Licenta Othman

Cap.1. INTRODUCERE

Ulcerul gastro-duodenal contină să fie chiar și în secolul XXI o problemă medicală de

importanță majoră. Cu toate descoperirile tehnice și biologice care au apărut în lumea

medicală a acestui secol, ulcerul gastro-duodenal nu a putut fi eradicat.

Acesta rămâne în continuare o provocare a lumii medicale, nu atât prin tratamentul

acestuia cât mai ales prin încercările de a deplasa atenția medicală spre partea de prevenire a

apariției ulcerului și nu neapărat pe cea de tratare a acestuia.

Simptomatologia ulcerulu a rămas constantă, bineînțeles, s-a schimbat doar

modalitatea de abordare a bolii. Dacă înainte de anii 1930 incidența ulcerului era masivă în

populația generală și avea repercursiuni majore în sănătatea acesteia , după această periodă

incidența acestei boli a început să scadă datorită mai multor factori:

- Apariția congelării ca și metodă de conservare a cărnii a dus la scăderea cazurilor

de ulcer gastro-duodenal (alimentele conservate prin afumare sau sărare sunt

factori ulcerogeni)

- S-a descoperit Helicobacter Pilory, etiologie a ulcerului des întâlnită în

comunitățile restrânse, care este o bacterie ce produce hiperaciditate gastrică,

ulcerații ale stomacului și duodenului și, în ultimă instanță cancer gastric

- În același timp s-a descoperit și tratamentul de eradicare a acestei bacterii, fapt ce a

crescut rata de vindecare a ulcerului

- Știiața a avansat și în ceea ce privește metodele de vizualizare a ulcerațiilor

gastrice, fibrogastroscopia devenind o investigație de rutină și din ce în ce mai

performantă

- Nu în ultimul rând trebuie să amintim impactul acestei boli asupra calității vieții

pacienților, deoarece durerile sunt invalidante, scoțând pacientul din ritmul vieții

cotidiene, invalidându-l din punct de vedere social pe lungi perioade de timp.

Boala ulceroasă este o afecţiune caracterizată prin apariţia de eroziuni de dimensiuni

limitate ce interesează în mod variabil - din interior spre exterior - structura pereţilor gastrici

şi/sau duodenali. Se caracterizează prin apariţia unei ulceraţii localizată la nivelul stomacului,

pe porţiunea superioară a duodenului, partea inferioară a esofagului sau pe ansa anastomotică

Ulcerul gastric și ulcerul duodenal

a stomacului operat.

Clinic, se manifestă ca și un sindromul ulceros, boala interesând întreg organismul, de

unde şi denumirea de boala ulceroasă. Constituirea leziunilor ulceroase este un fenomen

complex care implică pe de o parte scăderea mecanismelor de apărare a mucoasei

gastroduodenale, iar pe de altă parte creştere factorilor de agresiune (a factorilor ulcerogeni).

Apariţia leziunilor ulceroase este însoţita de manifestări clinice variabile, a căror evoluţie cel

mai adesea este recidivantă.

Boala evoluează în pusee acute, iar în lipsa unei conduite terapeutice adecvate, poate

să degenereze, ducând la apariția unor complicaţii care deseori duc la decesul pacientului.

Boala ulceroasă este foarte răspândită în ţările unde cumulul factorilor de stres este cel mai

mare. Fenomenul este universal valabil, existând unele zone cum ar fi Hong-Kong-ul, unde

frecvenţa maladiei ajunge la 21% (în Europa de vest şi America de Nord numărul pacienților

cu ulcer cu diferite localizări ajunge la 12-24 %). În zonele în care fazele de urbanizare şi

industrializare rapidă au fost depăşite, se constată o reducere evidentă a numărului de cazuri

înregistrate. Ulcerul gastric şi duodenal nu apare cu aceeaşi frecvenţă în rândul populaţiei,

afectarea duodenală fiind de 4-5 ori mai des întâlnită decât cea gastrică. Datorită unor factori

etiologici preponderent masculini, cum ar fi fumatul, consumul de etanol sau stress-ul, se pare

că ulcerul duodenal interesează mai mult sexul masculin.

Și vârsta de apariție preponderentă a acestor afecțiuni a avut un rol important în

încercarea mea de a-mi lămuri anumite probleme legate de aceste boli și anume faptul că ele

afectează pacienți cuprinși între decadele 30-40 ani, deci persoane active socio-economic.

Aceasta are un impact deosebit asupra pacienților, aducându-i deseori în fața imposibilitîții de

a-si urma viața.

Cap.2. ULCERUL GASTRO - DUODENAL

2.1. DEFINIŢIE

Ulcerul gastric(UG) şi ulcerul duodenal(UD) reprezintă sedii diferite( gastric,

respectiv duodenal) a aceleiași afecţiuni (localizare anatomică diferită), dar cu factori comuni

– etiopatogeni, clinici, evolutivi și chiar terapeutici-, care se caracterizată prin episoade de

activitate simptomatice sau asimptomatice alternând cu perioade de remisiune, fără

3


reprezentare clinică simptomatică.

2.2. EPIDEMIOLOGIE

Prelevanţa globală a ulcerului gastro-duodenal este de 10% în populaţia generală

Estimarea incidenţei şi prelevanţei reale ulcerului, atât gastric cât și duodenal, depinde

de metodologia de studiu şi de acurateţea metodelor utilizate pentru diagnosticul acestei

afecţiuni (clinic, radiologie sau endoscopic).

Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un anumit interval de timp

într-o populaţie dată.

Studiile efectuate au găsit o incidenţă de 0,13% pentru ulcerul duodenal, de 0,03%

pentru ulcerul gastric şi de 0,02% pentru ulcer dublu.

Incidenţa este mai mare la sexul masculin (sex ratio =4/1 bărbați/femei), ulcerul

duodenal apare la o vârstă tânără, între 30-40 de ani, pe când cel gastric este mai frecvent

după 40 de ani.

Prevalenta reprezintă numărul total de cazuri (cazuri noi+cazuri vechi) care există

într-o anumită perioadă de timp la o anumită populaţie. Datele existente consideră că

prevalența clinică a ulcerului gastro-duodenal se situează între 5-10% din populaţie.

Prevalența calculată pe baza studiilor necropsice este mai mare (de 21-29% la bărbaţi şi 11-

18% la femei).

Tendinţa generală. Începând din anul 1970 se constată o scădere lentă dar continuă a

incidenţei ratei de spitalizare, a complicaţiilor şi indicaţiilor chirurgicale pentru această

patologie

Tendinţa ciclică. Semnalează apariţia de noi cazuri şi creşterea numărului de cazuri în

cursul lunilor de toamnă şi iarnă.

2.3. ETIOPATOGENIE

Apariția ulcerațiilor sunt secundare unei sume de factori care favorizează apariția bolii

(factori ulcerogeni) cu factori de mediu sau locali care apără mucoasa stomacului sau

duodenului - factori de mediu şi alimentari, factori genetici, medicamentoşi, stresul, un

număr mare de afecţiuni digestive şi nondigestive în care ulcerele apar cu o frecvenţă mai

mare decât la populaţia martor (tabelul I).

4


Factorii etiopatogenici incriminaţi în ulcerogeneză

TABELUL I

I. FACTORI DE MEDIU:

regim alimentar (produse de grâu, orez, lapte, cafea)

alcool

fumat

medicamente: acid acetil salicilic, corticosteroizi, antiinflamatorii nonsteroidice

stres

II. FACTORI INDIVIDUALI:

Factori genetici

Afecţiuni digestive nonulceroase şi extradigestive care favorizează apariţia ulcerului.

I. FACTORI DE MEDIU

Regimul alimentar (consumul de produse de orez, grâu, lapte, cafea), de fapt

produsele prelucrate industrial, sunt cu potențial ulcerogen

Consumul de produse de orez este un factor favorizant, deoarece populaţiile la care

orezul constituie principalul aliment au de cinci ori mai mare incidenţa de ulcer decât

populaţiile care consumă preparate de grâu.

Consumul de produse de grâu ca şi alimentele vegetale, cum sunt: varza, bamele şi

leguminoasele, au acţiune protectoare prin conţinutul lor în fibre dietetice şi substanţe

liposolubile protectoare.

Consumul de lapte nu influenţează incidenţa ulcerului.

Consumul de cafea produce hiperaciditate prin cofeină şi produsele de torefacţie

rezultate din boabele de cafea prăjite.

5


Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneza prin stimularea secreţiei acido

peptice, prin agresarea directă a mucoasei gastrice şi duodenale datorită ruperii sistemelor de

apărare precum şi prin inducerea cirozei hepatice a pancreatitei cronice.

Fumatul. Incriminarea fumatului în ulcerogeneza este categoric concludentă deoarece

acesta este asociat cu incidenţa crescută de ulcer iar frecvenţa ulcerului la fumători se

corelează pozitiv cu durata fumatului.

Intervine prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secreţiei acide gastrice şi scăderea

secreţiei alcaline pancreatice;

Medicamentele (acidul acetilsalicilic, corticosteroizi, antiinflamatorii nonsteroidice).

Favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celulelor gastrice şi duodenale, fie

prin inhibiţia şi diminuarea mecanismelor de apărare.

Stressul. Există suficiente date care demonstrează creşterea incidenţei ulcerului în

diferite tipuri de stres. Se consideră însă că acţiunea ulcerogenă a stresului depinde de

existenţa unor condiţii favorizante privind creşterea factorilor agresivi clorhidropeptici

(populaţie crescută de celule parietale, hiperpepsinogenemia) sau scăderea condiţiilor de

apărare a mucoasei gastro-duodenale.

II. FACTORII INDIVIDUALI

Factori genetici

Intervenţia unor factori genetici în etiopatogenia ulcerului este argumentată de

agregarea familială atestată de numărul mare de bolnavi cu ulcer cu antecedente heredo-

colaterale de afectare ulceroasă (20-50%), frecvenţa ulcerului fiind de 2-3 ori mai mare la

rudele de gradul I ale ulceroşilor.

Afecţiuni digestive nonulceroase şi extradigestive care favorizează apariţia ulcerului

sunt descrise în tabelul II:

!!!! LIPSEȘTE UN TABEL (II)

6


Cap.3. AFECŢIUNILE CRONICE ASOCIATE CU ULCERUL GASTRIC

SAU ULCERUL DUODENAL SI MECANISMELE DE PRODUCERE

ALE ACESTUIA

TABELUL II

Afecţiunea Mecanismul de producere

I. Afecţiuni digestive

1. Anomalii ale duodenului Factori de rezistenţă scăzuţi

2. Boala Crohn Hiperaciditate prin hipergastrinemie

3. Sindromul de intestin scurt Hiperaciditate prin hipergastrinemie

4. Pancreatită cronică Hiperaciditate prin scăderea secreţiei

de bicarbonat

5. Tumori pancreatice secretante Hiperaciditate prin hipergastrinemie

(sindromul Zollinger- Ellison)

6. Ciroză hepatică – mai ales la cei

cu şunturi porto-sistemice fie

terapeutice, fie spontane

Hiperaciditate: hormoni stimulanţi

+histamine, necatabolizaţi;

scăderea rezistenţei mucoasei,

tulburări circulatorii

II. Afecţiuni extradigestive

1. Afecţiuni pulmonare (BPCO) Hiperaciditate prin hipercapnie

Deficitul de α1- antitripsină

Scăderea rezistenţei mucoasei

Fibroza chistică Asocierea genetică

2. Afecţiuni cardiace

Cardiopatia ischemică

Hipertensiunea arterială

Mecanism genetic (asocierea este neconcludentă însă)

7


Afecţiunea Mecanismul de producere

3. Afecţiunile renale

Litiaza renală Hiperaciditate prin hipergastinemie,

Insuficienţă renală cronică hipercalcemie; scăderea rezistenţei

Transplant renal sau hemodializă

cronică

mucoasei prin imunosupresoare

4. Afecţiuni hematologice

Policitemia vera Hiperaciditate prin histaminemie

o crescută, scăderea rezistenţei mucoasei

Leucemia granulocitară Hiperaciditate - hiperhistaminemie

bazofilă

5. Afecţiuni endocrine

Hiperparatiroidismul Hiperaciditate prin hipercalcemie

Hipercorticosuprarenalismul

3.1. Afecţiunile digestive la care asocierea cu ulcerul este frecventat sunt:

pancreatitele comice, cu incidenţă de ulcer până la 22% (prin scăderea secreţiei de bicarbonat

necesar alcalinizării conţinutului gastric acid în duoden), cirozele hepatice, în care incidenţa

ulcerului este 7,8-10% (ca rezultat al tulburărilor trofice ale mucoasei gastrice induse de

hipertensiunea portală precum şi hiperaciditatea produsă de histaminemia crescută), boala

Crohn cu localizare la intestinul subţire şi sindromul de intestin scurt (prin hipergastrinemie şi

hiperaciditate secundară).

3.2. Afecţiunile extradigestive asociate cu prelevenţa mare de ulcer. Dintre

afecţiunile pulmonare, bronhopneumopatia cronică obstructivă este însoţită de ulcer în

procent de 30%, iar în deficitul de alfa-antitripsină riscul de ulcer este de 1,5-3 ori mai mare

decât la populaţia generală.

Afecţiunile renale în care ulcerul poate coexista sunt în special litiaza renală din cadrul

adenomatozei endocrine multiple, în care adenomul paratiroidian (hipercalcemie) se asociază

gastrinomului, insuficienţa renală cronică şi transplantul renal (la care ulcerul duodenal este

găsit la aproape 87% dintre bolnavi şi produce o mortalitate de 47%).

8


Cap.4. FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Mecanismele fiziopatologice capabile să explice apariţia ulcerului nu sunt complet

elucidate. În prezent se cunoaşte alterarea a două categorii de factori capabili să producă

ulcerul: exacerbarea factorilor ulcerogeni, numiţi şi factori de agresiune şi diminuarea

factorilor ulceroprotectori sau factori de apărare.

4.1. INTENSIFICAREA FACTORILOR ULCEROGENI

4.1.1. Acidul clorhidric (HCl)

În ulcerul duodenal există o hiperproducţie de acid clorhidric la majoritatea pacienţilor.

Excesul de acid clorhidric apare mai des la pacienţii cu antecedente heredocolaterale de ulcer

sau la cei la care ulcerul a devenit manifest înaintea vârstei de 30 de ani. Alimentele

stimulează secreţia de acid clorhidric prin intermediul vagului şi, de asemenea, prin eliberarea

de gastrină şi histamine secundară distensinei gastrice.

Secreţia nocturnă de acid clorhidric este crescută peste valorile normale la 50% din

bolnavii cu ulcer duodenal. Studii recente, au demonstrat prin titrare intragastrică pe o

perioadă de 24 ore, că secreţia de acid clorhidric în timpul nopţii este de 2,5 ori mai mare

bolnavii cu ulcer duodenal faţă de persoanele sănătoase. Secreţia de acid clorhidric este

continuă, chiar şi în cursul nopţii. La persoanele sănătoase există noaptea un repaus secretor

de câteva ore (între 00-04h);la pacienții cu ulcer duodenal secreţia de acid clorhidric este însă

continuă, apărând o stare dissecretorie.

Secreţia continuă şi crescută de acid clorhidric netamponat de alimente în cursul nopţii,

conduce la expunerea duodenului la un pH acid.

Hipersecreția de acid clorhidric se datorează:

creşterii masei celulelor parietale,

creșterii tonusului vagal

secreţiei marcate de acid clorhidric în perioada interdigestivă şi mai ales nocturnă

9


stimulării prostprandiale mai lungi, dar și a unui

nivel mai ridicat de secreție a acidului clorhidric ( 60% dintre pacienţii cu ulcer

duodenal au o durată a stimulării secreției clorhidropeptice mai lungă).

celulele parietale au o sensibilitate crescută la stimularea gastrinică la acești

pacienți. Toate acestea se traduc prin creşterea secreţiei bazale şi a secreţiei

stimulate de acidul clorhidric.

4.1.2 Gastrina se găseşte în concentraţie serică crescută la 52% din bolnavii cu ulcer

duodenal.

4.1.3 Histamina stimulează secreţia de acid clorhidric. Sunt identificaţi receptori

pentru: histamina (receptori H2), gastrina, acetilcolină (receptori M1, M2), prostaglandine,

somatostatină, receptori beta etc.

4.1.4 Pepsina

Este o enzimă proteolitică secretată de mucoasa gastrică şi duodenală (segmentul

proximal). În ulcerul gastric este crescut PG II şi scăzut raportul PG I/PG II. Activarea

pepsinogenilor se face numai la pH acid (˂ 5).

4.1.5 Refluxul duodeno-gastric

Este expresia tulburărilor de motilitate la nivelul tubului digestiv superior. Substanţele

de reflux ajunse în stomac au o triplă origine: biliară, pancreatică şi intestinală. Cu acţiune

ulcerogenă (sau efect permisiv) sunt de reţinut: acizii biliari, lizolectina, fosfolipaza

pancreatina şi enzimele proteolitice pancreatice. Consecinţele refluxului duodeno-gastric sunt

gastrita de reflux, scăderea potenţialului transmucos şi retrodifuziune H în interstiţiu. Refluxul

duodenogastric apare la 70% din bolnavii cu ulcer gastric, interesează aproape toţi pacienţii

cu recepţie cu rezecţie gastrică, în special pe cei cu gastro-entero-anastamoză.

4.2. FACTORII PROTECTORI (DE APĂRARE)

4.2.1 Inhibiţia secreţiei gastrice

Secreţia gastrică este inhibată de conţinutul în grăsimi al alimentelor şi prin stimularea

secreţiei de secretină care produce acidifierea duodenului. Există un deficit al inhibiţiei

secreţiei gastrice dar, deşi la ulceroşii duodenali evacuarea gastrică este precipitată şi

duodenul este expus aproape continuu unui pH scăzut nu s-au constatat diferenţe

semnificative între nivelul hormonilor inhibitori (secretina, CCK) şi nici între nivelul

10


inhibiţiei secreţiei gastrice între loturi de subiecți normali şi bolnavi ulceroşi.

