportoineet melko ahkerasti huomaamistaan poik-keamista. Toivotaan, e� ä direktiivin pii-

OTK:llahan rangaistusoikeu� a ei ole ol-lut. Tulee rangaistuksen pelossa väistä-mä� ä mieleen aiheu� aa mieluummin vakava vaaratilanne kuin vain tilastol-linen poikkeama.

Esimerkiksi Ilmailulaitoksen lento-turvallisuushallinnosta tulevan ASR:n vastineen tyypillinen lopputoteamus: ”…tapaus ei anna aihe� a enempiin toi-menpiteisiin” lai� aa mie� imään, miksi yleensä rapor� ia kanna� i tehdä. En ole toistaiseksi uskaltanut kysyä tarkoi� aa-ko tuo toteamus toteutuma� omia pa-rannuksia (joita on mahdollisesti rapor-tissa esite� y), vai harkitsivatko he auto-maa� isesti jonkintasoista rangaistusta? Uskon kuitenkin järjestelmään ja olen raportoinut kun siihen on ollut aihet-ta – onhan se Ilmailulain § 128 mukaan velvollisuutenikin.

Yhteenveto

Lehdistön vapaus ja oikeus saada tietoa on melko suvereeni. Mediassa pyörii isot rahat ja ilmailu on ”seksikäs” aihe-piiri. Ilman lain suojaa lennontaltioimis-tiedot ovat informaatioyhteiskunnassa kovaa riistaa, kuten em. Italian esimerk-ki meille kertoo. Jokaisessa maassa olisi Liikenneministeriön (tai vastaavan eli-men) käytävä Oikeusministeriön (tai vast.) luona kertomassa syy siihen mik-si onne� omuuden tai vakavan vaarati-lanteen syyn tekninen tutkinta on en-sisij aisen tärkeää ja miksi riippumat-tomalle tutkinnalle pitäisi luoda hyvät edellytykset. Me olemme amma� ikun-tana antaneet luvan taltioida tietoja, joi-ta voidaan käy� ää väärin meitä vastaan. Yksilönoikeuksiin vedoten näitä tallen-teita tulee kohdella siten, e� ä lentäjät ovat tasa-arvoisessa asemassa muihin kansalaisiin verra� una. Valtiot – ja nyt en tarkoita ensisij aisesti Suomea -, jotka ase� avat rikostutkinnan syy-tutkinnan edelle tai eivät pääse toistuvista väärin-käytöksistä eroon, vaarantavat koko tal-lennejärjestelmän. Viranomaisten, jotka edelly� ävät rekisteröintilai� eet asen-ne� avaksi, tulisi ohjeistaa käy� ö selke-ästi ja valvoa, e� ä niille tallenne� ua da-taa ei käytetä väärin. Koska ilmailuvi-ranomaisella ei ole kovin paljon toimi-valtaa ilmailun ulkopuolella, olisi lento-tallenteiden väärinkäytöstä sääde� ävä korkeammalla kansallisella tasolla.

Lisätietoa FPA:n jäsenliitoille IFALPA:n I manuaalista ja IFALPA:n Annex 13:sta.

FLIGHT DATA JA SEN KÄYTTÖ

Tutkakuvaa kotikoneella Google Earthin ja OpenATC:n avulla.

1/200712

Safety Seminarin aiheina olivat tällä kertaa Boeingin ja Airbusin safety-strategiat, FDM, non-pu-nitive culture ja lento-onne� omuus-paikan biovaarat (bloodborne patho-gens). Boeingin edustaja aloi� i semi-naarin esi� elemällä erilaisia turval-lisuudenhallintajärjestelmiä (SMS, Safety Management Systems) ja turval-lisuuden hallintaan suunniteltuja oh-jelmia (mm. Boeingin käy� ämä ORM, Operational Risk Management).

Boeing: Järjestelmillä virheiden taustatekijöiden jäljille

Boeingin mukaan useimmissa onnet-tomuustapauksissa operaa� orilla on ollut tarvi� ava toimivalta ja resurssit, joiden avulla se olisi voinut eliminoi-da joitakin onne� omuuden syntyyn johtaneen tapahtumaketjun osia ja si-ten estää koko onne� omuuden syn-nyn. Organisaation johdolla ei kui-tenkaan yleensä ole ollut tietoa näistä turvallisuu� a vaarantavista tekij öistä. Ongelman ydin onkin lähinnä siinä, et-tä työntekij ät eivät onnistu väli� ämään tietoa turvallisuu� a vaarantavista teki-jöistä organisaation johdolle siten, e� ä johto näkisi tilanteeseen puu� umisen väl� ämä� ömäksi. Toiminnan turvalli-suu� a uhkaavat tekij ät uhkaavat kui-tenkin myös koko organisaation tulok-sentekokykyä.

Turvallisuudenhallintajärjestelmis-sä (SMS) tulisi kiinni� ää huomiota ih-misten toimintaan vaiku� aviin seikkoi-

ganisaation. Mielenkiintoista ORM:ssa on se, e� ä siinä huomioidaan sekä lii-ketoiminnan mahdollisuudet e� ä sitä uhkaavat vaarat.

Airbus painottaa tapahtumaketjun merkitystä

Airbusin edustaja esi� eli Airbusin safe-ty-strategian. Onne� omuuksia tarkas-tellaan usean syytekij än tapahtumaket-juna. Jos yksikin syytekij ä puu� uu, ta-pahtumaketju pysähtyy eikä onne� o-muu� a tapahdu. Kääntäen voidaan to-deta, e� ä jokainen havai� u tapahtuma-ketjun syytekij ä on mahdollisuus tehdä ennalta ehkäisevää lentoturvallisuus-työtä. Syytekij öitä voi löytyä useilta lentotoimintaan lii� yviltä alueilta, joi-ta ovat lentokone, koulutus, toiminta-menetelmät, lennonjohto ja ohjaamo-miehistö. Jos näillä alueilla on puu� ei-ta eivätkä järjestelmän suojaukset ole rii� ävät, onne� omuus voi tapahtua. Lentoturvallisuustyön fokus on mie-lekästä siirtää syyn etsimisestä ennal-taehkäiseviin toimenpiteisiin.

Airbusin mukaan vain 25 % on-ne� omuuksista voitaisiin ehkäistä te-kemällä muutoksia lentokoneeseen.

Ei enää syyllisten etsintää – tapahtumaketjussa onnettomuuden ydinOnne� omuustutkinnassa selvitetään onne� omuuteen johtanut tapahtumaketju ja syyt sille, miksi järjestelmään rakennetut suojaukset eivät toimineet. Komiteassa on ehdote� u syy-kohdan korvaamis-ta toteamuksilla, joilla esite� äisiin onne� omuuteen johtanut tapahtumaketju. Koska turvallisuussuo-situkset laaditaan usein syy-kohdassa maini� uja tekij öitä korostaen, monet onne� omuuden syntyyn myötävaiku� avat taustatekij ät, esim. organisaatioiden puu� eet, jäävät liian vähälle huomiolle.

hin ja erityisesti inhimillisten virheiden syntyyn myötävaiku� aviin tekij öihin, tulisi siis pyrkiä selvi� ämään, miksi ih-minen toimi tarkasteltavassa tilantees-sa valitsemallaan tavalla. Kaiken tämän tulee tapahtua ilman rangaistuksen pelkoa. SMS:n parasta tulosta on inhi-millinen virhe, joka havaitaan ennen kuin se johtaa onne� omuuteen.

