LEUCEMIE ACUTE - · PDF fileObiettivi della caratterizzazione immunologica delle cellule leucemiche in CFM In caso di leucemia acuta all’esordio: • Valutazione quantitativa della

LEUCEMIE ACUTE

1Prof AM Vannucchi-AA2010-11

DEFINIZIONE

Malattia clonale a carico dei progenitori emopoieticicaratterizzata da alterate differenziazione eproliferazione con accumulo di cellule immature nelmidollo osseo, nel sangue periferico e in sedi extra-ematologiche

“Sangue bianco”Leucemia

Acuta “decorso rapido, aggressivo”

Neoplasia delle cellule progenitrici emopoietiche


HSC

Differenziazione linfoide

Differenziazione mieloide

Clone leucemico

Blocco maturazioneProliferazione incontrollata


EMOPOIESI NORMALE

promielocita mielocita metamielocita neutrofilo

Sostituzione emopoiesi normale da parte del

clone leucemico4Prof AM Vannucchi-AA2010-11

FISIOPATOLOGIA

Insufficienza midollare

Infiltrazione d’organo


INSUFFICIENZA MIDOLLARE

Neutrofili NEUTROPENIA INFEZIONI

Globuli rossi ANEMIAPALLORE, ASTENIA etc

Piastrine PIASTRINOPENIA EMORRAGIE


INFILTRAZIONE D’ORGANO

Milza, fegato EPATO-SPLENOMEGALIA

Linfonodi LINFOADENOMEGALIA(parenchimatosa, non dolente)

Cute LESIONI PAPULARI

SNC MENINGOSI(soprattutto forme linfoidi; alterazioni n. faciale)

Mucose IPERTROFIA GENGIVALE


ESAMI DI LABORATORIO

Emocromo

Formula leucocitaria

DIAGNOSI

Aspirato midollare

Nella maggior parte dei casi la diagnosi si può fare con il solo esame dello striscio di sangue periferico …..…MA NON SEMPRE!


Alterazioni dell’emocromo

- Globuli Bianchi

- Emoglobina

- Piastrine

Formula leucocitaria

Leucocitosi

Anemia

Piastrinopenia

Leucopenia

GB normali

NEUTROPENIA


LEUCEMIA ACUTA: I

Emocromo

GB 7.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL

Formula leucocitaria BLASTI


LEUCEMIA ACUTA - II

Emocromo

GB 63.000/uL Hb 9,2 g/dL Plt 45.000/uL

Formula leucocitaria BLASTI


• Spesso Emocromo e FL sufficienti per porre diagnosi:

Presenza di BLASTI in percentuale > 20% delle cellule nel sangue periferico

già diagnosi di leucemia acuta

• A volte (soprattutto con leucopenia) necessari ulteriori esami:

Aspirato midollare

Biopsia Osteo-Midollare (BOM)

Citogenetica

Biologia molecolare (PCR)

CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo

DIAGNOSI


Aspirato midollare

Presenza di blasti > 20% delle cellule totali nel midollo osseo

Biopsia osteo-midollare

Utile anche in caso di punctio sicca all’aspirato

DIAGNOSI


CLASSIFICAZIONEdelle leucemie acute


CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM

• MORFOLOGICI (Classificazione FAB)

• CITOCHIMICI

• IMMUNOFENOTIPICI

• CITOGENETICI

• MOLECOLARI

15Prof. AM Vannucchi-AA2009-10

LAL B

LAL TLEUCEMIA ACUTA

LINFOIDE (LAL)

LEUCEMIA ACUTA

MIELOIDE (LAM)

sotto-classi

sotto-classi

CLASSIFICAZIONE


Morfologia

segni di “maturazione mieloide” (granulazioni, corpi di Auer etc)

LAM

BLASTI IMMATURI (morfologicamente non distinguibili)

