1. Coordinador: Prof. J. Castieiras Fernndez Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez Dr.A. Franco de Castro Dr. L. Gausa
Gascn Dr. J. E. Robles Garca Dr. M. Snchez Chapado Dr. G. Server
Pastor Dr.A. Zuluaga Gmez
2. Quedan prohibidos, dentro de los lmites establecidos en la
ley y bajo los apercibimientos legales previstos, la reproduccin
total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento,
inclu- yendo ilustraciones, ya sea electrnico o mecnico, el
tratamiento informtico, el alquiler o cualquier otra forma de cesin
de la obra sin la autorizacin previa y por escrito de los titulares
del copyright. Diseo y maquetacin: Grupo ENE Publicidad, S.A. C/
Julin Camarillo, 29 Edif Diapasn D-2, 1 Planta 28037 Madrid
Copyright 2007, Asociacin Espaola de Urologa (AEU) Impreso por:
Grficas Marte, S.L. ISBN: 978-84-690-6045-2 Depsito Legal:
M-25207-2007
3. Prlogo El propsito de este libro, "El Libro del Residente de
Urologa", es ofrecer a los jvenes urlogos una visin panormica de
todos los elementos (signos, sntomas, pruebas diagnsticas de
laborato- rio, de imagen; procedimientos teraputicos tradicionales,
an vigentes, y fundamentalmente actuales, calidad de vida y un
largo etc.) que forman parte y constituyen el maravilloso mundo de
la Urologa. Una Urologa basada en la investigacin, que debe ser
aplicada y desarrollada en la clnica. Dirigida, y as se entiende en
la actualidad, a nuestra actividad asistencial diaria. Otro tipo de
investigacin, muy en boga en otra poca, no tendra razn de ser. La
aplicacin de los conocimientos mdicos en general, y de forma
particular los urolgicos, no siempre es una tarea fcil, e incluso,
a veces, es compleja. Por ello, con esta obra queremos facilitar al
Residente, (a ese Mdico General que en los prximos das, meses, va a
ser un Especialista en Urologa), tener una referencia seria,
coherente y sensata a la hora de consultar aquella dudas que su
actividad asistencial requiera. "El Libro del Residente en Urologa"
se ha escrito con el objetivo de ser un texto completo, y al mismo
tiempo prctico, sobre los trastornos mdico-quirrgicos que pueda ser
til al Residente de Urologa pero que tambin le pueda servir, en
diferentes niveles de consulta, al Mdico de Familia. Los autores
han hecho un gran esfuerzo en aportar una informacin actualizada,
que pueda ser de gran ayuda al residente joven que comienza en una
especialidad quirrgica. Esta obra debe ser considerada como un
"anexo", que recoge una panormica general de la Urologa, a los
conocimientos que da a da cada residente va incorporando a su
"arsenal del saber" y a travs de la formacin recibida por parte de
los urlogos que forman parte de los distintos Servicios de Urologa
de la Red Sanitaria. En este proceso de "enseanza-aprendizaje" es
digno de mencin la labor seria, constante, y especialmente
silenciosa de cada uno de los Tutores. Tambin debe ser mencionado
el mrito de los Responsables de las distintas Unidades de Urologa
que han participado. Afortunadamente, su flexibilidad y
generosidad, han hecho posible este maravilloso Proyecto, " el de
ensear y permitir ensear al que no sabe". I
4. Libro del Residente de Urologa II Con este libro, que
consideramos referente, se ha intentado elaborar un texto sencillo
y didcti- co. Confiamos que, tras sus consultas, el resultado sea
satisfactorio y bienvenido para las siguientes generaciones de
Residentes de Urologa. Si as sucede, sta sera la mayor satisfaccin
para cada uno de los autores que han intervenido en la obra. El
proceso de elaboracin de un libro de estas caractersticas exige
tiempo, dedicacin y esfuer- zo. Hemos intentando, y a nuestro
entender lo hemos logrado, actualizar los contenidos de esta obra
en el tiempo de ser publicada. Pero todo lector debe ser consciente
que pueden surgir cambios en cada una de las reas que forman parte
de la Urologa. Los libros nicamente aportan una base para un
posterior aprendizaje y para la experiencia de la prctica clnica.
Deseamos expresar nuestra gratitud a los autores: Jefes de
Servicio, Tutores de Residentes y Residentes, que han colaborado en
este libro. Prof. J. Castieiras Fernndez Presidente de la Asociacin
Espaola de Urologa
5. El Proyecto titulado "El Libro del Residente en Urologa" se
ha podido llevar a cabo gracias a la colaboracin de
GlaxoSmithKline. Como Presidente de la Asociacin Espaola de Urologa
le doy las gracias a los responsables del Laboratorio GSK. Este
tipo de ayuda engrandece a la Industria Farmacutica. Prof. J.
Castieiras Fernndez Presidente de la Asociacin Espaola de
Urologa
6. ndice de autores A Agud Piqu,A., H. Clnic i Provincial.
Barcelona AguileraTubet, C., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander
Agirreazaldegi Garca, L., C. H. Donostia. Universidad del PasVasco.
San Sebastin. Guipzcoa Alcaraz Asensio,A., H. Clnic i Provincial.
Barcelona Allona Almagro,A., H. Ramn y Cajal. Madrid Alonso Prieto,
M.A., H. Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid lvarez
Ardura, M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid Angulo Cuesta, J.,
Hospital de Getafe. Madrid Aransay Bramtot,A., H. U. Doce de
Octubre. Madrid Areal Calama, J., H. Universitari Germans Trias i
Pujol. Badalona. Barcelona. Argelles Arias, E., H. U.Virgen
Macarena. Sevilla Arribas Rodrguez, J. M., H. U.Virgen Macarena.
Sevilla Arzoz Fbregas, M., H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona. Ascaso Til, H., Fundaci Puigvert. Barcelona Asuar
Aydillo, S., H. U. Infanta Cristina. Badajoz B Baena Gonzlez,V.,
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga Ballestero
Diego, R., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Barros Rodrguez,
J.M., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Berenguer
Snchez,A., Hospital de Getafe. Madrid Berin Polo, J.M., Clnica
Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona Bielsa Gali, O.,
UAB. Hospital del Mar. Barcelona Blanco Carballo, O., H. U. Doce de
Octubre. Madrid Blanco Parra, M.A., Complejo Hospitalario
Universitario. Santiago de Compostela Bosquet Sanz, M., H. Infantil
La Fe.Valencia Broseta Rico, E., H. U. La Fe.Valencia Burgus Gasin,
J.P., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca V
7. Libro del Residente de Urologa VI C Cabezal Barbancho, D.,
H. U. Doce de Octubre. Madrid Cceres Jimnez, F., Hospital La Paz.
Madrid Campos Hernndez, J.P., H. U. Reina Sofa. Crdoba Campoy
Martnez, P., H. U.Virgen del Roco. Sevilla Cano Novillo, I., H. U.
Doce de Octubre. Madrid Carazo Carazo, J.L., H. U. Reina Sofa.
Crdoba Carballido Rodrguez, J., H. U. Puerta de Hierro. Madrid
Castieiras Fernndez, J., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Castro Daz,
D.M., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife Chantada Abal,V., H.
Juan Canalejo. La Corua Chuan Nuez, P., Hospital Clnico
Universitario.Valencia Cortias Gonzlez, J.R., Hospital Clnico
Universitario.Valladolid Czar Olmo, J.M., H.Virgen de las Nieves.
Granada D De Castro Guern, C., H. Ramn y Cajal. Madrid De la Morena
Gallego, J.M., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid De la Pea Barthel,
J.J., Hospital La Paz. Madrid DelValle Gonzlez, N., H. U. del Ro
Hortega.Valladolid Daz Alfrez, F.J., H. Clnico Universitario.
Salamanca Daz Naranjo, S., H. Ramn y Cajal. Madrid Domnguez Freire,
F., Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Domnguez
Hinarejos, C., Urologa Infantil. H. U. La Fe.Valencia Donate
Moreno, M.J., Complejo Hospitalario Universitario. Albacete E
Elizalde Benito,A., H. Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Escudero Barrilero,A., H. Ramn y Cajal. Madrid Estornell Moragues,
F., H. Infantil La Fe.Valencia F Feltes Ochoa, J., H. U. Doce de
Octubre. Madrid Fernndez del Busto, E., H. Clnico
Universitario.Valladolid Fernndez Gmez, J.M., H. U. Central de
Asturias Fernndez Snchez,A.J., H.Virgen de las Nieves. Granada
Franco de Castro,A., H. Clnic i Provincial. Barcelona Fumero
Arteaga, S., H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
8. VII ndice de autores G Gallego Snchez, J.A., H. de Galdakao
Gamarra Quintanilla, M., H. de Galdakao Garca Galisteo, E., H.
Regional Universitario. Carlos Haya. Mlaga Garca Ibarra, F., H. U.
La Fe.Valencia Garca Mrida, M., H. U. Materno-Infantil Carlos Haya.
Mlaga Garca Prez, M., H. U.Valme. Sevilla Garmendia Olaizola, G.,
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa Garrido Abad, P.,
Servicio de Urologa del H. U. La Princesa. Madrid Gausa Gascn, L.,
Fundaci Puigvert. Barcelona. Gelabert Mas,A., UAB. H. del Mar.
Barcelona Gimeno Argente,V., H. U. La Fe.Valencia Giner Santamara,
C., H. General Universitario. Alicante Gmez Fraile,A., H. U. Doce
de Octubre. Madrid Gmez Muoz, J., Fundacin Jimnez Daz. Madrid Gmez
Roig, C., H. Clnico Universitario. Salamanca Gonzlez lvarez, R.C.,
H. U. Central. Asturias Gonzlez Enguita, C., Fundacin Jimnez Daz.
Madrid Gonzlez Garca, F.J., H. U. Prncipe de Asturias. Madrid
Gonzlez Martn, M., H. Juan Canalejo. La Corua Gonzlez Resina, R.,
H. U.Virgen del Roco. Sevilla Gonzalo Rodrguez,V., H. Clnico
Universitario.Valladolid Gutirrez Baos J.L., H. U. Marqus de
Valdecilla. Santander Gutirrez Gonzlez, M.A., H. U.Virgen Macarena,
Sevilla Guzmn Martnez-Valls, P.L., H. General Universitario Morales
Meseguer. Murcia H Hontoria Briso-Montiano, J.M., H. U. Prncipe de
Asturias. Madrid I Ibarluzea Gonzlez, G., H. de Galdakao J Jimnez
Cruz, J.F., H. U. La Fe.Valencia Jimnez Pacheco,A., H. U. San
Cecilio. Granada
9. Libro del Residente de Urologa VIII L Laguna lvarez, E., H.
U. Infanta Cristina, Badajoz Leiva Galvis, O., H. U. Doce de
Octubre. Madrid Llorente Abarca, C., Fundacin H. de Alcorcn. Madrid
Lobato Encinas, J.J., H. General Universitario. Alicante Lpez Daz,
M., H. U. Doce de Octubre. Madrid Lpez Lpez,A.I., H. U.Virgen de la
Arrixaca. Murcia Lpez-Fando Lavalle, L., H. Ramn y Cajal. Madrid
Lpez Garca, J.A., C. H. Donostia. Universidad del PasVasco. San
Sebastin. Guipzcoa M MaluffTorres,A., H. U.Virgen de la Arrixaca.