Turvallisuudenhallintajärjestelmiä tulisikin arvioida ja kehi� ää sen pe-rusteella, miten hyvin ne pystyvät löy-tämään sellaisia organisaatiolle tyypil-lisiä olosuhteita ja toimintatapoja, jotka lisäävät inhimillisten virheiden toden-näköisyy� ä. Fokuksen tulisi olla ihmis-ten toiminnassa.

Kaikkeen lentotoimintaan lii� yy ris-kejä. Boeing käy� ää riskien hallinnassa apuna ORM-mallia (Operational Risk Management), jonka avulla voidaan ar-vioida toiminnan riskejä (risks) ja toi-minnasta saatavia hyötyjä (benefi ts). ORM:n perusperiaa� eet ovat: tarpee� o-mia riskejä ei hyväksytä; päätökset ris-keistä tehdään asianmukaisella toimin-nan tasolla; riski voidaan hyväksyä, jos hyödyt ovat suuremmat kuin kustan-nukset; ORM-malli sisällytetään kaik-keen riskien arviointiin läpi koko or-

Tero LybeckAccident Analysis -komiteaedustajaRJ-perämies, Blue1

Brasilian lentäjäliitto SNA järjesti vuoden 2006 toisen AA-komitea-kokouksen pilvisessä Riossa. Juuri ennen kokousta tapahtuneen brasi-lialaisen GOL-lentoyhtiön onnettomuudessa menehtyneille pidettiin ko-kouksen aluksi hiljainen hetki.Onnettomuus aiheutti muutenkin pal-jon virallista ja epävirallista keskustelua. Boeingin edustaja lähti kesken kokousta onnettomuuspaikalle Amazonin viidakkoon avustamaan on-nettomuustutkijoita. Tämän lisäksi komitean puheenjohtaja ja muuta-ma muu kokousedustaja pitivät lehdistötilaisuuden, jossa he kertoivat IFALPA:n näkemyksiä mm. puolueettoman onnettomuustutkinnan tär-keydestä lentoturvallisuuden parantamiseksi.

IFALPA ACCIDENT ANALYSIS -KOMITEA

1/2007 13

IFALPA ACCIDENT ANALYSIS -KOMITEA

Vaikka näillä muutoksilla ei saada ai-kaiseksi rii� ävää lentoturvallisuuden parantumista, on kaikki lentokonees-ta johtuvat onne� omuudet luonnolli-sesti pyri� ävä ennalta ehkäisemään. Lentoturvallisuu� a voidaan parhaiten kehi� ää parantamalla ihmisten toimin-taa keski� ymällä koulutukseen, ohjaa-momenetelmien tarkkaan nouda� ami-seen, kurinalaisuuteen ohjaamossa ja FOQA:aan.

Onne� omuustutkinnassa selvite-tään onne� omuuteen johtanut tapahtu-maketju ja syyt sille, miksi järjestelmään rakennetut suojaukset eivät toimineet. Lentoturvallisuustyössä pyritään vah-vistamaan suojauksia. Tutkimalla lie-vemmät vaaratilanteet ja poikkeamat huolellisesti ja toteu� amalla järjestel-män suojauksia vahvistavia toimen-piteitä, voidaan onne� omuuksia en-nalta ehkäistä. Lentoturvallisuustyö on tiimityötä, johon osallistuvat lento-yhtiö, lentokoneen valmistaja, lentäjät ja lennonjohtajat. Airbusin tavoi� eena on eliminoida neljä vakavinta onne� o-muustyyppiä, jotka ovat CFIT, hallin-nan menetys ja lyhyeksi jääminen sekä pitkäksi meno laskussa. Lisäksi pyri-tään eliminoimaan tärkeimmät uhka-tekij ät, joita ovat yhteentörmäykset il-massa ja maassa.

Onnettomuustutkinta-selostusten kohta ”syy”

Komitean puheenjohtaja on jo useassa kokouksessa tuonut esille ehdotuksen korvata tutkintaselostuksen syy-kohta toteamuksilla, joilla esite� äisiin onnet-tomuuteen johtanut tapahtumaketju. Ehdotusta on perusteltu sillä, e� ä tut-kintaselostuksen nykyinen muoto ko-rostaa ”negatiivista” onne� omuuden ”syyn” etsimistä sen sij aan, e� ä keski-ty� äisiin ”positiiviseen” lentoturval-lisuu� a parantavien toimenpiteiden etsimiseen. Onne� omuuden ”syystä” on lisäksi lyhyt matka ”syyllisyyteen”, kuten median onne� omuusuutisoin-neista voidaan usein todeta.

Onne� omuuden syyksi on usein vali� u jokin lentäjän tai esim. len-nonjohtajan toimenpide tai toimenpi-teen puu� uminen. Tämän seurauk-sena turvallisuussuosituksetkin kes-ki� yvät usein liikaa tilanteessa toimi-neeseen henkilöstöön, esim. lentäjään. Onne� omuus- ja vaaratilannetutkin-

nan lopullinen tavoite on kuitenkin pa-rempi turvallisuustaso, johon pyritään laatimalla mahdollisimman ka� avia to-teu� amiskelpoisia turvallisuussuosi-tuksia. Koska turvallisuussuositukset laaditaan usein syy-kohdassa mainit-tuja tekij öitä korostaen, monet onnet-tomuuden syntyyn myötävaiku� avat taustatekij ät, esim. organisaatioiden puu� eet, jäävät liian vähälle huomiolle. Tilanne� a havainnollistaa tekstin ohes-sa oleva onne� omuuksien tutkinnassa paljon käyte� y ns. Reasonin malli.

Jos turvallisuu� a pyritään huo-maama� a parantamaan ensisij aises-ti kuvan ”Crew/Team”-kohtaa koske-via turvallisuussuosituksia laatimalla, jäävät muu organisaatio ja johdon pää-tökset (organization and management decisions) vaille ansaitsemaansa huo-miota. Sama koskee myös työpaikan olosuhteita, jotka lisäävät virheiden ja rikkomusten todennäköisyy� ä (er-ror & violation producing conditions). Organisaatiota ja työpaikkaa koskevat turvallisuussuositukset ovat kuitenkin siinä mielessä pelkkää miehistöä kos-kevia turvallisuussuosituksia parem-

pia, e� ä ne vaiku� avat laajemmin ko-ko organisaation toimintaan - eivät ai-noastaan lentomiehistöön.