Immunofenotipo

espressione di antigeni di linea:

linfoide B

linfoide T

mieloide LAM

LAL T

LAL B

CLASSIFICAZIONE


Immunofenotipo

L’analisi dell’immunofenotipo consente di:

identificare le cellule patologiche e le normali residue

quantificare le cellule patologiche

Linfociti

Eritroblasti

Neutrofili

BLASTI

4,21%

13,46%

33,43%

42,77%

CLASSIFICAZIONE


Immunofenotipo

L’analisi dell’immunofenotipo consente di:

definire il fenotipo delle cellule patologiche

CD34+ CD13+ CD117+

CLASSIFICAZIONE


Obiettivi della caratterizzazione

immunologica delle cellule leucemiche in

CFM

In caso di leucemia acuta all’esordio:

• Valutazione quantitativa della popolazione patologica e delleresidue popolazioni normali presenti nel campione.

• diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea edal livello maturativo, della popolazione patologica.

• Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari ascopo prognostico.

• Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti ascopo di monitoraggio.

Nel follow-up di leucemia acuta all’esordio:

• Malattia minima residua


Cellule mieloidi

CD15

CD16

CD11b

CD14

CD13CD33

MPO

Immunofenotipo

CD8

CD5

CD4CD2

CD7

CD22

CD10CD20

CD23CD79

B

CD19

cCD79

Tcr CD3

T

cCD3

LinfocitiB T

LAL B LAL T

LAM21Prof AM Vannucchi-AA2010-11

- M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo)

- M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE

MIELOIDE

- M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE

- M3 PROMIELOCITICA

- M4 MIELO – MONOCITICA

- M5 MONOBLASTICA

- M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo)

- M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo)

CLASSIFICAZIONE FAB

Classificazione “French-American-British” (FAB) 1976 (criteri morfologici e immunofenotipici)


LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA

FAB M1(con minima maturazione

mieloide)

FAB M2 (con maturazione

mieloide)



FAB M3 Promielocitica

Promielociti leucemici: incremento granulazionicitoplasmatiche, presenza di corpi di Auer


D:/HTML/SAV~1073.HTM


FAB M4 (mielo-

monocitica)

FAB M5 (monoblastica)



FAB M6 (eritroblastica)

Immunofenotipo: glicoforina, CD36

FAB M7 (megacario

blastica)Immunofenotipo:

CD41, CD42, CD61 26Prof AM Vannucchi-AA2010-11

LAM: Reazioni citochimiche

• Mieloperossidasi

• Sudan nero

• Cloroacetato-esterasi

• Esterasi non specifica

• Fosfatasi acida

• PAS

• Neg

• Pos

• Pos

• Pos

• Pos

• Pos

• M0, M7

• M1M4

• M2M4

• M4, M5

• M5, M6

• M6, M5


Mieloperossidasi


Cloroesterasi (mieloide)

Esterasi non-specifica (monocitaria)


Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e

A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope

Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767

A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and near-syncope

control


Pas+


Prof. AM Vannucchi-AA2009-10 33

Alterazioni cromosomiche nelle LAM

• BILANCIATE– Traslocazioni reciproche

– Inversioni

• SBILANCIATE– Traslocazioni non reciproche

– Trisomie

– Monosomie

– Delezioni


CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE

• FAVOREVOLE– t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16)

• INTERMEDIO– Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11)

• INTERMEDIO-SFAVOREVOLE– del(5q), +8, del(7q), +8, ..

• SFAVOREVOLE– -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate),

t(6;11), t(6;9) …..