4.2.2 Mucusul

Stratul de mucus este de prima structură a barierei mucoasei gastrice şi duodenale care

vine în contact cu factorii intraluminali. Acesta asigură protecţia structurilor subiacente,

menţine gradientul de pH între lumenul gastric şi epiteliu, are capacitatea de a tampona ionul

de H, de a preveni retrodifuziunea ionului de H și a pepsinei. Are capacitatea de tamponare a

acidului clorhidric, inhibă permeaţia pepsinei care are totuşi proprietatea de a-l digera.

4.2.3 Bicarbonatul

În ulcerul duodenal s-a observat că secreţia de bicarbonat este semnificativ scăzută la

nivelul duodenului proximal.

Secreţia bicarbonatului de sodiu are rol deosebit în alcalinizarea duodenului și în

special al bulbului duodenal. Rol important au și prostglandinele în acidifierea/alcalinizarea

lumenului duodenal.

Secreţia de bicarbonat este redusă de inhibitorii ciclooxigenazei.

Antiinflamatoarele, alcoolul, sărurile biliare şi furosemidul scad secreţia de bicarbonat.

4.2.4 Refacerea mucoasei gastrice şi duodenale - este deficitară la toți pacienţii

ulceroşi, restituţia mucoasei ţinând de o multitudine de factori care asigură integritatea și

funcționalitatea acesteia:

Antiinflamatoarele, alcoolul, fumatul şi acizii biliari îşi exercită efectul

"gastroagresiv" prin inhibiţia secreţiei de prostglandine endogene.

Celulele epiteliului gastric - au o rezistenţă electrică şi selectivitate ionică.

Factorul epidermal de creştere - are rol antiulceros, acţionând asupra epiteliului

gastric, accelerând maturarea şi stimulând proliferarea celulară. În acelaşi timp,

factorul epidermal de creştere acţionează şi asupra celulei parietale prin inhibarea

secreţiei de acid clorhidric.

Microcirculaţia sanguină - asigură integritatea componentelor barierei gastrice.

4.3. HELICOBACTER PYLORI

Helicobacter pylori (HP) constituie un factor de agresiune bacterian dovedit a interveni

în ulcerogeneza gastrică şi duodenală. Helicobacter pylori reprezintă o specie microbiană,

11


caracterizată din punct de vedere morfologic prin forma de curbă sau spirală, coloraţie

gramnegativă şi prezenţa flagelelor.

4.3.1. Factorii de patogenicitate ai Helicobacter pylori

Helicobacter pylori este un germen foarte bine adaptat la mediul acid şi la

particularităţile mucoasei gastrice. Forma şi flagelele îi permit motilitatea şi pătrunderea prin

stratul de mucus.

Enzimele patogene sintetizate şi eliberate de Helicobacter pylori sunt:

Urează hidrolizează urea în amoniac, apare bacteria de mediul acid şi este în

acelaşi timp un toxic celular ce modifică proprietăţile fizico-chimice ale

mucusului gastric. Amoniul are rol inhibitor asupra ciclului acizilor

tricarboxilici şi metabolismului aerob al celulelor mucoasei gastrice. Atmosfera

de amoniu din jurul germenului are şi un rol protector pentru aceasta prin pH-ul

alcalin pe care îl generează.

Fosfolipaza A şi proteaza componentă a echipamentului enzimatic bacterian,

poate acţiona asupra lecitinei ce ajunge în stomac prin refluxul duodenogastric

şi asupra fosfolipidelor din membranele celulelor epiteliului gastric.

Citotoxina vacuolizantă, prezentă la 65% din Helicobacter pylori, duce la

formarea de vacuole în celulele mucoasei.

4.3.2. Modul în care Helicobacter Pylori produce ulcerul

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin acţiunea directă asupra celulelor mucoasei

gastroduodenale, urmată de un proces inflamator, cât şi prin declanşarea unei creşteri a

secreţiei agresive clorhidropeptice. Inflamaţia mucoasei gastrice se produce prin toxinele

citopate plachetar (FAP), leucotriena B4 şi fosfolipaza A2. Gastrita activată de Helicobacter

pylori pozitiv este asociată atât cu ulcerul gastric, cât şi cu ulcerul duodenal. Leziunile de

duodenită care se găsesc la marginea ulcerului duodenal atestă că acesta se dezvoltă pe

mucoasa duodenală inflamată. Duodenită, la rândul său, se produce ca rezultat al colonizării

insulelor de metaplazie gastrică din duoden de către Helicobacter pylori, care migrează zona

antrală şi reprezintă "acoperişul ciuruit" asupra căruia acţionează acidul clorhidric.

12


Fig.4.1. Modul în care Helicobacter Pylori produce ulcerul

13


Mecanismul ulcerogen indirect al Helicobacter pylori constă în creşterea secreţiei

clorhidropeptice. Bolnavii cu ulcer duodenal care sunt Helicobacter pylori+ prezintă

hipergastrinemie şi hiperaciditate care scade până la valorile normale, după ce se obţine

îndepărtarea germenului. Mecanismul de producere incriminat este legat de secreţia de urează

de către Helicobacter pylori şi crearea unui mediu alcalin permanent în jurul celulelor

gastroinsecretorii. Acest pH alcalin creează condiţiile stimulării continue de gastrină şi deci

H+ în exces. În acelaşi timp pH-ul alcalin inhibă celulele din secreţia de somatostatină, astfel

încât celulele gastrinosecretorii G nu mai sunt inhibate de somatostatină.

4.4. ACIZII BILIARI

Acizii biliari constituie un factor agresiv în special pentru mucoasa gastrică. Refluxul

gastric al unei mari cantităţi de bilă produce "gastrita de reflux biliar", entitate caracterizată

prin eroziuni gastrice multiple şi sângerare difuză.

Leziunea histopatololgică a gastritei de reflux este hiperplazia foveolară. Mecanismul

ulcerogen se datorează efectului detergent al acizilor biliari asupra lipidelor membranei

apicale a celulelor mucosale.

Constituenţii refluxului biliar duodenogastric au efect detergent, sunt în ordinea

intensităţii acţiunii: acidului deoxilic, acidului chenodeoxicolic şi acidul colic.

Lisolecitina se formează din lecitină sub acţiunea bacteriană și are efect mucolitic

intens.

4.5. REGLAREA SISTEMULUI DE APĂRARE AL MUCOASEI

GASTRODUODENALE

Factorii de apărare reprezintă un sistem integrat unitar care este supus unor mecanisme

de stimulare executând aşa numita funcţie de citoprotecţie.

Factorii implicaţi în citoprotecţie sunt:

Prostaglandinele (Pg), grup de acizi graşi nesaturaţi eliberaţi local, cu acţiune

strictă la locul eliberării. Mucoasa gastrică produce cea mai mare cantitate de

14


prostoglandine din organism, care sunt eliberate în special pe faţa luminală a

celulelor mucosale. Raportul PGE2/PGF2 alfa este pentru mucoasa

gastroduodenală de 2:1.

Prostoglandinele îşi exercită acţiunea citoprotectoare prin stimularea tuturor celor trei

componente ale mecanismului de apărare atât din punct de vedere calitativ (creşterea

vâscozitaţii şi conţinutului în glicoproteine), cât şi cantitativ (grosimea stratului de mucus

creşte cu 140%). Prostoglandinele stimulează de asemenea microcirculaţia mucosală.

- Factorul de creştere epidermic (FCE) este un lanţ popipeptidic cu 53 aminoacizi

secretat preponderent de glandele salivare dar şi de glandele Brunner din mucoasa duodenală

şi de rinichi. Nu este nici hormon, nici neuropeptid şi a fost identificat cu urogastronul.

Factorul de creştere epidermic intervine în citoprotecţia gastrică şi duodenală şi în procesul de

vindecare al ulcerului prin creşterea debitului sanguin mucosal. Conţinutul salivei, sucului

gastric şi duodenal în factorul de creştere duodenal la bolnavii cu ulcer este semnificativ mai

scăzut decât la martorii normali. Fumatul opreşte eliminarea factorului de creştere duodenal în

salivă şi sucul duodenal.

- Alţi factori care intervin în citoprotecţie este factorul de creştere transformant alfa,

factorii de creştere fibroblastici, gastrina, somatostatina.

Factorul de creştere transformant alfa (transforming growth factor alpha-TGF-a) este

un regulator paracrin localizat în celulele parietale şi care are receptori identici cu factorul de

creştere epidermic.

- Oxidul de azot provenit din donatori moleculari multipli intervin atât în ameliorarea

circulaţiei mucosale, dar şi în creşterea sintezei de mucus.

15


Cap.5. FACTORII ETIOPATOGENICI SI FIZIOPATOLOGICI AI

ULCERULUI GASTRO - DUODENAL

În ulcerul gastric și în cel duodenal leziunea anatamo-patologică este identică.

În ceea ce privește etiopatologia şi fiziopatologia acestora există unele deosebiri şi

nuanţări diferite (tabelul III).

Astfel, secreţia acidă este necesară pentru ambele afecţiuni, nici una dintre ele

neputând să apară fără prezenţa acidului.

Ulcerul duodenal este însă asociat cu hipersecreţie într-un mare procent, în timp ce

ulcerul gastric apare de cele mai multe ori la normo- sau hiposecretori.

Factorii generatori de hiperaciditate din ulcerul duodenal, populaţia crescută de celule

parietale, tonusul vagal crescut, nu se întâlnesc la ulcerul gastric.

Creşterea gastrinemiei postprandiale se datorează defectelor de frânare a secreţiei de

gastrină în ulcerul duodenal şi întârzierii evacuării gastrice cu stimularea secreţiei de gastrină

în ulcerul gastric.

În ulcerul gastric factorii de agresiune mai potenţi decât acidul clorhidric sunt acizii

biliari şi lisolecitina.

16


TABELUL III

FACTORII DE MEDIUULCERUL GASTRIC

ULCERUL DUODENAL

Consum de aspirină, AINS + + + +

Fumat + + + + + +

FACTORI GENETICI

Secreţia acidă ± + + +

Mecanismele secreţiei gastrice:

Populaţia de celule parietale ↑ - + + +

Tonusul vagal ↑ ± + + +

Gastrinemia + + +

Lipsa inhibiţiei post prandiale + + + +

Sensul celulelor parietale în gastrină N + + +

Motilitatea gastrică redusă rapidă

Helicobacter pylori 60% 92%

Acizii biliari + + + -

SISTEMUL DE APĂRARE

Bariera mucobicarbonică ↓ + + + + +

Flux sanguin ↓ + + +

Inflamaţie gastrită duodenită

Legenda:

↑ crescut; ↑ scăzut; - absent

± neconcludent.

+ importanţă minoră; + + importanţă medie; + + + foarte important.

În general, factorii de apărare sunt mult mai incompetenţi în ulcerul gastric decât în

ulcerul duodenal.

17


Cap. 6. ANATOMIE PATOLOGIC Ă

Ulcerul indiferent de localizare reprezintă o pierdere de substanţă care începe de la

mucoasă şi are tendinţă de penetrare a întregului perete gastric sau duodenal.

6.1. ASPECTUL MACROSCOPIC AL ULCERULUI GASTRIC

Actualmente aspectul macroscopic, ca rezultat al descrierii pieselor chirurgicale şi

necroptice, a fost completat cu rezultatele vizualizării endoscopice a mucoasei gastro-

duodenale.

Fig. 6.1. Aspectul macroscopic al ulcerului gastric

Ulcer gastric cronic, detritus necrotic cu PMN Ulcer gastric cronic, detaliu la acelaşi caz, HE, 10x

Stratul de necroză fibrinoidă şi ţesutul de granulaţie, HEW 4x

Aspectul macroscopic este definit de trei parametri descriptivi majori şi anume:

- baza sau fundul ulcerului,

- marginile şi

- mucoasa de vecinătate.

Baza este netedă şi acoperită cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe măsură ce

18


se produce vindecarea.

Marginile ulcerului sunt bine tăiate, ștanţate şi regulate.

Mucoasa înconjurătoare este netedă.

În stadiul acut, edemul şi hiperemia "înalță" mucoasa înconjurătoare faţă de planul

depozitului din craterul ulcerului (elevată). Pe măsură ce procesul de vindecare înaintează

edemul scade iar oliurile devin convergente până la marginea ulcerului.

Procesul de epitelizare se însoţeşte de o puternică formare de neocapilare care creează

un halou hiperemic în jurul nişei.

Dimensiunile ulcerului gastric sunt variabile: 45% dintre ulere sunt ˂ 1 cm; 36% au

diametre cuprinse între 1-2 cm; 11% între 2-3 cm, iar 8% sunt ˃ 3 cm (conform datelor

publicate de Laboratorul de Endoscopie Digestivă al Clinicii de Gastroenterologie a Spitalului

Clinic Fundeni, studiu efectuat pe 1093 nişe gastrice benigne). Nişele gastrice cu diametrul

peste 25 mm se consideră nişe gastrice gigante.

Forma ulcerului gastric este rotundă în stadiul acut dar devine neregulată pe măsură

ce procesul de vindecare evoluează.

Fig. 6.2. Digrama ce redă aspectul microscopic

Adâncimea nişei este foarte greu de apreciat datorită depozitului fibrinoleucocitar şi

nu poate constitui un criteriu de diagnostic diferenţial precum şi între eroziune, ulcer acut şi

ulcer cronic precum şi între, nişa benignă şi nişa malignă.

19


6.2. ASPECTUL MACROSCOPIC AL ULCERULUI DUODENAL

Localizarea ulcerului duodenal majoritatea formațiunilor ulceroase sunt situate pe

peretele anterior al duodenului (52%), urmată de localizarea posterioară (33%), localizare pe

mica curbură (5%),pe marea curbură 7% şi la vârful bulbului duodenal (3%).

Forma ulcerului duodenal este mult mai neregulată comparativ cu forma nișei

gastrice. Examenul endoscopic descrie următoarele tipuri: tipul rotund care corespunde

formei acute; tipul neregulat care semnifică procesul de vindecare; tipul liniar apare sub

forma unei nişe cu lungime de 8-12 mm și lăţime de maximum 2 mm, localizată pe creasta

unui pliu cicatriceal şi care reprezintă de regulă o formă recidivată; tipul "salami" care constă

într-o leziune hiperemică circumscrisă pe care există numeroase eroziuni superficiale cu

diametrul între 1-3 mm acoperită cu depozit fibrinoleucocitar. Acest aspect poate urma unei

nişe rotunde și poate să reprezinte o cale de vindecare sau poate constitui o formă de recidivă

pe bulb cicatriceal. Tipul liniar şi tipul "salami" sunt însă mai rezistente la tratamentul

medicamentos.

Dimensiunile ulcerului duodenal sunt mai reduse decât cele ale ulcerului gastric,

astfel ca 50% sunt sub 9 mm (dintre care 20% sub 5mm), 35% între 10-20 mm, 15% peste 20

mm. Ulcerul duodenal gigant este cel care are diametru ˃25 mm.

Adâncimea ulcerului duodenal este de asemenea greu de apreciat şi nu are nici o

legătură cu dimensiunea ulcerului. Există nişte mici dar extrem de profunde care pot penetra

întregul perete duodenal.

Ulcerele multiple se întâlnesc la 30% din cazuri. Cele mai cunoscute sunt ulcerele

duodenale duble localizate pe faţa anterioară şi posterioară ("Kissing ulcer").

6.3. ASPECTUL HISTOLOGIC AL ULCERULUI GASTRIC ŞI ULCERUL

DUODENAL

Examenul histopatologic al ulcerului reprezintă o bună sursă de informaţii pentru:

Diagnosticul diferenţial între eroziune şi ulcer, în funcţie de profunzimea leziunilor.

20


Eroziunile sunt pierderi de substanţă care nu depăşesc mucoasa, oprindu-se la muscularis

mucosae şi care se vindecă fără a lăsa cicatrice.

Ulcerul reprezintă o pierdere de substanţă care depăşeşte muscularis mucose putând

ajunge în submucoasă, muscularis propria şi adventice.

Diagnosticul diferenţial între ulcerul acut şi ulcerul cronic, în funcţie de durata

leziunii şi lipsa reacţiei fibroase. Ulcerele acute depăşesc muscularis mucosae şi pot pătrunde

în musculoasă. Ele însoţesc fie traumatismele şi arsurile ("ulcerele tip Curling"), fie leziunile

craniene şi traumele chirurgicale ("Ulcerele de tip Cushing"). Leziunile sunt de obicei

duodenale, iar ulcerele tip Cushing şi esofagiene.

În ulcerele acute secţiunea transversală arată existenţa a trei straturi care de la lumen

spre adventice sunt: stratul de polimorfonucleare, zona de necroză de coagulare tip fibrinoid şi

zona de ţesut de granulaţie. Ele se vindecă fără cicatrice deoarece nu au reacţie fibroasă.

Fig. 6.3. Aspectul histologic al ulcerului gastric şi ulcerul duodenal

Stomac, zona fundică, HE, 4x Stomac, HE, 10x, zona fomixului Duoden, vilozităţi intestinale şi

cripte scurte, glande lungi şi drepte celule apicale secretoare de HCI şi glande submucoase Brunner, HE, 4x

celule bazale secretoare de pepsinogen

Ulcerele cronice sunt cele care pot debuta ca ulcere acute, dar se vindecă foarte greu şi

au recidive. Din punct de vedere histopatologic atunci când sunt active ele au un al patrulea

strat care este stratul fibros.

Ţesutul fibros este foarte abundent şi face ca structura histologică normală să dispară şi

nu se mai poate delimita mucoasa de submucoasă.

Diagnosticul diferenţial între ulcerul gastric malignizat (ulcer cancer) şi cancerul

ulcerat. Se face pe baza următoarelor criterii:

1) Distrugerea muscularis mucosae în patul ulceros;

2) Fuzionarea între muscularis mucosae şi muscularis propria la marginea ulcerului;

3) Fibroza densă care distruge toate straturile peretelui gastric;

21


4) Celule carcinomatoase limitate la o arie laterală în marginea ulcerului.

22


Cap.7. DIAGNOSTICUL CLINIC AL ULCERULUI GASTRO-

DUODENAL

7.1. DUREREA

Durerea din ulcere este o durere de tip visceral care ia naştere la locul leziunii şi este

transmisă pe calea nervilor splanhnici. Ea reprezintă simptomul principal pentru care

pacientul se prezintă la noi, dar diferenţiază foarte puţin ulcerul gastric de cel duodenal.