Murcia MarchVillalba, J.A., H. Clnico Universitario.Valencia Martn
Garca, B., H. U. Marqus de Valdecilla. Santander Martnez Jabaloyas,
J.M., H. Clnico Universitario.Valencia MartnezTorres, J.L., H. U.
San Cecilio. Granada Martnez-Ballesteros, C., H. U. Puerta de
Hierro. Madrid Martnez-Pieiro, L., Hospital La Paz. Madrid
Martnez-Rodrguez, R., Fundaci Puigvert. Barcelona. Martnez-Sagarra
Oceja, J.M., H. U. del Ro Hortega.Valladolid Medina Lpez, R., H.
U.Virgen del Roco. Sevilla Migulez Lago, C., H. U. Materno-Infantil
Carlos Haya. Mlaga Miana Lpez, B., H. General U. Morales Meseguer.
Murcia Morote Robles, J., H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma.
Barcelona O Ojea Calvo,A., Complejo Hospitalario Universitario
Xeral-Ces.Vigo Oyarzbal Prez, I., Hospital Nuestra Seora de
Arnzazu. Guipzcoa Ozonas Moragues, M., H. U. Son Dureta. Palma de
Mallorca P Padilla Nieva, J., H. de Cruces.Vizcaya Palacios Ramos,
J., H. de Galdakao Pascual Mateo, C., Hospital de Getafe. Madrid
Pelluch Auladell,A. H. General Universitario. Alicante Pereira
Sanz, I., H. U. La Princesa. Madrid Prez Albacete, M., H. U.Virgen
de la Arrixaca. Murcia Prez Fentes, D.A., Complejo Hospitalario
Universitario. Santiago de Compostela Prez Romero, N., H. Clnico
San Carlos, Universidad Complutense. Madrid Prez-Lanzac de
Lorca,A., H. U.Virgen Macarena. Sevilla Pertusa Pea, C., H. de
Cruces.Vizcaya
10. IX ndice de autores R Rabadn Ruiz, M., Servicio de Urologa
del H. U. La Princesa. Madrid Ramrez Zambrana,A., H. U. Infanta
Cristina, Badajoz Recober Montilla,A., H. U. Materno-Infantil
Carlos Haya. Mlaga Regadera Sejas, F.J., H. U. Central de Asturias
Reina Ruiz, C., H. U.Valme. Sevilla RequenaTapia, M.J., H. U. Reina
Sofa. Crdoba Rey Rey, J., Complejo Hospitalario Universitario
Xeral-Ces.Vigo Rioja Zuazu, J., Clnica Universitaria. Universidad
de Navarra. Pamplona Robles Garca, J.E., Clnica Universitaria.
Universidad de Navarra. Pamplona Rodrguez Antoln,A., H. U. Doce de
Octubre. Madrid Rodrguez Hernndez, P., H. U. de Canarias. La
Laguna.Tenerife RodrguezTardido,A., H. General U. Morales Meseguer.
Murcia Romero Roncel, G., H. U.Valme. Sevilla Romero Selas, E., H.
Juan Canalejo. La Corua Ruiz Plazas, X., H. U. Son Dureta. Palma de
Mallorca S Saladi Roig, J.M., H. Universitari Germans Trias i
Pujol. Badalona. Barcelona. Salinas Snchez,A.S., Complejo
Hospitalario Universitario. Albacete Salvador Lacambra, C., H.
U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma. Barcelona SamaniegoTorres,A.,
H. U.Virgen Macarena. Sevilla Snchez Chapado, M., H. U. Prncipe de
Asturias. Madrid Snchez Rodrguez, C., Hospital La Paz. Madrid
Santos Largo, J., H. U. del Ro Hortega.Valladolid Sanz Jaka, J.P.,
Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa Senarriaga Ruiz de la
Illa, N., H. Basurto. Bilbao Server Pastor, G., H. U.Virgen de la
Arrixaca. Murcia Silmi Moyano,A., H. Clnico San Carlos, Universidad
Complutense. Madrid T Tallada Buuel, M., H. U.Virgen de las Nieves.
Granada Taracena Lafuente, J.M., H. U. de Canarias. La
Laguna.Tenerife Trilla Herrera, E., H. U.Vall dHebrn. Universidad
Autnoma de Barcelona U carTerrn,A., H. Clnico Universitario. Lozano
Blesa. Zaragoza Unda Urzaiz, M., H. Basurto. Bilbao Urrutia
Avisrror, M., H. Clnico U. de Salamanca
11. Libro del Residente de Urologa X V Valdivia Ura, J.G., H.
Clnico U. Lozano Blesa. Zaragoza Vallmanya Llena, F.R., UAB. H. del
Mar. Barcelona Vzquez Alonso, F., H. U.Virgen de las Nieves de
Granada Vela Navarrete, R., Fundacin Jimnez Daz. Madrid Vicens
Vicens,A., H. U. Son Dureta. Palma de Mallorca Villafruela
Mateos,A., H. de Cruces.Vizcaya Villar Nez, M., Complejo
Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Villavicencio,
H., Fundaci Puigvert. Barcelona. Virseda Rodrguez, J., Complejo
Hospitalario Universitario. Albacete Vozmediano Chicharro, R., H.
Regional U. Carlos Haya. Mlaga Z Zubiaur Lbano, C., H. Basurto.
Bilbao Zuluaga Gmez,A., H. U. San Cecilio. Granada
12. XI captulo 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 3 Hechos trascendentales en la historia
de la Urologa Alejandro Maluff Torres, Gerardo Server Pastor y
Mariano Prez Albacete H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia captulo 2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 23 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica Jorge Rey
Rey, Jos Manuel Barros Rodrguez y Antonio Ojea Calvo Complejo
Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo captulo 3. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Diagnstico de laboratorio en urologa Fernando Vzquez Alonso, Jos
Manuel Czar Olmo y Miguel Tallada Buuel H. U.Virgen de las Nieves.
Granada seccin 1 Semiologa Urolgica
13. Libro del Residente de Urologa XII captulo 4 . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tcnicas de imagen en Urologa Jos Mara Arribas Rodrguez, Enrique
Argelles Arias, y lvaro SamaniegoTorres H. U.Virgen Macarena.
Sevilla captulo 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 75 Tcnicas endoscpicas Judith Palacios
Ramos, Jos Antonio Gallego Snchez, Mikel Gamarra Quintanilla y
Gaspar Ibarluzea Gonzlez Hospital de Galdakao captulo 6 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Hematuria Mara Jos Donate Moreno,Antonio S. Salinas Snchez, Julio
Virseda Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
captulo 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . 121 Dolor urolgico Victoria Gonzalo Rodrguez, Jos
Ramn Cortias Gonzlez y Ernesto Fernndez del Busto Hospital Clnico
Universitario de Valladolid seccin II Grandes sndromes
14. ndice General XIII captulo 8 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Oliguria y anuria
de origen urolgico Sergio Fumero Arteaga, David M. Castro-Daz, y
Pedro Rodrguez Hernndez H. U. de Canarias. La Laguna.Tenerife
captulo 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .145 Retencin urinaria Daniel A. Prez Fentes,
Miguel A. Blanco Parra y Manuel Villar Nez Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago de Compostela captulo 10 . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Sndrome de escroto agudo Jos Mara Arribas Rodrguez,Alberto
Prez-Lanzac de Lorca y J. Castieiras Fernndez H. U.Virgen Macarena.
Sevilla captulo 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .175 Uropata obstructiva ngel Elizalde
Benito,Alberto car Terrn y Jos Gabriel Valdivia Ura Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa. Zaragoza captulo 12 . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 Sepsis
urolgica Felip Ruben Vallmanya Llena, Oscar Bielsa Gali y Antoni
Gelabert Mas UAB. Hospital del Mar. Barcelona
15. Libro del Residente de Urologa XIV captulo 13. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Malformaciones renales Mara Lpez Daz,Andrs Gmez Fraile y Adolfo
Aransay Bramtot H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 14. . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Patologa qustica renal Carmen Aguilera Tubet y Bernardo Martn Garca
H. U. Marqus de Valdecilla. Santander captulo 15. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Malformaciones pielocaliciales y ureterales Roberto Carlos Gonzlez
lvarez, Jess Mara Fernndez Gmez y Francisco Javier Regadera Sejas
H. U. Central de Asturias captulo 16. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Megaurter Antonio
Recober Montilla, Carlos Migulez Lago y Manuel Garca Mrida H. U.
Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga seccin III Malformaciones
congnitas del aparato urogenital
16. ndice General XV captulo 17 . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281 Reflujo vsico-ureteral
primario en la infancia Antonio Recober Montilla, Carlos Migulez
Lago y Manuel Garca Mrida H. U. Materno-Infantil Carlos Haya. Mlaga
captulo 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .303 Malformaciones de la vejiga y del uraco Manuel
Bosquet Sanz, Francisco Estornell Moragues y Fernando Garca Ibarra
H. U. La Fe.Valencia captulo 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .325 Malformaciones uretrales
D. Cabezal Barbancho,Andrs Gmez Fraile e I. Cano Novillo Seccin
Urologa Peditrica. H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 20 . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.353 Anomalas genitales Ral Vozmediano Chicharro, Emilio Garca
Galisteo y Vctor Baena Gonzlez Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Mlaga captulo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .369 Traumatismos renales y de la
va urinaria superior Carlos Salvador Lacambra, Enrique Trilla
Herrera y Juan Morote Robles H. U.Vall dHebrn. Universidad Autnoma
de Barcelona seccin IV Traumatismos genitourinarios
17. Libro del Residente de Urologa XVI captulo 22. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Traumatismos de va urinaria inferior Montserrat Arzoz Fbregas, Juan
Areal Calama y Josep M Saladi Roig H. U. Germans Trias i Pujol.
Badalona. Barcelona. captulo 23. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Traumatismos de los
genitales externos Carlos Gmez Roig, Francisco J. Daz Alfrez y
Manuel Urrutia Avisrror Hospital Clnico Universitario de Salamanca
captulo 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 415 Tumores renales benignos Carlos Pascual Mateo,
Javier Angulo Cuesta y Antonio Berenguer Snchez Hospital de Getafe.
Madrid captulo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 431 Tumores malignos del parnquima renal
Fco. Javier Gonzlez Garca, Jos Manuel Hontoria Briso-Montiano y
Manuel Snchez Chapado H. U. Prncipe de Asturias. Madrid captulo 26.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 451 Tumores renales en el nio Vicente Gimeno Argente, Carlos
Domnguez Hinarejos y Fernando Garca Ibarra Urologa Infantil. H. U.