Asiaa voi havainnollistaa esimerkin avulla. Oletetaan, e� ä lentäjä on teh-nyt ohjaamomenetelmiin lii� yvän vir-heen, joka on johtanut vaaratilantee-seen. Oletetaan lisäksi, e� ä lentäjä oli kyseisessä tilanteessa huonosti suun-nitelluista työvuoroista johtuen väsy-nyt ja eivätkä ohjaamomenetelmät ol-leet toimivat. Jos tutkintaselostukses-sa on syy-kohta ja syyksi todetaan len-täjän virhe, turvallisuussuosituksis-sa päädytään helposti esi� ämään lisä-koulutusta lentäjille, jo� a tällaista vir-he� ä ei tapahtuisi uudestaan. Vaikka huonosti suunnitellut työvuorot ja huo-nosti toimivat ohjaamomenetelmät to-de� aisiin tapahtuman syntyyn myötä-vaiku� aneina ja väl� ämä� öminä teki-jöinä, on lentäjän tekemä virhe tehty tapauksen ”ensisij aiseksi syyksi” tut-kintaselostuksen rakenteella.

Pohditaan vaihtoehtoista tutkintase-lostusta, jossa esite� äisiin vain vaara-tilanteeseen johtanut tapahtumaketju toisiinsa nähden samanarvoisina tote-

Airbusin teemat

Airbusin luettelo tärkeistä lentoturvallisuuteen liittyvistä teemoista:1) Know Where You Are, Anywhere In The World2) Know Where The Obstacles Are3) Know Where the Other Aircraft Are4) Know Where The Hazardous Weather Is5) Prevent Loss of Control In Flight6) Flight Standards and Prevention Programs7) Enhance Pilot Knowledge, Skills, & Abilities8) Mandate Use of “Stabilized Approaches” 9) Enhance Maintenance Programs10) Implement Data Sharing Concepts

1/200714

IFALPA ACCIDENT ANALYSIS -KOMITEA

amuksina: huonosti suunnitellut työ-vuorot » lentäjän väsymys » huonot oh-jaamomenetelmät » lentäjän virhe (täs-sä on esite� y vain toteamusten päätee-mat, jotka tutkintaselostuksessa käsitel-täisiin tietysti laajemmin). Tässä tutkin-taselostuksessa vaaratilanteeseen johta-neen tapahtumaketjun kaikki lenkit oli-sivat yhtä arvokkaita turvallisuussuo-

situsten aiheita. Tällöin lentoturvalli-suu� a voitaisiin parantaa koko toimin-nan turvallisuu� a ajatellen paljon laa-jemmin. Muutos saataisiin siis aikaan pelkällä tutkintaselostuksen rakenteen muutoksella.

Esim. Australian tutkintaviranomai-nen ATSB (Australian Transportation Safety Board) ja Kanadan tutkintavi-ranomainen TSB (Transportation Safety Board) ovat luopuneet ”syyn” kirjoi� a-misesta tutkintaselostukseen. Mainitut tutkintaviranomaiset tunnetaan erityi-sen edistyksellisinä tutkintaorganisaa-tioina lento-onne� omuustutkinnassa. Asian käsi� ely IFALPA:ssa jatkuu.

Uusi Annexin liite: suuntaa tietojen käytölle ja suojaukselle

Lento-onne� omuuksien ja vakavien vaaratilanteiden tutkintaa ohjeista-vaan ICAO Annex 13:een on julkais-tu uusi liite E, Legal guidance for the protection of information from safe-ty data collection and processing sys-tems. Lii� eessä annetaan ohjeita lain-säädännön muokkaamiseksi siten, e� ä se parantaisi lentoturvallisuuden pa-rantamiseksi kerä� yjen tietojen suo-jaa. Tiedoilla tarkoitetaan CVR- ja FDR-lai� eiden, pakollisten ja vapaa-ehtoisten raportointij ärjestelmien sekä Flight Data Monitoring -järjestelmien tietoja. Tavoi� eena on varmistaa, et-tä lentoturvallisuuden parantamiseksi kerä� yjä tietoja ei käytetä väärin esim. kurinpidollisiin, hallinnollisiin tai juri-disiin toimenpiteisiin lupakirjanhalti-jaa kohtaan eivätkä tiedot päädy esim.

median käsiin ja sitä kau� a julkisuu-teen. Jos tietoja käytetään väärin, on olemassa vaara, e� ä lupakirjan haltij at eivät tulevaisuudessa esim. tee vapaa-ehtoisia ilmoituksia lentoturvallisuut-ta vaarantaneista tapauksista, jolloin lentoturvallisuustyö vaikeutuu mer-ki� ävästi.

Annex 13:n uudessa lii� eessä E to-

detaan, e� ä lentoturvallisuuden pa-rantamiseksi kerätyn tiedon suojaa-misen tavoi� eena ei ole vaiku� aa ta-pauksiin lii� yviin mahdollisiin juridi-siin prosesseihin. Lentoturvallisuustietojen suojaamisen ja juridisten proses-sien kesken tulisikin löytää tasapaino, jo� a molemmat voisivat toteutua asi-anmukaisesti. Kansallisten lakien ja säädösten tulisi suojata lentoturvalli-suustieto väärinkäytöltä ja suojan tu-lisi huomioida erityyppisten lentotur-vallisuuden parantamiseksi kerä� yjen tietojen erityispiirteet. Tietoja tulisi li-säksi käy� ää vain siihen tarkoitukseen, jota varten ne on kerä� y. Poikkeuksia tietosuojaan saisi myöntää vain asias-sa toimivaltainen viranomainen kan-sallisten lakien ja määräysten perus-teella, jos tapaukseen on lii� ynyt aiko-mus aiheu� aa vahinkoa, tai toiminta, jonka tekij ä tietää toiminnasta toden-näköisesti aiheu� avan vahinkoa, jos toimintaa voitaisiin pitää huolima� o-muutena, törkeänä huolima� omuute-na tai tahallisena ja harki� una rikko-muksena. Tapahtuman piirteiden arvi-oinnin tekisi asiassa toimivaltainen vi-ranomainen. Oikeudessa lentoturvalli-suuden parantamiseksi kerä� yjä tieto-ja saisi käy� ää vain, jos toimivaltainen viranomainen arvioi, e� ä tietosuojas-ta luopuminen on tarpeen oikeuden-käyntejä varten ja e� ä siitä aiheutuvat kansalliset ja kansainväliset haitat len-toturvallisuustyölle ovat vähäisempiä kuin edut, jotka saadaan käy� ämällä näitä tietoja oikeudessa.