Majoritatea bolnavilor pot descrie foarte clar durerea ca fiind intensă şi vie. Alţi

bolnavi descriu durerea mai confuz asemănând-o fie cu o arsură, fie ca o senzaţie de

"sfredelire" în interiorul abdomenului superior, fie ca senzaţia de "roadere" internă.

Localizarea durerii ulceroase este în epigastrul mijlociu sau în hipocondrul drept. De

obicei durerea nu iradiază, dar, în ulcerele mai profunde, care interesează seroasa, durerea

poate iradia dorsal la nivelul vertebrei D12-L1. Particularităţile durerii ulceroase sunt

ritmicitatea, episodicitatea şi periodicitatea.

Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de ingestia de alimente şi

este oarecum diferită la ulcerul gastric faţă de ulcerul duodenal. Secvenţa fenomenului

dureros în ulcerul gastric este oarecum tipic: ingesta de alimente - calmarea durerii pentru ½ -

1 ½ oră - durere - calmarea spontană a durerii. Se remarcă însă că în ulcerul gastric ingesta

unor prânzuri abundente nu duce la îndepărtarea durerii. În ulcerul duodenal secvenţa durerii

este: ingesta de alimente - calmarea durerii pentru 1 ½ -3 ore, repartiţia durerii şi persistenţa ei

până la o nouă ingestă de alimente. La bolnavii cu ulcer duodenal durerea poate apărea

noaptea după 1-4 ore de somn trezind bolnavul între orele 1-5 dimineaţa. Durerea nocturnă

apare fie sub efectul hiperacidităţii nocturne, fie datorită profunzimii mari a nişei.

Durerea dispare la ingesta de alimente, în special lapte sau chiar apă. Administrarea

antiacidelor solubile îndepărtează durerea. Alimentele condimentate, bogate în fibre dietetice,

ingerate la temperaturi extreme (foarte calde sau foarte reci), băuturile alcoolice pot exagera

durerile.

23


Episodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar în mai multe zile

succesive. Fără tratament durerea persistă 2 săptămâni la 30-40% dintre pacienţi şi 6

săptămâni la 60%. Sub tratament antisecretor durerea dispare în 2-6 zile. Vindecarea nişei

necesită însă 4-8 săptămâni de tratament. Numai la foarte puţini pacienţi (5-8%) durerea poate

să nu apară zilnic în cadrul unui episod de activitate.

Periodicitatea constă în reapariţia durerii atunci când se produce recurenţa bolii, ceea

ce coincide cu reapariţia nişei. Frecvenţa cu care se produce recurenţa variază între 55-90% în

12 luni, existând ulcere care pot prezenta 4-5 recidive pe an. Recidivele periodice pot avea o

incidenţă sezonieră, fiind mai frecvente vara şi iarna în ulcerul gastric sau primăvara-toamna

în ulcerul duodenal.

Studiile clinice riguroase au arătat că periodicitatea sezonieră clasică descrisă se

întâlneşte numai la 36% dintre bolnavi. Un mare procent dintre pacienţi nu au periodicitate

sezonieră, recidivă ulceroasă apărând oricând în timpul anului.

Recidivele asimptomatice se produc la 8-10% din ulcere şi sunt mai des diagnosticate

la pacienţii care primesc tratament de întreţinere continuă şi care sunt urmăriţi prin examene

endoscopice periodice.

Episoadele dureroase neînsoţite de apariţia nişei se întâlnesc mai rar şi explicaţia lor

este încă ipotetică (sensibilitate crescută a terminaţiilor nervoase din duoden la pH normal sau

puţin hiperacid).

Modificarea caracterelor durerii are importanţă clinică şi prognostică şi este necesar

a fi evidenţiată anamnestic. Particularităţile care trebuie evidenţiate sunt:

- schimbarea intensităţii durerii: creşterea intensităţii durerii, imposibilitatea de a

mai fi suportate de către bolnav, sugerează o posibilă

penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi eventual interesarea

seroasei.

- modificarea iradierii: apariţia iradierii spre hipocondrul drept indică o penetrare spre

patul colecistic, în timp ce iradierea spre hipocondrul stâng şi regiunea precordială arată

existenţa unei penetrări în pancreas.

- modificarea ritmicităţii: durerile care devin continue şi care se intensifică la

ingesta de alimente au semnificaţia unei penetrări importante în grosimea peretelui gastric cu

interesarea seroasei.

24


Mecanismul durerii în ulcer. Factorii incriminaţi în producerea durerii ulceroase sunt

hiperaciditatea şi hipermotilitatea. Iritaţia terminaţiilor nervoase acid sensibile de către sucul

gastric cu un conţinut acid crescut generează durerea. Îndepărtarea durerii de către antiacide şi

medicaţia hiposecretoase constituie argumentul acestei explicaţii. Existenţa ulcerelor

asimptomatice şi nereproducerea durerii ulceroase prin instilaţie intragastrică sau

introduodenală de soluţie de acid clorhidric N/10 constituie contraargumente faţă de această

ipoteză. O altă ipoteză pentru mecanismul durerii ulceroase este cea a motilităţii exagerate cu

creşterea contracţiei tonice a musculaturii la nivelul ulcerului.

7.2. SIMPTOME ASOCIATE

Există alte simptome care apar în ulcer dar care au o valoare diagnostică redusă:

vărsăturile, foamea şi apetitul, anorexia, simptome dispeptice (balonări, eructaţii, saţietate

precoce) şi comportamentul psihic.

Vărsăturile constituie simptomul care are o semnificaţie mai mare în comparaţie cu

celelalte semne şi pot apărea în afara stenozelor organice. în ulcerul gastric pot apărea

vărsături zilnic după ingestia de alimente, precedate de senzaţia de greaţă şi de durere.

Vărsătura este alimentară, calmează durerea şi apare în special la bolnavii cu ulcer gastric care

au mai frecvent tulburări funcţionale de evacuare gastrică. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot

prezenta vărsături acide în cantităţi mari , fără resturi alimentare care survin noapte de noapte

trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vărsături apar la hipersecretorii nocturne, atât în

ulcerul gastric cât şi în ulcerul duodenal; bolnavii pot mânca imediat după ce vomează.

Vărsăturile alimentare care apar precoce sau tardiv după ingestă sugerează o stenoză

organică.

Modificările de personalitate. În ciuda multitudinii de lucrări privind "tipul de

personalitate ulceros" există încă numeroase controverse în stabilirea particularităţilor

comportamentale ale bolnavilor de ulcer. Ulcerul se întâlneşte mai frecvent la subiecţii cu

viaţă stresantă, care se confruntă cu probleme de management, care doresc să fie iubiţi, să

aibă funcţii mari şi să fie ascultaţi, cărora le lipseşte simţul umorului.

25


7.3. EXAMENUL OBIECTIV

Examenul obiectiv la pacientul cu ulcer necomplicat are mai mică importanţă

diagnostică decât istoricul şi anamneză minuţioasă.

Palparea superficială sau profundă pune în evidenţă o sensibilitate bine delimitată în

punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept. În ulcerele penetrante pot apărea unele

semne mai consistente: hiperestezia superficială şi decompresiunea bruscă foarte sensibilă.

Examenul obiectiv este foarte valoros deoarece permite excluderea altor cauze de

suferinţă digestivă superioară şi existenţa unor complicaţii majore de tipul perforaţiei.

Simptomologia ulcerului are o specificaţie redusă, ea fiind comună cu alte afecţiuni

funcţionale (sindromul dispeptic funcţional) sau organice (cancer gastric incipient, afecţiuni

pancreatice, colecistice şi colonice).

Acurateţea diagnosticului de ulcer s-a îmbunătăţit în mod semnificativ prin

endoscopie. Acesta a permis o mai bună corelare a simptomelor cu diagnosticul endoscopic,

precum şi studiul valorii discriminative a simptomelor prin aplicarea analizei regresiei

logistice şi folosirea computerului în stabilirea diagnosticului.

Pe baza acestor date (tabelul IV) rezultă că durerea abdominală epigastrică episodică

nu are o mare valoare discriminativă când este prezentă, dar devine importantă când este

absentă. Următoarele simptome au importanţă discriminatorie în favoarea diagnosticului de

ulcer: durerea ameliorată de antiacide şi alimente, durerea nocturnă care scoală bolnavul din

somn şi este ameliorată de antiacide, vărsăturile care calmează durerea, ingesta de apă sau

alimente imediat după vărsătură. Istoricul de lungă durată, peste patru ani, ca şi existenţa unei

perforaţii ulceroase tratată prin înfundare, în antecedente, pledează de asemenea pentru

diagnosticul de ulcer.

26


SIMPTOMELE CARE PLEDEAZĂ PENTRU ULCER

Modificat după Brooks P.F., Cohen S., Soloway D.R.(1985)

TABELUL IV

Simptome

%Pentru ulcer

când este prezent

Contra

Ulcer sigur Fără ulcerulcerului când este

absent

Durere abdominală 94 82 9±4 65±27

Dureri episodice 80 51 19±6 57±23

Fumat 77 49 41±7 74±12

Dureri ameliorate de antiacide 72 42 54±9 73±11

Durere epigastrică 70 40 28±8 5O±13

Durere ameliorată de alimente 68 27 44±11 42±11

Istoric peste 4 ani 53 24 69±11 54±11

Istoric familial 50 28 39±11 26±7

Punct dureros fix 47 26 54±10 30±4

Vărsături 44 39 41±13 21±10

Durere ameliorată de vărsături 37 25 39±8 17±10

Durere nocturnă şi amelioratde alimente 35 8 100±17 20±12

Simptome intensificate noaptea

ameliorate cu antiacide 19 3 91±29 9±3

Poate mânca imediat după vărsătură

19 6 114±23 15±9

Perforaţie în antecedente 6 1 125±46 5±2

Din tabelul V rezultă că durerea care apare zilnic sau în episoade frecvente

argumentează puternic diagnosticul de ulcer gastric. Vârsta peste 56 ani pledează pentru

diagnosticul de ulcer gastric, în timp ce vârsta de sub 40 de ani este un puternic argument

împotrivă; atunci când durerea este agravată prin ingesta de alimente posibilitatea existenţei

ulcerului gastric este mai mare.

27


CRITERII DE DIFERENŢIERE INTRE ULCERUL DUODENAL ŞI

ULCERUL GASTRIC

Modificat după Brooks P. F., Cohen S., Soloway D.R. (1985)

TABELUL V

Simptome

% Pentruulcerulgastric cândeste

prezent

Contraulcerului

gastric când este absent

Ulcerulduodenal

Ulcerulgastric.

Durere - zilnică/episoade25 8 101±37 29±10

frecvente

Vârsta

peste 56 42 14 99±25

41-55 44 35 7±2

Sub 40 14 50 100±21

Sex

femei 60 32 50±20

bărbaţi 40 68 42±17

Alimentație

accentuată de alimente 25 18 51±23

ameliorată de alimente 39 42 6±3

alimente nu au nici un efect 21 33 63±29

28


Cap.8. DIAGNOSTIC BIOCHIMIC

8.1. EXAMEN DE LABORATOR

Helicobacter pylori ( analiză de laborator)

se face test sanguin;

examinare a piesei de biopsie antrală (la stomac) sau duodenală;

test respirator şi coprologic.

Metoda se numeşte Elisa (și este un test bacteriologic). Cel mai des uzitat este testul

Antigen H. Pylori, care se recoltează din scaun.

Fig. 8.1. Helicobacter pylori

Informaţii generale

Helicobacter pylori-bacil gram negativ care este prezent la limita mucoasei gastrice

sub stratul profund de mucus.

Aproximativ 10% din persoanele sănătoase cu vârsta sub 30 ani sunt colonizate cu

Helicobacter pylori. Gradul de colonizare creşte cu vârsta. De asemenea 90-95% dezvoltă

ulcerul duodenal şi 60-70% ulcerul gastric.

Metode de evidenţiere a Helicobacter pylori

- cultura din proba de mucus în urma gastroscopiei - reprezintă standardul de aur (pune

29


diagnosticul fără motive de îndoială);

- biopsia de mucoasă gastrică (din antru şi curbura mare a stomacului); se efectuează

în timpul fibrogastroscopiei, deci este o investigație invazivă și relativ greu de

suportat de pacienți

- test rapid de detectare a ureazei în piesa de biopsie (sensibilitate 95%);

- testul ELISA - pentru confirmarea Ag Helicobacter pylori în scaun;

- test respirator bazat pe capacitatea ureazei secretată de Helicobacter pylori de a

metaboliza ureea la CO2;

- testul serologic cu măsurarea nivelelor IgA IgM şi IgG anti-Helicobacter pylori prin

ELISA sau imunocromatografie.

8.2. DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Tratamentul modern cu antisecretorii potente a schimbat şi spectrul investigaţiilor

necesare diagnosticului de ulcer ( tabelul VI) . Pe primul loc se situează acum metodele care

pun în evidenţă leziunea ulceroasă gastrică şi duodenală, cum ar fi examenul endoscopic şi

radiologie. Dintre testele de investigaţie necesare pentru evidenţierea diferitelor mecanisme

patogenice se consemnează în prezent scăderea extremă a importanţei determinării secreţiei

acide gastrice. În schimb însă, a trecut pe primul loc diagnosticul infecţiei asociate cu

Helicobacter pylori.

I. DIAGNOSTICUL LEZIUNII DE ULCER

Se face prin două metode cu acurateţe diferită, dar care se completează reciproc: examenul

endoscopic şi examenul radiologie.

Metode paraclinice de diagnostic în ulcerul gastric şi duodenal

TABELUL VI

1. Diagnosticul leziunii şi localizării ulcerului

Examenul endoscopic gastric şi duodenal

Examenul radiologic

2. Diagnosticul mecanismului etiopatogenic

Diagnosticul infecţiei cu Heliobacter pylori

30


Studiul secreţiei acide gastrice

Markerii genetici

Markerii hormonali

8.2.1. EXAMENUL ENDOSCOPIC

Examenul endoscopic este considerat ca principala explorare în diagnosticul ulcerului

gastric şi ulcerului duodenal având o acurateţe crescută faţă de examenul radiologie.

Fig. 8.2. Examenul endoscopic

Diagnosticul endoscopic al ulcerului gastric se impune ca singurul examen care

poate să precizeze diagnosticul cu o acurateţe extrem de mare (95,98%), să urmărească

procesul de vindecare şi să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă. Diagnosticul

endoscopic al ulcerului gastric şi aprecierea vindecării este obligatorie în practica actuală.

Criteriile endoscopice necesare diagnosticului sunt expuse la capitolul anatomiei

patologice macroscopice. Criteriile principale constau în formă, particularităţile marginilor şi

aspectul mucoasei înconjurătoare. Forma rotundă cu margini "bine tăiate", fără eroziuni care

să depăşească marginile în mucoasa din vecinătate, sunt caractere esenţiale pentru ulcerul

benign. Dimensiunea şi adâncimea nişei sunt greu de apreciat cu exactitate şi nu permit decât

orientativ diagnosticul diferenţial între nişa benignă şi nişa malignă. Stadiile evolutive ale

ulcerului gastric sunt din punct de vedere endoscopic în număr de trei: stadiul acut (A), stadiul

de desfăşurare al procesului de vindecare (H) şi stadiul de cicatrice (S).

Stadiul acut (A) se împarte în două substadii:

A1 - acut, în care nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate

extrem de hiperemică şi edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor.

Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros;

A2 - subacut, caracterizat prin diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului

31


din crater ceea ce face ca marginile ulcerului să fie foarte clare.

Stadiul de vindecare ("healing") în care se începe procesul de epitelizare cuprinde

două substadii:

H1 - caracterizat prin totala dispariţie a edemului mucoasei înconjurătoare care se

găseşte acum acelaşi nivel cu marginile nişei, dimensiunile nişei se micşorează iar depozitul

fibrinoleucocitar este suficient de redus pentru a lasă să se observe baza craterului. Mucoasa

înconjurătoare este hiperemică, fără edem, convergenţa pliurilor este bine vizibilă.

H2 - nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul

hiperemic capătă un aspect poligonal, poliedric, ca urmare a căutării epiteliului de regenerare.

Pliurile convergente sunt bine vizibile.

Stadiul de cicatrice (S) prezintă şi el două substadii. S1 sau stadiul de cicatrice roşie, în

care nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizată.

Cicatricea poate fi punctiformă sau liniară. în ambele situaţii însă pliurile convergente sunt

bine vizibile. Cicatricea roşie este instabilă, iar oprirea tratamentului antiulceros în acest

stadiu favorizează recurenţa ulcerului. Sub stadiul S2 sau cicatricea albă reprezintă cicatrice

definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un aspect albicios iar pliurile sunt

puternic convergente ducând la deformările cicatriceale cunoscute. Sub stadiul S2 permite

oprirea tratamentului perioadei acute. Diagnosticul diferenţial între nişa benignă şi nişa

malignă se va discuta la capitol de neoplasm gastric.

Cicatricea ulcerului gastric duce la deformarea structurilor şi reperelor endoscopice

gastrice. Cicatricea ulcerului gastric situată pe mica curbură la nivelul unghiului gastric

deformează unghiul gastric "argotic". Cicatricele ulcerelor pe faţa anterioară şi posterioară

duc la deformarea trapezoidală a unghiului gastric.

Diagnosticul endoscopic de ulcer duoadenal. Indicaţia de endoscopie pentru

diagnosticul de ulcer duodenal nu este obligatorie dat fiind numărul mare de pacienţi şi lipsa

pericolului nediagnosticării unei leziuni maligne ca în ulcerul gastric. Endoscopia se indică la

pacienţii cu simptome evocatoare cu sau fără modificări radiologice, la care tratamentul bine

condus cu antisecretorii nu îndepărtează simptomatologia.

Vindecarea ulcerului duodenal urmează în linii generale cam aceleaşi stadii cu ale

ulcerului gastric, dar ele se evidenţiază mai greu endoscopic. Se descriu două variante de

epiteliarizare a nişei: varianta rapidă, care constă în epitelializare directă cu cicatrice

punctiformă sau liniară şi pliuri convergente, şi varianta lentă sau întârziată, care are un stadiu

intermediar de "salami ulcer".