La Fe.Valencia seccin V Oncologa
18. ndice General XVII captulo 27 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Tumores de va
urinaria superior Jos MArribas Rodrguez,ManuelA.Gutirrez Gonzlez y
Jess Castieiras Fernndez H. U.Virgen Macarena. Sevilla captulo 28 .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .481 Tumores vesicales superficiales Claudio Martnez-Ballesteros
y Joaqun Carballido Rodrguez H. U. Puerta de Hierro. Madrid captulo
29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .503 Cncer vesical infiltrante Felipe Cceres Jimnez, Carlos
Snchez Rodrguez, Luis Martnez-Pieiro y J. Javier de la Pea Barthel
Hospital La Paz. Madrid captulo 30 . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521 Derivaciones urinarias
Noelia DelValle Gonzlez, Jaime Santos Largo y Jos M Martnez-Sagarra
Oceja H. U. del Ro Hortega.Valladolid captulo 31 . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541 Cncer de
prstata Ovidio Blanco Carballo, Javier Feltes Ochoa y Alfredo
Rodrguez Antoln H. U. Doce de Octubre. Madrid captulo 32 . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563
Tumores de testculo Javier Feltes Ochoa, Ovidio Blanco Carballo y
scar Leiva Galvis H. U. Doce de Octubre. Madrid
19. Libro del Residente de Urologa XVIII captulo 33 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .591
Tumores de pene Igor Oyarzbal Prez, Gregorio Garmendia Olaizola y
Juan Pablo Sanz Jaka Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. Guipzcoa
captulo 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .611 Infecciones del tracto urinario Pablo Garrido
Abad, Mariano Rabadn Ruiz y Ignacio Pereira Sanz H. U. La Princesa.
Madrid captulo 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .621 Infecciones urinarias no complicadas
Eduardo Laguna lvarez,Antonio Ramrez Zambrana y Simn Asuar Aydillo
H. U. Infanta Cristina. Badajoz captulo 36 . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .637 Infecciones
urinarias complicadas Ainara Villafruela Mateos, J. Padilla Nieva y
C. Pertusa Pea Hospital de Cruces.Vizcaya captulo 37 . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .649
Infecciones especficas:tuberculosis,VIH y brucelosis Ana Isabel
Lpez Lpez, Gerardo Server Pastor y Mariano Prez Albacete H.
U.Virgen de la Arrixaca. Murcia seccin VI Infecciones e
inflamaciones del aparato urinario
20. ndice General XIX captulo 38 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .669 Prostatitis y dolor
pelviano en el varn Vicente Gimeno Argente, Enrique Broseta Rico, y
Juan Fernando Jimnez Cruz H. U. La Fe.Valencia captulo 39 . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685
Infecciones urogenitales y enfermedades de transmisin sexual
Roberto Ballestero Diego, Jos Luis Gutirrez Baos y Bernardo Martn
Garca H. U. Marqus de Valdecilla. Santander captulo 40 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .711
Parasitosis urinaria A. J. Fernndez Snchez, Jos Manuel Czar Olmo y
Miguel Tallada Buuel Hospital Virgen de las Nieves. Granada captulo
41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .725 Cistitis, cistopatas y sndrome uretral Jess Gmez Muoz,
Carmen Gonzlez Enguita y Remigio Vela Navarrete Fundacin Jimnez
Daz. Madrid captulo 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .753 Etiologa y fisiopatologa de la
litiasis Helena Ascaso Til, Llus Gausa Gascn y Humberto
Villavicencio Fundaci Puigvert. Barcelona seccin VII Litiasis
21. Libro del Residente de Urologa XX captulo 43 . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .767
Litiasis urinaria: clnica y diagnstico Antoni Vicens Vicens, Xavier
Ruiz Plazas, Juan Pablo Burgus Gasin y Mariano Ozonas Moragues H.
U. Son Dureta. Palma de Mallorca captulo 44 . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .783 Tratamiento
conservador de la litiasis urinaria Gema Romero Roncel, Carlos
Reina Ruiz y Marceliano Garca Prez H. U.Valme. Sevilla captulo 45 .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .799 Tratamiento endoscpico de la Litiasis Lore Agirreazaldegi
Garca, Juan Antonio Lpez Garca y Juan Pablo Sanz Jaka Complejo
Hospitalario Donostia. Universidad del Pas Vasco. San Sebastin.
Guipzcoa. captulo 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .815 Disfuncin erctil Raquel Gonzlez
Resina, Pedro Campoy Martnez y Rafael Medina Lpez H. U.Virgen del
Roco. Sevilla seccin VIII Androloga
22. ndice General XXI captulo 47 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833 Enfermedad de La
Peyronie y disfuncin erctil Claudio Giner Santamara,Antonio Pelluch
Auladell y Juan Jos Lobato Encinas Hospital General
Universitario.Alicante captulo 48 . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .857 Patologa vascular del
testculo y del pene Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa, Carmen
Zubiaur Lbano y Miguel Unda Urzaiz Hospital Basurto. Bilbao captulo
49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .871 Infertilidad masculina Luis Lpez-Fando Lavalle,
Cristina de Castro Guern, Sara Daz Naranjo, Antonio Allona Almagro
y ngel Escudero Barrilero Hospital Ramn y Cajal. Madrid captulo 50
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .895 Vasectoma y tcnicas quirrgicas de reconstruccin de la va
seminal Jos Antonio March Villalba, Jos Mara Martnez Jabaloyas y
Pascual Chuan Nuez Hospital Clnico Universitario.Valencia captulo
51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .911 Patologa intraescrotal benigna Almudena Rodrguez
Tardido, Pablo Luis Guzmn Martnez-Valls y Bernardino Miana Lpez
Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia
23. Libro del Residente de Urologa XXII captulo 52 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .929
Patologa de las glndulas suprarrenales Roberto Martnez-Rodrguez,
Llus Gausa Gascn y Humberto Villavicencio Fundaci Puigvert.
Barcelona. captulo 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .949 Patologa del retroperitoneo Antonio
Jimnez Pacheco, Jos Lus Martnez Torres y Armando Zuluaga Gmez H. U.
San Cecilio. Granada captulo 54 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .971 Hidronefrosis y
ureterohidronefrosis orgnica y funcional Juan Pablo Campos
Hernndez, Jos Luis Carazo Carazo y Ma Jos Requena Tapia H. U. Reina
Sofa. Crdoba captulo 55 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .993 Hiperplasia benigna de prstata
Miguel ngel Alonso Prieto, Natalia Prez Romero y ngel Silmi Moyano
Hospital Clnico San Carlos, Universidad Complutense. Madrid seccin
IX Suprarrenal y retroperitoneo seccin X Trastornos obstructivos y
funcionales del tracto urinario
24. ndice General XXIII captulo 56 . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1011 Patologa adquirida
de la uretra Manuel lvarez Ardura, Jos Manuel de la Morena Gallego
y Carlos Llorente Abarca Fundacin Hospital de Alcorcn. Madrid
captulo 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .1029 Trastornos funcionales de la vejiga Juan
ManuelTaracena Lafuente, David Manuel Castro Daz y Pedro Rodrguez
Hernndez H. U. de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
captulo 58 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .1053 Incontinencia urinaria A. J. Fernndez Snchez,
Jos Manuel Cozar Olmo y Miguel Tallada Buuel Hospital Virgen de las
Nieves. Granada captulo 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .1075 Patologa renovascular Ana Agud
Piqu,Agustn Franco de Castro y Antonio Alcaraz Asensio Hospital
Clnic i Provincial. Barcelona seccin XI Hipertensin vsculo-renal y
trasplante renal
25. Libro del Residente de Urologa XXIV captulo 60 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1095
Trasplante renal Estefana Romero Selas,Venancio Chantada Abal y
Marcelino Gonzlez Martn Hospital Juan Canalejo. La Corua captulo 61
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .1119 Dermopatas del aparato genital masculino Jorge Rey Rey,
Fernando Domnguez Freire y Antonio Ojea Calvo Complejo Hospitalario
Universitario Xeral-Ces.Vigo captulo 62 . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1143 Nuevas tecnologas y
perspectivas de futuro Jorge Rioja Zuazu, Jos Enrique Robles Garca
y Jos Mara Berin Polo Clnica Universitaria. Universidad de Navarra.
Pamplona seccin XII Dermopatas en Urologa seccin XIII Nuevas
tecnologas y perspectivas de futuro
26. Coordinador: Prof. J. Castieiras Fernndez Comit Editorial:
Dr. J. Carballido Rodrguez Dr.A. Franco de Castro Dr. L. Gausa
Gascn Dr. J. E. Robles Garca Dr. M. Snchez Chapado Dr. G. Server
Pastor Dr.A. Zuluaga Gmez
27. captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de la
Urologa Alejandro Maluff Torres Gerardo Server Pastor Mariano Prez
Albacete H. U.Virgen de la Arrixaca. Murcia Palabras clave:
Historia de la Urologa. Estenosis de uretra. Litiasis urinaria.
Endoscopia urol- gica. Laparoscopia urolgica. Patologa prosttica.
Ciruga renal.Trasplante renal.
28. ndice captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de la
Urologa Medicina y Urologa antiguas
..........................................................................................................................
7 Estenosis de
uretra....................................................................................................................................................
10 Litiasis
urinaria..............................................................................................................................................................
10 La
litotricia........................................................................................................................................................................
11 La
endoscopia.................................................................................................................................................................
12 Laparoscopia
urolgica..........................................................................................................................................
14 Abordaje quirrgico de la
prstata...........................................................................................................
14 Ciruga renal
....................................................................................................................................................................
17 Trasplante
renal............................................................................................................................................................
18
Bibliografa.........................................................................................................................................................................
20
29. 7 Repasamos brevemente la evolucin del conoci- miento y del
tratamiento de los padecimientos geni- tourinarios, destacamos a
los personajes que por su obra descollaron y tambin aquellos hechos
notables como la introduccin de tcnicas de exploracin o quirrgicas,
las innovaciones y los inventos, materias que consideramos
trascendentales y que, por su rele- vancia, influyeron en el
desarrollo de la especialidad, la hicieron progresar y permitieron
a lo largo de la his- toria configurarla y darle entidad propia.
MEDICINAY UROLOGA ANTIGUAS Desde los primeros tiempos en que la
especie humana fue capaz de comunicarse y de transmitir por medio
de signos o de jeroglficos sus conocimientos, encontramos
descripciones de sus dolencias, entre las que hay urolgicas. As en
la antigua Mesopotamia hallamos tablillas mdicas de barro cocido
(3000 a. C.) en las que se sealan males de orina y los remedios
para combatirlos. Los antiguos egipcios realizan varias menciones a
los procesos patolgicos urinarios especialmente en el papiro de
Eberst y en el de Edwin Smith (hacia 1550 a. C.), como la
hematuria, el escozor al orinar o la imposibilidad de hacerlo y la
incontinencia. En todos estos pueblos se desarrolla una medicina de
sentido mgico-religioso: la enferme- dad es provocada por un poder
sobrenatural como castigo de alguna divinidad por los pecados
cometidos; la atencin mdica se encuentra en manos de perso- nas con
poderes divinos, los sacerdotes, dedicados al arte de curar,
quienes utilizan ofrendas y sacrificios rituales junto con
invocaciones y pcimas mgicas como teraputica para la sanacin; las
heridas o trau- mas, entendidas como cosas manuales o de ciruga
que, por lo general, era despreciada por estos altos cargos, eran
tratada por mdicos laicos. En la Medicina hind se recogen en el
texto sagrado Ayuveda los escritos de Surutas (s. VI a. C.),
extraordinario cirujano inventor de la naringoplastia y primer
urlogo del que se tienen noticias, experto en la prctica de la
talla vesical para la extraccin de los clculos y tambin en el
tratamiento de las estenosis de uretra con dilatadores graduados de
metal o madera, adems de sealar algunas de las causas de la
retencin de orina. De la Medicina helnica sobresale Hipcrates de
Cos (460-370 a. C.), denominado el Padre de la Medicina por todo el
contenido de su obra. En su Teora Humoral intenta explicar los
mecanismos fisio- patolgicos que conducen a la enfermedad y lleva a
cabo una medicina racional; con su gran sentido de observacin nos
describe en sus Aforismos, inclui- dos en el Corpus Hippocraticum,
mltiples afecciones urolgicas. De los mdicos romanos citamos a
Celso (27 a. C.-30 d. C.) quien en De re Medica describe cmo ha de
efectuarse el sondaje uretral, el tipo de sondas y la posicin del
enfermo para el tratamiento de las obs- trucciones urinarias pero,
sobre todo, perfecciona la talla vesical por va perineal para
extraer los clculos de la vejiga; a Claudio Galeno (131-201 d. C.)