Lentoturvallisuuden parantami-seksi kerä� yjen tietojen luovu� ami-selle tulisi laatia etukäteen sovitut kri-

teerit. Tiedonpyyntö tulisi aina perus-tella. Muita vähimmäisvaatimuksia tie-tojen luovu� amiselle ovat

- tietojen antaminen on tarpeen lentoturvallisuu� a heikentävien tekij öiden korjaamiseksi ja/tai erilaisten toimintaohjeiden ja säädösten muu� amiseksi - tietojen antaminen ei vaikeuta tietojen saamista tulevaisuudessa turvallisuuden parantamiseksi - tietoihin sisältyvien henkilötieto-jen antaminen on asiaa koskevien yksilösuojaa koskevien lakien mukaista - tiedot annetaan deidentifi oituina tai yhteenvetoina. Jokaisella järjestelmällä, johon kerä-

tään tietoja lentoturvallisuuden paran-tamiseksi, tulisi olla järjestelmän hal-tij a. Tietojen suojeleminen asia� omal-ta käytöltä on järjestelmän haltij an teh-tävä lukuun o� ama� a tilanteita, joissa tietojen antaja antaa luvan itse antami-ensa tietojen luovu� amiseen tai jos jär-jestelmän haltij a on vakuu� unut siitä, e� ä tietojen luovu� aminen on tietojen suojaamista koskevien periaa� eiden mukaan hyväksy� ävää.

Työympäristöä suoraan taltioivia re-kisteröintilai� eita, kuten ohjaamon ää-nitin (CVR), voidaan pitää sellaisena lentäjän yksityisyyteen kajoavana lait-teena, jonka taltioimaksi muiden am-ma� iryhmien työntekij ät eivät yleensä joudu. Kansallisten lakien ja säädösten tulisi pitää tällaisten rekisteröintilai� ei-den taltiointeja erityistä tiedonsuojaa vaativina tietoina, joille voitaisiin har-kita jopa taltioinnin julkistamista kiel-tävää lainsuojaa.

Accident Analysis -komitea kä-sittelee maailmalla tapahtuneet lento-onnettomuudet ja mer-kittävät vaaratilanteet käyttäen apunaan eri lähteistä saatavia tietoja sekä varsinaisia tutkin-taselostuksia. Työn tavoitteena on ennalta ehkäistä lento-on-nettomuudet ja vaaratilanteet tulevaisuudessa. Työtä tehdään lento-onnettomuustutkintavi-ranomaisten ja komiteajäsen-ten välisenä yhteistyönä sekä komiteajäsenten työskentelynä komiteassa ja itsenäisesti.

Työntekijät eivät onnistu välittämään tietoa turvallisuutta vaarantavista tekijöistä organisaation johdolle siten, että johto näkisi tilanteeseen puuttumisen välttämättömäksi.

1/2007 15

GOL-lentoyhtiön Boeing 737-800 -onnettomuus 29.9.2006

USA:n tutkintaviranomainen NTSB on julkaissut on-nettomuudesta tiedotteen, johon tämä kirjoitus perus-tuu. Onnettomuus tapahtui Amazonin viidakon yläpuo-lella päivänvalossa, kun GOL-yhtiön Boeing 737-800 ja Embraer Legacy 600 -liikennesuihkukone törmäsivät toisiin-sa 29.9.2006 klo 16.57 paikallista aikaa. Boeing 737 hajo-si yhteentörmäyksen jälkeen ilmassa ja syöksyi maahan. Legacyn vasen siipi ja vasen korkeusperäsin vaurioituivat törmäyksessä mutta kone pystyi laskeutumaan Cachimbon lentokentälle 60 nm päähän yhteentörmäyspaikasta. Kaikki Boeing 737:ssä olleet 154 henkilöä menehtyivät onnetto-muudessa. Legacyn kaksi ohjaajaa ja neljä matkustajaa selvisivät vammoitta. Boeing 737 oli lennolla Manauksesta Brasiliaan, kun taas Legacy oli lennolla San Jose dos Camposista Manaukseen.

Legacy nousi ilmaan klo 14.51 paikallista aikaa. Lento oli suunniteltu väylää UW2 BRS-VOR:lle ja sitten väylää UZ6 Manaukseen. Matkalentopinnaksi oli suunnitel-tu aluksi FL370, vaihto FL360:aan BRS-VOR:lla ja vaihto FL380:aan TERES-reitti-pisteellä noin 282 nm BRS-VOR:sta pohjoiseen. Legacy selvitettiin lentoonlähdön jälkeen Araxa VOR:lle ja useiden välikorkeuksien jälkeen FL370:aan, jonka kone saavutti 15.33. Boeing 737 nousi ilmaan klo 15.35 paikallista aikaa, jonka jälkeen se pyysi matkalentokorkeutta FL370 ja selvitystä UZ6:tta pitkin BRS- VOR:lle. Kone saavutti FL370 klo 15.58.

Lennonjohtaja käski Legacya vaihtamaan seuraavan lennonjohtajan taajuudel-le klo 15.51. Legacy otti yhteyden ja ilmoitti säilyttävänsä FL370, minkä lennon-johtaja kuittasi. Lisäksi lennonjohtaja pyysi koneelta squawk ident, mikä myös havaittiin tutkalla. Tämä oli viimeinen kaksipuoleinen radioyhteys Legacyn ja lennonjohdon välillä ennen onnetto-muutta. Kone oli tällöin noin 40 nm BRS-VOR:n eteläpuolella. Legacy ohitti BRS-VOR:n klo 15.56, mutta se ei pyy-tänyt selvitystä vaihtaa lentokorkeutta eikä lennonjohtaja käskenyt konetta vaihtamaan lentokorkeutta. Kun ko-ne oli klo 16.02 noin 30 nm BRS-VOR:n luoteispuolella, sen transponderi lakkasi näkymästä tutkaruudulla. Legacy ja lennonjohto eivät kumpikaan yrittäneet ottaa radioyhteyttä toisiinsa klo 15.51–16.26 välisenä aikana. Klo 16.26 lennonjohtaja lähetti Legacylle sokkona saamatta vastausta. Lennonjohtaja yritti tämän jälkeen kuusi kertaa saa-da yhteyttä Legacyyn aina klo 16.53 asti, jolloin lennonjohtaja käski Legacya vaihtamaan taajuudelle 123.32 tai 126.45 saamatta vastausta.

Legacy lensi lennonrekisteröintilaitteen mukaan FL370:ssa väylää UZ6 pitkin tasaisella nopeudella, kunnes yhteen-törmäys tapahtui. Legacyn primääritutkakaiut näkyivät klo 16.30 asti, jonka jälkeen kaiut katosivat kahdeksi mi-nuutiksi ja palasivat sen jälkeen näkyäkseen klo 16.38 asti. Tämän jälkeen kaiut näkyivät vain satunnaisesti.