32


Cicatricea ulcerului duodenal duce la deformări extreme de variate care se

diagnostichează endoscopic şi radiologie şi care determină deformări ale bulbului considerate

markeri ai ulcerului.

Cicatricele deformante se localizează la joncţiunea piloro duodenală, mediobulbar sau

la apex. Deformarea piloro duodenală constă în tracţiunea peretelui inferior şi deformarea

canalului gastric. Deformarea medio-bulbară este cea mai frecvent întâlnită şi apare sub forma

unui pliu sau mai multor pliuri care proemină în lumen. Aceste pliuri pot determina

pseudodiverticuli.

Modificarea cicatriceală a apexului duce la stenoză.

Recurenţa ulcerului duodenal se face în bulbul duodenal deformat. Deobicei apare sub

formă de nişă liniară pe creasta pliului sau de "salami ulcer" pe suprafeţele dintre pliuri.

Ulcerele rotunde sau neregulate pot apărea oriunde în bulbul ciactriceal.

METODE BIOLOGICE DE DIAGNOSTICARE A INFECŢIEI CU HELICOBACTER

PYLORI (HP) ÎN ULCER*

TABELUL VII

Metoda Produsul biologic testat Sensibilitate Specificitate

1. Metode invazive (folosesc fragmentul bioptic)

Test rapid urează Fragment bioptic 90-95% 98%

Histologică 2 fragmente histobioptice 98% 98%

Coloraţie Giemsa Whartin-Starry; Gimenez

Cultură bacteriologică 1 fragment bioptic 90-95% 100%

2. Metode neinvazive

Test serologic rapid Ser 95% 85%

Test rapid din salivă Saliva 90% 85%

Anticorpi serici prin ELISA

Ser 95% 95%

Test respirator (determinarea ureei)

Aer expirat 95-98% 95-98%

33


*Modificat după Marshall B.J. (1994).

În ulcerul gastric examenul endoscopic este indicat chiar atunci când examenul

radiologie indică benignitatea nişei. în prezent nu se mai admite diferenţierea nişei benigne de

nişa malignă numai pe baza datelor radiologice.

În ulcerul duodenal sensibilitatea diagnosticului endoscopic este de 95% deoarece

examenul radiologie nu evidenţiază nişele mici ce survin în bulbul cicatriceal. Examinarea

endoscopică evidenţiază însă cu mai mare acurateţe asocierea duodenitei, care constituie o

leziune ce se corelează cu o durată mai mare a tratamentului medical.

Tulburările de motilitate, timpul de evacuare gastrică nu pot fi însă complementare

decât prin examenul radiologie.

Din punctul de vedere practic cele două metode nu se exclud, ele fiind complementare

una celeilalte.

Debutul explorărilor pentru punerea în evidenţă a ulcerului prin examenul endoscopic

sau prin examenul radiologie depinde de experienţa şi posibilităţile locale existente.

8.2.2. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

Diagnosticul radiologie a constituit metoda de diagnostic unic pentru ulcerul gastric şi

ulcerul duodenal până la introducerea endoscopiei digestive ca metodă curentă de diagnostic.

Diagnosticul radiologie al ulcerului gastric. Ulcerul gastric apare sub forma nişei

Haudek, caracterizată printr-un plus de umplere în afara conturului gastric în partea superioară

a căruia există încarcerat aer. Pliurile sunt convergente iar undele peristaltice interesează şi

nişa ("trec nişa").

Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei benigne:

1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extreme de subţire care

separă substanţa bariată din nişă. Se observă mult mai bine din profil.

2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconjurătoare prezent în stadiul

acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin opacă situată între lumenul gastric şi nişă.

3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte craterul ulcerului.

Acurateţea diagnosticului radiologie al ulcerului gastric creşte dacă se foloseşte

tehnica dublului contrast, care constă în administrarea unui lapte baritat în care se găseşte un

amestec gazogen ce permite astfel vizualizarea detaliilor anatomice ale mucoasei.

34


Diagnosticul radiologie al ulcerului duodenal pune în evidenţă existenţa nişei, pliuri

duodenale lărgite şi deformarea bulbului duodenal. în prezenţa unui bulb duodenal cicatriceal

este posibil să existe diagnostice fals pozitive de nişă (când există mici pseudodiverticuli), sau

diagnostice fals negative (când deformarea este foarte accentuată şi nu permite vizualizarea

nişei).

Ulcerele sub 3 mm în diametru scapă de obicei diagnosticul radiologie.

Fig. 8.3. Imagine radiologică

Nişă benignă mica curbură, pliurile converg spre leziune

35


Cap. 9. DIAGNOSTICUL INFECŢIEI CU HELICOBACTER

PYLORI (HP)

Determinarea Helicobater pylori este extrem de importantă pentru instituirea unui

tratament adecvat, necesar vindecării rapide şi reducerii numărului de recurenţe. Metode de

diagnostic ale Helicobacter pylori sunt invazive sau neinvazive (tabelul VII).

9.1. METODELE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC se practică la toţi pacienţii care

necesită endoscopie şi constau din punerea în evidenţă a Helicobacter pylori din fragmentul

bioptic; ele sunt reprezentate de testul rapid cu urează, examenul histologic şi cultura pe medii

adecvate.

Testul rapid cu urează din fragmentul bioptic se practică în camera de endoscopie.

Fragmentul de biopsie, prelevat de regulă din mucoasa antrală sau din mucoasa duodenlă cu

leziuni de duodenită, este plasat într-o soluţie de uree la un pH de 6.8 în prezenţa unui

indicator roşu fenol (care virează la roşu la pH 8.4). Rezultatul se obţine în maximum 20

minute, în funcţie de populaţia bacteriană. Testul are o bună sensibilitate şi specificitate.

Pacienţii cu testul negativ au mucoasa normală din punct de vedere histopatologic (90%) dar

o parte din ei (5-10%) pot avea un mic număr de Helicobacter pylori.

Examenul histopatologic pune în evidenţă Helicobacter pylori prin una dintre cele trei

coloraţii existente (vezi tabelul VII) şi are o mare acurateţe, dar este mai scump decât testul

rapid.

Cultura germenului se obţine prin incubarea fragmentului bioptic într-un mediu special

în microaerofilie de 10% bioxid de carbon la 37°C.

Cultura de Helicobacter pylori constituie o probă sigură pentru diagnosticul pozitiv al

infecţiei cu Helicobacter pylori şi serveşte şi la determinarea sensibilităţii la antibiotice în

cazurile refractare la tratament.

36


9.2. METODELE NEINVAZIVE se bazează pe punerea în evidenţă a anticorpilor

lgG anti Helicobacter pylori. Întrucât infecţia cu Helicobacter pylori este o infecţie cronică

care nu se rezolvă spontan, prezenţa unui titru înalt de anticorpi lgG anti Helicobacter pylori

are semnificaţie de marker al infecţiei active.

Metodele rapide de punere în evidenţă a anticorpilor anti Helicobacter pylori folosesc

fie serul, fie saliva bolnavului şi se pot practica în cabinetele medicale, dar prezintă 10%

rezultate fals pozitive. Folosirea lor în cabinete este orientativă în stabilirea diagnosticului

unui sindrom dispeptic.

Testele negative permit medicului îndepărtarea posibilităţii existenţei unei gastrite sau

unui ulcer drept cauză a simptomatologiei bolnavului şi orientează diagnosticul spre alte

afecţiuni generatoare de simptome dispeptice (colecistice,pancreatice,etc).

Data fiind specificitatea redusă a acestor teste rapide, ele trebuie confirmate prin

metode serologice de laborator de tip ELISA sau determinarea ureei în aerul expirat.

Determinarea anticorpilor anti Helicobacter pylori prin ELISA permite diagnosticul de

infecţie activă atunci când titrul este mai mare. Scăderea titrului anticorpilor după tratamentul

cu antibiotic se produce între 1-6 luni pana la 18 luni de la terminarea tratamentului şi indică

dispariţia germenului. Persistenţa anticorpilor la acelaşi titru sau la titruri mai mari reprezintă

un indicator al continuării infecţiei. Reapariţia anticorpilor după o perioadă de scădere sau

după ce dispăruseră total, este un semn sigur de reinfecţie.

9.2.1. TESTUL RESPIRATOR cu uree marcată cu 13C sau 14C se foloseşte pentru

diagnosticul infecţiei Helicobacter pylori. Urează hidrolizează ureea marcată şi generează

CO2 marcat. Acesta apare în aerul expirat la 20-40 minute după ce pacientul a ingerat ureea

marcată.

Testul care foloseşte ureea marcată cu 14C este mai simplu şi mai ieftin.

9.2.2. IDENTIFICAREA HELICOBACTER PYLORI din sucul gastric, materii

fecale sau fragment bioptic, folosind reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) este încă în stadiul

experimental. Are o sensibilitate şi specificitate de 95%. Rata mare de reacţii fals pozitive şi

costurile ridicate limitează folosirea sa ca metodă de referinţă.

37


METODE DE STIMULARE A SECREŢIEI ACIDE GASTRICE ŞI SEMNIFICAŢIA

REZULTATELOR OBIŞNUITE

TABELUL VIII

Tipul de stimulare Doza Semnificaţia

l.Histamina hidroclorică

0.11 mg/kg corp (s.c.)Determinarea capacităţii secretorii acide maxime şi deducerea masei de celule parietale

2. Histamina acid fosfat(testul maximal Kay)

0.04 mg/kg corp (s.c.)Determinarea capacităţii secretorii acide maxime şi deducerea masei de celule parietale

3.Histalog(Bethazol)0.7-1.2 mg/kg corp (s.c, i.m.)

Determinarea capacităţii secretorii acide maxime şi deducerea masei de celule parietale

4. Pentagastrina 6ug/kg corp (s.c, i.v.)Determinarea capacităţii secretorii acide maxime şi deducerea masei de celule parietale

5. Insulina0,2 unitAg corp (i.v. rapid)

Determinarea gradului de stimulare vagală şi aprecierea vagotomiei patente

6. Prânz fictiv ("mestecă şi scuipă ")

100 g carne, 100 brânză, 50 g pâine sunt meste- cate şi apoi scuipate

Determinarea gradului de stimulare vagală şi aprecierea vagotomiei patente

Legenda: s.c: subcutanat; i.v.: intravenos; i.m.: intramuscular

9.3. DETERMINAREA SECREŢIEI ACIDE GASTRICE

Indicaţiile determinării debitelor de acid clorhidric secretat de celulele parietale sunt

foarte restrânse. În momentul actual investigarea secreţiei acide gastrice este indicată în

următoarele situaţii: pacienţii cu ulcer duodenal care nu răspund cu tratamentul medical,

ulcerele postoperatorii, sindromul Zollinger-Ellison, hipergastrinemii.

Indicaţiile relative pentru determinarea debitelor acide sunt pliurile gastrice gigante

vizualizate endoscopic şi hiperparatiroidismul.

38


Se determină debitul acid bazai şi debitul stimulat prin bazarea ionilor de H+ din sucul

gastric recoltat continuu prin sonda intragastrică.

Tabelul VIII arată diferitele posibilităţi de stimulare a secreţiei acide gastrice.

Valorile debitului acid bazai (DAB) sunt de 2.5 mEq (91 mg)/oră iar debitul acid

maxim (DAM) normal este de 25 mEq/oră. în ulcerul duodenal debitul bazai depăşeşte 6.5

mEq (219mg)/oră iar debitul acid maxim este de 42 mEq/oră la bărbaţi şi 32 mEq/oră la

femei.

Fig. 9.1. Ulcer gastroduodenal

9.4. MARKERII GENETICI

Determinarea markerilor genetici se face rareori în scopuri practice generale, de cele

mai multe ori studiul acestora făcând obiectul unor cercetări complexe etiopatogenice.

Pepsinogenul I se determină prin metode radioimunobiologice şi are importanţă în

ulcerul duodenal. Hiperpesinogenemia se întâlneşte la 50% dintre pacienţii cu ulcer duodenal

cu caracter familial.

Timpul de glorie a stomacului reprezintă un marker subclinic. Aproximativ 50% din

pacienţii cu ulcer duodenal şi normopepsinogenemie I au o evacuare gastrică exagerată.

Grupele sanguine ABO. Grupul 0 este semnificativ crescut la pacienţii cu ulcer

duodenal, însă, ca şi starea de secretor de grup, nu are importanţă pentru digestie.

9.5. MARKERII HORMONALI

39


Determinarea markerilor hormonali (gastrinemia) este importantă şi mai relevantă

decât investigarea debitelor acide. Totuşi indicaţiile detreminării gastrinemiei în diagnosticul

ulcerului gastric şi ulcerul duodenal nu sunt justificate în practica obişnuită.

Indicaţia absolută pentru dozarea gastrinemiei este diagnosticul pozitiv al sindromului

Zollinger-Ellison, atunci când ulcerele au recurenţe multiple şi localizări nu numai duodenale

şi gastrice. Indicaţiile relative şi cu valoare mai mult academică ar fi depistarea hiperplaziei

sau hiperfuncţiei celulelor gastrin secretorii precum şi diagnosticul antrului restant la ulcerele

postoperatorii care apar la rezecţiile gastrice cu anastomoza Pean-Billroth.

Pentru obţinerea de date concludente se dozează gastrinemia "a'jeun" şi gastrinemia

postprandială, care ajunge la valori duble faţă de normal în hiperplazia şi hiperfuncţia

celulelor G.

40


Cap. 10. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferenţial al ulcerului se face cu toate tulburările funcţionale sau

organice din abdomenul superior.

10.1. AFECŢIUNI FUNCŢIONALE

Dispepsia funcţională nu constituie o entitate nosologică în adevăratul sens al

cuvântului. Ea se prezintă sub patru forme: dispepsia cu tulburări de moltilitate; dispepsia cu

fenomene asemănătoare refluxului gastroesofagian ("reflux like"); dispepsia asemănătoare

ulcerului ("ulcer like"); forma nedeterminată.

Toate aceste forme au drept caracteristică existentă unei simptomatologii care poate

mima o afecţiune organică dar la care, prin explorări adecvate, se exclude ulcerul, cancerul

gastric şi pancreatita cronică.

Dintre formele de dispepsie funcţională forma "ulcer like", asemănătoare ulcerului,

ridică probleme de diagnostic diferenţial deoarece se prezintă din punct de vedere clinic cu

durere epigastrică bine localizată, nocturnă, ameliorată de antiacide şi ingesta de alimente şi

cu perioade de activitate alterând cu remisiune.

Examinarea endoscopică permite diagnosticul corect de ulcer sau dispepsie de tip

ulceros.

Colonul iritabil reprezintă o tulburare funcţională care poate prezenta dureri în

epigastrul superior. Caracteristica acestor dureri este însă dispariţia lor în momentul sau după

defacaţie.

10.2. AFECŢIUNI DIGESTIVE ORGANICE

10.2.1.CANCERUL GASTRIC prezintă dureri epigastrice care la început sunt

calmate parţial de ingesta de alimente, dar ulterior devin aproape continue, cu intensificare

nocturnă, fără a fi influenţate de alimentaţie. Uneori ingesta de alimente agravează durerea şi

produce vărsături. Examenul radiologie şi endoscopic sunt singurele care permit diagnosticul

41


corect.

Fig. 10.1. Diagrame ale cancerului gastric avansat şi ulcerului gastric precoce

Clasificarea Borrman a cancerului gastric Clasificarea Societății japoneze de endoscopieGastrointestinală a cancerului gastric incipient

Diagrama cancerului gastric avansat Diagrama ulcerului gastric precoce

10.2.2. BOLILE PANCREATICE care ridică probleme de diagnostic diferenţial cu

ulcerul sunt pancreatita cronică şi cancerul pancreatic.

Pancreatita cronică generează dureri epigastrice episodice care apar în momentul

episoadelor de digestie triptică; ele sunt continue, agravate de alimentaţie de obicei au iradiere

în regiunea precordială şi hipocondrul stâng. Durerea este calmată mai consistent de antialgice

decât antiacide.

Cancerul pancreatic prezintă dureri continue cu poziţii antalgice şi cu iradiere dorso-

lombară. Un simptom general nespecific de însoţire îl reprezintă scăderea în greutate care,

odată instalată, devine progresivă.

10.2.3. BOLILE COLECISTICE se pot confunda mai dificil cu ulcerul. Durerea

colecistică colicativă, localizată în epigastru şi în hipocondrul drept este episodică şi durează

câteva ore. Apariţia durerii colicative are loc la intervale neregulate de timp, iar declanşarea

sa poate fi pusă în legătură cu unele abateri alimentare.

10.2.4. ANGORUL ABDOMINAL poate fi confundat cu ulcerul deoarece

durerea este localizată periombilical şi în epigastru şi apare în legătură cu ingesta de alimente.

Spre deosebire de durerea ulceroasă, durerea ischemică mezenterică apare în timpul

mesei sau imediat după, are legătură cu volumul alimentar ingerat şi nu apare dacă bolnavul

nu mănâncă.

10.2.5. BOALA CROHN localizată la duoden produce dureri continue şi se prezintă

42


din punct de vedere endoscopic sub forma unor ulcere cu margini bine conturate şi numai

rareori cu fisuri şi aspect de "pietre de pavaj". Diagnosticul de boala Crohn localizată la

duoden este dificil şi din cauză că biopsiile endoscopice nu sunt relevante. Din punct de

vedere practic se poate suspiciona localizarea duodenală a bolii Crohn când o leziune

ulceroasă nu se vindecă la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin

examenul radiologie atent la intestinul subţire şi gros în vederea găsirii altor localizări.

Boala Crohn, granulom sacroid-like, VG, 20x Boala Crohn sacroid-like în

grosimea muscularei proprie HE, 10x

10.3. AFECŢIUNI NONDIGESTIVE

10.3.1. DUREREA NEUROMUSCULARĂ de origine musculo-scheletică poate să

mimeze durerea de ulcer prin localizare şi periodicitate

Durerea neuromusculară se diferenţiază de durerea ulceroasă prin faptul că are o

distribuţie radiculară, apare şi se exagerează la mişcări de rotaţie a trunchiului.

Durerea parietală poate fi bănuită atunci când există deformări cifoscoliotice ale

coloanei vertebrale, poziţii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloză. Examenul obiectiv

pune în evidenţă contractura muşchilor abdominali ai masei sacrolombare. Spasmul muscular

intercostal, abdominal şi paravertebral accentuează durerea, frecvent declanşată de mişcări

intempestive.

