Lever Cases til MDT

Torsten Pless & Henning Overgaard Nielsen

Kirurgisk afd. A

Odense Universitetshospital

MDT

Agreement on resectability

�Wadeed M et al HPB 2012;14:291-297

Case 1

• 66-årig mand

• 14 år tidligere opereret for coloncancer.

Ingen adjuverende kemoterapi.

• Udredes på grund af let forhøjede lever-

galdetal.

Biopsi: adenokarcinom forenelig med metastase fra coloncancer.

Kolonoskopi: i.a.

CT-skanning: solitær proces i leveren. Seg 5,6,7

MDT:•3 serier Xelox + Avastin

•CT-skanning•Leverresektion

Reduktion 3 serier 13 til 10 cm

Reduktion efter 6 serier til 6,5cm

Efterfølgede hø-sidig hemihepatectomi

Case 2

• 41-årig kvinde.

• Udredt på grund af blødning per rectum.

• Kolonoskopi: tumor 15 cm fra anus, adenokarcinom.

• CT-skanning: obs. Levermetastaser.

5 cm stor skop passable tumor

Metastase i seg 6/7 og 5/8

MDT: Liver first regime!•3 serier Xelox + Avastin i de to første serier

•Leverresektion

•3 serier Xelox•Rectumresektion T3 N1

3 serier Xelox

MDT statement

• Kemoterapi 30 dage forud for lever-resektion

øger ikke den postoperative morbiditet eller

mortalitet

� Bridget F et al. HPB 2009,11;645-655

Hvorfor Liver First!

• Rektum kirurgi er ”farligere” end leverkirurgi!

• Biologisk er det måske levermetastaserne der

truer patienten mest! (specielt ved stor tumor

i lever)

• Theo Ruers Paradigme

Theo Ruers Paradigme

J Nucl Med 2008; 49:887-891

Efter kemoterapi

Efter ukompliceret hø-hemihepatectomi

Efter kemo

17/2-2012

Før kemo

28/11-2011

Efter ukompliceret laparoskopisk rectum resektion

Case 3

• 54-årig mand.

• Opereret for sigmoideumcancer T3 N1 M1.

• Præoperativ CT-skanning: levermetastaser.

MDT: Primær non-resectable metastaser

•6 serier kemoterapi i Nordic 8•Cetuximab•Irinotecan

•5-FU

MDT Statement

• Større leverresektion er resektion af 4 eller

flere leversegmenter, idet der er signifikant

øget motalitet og leverrelateret morbiditet,

end ved resektion af færre segmenter

� Srirevas K et al, HPB 2011;13:494-592

Sml med 07-05-2012Er levermetasatser tidligere 4 nu kun 2 målbareMÅL:A IMA 17 19 mm sidst 23 mmB IMA 29 11 mm sidst 12mmto tidligere forandringer er ikke målbare!SUM 30 mm sidst 43mmOperationsfølger i rectum .Normaltlungeparenkym .Normale lymfekn

udestationer.Normale knogler.

NY MDT efter 6 serier Nordic 8

Ny MDT:

Operation: laparoskopisk MWA x 2Kontrol CT hver 3. mdr

Case 4

• 48-årig kvinde:

• Udredes på grund af blødning per rectum og

følelig udfyldning i højre fossa.

• Kolonoskopi: ødem svarende til coecums

slimhinde.

• Biopsi: kronisk inflammation.

• CT viser tumor i hø colon og fokal forandring i

lever

MDT:

•Tumor i højre fossa, forandring i leverens segment 7

Operation: 6 cm stor tumor svarende til coecum. Højresidig hemikolektomi, adenokarcinom

T3 N0 (7/35).

Lever-ultralyd med kontrast: hæmangiom obs pro

Biopsi: hæmangiom.

MDT Statement

• Neoadjuvant kemoterapi for initial resektable

levermetastaser fra CRC, øger ikke risikoen for

øget non-resktabilitet eller extrahepatisk

sygdom

� Reddy S.K HPB, 13 suppl

Case 5

• 15-årig dreng:

• Følges med gastroskopi + kolonoskopi på

grund af massiv disponering for coloncancer

(FAP).

• Biopsi fra rectum: adenokarcinom.

• MR-/CT-skanning: forandring i leverens

segment 7.

MR med lever spec. Kontrast:Sammenholdt med CT scanning 23.04.12 ses som tidl. en 5 cm stor proces i segment 7 som ses at displacere karrene i området. Processen opfører sig ikke helt klassisk som metastase, således næsten ikke synlig påT2 vægtet sekvens og delvist men ikke helt signaltab på dual sekvensen,men er stadig suspekt for detteRD:Metastasis hepatis-obs. Pro.

MDT:

Leverbiopsi: normalt lever væv

Kontrol

• Der foretages foretages laparoskopi samt

laparoskopisk ultralydsskanning uden

mistanke om levermetastaser samt

proktokolektomi.

• Patologi: rectum med adenokarcinom T2 N1.

• Ny leverbiopsi 4 mdr. Senere. Histologi: obs.

adenom, intet malignt.

Case 6

• 48-årig mand:

• Ukarakteristiske udslæt gennem 7 år,

undersøgt på Lungemedicinsk afdeling,

Hæmatologisk afdeling og Hudafdelingen

uden diagnose.

• Indlagt på lokal medicinsk afdeling på grund

af dyspnø, der udtømmes højresidigt

pleuraekssudat, negativ cytologi.

• CT - Obs. stor HCC. AFP mindre end 14.

Venøs fase CT tydelig udvaskning i hypervaskulær tumor

MDT:

Direkte operation

Hø-sidig hepatectomi, Histologi Neuroendokrin tumor, ingen primær tumor i

tyndtarm, pancreas eller appendix.

Cromogranin A = 18.000, normalt postoperativ, normal octreotid skanning post-op.

3 mdr efter resektion af hø-hemilever

Case 7

• 68-årig mand:

• Tidligere prostatacancer, normal PSA.

Opholder sig i Bangkok i vinterhalvåret. Ved

sundhedstjek viser ultralydsskanning 3 cm

tumor i i venstre leverlap, normal alfa-

føtoprotein, ingen symptomer.

MDT:

•Laparoskopisk leverresektion.

Mikroskopi: hepatocellulært karcinom.

Case 8

• 57-årig kvinde:

• Udredes på grund af øvre abdominalsmerter.

• Ultralydsskanning: obs. levermetastaser.

• CT-skanning samt PET-CT-skanning:

levermetastaser, ingen primærtumor.

• Gastroskopi samt kolonoskopi: i.a.

• Leverbiopsi: adenokarcinom metastaser –

cholangiokarcinom

FGD- PET

MDT:

•Der foretages venstresidig hepatektomi.

•Histologi: cholangiokarcinom med lymfeknudemetastaser, radikalt opereret.

•Postoperativt: kemoterapi Gemcitabin.

CT efter ve-sidig hemihepatectomi, 2 mdr

Konklusion

• Kriterier for udvælgelse til resektion af levermetastaser fra

CRC

1. Der skal opnås frie resektionsrande

a. Med tilstrækkelig rest lever parenkym, hos lever raske ca

20% (mindst 2 sammen-hængende segmenter, med bevarelse

af tilstrækkeligt inflow og afløb, samt bevaret galdeafløb)

b Extrahepatisk sygdom er ikke en absolut kontraindikation,

hvis komplet resketionaf både intrahepatisk og extrahepatisk

sygdom er mulig

�Fong Y et al. Ann Surg Oncol 2006;13:1261-1268