Legacyn miehistö yritti klo 16.48 alkaen 12 kertaa saada yhteyden lennon-johtoon. Klo 16.53 miehistö kuuli lennonjohdon käskevän heitä vaihtamaan taajuutta. Miehistö ei kuitenkaan ymmärtänyt kaikkia taajuuden numeroi-ta ja pyysi lennonjohtoa toistamaan taajuuden saamatta enää vastausta. Miehistö yritti vielä seitsemän kertaa saada yhteyden lennonjohtoon mut-ta tuloksetta. Yhteentörmäys tapahtui klo 16.56.54 noin 460 nm BRS-VOR:n luoteispuolella väylässä UZ6. Onnettomuuden tutkinnassa ei ole tähän men-nessä selvinnyt mitään, mikä viittaisi TCAS-varoitukseen kummassakaan ko-neessa tai siihen, että kummankaan koneen miehistö olisi havainnut toisen koneen visuaalisesti ennen yhteentörmäystä.

Onnettomuuskoneiden vaurioista on voitu päätellä, että Legacyn vasen wingletti osui Boeing 737:n vasemman sii-ven johtoreunaan. Boeingin vasemman siiven rakenne ja siiven alapinta vaurioituivat niin pahasti, että Boeing me-netti ohjattavuutensa. Boeingin lennonrekisteröintilaite lakkasi toimimasta 7 887 ft korkeudessa. Legacyn vasen siipi ja vasen korkeusperäsin vaurioituivat törmäyksessä mutta kone pystyi jatkamaan lentoaan. Legacyn miehis-tö yritti yhteentörmäyksen jälkeen saada useita kertoja yhteyden lennonjohtoon, julistaa hätätilan ja ilmoittaa pyr-kivänsä laskeutumaan Cachimbon lentokentälle. Legacyn transponderi alkoi näkyä tutkalla jälleen klo 17.02. Kone pystyi laskeutumaan Cachimbon lentokentälle 60 nm päähän yhteentörmäyspaikasta.

IFALPA ACCIDENT ANALYSIS -KOMITEA

1/200716

(ilman alenne� uja kustannuksia!)• ostamalla tai perustamalla oma LCC (kuten BA, Iberia, KLM ja Lu� hansa), mu� a tämäkään keino ei ole ongelmaton, se esim. heiken-tää emoyhtiön kanna� avuu� a.• leikkaamalla kustannuksia• vetäytymällä kanna� ama� omilta reiteiltä (aukon täy� ää usein halpis)Taistelu on kovaa eikä väl� ämä� ä

edes voite� avissa, onhan perinteisillä yhtiöillä raskaampi kulurakenne. Se joh-tuu mm. rei� iverkostoista (jatkolennot ja syö� öä kaukolennoille) ja palvelutasos-ta. Kaukolennot saa� avat toimia monel-le yhtiölle (mm. Finnair) elinehtona, sil-lä halpismallia on eri� äin vaikea siirtää niihin, vaikka mm. Ryanair on siitä uh-kaillutkin. Kaukoliikenteessä ei kuiten-kaan voi soveltaa suurinta osaa halpisten käy� ämistä säästökeinoista. Yri� äjiä tu-lee kuitenkin varmaan löytymään, mut-ta menestys jää nähtäväksi (tällä hetkel-lä löytyy ainakin yksi yri� äjä, Oasis, jo-ka lentää London Gatwick – Hong Kong välistä rei� iä. Toim. huom.).

ECA:n tutkimuksessa (ks. alla) on myös käsitelty syö� öliikenne- ja char-teryhtiöitä. Halpalentoyhtiöiden uh-ka ei vaikuta syö� öliikenteeseen, kos-ka syö� öliikenne� ä lennetään kentil-tä, joissa matkustajamäärät ovat pieniä.

Perinteiset yhtiöt ovat alkaneet reagoida halpisten haasteisiin, kun taas halpalentoyhtiöt ovat astumas-sa perinteisten yhtiöiden reiteille tarjoten toisinaan myös palvelua. Koska selkeätä rajanvetoa ei enää pystytä tekemään, tulevaisuudessa puhutaankin enemmän tuo� eista kuin niitä tuo� avista yhtiöistä.

Halpalentoyhtiöitä ei kiinnosta syöt-töliikenne sinänsä. Halpalentoyhtiöt kiinnostuvat vasta siinä vaiheessa, kun markkinat kasvavat täy� ämään B-737 tai A-319/320 -koneet.

Halpa- ja charteryhtiöiden raja hämärtymässä

Charteryhtiöt ovat tavallaan halpalen-toyhtiöiden edelläkävij öitä: koneet on ahde� u täyteen penkkejä ja käy� öaste on korkea. Käy� öasteessa charteryhtiöt pärjäävät tänä päivänä halpiksille (85–90 % vs. 75–85 %) ja koneiden käytös-sä on jopa etulyöntiasema. Kalusto on usein suurempaa ja sitä voidaan hyö-dyntää ympäri vuorokauden. Mainos- ja myyntikulut ovat kohtuulliset, kun suuri osa lennoista ja tuoleista on myy-ty ennakkoon matkatoimistoille.

Hai� apuolella on chartereiden seson-kial� ius. Kuten Finnairillakin on huo-ma� u, kevät ja syksy ovat vaikeita aikoja charter-operoinnissa. Kaukolentokohteet helpo� avat hieman tätä ongelmaa. Kaluston wet leasing on toinen tapa selvitä kysynnän vaihtelusta, sitä sekä Finnair e� ä Air Finland käy� ävät.

Charter-operaa� orit saivat pitkään olla rauhassa, mu� a nykyään tilanne on muu� unut. LCC:t ovat suunnanneet pe-

Halpalentoyhtiöitä meillä ja muualla

ECA (European Cockpit Association) tee� i viime vuonna tutkimuksen, jonka tavoi� eena oli selvi� ää hal-pisten tilanne� a Euroopassa, ja sitä, mi-ten muut yhtiöt ovat halpiksiin reagoi-neet. Tutkimus osoi� i, e� ä todellisuus harvemmin on mustavalkoinen, oli sit-ten kyse halpiksista tai perinteisistä yh-tiöistä. ECA on tutkimuksen perusteella ilmaissut huolensa turvallisuuden huo-nonemisesta, mikä pitkälti johtuu kilpai-lun kovenemisesta ja sen mukanaan tuo-mista hai� atekij öistä.

Mistä halpalentoyhtiöiden matkustajat tulevat?

Lentoyhtiöt eivät mielellään näi-tä lukuja paljasta, mu� a tutkimukset (mm. McKinsey, Business Breakfast – ”Billigfl ieger in Europa”, July 8th, 2003 sekä: NFO infratest, 2002; Monitor Group Analysis) vii� aisivat siihen e� ä suurin osa (60 –70 %) näistä matkustajis-ta olisivat uusia. Tämä on tietenkin koko alan kannalta myönteistä.

Kaikista tarjotuista matkustajapai-koista Euroopassa noin neljännes on hal-palentoyhtiöiden. Englannissa tarjonta on liki puolet, kun taas Kreikassa vain kolme prosen� ia. Suomen luvut eivät ikävä kyllä tässä tutkimuksessa tulleet esille (Doganis, ”The Airline Business”, 2nd edition, 2005).