que, en sus escritos, recoge todo el saber mdico greco- latino que
se tena y que se difundi a lo largo de toda la Edad Media; a Rufo
de feso (98-117 d. C.), por su obra De vesicae renumque affectibus
(Sobre las enfermedades de los riones y la vejiga), primera
monografa sobre Urologa, y a Oribasio de Prgamo (325-403), quien en
su enciclopdica Synopsis expone la obstruccin del cuello vesical
(posi- blemente prosttica) y el medio de resolverla cuando no se
puede sondar a travs de una incisin perineal y que recopila tambin
las obras de Hipcrates. Del bizantino Pablo de Engina (s. VII, +
640) encontra- captulo 1 Hechos trascendentales en la historia de
la Urologa 1. Hechos trascendentales en la historia de la
Urologa
30. Libro del Residente de Urologa 8 mos, en su Tratado de
Medicina, que fue materia de estudio durante siglos,el libro sexto
dedicado a la ciru- ga, con mltiples descripciones urolgicas. En la
Medicina rabe sobresale el cordobs Abulcasis (936-1013), que
escribi una obra enci- clopdica: Kitab Al Tasrif (La prctica, el
mtodo o el saber mdico). En sus treinta volmenes recomienda el
estudio de la Anatoma y la prctica de la diseccin. Los catorce
captulos del ltimo tomo pertenecen ntegramente a la ciruga
urolgica, de la que hace referencia nicamente a los procesos que
requieren tratamiento quirrgico y reproduce los instrumentos de
ciruga utilizados; soluciona la retencin mediante el cateterismo
uretral con sondas de plata, describe las irrigaciones vesicales,
la retencin urinaria, el trata- miento del hidrocele y del
varicocele, as como la cir- cuncisin y la talla con modificaciones
a la tcnica de Celso, todo ello con explicaciones que permiten com-
prender con claridad el procedimiento.El persa Avicena (980-1037),
en su Liber Canon Medicae, una de las ms importantes obras del
periodo, recopila los conoci- mientos greco-romanos y aade algunas
notas sobre las intervenciones de ciruga. Fue el libro de estudio
en las escuelas de Medicina de la Edad Media. Del periodo medieval
hemos de destacar el nacimiento de las universidades en el siglo
XIII, en las que nicamente se explicaba la medicina hipocrtica-
galnica y rabe a travs de los textos clsicos en tra- ducciones al
latn, realizadas fundamentalmente por Gerardo de Cremona en la
escuela de traductores de Toledo. La Uroscopia u observacin directa
de la Figura 1. San Lucas observa la orina en una mtula. Figura 2.
Cura de la piedra de Gutirrez de Toledo (1498).
31. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 9
orina en una mtula permita diagnosticar las enfer- medades segn su
aspecto y representa la contribu- cin urolgica del medioevo. La
imagen del mdico que mira la transparencia de la orina en una
matraz es la representacin grfica de la poca (Figura 1). En la
tbula de las orinas queda recogido un compendio de los colores que
muestra, junto con el de las enfer- medades posibles que la
producen, acorde con la con- cepcin galnica. La ciruga floreci en
la escuela de Salerno a lo largo de los siglos XI y XII, y tuvo tal
influencia que acu- dan de todas partes quienes queran aprenderla.
Poco a poco fue desplazada por la creacin de las Universidades de
Montpellier, Pars, Padua, Pava, Salamanca, etc.; en la de Bolonia,
Mondino de Luzzi (1275-1326) escribi el primer libro de Anatoma y
efecta, aunque totalmente prohibidas por la Iglesia, las primeras
disecciones del cuerpo humano que die- ron impulso a la ciruga y a
las operaciones del apara- to urinario. Lanfranco de Miln (ca.
1240-1306), con su Chirurgia parva (1296), aborda amplias des-
cripciones urolgicas y su tratamiento quirrgico. Henri de
Mondeville (1270-ca.1330) escribi una Cyrugia con ilustraciones
anatmicas, las maniobras para hacer el cateterismo uretral y la
litotricia, as como el uso de la mandrgora como anestsico. El libro
Chirurgia Magna (1343) de Guy de Chauliac (+1368), considerado
elpadre de la ciruga francesa, tratado en el que acopia todo el
saber quirrgico de la poca, fue durante siglos el texto ms
importante usado en las aulas de ciruga universitarias hasta fina-
les del XVI. Con el Renacimiento se inicia la renovacin del
conocimiento, el paso de una medicina transmitida desde las
doctrinas clsicas a la realizacin de estudios propios de observacin
de las enfermedades y de sus tratamientos, el comienzo de los
exmenes anatmi- cos con la descripcin macroscpica de su contenido,
de sus alteraciones y de las lesiones encontradas, as como la
bsqueda de las causas patognicas que las producen. Sobre los
procesos de las vas urinarias sobresale la edicin de dos
importantes obras, Cura de la piedra y dolor de la ijada o/y clica
renal (Toledo,1498) (Figura 2) de Gutirrez de Toledo (-ca.1520) que
tiene la prioridad histrica de ser el libro que recoge amplia-
mente toda la ciencia conocida sobre la patologa liti- sica y el
Tratado nuevamente impreso de todas las enfer- medades de los
riones, vejiga y carnosidades de la verga y orina (Madrid, 1588)
(Figura 3) del alcalano Fran- cisco Daz (1527-1590), en el que se
rene todo el saber que sobre el aparato urinario y sus afecciones
se tena en su tiempo. Es uno de los mejores textos europeos de la
poca, aceptado como el primer tra- tado urolgico del mundo y por el
que su autor est considerado internacionalmente como Padre de la
Urologa. El bruselense Andrs Vesalio (1514-1564), admitido como el
restaurador de la Anatoma por su De humanis corporis fabrica
(Basilea, 1543), con sus disecciones ampli y ense a los cirujanos
la com- posicin y distribucin de los tejidos y rganos, que
permitieron comenzar con la transformacin de la Ciruga. Ambroise
Par (ca. 1510-1590) es la figura ms representativa de la poca. De
simple barbero Figura 3. Tratado de Francisco Daz (1588).
32. Libro del Residente de Urologa 10 lleg a ser el creador de
la moderna ciruga, con repercusin en toda Europa. Rechaz las teoras
y la teraputica de los clsicos y se dedic a la observa- cin y a su
experiencia. Extraordinario operador, apli- c su preparacin
anatmica a la tcnica quirrgica, modific el tratamiento de las
heridas por arma de fuego y en urologa solucion las estenosis de
uretra para lo que dise una sonda con un cuchillete que, a su vez,
le permita resolver las retenciones urinarias. Fue prctico tambin
en la realizacin de la talla. ESTENOSIS DE URETRA Una nueva
enfermedad es recogida por el sego- viano Andrs Laguna (1494-1560)
en su pequea monografa Methodus cognoscendi extirpandisque excre-
mentes in vesicae collo carunculas (Roma, 1551). Las carnculas o
callos de la va de la orina, son lostrmi- nos que incluyen todas
las causas que provocan la oclusin del conducto y pueden conducir a
la reten- cin. La primera descripcin de la estrechez uretral
corresponde al romano Heliodoro (s. I d. C), quien utiliza bujas de
cobre y vaca la vejiga por medio de sondas de papiro. Oribasio
soluciona las estenosis con plumas de ave recubiertas de pergamino
endure- cido, que deja en uretra durante tres das, al cabo de los
cuales puede colocar una sonda. En la casa del cirujano, en
Pompeya, se han encontrado entre el ins- trumental quirrgico
catteres y sondas de hierro, cur- vos y delgados para hombre y para
mujer. Abulcasis los describe de plata. En el siglo XV Antonio
Guar- neiro, profesor de la Universidad de Pava, escribi un opsculo
sobre la piedra, De calculosa passione, en l explicaba el uso de
finas bujas de cera o candelas para dilatar las angosturas y
recurre a un tallo de plata para solucionar la obstruccin
ocasionada por un clculo atascado en la uretra y rechazarlo de
nuevo al interior vesical. El verons Johanes Arculano (1419-1484),
profesor de las Universidades de Padua y Ferrara entre 1427 y 1460,
seala en el captulo De dificltate urinae de su tratado de Prctica
Mdica, que el cierre del cue- llo de la vejiga puede provocar la
detencin de la orina y el portugus Amato Lusitano (15011-1561), en
su Centurias de curaciones medicinales (Florencia,1551), en la
sptima, afirma dilatar con candelillas, cuya inven- cin atribuye a
Lorenzo Alderete, catedrtico de Salamanca,las carnculas.El
napolitano Alfonso Ferri (ca. 1500-1595) describe la utilizacin de
bujas y son- das en la cura de las estenosis, en 1552. Francisco
Daz, en su obra, nos indica qu cosa son las carnosi- dades de la
verga, a las que asigna un origen bleno- rrgico y pormenoriza su
exploracin con las tientas o algalias y su tratamiento con la
dilatacin progresiva con las candelillas y la destruccin del tejido
por medio de la corrosin por custicos, incluidos en una ranura
lateral de la buja. En el caso de fibrosis inten- sa, en 1576,
acude al instrumento cisorio de su inven- cin, el primer
uretrotomo, una sonda metlica de gran curvatura abierta por sus
extremos y por cuyo interior se introduce un mandril de punta
cortante que secciona la fibrosis de delante hacia atrs, diferen-
te a la de Pareo, de seccin postero-anterior. Se inicia con ello la
uretrotoma interna como medio de resolver el problema. LITIASIS
URINARIA El primer dato urolgico de la historia fue el hallazgo de
unos clculos vesicales entre los restos humanos en una tumba
prehistrica de hace 3.000 aos, de ah que la presencia de litiasis
sea una cons- tante en la evolucin de la Medicina. Los sumerios del
Antiguo Imperio soplaban a travs de un tubo por la uretra para
desenclavar los clculos atrapados en ella y en los estudios
radiolgicos de las momias egipcias se ha encontrado litiasis en
ocasiones. La talla vesical fue una de las primeras opera- ciones
de la historia usada para la extraccin de los clculos vesicales.
Fue efectuada en la Medicina hind por Surutas y tambin citada por
Avicena y por los griegos. La intervencin era ejecutada nicamente
por los cirujanos, ya que la actividad manual era desdea- da por
los mdicos, como seala Hipcrates en su juramento: no ejecutar la
talla, dejando tal operacin a los que se dediquen a practicarla.