43


DIFERENŢIEREA ULCERULUI GASTRIC DE ULCERUL DUODENAL

SIMPTOME ULCERUL GASTRIC ULCERUL DUODENAL

Durerea

- apare la un anumit interval

după ingestia alimentelor la

½ -l oră(precoce)

- apar la un anumit interval

după ingestia alimentelor la

2-3 ore (tardiv) şi nocturne

însoţindu-se de senzaţie de

foame ("foame dureroasă")

- dureri retrosternale, sughiţ

şi disfagie- dureri lombare drepte

-localizarea: în epigastru la

stânga liniei mediane al micii

curburi

- localizarea: pe linia

mediană dreaptă

Etiopatogenie

- factorii constituţionali sunt

mai frecvenţi în familii cu

grupa sanguină 0(I)

- secreţie gastrică numai în

perioadele digestive (normo-

sau hipoaciditate) pe cale

hormonală

- hipersecreţia gastrică

continuă şi interdigestivă

(hiperaciditate) pe cale

nervoasă

- infecţia cu Helicobacter

pylori este prezentă în

proporţie de 70%

- infecţia cu Helicobacter

pylori este în proporţie de >

90%

Debutul

- atipic după 60 de ani - sindrom ulceros

- reflux duodenogastri în

esofag

- vărsăturile(alimentare şi

acide) în absenţa stenozei pi

lorice şi se datorează gastritei

de asociere

- apetitul diminuat până la

anorexie- apetitul păstrat sau crescut

44


Cap. 11. ISTORIC NATURAL - EVOLUŢIE – COMPLICAŢII

Istoria naturală a ulcerului se caracterizează prin perioade de activitate, simptomatologia

dureroasă alternând cu perioade total asimptomatice.

11.1. ULCERUL GASTRIC

Istoricul natural al ulcerului gastric

Rata de vindecare ulcerului gastric este direct proporţională cu dimensiunile lor. în

cursul tratamentului "placebo" s-a constatat că durerea dispare în două săptămâni la 30-40%

dintre bolnavi, la 6 săptămâni la 45% şi la 12 săptămâni la 65-70%. Factorii care afectează

negativ rata de vindecare sunt: vârsta (la peste 60 de ani vindecarea se face mai greu),

fumatul, administrarea de corticosteroizi şi medicamentele antiinflamatorii nonsteroidice,

refluxul biliar (cu toate că administrarea de colestiramină nu modifică răspunsul la tratament).

Spitalizarea şi repausul accelerează procesul de vindecare.

Recurenţa ulcerului gastric se face de obicei în acelaşi loc, iar dimensiunile ulcerului

recurenţial, sunt relative mai mari decât ulcerul iniţial. Factorii care determină recurenţa

ulcerului la un anumit bolnav sunt:

- Dimensiunile nişei: ulcerele cu dimensiuni peste l cm au o incidenţă de recurenţă

mult mai mare;

- Durata timpului de vindecare: ulcerele care se vindecă într-o perioadă de până la opt

săptămâni au o rată de recurenţă anuală de 6%, iar cele care necesită un tratament de peste

nouă săptămâni au o rată de recurenţă de până la 55%;

- Tipul de cicatrice la care se decide oprirea tratamentului: oprirea tratamentului în

stadiul de cicatrice roşie duce la un număr de recurenţe mult mai mare decât dacă tratamentul

se stopează în stadiu de H2 (de cicatrice definitivă);

- Medicamentele şi doza folosită în perioada de activitate (vezi tratamentul).

Urmărirea endoscopică a ulcerului gastric a arătat o rată de recurenţă de 34.5% la şase

luni şi de 70% la doi ani. Pacienţii cu ulcer gastric urmăriţi timp îndelungat (până la 27 ani)

45


au o rată de recurenţă între 66-76%, cu indicaţia tratamentului chirurgical la 11-38% dintre

bolnavi.

Fig. 11.1.Gastrită

11.1.1. COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC

Complicaţiile majore ale ulcerului gastric sunt perforaţia, penetraţia, hemoragia şi

malignizarea. Perforaţia şi hemoragia se produc mai rar decât în ulcerul duodenal.

11.1.2. PERFORAŢIA se produce cu o frecvenţă mai mare în ulcerele gastrice situate

pe faţa anterioară şi în special în localizarea antro-pilorică.

Perforaţiile feţei anterioare creează o comunicare directă între cavitatea gastrică şi

marea cavitate peritoneală în timp ce perforaţiile ulcerelor localizate pe faţa posterioară

afectează cavitatea peritoneală mică şi sunt mai greu de diagnosticat clinic. O menţiune

specială se poate face pentru ulcerele prepilorice care pot penetra în baza bulbului duodenal

dând imaginea endoscopică de dublu pilor. Simptomatologia clinică, endoscopică şi semnele

de abdomen acut sunt cele cunoscute.

Fig. 11.2. Perforaţia gastrică

11.1.3. PENETRAŢIA IN ORGANELE VECINE se caracterizează prin penetrarea

ulcerului în organele din vecinătate, însoţită de o reacţie fibroasă accentuată care acoperă

perforaţia. Penetrarea ulcerului gastric se poate face în organele situate cranial ulcerului (ficat

şi căi biliare), în organul localizat posterior (pancreas) şi organele situate inferior (colonul şi

mezocolonul). Penetraţia în colon duce la formarea de fistule gastrocolice care atunci când

46


sunt permanente se caracterizează prin diaree cu resturi alimentare nedigerate.

11.1.4. HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ este relativ mai frecventă.

Incidenţa hemoragiei digestive exteriorizată sub formă de hematemeză sau melenă este

raportată de statisticile mari la 16.5%. Pe cazuistica Centrului de Gastroenterologie din

Bucureşti, din 390 de ulcere gastrice internate, 92 (23.58%) au avut hemoragii digestive

superioare. Dintre acestea, 31 (33.6%) bolnavii au avut mai multe hemoragii refuzând să se

opereze la prima hemoragie. Resângerările în ulcerele gastrice, spre deosebire de ulcerele

duodenale, survin mult mai repede: la 3.7 ani după hemoragie (faţă de 5.7 ani în ulcerele

duodenale), la 2.5 ani după a doua hemoragie (faţă de 6.3 ani în ulcerele duodenale) şi la 10

luni după a treia hemoragie (faţă de 2.9 ani în ulcerele duodenale).

Fig. 11.3. Hemoragie gastrică

11.1.5. MALIGNIZAREA ULCERULUI GASTRIC

Incidenţa sa este între 0.3%-1.9%. Posibilitatea malignizării ulcerului gastric este

dovedită prin urmărirea endoscopică atentă a nişelor gastrice benigne.

11.1.6. PROGNOSTICUL ULCERULUI GASTRIC este grevat de tendinţa de

recurenţă a afecţiunii şi de apariţia frecventă a hemoragiilor în timpul evoluţiei. Studiile

epidemiologice din diferite ţări arată că mortalitatea prin ulcerul gastric este mică, iar în

47


certificatele de deces cauza morţii se atribuie mai degrabă unor cauze cardiopulmonare

asociate şi nu ulcerului. Prognosticul ulcerului gastric este rezervat la persoanele peste 65 ani

care folosesc aspirine, antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) şi corticosteroizi.

Pacienţii care sunt trataţi cu antiinflamatoare nonsteroidiene şi dezvoltă ulcerul gastric

sunt persoane în vârstă, preponderent femei, nu au istoric evident de ulcer şi au o rată mare de

mortalitate. Ulcerul gastric la populaţia în vârstă este însoţit de o mortalitate mare, iar 50-80%

din decesele prin ulcer se produc la bolnavii peste 65 ani. Mortalitatea hemoragiilor digestive

la cei peste 75 de ani este încă de 15-30%.

11.2. ULCERUL DUODENAL

Istoricul natural al ulcerului duodenal

Rata de vindecare a ulcerului duodenal este diferită în funcţie de aria geografică. Sub

tratament "placebo" rata medie de vindecare este de 43% în primul an de evoluţie, iar dintre

aceştia 66% rămân fără simptome în cursul primilor 5 ani.

Vindecarea promptă este corelată cu următorii factori: vârstă tânără a pacientului,

sexul feminin, debut recent al bolii, lipsa fumatului, debit acid bazai şi debit acid de vârf uşor

moderat crescute.

Factorii locali care se corelează cu vindecarea rapidă a ulcerului duodenal sunt: lipsa

duodenitei, ulcerului rotund care survine pe bulb cicatriceal.

Ulcerul liniar şi "salami ulcer" se vindecă în timp foarte îndelungat.

Rata de recurenţă la bolnavii trataţi cu "placebo" este de 60-90% în decurs de un an.

Bolnavii trataţi continuu cu H2 blocanţi au însă o rată de recurenţă simptomatică de 10-30%.

"Indexul de risc" pentru precizarea recurenţelor este constituit din patru parametri:

fumatul, ingesta de alcool, debut sub 40 de ani, evidenţa endoscopică de cicatrice şi

duodenită. Pacienţii care au numai doi factori de risc au o rată de recurenţă de 20% într-un an

în timp ce pacienţii care au toţi factorii de risc recidivează cu o rată de 100%. Persistenţa

infecţiei cu Helicobacter pylori este un factor major al recidivelor.

11.2.1. COMPLICAŢIILE ULCERULUI DUODENAL

Complicaţiile majore ale ulcerului duodenal sunt identice cu ale ulcerului gastric:

hemoragia, perforaţia, penetrarea şi stenoza.

48


11.2.2. HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

În ulcerul duodenal riscul anual de sângerare este între 2.1-2.7% dintre bolnavi.

Sângerarea se produce mai frecvent la ulcerele localizate pe peretele anterior (60%) deoarece

aceasta este localizarea cea mai des întâlnită. Nişele duodenale localizate pe peretele posterior

se complică însă cu hemoragiile cele mai severe datorită erodării arterei gastroduodenale.

Tipul de sângerare este difuz sau în jet pulsatil. Sângerarea difuză, în pânză, se

datorează în special leziunilor de duodenită acută cu afectarea patului capilar în jurul nişei.

Sângerarea în jet pulsatil se produce când erodarea interesează pereţii unei arteriole sau chiar

a arterei gastroduodenale.

Fig. 11.4. Stomacul cu ulceraţii hemoragice

11.2.3. PERFORAŢIA

Riscul de perforaţie la bolnavii cu ulcer duodenal înainte de introducerea medicaţiei

antisecretorii moderne a fost de 0.8%, iar după folosirea acesteia de 0.2% pe an.

La 80% dintre bolnavi momentul perforaţiei este precedat de un istoric de suferinţă

ulceroasă de peste 1 an. Numai 20% dintre bolnavi sunt asimptomatici şi nu ştiu că au ulcer

înainte de perforaţie. Simptomatologia ulcerului duodenal perforat este asemănătoare cu cea a

ulcerului gastric perforat.

11.2.4. PENETRAŢIA

Ulcerul duodenal poate penetra în organele vecine sau dacă erodarea este lentă

perforaţia poate fi acoperită de un bogat ţesut fibros. Penetraţia în organele vecine se face în

49


ordinea frecvenţei astfel: pancreas (52%), tractul biliar (18,4%), ligamentul gastrohepatic

(10,7%), ficat (6,2%), colon (1,5%), peretele abdominal (0,7%), alte structuri (0,9%).

Simptomatologia penetraţiei acoperite de ţesut fibros constă în modificarea aspectelor

clinice ale ulcerului necomplicat:

1. Iradierea dorsală a durerii;

2. Durerea nocturnă intense care împiedică bolnavul să doarmă;

3. Localizarea difuză a durerii care ocupă o suprafaţă din ce în ce mai mare

concomitent cu apariţia iradierii în hipocondrul drept (penetraţia în căile biliare) sau

hipocondrul stâng şi aria precordială (penetrarea în pancreas);

4. Schimbarea răspunsului durerii la ingesta de alimente, deoarece pe măsură ce

penetrarea nişei este mai adâncă, durerea se agravează prin ingesta de alimente şi

bolnavul are tendinţa să evite mesele;

5. Apariţia treptată a unei lipse de răspuns la medicaţia care ameliora durerea

pacientului in mod obişnuit.

11.2.5. STENOZA PILORO-DUODENALĂ (SPD)

Obstrucţia piloro-duodenală se produce mai rar decât hemoragia şi perforaţia. Astfel,

până în anul 1964, stenoza piloro duodenală apărea la 1% dintre bolnavii cu ulcer faţă de 14%

complicaţiile hemoragice şi 6% perforaţii; după introducerea H2-blocanţilor, incidenţa

stenozei piloro-duodenală a scăzut considerabil.

11.5. Stenoză piloro-duodenală

Patogenie şi tipurile de stenoză piloro-duodenală. Stenoza pilorică constituită în

perioada activă a unui ulcer este produsă de mecanisme multiple: inflamaţia acută, edemul

înconjurător şi spasmul supraadăugat. Acest tip de stenoza este temporară deoarece tranzitul

gastroduodenal se restabileşte de regulă în timpul procesului de vindecare al nişei după ce

50


edemul şi hiperemia zonei care înconjoară ulcerul s-a retras, în special în timpul tratamentului

cu H2-blocanţi.

Simptomatologia stenozei piloro-duodenală constă în vărsături persistente care apar

post-prandial şi au un conţinut alimentar. In prima fază, când stomacul îşi păstrează

motilitatea, bolnavul elimină alimentele recent ingerate. Pe măsură ce stenoza progresează,

musculatura gastrică "se decompensează" şi nu mai are forţa de a vehicula conţinutul gastric.

Se instituie o stază gastrică cu evoluţie progresivă iar vărsătura este mai tardivă, producându-

se seara sau noaptea. în conţinutul vărsăturii se găsesc alimentele ingerate cu 6-12 ore înainte.

Când se instalează atonia şi staza gastrică creşte, durerea diminua dar disconfortul şi senzaţia

de balonare se accentuează.

Examenul obiectiv pune în evidenţă scăderea în greutate, bombarea epigastrului, şi

evidenţe semne de deshidratare. La mişcarea bruscă a abdomenului se percepe un puternic

clapotaj. În stadiile incipiente palparea epigastrului declanşează contracţii gastrice care se pot

vedea la inspecţie constituind aşa zisele mişcări de replaţie.

Diagnosticul se face foarte uşor. Suspiciunea clinică se confirmă, într-un timp, prin

aspiraţia gastrică, dimineaţa după 8-10 ore de post. Dacă se extrage o cantitate mai mare de

100 ml de lichid de stază gastrică în care se găsesc resturi de alimente, diagnosticul de

evacuare gastrică întârziată este confirmat. Explorarea ecografică arată existenţa unei mari

cantităţi de lichid în stomac.

Examenul radiologie pe gol arată existenţa unui stomac foarte dilatat.

Investigaţia endoscopică permite localizarea stenozei (la pilor sau duoden), aprecierea

reversibilităţii stenozei şi diferenţierea stenozelor benigne de cele maligne. Endoscopia

trebuie făcută obligatoriu după golirea stomacului şi spălarea pentru ca explorarea să fie

eficientă şi pentru a se evita aspiraţia.

51


Cap. 12. TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

Tratamentul ulcerului gastric şi ulcerului duodenal continuă să fie constituit din

tratament medical şi tratament chirurgical. în ultimele două decenii introducerea unei

medicaţii antisecretorii eficiente la care s-a asociat în ultimii ani tratamentul de eradicare al

germenului Helicobacter pylori a indus creşterea ratei de vindecare, scăderea recurenţelor şi

complicaţiilor majore, concomitent cu scăderea indicaţiilor tratamentului chirurgical.

12.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Clasificarea medicamentelor antiulceroase

A. Medicaţia care anulează sau diminuă factorii de agresiune a mucoasei

a. Medicaţia antisecretorie

1. Blocarea receptorilor de membrane pentru stimulii secreţiei acide

- Blocarea receptorilor gastrinici: proglumid

- Blocarea receptorilor histaminici H2: cimetidina, ranitidina,

famotidina, nizatidina, roxatidina

- Blocarea receptorilor muscarinici M3: pipirenzepina,

telenzepina

2. Blocarea mesagerilor secundari

- Inhibarea adenilciclazei: derivaţi sintetici de prostaglandină

-Inhibarea canalelor de Ca++: verapamil, diltiazem, nifedipină

- Blocarea pompei de protoni (ATP-aza +H/K+): Omeprazol,

Lansoprazol, Pantaprazol

- Blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice

b. Tratamentul de eradicare a helicobacter pylori

c. Medicaţia antiacidă - neutralizarea H+ secretat în lumen: bicarbonat de sodiu,

carbonat de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.

52


B. Medicamente care stimulează factorii de apărare

a. Medicamente care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat: Carbenoxolon

b. Medicamente care formează pelicula de protecţie: Subcitrat coloidal de bismut (De-

Nol), Sucralfat

C. Medicamente cu acţiune mixtă:

Derivaţi şi analogi sintetici de prostoglandine E2 şi E1

Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate după fiziopatologia ulcerului:

medicamente care diminua sau anulează factorii de apărare şi medicamente mixte, care

reunesc ambele feluri de acţiuni.

Medicamente care diminuează sau anulează factorii de agresiune

Factorii de agresiune principali care intervin în ulcerogeneză sunt reprezentaţi de

secreţia clorhidropeptică şi de Helicobacter pylori (HP). Diminuarea secreţiei acide

clorhidropeptice şi eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori constitue obiectivele principale

ale tratamentului antiulceros. Acizii biliari intervin în ulcerogeneză gastrică şi constituie un

factor de agresiune specific acestei localizări.

Medicaţia folosită pentru diminuarea secreţiei acide gastrice cuprinde două grupe

farmacologic distincte. Primul grup şi cel mai eficient este constituit de acele substanţe

medicamentoase care inhibă mecanismele celulare şi centrale de stimulare a secreţiei acide,

constituind medicaţia antisecretoare. Medicaţia antiacidă cuprinde medicamentele care

neutralizează parţial sau total H + secretaţi în lumenul gastric.