Perinteiset yhtiöt eivät tietenkään ole voineet olla reagoima� a. SAS:n ja BA:n (ja jossain määrin Finnairin) tapaiset yhtiöt pelkäävät lähinnä hintakilpailua Euroopan runkoreiteillä, mu� a myös matkustajien siirtymistä pienemmille kentille, joita ydin-halpikset käy� ävät.

Taisteluun on ryhdy� y monin kei-noin:

• alentamalla lippujen hintoja

HALPALENTOYHTIÖT

Tom NyströmA32S-perämies, Finnair

Kuva: Miikka Hult

1/200718

rinteisiin eurooppalaisiin charter-kohteisiin ja samalla trendi on ollut lennon ja hotellin varaaminen erikseen. Air Berlin on hyvä esimerkki yhtiöstä, joka aloi� i charteryhtiönä, mu� a jo-ka nykyään lasketaan halpalentoyhtiöksi.

Markkinaennusteen mukaan raja perinteisten, charter- ja halpalentoyhtiöiden välillä tulee hämärtymään entisestään. Kilpailu kiristyy, kun yhä enemmän kilpaillaan samoista mat-kustajista.

Suomen tilanne hakee edelleen muotoaan

Suomen tilanne lintuperspektiivistä katso� una on mielenkiin-toinen. Kahta samanlaista operaa� oria tai samoilla aseilla kil-pailevaa yhtiötä ei Suomessa ole, siitä pitää pieni markkina-alue huolen. Osatekij änä on toki myös suomalaisen suosimi-nen.

Finnair on toistaiseksi yri� änyt olla vähän kaikkea, eli syöt-töliikenne-, charter- ja perinteinen yhtiö, jossain määrin myös halpis. Kilpailutilanne on kuitenkin pako� anut yhtiön tarkas-tamaan toimiaan ja keski� ymään tuo� avaan toimintaan eli Aasian lentoihin.

Syö� öliikenteestä onkin jo käytännössä luovu� u, ensin siir-tämällä se Aerolle ja nyt lopullisesti Finncommille. Virallisesti toki Finncomm on itsenäinen yhtiö ja tekee omat päätökset rei-teistään. Sopii vain toivoa (fi nnairilaisten osalta), e� ei pohja-laista lentoyhtiötä toistamiseen päästetä kilpailij alle…

Finnairin charter-operoinnin kanna� avuudesta on jo pit-kään keskusteltu. Halpispuolelle Finnairin kustannusraken-ne ei riitä. Embraer 170- ja 190-koneet ovat tuoneet säästöjä. Oneclass-konsepti toimii, mu� a uskon, e� eivät säästöt vie-lä ole toivo� ua luokkaa. Ennustankin, e� ä seuraavissa TES-neuvo� eluissa sekä matkustamon e� ä ohjaamon osalta vään-netään kä� ä Empun kulurakenteesta. Halpoja lippuja Finnair joutuu kuitenkin myymään jatkossakin, kovasta kilpailutilan-teesta johtuen.

Halvoista lipuista tulee kuitenkin ensimmäiseksi mieleen Blue1. Yhtiö markkinoi kovasti halpoja lentojaan. Mielestäni vali� u linja – edulliset hinnat ja maksullinen tarjoilu – on oi-kea, sillä jotenkin on ero� audu� ava joukosta. Yhtiön tarjoamat muut palvelut (esim. jatkolennot) eivät halpalentostrategiaa puolla, kuten tuskin kulurakennekaan. Finnairia vastaan on turha lähteä kilpailemaan Finnairin aseilla.

Charter-puolella Air Finlandin toiminta ei juuri eroa Finnairin toimintatavasta. Rei� ipaikan voi nykyään ostaa enää Malagaan tai Alicanteen, muutos on melkoinen verra� una ai-kaisempaan. Paremman kulurakenteensa vuoksi yhtiö pysty-nee jatkossakin tarjoamaan kilpailukykyiset hinnat ja näin pi-tämään Suomen charter-markkinan melko täynnä.

Suomen markkinat ovat pienet ja syrjässä, kuten monet yrit-täjät ovat joutuneet huomaamaan. Nimenomaan halpalento-yhtiöille lentojen pituus on ongelma, koska yksi kanna� avuu-den edellytyksistä on mahdollisimman monta pomppua päi-vässä. Ryanair toki sinni� elee vielä Tampereelle, mu� a näh-täväksi jää, onnistuuko Blue1 työntämään myös Air Berlinin pois Suomesta. Air Berlinin lentoaikatauluja ei ole suunniteltu suomalaisia varten, ne palvelevat selkeästi Saksasta Suomeen matkustavia.

ECA:n tutkimus, joka on mielenkiintoista lue� avaa, löytyy kokonaisuudessaan www.eurocockpit.be sivuilta. Seuraavassa LL-lehdessä lisää aiheesta.

Artikkeli perustuu “Upheaval in the European Skies – Low Cost Carriers in Europe” -tutkimukseen. Kaikki kannanotot ja ennustuk-set ovat kuitenkin toimi� ajan omia.

HALPALENTOYHTIÖT

Halpalentoyhtiöt voidaan periaatteessa jakaa kol-meen:

Ydin-halpalentoyhtiöt (esim. Ryanair)• käyttävät pienempiä (halvempia) lentokenttiä• ei ylimääräisiä palveluja, ei jatkolentoja• liput internetin kautta• keskittyvät yhteen konetyyppiin• koneiden käyttöaste korkea ja miehistökäytön maksimointi• tiukat käännöt ja lyhyehköt sektorit (yksi syy mik-sei Suomeen lentäminen oikein kannata)• hallinto minimoitu

Halpalentoyhtiöt (esim. EasyJet)• käyttävät pääasiassa pääkenttiä• tarjoavat välillä parempaa palvelua korkeammalla lippuhinnalla

Halpalento-/charteryhtiöt (esim. Air Berlin)• käyttävät sekä suurempia että pienempiä kenttiä• lentävät sekä charter- että halpalentoja, välillä jo-pa samassa koneessa• välillä parempaa matkustajapalvelua

1/2007 23

keltaisiin, punaisiin, viole� eihin se-kä kuolleet mustiin ja valmistellaan kuljetukseen. Pelastushenkilökunnan jälkeen toimintansa onne� omuuspai-kalla aloi� aa Onne� omuustutkinta-keskus yhdessä poliisin teknisten tut-kij oiden kanssa.