Fue el romano Celso quien perfeccion la tcni- ca, que dej descrita
con minuciosidad, lo que hizo que se transmitiera a toda la
posterioridad y se man- tuviera sin variaciones hasta la Edad
Media. Llamada apparatus minor o sectio celsiana, en Espaa se deno-
min talla a la castellana para diferenciarla de la de apparatus
magnus, o de gran aparato, por el gran
33. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 11
nmero de instrumentos utilizados, o talla a la italia- na
desarrollada por Giovannis de Romanis (s. XV) en Cremona, descrita
por el italiano Batista Rapallo y tambin conocida como sectio
Mariana, en honor de Marino Santo de Barletta (1488-1565), quien la
practica y difunde en su libro Libellus aureus de lapide (Venecia,
1535), el primer tratado completo sobre la cistolitectoma. Los
litotomistas o prcticos en la realizacin de la talla por lo general
eran ambulantes y ejercan all donde se les llamaba; en Espaa fueron
famosos los vallisoletanos Juan Izquierdo y Martn de Castellanos
(ca. 1545-1614) a los que les concedi el ttulo de licenciados por
su habilidad manual en extraer clculos y en realizar la herniotoma
sin cas- tracin. En Francia destaca el caso de la familia Collot,
barberos originarios de la Champaa. Laurent, prctico en la
modalidad de gran aparato, fue designado en 1556 cirujano de la
talla por el rey de Francia Enrique II; durante tres generaciones
guar- daron celosamente el conocimiento de su arte que transmitan
entre s hasta que Francois Collot public Trait de lopration de la
taille (Pars, 1727). Jaques Beaulieu (1651-1714), llamado Frre
Jacques, desde 1690 recorri Francia con una nueva tcnica, la talla
lateralizada o sectio laterales; previo paso de una sonda curvada
por uretra, efecta una incisin lateral en el perin hasta la vejiga
a travs de la cual introduca un dilatador para facilitar la extrac-
cin del clculo, con la ventaja de provocar una esca- sa hemorragia,
aunque posteriores complicaciones desacreditaron su uso. En 1561,
en su Petit trait de chirugie, Pierre Franco (1500-1570) describe
la primera cistoto- ma suprapbica o sectio alta, intervencin que
practic obligado por las circunstancias y que desa- consej, por lo
que no tuvo repercusin ni se repiti hasta el siglo XVIII por el
ingls John Douglas en 1719, quien explica cmo se efecta en
Lithotomia Douglassiana. Su discpulo, el gran cirujano londinense
Willians Cheselden (1688-1752), renovador de la ciruga inglesa, la
perfeccion, la ejecut durante aos y la divulg en su Treatise on the
high operation for the stone (Londres, 1723); su rapidez y
habilidad quirrgi- cas, le permitan extraer el clculo en menos de
un minuto desde la incisin de piel. El francs Franoise Morand
(1697-1773), en 1727, lleva a cabo una cis- tolitectoma abdominal y
coloca al paciente con la cabeza y el cuerpo inclinados hacia abajo
anteponin- dose a Trendelenburg. El francs Frre Cme, de nombre Jean
Baseillac (1703-1781), fue famoso por inventar un instrumento para
realizar la litotoma late- ral y por modificar la talla suprapbica,
que explica en Nouvelle mthode dextraire la pierre de la vessie
uri- naire par dessus le pubis (1779), que consista en intro- ducir
una sonda curva hasta la vejiga por donde pasa- ba un trocar
cortante para incindirla desde dentro, con lo que se evitaba el
peligro de apertura perito- neal, con ello el mtodo logr difusin,
pero, no obs- tante, hasta la introduccin de la anestesia constituy
una intervencin arriesgada. LA LITOTRICIA La dificultad para
extraer los grandes clculos vesi- cales hizo ver que era preciso
fragmentarlos in situ. El griego Amonio (s. III a. C.) fue conocido
como el litotomo por inventar un instrumento metlico en forma de
gancho para triturar la piedra en la vejiga a travs de la incisin
perineal; Abulcasis, consciente de que ampliar la herida para
extirparla completa aumentaba el riesgo de muerte, recomienda, por
medio de su mashaba revilia, partir la litiasis con cui- dado para
luego poder evacuar los trozos. El peligro de la operacin de la
talla hizo discurrir que el camino natural para su salida sera a
travs de la uretra, para ello era preciso desmenuzarla, as que se
idearon frceps con este fin, como el del italiano Santorio
(1561-1636) que dise y utiliz en s mismo una sonda en 1625, la cual
se abra en tres bra- zos en el interior de la vejiga para agarrar y
romper el clculo.Varios autores realizaron modificaciones a las
pinzas de Santorio sin mayor xito. El francs Jean Civiale
(1796-1867) comenz sus investigaciones sobre el modo de disolver la
litiasis con productos qumicos; luego construy un pesado
instrumento en bronce, su trilabe, que ms tarde (1823) perfeccion y
llam lithontripteur.Tras situar un catter metlico en la vejiga
pasaba por su interior una pinza con tres ramas con las que, una
vez abiertos, fijaba el clculo y por el centro haca avanzar una
barra metlica con una corona de diamante en la punta con la que,
mediante una especie de arco de violn, imprima
34. Libro del Residente de Urologa 12 movimientos giratorios
que lograban perforar la pie- dra. Una vez deshecha, la sacaba con
pinzas (Figura 4). Se le denomin litotritor recto, en contraposicin
al litotritor acodado que en 1832 presenta Charles Heurteloup
(1793-1864), dotado de dos fuertes ramas con dientes en su extremo
vesical, entre las cuales, una vez prendido el clculo, lo tritura
al cerrar- las, mediante un mecanismo que al principio era de
martillo y ms tarde una rueda giratoria. Llama a la operacin
litotripsia. El aparato era muy similar a los modelos actuales de
litotritores pticos. El principal problema que tena la operacin era
coger los fragmentos litisicos, Henry Bigelow (1818-1880), profesor
de ciruga de Harvard, descu- bre su extractor, un vasija de vidrio
cuyo conducto unido al litotritor por medio de aspiracin succiona
los restos de piedra partidas y le permite finalizar la intervencin
en un solo tiempo. La define comolito- lapaxia en su libro
publicado en 1878, Litotricia en una sola operacin, mtodo que se
hizo muy famoso por su efectividad. LA ENDOSCOPIA La exploracin del
interior de nuestro organismo ha sido una antigua meta de la
Medicina. Desde los tiempos remotos se ha descrito el uso de un
Speculum para explorar las cavidades abiertas, vagina y ano, con la
finalidad de llegar a un diagnstico visual. El valenciano Arnaldo
de Vilanova (1238-1311) fue pionero en utilizar un foco luminoso
para observar el conducto nasal por dentro y Pierre Franco (1500-
1570) construy un espculo para ver y extraer a tra- vs de la uretra
femenina un clculo. El alemn Philipp Bonzzini (1773-1809) fue el
primero que dise un aparato alimentado con la luz de una buja
situada en el extremo externo y un siste- ma de lentes, espejos y
tubos para iluminar el interior de las cavidades del cuerpo
humano,al que llam caja de luz y que, publicado en 1805, fue mal
acogido por la Academia de Medicina de Viena. Pierre Sgalas
(1792-1875), en 1826, presenta a la Academia de Ciencias francesa
su especulo uretrocstico que tampo- co despert inters. Desormeaux
(1815-1882), cirujano del Hospital Necker, muestra en 1853, en la
Academia de Medicina parisinense, un instrumento para el examen de
la uretra, con iluminacin de la va por reflejo de una llama
colocada en el exterior del aparato, al que llama endoscopio,
trmino que queda acuado, y por medio del cual pudo extraer un plipo
de la mucosa uretral, la primera operacin de endos- copia urinaria.
Ms tarde, con un bistur muy fino y largo, efectua una uretrotoma.
Al inventor se le reco- noce como padre de la uretroscopia. El
hngaro Josef Grnfeld (1840-1910) en 1872 observa desde el meato el
conducto uretral por medio de la refrac- cin de la luz sobre un
espejo frontal, que concentra su haz hacia un espculo introducido
por el orificio. Figura 4. Lithontripteur de Civiale (1796-1867),
(1823)..
35. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 13
Le corresponde al berlins Maximilian Nitze (1849-1906) (Figura 5)
el mrito del diseo del pro- totipo del actual cistoscopio, aparato
que expone el 9 de mayo de 1879 a la Imperial y Real Sociedad de
Mdicos de Viena y que consiste en un catter met- lico en cuya punta
distal sita, aislado en una cpsula de cristal, un filamento de
platino incandescente, que al introducirlo en la vejiga permite
visualizar su pared frontal. Ms adelante lo mejora al ubicar la
ventana de observacin en posicin lateral, lo que le permite, al
girarlo, apreciar la mucosa de toda la cavidad. En 1886, con la
colaboracin del fabricante de instrumentos Josef Leiter
(1830-1892), le adapta una pequea bombilla elctrica de Edison con
lo que aumenta la intensidad de luz. Joaqun Albarrn (1860-1912) le
aade su celebre ua, un aditamento con el que se facilita el
cateterismo ureteral y que, en 1897, explica en la Academia de
Pars. Con ello el cistoscopio se impuso como medio de exploracin de
la vejiga uri- naria. Los adelantos tcnicos, entre ellos la mejora
de los medios pticos como la modificacin realizada por el fsico
ingls Hopkins en 1960 (que introduce rodi- llos de cristal ptico en
el espacio reservado al aire en los antiguos aparatos, en
sustitucin de las lentes telescpicas); el descubrimiento, en 1966,
de las fuen- tes de luz fra y su transmisin por medio de la fibra
ptica de vidrio flexible por Fourestier y colabora- dores
(presentada en el Congreso de la Sociedad Internacional de Urologa
celebrado en Munich, en 1967); el uso de lmparas de alta intensidad
lumnica, de halgenas o de xenn; el perfeccionamiento en el diseo,
junto a su miniaturizacin o la incorporacin de micro-cmaras de vdeo
adaptadas al extremo del aparato, con las que se obtiene una
extraordinaria calidad visual y adems de una gran flexibilidad, han
hecho que se incremente su utilidad. Una vez conseguida la
exploracin vesical el siguiente paso era poder alcanzar el interior
de la va excretora superior; desde principios del siglo pasado se
encuentran espordicas descripciones de la obser- vacin interna del
urter en circunstancias favorables, pero sin que se estableciera un
mecanismo definitivo para la ureteroscopia. En 1970 el japons
Takayasu desarrolla un pieloureteroscopio flexible, de fibra ptica
y parcialmente deflector, de un dimetro 8 Charriere, que
introducido por va transuretral per- mita examinar el rbol urinario
superior, pero dada la pobre definicin de imagen que proporcionaba
tuvo escasa utilidad prctica y limitada difusin. El madrile- o
Prez-Castro Ellend, en 1979, pudo colocar dentro del urter dilatado
de una nia un cistoscopio y ascender por su interior, lo que le dio
la idea de construir un aparato de calibre y longitud adecuados
para progresar por el urter hasta llegar al rin; as naci el
ureterorrenoscopio rgido, de fcil intro- duccin por el meato
ureteral, por medio del cual se puede visualizar la va excretora
por dentro sin difi- cultad. Rpidamente tuvo una aceptacin y
reconoci- miento internacionales como medio indiscutible
explorador, adems de operador del tracto urinario, al incorporarle
canales de trabajo que permiten el paso de catteres, pinzas,
electrodos, etc., y lo con- vierten en un elemento imprescindible
dentro del uti- llaje urolgico actual. Por ltimo, en 1981, el
profesor Alken desarrolla el nefroscopio, aparato que permite, tras
la dilata- cin coaxial de la pared lumbar, acceder directamente al
rin, reconocer la pelvis renal y sus clices y reali- zar
procedimientos en su interior. Figura 5. Maximilian Nitze
(1849-1906) dise el primer cistoscopio en 1879.