Medicamentele antisecretorii

Reprezintă grupul de medicamente care diminuă sau anulează secreţia de ioni H+

acţionând asupra diferitelor compartimente celulare care intervin în mecanismul producerii

secreţiei acestora

Mecanismele care blochează receptorii stimulatori

Primul compartiment este format din receptorii dispuşi pe membrana laterobazală a

53


celulei parietale sau neurocrine care stimulează sau inhibă secreţia acidă gastrică.

Receptorii stimulatori ai celulelor parietale care sunt blocaţi specific de produşi

farmacologici folosiţi în terapia antisecretorie a ulcerului sunt:

Receptorii gastrinici stimulaţi de gastrină, hormon secretat de celule

gastrinosecretorii din antrul gastric şi care sunt blocaţi de proglumid.

Receptorii histaminici de tip H2 stimulaţi de histamină secretaţi de mastocite din

vecinătatea celulelor parietale (secreţia paracrină). Receptorii H2 sunt blocaţi de

cimetidină, ranitidină, nizatidină, famotidină, roxatidină.

Receptorii acetilcolinici de tip muscarinic stimulanţi de acetilcolină eliberată de

terminaţiile vagale din jurul celulelor parietale şi blocaţi de pirenzepină şi

telenzepină.

Receptorii inhibitori ai secreţiei acide gastrice sunt mult mai puţini:

Receptorii prostglandinei care se cuplează cu prostoglandină şi inhibă mesagerul

secundar adenilciclaza stimulată de receptorii H2. Se inhibă astfel stimularea

produsă de histamine.

Receptorii somatostatinici de pe celula parietală sunt stimulaţi de somatostatina

eliberată de celule somatostatin secretorii din vecinătatea celulelor parietale şi

acţionează prin inhibarea adenilciclazei.

Mesagerii secundari reprezintă a doua componentă a sistemului intracelular şi care

transmit stimulul de la receptori la pompa de protoni.

Mesagerul secundar al receptorilor acetilcolinici şi gastrinici este Ca++. Blocarea

canalelor de Ca++ prin substanţele specifice (nifedipina, diltiazem, verapamil) are deci efect

antisecretor. Utilizarea acestora în tratamentul ulcerului nu s-a considerat oportună din cauza

efectului antisecretor slab.

Blocanţii receptorilor de membrană ai celulei parietale

Blocanţii receptorilor histaminici H2. Substanţele farmaceutice care blochează

receptorii H2 au acţiune antisecretorie puternică şi sunt folosite pe scară largă în tratamentul

ulcerului şi al refluxului gastroesofagian. în România sunt astăzi accesibili toţi blocanţii

receptorilor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina şi roxatidina. Datele

farmococinetice pentru toţi H2 blocanţii sunt rezumate în tabelul XII.

Cimetidina are ca formulă chimică nucleul imidazolic şi a fost prima substanţă

blocantă a receptorilor H2. Acţiunea sa constă în reducerea DAB cu 30% şi a DAM cu 60%.

54


Concomitent s-a observat şi scăderea debitului de pepsinogen la nivelul celulelor principale.

Absorbţia este diminuată de adminstrarea concomitentă a antiacidelor şi de parametrii

farmocinetici. întrucât perioada de înjumătăţire este de 2 ore iar durata de acţiune de 6-8 ore,

cimetidina trebuie administrată în trei prize sau două prize zilnice. Doză zilnică eficientă este

de 800 mg administrată inegal în trei doze: 200 mg dimineaţa, 200 mg la prânz şi 400 mg

seara la culcare. Tratamentul cu 800 mg în două prize, 400 mg dimineaţa şi 400 mg seara a

dat aceleaşi rezultate cu administrarea într-o singură doză de 800 mg seara la culcare.

Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 70-75% la 4 săptămâni şi de 90-95%

după 8 săptămâni de tratament. Vindecarea ulcerului gastric la 8 săptămâni este de 83% şi la

12 săptămâni de 90%.

Ranitidina (R) a apărut la cinci ani după cimetidina şi în structura sa chimică nucleul

ciclic este constituit de furan.

În inhibarea secreţiei bazale ranitidina este de cinci de ori mai potentă decât

cimetidina, iar inhibiţia secreţiei acide stimulante cu histamine de către ranitidina este de 9.5

ori mai mare decât cimetidina. Ranitidina inhibă secreţia acidă stimulată de gastrină de 7.8 ori

mai mult decât cimetidina.

Posologia folosită este de 150 mg de două ori pe zi sau de 300 mg la ora 18:00. În

ulcerul duodenal comparaţia între eficienţa celor două variante de administrare a dat rezultate

asemănătoare. Rata de vindecare la 4 săptămâni cu ambele tipuri de administrare a fost de 73-

96% şi de 93-97% la 8 săptămâni.

În ulcerul gastric eficienţa ranitidinei administrate într-o singură doză de 300 mg/zi la

ora 18:00 se exprimă în 67% vindecări la 4 săptămâni, 83% la 6 săptămâni şi 90% la 8

săptămâni.

Reacţiile adverse la ranitidina sunt mult mai rar întâlnite în comparaţie cu cimetidina

ce constă în special în cefalee.

Famotidina (F) efectul farmacodinamic principal constă în inhibiţia secreţiei acide

bazale şi stimulare dependentă de doză administrate. Administrarea perorai în doză de 20 şi

40 mg la ora 18:00-19:00, scade secreţia bazală nocturnă cu 86% şi respectiv 94%. În doza de

55


10 mg scăderea secreţiei bazale nocturne este de 69%. Administrată dimineaţa la ora 8:00 în

doza de 40 mg, duce la scăderea secreţiei acide stimulate prin prânz standard cu 84% la 3 ore

şi cu 30% la 8 ore.

Începutul acţiunii se produce la 1 oră după administrarea orală, iar durata de acţiune

este în medie de 10-12 ore.

Reacţiile adverse cele mai obişnuite sunt cefaleea, constipaţia, greaţa şi anorexie.

Nizatidina (N) potenţa sa este asemănătoare cu a ranitidinei.

Se administrează în doza de 150 mg dimineaţa şi seara sau în doză unică de 300 mg

seara.

Rata de vindecare a ulcerului duodenal la doza de 300 mg într-o singură priză este de

81% la 4 săptămâni şi 91-94% la 8 săptămâni. Rata de vindecare a ulcerului gastric este de

65% la 4 săptămâni şi 90% la 8 săptămâni.

Reacţiile adverse care apar cu o frecvenţă mai mare de 25% include cefaleea, astenia,

durerea toracică, mialgii, somnolenţă, urticarie.

Acetat de roxatidină (AR) absorbţia este rapidă şi aproape totală, dar produce

intoleranţă gastrointestinală dacă se administrează sub formă de pudră în capsule. Sub formă

de capsule granulate se eliberează lent şi ajunge la concentraţie plasmatică de vârf în 3 ore.

Acţiunea asupra pH-ului intragastric este foarte convenabilă deoarece după 3 ore de la

administrare a 150 mg acetat de roxatidină, pH-ul gastric creşte la 6, iar după 12 ore pH-ul se

menţine peste 4.

Blocanţii receptorilor muscarinici. Medicaţia anticolinergică clasică-atropine şi

compuşii asemănători atropinei - au un efect antisecretoriu slab care se manifestă numai la

doze mai mari însă produc şi numeroase efecte nedorite (senzaţie de gură uscată, retenţie

urinară, diplopie).

Pirenzepina este singurul blocant de receptori care influenţează şi factorii de apărare ai

56


mucoasei gastroduodenale fiind dovedită acţiunea de îmbunătăţire a microcirculaţiei din

submucoasa gastroduodenală şi de stimulare a sintezei de prostglandine.

Posologia eficientă este de 150 mg în două prize. La această doză rata de vindecare a

ulcerului duodenal la 4-6 săptămâni este de 70-86%.

Reacţiile adverse la doza de 150 mg/zi apar la 15% dintre pacienţi şi constau în

senzaţie de gură uscată şi tulburări de acomodare oculară (1%).

Se administrează în doză unică de 3 mg seara şi are o eficienţă terapeutică concretizată

într-o rată de vindecare de 60% în ulcerul duodenal.

Rata de vindecare a ulcerului duodenal la doza de 300 mg într-o singură priză este de

81% la 4 săptămâni şi 91-94% la 8 săptămâni. Rata de vindecare a ulcerului gastric este de

65% la 4 săptămâni şi 90% la 8 săptămâni.

Reacţiile adverse care apar cu o frecvenţă mai mare de 25% include cefaleea, astenia,

durerea toracică, mialgii, somnolenţă, urticarie.

Acetat de roxatidină (AR) absorbţia este rapidă şi aproape totală, dar produce

intoleranţă gastrointestinală dacă se administrează sub formă de pudră în capsule. Sub formă

de capsule granulate se eliberează lent şi ajunge la concentraţie plasmatică de vârf in 3 ore.

Acţiunea asupra pH-ului intragastric este foarte convenabilă deoarece după 3 ore de la

administrare a 150 mg acetat de roxatidină, pH-ul gastric creşte la 6, iar după 12 ore pH-ul se

menţine peste 4.

Blocanţii receptorilor muscarinici. Medicaţia anticolinergică clasică-atropina şi

compuşii asemănători atropinei- au un efect antisecretoriu slab care se manifestă numai la

doze mai mari însă produc şi numeroase efecte nedorite (senzaţie de gură uscată, retenţie

urinară, diplopie).

Pirenzepina este singurul blocant de receptori care influenţează şi factorii de apărare ai

mucoasei gastroduodenale fiind dovedită acţiunea de îmbunătăţire a microcirculaţiei din

submucoasa gastroduodenală şi de stimulare a sintezei de prostglandine.

Posologia eficientă este de 150 mg în două prize. La această doză rată de vindecare a

ulcerului duodenal la 4-6 săptămâni este de 70-86%.

Reacţiile adverse la doza de 150 mg/zi apar la 15% dintre pacienţi şi constau în

senzaţie de gură uscată şi tulburări de acomodare oculară (1%).

Se administrează în doză unică de 3 mg seara şi are o eficienţă terapeutică concretizată

într-o rată de vindecare de 60% în ulcerul duodenal.

Antigastrinicele. întrucât pe celula parietală sunt şi receptori pentru gastrină, s-au

57


urmărit efectul terapeutic al blocării acestora.

Urogastrona şi secretina au şi efecte antigastrinice, dar cercetările efectuate nu au ajuns

la concluzia utilizării lor în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal.

Beta-blocantele au fost mult timp contraindicate în tratamentul ulcerului gastric şi

duodenal, mai mult, au fost considerate ca factori de risc pentru hemoragia digestivă

superioară de etiologie ulceroasă. Acţiunea agoniştilor beta-adrenergici asupra secreţiei de

acid clorhidric. Este raportată diferit. Majoritatea cercetărilor converg spre rezultatul

stimulării beta-adrenergice a secreţiei de acid clorhidric şi gastrină. La bolnavii cu ulcer

duodenal, propanolol realizează aclorhidrie bazală la 29% din cazuri, scade secreţia bazală de

acid clorhidric cu 67%la 35% din bolnavi, nu o modifică la 30% şi o creşte la 5%. După

stimularea cu histamină, propanololul scade secreţia de acid clorhidric cu 60% la 52% din

bolnavi şi o creşte cu 45% la 48% din pacienţi.

Indicaţiile tratamentului cu beta-blocante rămân totuşi limitate la bolnavii ce au şi alte

boli asociate ulcerului: hipertensiune arterială, sindromul cardiac hipercinetic şi ciroza

hepatică.

Medicaţia antienzimatică include două clase de medicamente: blocante ale anhidrazei

carbonice şi inhibitorii pompei de hidrogen H+/K+-ATP-AZA).

Inhibitorii H+/K+-ATP-azei (pompa de protoni). Derivaţii benzimidazolici

constituiţi din trei substanţe medicamentoase: Omeprazol (O), Lansoprazol (L) şi Pantoprazol

(Pa) sunt în prezent blocanţii pompei de protoni, folosiţi în tratamentul ulcerului.

Omeprazolul blochează K/H-ATP-aza şi astfel inhibă eliberarea H+ în lumenul gastric.

Fenomenul este reversibil. în doza de 20mg/zi (doză unică) secreţia de acid clorhidric scade

cu 90% pe durata a 24 ore sau chiar mai mult. La o săptămână de la întreruperea

tratamentului, există încă o inhibiţie cu 26% a secreţiei de acid clorhidric. În doza de 40-60

mg/zi, secreţia de acid clorhidric este inhibată cu 100%. Doza terapeutică este de 20-40 mg/zi,

după 2 săptămâni de tratament se asigură o rată a vindecării ulcerului duodenal şi ulcerului

gastric de 63-83%, iar după 4 săptămâni ajungând la 100%. în doza de 40 mg/zi (doză unică)

vindecarea ulcerului şi gastric poate interesa 100% din bolnavi.

58


Gastrina serică creşte după tratament cu omeprazol şi revine la valorile iniţiale la

întreruperea tratamentului. Hipergastrinemia determină prolifierea celulelor endocrine

gastrice. Durata tratamentului este de 4-6 săptămâni.

Lansoprazolul este un substituent al derivaţilor benzimidazol, ce este convertit în

mediul acid la nivelul canaliculelor din celulele parietale în sulfenamidă (derivat activ) care se

leagă de grupul sulfidic al H+/K+-ATP-azei, pe care o inhibă. Structural, seamănă cu

omeprazolul. Deoarece este instabil în mediul acid, se administrează în capsule

enterosolubile. Concentraţia serică maximă se realizează la 2 ore după administrarea a 30 mg.

Inhibarea secreţiei de acid clorhidric este de 80% după doza iniţială şi 90% după 7 zile de

tratament cu aceeaşi doză. Lansoprazolul inhibă şi secreţia de pepsină. în doză de 30 mg/zi,

dimineaţa, timp de 7 zile, inhibă pepsină cu 42-58% şi cu 67-88% dacă se administrează

seara.

Doza zilnică de lansoprazol este de 30 mg, administrată seara sau dimineaţa. Este

aceeaşi pentru ulcerul gastric şi ulcerul duodenal. Durata tratamentului este de 2-4 săptămâni

pentru ulcerul duodenal şi 4-8 săptămâni pentru ulcer gastric.

Rata vindecării ulcerul duodenal (în doza de 30 mg/zi) la 2 săptămâni este de 36-78%,

59


iar la 4 săptămâni de 89-96%, a ulcerului gastric de 21-27%, respectiv 50-70%, iar la 8

săptămâni de 87-95%. Când ulcerul nu se vindecă după 6-8 săptămâni, doza se creşte la 60

mg/zi.

Lansoprazolul este bine tolerat pe termen scurt. Efectele secundare sunt 2% (cefalee,

greţuri, erupţii cutanate).

Alte medicamente cu proprietăţi antisecretorii

Trimipramina, antidepresor triciclic, s-a dovedit a avea şi proprietăţi antiulceroase.

Mecanismul de acţiune pare să fie de tip anticolinergic. Doza este de 25-50 mg/zi. Rata

vindecării ulcerului duodenal la 6 săptămâni de tratament este de 55-80%. Rezultatele sunt

contradictorii.

Inhibitorii pepsinei reduc secreţia de pepsină. Utilizarea lor în tratamentul ulcerului

gastric şi duodenal este justificată numai teoretic. Până în prezent nu s-a impus în tratamentul

bolii ulceroase.

Medicaţia protectoare

În acest grup sunt incluse mai multe clase de medicamente, ce acţionează prin

mecanisme diferite, unele având secundar şi proprietăţi antisecretoare. Termenul de

"protector" se referă la capacitatea substanţelor de a proteja structurile barierei mucoasei

gastrice faţă de factorii exo sau endogeni.

Prostoglandinele sunt substanţe endogene ce au ca precursori acizii arahidonic şi

linoleic. Utilizarea lor în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal se justifică dat fiind

proprietăţile de citoprotecţie. Preparatele cunoscute astăzi sunt derivaţi ai prostoglandinei E.

Enprostil R, derivat de prostoglandina E2, se administrează în doză de 2x35 microg/zi.

După 4 săptămâni de tratament asigură vindecarea ulcerului duodenal la 86% din cazuri.

Preparatul are şi proprietăţi antisecretoare, reducând secreţia de acid clorhidric cu 33%.

Misoprostol, derivat de prostoglandina El, se găseşte sub formă de tablete de 200 şi

400 microg. Doza este de 800 microg/zi, după 4 săptămâni de tratament este de 72%.

Rioprostil R în doza de 600 microg/zi, seara, inhibă semnificativ secreţia de acid

clorhidric, realizând cicatrizarea ulcerului duodenal în 85% din cazuri, după 4 săptămâni de

tratament. Se administrează în 1 sau 2 prize.

Arbaprostil R 600 microg/zi şi Timoprostil R 300 microg/zi asigură cicatrizarea

ulcerului duodenal şi gastric după 4 săptămâni de tratament la 67%, respectiv 58%.

Teoretic, în baza mecanismelor de acţiune, prostoglandinele ar trebui să fie utilizate în

60


prevenirea recurenţei ulcerului. în practica terapeutică nu şi-au dovedit eficacitatea. Se

utilizează preferenţial bolnavii ce au asociate ulcerului afecţiuni ce necesită tratament cu

antiinflamatoare. La majoritatea preparatelor derivate din prostoglandine apare ca efect

secundar diareea.

Sucralfatul este o sare de Al cu sucroză. Efectul antiulceros se explică prin mai multe

mecanisme: a) formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului (complex medicament-

proteine); b) legarea şi inactivarea pepsinei; c) legarea şi inactivarea acizilor biliari; d)

stimularea sintezei prostglandinelor endogene; e) acţiune antibacteriană (nu pe Helicobacter

pylori); f) tamponează acid clorhidric; g) reduce retrodifuziunea; h) interacţionează

cu factorul epidermal de creştere.

Sucralfatul se prezintă sub formă de pungi de 1 g. Doza este de 4x1 g/zi, de preferinţă

cu o oră înainte de masă. Se indică în tratamentul ulcerului duodenal şi ulcerului gastric.

Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni. La 4 săptămâni de tratament, ulcerul duodenal se

vindecă în 71% din cazuri, iar ulcerul gastric la 63%.

După 8 săptămâni de tratament, ulcerul duodenal se vindecă la 86%, iar ulcerul gastric

la 94%. Nu are efecte sistemice, deoarece absorbţia intestinală este minimă, 1-2%. Uneori pot

induce constipaţia. Reduce absorbţia tetraciclinei.