Ambulanssimiehistöt kulje� avat pahemmin loukkaantuneiksi ryhmi-tellyt sairaaloihin ympäri pääkau-punkiseutua. Rajavartiolaitos saa-puu kopterilla hakemaan vaikeasti loukkaantuneita Kuopioon muiden sairaaloiden täyty� yä. Paremmassa kunnossa olevat matkustajat kuljete-taan lentoaseman pelastuslaitokselle Vihkoon eli vihreiden koontipaikal-le, jossa Suomen Punainen Risti ke-rää matkustajilta henkilötiedot ja po-liisi o� aa valokuvat. Pian huomataan, e� ä paikalle on kuljete� u epähuomi-ossa myös punaisia ja keltaisia eli pa-hemmin loukkaantuneita. Ihmiset jae-taan ryhmiin sen mukaan, kummas-sa koneessa matkustivat. Matkustajille tarjoillaan pientä purtavaa ja kirkon

sä vauhdissa ja joka puolella on sa-vua, huutoa, paniikkia sekä ruumiita. Lentokoneet on evakuoitu nopeasti ja ihmiset on saatu kokoontumispaikal-le. Pelastushenkilökunta kurvaa vauh-dikkaasti paikalle ja sammutus sekä ensihoito alkavat. Pian pelastushenki-lökunnalle valkenee, e� ä onne� omuu-dessa on kaksi osapuolta ja pienen matkan päässä apua odo� avat toisen koneen matkustajat miehistöineen.

Matkustajat ja miehistönjäsenet tarkastetaan, ryhmitellään vihreisiin,

Talvinen torstai-aamupäivä ete-nee hiljalleen Helsinki-Vantaan lentoasemalla. Liikenne� ä on harvakseltaan tähän aikaan päiväs-tä. Finnairin A319 aloi� aa rullauksen asematasolta ja lähtee yli� ämään kii-totietä 22L ZG:n kohdalta kohti tyhjää kiitotien 22R odotuspaikkaa. Taxi- lista on lue� u, mu� a si� en perämies ha-vaitseekin oikealta kohti tulevan len-tokoneen. Blue1:n Euroopasta palaa-va MD90-vuorokone on laskukiidossa kiitotiellä 22L.

Hiljaisuus pää� yy rajuun yhteen-törmäykseen ja koneet ajautuvat ulos kiitotieltä. Pahin on tapahtunut, muu-tamassa sekunnissa lähilennonjohta-ja painaa punaista nappia ja paloau-tot star� aavat. Tuleen sy� yneet run-got säilyvät törmäyksessä melko ehji-nä. Koneissa on yhteensä 130 matkus-tajaa ja kaksitoista miehistön jäsentä.

Pelastustoimet alkavat ripeästi

Pian koneiden evakuointi on täydes-

Lento-onnettomuuskotikentällä

”Pahin on tapahtunut. Koneiden evakuointi on täydessä vauhdissa ja joka puolella on savua, huu-toa, paniikkia sekä ruumiita.”

Miikka HultA32S-perämies, Finnair

SAR 2007

Kuvat ja kuvankäsittely: Miikka Hult

1/200724

edustajat ovat paikalla antamassa krii-siapua.

Miehistön raskas aamupäivä

Evakuointi onnistui nopeasti, vaikka osa matkustajista pitikin kantaa ulos lentokoneista. Liikuntakykyiset pois-tuivat varauloskäynneistä ripeästi matkustamomiehistön käskytyksen mukaisesti. Kantoapua tarvinneiden määrä selvisi nopeasti evakuoinnin jälkeen ja heitä ale� iin siirtää kauem-mas koneelta. Finnairin perämies me-nehtyi törmäyksessä, mu� a muut mie-histön jäsenet selviytyivät molemmis-ta onne� omuuskoneista varsin pienin vammoin. Miehistöiltä kului eniten energiaa kunnossa olevien matkusta-jien käsky� ämiseen, jo� a kaikki saa-tiin kanne� ua pois palavalta koneelta. Matkustamohenkilökunta aloi� i välit-tömästä ensiavun ja suori� i pääluvun laskentaa.

Pelastuslaitos saapui koneille sam-mu� aen korkeat roihut hylkyjen vie-ressä. Tämän jälkeen pelastusmiehis-tön savusukeltajat tarkistivat Airbusin, mu� a vasta miehistön patistelun jäl-keen. Finnairin miehistö ei ollut saa-nut yhtä tajutonta, oikeasti kuuroa

matkustajaa evakuoinnin yhteydessä ulos ja tiedo� i tämän olemassaolosta pelastajia useaan kertaan, ennen kuin matkustaja hae� iin pois. Miehistö ei saanut pelastushenkilökunnalta var-muu� a siitä, voiko koneeseen palata ja näin ollen eivät sinne enää itse us-

kaltaneet mennä. Blue1:n MD90 jäi tar-kistama� a ja siten miehistön pelastus-henkilökunnalle ilmoi� ama koneen ruumassa matkannut koira jäi katei-siin.

Pelastuslaitoksen toiminta vaikut-ti miehistöistä hieman sekavalta ja sel-keä työn- ja vastuunjako näy� i puut-tuvan. Finnairin kapteeni ei saanut selville, kuka on päävastuussa, eikä kukaan myöskään vapau� anut hän-tä johtovastuusta. Blue1:n kaptee-nilta johtovastuun o� ivat ensimmäi-set paikalle saapuneet palomiehet. Ambulanssimiehistöt keski� ivät kaik-ki resurssinsa lähimpänä ajotietä ol-leelle kokoontumispaikalle, jossa oli ainoastaan Finnairin miehistö sekä matkustajat. Pelastushenkilökunnan tukikohta oli peruste� u tuulen ala-puolelle mahdollisten myrkyllisten savukaasujen vaikutusalueelta.

Loukkaantuneet luokitellaan eri värein loukkaantumisasteen mukaan. Kuva: Miikka Hult

SAR 2007

Ilma-aluksen ohjaamomiehis-tön yleiset toimintaohjeet lento-onnettomuuden, vaara-tilanteen ja muun poikkeus-tilanteen jälkeen tulisi olla dokumentoitu ja helposti saa-tavilla. SLL:llä ne löytyvät mm. liiton puhelinluettelosta. Tarkemmat ohjeet yhtiöiden manuaaleista.

Kuva: Miikka Hult

1/2007 25

SAR 2007

Onne� omuustutkintakeskuksen edustajat saapuivat paikalle ja toimi-vat odotetulla tavalla. He halusivat sel-vityksen tapahtumien kulusta, mu� a olisivat myös antaneet miehistölle ai-kaa rauhoi� ua ja hakea apua.

Ennen miehistön siirtoa poliisi pu-hallu� i molempien koneiden kap-teenit. Miehistöt kuljete� iin onnet-tomuuspaikalta yhtiöidensä tiloihin. Vammojen tutkimisen ja ruhjeiden hoidon jälkeen oltiin valmiina tilan-teen purkamiseen tukihenkilöiden kanssa. Henkilökohtaisten tuntojen

lisäksi käytiin läpi ihmisen tapaa sel-viytyä onne� omuuksista ja minkälai-sia tuntemuksia on odote� avissa seu-raavina päivinä. Paikalla oli myös mie-histönhuoltoyksikkö, joka tarjosi apua arkiaskareisiin, kuten lasten noutami-seen tarhasta tai koiran ulkoilu� ami-seen.