36. Libro del Residente de Urologa 14 LAPAROSCOPIA UROLGICA En
septiembre de 1901 George Kelling, un cirujano de Dresde, present
en el Congreso de la Sociedad Mdica Germana, en Hamburgo, los
resulta- dos de explorar el contenido visceral de un perro mediante
el uso de un cistoscopio urolgico que haba introducido a travs de
un orificio abierto en la pared abdominal del animal, tcnica a la
que denomi- n celioscopia; por la misma fecha un gineclogo de San
Petersburgo, Ott, describi la ventroscopia con la que observa la
cavidad por medio de una cnula ilu- minada por un fotforo
frontal.En 1910,en Estocolmo, H. G. Jacobeus realiza el examen en
humanos, colo- ca el cistoscopio dentro del abdomen, tras distender
la cavidad con agua o aire indistintamente, para reco- nocer su
interior, mtodo al que denomin laparos- copia y en 1911 Berheim, de
Estados Unidos, publi- c un trabajo titulado Organoscopia:
cistoscopia de la cavidad abdominal. Tras estos experimentos
transcurren cincuenta aos en los que diversos investigadores
permiten, con sus descubrimientos, perfeccionar la tcnica y los
ins- trumentos gracias a lo cual posibilitan que la laparos- copia
se convierta en una prctica segura y til; Kurst Semm, un gineclogo
de Kiev, en 1966, disea el insuflador automtico y posteriormente,
un gran nmero de aparatos de corte, coagulacin, ligadura y sutura
para llevar a cabo esta ciruga, a lo que une la elaboracin de
procedimientos quirrgicos bien regla- dos, por lo que se le
considera el padre de la Laparoscopia y cuya aplicacin desde ese
momento, se extiende en el campo de la Ginecologa. Los excelentes
resultados obtenidos con la cole- cistectoma laparoscpica por
Mouret en Lyon en 1987 y en 1989, por Dubois en Pars y por Reddick
y Olsen, desata el inters por este mtodo quirrgi- co de los
cirujanos generales, lo que ocasiona una ver- dadera revolucin en
la ciruga del aparato digestivo y desde esas fechas se impone como
tcnica de elec- cin para la resolucin de mltiples procesos. La
Urologa, pionera en las exploraciones del inte- rior de nuestro
organismo y en las tcnicas operato- rias endourolgicas, tanto de
vejiga como ureterales y renales, no le prest inicialmente atencin
a este tipo de operaciones, dada la dificultad de acceso de los
rganos urolgicos, todos ellos retroperitoneales, pero, dado el auge
que adquiere la laparoscpica en manos de los gineclogos a partir de
los aos seten- ta y de los cirujanos generales desde los noventa,
los urlogos vuelven la vista a este procedimiento de intervencin
quirrgica. Los primeros intentos de ciru- ga urolgica laparoscpica
comenzaron con el inten- to de abordar el rin por va
retroperitoneal al con- siderarlo como la va ms apropiada. En 1969,
Bartel realiz una retroperitoneoscopia sin lograr abrir un espacio
suficiente de trabajo. El profesor Pedro Pramo (1929-1999), de la
Universidad Complutense de Madrid, expone, en 1975, en su ponencia
sobre Patologa qustica renal, la importancia de la exploracin
laparoscpica para la diagnosis, tcnica que denomina peritoneoscopia
y mediante la cual, en 1976, estudia y califica a los esta- dos
intersexuales.A Snchez de Badajoz, profesor titular de Urologa de
la Universidad de Mlaga, se le considera el pionero en efectuar la
laparoscopia en el tratamiento del varicocele, que inici en 1986
mediante la ligadura de las venas espermticas a nivel de su entrada
en el canal inguinal. A ambos debemos reconocerles la primaca
internacional de la introduc- cin de la laparoscopia en nuestra
especialidad. Clayman, de la Universidad de Washington, rea- liza
en 1990 la primera nefrectoma laparoscpi- ca experimental en
porcino por va transperitoneal. Gracias a sus investigaciones
perfeccion el procedi- miento que pudo aplicar en humanos el 25 de
junio de ese mismo ao. El siguiente paso lo dio Schuessler en 1991
al efectuar una linfadenectoma ilioobturatriz para el estadiaje del
carcinoma prosttico. A partir de ese momento y tras la amplia
difusin dada a la lapa- roscopia en el Congreso de la Asociacin
Americana de Urologa (AUA) de ese ao, entra definitivamente en el
arsenal teraputico urolgico y se acepta por la comunidad urolgica
internacional como tcnica vli- da de utilizacin cotidiana. ABORDAJE
QUIRRGICO DE LA PRSTATA El gran anatmico de la escuela de
Alejandra, Herfilo (ca. 335-280 a. C.), fue el primer mdico
37. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 15
que llev a cabo disecciones humanas y quien descri- bi la glndula
prosttica, a la que dio nombre con el significado de lo que est por
delante en referencia a la vejiga urinaria; el griego Oribasio
(325-403) aprecia la obstruccin del cuello vesical e indica el modo
de resolverla cuando no se puede sondar, mediante una incisin a
travs del perin. Galeno seala la presencia de tejido de aspecto
esponjoso, de tamao variable y que no se encuentra en la mujer,
situado en la base de la vejiga, con conductos dirigidos hacia la
uretra, lo llam adenosis parastates y lo rela- cion con la
dificultad de vaciamiento vesical. Ya en el Renacimiento, el
veneciano Nicolo Massa (1489-1569) efecta una completa descrip- cin
anatmica de la prstata (1536) y el segoviano Andrs Laguna (ca.
1499-1560) indica la existencia de las carnculas que obstruyen la
uretra a la salida de la vejiga e impiden su vaciado (1551). Andrs
Vesalio (1514-1564) reproduce en su Tabulae anato- micae (1538) la
imagen fiel de la prstata y Ambrosio Par expone su relacin con los
conduc- tos eyaculadores y su papel como generadora de secrecin
seminal (1564). El dans Kaspar Bartholin (1575-1629) fue el
anatmico que en 1611 le asign el nombre de prstata y fue tambin el
descubridor de las glndulas vaginales que llevan su apellido. El
francs Jean Riolano (1580-1657) relaciona al tumor prosttico con la
retencin urinaria en su Opera anatmica (1649). Sin embargo, el
conocimien- to pleno de su repercusin patolgica no fue resea- do
hasta el siglo XVII en los estudios necrpsicos lle- vados a cabo
por el italiano G. Battista Morgagni (1682-1771), que anot como
excrecencia mrbi- da la hipertrofia benigna de la prstata en De
sedi- bus et causis morborum per anatomen indagatis (Sobre las
localizaciones y las causas de las enfermedades, investigadas desde
el punto de vista anatmico) (Venecia, 1761). El escocs John Hunter
(1728- 1793), considerado como el precursor del mtodo cientfico en
la ciruga, en su Tratado de enfermedades venreas de 1788, muestra
la hipertrofia del msculo detrusor y la dilatacin del aparato
urinario superior hallado en enfermos con grandes lbulos prostticos
y puso de relieve tambin el papel de las hormonas en su desarrollo.
Con todo, no es hasta la primera mitad del siglo XIX cuando se
comienza a establecer concordancia entre la presencia del adenoma
de la prstata, obser- vado en las autopsias, con la patologa
obstructiva miccional. El francs Luis Augusto Mercier (1811- 1882)
utiliza el trmino de hipertrofia en 1841 y el gran cirujano ingls
Sir Henry Thompson (1820- 1904) publica en 1886 la primera
monografa sobre la glndula, Ensayo sobre la anatoma normal y
patolgica de la prstata. En el curso de operaciones de talla
perineal por litiasis era frecuente seccionar porciones de tejido
prosttico, de ah que fuese a travs del peri- n el acceso indicado
primeramente para su extrac- cin. En la ltima dcada del siglo se
perfilan dos vas, la prostatectoma intrauretral ciega, realizada
por vez primera en 1871 por el norteamericano G. F. Goodfellow
(1855-1910), quien, a travs de la uretra bulbo membranosa, alcanza
la prstata para enuclearla y no deja drenaje ni sonda, y la
extraure- tral con visin directa que preconiza un ao ms tarde el
viens Leopoldo von Dittel (1815-1890), para la cual efecta la
diseccin de los tejidos, separa el recto y aborda la prstata por su
parte posterior para sacarla, tcnica que con variantes se
populariza tras la descripcin hecha en 1903 por Hugh Hampton Young
(1870-1945), en la Universidad John Hopkins, de Baltimore. En las
intervenciones quirrgicas de cistotoma por litiasis, el hallazgo de
tumoraciones redondeadas o lbulo medio prosttico que protruyen
desde el cuello vesical llama la atencin de los cirujanos, como el
francs Jean Amussat (1796-1856), quien en 1827 las corta con
tijeras y consigue con ello mejorar la miccin del paciente.
Numerosos operadores ano- tan situaciones similares y
paulatinamente, se va con- cretando la patologa prosttica con la
sintomatologa que le es propia y se perfila la ciruga de la
extirpacin de estos adenmeros. Fueron los pioneros en efec- tuar la
prostatectoma parcial suprapbica el ingls A. Ferguson McGill
(1850-1890), en 1867 y en Norteamrica W.T. Belfield (1856-1929),
profe- sor de ciruga genitourinaria en San Luis, en 1886. Eugene
Fuller (1858-1930), en Nueva York, realiz sistemticamente la
ablacin completa pros- ttica transvesical desde 1894; el irlands
Peter J. Freyer (1852-1921) aprendi en 1900 el mtodo de
prostatectoma de Fuller y lo puso rpidamente en prctica en el St.
