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lezioni corso "Disabilita' psichiatrica e Funzione visiva" Universita' di Pisa terza parte
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Oculomozione e anomalie della pupilla
Intrinseca e estrinseca
Anatomia e struttura dei muscoli extraoculari cranici
1 Muscolo Retto Superiore e Elevatore della Palpebra; 2
Muscolo Retto Inferiore; 3 Muscolo Retto Laterale; 4
Muscolo Obliquo inferiore; 5 Muscolo Retto Mediale; 6
Muscolo Trocleare o Obliquo Superiore.
I muscoli oculari
• Retto laterale• Retto mediale• Retto superiore
I muscoli oculari - 2
• Obliquo superiore• Obliquo inferiore
Azioni principali dei MOE
• Retto laterale: abduce
• Retto mediale: adduce
• Retto superiore: eleva (in abduzione)
• Retto inferiore: deprime (in abduzione)
• Obliquo superiore: intorce. Inoltre abbassa (in
adduzione)
• Obliquo inferiore: estorce. Inoltre eleva (in adduzione)
Esame della diplopia
• La diplopia è orizzontale o verticale?– Orizzontale?
• Maggiore verso destra o verso sinistra• Individuare l’immagine falsa
– Verticale?• Maggiore verso destra o verso sinistra?• Verso l’alto o verso il basso?• Individuare l’immagine falsa
Nervo oculomotore
(III)
Nervo Trocleare (IV)
Nervo Abducente (VI)
Retto laterale
n. abducente
Patologie del III, IV e VI nervo cranico
Tronco e nuclei:
tumori, infiammazioni, infarti. Spesso esiste una emiplegia controlaterale.
Anteriormente al tronco:
tumori, aneurismi della basilare, meningiti croniche della base.
Nel seno cavernoso e nella fessura sfenoidale superiore:
tumori, aneurismi.
NB: in anziani, paralisi isolate dei tronchi nervosi sono causate da aterosclerosi e diabete.
Paralisi combinata dei muscoli oculomotori
Forme neurogene: cause analoghe a quelle che possono dare paralisi
isolate; oftalmoplegia dolorosa (sindrome di Tolosa-Hunt).
Forme miogene: miopatia distiroidea; miopatie; miastenia gravis; malattie mitocondriali.
Paralisi del III nervo cranico
Ptosi palpebrale (paralisi dell’elevatore);
dilatazione della pupilla senza reazione alla luce o accomodazione;
strabismo divergente, per paralisi del muscolo R. interno;
difetto di rotazione dell’occhio verso l’interno, l’alto e il basso per
paralisi dei muscoli R. interno, superiore, inferiore e O. inferiore;
diplopia orizzontale nella posizione primaria dello sguardo, che
diventa massima nello sguardo orizzontale verso il lato opposto (d.
eteronima);
midriasi fissa omolaterale, per paralisi del parasimpatico pupillo-
costrittore.
Paralisi del III nervo cranico
Paralisi del IV nervo cranico
1. Diplopia verticale massima nello sguardo verso il
basso e nella direzione opposta rispetto al muscolo
paretico;
2. inclinazione compensatoria della testa verso il lato
opposto rispetto al muscolo paretico;
3. slivellamento degli occhi sul piano orizzontale con
lieve elevazione di quello affetto;
4. difetto di rotazione dell’occhio in basso e
all’esterno.
Paralisi del IV nervo cranico
Paralisi VI nervo cranico
1. Strabismo convergente, per paresi del R.
esterno e prevalenza del R. interno;
2. difetto di rotazione dell’occhio verso l’esterno
sul piano orizzontale;
3. diplopia orizzontale che diventa massima nello
sguardo diretto verso l’occhio paretico.
Paralisi del VI nervo cranico
Controllo dei MO
• Lesione emisfero destro = 00 deviati
verso destra• Lesione del n. del VI
n.c. di sinistra = 00 deviati verso destra• Lesione FLM =
Paralisi RM di destra nello
sguardo laterale verso sinistra
emisfero destro
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEARE
Deficit di forza o paralisi dei movimenti oculari
Lo sguardo orizzontale è coordinato dal fascicolo mediale longitudinale del tronco encefalico.
Questa via lunga (che connette il nucleo del VI nervo di un lato con il retto mediale del nucleo del III nervo controlaterale) permette la coordinazione dell'abduzione di un occhio con l'adduzione di quello controlaterale, producendo lo sguardo laterale in una direzione.
Questo fascicolo è inoltre composto da connessioni tra i nuclei vestibolari e il nucleo del 3o nervo.
L'interruzione di queste fibre indebolisce la parte
adduttoria dello sguardo laterale (funzione del
retto mediale), ma risparmia la parte abducente
(funzione del retto laterale). Quando guarda verso
il lato opposto al retto mediale indebolito e al
fascicolo longitudinale mediale danneggiato, il
paziente percepisce una dislocazione orizzontale
delle immagini; si associa frequentemente un
nistagmo dell'occhio ruotato e, talvolta, un
nistagmo verticale durante il tentativo di sguardo
verso l'alto. La funzione di convergenza del retto
mediale è spesso conservata
Una paralisi isolata del retto mediale indica
un'oftalmoplegia internucleare
monolaterale. Nell'anziano, l'oftalmoplegia
internucleare è quasi sempre causata da
ictus ed è in genere monolaterale. Nelle
persone più giovani, l'oftalmoplegia
internucleare unilaterale o bilaterale è
frequentemente provocata dalla sclerosi
multipla.
Sistema simpatico
Se leso determina la sindrome di
Horner:
– Miosi
– Ptosi
– Enoftalmo
SINDROME DI HORNER
Pregangliare (2° neurone): tumore di Pancoast,
lesioni del collo, aneurismi aortici e carotidei
Postgangliare (3° neurone): dissezione carotide int.,
otite media, patologia del seno cavernoso, tumori del
nasofaringe, cefalea a grappolo
Centrale (1° neurone): tumori cerebralie del midollo spinale, siringomielia
Sistema parasimpatico
• Controllo della motilità pupillare
(risposta al riflesso fotomotore)
Pupilla tonica di Adie
• Dissociazione per vicino
• Il test con la pilocarpina all’0,125% mostra ipersensibilità
da denervazione
Pupilla farmacologica
• Colliri contenenti sostanze atropino-
simili• Cerotti anti-
vertigine
Pupilla di Argyll-Robertson
• Pupilla piccola e irregolare
• Dissociazione luce-vicino
• Tipica della lue terziaria