Tilanne keskeytyi, kun poliisi ha-lusi kuulustella kaikkia miehistön jä-seniä. Matkustamomiehistöjä kuultiin lentoyhtiöiden tiloissa, mu� a kaptee-nit vietiin poliisiasemalle (omien oi-keuksiensa turvaamiseksi ohjaajien

Onnettomuus minuutti minuutilta

1100 Yhteentörmäys1103 Evakuointi1105 Lentoaseman sammutusyksiköt paikalla1106 Palo sammutettu1110 Viimeisiä kannetaan pois koneelta1113 Kaikki kokoontumispaikalla ja miehistö antaa apua1118 Pelastuslaitoksen lisäyksiköt saapuvat paikalle ja tutkivat

koneiden hylyt1118 Ensihoitoyksiköt saapuvat kokoontumispaikoille ja alkavat

ryhmitellä ihmisiä1152 Rajavartiolaitos saapuu paikalle (lennonjohto rajoittanut tuloa

oikean liikenteen takia)1204 Onnettomuudessa loukkaantuneita siirretään ambulansseihin

(keltaiset ja punaiset)1223 Rajavartiolaitoksen kopteri on valmiina nousuun ja siirtämään

kolme potilasta Kuopioon1225 Finnairin miehistö on miehistönkuljetusyksikön autossa1227 OTK on saapunut paikalle1254 Ensimmäiset matkustajat saapuvat pelastuslaitoksen tiloihin

(vihreät)

kanna� aa aina pyytää avustaja kuu-lusteluihin mukaan). Kuulusteluissa molempien koneiden ohjaajia epäil-tiin törkeästä liikennerikkomuksesta ja tapauksen harvinaislaatuisuuden takia kuulustelut aloite� iin aivan pe-rusasioista. Selvite� iin, e� ä ohjaamos-sa istuu kapteeni ja perämies, kuinka kone käynnistetään, miten työntöpro-seduuri suoritetaan, kuinka koneella rullataan ja miten puhutaan radioon. Kuulustelujen jälkeen molempien ko-neiden kapteenit palaute� iin yhtiöi-den tiloihin tilanteen purkuun.

Harjoituksen päämäärät ja osallistujat

Kyseessä oli SAR 2007 -harjoitus Helsinki-Vantaan lentoasemalla 25.1.2007. Harjoituksen tavoi� eena oli tutustua, harjoitella sekä kehi� ää viranomaisten osaamista ja yhteistyö-tä mm. johtamisen, tilannekuvan, or-ganisaation toiminnan, VIRVE-verkon toiminnan ja tiedonkulun sekä tiedot-tamisen osalta. Harjoituksessa ei sel-vite� y onne� omuuteen johtaneita syi-tä.

Harjoitukseen osallistui yli 40 eri organisaatiota. Mukana olivat mm. sisä- ja ulkoasiainministeriö, eri pe-lastuslaitoksia, Rajavartiolaitos, SAS, Finnair, Finavia, OTK sekä poliisin yksiköitä. Lisäksi mukana oli seura-kuntien henkinen huolto ja eri kriisi-ryhmiä. Lentokoneiden matkustaji-na toimi Stadian ja Laurean oppilaita. Kaiken kaikkiaan harjoitukseen osal-listui noin tuhat ihmistä.

Artikkeli perustuu harjoituksen seuraami-seen sekä molempien yhtiöiden miehistö-jen haasta� eluihin.

Lisää kuvia aiheesta: h� p://vacc.fi /fpa.

Kapteeni Patrik Bäck sitoo loukkaantuneen perämies Aku Westerbergin jalkaa. Kuva: Miikka Hult

SAR 2008: Terminaali onnettomuus

SAR 2009: Merialueella tapahtuva onnet-tomuus

SAR 2010: Onnettomuus kauempana len-toasemasta

1/200726

jäjärjestöjen ja johdon näkemys tule-vaisuudesta. Hän järjestää säännöllisiä kokoontumisia ay-järjestöjen kanssa ja on avannut heille yhtiön talouskirjat. ”Meille työntekij äjärjestöjen kumppa-nuus on tietoinen valinta. Jos yhtiön johdon mielestä työvoima on ongel-ma, he eivät ole ainoastaan väärässä, vaan saavat kaikki vain odo� amaan ti-lanteen ratkaisua”, toteaa Arpey ja jat-kaa: ”Me olemme keski� yneet paran-tamaan pitkän aikavälin tuo� avuu� a prosessimuutoksilla, emmekä ole ha-keneet lyhyen aikavälin voi� oja, jot-ka voivat helposti muu� ua päinvas-taisiksi.”

Arpey nostaa työntekij ät esiin voi-mavarana, joiden lukuisat säästöide-at on ote� u käy� öön (esim. pol� oai-nekulutus saatiin niiden avulla pie-nenemään 1,6 % toisella vuosineljän-neksellä). AA:n lentäjäliiton (Allied Pilots Association) kanssa tehdyn yh-teistyön avulla muute� iin miehistön-käy� öä niin, e� ä pilotit pyritään len-nä� ämään koko päivän samalla ko-neella. Näin pystytään pienentämään myöhästymistilanteiden kerannaisvai-kutuksia, kun uusi miehistö ei odota turhaan koneenvaihtoa jossain AA:n useista hubeista.

Vaikka Arpey on ylpeä kehitys-suunnasta, hän ei voi olla nostama� a esiin kilpailuetua, minkä AA:n paikal-

LENTOYHTIÖITÄ ULKOMAILLA

American Airlines on maailman suurin lentoyhtiö, jos mi� arei-na käytetään vuosi� aista mat-kustajamäärää (98 miljoonaa vuon-na 2005), matkustajarei� ikilometrejä (222,6 miljardia) ja laivaston kokoa (691 lentokone� a). Liikevaihdolla mita� una AA ($ 20,7 miljardia) sij oit-tuu pronssille AF / KLM -kombon ja Lu� hansan jälkeen.

AA:n toiminnan laajuus on my-kistävä, kun sen omaan liikennevir-taan lisätään alueellinen kumppani American Eagle (259 lentokone� a): 250 kohde� a neljässäkymmenessä maassa ja päivi� äisten operaatioiden määrä 3 900 kpl!

Vuoden 2006 talouslukuja odotel-lessa voimme vilkaista aiempaa osa-vuosikatsausta. Vuosikausien tähtitie-teellisten tappioiden jälkeen vuoden 2005 toisen vuosineljänneksen tuot-to, $291 miljoonaa, lämmi� ää muka-vasti. Kun AA edellisen kerran esi� eli vastaavia lukuja maksoi pol� oaine 80 cen� iä gallonalta, tuo� omarginaali oli 14 cen� iä per matkustajamaili, Clinton sekstaili Monican kanssa ja 911 oli vain hätäpuhelinnumero. Yhtiön tiukan ta-louskuurin merkitys avautuu parem-min, kun vertaa vuoden 20