Peters Hospital de Londres; al ao siguiente public, como tcnica
personal, unos
38. Libro del Residente de Urologa 16 excelentes resultados
(Figura 6), con gran repercu- sin en Europa por su efectividad y
escasa morbili- dad, de tal modo que se extiende por todo el conti-
nente y se le denomina intervencin de Freyer, mien- tras que en
Estados Unidos se la conoce como la de Fuller. En numerosas
ocasiones la infeccin, la reten- cin crnica y la insuficiencia
renal hacan que el ries- go de la operacin fuera extremo. H.Young
en 1899 preconiz la intervencin en dos tiempos, en el primero
realiza una cistostoma suprapbica que deja el periodo necesario
para mejorar las condiciones del paciente y as abordar con xito la
prostatectoma en el segundo. La va de acceso retropbica
extravesical fue efec- tuada primero por W. J.Van Stockun
(1860-1913) en Rtterdam, sin lograr trascendencia alguna, el
siguiente paso lo dio Terence Millin, de origen irlan- ds, quien,
en 1947 publica su monografa Retropubic Urinary Surgery, en la que
pone a punto y perfila la diseccin de la cpsula prosttica para la
enucleacin del adenoma con control hemosttico de los pedculos
vasculares, adenomectoma transcapsular, con una gran aceptacin
internacional que se mantiene y que ha desbancado en todo el mundo,
por regla gene- ral, a los anteriores mtodos. La operacin a travs
de la uretra comenz con el uso de catteres de fulguracin
endovesical. El ita- liano Enrico Bottni (1835-1903) utiliz en 1874
el galvanocauterio para efectuar una prostatotoma y en 1906, George
Luys en Pars, realiza la electrocoagu- lacin de la hipertrofia de
la prstata a lo que sigui la reseccin transuretral en 1926 con el
aparato diseado por el norteamericano Stern y perfecciona- do en
1931 por su compatriota McCarthy al adap- tarle una ptica
foroblicua, instrumento que, desde los aos cuarenta del siglo
pasado, facilita intervenir endoscpicamente el tracto urinario
inferior y cuyo manejo, en 1946, se vio mejorado al aadirle Nesbit
un fleje retractor que posibilita trabajar con una sola mano. En la
dcada de los 70, el cubano Jos Iglesias (1904-1979) incorpora el
sistema de doble corriente que permite una irrigacin y aspiracin
continuas, con las que se mantiene una presin intra- vesical
estable. Con todo ello, la reseccin transure- tral constituye una
tcnica plenamente adoptada por la comunidad urolgica para el
tratamiento quirrgi- co de la prstata, que se ve favorecida por la
aplica- cin de la anestesia raqudea, descrita por el ciru- jano
alemn August Bier (1861-1949) en 1889 y difundida en el XIII
Congreso Internacional de Medicina de Pars en agosto de 1900 por el
francs Teodoro Tuffier (1857-1929), con un rpido reco- nocimiento
mundial. El cncer de prstata. En 1786 el escocs John Hunter
(1728-1793) encontr que la castra- cin del animal produca una
atrofia progresiva de la prstata; la primera descripcin conocida de
un paciente afecto de cncer de prstata la realiz el ingls Benjamn
Brodie (1783-1862) en 1832; hasta la primera mitad del siglo XX era
considerada una enfermedad extremadamente rara. El hispano cubano
asentado en Francia Joaqun Albarrn (1860-1912) realiz el examen
anatomopatolgico de las piezas de prostatectoma en 1900 y en un 14
% encontr presencia tumoral; el alemn Daniel von Recklinghausen
(1833-1910), en 1891, seal que Figura 6. Tcnica de la prostatectoma
transvesical del Dr. Freyer, 3. ed. (1908).
39. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 17
la diseminacin metastsica es fundamentalmente sea. En 1938 Guttman
descubre el aumento de las fosfatasas cidas en los casos de cncer y
en 1979 Wang y colaboradores, en Bfalo, analizan el PSA como
marcador especfico del tejido prosttico. En 1941, el canadiense
Charles Huggins demuestra que la neoplasia de la glndula es hormo-
no-dependiente y propone la administracin de estrgenos o la
orquiectoma bilateral como trata- miento de la enfermedad,
investigacin por la que se le concedi el premio Nobel en 1966. En
los aos 70 se pone de manifiesto la toxicidad cardiovascular de los
estrgenos y se establece el uso de los antiandr- genos y el bloqueo
hormonal para producir una cas- tracin qumica con el freno de la
secrecin testicular y suprarrenal. Fue el siguiente logro para su
control. La primera prostatectoma por cncer de prstata la llev a
cabo en 1867 el cirujano austriaco Theodor Billroth (1829-1894) a
travs del perin,por donde en 1904, H.Young establece el
procedimiento de extrac- cin completa. Los doctores Fuller y Freyer
la reali- zan suprapbica. Millin propone como va de acceso la
retropbica. La operacin cay en desuso debido a su gran morbilidad
hasta que fue rehabilitada como pros- tatectoma radical curativa
por el norteamericano Patric Walsh en la dcada de los ochenta como
tra- tamiento precoz, gracias a las posibilidades diagnstica que
ofrece el PSA. El acceso perineal tambin ha sido rescatado por el
hispanoamericano Ral Parra. CIRUGA RENAL En el Talmud hebreo (s.
VI) se indica que los mdi- cos alejandrinos, 250 aos a. C.,
efectuaban la nefrec- toma en animales. Serapion el joven (s. IX)
describe la nefrotoma por absceso lumbar. Lanfranco de Miln en el
tractatus III de su Chirurgia, en 1296, sea- la que la nefrotoma
era realizada por algunos artesa- nos. Las heridas sobre el rin
eran consideradas como mortales desde los primeros tiempos, opinin
que mantenan los cirujanos del Renacimiento; sin embargo los
espaoles Daza Chacn, cirujano de Cmara de Carlos I y de Felipe II y
Andrs Alczar, primer catedrtico de Ciruga de la Universidad de
Salamanca, no piensan que las lesiones penetrantes del vientre lo
sean siempre, ni an las que afectan a los riones, concepto que
marca los primeros intentos de curaciones mediante ciruga en las
afecciones renales, limitado a la apertura de abscesos o de
flemones peri- nefriticos que abultaban la regin dorsal y al
desbri- darlos, en ocasiones, podan sacar algn clculo des-
prendido, como el caso descrito por Cardano Gerolamo (1501-1576),
cirujano militar, que hall 18 piedras entre el pus que sala del
parnquima renal. Domenico Marchetti (1626-1688), profesor de
Anatoma de la Universidad de Padua, fue el primero en programar, en
1680, una nefrotoma por litiasis que extrajo en dos das. A lo largo
del siglo XVIII se discuta sobre la opor- tunidad de practicar una
talla renal para eliminar estas piedras, del mismo modo que se haca
con las de la vejiga; se tenan dudas sobre si se podra sobrevivir
con un solo rin al extirpar el otro, aunque ya se conoca desde el
siglo XVI, por las necropsias hechas por los anatmicos Berenguer de
Carpio (1470- 1550), Jean Riolano (1580-1937), Lorenzo Bellini
(1634-1704) y otros, la existencia de personas mono- rrenas
congnitas o con destruccin de uno de ellos. Ante una operacin de
nefrectoma se tema el peli- gro de una hemorragia incoercible, no
obstante en alguna ocasin los cirujanos generales, en el transcur-
so de intervenciones abdominales por va transperi- toneal y por
error, haban extrado algn rin sin consecuencias; tambin se tema que
el parnquima renal no cicatrizase y dejara una fstula urinaria per-
manente, todo lo cual, unido al riesgo de una infeccin al manipular
el peritoneo, lo que conllevaba una posi- bilidad de muerte por
complicaciones spticas, junto a la ausencia de medios de analgesia,
frenaba la prc- tica de las operaciones intraperitoneales incluidas
las del aparato urinario alto. En la segunda mitad del siglo XIX se
produce el descubrimiento de la anestesia, cuya aplicacin cam- biar
radicalmente la ciruga. La primera experiencia se produjo en 1842,
cuando el dentista Willian E. Clake, en Rochester, extrajo una
muela bajo los efec- tos del ter. Su administracin como anestsico
en la ciruga lo fue en octubre de 1846 en el Hospital General de
Massachusetts por el cirujano Collins Warren (1778-1856), donde
caus un gran impacto por el excelente resultado obtenido; la
noticia se extendi por todos los pases y se comenz a utilizar.
40. Libro del Residente de Urologa 18 El uso del cloroformo fue
iniciado en Edimburgo por el gineclogo J.Y. Simpson (1811-1870)
quien expu- so su experiencia el 15 de noviembre de 1847 ante la
Sociedad Mdica de la ciudad. El xito que tuvo dio lugar a una rpida
difusin del acontecimiento y a su manejo por los principales
cirujanos de Occidente; ante sus ventajas, la anestesia etrea fue
desplazada por la clorofrmica. Las complicaciones que la narcosis
presentaba hizo que, a principios del siglo XX, se intro- dujese
nuevas drogas junto con el diseo de aparatos para su administracin
y con su manipulacin se logr una disminucin del riesgo y una escasa
morbilidad. Las medidas de asepsia promovidas por el hngaro Ignacio
Semmelweis (1818-1865) en su obra Etiologa, concepto y profilaxis
de la fiebre puerpe- ral (Viena, 1861), en la que propone el lavado
de manos y del instrumental con una solucin clorada; las normas
antispticas, impulsadas por Jos Lister (1827-1912) en Glasgow, tras
su experiencia con las pulverizaciones de cido fnico en los
quirfanos como medio de evitar la infeccin de la herida ope-
ratoria, unidas a la anestesia y a realizacin de la hemostasia de
los vasos sanguneos por medio de liga- duras, hizo cambiar
radicalmente la metodologa qui- rrgica y se inici el despegue de la
gran ciruga, repre- sentado por el acceso a las cavidades internas.
El profesor de ciruga de Heidelberg Gustav Simons (1824-1876) tuvo
el mrito de realizar la primera nefrectoma por va lumbar subcos-
tal. Con objeto de eludir la manipulacin intraperito- neal, en 1869
se prepar concienzudamente, estudi en extenso la anatoma de la
regin en la sala de diseccin para ver la accesibilidad al rin sin
necesi- dad de abrir el peritoneo. Efectu la operacin pri- mero en
quince perros y despus en cadveres huma- nos y una vez consciente
de su viabilidad, la llev a la prctica en una mujer de 46 aos con
una fstula ure- tero-vaginal y uretero-cutnea y que haba sido
inter- venida para solucionrsela en tres ocasiones previas sin
resultado; anestesiada con cloroformo, la nefrecto- ma transcurri
sin contratiempo y finaliz en 40 minutos. La enferma cur tras
sobreponerse de un postoperatorio de seis meses por complicaciones
de leo paraltico, neumona e infeccin. El principal problema para
indicar la exresis renal consista en diagnosticar cul era el rin
enfermo, conocer el estado anatmico y funcional de la gln- dula, la
funcin del contralateral y asegurar que, con la operacin, se
lograra la curacin, por lo que se limi- taban a intervenir aquellos
casos en los que se pre- sentaban riones dolorosos, por abscesos,
tumoracio- nes palpables o historia clara de litiasis en un lado.