Carbenoxolona este un derivat al acidului glicirizic. Acţionează prin: a) stimularea

sintezei de prostglandine; b) prelungeşte durata de viaţă a celulelor epiteliale; c) reduce

exfolierea celulelor.

Doza este de 3x100 mg/zi, timp de o săptămână, apoi 3x50 mg/zi. După 6 săptămâni de

tratament, ulcerul duodenal se cicatrizează la 65-75% din bolnavi. Ulcerul gastric se

cicatrizează după 4 săptămâni în 55%, iar după 8 săptămâni 68%. Durata tratamentului este de

4-8 săptămâni. Indicaţiile sunt însă limitate din cauza efectelor secundare: retenţie hidro-

salină, hipokalemie, hipertensiune arterială. Pentru a combate aceste reacţii adverse ar trebui

asociată spironolactona, ceea ce ar conduce la un preţ de cost mai puţin accesibil pentru

bolnavi.

Bismutul coloidal îşi exercită acţiunea antiulceroasă prin mecanismele: a) formarea

unui film protector pe suprafaţa ulcerului şi prevenirea contactului cu factorii de agresiune

intraluminali; b) stimularea sintezei locale de prostoglandine; c) stimularea sintezei de

glicoproteine neutre; d) favorizează reepitelizarea ulcerului; e) antibacterian (bactericid) faţă

de Helicobater pylori.

Preparatul cel mai utilizat este De-Nol R (subcitrat de bismut coloidal, 120 mg trioxid

de bismut/tabletă). Este absorbit în cantităţi extrem de mici. Se administrează cu 30 min.

61


înainte de masă de dimineaţă şi prânz. Durata tratamentului este de 4-8 săptămâni. Rata

vindecării ulcerului duodenal la 4 săptămâni de tratament este de 70-96%, iar la 6-8 săptămâni

de 74-100%. Rata recurenţei după un an de tratament este cea mai scăzută, 10-20%.

Efectele secundare ale preparatelor de bismut sunt mai degrabă de tip "cosmetic":

coloraţia brun-negricioasă a limbii, a gingiilor şi a dinţilor (efect tranzitoriu). Materiile fecale

sunt de culoare neagră, necesitând uneori diferenţierea de melenă.

12.2.TRATAMENTUL DE ERADICARE A INFECŢIEI CU HELICOBACTER

PYLORI

Există argumente multiple privind implicarea bacteriei Helicobacter pylori în

ulcerogeneză. Vindecarea ulcerului şi prevenirea recurenţei presupune eradicarea infecţiei. În

literatură se folosesc doi termeni: clearance-ul şi eradicarea bacteriei.

Fig. 12.1. Colonii de Helicobacter pylori

Colonii de Helicobacter pylori (bastonaş uşor curbat, uneori spiralat, de 2-4 microni,

localizat pe suprafaţa mucoasei, sub stratul de mucus, pe linia intercelulară) - secţiune

tangenţială la nivelul epiteliului gastric de suprafaţă. (Giemsa, ob. X40)

Clearance-ul bacteriei Helicobacter pylori se defineşte ca absenţa acestui

microorganism în fragmentul de mucoasa gastrică biopsiată la cel puţin o lună de la

întreruperea tratamentului.

62


Scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori. Studii

în vitro şi în vivo arată că bacteria este sensibilă la o multitudine de antibiotice: amoxicilina,

doxiciclina, eritromicina, tetraciclină, ofloxacin, penicilina, rimfampicina, spiramicina,

ciprofloxacina, cefalexin, cefaxitin, gentamicina etc. Pe lângă antibiotice există şi alte

substanţe cu efect antibacterian pe Helicobacter pylori: metronidazol, fiirazolidon, De-Nol,

Pepto-Bismol (subsalicilat de bismut). Când alegem antibioticele trebuie să ţinem seama că la

majoritatea, activarea antibacteriană scade la pH-ul acid. De la această regulă fac excepţie:

tetraciclină, nitrofurantoidul şi metronidazolul. Efectul antibacterian creşte prin asociere cu

medicamentele antisecretorii.

Efectul antiacidelor, antisecretoarelor şi medicamentelor protectoare, asupra bacteriei

Helicobacter pylori sunt neconvingătoare. Până în prezent s-a acumulat o experienţă mai mare

cu: amoxicilina, furazolidon, metronidazol, nitrofurantoin, tetraciclină şi De-Nol.

Durata tratamentului variază între 2-4 săptămâni. Iniţial s-a încercat eradicarea

infecţiei prin monoterapie. Rezultatele nu au fost satisfăcătoare după cum rezultă în tabelul

următor:

Medicamente antibacteriene Helicobacter pylori

Medicamentul Doza/zi

Durata

tratamentului

(săptămâni)

Clearance %Eradicare

%

Furazolidon 400 mg 2 93 44

Nitrofurantion 400 mg 2 79 22

Amoxicilina 1g g 91 0

Ciprofloxacin 2x500 mg 2 64 -

Ofloxacin 2x200 mg 3 - g

Eritromicina 4x500 mg 3 7 -

De-Nol 4x120 mg 4 45 15

De-Nol 4x120 mg g 100 -

Pepto-Bismol 3x900 mg 4 47 Ig

Rata vindecării ulcerului sub tratament cu De-Nol după 4 săptămâni este de 50-89%.

63


Există autori ce au tratat ulcerul duodenal cu medicamente ce au acţiune antibacteriană.

Exemplu: furazolidon - vindecare 73% şi metronidazol - vindecare 76%. Rata vindecării

ulcerului tratat cu antibacteriene este aproape similară cu cea de la antisecretorii şi antiacide.

S-a descris rezistenţa bacteriei la diferite antibacteriene: ciprofloxacin, ofloxacin,

metronidazol, rimfampicina şi tinidazol.

Asocieri medicamentoase în tratamentul Helicobacter pylori

(Dubla şi tripla asociere s-a dovedit mai eficace în eradicarea infecţiei cu

Helicobacter pylori)

Asocierea medicamentoasă

Doza/ziDurata

medicamentului (săptămâni)

Clearance % Eradicare %

De-Nol +

Tinidazol

4x120 mg 2x500 mg

8

10 zile74 70

Pepto-Bismol + Metronidazol Amoxicilina

3x600 mg 3x500 mg 3x500 mg

2

2

2

100 90

De-Nol + Amoxicilina

4x120 mg 3x375 mg

4

490 40

Pepto-Bismol + Ofloxacin

3x600 mg 2x200mg

4

479 33

De-Nol + Tetraciclină Metronidazol

4x120 mg 4x500 mg 4x200 mg

4

4

10 zile

- 94

Metronidazol + Furazolidon

3x250 mg 3x100 mg

3

370 -

Amoxicilina 2x1 g/zi timp de 2 săptămâni şi omeprazolul 2x40 mg/zi asigură

64


vindecarea ulcerului duodenal în 100%, iar eradicarea bacteriei după 18 luni de la tratament în

93%.

Efectele secundare sunt: apariţia candidozei bucale şi esofagiene ce reclamă asocierea

de stamicin sau alte antifiingice.

Alegerea tratamentului antiulceros

Câteva criterii vor trebui să guverneze alegerea:

1) eficienţa medicamentelor;

2) simplitatea administrării care oferă şansele cele mai mari de complianţă;

3) efecte secundare reduse;

4) preţ de cost acceptabil.

Antiacidele nu pot constitui medicaţia de baza datorită eficientei reduse, cantităţii mari

de medicament ce trebuie administrate, frecvenţei administrării şi efectelor secundare multiple

(diaree, constipaţii, retenţie de lichid).

Dintre inhibitoarele secreţiei acide, cea mai avantajoasă în raportul cost/eficienţă pare a

fi ranitidina, cu administrarea sa în maximum 2 prize şi cu efectele secundare reduse. Costul

tratamentului cu ranitidina este inferior celui cu cimetidina sau omeprazol.

Profilaxia recurenţelor şi a complicaţiilor

Prevenirea recidivelor presupune identificarea tuturor factorilor endo şi exogeni de risc

şi "inactivarea" lor.

Mai frecvent asociați cu recurenţa ulcerului s-a raportat următorii factori:

a) fumatul;

b) tinerii de sex bărbătesc;

c) vârsta debutului sub 30 de ani;

d) evoluţia mai lungă (de 10 ani);

e) antiinflamatoarele;

f) hipersecreţia de acid clorhidric;

g) hipersecreţia nocturnă de acid clorhidric;

h) istoria familială;

i) complicaţiile anterioare;

j) creşterea activităţii peptice;

k) tratamentul iniţial;

l) Helicobacter pylori.

65


12.3. TRATAMENTUL DE ÎNTREŢINERE

Există trei tipuri de tratamente de întreţinere:

- tratamentul pe care şi-1 autoprescrie pacientul când are nevoie, fără indicaţia şi

supravegherea medicului;

- tratamentul intermitent care se face pe perioada recidivelor şi care încetează în

momentul în care ulcerul recidivat se vindecă, dar care este prescris de medic;

- tratamentul continuu care se face la prescripţia şi sub urmărirea medicului.

Terapia de întreţinere se efectuează cu: anatagonişti ai receptorilor H2; medicamente

protectoare; anticolinergice selective; prostoglandine şi antiacide. În tratamentul cu termen

lung, doza utilizată se reduce la jumătate din doza zilnică normală. Exemplu: cimetidina- 400-

800 mg/zi seara; ranitidina - 150 mg/zi seara; famotidina- 200 mg/zi seara; sucralfatul 1-2

g/zi; pirenzepina- 50 mg/zi; enprostil- 35 microg/zi seara.

Tratamentul pe termen lung trebuie continuat cel puţin 10 ani. La întreruperea

tratamentului după această perioadă, recurentă a ulcerului scade semnificativ.

Complianţa bolnavilor la această schemă terapeutică este redusă, deşi sub aspect

economic este de preferat.

Tratamentul intermitent

Tratamentul se efectuează în perioadele cu risc de activare a ulcerului (primăvara,

toamna etc.), chiar dacă bolnavul este asimptomatic.

Pentru această strategie terapeutică pot fi utilizate oricare din medicamentele

ulceroase. De preferat sunt totuşi antisecretoarele. În ce priveşte doza, există două orientări: a)

doza maximă folosită în perioada activă a bolii; b) doza mai redusă, de obicei cea folosită în

tratamentul continuu pe termen lung.

Durata tratamentului se suprapune perioadei cu risc. Dezavantajul metodei este că nu

toţi pacienţii cunosc aceste perioade şi nici factorii implicaţi în activarea bolii.

12.4. INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical are indicaţii din ce în ce mai rare datorită eficienţei crescute a

tratamentului medical după introducerea medicaţiei antisecretorii şi anti-Helicobacter pylori.

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric

În general ulcerul gastric care nu-şi modifică dimensiunile după primele patru

66


săptămâni de tratament medical au indicaţii de tratament chirurgical.

O atenţie specială trebuie acordată nişelor "echivoce" care din punct de vedere

endoscopic ridică probleme dificile de diagnostic diferenţial cu nişele maligne şi al căror

proces de vindecare trebuie supravegheat, prin examene endoscopice şi endobioptice repetate.

Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal

În prezent tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal este indicat mult mai rar

deoarece tratamentul de eradicare a Helicobacter pylori şi medicaţia antisecretorie realizează

o mare rată de vindecare a ulcerului iar recidivele pot fi controlate astfel încât nu mai pot

constitui un motiv de anxietate pentru medic şi pacient.

Obiectivele tratamentului chirurgical ar fi:

- Risc operator absent concretizat prin mortalitate 0%;

- Vindecarea ulcerului cu rata de recidive postoperatorie 0%;

- Lipsa totală (0%) a suferinţelor postoperatorii imediate cum ar fi diareea,

sindromul de evacuare precipitată, vărsături etc.

- Lipsa totală (0%) a suferinţelor postoperatorii tardive.

67


PARTEA SPECIALĂ

68


I. SCOPUL LUCRĂRII

Ulcerul gastro-duodenal contină să fie chiar și în secolul XXI o problemă medicală de

importanță majoră. Cu toate descoperirile tehnice și biologice care au apărut în lumea

medicală a acestui secol, ulcerul gastro-duodenal nu a putut fi eradicat.

Acesta rămâne în continuare o provocare a lumii medicale, nu atât prin tratamentul

acestuia cât mai ales prin încercările de a deplasa atenția medicală spre partea de prevenire a

apariției ulcerului și nu neapărat pe cea de tratare a acestuia.

Simptomatologia ulcerului a rămas constantă, bineînțeles, s-a schimbat doar

modalitatea de abordare a bolii.

Cauzele care duc la apariţia ulcerului gastric şi ulcerul duodenal sunt multiple:

excesul de antiinflamatoare (în bolile cronice reumatismale care necesită

tratament cu doze crescute de AINS, fie prin folosirea lor abuzivă fără indicație

certă)

alimentaţia necorespunzătoare - cum ar fi pondere mare în alimentație a

alimentelor cu rol ulcerogen (alcoolul), mesele neregulate, boom-uri calorice

(alimente hipercalorice), condimente;

fumatul - prelungeşte evoluţia ulcerului, creşte rata recurenţei, predispune la

complicaţii, poate da rezistenţă la tratament;

tratamentul cu corticoizi în doze mai mari şi cure prelungite;

Helicobacter pylori, care, dacă este însoţit de cumularea factorilor anteriori duce

cert la apariţia bolii.

Ulcerul gastro-duodenal se manifestă printr-o serie de simptome printre care cea mai

importantă este durerea.

Durerea este de obicei, simptomul principal al ulcerului şi se diferenţiază foarte puţin

ulcerul gastric de ulcerul duodenal. Majoritatea bolnavilor pot descrie foarte clar durerea ca

fiind intensă şi vie. Alţi bolnavi descriu durerea mai confuz asemănând-o fie cu o arsură, fie

ca o senzaţie de "sfredelire" în interiorul abdomenului superior, fie ca senzaţia de "roadere"

internă, care duce la denutriţia pacientului în caz de ulcer gastric, scăderea calităţii vieţii a

69


pacientului, afectare psihică şi nu în ultimul rând, complicaţii de temut care pun în pericol

viaţa pacientului.

Durerea aduce pacientul la medic, acesta fiind obligat să diagnosticheze cât mai

repede boala, etiologia acestea și dacă au apărut/nu complicații. Dacă avem un diagnostic

corect și complet urmat de tratament simptomatic dar și etiologic putem spera în vindecarea

ulcerului gastric și asigurarea unui confort pacientului.

II. MATERIAL ŞI METODĂ

Drept material de lucru am folosit foile de observaţie clinică generală a unui număr de

80 de pacienți diagnosticaţi și ulterior tratați pentru ulcer gastric şi/sau duodenal în Clinica

Medicală I a Spitalului Clinic CF Constanţa.

Aceste FOCG au fost înregistrate în perioada mai 2010- aprilie 2011, foi de observație

care au constituit baza de date pentru studiul statistic retrospectiv pa care l-am efectuat.

La acești pacienți am urmărit:

1. Date demografice:

- Sex

- Mediu de proveniență

- Vârstă

2. Etiologia ulcerului

3. Periodicitatea acutizărilor

4. Localizare anatomică

5. Stadializarea acestuia

6. Conduita terapeutică

Am ales această temă deoarece este o provocare chiar și în zilele de azi, provocarea

venind din incapacitatea societății de a avea programe de screening care să ducă la

diagnosticarea în fază incipientă a bolii, moment în care terapia ar avea eficacitate maximă.

De asemenea consider că o importanță mai mare trebuie să se acorde educației

medicale, în vederea schimbării obiceiurilor alimentare, astfel încât să se asigure o mai bună

prevenție a acestor afecțiuni.

70


III. REZULTATE

Repartiția pe sexe a cazurilor de ulcer gastric și duodenal.

Tabelul nr. 1 Repartiția pe sexe a pacienților diagnosticați cu ulcer gastric și duodenal

Sex pacienți Nr. pacienți Procent

Masculin 42 52,5%

Feminin 38 47,5%

Total 80 100%

TREBUIE SCHIMBAT GRAFICUL. CU ROSU ESTE MAI MARE DECÎT CU

ALBASTRU SI IN TEXT E INVERS BARBATI˃FEMEI

După cum se observă din datele de mai sus persoanele de sex masculin sunt într-un

procent de eșantionul de pacienți incluși în studiu. Apariția în lotul de studiu a predominenței

71


sexului masculin se înscrie în studiile clinice de specialitate care atestă că ulcerul gastro-

duodenal are frecvență mai mare la sexul masculin, datorită modului de viață al acestora.

Repartiția pe vârstă a cazurilor de ulcer gastro-duodenal.

Tabelul nr. 2 Repartiția pe vârstă a pacienților diagnosticați cu ulcer gastric și duodenal

Vârsta Nr. pacienți Procent

0 – 20 1 1,3%

20 – 30 2 2,5%

30 – 40 27 33,8%

40 – 50 8 10,0%

50 – 60 3 3,8%

60 – 70 20 25,0%

70 – 80 19 23,8%

Total 80 100%

72


Din graficul anterior observăm că în decada a III-a de viață au fost diagnosticate cele

mai multe cazuri cu ulcer gastric și duodenal,respectiv 27 pacienți (reprezentând 33,80% din

întregul lot luat în studiu), cei mai puțin afectați de această patologie sunt pacienții din

decadele I și a II-a de viață (0-20 ani, respectiv, 1,3%, reprezentând 1 pacient).

73


Repartiția în funcție de mediul de proveniență a cazurilor de ulcer gastric și duodenal.

Tabelul nr. 3 Repartiția în funcție de mediul de proveniență a pacienților diagnosticați cu

ulcer gastric și duodenal

Mediul de proveniență Nr. pacienți Procent

Urban 50 62,5%

Rural 30 37,5%

Total 80 100%

După cum se observă din datele de mai sus pacienții din mediul urban sunt într-un

procent de 62,5% din întreg eșantionul, iar pacienții din mediul rural sunt într-un procent de

32,5% din întreg eșantionul.

Etiologia ulcerului gastric în mediul rural este de cele mai multe ori consumul exagerat

de alcool și fumatul.