Sopravvivenza 3 aa: 55%





Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341:1051-1062

Cytologic Findings in Bone Marrow Specimens and Peripheral-Blood Smears from a Patient with Subtype M2 AML and the t(8;21)(q22;q22) Translocation

Leucemia acuta promielocitica _M3


, STAT5b, 3p25



Table 55-4 -- Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype

Gene Mutation Frequency (%) Prognosis

NPM 45–63 Favorable

FLT3 23–33 Adverse

MLL 5–30 Adverse

C/EBP 8–19 Favorable


FLT3FMS-LIKE TYROSINE KINASE 3




LA NUCLEOFOSMINA (NPM):

• E’ una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente localizzazione nucleolare

Dovute a mutazioni diverse localizzate nell’esone 12 del gene NPM1

Le mutazioni di NPM1 sono l’evento molecolare più frequente nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica di NPM1

La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico favorevole solo in assenza della mutazione FLT3


ANALISI di SOPRAVVIVENZA

Risultati del trattamento in relazione con la mutazione NPM1



FATTORI PROGNOSTICI generali nella

LAM

– Età (<45 vs >60)

– Primitiva vs secondaria

– Leucocitosi (<25 vs >100)

– Interessamento SNC (No vs Sì)

– Corpi Auer (Sì vs No)

– FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7)

– Cariotipo

– Anomalie molecolari

– Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì)

– N. cicli per RC

LEUCEMIE ACUTE

Malattia Minima Residua (MRD)

• Morfologica

•Immunofenotipica

•Citogenetica

•Molecolare

“Patient-oriented therapy”

“pan-marcatore”: WT1


LEUCEMIA LINFATICA ACUTA

Classificazione “French-American-British” (FAB)Criterio Morfologico

Classificazione “European Group for Immunological classification ofLeukemias” (EGIL)

Criterio immunofenotipico

L1

L2

L3

B (I, II, III, IV)

T (I, II, III, IV)



• Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi.

• Fenotipo B in circa l’80 % , fenotipo T nel 20 %

• Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3

• WBC con presenza di blasti

• Anemia frequente

• Piastrinopenia < 25.000/ mmc nel 30 % dei casi

• Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90%

• Iperuricemia

• Ipercalcemia (rara)

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA


ALL-1• Cellule piccole• Nucleoli non visibili• Modesta basofilia

citoplasmatica• Vacuoli citopl. variabili• Bambini 60-90%• Adulti 25-30%


ALL-2• Cellule grandi, eterogenee

• Nucleoli, 1 o +, grandi

• Basofilia citopl variabile

• Vacuoli, variabili

• Bambini 20-40%

• Adulti 60-70%


ALL-3• Cellule grandi,

omogenee

• Nucleoli, 1 o +, evidenti

• Basofilia citopl intensa

• Vacuoli gener. evidenti

• Bambini 1-2%

• Adulti 5%

CLASSIFICARE una leucemia acuta

LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B

Immunofenotipo CitogeneticaLinfopoiesi B

Pro-B

CD34, CD19, CD79a

Pre-B I

CD34, CD19, CD10

Pre-B II

CD19, CD10, CD20, cyμ

Linfo B immaturo

CD19, CD20, sIgM

Pro-B (I)

CD34, CD19, CD79a

Common-B (II)

CD10

Pre-B (III)

cyμ

B matura (IV)

sIg

t(4;11)

MLL/AF4

t(9;22)

BCR/ABL

t(1;19)

PBX/E2A

t(8;14)

Myc/IgH

MIDOLLO

OSSEO


CLASSIFICARE una leucemia acutaLEUCEMIA LINFATICA ACUTA T

Linfopoiesi T

Zona subcapsulare

CD2, CD5

Zona corticale

CD1a, CD4 e CD8

Linfo T immaturo

sCD3, CD4 o CD8

Progenitore T

CD34, CD7, cyCD3


CLASSIFICARE una leucemia acutaLEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T

ImmunofenotipoLinfopoiesi T

Progenitore T

CD34, CD7, cyCD3

Zona subcapsulare

CD2, CD5

Zona corticale

CD1a, CD4 e CD8

Linfo T immaturo

sCD3, CD4 o CD8

Pro-T (I)

CD7, cyCD3

Pre-T (II)

CD2, CD5, CD1a neg

T corticale (III)

CD1a pos

T matura (IV)

sCD3


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