La habilidad clnica, la finura de la palpacin manual, los
procedimientos reglados, as como la decisin y rapi- dez de los
grandes cirujanos, hicieron que, paulatina- mente, se realizase con
mayor xito. La polmica sobre la va de eleccin se mantuvo hasta
finales del siglo, en que la mayora de los ciruja- nos aceptaban el
acceso intraperitoneal en las grandes masas tumorales y la va
lumbar en los cuadros infec- ciosos y de pequeas neoplasias; fue el
berlins Israel (1848-1926), quien con su gran autoridad, a
principios del siglo XX, recomend huir de abrir el peritoneo por el
gran riesgo de infeccin y prolongar lo que fuera preciso la incisin
lumbar en las intervenciones por tumores extensos. Sir Henry Morris
(1844-1926), en 1880, extrae un clculo renal por va lumbar a travs
de la pelvis y algo despus efectu resecciones en cua del parn-
quima renal en casos de tuberculosis. Con ello se ini- cia la
ciruga conservadora renal, que ya a lo largo del siglo XX, con el
progreso de la tecnologa en los medios diagnsticos, se logra
perfilar con precisin las indicaciones quirrgicas, la mejoras en la
narcosis, en la esterilizacin de los instrumentos, en las suturas,
el uso de guantes, la introduccin de los antibiticos y las tcnicas
operatorias cada vez ms depuradas, hacen que la ciruga renal tenga
un dominio quirrgi- co pleno. TRASPLANTE RENAL La sustitucin de un
rgano daado por otro ha sido uno de los retos ms trascendentales de
la ciru- ga. Desde finales del siglo XIX algunos cirujanos reali-
zaban experimentos con la finalidad de conseguir pro- longar la
actividad de vsceras extirpadas por medio de la perfusin sangunea e
intentar lograr, aunque sin resultado, el intercambio de rganos en
animales. Mathieu Jaboulay (1860-1913), en Lyon, perfeccio- na la
tcnica de la sutura vascular, preconizada a
41. 1. Hechos trascendentales en la historia de la Urologa 19
mediados de siglo por Payr. Con el siglo XX comien- za la era del
trasplante; Emerich Ullman (1861-1937), en marzo de 1902, presenta
en la Sociedad Mdica de Viena un perro al que haba implantado uno
de sus riones en el cuello y cuyo urter drenaba orina; pero lo que
permiti verdaderamente iniciar los trasplantes fueron los trabajos
de Alexis Carrel (1873-1944), quien pone a punto las suturas y las
anastomosis vas- culares en 1901 y efecta otro autotrasplante de
rin en el cuello de un perro en 1902; resalt la importancia de
evitar la infeccin y destac que era posible conservar en fro los
tejidos; experiment, adems, la preservacin de los riones y realiz
otro autoimplante en una perra, que sobrevivi 4 aos, en 1908; por
toda su obra obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 1912. A lo largo
de la primera mitad del siglo XX la prctica del trasplante renal en
animales por diversos cirujanos se sucede tanto en Francia como en
Estados Unidos; en los autotrasplantes se logra una normal secrecin
de orina y la supervivencia del rgano y del can, pero no as en los
alotrasplantes y es el problema del rechazo el que constituye el
prin- cipal escollo para obtener una funcin permanente y una
sobrevida del injerto. La tcnica quirrgica para llevarlo a cabo se
llega a dominar y queda perfecta- mente establecida al final de la
poca, al igual que el lugar idneo para la ubicacin del nuevo rgano
es la fosa ilaca. El trasplante en humanos lo realiza por primera
vez, en abril de 1933, el ucraniano Yu Yu Voronoy (1896-1961), en
la ciudad de Kiev, quien, tras mltiples experiencias en perros,
coloca un rin de cadver en la cara interna del muslo de una
paciente intoxicada por mercurio, la cual sobrevivi dos das; en su
traba- jo, publicado en espaol por Emilio de la Pea en El Siglo
Mdico (1936; 7: 296), apunta ya que las lesiones observadas en la
glndula renal trasplantada son debi- das a un problema inmunolgico.
Un paso importan- te en el tratamiento de los enfermos con
insuficiencia renal aguda lo constituye el desarrollo del primer
rin artificial por el holands Willem Kolff, en 1943, aparato que
poco a poco se perfecciona y que permite un mayor control en estos
pacientes al poder prolongarles la vida. En las mismas fechas el
zologo ingls Sir Peter Brian Medawar (1915-1987), en Londres,
investiga las causas del rechazo de los injer- tos de piel, define
las leyes bsicas del la inmunologa y el concepto de
histocompatibilidad, por lo que le conceden el Premio Nobel de
Medicina en 1960.Tras la segunda guerra mundial prosigue la prctica
de los trasplantes en casos agudos terminales como intento
desesperado de salvacin, sin conseguir una funcin prolongada del
rgano, pero que permiten paulatina- mente ampliar los estudios
sobre las causas del recha- zo, analizar de qu modo y por qu ocurre
e iniciar tratamientos para superarlo. En 1947, el equipo del
cirujano vascular de Boston David Hume (1917-1973) efecta un tras-
plante de cadver a vivo sin resultado. En Pars, en 1951, Ren Kss
lleva a cabo el primer trasplante renal de donante vivo en una
mujer de 44 aos que logr vivir ms de un mes. El 23 de diciembre de
1954, el cirujano Joseph E. Murray, ayudado por J. H. Harrison y el
nefrlogo J. P. Merril, realiza el primer homotrasplante renal con
xito entre dos hermanos gemelos univitelinos, lo que hizo que no se
presentase rechazo al tener igual identidad inmuno- lgica. El
injerto tuvo una normal funcin y una larga vida, por lo que le
otorgaron el premio Nobel de Medicina en 1990.A partir de ese
momento los tras- plantes entre mellizos homocigticos se suceden
con buena evolucin. Desde los aos 60 se comienza a luchar contra el
rechazo. La observacin de que las radiaciones pro- ducidas por las
explosiones atmicas inhiban la res- puesta inmunitaria llev en
primer trmino a practicar la radiacin corporal tras el implante
como forma de evitarlo, pero por las complicaciones que se
presenta- ban, se abandon. En 1959, se descubre la 6-mercap-
topurina droga con la cual se logra disminuir la res- puesta
inmunolgica en los animales y se consigue una mayor sobrevida del
injerto; principia, as, la etapa del uso de frmacos para superar
estas crisis. Le siguieron la azatioprima o imuran, utilizadas
junto con los corti- coides; con ello se obtuvo una funcin renal ms
rpi- da, adems de tener una menor reaccin inmunolgi- ca y una mayor
supervivencia del rgano trasplantado, con lo que se incrementa el
implante de rganos de vivo donados por familiares directos. Estos
tratamien- tos llevan al desarrollo de los de cadver en humanos,
que se iniciaron en los aos 60, con pobre actividad inicialmente
del rin implantado, lo que paulatina- mente se consigue prolongar y
se obtiene ya que la
42. Libro del Residente de Urologa 20 formacin de orina dure ms
de un ao; a pesar de todo, el riesgo operatorio es muy grande y la
morta- lidad alcanza cifras del 50%. Tras el descubrimiento de la
ciclosporina A en 1976,que se introduce en la teraputica a partir
de los 80 y cuyo uso se generaliza rpidamente como trata- miento
inmunolgico, unido al empleo de los anti- cuerpos monoclonales en
el del rechazo agudo, se obtiene una teraputica bastante eficaz con
beneficio- sa respuesta en la depuracin sangunea y normaliza- cin
del curso postoperatorio, disminucin del riesgo de prdida del
rgano, de las complicaciones y por tanto, de la confianza en la
ciruga. Con las nuevas dro- gas se afianzan los resultados y
arranca en todo el mundo la era de los trasplantes de rganos.
BIBLIOGRAFA 1. AYUSO ARROYO, P. P. Una Historia de la Urologa,
Madrid, 1992. 2. GIMNEZ ESCRIBANO, F. Hitos en la historia del
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mdicos.Historia Biogr- fica de la Medicina. Edic.AVE, Barcelona,
1949.
43. seccin I Semiologa Urolgica Historia clnica: anamnesis y
exploracin fsica ............................ 23 Tcnicas de
laboratorio en urologa............................................
41 Tcnicas de imagen en urologa
................................................. 55 Tcnicas
endoscpicas
..............................................................
75
44. captulo 2 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica
Jorge Rey Rey Jos Manuel Barros Rodrguez Antonio Ojea Calvo
Complejo Hospitalario Universitario Xeral-Ces.Vigo Palabras clave:
Historia clnica. Anamnesis. Exploracin Fsica.
46. captulo 2 Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica 2.
Historia clnica: anamnesis y exploracin fsica 27seccin I. Semiologa
urolgica INTRODUCCIN Cuando el mdico residente contacta por prime-
ra vez con su especialidad, lo ignora prcticamente todo en relacin
con la misma, el vocabulario para describir las lesiones, el modo
de interrogar o explo- rar al paciente, los sntomas y los signos de
las princi- pales afecciones que le rodean. Penetra en un mundo
nuevo, desconocido, que le vuelve inseguro, retrado y poco til para
el equipo. En este apartado pretendemos hacer un esquema de lo que
tiene que saber desde el principio el resi- dente de urologa en
relacin con la anamnesis y exploracin fsica de su especialidad.
Esquema, que sin duda tiene que ir ampliando y modificando a medida
que aumenten sus conocimientos y adecundolo a los avances
cientficos.Antiguamente, los datos obtenidos por la anamnesis y la
exploracin fsica eran ms rele- vantes de lo que son ahora. La
tecnologa actual es tan abundante, cmoda, econmica, poco invasiva,
sensi- ble y especfica, que dej obsoletos muchos de los datos que
se obtenan a travs de la anamnesis y la exploracin fsica. Para
delimitar el campo del captulo, partimos de la definicin que la
Comisin Nacional hace de la especialidad. La Urologa es la
especialidad que se ocupa del estudio, diagnstico y tratamiento de
las afecciones mdicas y quirrgicas del aparato urinario y
retroperitoneo, en ambos sexos, y del aparato genital masculino,
sin lmite de edad. Por lo tanto, el contenido de la anamnesis y la
exploracin es amplio, heterogneo y requiere un bagaje importan- te
de conocimientos en medicina, para programar con eficiencia las
exploraciones complementarias posteriores. ANAMNESIS Recibir al
paciente y sntoma principal Recibir con atencin al paciente y
definir en la his- toria clnica el sntoma fundamental o el motivo
por el que el paciente acude a la consulta, es un aspecto
importante de la Historia Clnica. La pregunta es: cul es el motivo
por el que acude usted a la consulta? Hay que dejar que el paciente
explique el problema con sus propias palabras. Esta primera
impresin es la que marcar la orientacin de las pruebas futuras y
llevar hacia el diagnstico correcto y a la eficacia. Edad, sexo y
profesin La edad, sexo y profesin son datos a tener en cuenta en la
historia clnica urolgica(1) .Una misma pato- loga puede
relacionarse con distintas afectaciones segn la edad. Una patologa
infecciosa repetitiva en un nio orienta generalmente hacia
malformaciones con- gnitas del tracto urinario, mientas que en un
adulto de ms de 50 aos orienta hacia enfermedades adquiridas. Una
sintomatologa de tipo obstructivo es caracterstica del varn de ms
de 50 aos, mientras que la patologa relacionada con prdida de orina
es ms frecuente en la mujer. En cuanto a la profesin, son clsicos
los ejem- plos de cncer escrotal en relacin con deshollinadores o
el cncer vesical en personas que trabajan en la indus- tria de los
colorantes, que emplean anilinas y derivados. Antecedentes
familiares y personales Los antecedentes familiares y personales
tambin son importantes en la historia clnica. La poliquistosis
renal, esclerosis tuberosa, acidosis tubulorrenal,
47. Libro del Residente de Urologa 28 seccin I. Semiologa
urolgica enfermedad deVon-Hippel-Lindau son enfermedades
hereditarias. Un porcentaje de cnceres de prstata tienen componente
hereditario(2) . Por otra parte, tambin hay una serie de
enfermedades que se rela- cionan con alteraciones urolgicas:
pacientes con dia- betes mellitus, HTA, o pacientes con patologa
neu- rolgica. El conocimiento de cirugas previas tambin es de
utilidad a la hora de programar o abordar una ciruga urolgica. El
interrogatorio para obtener una lista de los medicamentos que est
tomando el paciente es importante, ya que hay una serie de fr-
macos que producen alteraciones urolgicas o con- dicionan la
actividad quirrgica sobre el aparato uri- nario (Tabla 1).
SINTOMATOLOGA CLNICA Los motivos por los que los pacientes acuden
con mayor frecuencia actualmente al urlogo estn rela- cionados con
el color de la orina, con sintomatologa Tabla 1. Algunos frmacos
asociados con efectos urolgicos. Disfuncin erctil Incontinencia o
alteracin de la eyaculacin Retencin urinaria o sntomas miccionales
obstructivos Insuficiencia renal aguda Hematuria Efectos
colaterales urolgicos Ti