În mediul urban, de cele mai multe ori alimentația necorespunzătoare, consumul

exagerat de medicamente prin automedicație și stresul duc la apariția ulcerului duodenal.

74


Acest lucru este evidențiat și prin graficele de mai sus.

Ulcerul gastric predomină în mediul rural, iar ulcerul duodenal în mediul urban.

Periodicitatea lunară a cazurilor de ulcer gastric și duodenal.

Tabelul nr. 4 Repartiția pe luni a pacienților diagnosticați cu ulcer gastric și duodenal

Luni Nr. cazuri ulcer gastric și duodenal Procent

Ianuarie 6 cazuri 8%

Februarie 11 cazuri 13%

Martie 8 cazuri 10%

Aprilie 10 cazuri 12%

Mai 7 cazuri 9%

Iunie 3 cazuri 4%

Iulie 4 cazuri 5%

August 5 cazuri 6%

Septembrie 5 cazuri 6%

Octombrie 7 cazuri 9%

Noiembrie 8 cazuri 10%

Decembrie 6 cazuri 8%

Total 80 100%

75


Tabelul nr. 5 Comparația pe localizarea ulcerației și prevalența lor anuală

Luni Nr. cazuri ulcer duodenal Nr. cazuri ulcer gastric

Ianuarie 6 cazuri 0 cazuri

Februarie 11 cazuri 0 cazuri

Martie 8 cazuri 0 cazuri

Aprilie 6 cazuri 4 cazuri

Mai 2 cazuri 5 cazuri

Iunie 3 cazuri 0 cazuri

Iulie 4 cazuri 0 cazuri

August 5 cazuri 0 cazuri

Septembrie 4 cazuri 1 cazuri

Octombrie 5 cazuri 2 cazuri

Noiembrie 8 cazuri 0 cazuri

Decembrie 6 cazuri 0 cazuri

76


Din studiul acutizărilor simptomatice ale ulcerului gastro-duodenal la pacienții incluși

în studiu putem susține că există o anumită periodicitate a acestuia, în sensul că ulcerul gastric

prezintă acutizări în perioada primăvară-toamnă, iar cel duodenal în perioada iarnă-vară.

Tabelul nr. 6 Repartiția pe zonă anatomică afectată

Tip ulcer Nr. pacienți Procent

Ulcer gastric 26 32,5%

Ulcer duodenal 14 17,5%

Ulcer gastroduodenal 40 50,0%

Total 80 100%

77


Comparativ valorile procentuale de mai sus privind ulcerul gastric și ulcerul duodenal

ne evidențiază predominanța ulcerului gastroduodenal.

78


Repartiția în funcție de etiologia cazurilor de ulcer gastric și duodenal

Tabelul nr. 7 Etiologia ulcerului gastro-duodenal la pacienții incluși în studiu

Etiologie Nr. pacienți Procent

Heliobacter pylori 26 32,5%

AINS 19 23,8%

Alimentație 11 13,8%

Stres 14 17,5%

Boli cronice 10 12,5%

Total 80 100%

Urmărind tabelul şi graficele, observăm că etiologia cea mai des întâlnită este

infectarea cu Heliobacter pylori, bacterie care are acţiune directă asupra celulelor

gastroduodenale, urmată de un proces inflamator şi de declanşarea unei creşteri bruște a

secreţiei clorhidropeptice.

Pe plan secund se situează consumul de medicamente antiinflamatorii, cel mai adesea fiind

79


automedicaţie. Stresul are şi el o pondere ridicată( locul III între factorii etiologici ai bolii

ulceroase), dar acesta nu este de sine statator factir de risc, ci trebuie să asocieze și minimum

încă unul: alimentaţie necorespunzătoare cantitativ, calitativ și ca ritm de administrare,

insomnii,fumat, etilism cronic, regim de viaţă necorespunzător.

Repartiţia în funcţie de stadializarea ulcerului gastro-duodenal

Tabelul nr. 8 Repartiţia în funcţie de stadializarea ulcerului

Stadiu Nr. pacienți Procent

Incipientă 19 23,8%

Acută 35 43,8%

Subacută 6 7,5%

Cronică 12 15%

Complicaţii 8 10%

Total 80 100%

Din prezentarea de mai sus, reiese că prezentarea la medic se face de cele mai multe

ori în faza acută a bolii, care poate fi debut brusc al unei boli nou instalate sau un puseu acut

al unei boli ulceroase vechi, cronice.

Prezentarea în faza de complicaţii, în special cu hemoragie digestivă este frecventă la

pacienţii cu ulcer gastric care au drept etiologie abuzul de antiinflamatorii (aspirina) şi

consum cronic de alcool.

Depistarea în faza incipientă este extrem de rară, pacientul neprezentând simptome

80


caracteristice, diagnosticul fiind confirmat prin examene clinice şi laborator sau chiar direct

endoscopic. Uneori ulcerul gastroduodenal se diagnostichează secundar altor afecțiuni, ca și

complicații ale acestora (boli reumatismale, colagenozele- poliatritrareumatoidă, spondilita

antipotică, lupusul etc.) sau drept complicații ale consumului exagerat de medicamente

(polipragmaziei) pe care îl implică tratamentul acestora .

Tabelul nr.9 Repartiţia pe vârstă a pacienţilor diagnosticaţi cu ulcer gastric şi duodenal

Vârsta Nr. pacienți Procent

0 – 20 1 1,3%

20 – 30 2 2,5%

30 – 40 27 33,8%

40 – 50 8 10,0%

50 – 60 3 3,8%

60 – 70 20 25,0%

70 – 80 19 23,8%

Total 80 100%

Din totalul de bolnavi în incluși în studiul nostru statistic, un număr de 27 de

bolnavi( respectiv 33,8%) au fost cuprinși în decada a IV-a de vârstă (30-40 ani).

Numărul cel mai mic de pacienți a fost în cea de-a III-a decadă de viață, 2 pacienți, respectiv

2,5%. Nu ne raportăm și la prima decadă de viață deoarece nu am luat în calcul și clinica de

pediatrie.În aceste cazuri, apariția ulcerului la copii se datorează cel mai adesea unor tulburări

metabolice sau unor malformații congenitale.

O explicație a incidenței reduse a ulcerului gastro-duodenal în primii 20 ani de viață ar fi

faptul că mucoasa gastrică, ca și barieră de protecţie a tubului digestiv nu este agresată de

factorii ulcerogeni.

81


Tabelul nr.10 Forma de debut al episodului ulceros

Forma de debut Nr. pacienți Procent

Debut acut 45 56,3%

Puseu acut 35 43,7%

Total 80 100%

Din prezentarea de mai sus reiese că prezentarea la medic se face de cele mai multe ori

în faza acută a bolii care poate fi: debut acut sau puseu acut al suferinţei cronice.

Prezentarea în faza de complicaţii, în special în hemoragie digestivă superioară o fac

pacienţii cu ulcer gastric care au drept etiologie consumul abuziv de antiinflamatorii (aspirina)

şi consumul cronic de etanol.

Depistarea în fază incipientă este foarte rară, pacientul nu prezintă simptome

caracteristice, suspiciunea de boală trebuie să fie confirmată prin examen clinic, investigații

biochimice şi imagistice . Aceste confirmă diagnosticului și susțin etiologia ulcerației, deseori

alcerul fiind de fapt complicație a unor afecțiuni sau a tratamentului acestor afecțiuni (boli

reumatismale, colagenozele- poliatrită reumatoidă, spondilita ankilopoietică, lupus eritematos

sistemic etc.).

82


Tratamentul medicamentos al pacienților incluși în studiu

Tabelul nr. 11 Modalitatea de terapie a pacienţilor diagnosticaţi cu ulcer.

Mod tratament Nr. pacienți Procent

În ambulator 40 50%

În spital 40 50%

Total 80 100%

Studiul comparativ privind rata vindecărilor pe diferite grupuri de medicamente

folosite în schemele terapeutice.

1. Antiacidele - durata de tratament este de 4-6 săptămâni.

Se administrează 6-7 prize/zi la o oră şi 3 ore după masă.

Rata vindecării după 4-6 săptămâni este de 46-90%.

Peste 30% sunt efecte secundare, complianţa la tratament foarte scăzută

datorită prizelor crescute de administrare şi efectelor secundare.

2. Medicaţia antisecretorie - anticolinergice

Tratamentul durează 4-8 săptămâni.

Rata vindecării după 6 săptămâni este de 60-70%.

83


Efecte secundare greu de suportat: uscăciunea cavităţii bucale, tulburări de

vedere, accentuarea pirozisului, etc.

Complianţa scăzută la tratament.

3. Anticolinergicele neselective

rata vindecării ulcerului duodenal- 4 săptămâni la 33-72% dintre pacienți,

respectiv la 65-85% dintre pacienții cu ulcer gastric.

reacţii adverse 21%.

complianţa redusă.

4. Antagoniştii receptorilor Fh

complianţa la tratament bună prin administrare de 1-4 prize/zi

durata de tratament 4-8 săptămâni cu rata vindecării a ulcerului duodenal de 75-

90% şi a ulcerului gastric de 60-80%.

inhibarea secreţiei de acid clorhidric pe o perioadă lungă de timp duce la

aclorhidrie (lipsa secreţiei de acid clorhidric) şi cancer gastric, motiv pentru care

durata tratamentului nu trebuie să depăşească 8 săptămâni.

5. Inhibitorii de pompă de protoni

durata de tratament este de 4-8 săptămâni

administrarea de 2 ori/zi.

rata vindecării la 8 săptămâni de 85-95%.

Alegerea tratamentului antiulceros, ţine cont de următoarele:

Eficienţa medicamentelor

Simplitatea administrării care oferă şansele cele mai mari de complianţa

Efecte secundare reduse

Raport preț/eficiență pozitiv

Acesta este motivul pentru care eficienţa mai bună a tratamentului se folosesc scheme

terapeutice care cuprind minim 3 medicamente, la care se adaugă un regim de viaţă adecvat.

84


Tabelul nr. 14 Corelaţia privind terapia medicamentoasă, durata medie a acesteia şi procentajul vindecării

Tip tratament Durată tratament Rata vindecării

Antiacide 4-6 săptămâni 46-90%

Antisecretoare – anticolinergice 4-8 săptămâni 60-70%

Anticolinergice neselective 4 săptămâni 33-73%

Antagoniştii receptorilor H2 4-8 săptămâni 75-90%

Inhibitorii de pompă de protoni 4-8 săptămâni 85-95%

85


V. CONCLUZII

În perioada mai 2010- aprilie 2011au fost internați, diagnosticați și tratați în Clinica

Medicală I a Spitalului Clinic CF Constanţa, 80 de pacienți cu ulcer gastric și/sau duodenal.

Acești pacienți au foști incluși într-un studiu statistic retrospectiv, drept fișă de lucru

având foaia de observație clinică generală (FOCG).

La toți pacienții incluși în studiu s-au urmărit datele demografice (repartiţia pe sexe,

mediu social, decade de vârstă), etiologia afecţiunii, stadializarea bolii, tratament urmat și

perioada de timp cât a urmat tratamentul, eficacitatea acestuia pe termen scurt și pe termen

lung.

În urma acestui studiu statistic putem concluziona că:

1. Sexul masculin este predispozant pentru apariția ulcerului gastric, acesta apărând

la un număr de 42 bărbați, respectiv 53,2% din pacienții incluși în studiu

2. În decada a III-a de viață au fost diagnosticate cele mai multe cazuri cu ulcer gastric și

duodenal,respectiv 27 pacienți (reprezentând 33,80% din întregul lot luat în studiu), cei mai

puțin afectați de această patologie sunt pacienții din decadele I și a II-a de viață (0-20 ani,

respectiv, 1,3%, reprezentând 1 pacient).

3. Pacienții din mediul urban sunt într-un procent de 62,5% din întreg eșantionul, iar

pacienții din mediul rural sunt într-un procent de 32,5% din întreg eșantionul.

Etiologia ulcerului gastric în mediul rural este de cele mai multe ori consumul exagerat

de alcool și fumatul.

În mediul urban, de cele mai multe ori alimentația necorespunzătoare, consumul

exagerat de medicamente prin automedicație și stresul duc la apariția ulcerului duodenal.

Acest lucru este evidențiat și prin graficele de mai sus.

4. În decada a III-a de viață au fost diagnosticate cele mai multe cazuri cu ulcer gastric și

duodenal, respectiv 27 pacienți (reprezentând 33,80% din întregul lot luat în studiu), cei mai

86


puțin afectați de această patologie sunt pacienții din decadele I și a II-a de viață (0-20 ani,

respectiv, 1,3%, reprezentând 1 pacient).

5. Există o anumită periodicitate a acestuia, în sensul că ulcerul gastric prezintă acutizări

în perioada primăvară-toamnă, iar cel duodenal în perioada iarnă-vară

6. Etiologia cea mai des întâlnită este infectarea cu Heliobacter pylori, bacterie care are

acţiune directă asupra celulelor gastroduodenale, urmată de un proces inflamator şi de

declanşarea unei creşteri bruște a secreţiei clorhidropeptice.

Pe plan secund se situează consumul de medicamente antiinflamatorii, cel mai adesea

fiind automedicaţie.

7. Prezentarea la medic se face de cele mai multe ori în faza acută a bolii, care poate fi

debut brusc al unei boli nou instalate sau un puseu acut al unei boli ulceroase vechi, cronice.

Prezentarea în faza de complicaţii, în special cu hemoragie digestivă este frecventă la

pacienţii cu ulcer gastric care au drept etiologie abuzul de antiinflamatorii (aspirina) şi

consum cronic de alcool.

8. Prezentarea la medic se face de cele mai multe ori în faza acută a bolii. TO

Toți pacienții incluși în studiu s-au prezentat tardiv la medic, în stadii cronice

acutizate sau cu complicații. Acest aspect denotă faptul că controalele periodice la

medic sunt neglijate şi că educația medicală este deficitară atât în mediul rural cât și în

cel urban. De asemenea atrag un nou semnal de alarmă cu privire la metodele de

prevenție a bolii.

9. Din studiul efectuat de noi s-a observat că am putea grupa medicația conform

tabelului de mai jos:

Tip tratament Durata tratament Rata vindecării

Antiacide 4-6 săptămâni 46 - 90%

Antisecretoare - anticolinergice 4-8 săptămâni 60 - 70%

Anticolinergice neselective 4 săptămâni 33 - 73%

Antagoniştii receptorilor H2 4-8 săptămâni 75 - 90%

Inhibitorii de pompă de protoni 4-8 săptămâni 85-95%

10. Antagoniştii receptorilor H2 şi inhibitorii de pompă de protoni au o rată mare de

vindecare, condiţia fiind ca aceste tratamente să fie efectuate cu controlul strict al medicului

87


curant.

88


BIBLIOGRAFIE

1. Aurel Ordeanu - "Tratat de radiologie a tubului digestiv" - Cluj- Napoca, 1983;

2. Brunton L.L. - Agents for control of gastric aciditz and tratament of peptic ulcers. În

Hardman G.J., Limbird E.L. Eds: Goodman and Gillman's. The pharmacogical basis of

terapeutics, New York, 1996;

3. Carter CD. - Surgical Treatment of peptic ulcer in Missiewcz J.J., Pounder E.R., Wenables

W.C. Eds, London, 1994;

4. Calaman J. - Helicobacter pylori and somatostatin Cells. Eur. J. Gastroenterol and

Endoscopy, 1998;

5. Constantinescu C. „Boala ulceroasă" - în tratat de patologie chirurgicală, Editura

Medicală, Bucureşti, 1986, vol. II;

6. Corneliu Borundel - "Medicina Interna Pentru Cadre Medii" – Editura All, 2006

7. Drossman D.A. - Gatsrointestinal ilness and the biopsychosocial model Psychosomatic

Medicine, vol. 60, 1998;

8. Eugen Târgoveanu - Patologie chirurgicală - Esofag, Duoden, Stomac - Editura "Dosoftei",

Iaşi, 1995

9. Gastard J., Gosselin M., Bretagne J.F.- "Gastroduodenal ulcer", 1986;

10. L. Gherasim - Medicina internă - „Bolile digestive hepatice şi pancreatice" - vol. III -

Editura Medicală, Bucureşti, 1999;

11. Gheorghe Gluhovschi, Ioan Sporea- „Ghid practic de ecografie abdominală", Editura

Mirton, Timişoara, 2001;

12. Goldman Marvin - "Gastric Secretion During a Medical Intervie "Medicine, 1963;

13. Harrison - „Principiile medicinei interne", vol. 2, Editura Teora, 2001;

14. I. Teodorescu Exarcu, Ghe. Badiu., Fiziologie, Editura Medicala, Bucureşti, 1993

15. Leonard Domnişorii. Gastroenterologie practică. Editura Porto Franco, Galaţi,

1993;

16. Gheorghe Mogos - „Mica Enciclopedie De Boli Interne" - Editura Ştiinţifica si

Enciclopedica, Bucureşti, 1998;

89


17. McGuan E.J. - Zollinger Ellison syndrome and other Hypersecretory states in

Feldman M., Scharschimidt F.B., Sleisenger H.M., Philadelphia, 1998;

18. M. Grigorescu - O. Pascu - Tratat de gastroenterologie clinică, vol. I, Editura Tehnica,

Bucureşti, 1996;

19. Oproiu, Boala de reflux gastroesofagian, în Medicina Internă, Editura Medicala,

Bucureşti, 1999;

20. Oproiu, Ulcerul gastric şi duodenal, în Medicina Internă, Editura Medicala, Bucureşti,

1999;

21. Radu Păun - Tratat de Medicina Interna, Bolile aparatului digestiv, vol. I

22. Richi Ostrov - Totul Despre Ulcer: Ghid De Diagnostic, Tratament si Prevenire" -

Editura Polimark, 1997;

23. Roxana Măria Albu - "Anatomia si Fiziologia Omului" –Manual Pentru Şcolile Sanitare

Postliceale, Editura Corint, Bucureşti, 1996;

24. Victor Papilian - Anatomia Omului - volumul II (Splahnologie) - ediţia a II-a complet

revăzută de I. Albu, Editura ALL, 1993;

25. Viorel Mogos - "Regimul Alimentar In Bolile Digestive" – Editura Militară, Bucureşti,

1997.

90

Documents

Licenta Othman